TRAITEMENT DES TROUBLES CARDIAQUES PROPREMENT DITS

Art I. — Arythmies.

A. Caractères des arythmies. L'histoire des troubles cardiaques, particulièrement des arythmies et des tachycardies est tombée dans de singulières confusions. Je tâcherai de faire un peu de lumière d'abord dans la question des arythmies, d'établir dans ce but le groupe des irrégularités, celui des intermittences.

loLesir- Une première forme d'arythmies concerne le rhythme c'est-à- '^S"" dire l'enchaînement ou l'ordre de succession des pulsations ; formes") l'irrégularité proprement dite ;

Dans ces cas on observe des pulsations accélérées et brèves séparées par des pauses, ou bien encore ce sont des pulsations très espacées après lesquelles on constate 3 ou 4 pulsations très rapprochées. Une variété curieuse c'est l'irrégularité régulière, c'est l'arythmie cadencée, les pulsations sont uniformes, et si le pouls est troublé, c'est à mesures régulières.

Un deuxième type, ce n'est plus l'irrégularité plus ou moins cadencée, il s'agit maintenant des intermittences où la contraction 20 Les du cœur manque réellement avec le pouls lui-même. Il se distingue tencï" facilement du pouls pseudo-intermittent dont nous parlerons. Il suffit d'ausculter le cœur pendant qu'on tâte le pouls pour s'assurer de la continuité de l'activité cardiaque.

Or, il se passe là un fait bien remarquable ; ce sont des intermittences avec pulsations énergiques par diminution de pression. Marey dit expressément que le cœur semble suspendre ses battements pendant un instant ; la pulsation qui suit celle qui manque est beaucoup plus forte, et ceci est

ARYTHMIES

la conséquence de l'abaissement de la tension artérielle

pendant l'arrêt du cœur, car pendant cet arrêt, l'écoulement du sang a eu le temps de se faire, de manière k dégager l'artère. La durée de cette impression atteint d'ailleurs celle de deux pulsations normales ; mais le battement qui rouvre la série est énergique au point d'être perçu et de devenir pénible

pour le malade.

Intermittences par l'inégalité des sijstoles. Certaines intermittences sont liées à des inégalités dans la force des systoles ventriculaires ; la deuxième systole, c'est-à-dire la plus faible, peut n'avoir pas la force de soulever les valvules sigmoïdes et de donner lieu à une pulsation artérielle.

La faiblesse de la pulsation peut tenir à ce que le cœur ne se vide quepartiellement ; la systole estimparfaite. Comme le sang reflue alors du ventricule gauche dans l'oreillette il n'en reste pas assez à débiter dans l'artère. Il peut arriver enfin par un mécanisme différent, qu'on trouve très souvent dans l'état physiologique (voir chap. TII), que le ventricule gauche n'a plus que de petites ondées, parce que sa diastole rapporte peu ; cet état produit des pulsations faibles, malgré l'existence d'une basse pression dans le système artériel.

Dans la catégorie des intermittences on trouve le pouls pseudo-intermittent résultant des faux pas du cœur ; les pauses qui s'observent dans ce cas surviennent parce que quelques contractions du cœur sont trop faibles pour lancer le sang avec - chaque systole d'une manière appréciable dans l'artère ; ce sont les faux pas du cœur. On observe alors quatre ou cinq battements très rapprochés et très brefs composés de deux pulsations et de deux silences, puis tout à coup le cœur s'arrête, et les battements ne recommencent qu'après une à deux secondes ; c'est cette pause qui est le faux pas.

Voilà les types importants pratiques des arythmies et intermittences. Je n'ai pas à étudier le dédoublement des bruits d'auscultation ni le pouls bigéminé, (accomplissement de deux pulsations, isolées par les précédentes et les suivantes) ni le pouls hémisystolique marqué par la persistance du pouls veineux, tandis que le pouls radial ne figure que pour une pulsation sur deux ; on l'attribùe à l'action discordante des deux ventricules ; mais cette discordance est encore l'objet de

Pulsation forte avec faible pression.

Systole incomplète.

Diastole pauvre.

20 (bis).

Les fausses

intermittences.

Faux pas intermittences imparfaites .

CHAP. X. — TUAITKMENT DES TIIOUULES CARDIAQUES

vives discussions. Il reste encore à mentionner l'influence de la respiration, mais ceci rentre dans l'ordre physiologique.

Il faut noter les demi-intermittences qui échappent souvent à l'observation ; ce sont les inégalités, l'infériorité ou l'imperfection d'une pulsation de temps à autre ; j'ai observé souvent ce pouls qui glisse pour ainsi dire sous le doigt.

B. Causes. — Les arythmies, quelles qu'elles soient peuvent se rattacher d'après l'ordre de fréquence, à trois genres de causes.

I- — Dilatation ou hypertrophie du cœur, primordiale ou secondaire. Dès que lerhythmeest troublé, dès qu'on trouve des intermittences vraies ou fausses, il faut se défier d'une altération du muscle. Nous savons d'après les nou\ elles recherches (Voir chap III) que le muscle se gouverne lui-même, que les ganglions intra-cardiaques n'ont qu'une importance médiocre ou nulle au point de vue de l'excito-motricité, ou de l'action frénatrice. Le muscle cardiaque peut être énervé et conserver néanmoins sa propriété rythmique. Mais dès l'instant que le cœur est entamé anatomiquement il perd sa faculté régulatrice ou rythmique.

a) Hypertrophie îdiopathique. Ilyaplus, l'arythmie est souvent le signe précoce et unique de l'état du cœur. C'est à peine si la percussion nous fournit une matité plus prononcée ; l'auscultation ne donne rien et le choc à lapalpation n'indique rien d'anormal. L'arythmie a donc, quoi qu'on en ait dit, et cela de parles données de la physiologie et surtout de l'histologie pathologique, une énorme importance.

h) Hypertrophie secondaire. Si elle est contemporaine d'autres signes, si l'hypertrophie provient de la sclérose artérielle marquée par l'hyperpression, ou bien d'une sclérose rénale marquée par l'albuminurie, dans ces cas l'apparition de l'arythmie servira de contrôle à ces hypertrophies, comme elles serviront réciproquement d'indicateur à ce trouble du rhythme.

c) Dégénérescence fibreuse du myocarde. Que faut-il faire dans ces conditions qui dénotent un myocarde compromis ? Il faut rassurer le malade. L'arythmie n'est pas un phénomène redoutable, si elle n'est pas aggravée par une dégénérescence envahissante; la transformation du tissu musculaire n'est jamais que partielle, la lésion est ordinairement fragmentaire (Renaut de Lyon, Letulle) et c'est par cette musculature quelque peu ébréchée, que la vie se conserve indéfiniment; 10, 15. et 25 ans

ARYTHMIES

se pcassent, ainsi que j'en connais de très nombreux exemples, sans que le cœur présente d'autres signes d'altération que les irrégularités ou intermittences, sans que le malade accuse le moindre trouble. Il n'y a qu'un seul signe qu'il faut rechercher avecun soin extrême, c'est lapolypnée ou la dyspnée de travail. Dans le cas où l'interrogatoire précis et l'examen du maladerévèlent cet état de la respiration, ces deux signes réunis équivalent k une certitude, malgré l'absence de tout autre phénomène.

d) Obésité et lésions des artères coî^onaire&. L'obésité et le cœur adiposique provoquent très souvent ces arythmies et ces dyspnées, d'autant plus que dans ces cas on trouve souvent des lésions des artères coronaires, lesquelles lésions entraînent la dégénération du tissu musculaire. Ces arythmies doivent fixer l'attention sur les obèses ; il en est ainsi surtout chez les femmes k la période de la ménopause.

On voit qu'en résumé il s'agit dans l'étude des arythmies d'une analyse clinique rigoureuse, qui nous épargnera bien des déceptions, et nous demandera des ressources thérapeutiques d'un ordre spécial.

II. Influences nerveuses réflexes. Il suffit en effet d'éliminer les influences nerveuses centrales qui sont d'ailleurs infiniment plus rares qu'on ne le croit: les plus fréquentes sont les réflexes de l'estomac, les réflexes des organes génitaux.

III. Les arythmies toxiques dues aux abus du café, du thé, de l'alcool, peut-être du tabac, sont assez souvent faciles k deviner

• et k éviter.

C. Traitement. Les présomptions relatives aux toxiques sont banales et connues, il est inutile d'y insister. Il est encore plus naïf de recommander le calme de l'âme, de défendre aux malades les impressions morales et les abus de l'onanisme.

TRAITEMENT DES ARYTHMIES D'ORIGINE MYOGARDIQUE

Les indications à remplir théoriquement, seraient de relever la force des contractions défaillantes du cœur, et de les élever k un niveau commun ou supérieur. Il semble que pour remplir ce but il suffise de tonifier le cœur, c'est-à-dire d'administrer les toniques que nous allons brièvement passer en revue. Il y