CHAPITRE XVIII

L'insuffisance aortique ou plutôt des valvules sigmoïdes de l'aorte, bien plus importante et plus fréquente que le rétrécissement de l'orifice aortique, diffère totalement selon qu'on l'observe chez les jeunes ou chez les vieillards. Prenons pour exemple l'insuffisance dans la première condition de la vie.

Nous voyons alors se produire cinq phénomènes pour ainsi dire inéluctables : 1° un souffle diastolique de l'orifice aortique, très rarement un soufffe systolique aortique et plus rarement encore un souffle mitral; 2" un choc profondément modifié du cœur; 3" l'hypertrophie du ventricule gauche; 4° le pulsiis celer; 5" le souffle crural. Plusieurs phénomènes artériels et cardiaques compléteront la séméiologie.

§ 1. — Souffle tliafiitoliqHc aortique.

Souf/le diastolique du cœur. — Le phénomène constant, caractéristique, c'est un souffle diastolique résultant de la rétropulsion du courant sanguin de l'aortedansle ventricule gauche pendant la diastole. C'est un bruit prolongé, attendu qu'il se produit pendant toute la durée du reflux, et celte longueur traînante permet déjà de reconnaître ce souffle

UNSIFFISANCE AORTIUUE-

diastoliqiie, même abstraction faite du choc du cœur. L'intensité maximaest sur le sternum, particulièrement sur le corps du sternum jusqu'à la base de l'appendice xyphoïde. C'est bien le sternum (Guttman,Sée), qui est le point dominant du bruit, bien que d'autres aient désigné comme tel l'espace intercostal droit près du sternum, parce que là tous les tons de l'aorte seraient les plus nets. Mais les tons de Vaorle ne naissent qu'en un point déterminé, le deuxième ton aux valvules, le premier au commencement de l'aorte; le souffle diaslolique des valvules de l'aorte, au contraire, se produit dans la direction du courant sanguin rétrograde, et ce courant est dirigé depuis l'aorte jusqu'au ventricnle gauche. Lorsqu'il a une grande force, le souffle se propage aussi jusqu'à la pointe du ventricule gauche; s'il est faible il peut se faire qu'il ne soit perceptible qu'en un point circonscrit du sternum et variable selon les cas; c'est pourquoi il faut dans la recherche d'un souffle diastolique aortique parcourir toîU le sternum depuis le commencement du corps jusqu'à la base de l'appendice xyphoïde. A droite du sternum et particulièrement dans le deuxième espace intercostal le bruit diastolique est perceptible, dans beaucoup de cas aussi à gauche du sternum, mais jamais aussi nettement que sur l'os lui-même.

Quand le bruit est très fort, ainsi dans les grandes insuffisances des sigmoïdes, on ne perçoit plus, à côté du bruit, de traces du ton normal ; il ne peut plus se former sur ces valvules aortiques dégénérées. Là, au contraire où l'insuffisance est incomplète où par conséquent le ton peut encore se produire, on entend au milieu d'un souffle prolongé un ton très court, du moins dans lespointsoûle souffle est faible ou annulé.

Valeur du souf/le diastolique dans Vinsuffisance aortique (Congrès allemand de 1886). — Des soufjles' diasloliques accidentels. — Le souffle diastolique peut, malgré la présence de tous les autres signes de l'insuffisance aortique, totalement

-'52 DES GRANDES LÉSIONS Di; TYl>K VALVULAIKE.

manquer. Guttman pense que, dans ce cas, il y a en m^-me temps rétrécissement, et Fuhrbringer cite un cas de ce genre avec autopsie.

On a trouvé des bruits diastoliques non valvulaires dans les calcifications des valvules aortiques et dans certaines Ibrmes ô'anévrismes aortiques, et même de l'aorte ventrale (Leyden). Il existe aussi peut-être des souffles accidenlei. chlorotigues ou veineux. Dans certains cas en effet on trouve des souffles diastoliques perceptibles à l'extrémité inférieure du sternum et aca6^enfe^6, surtout chez les femmes anémiques. Dans ces cas, les souffles diastoliques ne sont ni constants ni intenses; ils deviennent plus intenses au voisinage de Vépigastre. Duroziez a signalé aussi des souffles diastoliques dans le milieu du sternum, et au-dessous, sans qu'il y ait de lésion ■ des valvules et qu'il attribue à la veine cave inférieure.

Un deuxième groupe de soufflJs diastoliques accidentels se distingue des souffles de l'insuffisance aortique en ce qu'ils sont moins aspirés, moins aigus que ceux-ci, etsurtout en ce qu'ils se propagent vers le cou où ils augmentent. Ce sont des souffles diastoliques accidentelsjjttrs propagés sans doute des veines du cou au cœur (qui sont le siège d'un bruit de diable) et qui se retrouvent presque exclusivement chez les chlorotigues {Sahli Centralblatt,i885, n» 43, p. 729). Guttman conteste ce bruit diastolique chez les chlorotiques; le renforcement du bruit de diable se constate aussi bien, dit-il avec raison, dans la systole que dans les diastoles, mais se trouve d'ailleurs sous la dépendance de la respiration.

Ces souffles diastoliques ne doivent pas être confondus avec le deuxième bruit normal devenu métallique, que Bucquoy a signalé aussi dans les anémies.

Souffie systolique simultané aortique. — Pendant la systole on entend, dans ïinsuffisance pure, un ton bref, tellement bref et si peu accentué qu'on le prend souvent

pour le deuxième ton, parce que l'accent tombe sur le souffle qui traîne en longueur. Mais lorsque les valvules aortiques sont fortement dégénérées, tout à fait rigides et par cela même écartées de l'aorte, il se forme de par ces valvules insuffisaijtes aussi une sténose de Vouverture aortique, et on entend à la fois un bruit diastolique et un bruit syslolique. Celui-ci est plus court que le diastolique et s'en trouve séparé par une très courte pause; il a aussi comme le diastolique son maximum sur le sternum, et se trouve aussi très net à droite du sternum dans le deuxième jusqu'au troisième espace intercostal. Tous les deux se répandent sur tous les points de la région précordiale, et même à la pointe.

Disparition du premier ton mitral. — Il est à noter aussi que dans les grandes insuffisances on n'entend pas à la pointe de premier ton bien net, mais seulement le choc violent du cœur. La disparition dupremier ton mitral (pendant que le ton tricuspidal persiste au cœur droit) s'explique ainsi : la valvule mitrale est déjà tendue pendant la diastole par le sang, qui afflue en partie de l'oreillette gauche, et surtout de l'aorte dans le ventricule gauche, et l'augmentation de tension que la valvule éprouve pendant la systole cardiaque est trop peu de chose pour former un ton perceptible. Mais en général, c'est le contraire qui a lieu; le premier ton mitral est transformé en souffle syslolique.

§ 2. — Souffle mitral-systolique dans les insuffisances

aortiques.

L'insuffisance aortique s'accompagne souvent de dénaluration du premier ton de la mitrale. Dans les cas intenses on peut entendre, dit Litten, un ton systolique pur ou rien, ou bien un souffle très faible et dédoublé, ou bien enfin un souffle très net, bien que la valvule mitrale soit parfaitement

2o4 DES CJiANDKS LÉSIONS DU TYPE VALVULAiltE.

saine; c'est ce dernier fait que j'ai souvent constaté après Flint, VVeyl et Lépine. Ces pliénomènes s'expli([uent par les altérations des muscles papillaires dans l'insuffisance aortique; et c'est du degré de ces altérations que dépend le genre de phénomène mitral entendu. A son tour la lésion des muscles papillaires lient à l'intensité de l'insuffîance aortique, de telle sorte qu'on peut, d'après la forme du ton systoliqueou du souffle delà mitrale, conclure à l'intensité de l'affection aortique. —- Je ne sais si cette proportionnalité existe; maisilestcertain que le phénomène mitral estfréquent.

§ 3- — Choc du cœur.

Une partie du sang projeté par la systole gauche dans l'aorte reflue pendant la diastole dans le ventricule gauche, d'où un choc très étendu et violent résultant surtout de l'hypertrophie gauche. De cette rétrogradation du sang résulte une dilatation bientôt accompagnée d'une hypertrophie appelée compensatrice, qui est ordinairement très considérable et précoce. Voilà les deux premiers phénomènes.

Le choc du cœur, même dans les hypertrophies modérées, n'est pas seulement perceptible dans le cinquième espace intercostal gauche, dans une grande étendue qui dépasse la ligne mamillaire à gauche, mais il est encore appréciable dans le sixième espace sous forme de choc réel ou d'une secousse difi'use. Dans les hypertrophies très marquées, la région précardiale est toujours envahie dans une étendue de plus en plus marquée par le choc du cœur, et aux degrés les plus élevés on voit une grande partie de la moitié gauche du thorax soulevée par le chocdu cœur; par en bas, il peut atteindre jusqu'à la huitième côte, à gauche jusqu'à quelques centimètres au delà de la ligne mamillaire, de sorte qu'il gagne la ligne axillaire antérieure, pendant que vers la

INSUFFISANCE AORTIQUE. i2r)r>

droite il ne déborde pas le milieu du sternum. La force du choc est bien autrement marquée dans l'hypertrophie gauche que dans l'hypertrophie droite, attendu que la musculature gauche dépasse celle de droite, et se trouve par conséquent bien plus épaissie; le choc dans le premier cas soulève toute la paroi.