i DES GRANDES LÉSIONS DU TYPE VALVULAIKE

le rythme des bruits cardiaques forme un dactyle. Ce dédoublement est perceptible sur tous les points de la région précordialc, mais le plus nettement à la partie inférieure du sternum , ou pour être plus précis, à la pointe du cœur (Pel, Centratbl. 88, no^G). Quand ce phénomène existe, il est en permanence, et il est constant même quand l'activité du cœur est calme. A côté de ce deuxième ton dédoublé, on trouve toujours le bruit diastolo-présystolique à la pointe du cœur, du moins toujours pendant l'action forte du cœur; — l'organe étant calme, lebruitprésystoliquepeutmanquerdetempsàautre, de sorte qu'il n'y a alors d'autre signe anormal que la division du deuxième temps, et ce phénomène a une grande valeur, car dans aucune autre maladie du cœur il n'est si nettement dessiné. Si on trouve ce dédoublement çàet là passagèrement dans l'état de santé, on ne saurait le comparer à celui qui est si éclatant dans la sténose mitrale, aussi ce signe peut suffire à lui seul pour caractériser le rétrécissement. — Il n'a pas encore été donné d'explication satisfaisante de ce phénomène; on l'a attribué à ce que l'occlusion des valvules aortique et pulmonaire ne se perçoit pas en même temps à l'auscultation; or il est à noter que ce n'est pas à l'orifice aortique quele bruitest le plusintense, ce qui devrait être; il est à remarquer aussi que dans les rétrécissements les plus marqués, où la condition pourun retard de la fermeture des valvules pulmonaires est très nette, le phénomène est moins accusé que dans les rétrécissements de moyenne intensité. Une autre explication n'est pas plus acceptable : un des accents dépendrait du dédoublement du ton pulmonal diastolique, tandis quel'autre résulteraitde la contraction du ventricule gauche hypertrophié. Ce qui est certain, c'est que, dès quele ventricule droits'hypertrophie pour compenser l'obstacle, le deuxième ton pulmonal est manifestement renforcé. Neukirch explique tout par la tension brusque de l'oreil-

lelte, et Pel par celle du ventricule gauche soumis à des alternatives de tension brusque.

3» Pouls. — Le pouls est toujours petit, toujours mou, souvent irrégulier, même s'il existe une hypertrophie compensatrice du ventricule droit; la petitesse tient à la vacuité de Taorte qui est bien plus marquée que dans l'insuffisance mitrale; dans la sténose l'aorte ne reçoit que peu de sang; dans l'insuffisance elle le perd en partie. L'arythmie est plus fréquente aussi; cette anomalie semble due surtout à ce que le ventricule ne se remplit pas d'une manière uniforme

Httricissement mitrat i

Fig'. H. A. Ligne ascendante Jaiblc, lente et courte. — D. Ligne descendante encore plus lente avec saillies élastiques et contractiles à peine marquées.

ni dans les mêmes espaces de temps. La diastole ne comprend certainement pas toujours la même durée dans chaque mouvement du cœur, ainsi qu'on peut s'en assurer par la durée inégale des bruits diastoliques. Voilà la forme fruste, qui n'est peut-être que la forme compensée. Mais avant d'ajouter cette nouvelle dénomination, je dois redresser une erreur. On a soutenu que la sténose, pour peu qu'elle soit marquée et qu'elle réduise l'orifice à une fente étroite, ne peut pas exister sans entraîner avec elle une insuffisance mitrale par induration ou épaississement des valvules elles-mêmes. C'est sans doute pourquoi on a admis que cette lésion double produit une plus forte réplétion des vaisseaux pulmonaires que l'insuffisance mitrale pure. Nous savons aujourd'hui qu'il

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existe un rétrécisseraenl mitral absolument pur, et c'est celui-là que nous étudions et que nous affirmons. Dans cette maladie qu'on peut appeler nouvelle il semble que l'hypertrophie compensatrice soit moins nécessaire que dans l'insuffisance; en tous les cas elle est moins fréquente, et il est rare que dans les premières périodes de la sténose on trouve une hypertrophie bien évidente du cœur droit; les signes de cette lésion providentielle manquent. Ce n'est que dans la période la plus avancée de la maladie, ou bien encore dans les cas compliqués d'insuffisance que l'hypertrophie droite devient manifeste, et dès lors toute la phénoménalité devient celle de l'insuffisance; il n'y a plus la moindre différence au point de vue du diagnostic ni du pronostic.