DES GRANDES LÉSIONS DU TYPE VALVULAIRK

du cœur en ce point. On peut aussi par les limites de pci-ceplibilité du choc, qui sont d'ailleurs plus faciles à reconnaître chez les individus jeunes à thorax maigre, déterminer assez exactement l'étendue du cœur en travers; on obtient par conséquent toutes les dimensions du cœur, mais elles ne sont légitimement acquises que par la percussion.

Percussion. — C'est par là qu'on reconnaît la dilatation du ventricule droit. Elle se démontre par l'élargissement de la matité du cœur (voir chapitre viii). Celle-ci s'étend au delà de la limite normale plus ou moins à droite, c'est-à-dire au delà du bord sternal gauche; déjà, dans les dilatations de moyenne intensité, la matité gagne jusqu'au bord sternal droit; dans les grandes dilatations, elle dépasse ce bord droit. Mais jamais la matité ne déborde autant le bord droit que le gauche.

D'une autre part dans les grandes hypertrophies du ventricule droit on trouve aussi en deçà de la ligne mamillaire vers la gauche, de la matité fournie par la région de la pointe du cœur. En effet dans ces vastes hypertrophies et dilatations du ventricule droit le cœur quitte sa position diagonale pour tendre vers la position horizontale; la pointe du cœur opère ainsi nécessairement une rotation vers la gauche; cette horizontalité du cœur se reconnaît facilement aussi par la forme de la matité.

La longueur de la matité de haut en bas dans les dilatations hypertrophiques est ordinairement normale, ou bien, si elle parait plus étendue, cela tient à ce que, par l'augmentation de volume du cœur, les bords du poumon qui couvrent la base du cœur se rétractent légèrement, de sorte que celle base se trouve adossée en partie à la paroi du thorax. Dans ces cas la matité cardiaque commence plus haut que normalement, c'est-à-dire déjà à la troisième côte.

3" Itcuforccmeiit du deuxième ton des valvules i»iilm<»-

INSUFFISANCE MITRA LK. -i3l

nnivis. — Le troisième signe pliysique de l'insuOisance mitrale est constitué par le retentissement du deuxième ton pulmonal; ce phènomème est la suite nécessaire de l'hyper-^ troplîie du ventricule droit, car plus est intense la force de projection du sang du ventricule droit dans l'artère pulmonaire, plus fortement le sang est repoussé pendant la diastole contre les valvules pulmonaires. Parfois, surtout chez les individus jeunes atteints d'une hypertrophie droite considérable, cette occlusion diastolique des valvules pulmonaires est perccplible sous forme d'un choc très bref dans le deuxième espace intercostal gauche près du sternum.

Affaiblissement du deuxième ton aorlique. — Par une raison opposée, c'est-à-dire à cause delà faible 'pression qui

N^6 Arythmie,

>: : Dtycfiérescence. Jlhreuse du- cœur

Fig. 13. A. Ligne ascendante courte tenant à la faiblesse du la contraction. — P. Pulsations avortées, le eojur n'ayant pu parvenir à chasser le sang jusque dans les vaisseaux périphérifinos, d'où irrégularités du pouls : arythmie.

prédomine dans l'aorte, qui reçoit beaucoup moins de sang que dans l'état normal, le deuxième ton de l'aorte est affaibli, et parfois même on ne l'entend plus. Toutefois la disparition du deuxième ton à la pointe n'est pas toujours due à l'absence de transmission du bruit jusqu'à la pointe; il est souvent couvert par le bruit systolique très sonore de la pointe, lequel se prolonge jusqu'au début de la diastole.

Pouls petit et tension faible. — Cet état de vacuité relatif du système aortiquedans l'insuffisance mitrale fait aussi que le pouls est petit et la tension basse. De ces propriétés du

232 DES GUANDES LÉSIONS DU TYPE VALVULAIKE.

pouls qui sont si nettement en contraste avec le choc si violemment renforcé, lequel dans ces cas n'est déterminé que par la contraction du ventricule droit hypertrophié (le ventricule gauche est placé entièrement en arrière), on peut ordinairement conclure à l'existence d'une lésion de la mitrale. Au contraire le pouls dans les insuffisances mitrales légères n'offre pas de modifications appréciables d'avec l'étal normal.

Pouls et cœur arythmique. — Je ne fais que signaler une seule anomalie qui est très rare dans l'insuffisance mitrale pure et au début, c'est l'arythmie du pouls (voir fig. 13) et du cœur (Marey), c'est-à-dire les intermittences et surtout .les irrégularités des contractions du cœur et des battements de l'artère.

De ces trois symptômes aucun ne suffit par lui-même pour assurer le diagnostic, ni le souffle systolique avec maximum à la pointe, ni l'hypertrophie ectasique du ventricule droit ni l'accentuation du deuxième ton pulmonal.

Un bruit systolique à la pointe peut s'observer quoiqu'avec moins de force et de fréquence dans d'aulres maladies, comme la chlorose, qui, d'ailleurs, ne produit pas d'hypertrophie du ventricule droit. Ce bruit est généralement plus marqué dans les insuffisances intenses, plus faible dans les autres, sans qu'il y ait toutefois une proportionnalité exacte avec l'intensité de la lésion; c'est plutôt la nature de l'altération qui influence le timbre du souffle, et le rend ou piaulant, ou sifflant, ou métallique.

U hypertrophie droite peut elle-même être le résultat de lésions broncho-pulmonaires chroniques, d'emphysème surtout; mais alors pas de souffle mitral. Cette hypertrophie est aussi comme le souffle, jusqu'à un certain point, connexe avec l'intensité de l'insuffisance; en effet, elle est au maximum chez les individus jeunes en état de croissance, et fait

bomber parfois la poitrine; plus tard l'hypertrophie du muscle devient libreuse,et la proéminence du cœur est d'autant moins marquée que le thorax est plus rigide chez les vieillards.

Hypertrophie gauche. — Quand le cœur prend de si lirandes dimensions, il est rare que le ventricule gauche ne participe pas à l'hypertrophie; il est tenu à une augmentation de travail pour évacuer la masse de sang qui lui arrive par l'oreillette gauche pleine de liquide; c'est pourquoi il s'hyperlrophie, quoique faiblement.

A° Dyspnées et stases pulmounircs. CalarHieS brOtl-

chiques. — Œdème pulmonaire. — Infarctus. — Le premier symptôme important qui doit toujours donner l'éveil, c'est la dyspnée qu'il faut appeler la dyspnée de travail. — Quand un malade vient accuser la gêne respiratoire, par le travail, l'exercice même modéré, par la marche ascensionnelle, il faut songer à la dyspnée cardiaque qui constitue parfois une anhélation par le moindre mouvement; l'examen du cœur dans les insuffisances ne laissera pas le moindre doute; seulement des trois signes physiques le souffle mitral est le plus souvent le seul constant ; l'hypertrophie manque au début ou disparaît de suite. On dit cependant que la dyspnée ne se révèle que si le cœur droit hypertrophié ne suffît plus pour compenser l'obstacle au cours du sang ; or il y a Kàune hypothèse ou une erreur. Comment se fait-il que la dyspnée se manifeste immédiatement?

La respiration peut être gênée ou accélérée sous la seule iniluence de la réplétion sanguine des vaisseaux pulmonaires, même sans que le cœur ait subi une modification quelconque dans son volume ou dans sa force. La dyspnée initiale du cœur ou dyspnée de travail est en réalité, comme nous l'avons démontré (chapitre iv) une dyspnée/)?//mowa?re.Dèsqu'iI y a une augmentation de pression dans l'aorte et dans les

234 DES GRANDES LESIONS DU TYPE VALVCLAIRE

vaisseaux pulmonaires, les capillaires distendus du poumon, loin de rétrécir les vésicules en les comprimant !.. élargissent en les tenant dans unétat derigiditéou dmexlensibilue; les vésicules ne pouvant plus se dilater, il en résulte une gêne respiratoire à l'inspiration comme à l'expiration; c'est le type et le siège de la dyspnée cardiaque parce qu 11 y a réplétion de l'arlère pulmonaire et des vaisseaux de ce nom. Le ralenlissemenl du cours du sang favorise cette réplétion ou stase.

Que produit donc l'hypertrophie compensatrice? Elle diminue la stase et le ralentissement, mais elle ne supprime pas ces graves troubles de la circulation et du poumon; >i l'hypertrophie disparaît, rien n'arrête plus ces troubles circulatoires, et par conséquent la dyspnée.

Catarrhe bronchique. — Pendant longtemps, souvent des années, les troubles causés par l'insuffisance mitrale se bornent à produire la dyspnée. Mais bientôt et souvent il se manifeste d'autres perturbations; ainsi, dès le premier stade de la maladie, il se produit, par suite de la distension sanguine des vaisseaux bronchiques, un catarrhe bronchique.

Œdème. — On voit plus tard se produire de l'œdème pulmonaire (voir chapitre iv (h).

Hémorragies et infarclus. - C'est aussi la période des embolies, des hémorragies et des infarctus pulmonaires. C'est la période troublée dans laquelle nous entrons par des stases de la grande circulation; nous connaissons toute celle phénoménalité, je n'ai qu'à la rappeler et à préciser quelques détails.

1" Période trouhlée. — «tascs dans la grande cireula- «iou. — llydropisics. — Cyanose. — Variées. — Dès quC

la période troublée commence, que l'accommodation du cœur aux obstacles cesse, c'est-à-dire que la force contrac-

lile du cœur droit diminue par suite d'infiltration fibrograisseusse, le cœur n'est plus à même de vider complètement son contenu, à chaque systole; il reste une certaine quantité de sang dans sa cavité; c'est pourquoi l'oreillette droite ne peut plus à son tour se vider pendant la diastole dans le ventricule droit; celui-ci est donc surchargé. Cette réplétion se propage maintenant aux grandes veines du corps, à la veine cave supérieure et inférieure, qui s'ouvrent dans l'oreillette droite, et qui ne peuvent plus évacuer leur sang dans celte oreillette droite déjà remplie de sang. Celte distension envahit ensuite toutes les branches des veines corporelles, où le sang tend à refluer en permanence jusque dans les veinules et capillaires qui finissent par se remplir k leur tour. Quand le regorgement a persisté un certain temps dans les veines du corps, il arrive, par suite de l'élcvation de la tension pariétale des vaisseaux, une transsudation du sérum par les parois, et une accumulation de sérum dans les tissus, c'esLÏ œdème, Vhydropisie (yoiv chapitre xi). Peut-être la formation de l'hydropisie est-elle influencée aussi par le système nerveux (Ranvier), ou par l'altération trophique des parois à la suite des changements de circulalion? Il est certain que l'interruption du cours du sang (chez les animaux) par une ligature ne commence à produire l'œdème que quand les voies collatérales sont obstruées. L'hydropisie commence ici, comme dans toutes les maladies du cœur, aux parties déclives, là où la stase se montre d'abord et au maximum, c'est-à-dire aux pieds, surtout aux malléoles, puis au dos des pieds; puis l'hydropisie monte aux jambes. Dans les premiers temps, elle diminue ou disparaît la nuit, tandis que le jour, quand les malades marchent, ou même restent assis, l'hydropisie reprend. Plus lard elle reste même pendant le repos horizontal, gagne les cuisses, les parties génitales, et finalement le péritoine, oit

-36 DES GRANDES LÉSIONS DU TVl'E VALVULAIUE.

elle forme l'ascite, la cavité pleurale, et même la cavité du péricarde. Toute cette évolution demande des mois entiers pendant lesquels l'hydropisie peut de nouveau reculer pour reparaître et alterner ainsi jusqu'à ce que l'épanchement de sérum reste stationnaire.

Cyanose. — Lorsque les petits vaisseaux veineux et capillaires sont distendus, le cours du sang est ralenti et la décarbonisation du sang dans le poumon devient imparfaite; dès lors, la peau et les muqueuses, particulièrement les parties très vasculaires et situées le plus loin du cœur, prennent un aspect cyanique. Au visage, cette coloration s'observe surtout aux lèvres, au nez, aux joues, aux oreilles; au cou, les veines jugulaires apparaissent comme des traînées bleues; aux extrémités, ce sont surtout les doigts, la l'ace dorsale des coudes, les genoux, les orteils, qui présentent le plus cette cyanose.

2" pouïs jug:uiairc. — Eu même temps les veines du cou présentent, phénomène singulier, une ondulation, c'està-dire une série alternante, irrégulière, permanente de gonflements et d'affaissements; celte ondulation est influencée par la respiration et l'action du cœur; pendant l'inspiration, les veines se dégonflent à cause du dégorgement trop rapide; pendant l'expiration, elles se gonflent à cause de l'obstacle à la sortie du sang. Le cœur, à chaque systole du cœur droit, fait rétrograder une certaine quantité do sang dans la veine cave supérieure et même plus loin. Aussi la colonne sanguine de la jugulaire éprouve de nouveau un mouvement, et comme les mouvements veineux provenant du cœur et ceux de la respiration ne cadrent pas, comme d'une autre part la veine mise en contraction n'arrive pas instantanément au repos, elle est presque constamment à l'état û'ondulalion.

* Dans d'autres cas, l'impulsion des veines jugulaires peut

INSUFFISANCE iMlTHALt:. •H'M

clrc purement pulsatile et dirigée de Las en haut, par le seul fait de la systole de l'oreillette droite surchargée. Enfin souvent il y a participation d'une insuffisance tricuspide relative résultant de ce que les valves ne peuvent pas s'étendre assez pour pouvoir fermer pendant la systole du ventricule l'oreillette démesurément dilatée; il en résulte que pendant la systole, une portion du sang rétrograde dans l'oreillette droite, ce qui se traduit par une pulsation faible des veines jugulaires.

Varices. — Reste à signaler les varices ou dilatations veineuses permanentes dans les membres inférieurs.

3° Stases du sau;;: dans les organes alidouiiuanx. Foic.

— De même que la circulation des veines périphériques, celle des organes internes subit un profond changement; cela est vrai, surtout pour le foie. Comme la distension de la veine cave inférieure empêche l'évacuation du sang des veines hépatiques dans le gros tronc veineux, le sang reste stagnant jusque dans les plus petites veinules, puis dans les capillaires de la veine porte, et de là par voie rétrograde jusque dans les branches de la veine porte ellemême (voir chapitre x (6). De là une luméfaction plus oa moins marquée du foie, qui s'étend jusqu'à plusieurs travers de doigt au-dessous du bord des côtes, et même jusque dans la région ombilicale. Le foie gonflé est dur, sans être sensible à la pression. Souvent cette tuméfaction est accompagnée d'un léger ictère, qui n'est reconnaissable qu'aux conjonctives. Il n'est pas rare de voir le foie tuméfié se soulever avec chaque pulsation de l'aorre abdominale ; parfois aussi, c'est la pulsation des veines hépatiques qui est la cause de ce soulèvement de l'organe; on observe surtout ce fait dans Tinsuffisancc tricuspide.

Baie. — L'évacuation si difficile du sang portai du foie dans la veine cave inférieure produit une réplétion de toutes