III. — ALTÉRATIONS HÉPATIQUES : ABCÈS BILIAIRES

PYLÉPHLÉBITE SUPPURÉE ET PYÉMIE; ENDOCARDITE VÉGÉTANTE ULCÉREUSE, ETC.

L'infection septique des voies biliaires gagne fréquemment le foie, la veine porte, du moins dans les cas de lithiase, et même d’autres organes, en particulier les poumons, le cœur et l’encéphale.

La suppuration hépatique se manifeste sous forme d’abcès, les uns intra-biliaires, les autres péri-biliaires ou parenchymateux. Les premiers, multiples, assez semblables à des tubercules, sont miliaires, pisiformes ou lenticulaires; ils ont leur siège dans les canalicules ectasiés dont les parois épaissies, tapissées d’épithéliums, renferment, avec des microbes divers, de la bile mélangée de globules purulents, de mucus, de cellules épithéliales altérées, et enfin de sable ou de gravelle. Les seconds, plus volumineux que les précédents, occupent la paroi et le tissu conjonctif voisins des canalicules hépatiques ; leur contenu, formé d’abondants globules de pus et de pigments biliaires, mal délimité, n’est pas circonscrit par une enveloppe distincte. Dans un dernier groupe, enfin, l'abcès, parfois unique, peut acquérir jusqu’au volume d’un œuf et plus; il se rapproche des abcès d’origine veineuse, présente un contenu purulent et une membrane limitante.

Ces divers modes de suppuration du foie observés dans les cas de rétention biliaire, sont l’effet, d’après les recherches de microbiologistes connus, d’agents multiples, dont le déterminisme exact

laisse parfois à désirer. La gangrène, produite par un agent spécial, se traduit par des foyers de putréfaction grisâtre, plus ou moins étendus et fétides, auxquels s’ajoute ordinairement une infiltration gazeuse du parenchyme hépatique.

En raison de leurs rapports avec les voies biliaires, les branches de la veine porte participent fréquemment à ces altérations, et une pyléphlébite suppurative ou gangréneuse vient compliquer l’angiocholite septique. D’après une statistique personnelle, huit fois, sur dix cas de mort par lithiase biliaire, cette pyléphlébite existait et se traduisait par l’épaississement, avec infiltration purulente de la tunique externe, des divisions portes qu’une gangue conjonctive réunit aux canaux hépatiques. La cavité de ces vaisseaux était remplie de pus et de caillots ramollis qui le limitaient; mais dans quelques cas aussi, ce produit, devenu libre, circulait avec le sang et allait infecter des organes voisins ou éloignés, et notamment les plèvres, les poumons, l’encéphale et le cœur. Les abcès plus ou moins volumineux qui en résultaient, ne différaient pas sensiblement des foyers hépatiques, ce qui ne pouvait surprendre puisqu’ils étaient l’effet des mêmes agents, à l’exception, toutefois, de l’altération des valvules cardiaques qui, en raison sans doute de leur constitution anatomique, présentaient la lésion décrite sous le nom d 'endocardite végétante. Dans un cas de ce genre, Netter et Martha 1 ont retrouvé, dans les végétations valvulaires, des micro-organismes du genre de ceux qui existaient dans les conduits biliaires, et, depuis lors, plusieurs observateurs sont venus confirmer leurs recherches. L’altération occupe tantôt le cœur droit, qui est le premier traversé par le sang venant du foie, tantôt le cœur gauche, quand surtout ses valvules sont préalablement lésées. Quelques auteurs2 ont signalé, dans les mêmes circonstances, des cas de méningite et de péricardite suppurées.

Symptomatologie. — Les troubles fonctionnels déterminés par les infections des voies biliaires et du foie sont locaux ou généraux. Les phénomènes locaux, principalement liés à la rétention biliaire, sont fournis par l’examen du foie, qui est augmenté de

1. Voir à ce sujet : Netter et Martha, De l’enclocardile végétante ulcéreuse dans les affections des voies biliaires ( Arch . de physiologie normale et pathologique, Paris, 1886, sér. 3, t. vnr, p. 7). Comparez : J. Leva, Relation des affections des voies biliaires et de l’endocardite ulcéreuse ( Deutsche med. Wochenschrift, 1892, n° 11, p. 228, et Rev. gén. de mêd. et de chirur. et obstétr., Paris, 1892, p. 98).

2. H. Kôhiær, Cholœmia; cholelithiasis, abscessus in hepate, meningitis spinalis suppurativa ( Deutsch . klin., Berlin; 1839, 1. XI, 90). — ■ A. W. Foot, Icterus, etc. (Irish hospit. Gaz., Dublin, 1874, t. II, p. 1).

volume, douloureux à la percussion, et déborde de un à plusieurs travers de doigt, tandis que la vésicule, parfois distendue, est le plus souvent atrophiée. Les phénomènes généraux se manifestent par de l’ictère, des troubles digestifs, de la fièvre, des hémorrhagies, du délire et quelques autres accidents.

L’ictère, symptôme presque constant, est purement mécanique à son début; mais plus tard, lorsque les cellules du foie viennent à s’altérer, il tient en outre à la destruction de ces éléments. L’appétit est nul, la soif vive; il y a du dégoût des aliments, des éructations, du ballonnement, de la sensibilité à l’épigastre, de la constipation ou de la diarrhée; la langue est blanchâtre, souvent sèche, et en dernier lieu, il survient du hoquet, des nausées et des vomissements de nature variable.

La lièvre traduit le début de l’infection : elle est tantôt continue et paroxystique ou simplement rémittente, tantôt manifestement intermittente avec les trois stades classiques : frisson, chaleur et sueur. Intense et prolongé, le frisson s’accompagne presque toujours de claquements de dents, tandis que les stades de chaleur et de sueur peuvent faire défaut. Pendant ce temps, la température rectale s’élève jusqu’à 40° et au delà; le pouls s’accélère et dépasse 100 pulsations. Les accès surviennent le soir ou dans la nuit, et se distinguent par là de ceux des fièvres paludéennes; ils ont de longues périodes, et se reproduisent à cinq, sept et huit jours d’intervalle. Alors l’apyrexie est complète, et il arrive de voir la température, dans l’intervalle des accès, descendre au-dessous du taux normal.

Les hémorrhagies ne diffèrent pas de celles de la plupart des affections sérieuses du foie, et résultent principalement de l’altération des cellules hépatiques. Il en est de même du délire et du coma, semblables par leurs caractères à ce qu’ils sont dans l’insuffisance hépatique. Epuisé peu à peu par la fièvre, la douleur, les vomissements, les hémorrhagies, affaibli par une alimentation insuffisante, tourmenté par un prurit insupportable et l’insomnie, le malade, atteint de rétention avec infection biliaire, perd ses forces, tombe dans l’anémie, le marasme, un délire calme, la stupeur et le coma.

La marche de ces accidents est saccadée plutôt que continue, et. l’amélioration qui se manifeste pendant leur durée peut faire croire à la guérison. Toutefois, si le patient est pris de cette illusion, il ne saurait en être de mêmedu médecin qui, en présence de la persistance de l’ictère et de la tuméfaction hépatique, doit redouter un retour offensif du mal. Effectivement, une recrudes-

cence dans l'intensité des phénomènes ne tarde pas à apparaître, les intermittences sont moins éloignées, les rémissions deviennent plus courtes, l’émaciation fait des progrès, et bientôt le délire, la stupeur et la mort viennent terminer les souffrances du malade. La durée de ces accidents est variable, et si la terminaison a quelquefois lieu au bout de peu de semaines, elle ne survient, d’autres fois, qu’après plusieurs mois, une année et plus, à moins d’être accélérée par une complication.

La guérison est très rare dans l’infection hépatique, et même, on se demande si elle est possible. A cet égard, nous n’hésitons pas à répondre par l’affirmative, car il nous est arrivé, à plusieurs reprises, de voir des malades atteints, à la suite de crises douloureuses, de tuméfaction du foie avec fièvre et ictère intenses, guérir rapidement sous l’influence de la morphine, de quelques purgatifs et de la quinine. Mais cette terminaison favorable appartient uniquement aux cas où l’obstacle à l’écoulement de la bile ne tarde pas à disparaître, comme dans la lithiase biliaire, quand le calcul se trouve entraîné dans l’intestin avant la formation de foyers purulents. Elle se voit encore lorsqu’il n’y a qu’un seul abcès hépatique, facile à reconnaître et à ouvrir; dans le cas contraire, on conçoit avec peine que des foyers multiples de suppuration puissent s’enkyster et résorber leur contenu sans issue au dehors, quand surtout une pyléphlébite vient compliquer cet état par l’infection du sang et de tout l’organisme. La mort, qui, dans ces conditions, a lieu tantôt en hyperthermie, tantôt en hypothermie, résulte de l’infection générale, plus rarement de l’insuffisance hépatique ou urinaire, quelquefois de l’ouverture d’un abcès dans une cavité voisine : plèvre, péritoine, etc., sinon d’une complication pulmonaire ou cardiaque.

Sémiologie . — L’infection des voies biliaires, qui survient au cours d’une rétention de la bile, trouve dans cette circonstance un élément important de diagnostic. Si donc, chez un individu atteint d’ictère mécanique, il survient un mouvement fébrile précédé de frissons et suivi de sueurs, et si cette fièvre offre des paroxysmes vespéraux, les plus grandes présomptions doivent être pour ce genre d’infection, quand, du moins il y a un dépérissement rapide et une déperdition totale des forces. L’absence d’antécédents paludiques, de tuméfaction de la rate et de périodicité dans le retour des accès suffit à séparer cette fièvre de l’intoxication maremmatique. Le début des accidents d’autoinfection biliaire, et surtout l’ictère qui leur fait cortège, per-

mettent de distinguer ces désordres des abcès hépatiques indépendants de toute altération des voies biliaires, comme aussi de la fièvre symptomatique des suppurations urinaires. Les caractères de la fièvre, sa persistance et ses variations, ont dans l’espèce une grande valeur sémiologique; l’existence d’une endocardite ulcéreuse, d’abcès des poumons ou de l’encéphale conduira à reconnaître une complication inflammatoire de la veine porte. Par l’examen approfondi du foie, on pourra soupçonner la présence d’un foyer de suppuration, mais une ponction aspiratrice sera le plus souvent nécessaire pour [arriver à un diagnostic certain.

Deux ordres d’affections hépatiques peuvent être confondues avec le foie infectieux : les unes, apyrétiques, comme la cirrhose, le cancer, la leucomatose, sont faciles à séparer, excepté à leur période avancée quand des phénomènes infectieux viennent s’ajouter à leurs propres symptômes, lesquels, du reste, suffisent toujours à les faire reconnaître; les autres, fébriles comme l’ictère grave, les kystes hydatiques suppurés, se distinguent : le premier, par son début dans l’état de santé et sa courte durée; le second, par la présence d’une tumeur déjà ancienne et l’absence habituelle d’ictère ; il en est de même des abcès du foie dont nous avons parlé plus haut. Les commémoratifs, l’existence d'une blessure ou d’un foyer de suppuration, l’absence d’ictère et surtout d’urines renfermant des pigments, feront facilement différencier la pyémie de l’infection hépatique.

La rétention et l’infection biliaires une fois reconnues, il reste à faire le diagnostic de la circonstance étiologique qui a été le point de départ des accidents. Cette recherche n’est pas ■exempte de difficultés; néanmoins il sera possible, en s’appuyant sur la connaissance des phénomènes du début et sur Dévolution ■du mal, de découvrir son origine et de déterminer s’il s’agit d’une obstruction intra- ou extra-biliaire, d’un calcul ou d’un néoplasme. Ce diagnostic est des plus importants au point de vue du pronostic comme du traitement, car 1 obstacle apporté par un calcul étant plus facile à traiter, implique un pronostic de moindre gravité et conduit à des indications thérapeutiques spéciales.

L’auto-infection biliaire est un accident des plus sérieux, attendu que les accès de fièvre lui faisant cortège se reproduisent presque toujours pendant un temps plus ou moins long, impossible à fixer à l’avance, et se terminent généralement par la mort. L’élévation de la température, des hémorrhagies répétées, le délire, la prostration et le coma sont autant de signes fâcheux ■qui doivent faire redouter une fin prochaine.

Prophylaxie et thérapeutique . — L’auto-infection biliaire ayant sa source habituelle dans le tube digestif, la propreté et la désinfection de l’intestin constituent ses principales indications prophylactiques. L’usage quotidien de grands lavements froids d’eau bouillie, se trouve ainsi indiqué dans le but d’opérer un lavage et de faire contracter les parois intestinales; mais en outre, comme la partie supérieure de l’intestin grêle est celle qui infecte ordinairement le foie, il est nécessaire de recourir fréquemment à l'usage de purgatifs doux, tels que : huile de ricin, calomel, etc. ; puis, enfin, de prescrire des antiseptiques intestinaux : benzonaphtol, salicylate de bismuth, salol, poudre de charbon, etc.

Le traitement est médical ou chirurgical. Le traitement médical consiste à combattre les crises douloureuses dans le but de favoriser l’évacuation des corps étrangers, et de s’opposer aux phénomènes infectieux. Les opiacés, et surtout la morphine en injection hypodermique, sont les meilleurs moyens de vaincre la douleur, du moins dans les cas d’obstruction biliaire par un calcul. La quinine et l’aconit, généralement usités contre les accès fébriles, doivent être employés à haute dose, et bien qu’ils ne soient pas sans utilité, il faut reconnaître qu’ils échouent fréquemment. Ces moyens seront aidés par des bains tièdes, des fomentations chaudes, et, en cas d’insuccès, remplacés par l’emploi de l’acide salicylique à la dose de un gramme et plus par cachets de 0sr,50. Le régime se composera particulièrement de lait, d’œufs et de peptones, et les alcalins seront administrés dans le but de suppléer à l’insuffisance de la sécrétion de la bile et aussi à celle du suc pancréatique.

Le traitement chirurgical, sans utilité dans les cas d’abcès multiples et disséminés, trouve son indication toutes les fois qu’il existe une suppuration circonscrite limitée au voisinage de la vésicule ou en d’autres points. Le mieux alors est d’ouvrir la collection purulente, suivant les procédés déjà indiqués, et si la vésicule se trouve distendue par du pus, la cholécystotomie devra être pratiquée. La nécessité d’un bon diagnostic s’impose, en tout cas, lorsqu’il s’agit de prendre une décision ferme, dans ces graves circonstances où vient souvent s’ajouter à l’évacuation du pus la nécessité de lever l’obstacle à l’écoulement de labile.

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Art. I. — Malformations des voies biliaires.

Désordres de la phase embryonnaire ou fœtale, les malformations des voies biliaires, graves par elles-mêmes, et par les rétrécissements et les oblitérations qui en résultent exigeraient, pour être classées, une connaissance exacte de leurs conditions pathogéniques. Dans l’ignorance où nous sommes, à cet égard, nous tiendrons compte de leurs principaux caractères et nous les diviserons en agénésie, hypergénésie et ectopies.