CHAPITRE XVII

Définilion. — Nous avons en vue la description d'une maladie qu'on a considérée comme rare et même comme impossible, je veux parler du rétrécissement milral pur ou simple; on a contesté au rétrécissement le droit d'exister plus ou moins longtemps sans se compliquer d'insuffisance mitrale. — Après avoir décrit les signes physiques spéciaux du rétrécissement, on l'abandonne pour rejeter sa phénoménalité dans celle de l'insuffisance; — il en résulte alors une maladie mixte que nous sommes loin de nier; mais il est aussi une maladie simple qu'on ne saurait méconnaître davantage.

Elle existe en effet surtout chez les femmes et chez les jeunes filles, et là elle se rencontre principalement dans la chlorose dont elle constitue une grave et assez fréquente manifestation; ce sera la chlorose cardiaque que j'ai signalée il y a trois ans, et qui peut à un certain moment se dédoubler et guérir soit en tant que lésion cardiaque soit comme chlorose.

Comment et pourquoi le rétrécissement se produit-il chez

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les chloroLiqiies? parce que la lésion des valvules comme la chlorose esl sans doute un effet de la croissance.

C'est ce que nous allons chercher à démontrer par les détails.

§ ^' — Etîologic dit réti'écUscmout pur.

Sexe, âge des sténosiques; origine de la sténose. — Le rétrécissement pur, qui a été bien étudié par Landouzy, mademoiselle Marshal,Durosiez, s'observe trois fois plus souvent chez la femme que chez l'homme; la proportion est de 78 p. 100. Il est à noter surtout que l'âge moyen des sténosiques estde vingt-sept ans à Londres, et de trente-cinq ans à Paris. Sur i09 malades, 34 avaient inoins de dix-huit ans; notons ce fait. La cause est généralement inconnue; c'est à peine si nous trouvons un cas de rhumatisme sur 5 rétrécissements. — Sur 100 malades indiqués par mademoiselle Marshal, il y aurait pour le rhumatisme un rôle plus marqué; elle a noté 56 p. 100 et dans le Recueil d'observations 60 p. 100, mais 34. fois p. 100 la cause est restée obscure. — Absence du rhumatisme, jeune âge et excédent du sexe féminin : voilà les trois circonstances dominantes; tout ceci s'ex]>lique. En effet il ne s'agit pas d'une endocardite généralement microbique ou rhumatique comme celle qui préside à la formation de l'insuffisance mitrale ou du rétrécissement compliqué d'insuffisance; la cause n'est pas accidentelle. Ensuite nous ne trouvons pour l'insuffisance mitrale qu'un âge bien plus avancé et une prédominance chez l'homme. Il n'y a point d'analogie étiologique entre les deux maladies. — C'est une maladie spéciale qui est du domaine du développement, c'est ce qui explique l'âge de dix-huit ans, chez 34 cas sur 100 (Marshal); si l'âge moyen est de vingt-sept ans, il est probable que les malades n'ont pas été observés au début de la

Sténose; la maladie était confirmée. — Voilà ponr l'âge; pour ce qui est du sexe, l'excédent de la sténose chez la femme et surtout la jeune fille semble prouver que le sexe comme l'âge a une influence réelle sur la production de la maladie. En elTet la croissance paraît être une des causes de cette sténose comme elle l'est de la chlorose; toutes deux sont l'elîetdu développement. Si le rétrécissement mitral est plus l'réquent chez les jeunes filles que chez les garçons, c'est qu'il s'associe souvent avec la chlorose ; or Virchow a démontré que chez les chlorotiques il existe souvent des lésions des vaisseaux et du cœur; c'est cette défectuosité cardiaque qui explique tout, à savoir la formation du rétrécissement dans l'adolescence, la connexité avec la chlorose qui est aussi une maladie de la formation, enfin la possibilité d'une guérison du rétrécissement soit avec, soit après la guérison de la chlorose.

La grossesse, d'après Duroziez, n'a pas d'influence sur la production du rétrécissement mitral pur ; — mais nous retrouvons ici, comme dans toutes les endocardites d'oriçrine microbique, l'influence des fièvres et surtout de la scarlatine.

§ 2. — Forme insidieuse dn rétrécissement mitral. Sig'ues sans symptômes.

Par suite du rétrécissement de l'ouverture de communication de l'oreillette gauche et du ventricule gauche, l'entrée du sang de l'oreillette dans le ventricule devient difficile; l'oreillette reste remplie, et cette réplétion semble devoir se propager désormais à toutes les voies circulatoires du poumon; d'où résulte une dilatation du ventricule droit, puis une hypertrophie qu'on appelle compensatrice de ce même ventricule. Mais cette succession de phénomènes qu'on observe dans les sténoses avancées ou compliquées, et qui rappellent

GEnMAIN SÉE. vfî la

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jusqu'à un certain poinL ceux de l'insuflisance mitrale, ne se voient pas dans le rétrécissement pur qui commence. Celuici ne comporte d'abord que des troubles de la circulation intra-cardiaque, et par cela même des signes physiques inévitables; souvent il n'y a pas le moindre trouble fonctionnel, delàdes rétrécissements qui ne se traduisentabsolumentque par les phénomènes d'auscultation sans ti-oubler en quoi que ce soit la circulation soit générale, soit pulmonaire; c'est la forme insidieuse, qui présente le plus grand intérêt. — Sa caractéristique c'est : 1" un souffle présystohque ou diastolique avec ou sans frémissement ou piaulement; 2° parfois seulement un dédoublement du deuxième ton du cœur avec disparition presque complète du bruit présystolique; 3° un poulspetitjdépressible, souvent irrégulier, même s'il yacompensation. Les autres symptômes n'ont rien de spécial.

1° Souffle présystolique on diastolique. L'obstaclc qUC Ic

sang éprouve pour passer de l'orifice mitral rétréci, de l'oreillette gauche dans le ventricule gauche se traduit par un bruit diastolique ou présystolique, qui a son maximum à la pointe du cœur, tandis que dans l'insuffisance mitrale c'est un souffle systolique. Ce bruit du rétrécissement présente aussi, quand le cœur est énergique, un ton vibrant ou frémissant qui ne se retrouve que rarement dans l'insuffisance. Le bruit a unt^aractèretoutà fait spécial, en ce sens qu'il augmente brusquement en force à la fin de la diastole. Au commencement de la diastole le bruit est souvent très faible et même nul, surtout si l'activité du cœur est modérée, et cela parce que le sangdans ce temps s'écoule lentement dans le ventricule. Mais au moment où l'écoulement du sang s'accélère parce que le ventricule gauche se contracte, c'est-à-dire tout à la fin de la diastole, le bruit doit naturellement se renforcer, et si jusqu'à ce moment il ne s'est pas développé dè souffle, celui-ci se produit maintenant. Cette augmentation du faible bruit du

début de la diastole donne à la diastole un caractère particulier, si bien qu'on le reconnaît facilement comme un bruit du rétrécissement ; il semble composé de deua; tons qui se confondent en un seul, et dont le dernier est très rude. Or là où le souffle n'apparaît que tout à la fm de la diastole, par conséquent immédiatement avant la systole du ventricule, on le désigne plus spécialement sous le nom âe prèsystolique. Si le rétrécissement se complique d'insuffisance, naturellement la présystole devient systole. — En tous les cas on peut observer à côté du bruit encore un ton systolique naturel, lequel peut même être assez intense pour masquer le souffle.

Frémissement. — Par contre le souffle prèsystolique peut dans certaines conditions être mis facilement en évidence ; ainsi son caractère vibratoire, c'est-à-dire son frémissement, se perçoit à la pointe du cœur par le seul fait de la palpation. Quand il est faible au repos, il se perçoit souvent très nettement à la suite des mouvements corporels exagérés, et cette circonstance est caractéristique de la sténose mitrale. — Ce frémissement qui était déjà connu avantl'auscultationestdonc un signe auxiliaire important.

Enfin à la place du souffle prèsystolique avec ou sans frémissement, il peut exister un véritable roulement après la diastole lequel, pas plus que le souffle prèsystolique, ne dépend de l'intensité de la sténose; la lenteur .du courant n'a pas'plus d'influence sur ce roulement; ce qu'on sait, c'est qu'il se propage facilement vers l'aisselle, et rarement vers l'épigastre. — Tous ces faits ont été signalés pour la première fois en France par Gendrin en 1842, puis par Fauvel, Hérard, Duroziez. '

2° Dédoublement du deuxième ton du cœur. — DaUS Un bou

nombre de cas (75 fois p. 100) de sténose mitrale (le tiers ou le quart des cas (Uosenbach), on constate un dédoublement ou un doublement du deuxième ton du cœur, de sorte que