TROUBLES ET LÉSIONS DE CIRCULATION CÉRÉBRALE, FACIALE ET OCULAIRE

On peut distinguer dans les troubles cérébraux qui accompagnent ou terminent les maladies du cœur les troubles de circulation encéphalique qui sontprécoces, les lésions emboliques et apoplectiques dont le développement est variable selon les périodes et surtout selon les types de la cardiopathie, enfin les phénomènes psychiques sur lesquels on a beaucoup discuté sans se mettre d'accord sur leur corrélation avec le cœur.

§ 1- — Trouilles de la circulation encéphalique et faciale.

Sous l'infïuence des stases sanguines et du ralentissement de circulation dans l'encéphale, qu'il ne faut pas confondre avec les anémies cérébrales, sous l'influence du sang dyspnéique qui résulte du défaut d'échanges gazeux du sanget do l'atmosphère par suite des difficultés, des obstacles à la circulation dans les maladies valvulairesducœur, ou dans les dégénérescences du myocarde, il se produit souvent des phénomènes

-l^S SIGNES ET LÉSIONS EXTllACAIiniAQUES .

subjectifs pénibles pour le malade ou simplemenL objectifs, toujours difficilesà distinguer dans leur oriniae. De ce nombre sont la céphalalgie, la décoloration ou coloration de la face, les vertiges, les insomnies ou la somnolence. ^ Céphalalgie. — Continue ou paroxystique, la céphalalgie s'observe particulièrement chez les aortiques, naturellement pUis che^ les jeunes gens; les paroxysmes se produisent après le travail physique avec ou sans la dyspnée de ce nom ; le travail intellectuel contribue également au retour desaccidenls douloureux, comme le fait du reste l'hypertrophie de croissance, et comme paraît le produire l'hypertrophie compensatrice des lésions valvulo-aorliques. Il semble d'après cela qu'il s'agit d'un excès de sang dans le cerveau, tandis que selon l'opinion dominante, il n'est question que d'anémie cérébrale. Ni l'une ni l'autre théorie ne me paraît vraie; l'hypertrophie de croissance est à peine suffisante pour l'afflux normal de sang nécessaire au travail cérébral; l'hypertrophie compensatrice n'atteint jamais les limites de l'énergie naturelle. Quant à l'anémie cérébrale, si elle existe, ce qui est jusqu'à un certain point admissible dans l'insuffisance aortique, elle est naturellement accompagnée d'une stase veineuse à laquelle on peut rapporter tous les troubles; ce qui le prouve, c'est l'élat du cerveau dans les affections mitrales, où les ralentissements de circulation et les stagnations peuvent seuls être invoqués dans la formation des céphalées qui ne manquent pas beaucoup plus souvent que chez les valvulo-aortiques. La même argumentation s'applique aux colorations de la face.

Pâleur ou coloration de la face. — L'insuffisance aortique s'accompagne toujours û\me remarquable pâleur des téguments de la face; elle peut être assez marquée pour faire croire à une anémie, etchez les jeunes filles à une chlorose. Il est cependant à remarquer que le signe caractéristique de

TROUBLES DE CIRCULATION CÉHÉlîRALE, FACIALE ET OCULAIRE. 219'

V insuffisance aorlique, le bruit de souffle diastolique de la base, reste toujours le phénomène dominant, et que les souffles artériels ou veineux ne se rapportent à aucune des altérations supposées des globules, ou de leur nombre, ou de l'hémoglobine, et qu'enhn le fer est manifestement nuisible.

Il s'agit dans ces cas d'une ischémie des vaisseaux de la face, qui ne reçoivent plus qu'une quantité insuffisante de sang, lequel reflue en arrière par les valvules sigmoïdes restées ouvertes. Il semble, d'après cela, qu'on doive conclure de l'ischémie faciale à l'ischémie cérébrale; mais la conclusion est d'autant moins rigoureuse, que chez les vieux aortiques cette décoloration de la peau du visage n'existe plus, et qu'il n'y a plus de prétexte pour juger l'état de l'encéphale par celui de la circulation faciale. A tout âge les lésions miirales produisent la stagnation du sang dans les vaisseaux de la face; les malades ont une coloration rouge, une injection permanente des vaisseaux, surtout des veinules de la face; ce sont sans doute les mômes hyperémies veineuses qui ont lieu dans la cavité même.

Chez les vieilles femmes, ou chez les femmes à l'âge de la ménopause, ces colorations tégumentaires se produisent fréquemment après les repas, au moment où les premiers actes delà digestion semblent activer la circulation générale et par conséquent faciale; ce phénomène persiste rarement, une fois la digestion accomplie, excepté dans les maladies graves et avérées du myocarde ou des valvules.

Somnolence. — Insomnie. — Après les repas, les malades, surtout les mitro-valvulaires, tombent souvent dans un état de somnolence invincible qui les inquiète; la cause de cette somnolence ne saurait être attribuée à une autre cause qu'à la circulation veineuse imparfaite de l'encéphale pendant la première période de la digestion.

Le vice de circulation produit un autre effet, quand la digestion est avancée ou terminée. Ainsi pendant la nuit, les malades ont souvent des cauchemars, un sommeil incomplet qui devient même impossible quand il y a la moindre tracé de dyspnée chimique, c'est-à-dire d'adultération du sano- par l'excès de C0^ " ^

Vertiges. — Mais le phénomène qui préoccupe le plus les malades, et qui s'observe d'ailleurs chez les aortiques aussi bien que chez les auriculo-ventriculaires, c'est le vertige. Selon les périodes de la journée qui marquent le développe" ment du vertige, les malades et parfois même les médecins l'attribuent soit à la vacuité de l'estomac, soilà sa réplétion, soit à un excès de travail intellectuel, et en font ainsi un vertige stomacal ou un vertige congestif. Si ce dernier est toujours hypothétique, le premier peut être vrai, mais il l'est d'autant plus rarement que peu à peu il persiste et ne répond plus à aucune circonstance déterminante; c'est qu'en effet le vertige ne peut être interprété chez les aortiques que par l'ischémie cérébrale, et chez les valvulo-cardiaques ou chez les myo-cardiaques que par la stase veineuse. Je doute ici, comme pour la céphalée, de la vérité de la première explication; la stase veineuse est sans doute la cause réelle de ces

vertiges.

Si ces vertiges reparaissent par accès, c'est qu'il se joint à la stase veineuse une cause nouvelle et souvent indéterminée de perturbation de la circulation, qui diminue encore nu point de vue artériel et augmente au point de vue de la veinosité. En facilitant d'une manière permanente la circulation générale et veineuse, on arrive généralement à dissiper cet état vertigineux qui aboutit rarement à l'apoplexie, comme on le croyait.

EMBOLIES ET APOPLEXIES CÉUÉBHALES ET RÉTINIENNES. 221

§ 2. — Lestons omlioliqiies et apopleclîqucs de l'encéphale

oit de la rétine.

w. Embolies et apoplexies cérébrales. — Il arrive bien souvenL qu'un des premiers phénomènes des maladies du cœur soit le développement subit d'une embolie ou d'une hémorragie encéphalique, ou bien d'une embolie ou d'une hémorragie rétinienne. Combien de fois voit-on qu'un individu^ est pris sans raison connue et au milieu d'une parfaite santé, d'une hémiplégie surtout droite, ou d'une aphasie: il passe jDOur apoplectique; c'est un cardiaque valvulaire, chez lequel il s'est formé une thrombose enchevêtrée dans les valves initrales, d'où un caillot se détache et se trouve lancé par préférence dans Tarière gauche sylvienne. Pareil fait suppose toujours le caractère aigu d'une affection cardiaque récente ou d'une altération chronique à forme récurrente.

Mais les embolies peuvent aussi être engagées dans la carotide droite et donner lieu à une monoplégie ou à une hémiplégie gauche; il n'est donc pas certain qu'on puisse toujoursporter le diagnostic embolie, par les caractères indiqués du siège de la lésion. Il n'est pas rare d'ailleurs de voir les paralysies s'établir à la suite de foyers apoplectiques; dans ces cas il arrive, et ceci souvent en même temps que les altérations des valvules de l'aorte, qu'un processus endarlérique s'établisse dans les petits vaisseaux de l'encéphale, d'où résultent ces anévrismes miliaires étudiés pour la première fois, il y a vingt ans, par Charcot et Bouchard, et contestés tout récemment; ces anévrismes se rompent et produisent des hémorragies mortelles, même dans ces affections valvulo-aorliques qui paraissent absolument compensées et ne donnent lieu à aucun trouble fonctionnel. C'est aussi dans les endocardites des valvules aortiques qu'on observe des ané-

^22 SIGNES ET LÉSIONS EXTI'.ACAIiDIAQUES.

vrismes saccilbrmcs des vaisseaux de la base, dont les parois sont formées par une couche mince de (issu cellulaire, ou tapissées de couches de thromboses, tandis que dans leur intérieur, on trouve un embolus ordinairement calcaire, libre ou saillant par sa pointe. Ces anévrismes, parfaitement distincts des anévrismes miliaires, ont été observés par Gouguenheim et par Ponfick. On les trouve aussi dans les affections mitrales, et Rauchfuss a rapporté un exemple d'embolie de l'artère cérébrale postérieure, et d'une autre sur le trajet de l'artère commissurale postérieure droite, cette embolie étant imbriquée dans un foyer cérébral hémorragique et ramolli.

b. Embolies et apoplexies rétiniennes. ~ L'oblitération embolique des vaisseaux rétiniens se produit souvent chez des individus qui laissent à peine soupçonner une affection cardiaque; l'embolie survient brusquement et se traduit instantanément par l'obscurcissement du champ visuel et la perte de la vision; tous les phénomènes de cette grave lésion se trouvent décrits exactement par des ophtalmologistes (voir entre autres les travaux de Galezowski, de Warlomont et Duwez, etc.) ; il faut noter surtout à l'ophtalmoscope l'excessive ténuité des artères et l'anémie de la papille, ainsi que l'hyperémiedes veines rétiniennes près de l'équateurde l'œil. Les apoplexies rétiniennes ne se développent pas aussi fréquemment que les embolies; elles paraissent se produire surtout dans les lésions artério-cardiaques, mais rarement comme phénomène initial.

§ 3. — Trouilles i>sychl<|uc8.

Les troubles psychiques dans leurs relations avec les maladies du cœur sont bien autrement discutables que les lésions

TUOUBLES PSYCHIQUES. 223

valviilaires et les hyperémies veineuses ; chaque ohservalenr a par devers lui un certain nombre de faits qui semblent indiquer l'influence des cardiopathies sur les conceptions délirantes, .l'ai vu des cardiaques se plaindre hallucinations ; d'autres ont présenté le délire maniaque, et cela à n'importe quelle période de la maladie. Si dans les périodes ultimes du mal, si dans ce qu'on appelle l'asystolie, qui n'est qu'une période troublée souvent même temporairement, il se produit des déviations de l'intelligence, ou au contraire des accidents comateux, il est inutile d'invoquer une prétendue cachexie cardiaque; on peut à bon droit les attribuer au sang- profondement dyspnéique ou asphyxique; les autres altérations du sang constituant une cachexie n'ont jamais été démontrées; c'est une question à reviser, de même que l'asystolie et surtout la corrélation des maladies mentales avec les cardiopathies.

Corrélation des maladies mentales et des cardiopathies. — On commence singulièrement à douter de l'influence des maladies cardiaques sur le développement des affections mentales. Les statistiques à cet égard sont à la fois confuses, trompeuses et contradictoires, car elles n'établissent pas de distinction entre les divers genres de psycliopalhies, entre les manies et les paralysies générales ; elles sont trompeuses, car elles ne montrent que la coïncidence des deux maladies, sans préciser s'il existe un lien possible entre elles; les chiffres sont en opposition. Griesinger sur 602 autopsies d'aliénés constate dans un huitième des cas des lésions valvulaires. Limbo (Thèse de Paris, 1878) fait des rapprochements singuliers entre les chiffres. Webster trouve 12 p. 100 comme Griesinger; Esquirol etBayle 10 p. 100; Calmeil 31 p. 100 et Dufour 72 p. 100, ce qui fait une bizarre moyenne de 22 p. 100. On ne sait quels sont ces aliénés, ni comment ils sont cardiaques.

524 SIGNES ET LÉSIONS EXTUACAliDIAQUES.

Sont-ils cardiaques et aliénés parce qu'ils sont vieux, ou l'aliénation a-t-elle simplement frappé un vieillard athérornateux, non parce que, mais bien qu'il soit ailiéromateux? Sont-ils cardiaques et aliénés parce qu'ils sont alcooliques? il serait bon de le savoir. Ou bien l'alcoolisme cérébral est-il venu atteindre un cardiaque de longue date? tout ceci est obscur, et ne permet pas la moindre conclusion sérieuse.

§ ^- — Corrélation des inalatllcs du oœur avec la choréc.

(Voir chapitre ii, De l'endocardite.)

De toutes les maladies cérébro-spinal.islaseule qui ait une corrélation bien avérée avec les cardiopathies, c'est la chorée et voici comment. Dans '2 cas sur 5 (voir mon mémoire de 1851), elle est manifestement rhumatismale, c'est-à-dire d'origine spécifique; comme tous les rhumatismes, la chorée porte sur les membranes du cœur et provoque la formation d'une endocardite microbique analogue à lotîtes les endocardites dont on connaît maintenant la nature parasitaire. — En général ces endocardites ne guérissent qu'imparfaitement; il en est même qui entraînent la mort soit directement soit par les embolies microbiques; toutefois ordinairement elles sont compatibles avec la vie, mais s'aggravent à chaque nouvelle attaque de chorée ou de rhumatisme ou de chorée rhumatiquc; on retrouve alors une lente maladie du cœur, tantôt valvulo-aortique, tantôt mitrale, qui suit un cours identique à celui de toutes les affections valvulaires avec des alternatives favorables ou fâcheuses.

Cette corrélation n'est plus mise en doute; si Roger en a peut-être exagéré le chiffre, toutes les statistiques modernes, toutes les enquêtes faites en Angleterre et en Amérique sont

CŒUR KT (^IIORÉE. 225

là pour démontrer, pour confirmer la conception de la cliorée telle que nous l'avons formulée il y a trente-huit ans. Les statistiques pratiquées sur la plus vaste échelle (459 cas compulsés par S. Mackensie) donnent toujours une proportion de 3 sur 5 cas.

Les notes discordantes proviennent : 1° de médecins qui n'ont vu ni choréiques, ni rhumatisants, ni enfants, ni adultes de ce genre; 2" de médecins cV adultes qui n'ont pas vu de choréiques, la chorée n'atteignant guère que les enfants; 3° la troisième opposition provient de Bertold Stiller, médecin allemand; sa statistique qui traîne partout, et dont personne n'a lu ni vu les détails, donne 4 cas de rhumatisme sur 252. L'objection de Earthez etSanné estaussi à signaler; elle est d'ordre théorique, car il n'existe pas un seul chef de service des hôpitaux d'enfants, depuis Trousseau, Roger, qui n'ait confirmé l'existence des chorées rhumatiques dans un tiers au moins des cas. Ce n'est pas là une coïncidence fortuite, comme le croit Barthez; le tableau du rhumatisme choréo-cardiaque ou de l'endocardite spécifique est complet.

§ 5. — Cardiopadiic cl ata.vie.

La coïncidence des cardiopathies avec l'ataxie locomotrice a été signalée par Charcot et Vulpian en 1870 (puis par Rosenbach et Berger, Grasset, Letulle, Hanot et Jaubert, Busch, Dreyfus,Brissac,Gredel,Leyden).Danslesobservationsréunîes de Grasset, Letulle, Jaubert, c'est-à-dire dans trente-huit cas, dix-huit fois la lésion portait sur les valvules aortiques, sept fois sur la valvule mitrale seule, sept fois sur les deux genres de valvules. Jusqu'ici il n'y a aucune explication à donner de ces faits de coïncidence.

Dans une excellente thèse (Paris 1888), Schnell a, sous la présidence de Vulpian, retourné en tous sens la question

GEIIM.MN SKE. ir

SIGNES ET LÉSIONS KXTIlACAHJjlAQUKS.

des influences Irophiques du système nerveux sur la production des lésions du cœur, et, après des expériences nombreuses, est arrivé à nier complètement l'existence des altérations cardiaques d'origine nerveuse ou vaso-motrice ou nervo-motrice. Pour ce qui est des insufiisances aorliqucs, Leyden cite trois observations qui le mènent exactement aux mêmes conclusions négatives.