III. — ECTOPIE DE LA VÉSICULE BILIAIRE

L’ectopie congénitale de la vésicule du fiel est un désordre rare, exceptionnel pour ainsi dire, ce qui résulte certainement de son mode de développement. Cependant, à l’autopsie d’une femme de 71 ans, Y. Griffon [Bull, de la Soc. anat., Paris, 1894, 777) a trouvé la vésicule biliaire allongée, distendue et couchée sur la face antéro-supérieure du foie dans une dépression large et profonde. Le col volumineux occupait à lui seul la place normale de la vésicule ; le corps et le fond, au lieu d’être dans son prolongement, faisaient avec lui un angle à sinus tourné en arrière, en haut et à droite. Au niveau du col, il y avait un calcul, et deux autres au niveau du fond ; ceux-ci étaient de forme polyédrique et du volume d’une petite noisette. Le fond n’adhérait pas aux parois de l’excavation qui le logeait; il pouvait être soulevé, renversé en dedans et en bas et la fosse apparaissait régulière, lisse, sans le moindre épaississement de la capsule du foie à son niveau. La distance, qui séparait le fond de la vésicule du bord tranchant du

foie, était d'environ 5 centimètres, la longueur totale de cette poche de 10 à 11 centimètres. Au point où la vésicule se repliait pour aller se loger entre le foie et le diaphragme, c’est-à-dire au point d’union du corps avec le col, le bord antérieur du foie se trouvait aminci, plissé et largement échancré.

Cette glande présentait d’ailleurs, en deux points, des malformations congénitales ; le cordon qui remplaçait la veine ombilicale, logée d’ordinaire dans une simple gouttière de la face inférieure, traversait un tunnel complet, et, sur la face antérieure de l’extrémité droite du foie, une incisure profonde rendait libre une languette de tissu hépatique, et déterminait la formation d’un petit lobe accessoire, inséré linéairement et verticalement sur la masse principale. Le foie pesait 1 250, et n’offrait aucune lésion macroscopique ; les autres organes étaient bien conformés.

L’ectopie de la vésicule biliaire est incontestable dans ce cas, et la question se pose de savoir si elle est congénitale ou acquise. En faveur de la première opinion, il y a les malformations concomitantes du foie ; contre elle, se dressent l’état de fixité de la vésicule dans sa position anormale, l’absence d’adhérences, le plissement du bord antérieur du foie au point de réflexion de la vésicule et surtout la présence de calculs et la distension vésiculaire. Malgré tout, l’ectopie congénitale est vraisemblable, et le fait intéressant à connaître au point de vue clinique et opératoire.

Art. II. — Phlegmasies des voies biliaires.

Envisagées d’après leurs caractères anatomo-pathologiques, ces pblegmasies ou angioch.olécystiles sont de trois ordres : exsudatives ou ulcéreuses; suppuratives; prolifératives ou scléreuses; considérées au point de vue étiologique, elles proviennent de causes générales ou de causes locales, qui sont : les premières, des maladies fébriles ou infectieuses; les secondes, des corps étrangers développés ou introduits accidentellement dans les voies biliaires. Intimement liées à l’étude de ces corps, les phlegmasies de cause locale trouveront plus loin leur place; pour l’instant, il ne sera question que des phlegmasies de cause générale; quant aux pblegmasies consécutives à un obstacle mécanique, elles ont été étudiées plus haut.

§ I. — ANGIOCHOLÉCYSTITES EXSUDATIVES OU ULCÉREUSES

La fièvre typhoïde, le typhus, le choléra, la fièvre jaune et quelques autres fièvres sont les causes ordinaires de ces plilegmasies, et comme leurs caractères les rapprochent de celles que déterminent ailleurs ces mêmes maladies, il n’y a pas lieu de les attribuer à la nature irritante de la bile, car c’est une simple hypothèse sans preuves. Ce liquide est néanmoins grisâtre, neutre ou faiblement alcalin, et peut précipiter de l’albumine par ébullition ; deux fois Frerichs n’y trouva ni traces de matière colorante biliaire, ni acides de la bile, et deux fois, il n’en renfermait que de petites quantités, en même temps que très peu de leucine.

La membrane muqueuse de la vésicule et du canal cholédoque, pâle injectée, boursouflée, est parfois recouverte, à la suite du typhus, du choléra et de la pyémie, d’exsudats fibrineux formant des cylindres complets. Elle a présenté, dans le cours de la fièvre typhoïde, une ou plusieurs ulcérations peu étendues et vraisemblablement de même nature que les ulcères intestinaux propres à cette maladie. Murchison 1 a rapporté un cas de typhus abdominal où un ulcère perforant de la vésicule détermina une péritonite mortelle.

Ces lésions, à moins de rétrécissement des canaux et de stase de la bile, évoluent silencieusement, d’autant plus que leurs symptômes sont masqués par ceux, beaucoup plus importants, de la maladie principale. Plusieurs fois, en réalité, des ulcères de la membrane muqueuse de la vésicule biliaire ont été rencontrés à l’autopsie, sans avoir été soupçonnés pendant la vie. Néanmoins, il y a lieu de croire à l’existence d’une altération de la vésicule lorsqu’il existe à son niveau un sentiment de tension et de sensation douloureuse à la pression, sans ictère ou phénomènes fébriles spéciaux, tout en reconnaissant que le diagnostic de ces désordres est des plus difficiles. Frerichs2 prétend être parvenu à les distinguer chez une jeune femme, au treizième jour d’une fièvre typhoïde, à la suite de vomissements bilieux qui se renouvelèrent le lendemain, et de la présence d’une tumeur de i’hypochondre droit qui, se continuant avec le foie, lui parut avoir son siège au niveau de la vésicule distendue. Cette malade guérit, et l’on est conduit à se demander si les vomissements bilieux

1. Ch. Murchison, Fièvres continues de la Grande-Bretagne , 2' édition, p. 564, 630.

2. Th. Frerichs, Traité prat. des maladies du foie, etc., trad. fr. Paris, 1866, p. 770.

n’étaient pas l’effet d’un léger degré d’intoxication urémique; par malheur, l’état des urines est passé sous silence.

Le traitement de ces lésions, si on parvient à reconnaître ou même à soupçonner leur existence, consistera à calmer la douleur par les opiacés et à modérer l’inflammation par des émollients ou des révulsifs.

Laënnec (A.). Fièvre continue, péritonite le \ 3e jour par perforation de la vésicule biliaire. (Journ. de la sect. de méd. Soc. acad., de la Loire-lnf., Nantes, 1826, II, 99.) — Husson. (Bu.ll. de la Soc. anat. Paris, 1 835, p. 104.) — Louis. Recherches sur la fièvre typ., 2e éd. Paris, 1841. — Pirrogoff. Anal. path. du choléra morbus • Saint-Pétersbourg, 1849. — Jenner. De la non-identité du typhus et de la fièvre thyphoïde. Tr. par Verrhage, Bruxelles, 1852. — Archambault. (Bull, de la Soc. anat. Paris, 1852, p. 90.) — Labbé. (Bull, de la Soc. anat. Paris, 1857, p. 209.) — Chedevergne. De la fièvre typhoïde et de ses manifestations congestives du côté du foie, etc. (Thèse de Paris, 1864, p. 21 .) — Bürger. Thyphus abdominalis mit Perforation der Gallenblase in die Bursa Omentalis. ( Deutsches Arch. f. Min. Med., Leipzig, 1873-74, XII, 623.) — Hagenmüller (P.). De la cholécystite dans la fièvre typhoïde. Paris, 1876.

§ II. — ANGIOCHOLÉCYSTITES SUPPURATIVES

Étiologie. — La suppuration des voies biliaires, très rare en dehors de la lithiase et de la rétention de la bile, a été observée dans le cours ou à la suite de quelques maladies infectieuses, de la fièvre typhoïde en particulier, et rattachée à l’envahissement de ces parties par plusieurs microbes : bacille d’Eberth, streptocoque et colibacille, venus de l’intestin. Néanmoins, malgré leur importance, les conditions dans lesquelles cet envahissement peut avoir lieu restent toujours à déterminer. Serait-il l’effet d’une modification chimique de la bile, d’une altération initiale des canaux hépatiques ou de ces deux conditions réunies? telles sont les questions qui se posent, et qu’il serait ;bon d’éclaircir.

Anatomie 'pathologique. — Ces lésions ne se manifestent pas seulement dans le cours de la fièvre typhoïde, ou au moment de la convalescence, mais parfois au bout d’un certain nombre d’années. E. Dupré, Gilbert et Girode, d’autres auteurs encore, ont signalé des faits qui tendent à faire admettre ce long intervalle. L’un des plus curieux, qui n’est pas sans surprendre à cause de sa longue échéance, a été rapporté par Von Dungern. C’est celui d’une femme de 46 ans atteinte de fièvre typhoïde en 1882, et qui en 1887 éprouva, peu de temps après un avortement, un premier accès de coliques hépatiques. Semblables accès revinrent à plusieurs reprises avec accompagnement de

fièvre, pendant les années suivantes et disparurent. En 1895, cette femme présenta une périostite du maxillaire inférieur qui guérit après élimination d’un séquestre, et fut prise, deux mois plus tard, d’un nouvel accès de colique hépatique qui se répéta, en même temps que l’on constatait l’existence dans l’hypochondre droit d’une fumeur localisée au foie, et qui atteignit bientôt les dimensions d’une tête d’adulte. En mars 1897, une laparatomie mit à découvert un abcès sous-aponévrotique, renfermant 150 grammes d’un pus brunâtre, non coloré par la bile et dont la cavité communiquait par un trajet fistulcux avec la vésicule biliaire. Cet abcès guérit, à la suite d’une incision, d’une suture partielle et du drainage. L’examen bactériologique du pus montra la présence de bacilles typhiques qui, parles procédés ordinaires, furent différenciés des coli-bacilles. Aussi l’auteur attribue-t-il la cholécystite suppurée, et la périostite du maxillaire aux bacilles typhiques, hébergés dans l’organisme de cette malade depuis sa fièvre typhoïde.

Sans vouloir nier cette relation, on peut se demander si les calculs rencontrés au sein de la vésicule, dans plusieurs de ces faits n’étaient pas la cause de la suppuration du réservoir de la bile. Il est peu admissible, en effet, que le bacille d’Eberth puisse produire des désordres aussi divers que la lésion propre à la fièvre typhoïde, la suppuration de la vésicule, des voies biliaires, et l’hépatite épithéliale si commune dans cette maladie. La suppuration, qui demeure rarement circonscrite sur un point, s’étend presque toujours aux canaux et à la vésicule biliaire. Dans certains cas, il est vrai, la vésicule est plus particulièrement atteinte, sans doute parce que les conditions dans lesquelles s’y trouvent les microbes de suppuration sont favorables à leur culture et à leur développement. La membrane muqueuse des parties affectées est injectée, tuméfiée, recouverte çà et là d’un liquide purulent, plus ou moins épais, en sorte que la lumière des voies biliaires est rétrécie. Les abcès, peu volumineux et multiples, ont pour siège ordinaire les extrémités des canaux hépatiques et ne touchent pas aux branches de la veine porte.

Symptomatologie . — Les symptômes propres à cette affection, qui peut compliquer d’autres maladies fébriles que la fièvre typhoïde, consistent en des frissons répétés, intermittents, d’ordi-

1. Andral, CLiniq. médicale, 4e édition, Paris, 1839, t. Il, p. 549, a observé un cas de typhus dans lequel la vésicule était ulcérée, épaissie et remplie de pus. — W. Pepper, cité par Frerichs ( Traité des maladies, 2” édition, p. 780), rapporte le cas d'un homme de 26 ans qui fut atteint, au cours d’une fièvre bilieuse, de suppuration de la vésicule biliaire et de deux petits abcès du lobe droit du foie.

naire assez intenses et suivis de sueurs, en des sensations douloureuses à la région du foie ou de l’épigastre, avec anorexie et troubles digestifs. Le foie est normal ou légèrement tuméfié, la rate volumineuse et douloureuse à la pression ; l’ictère est rare, mais il y a souvent une teinte subictérique. La région de la vésicule, quelque peu douloureuse, présente habituellement une tumeur plus ou moins élastique, nettement délimitée. Des hémorrhagies, des phénomènes adynamiques et d’insuffisance hépatique peuvent se montrer enfin, et amener une issue fatale.

Les angiocholécystites suppurées, indépendantes de toute rétention biliaire, évoluent tantôt rapidement, d’une façon continue et progressive, tantôt lentement et d’une façon intermittente; leur durée subordonnée à ces différences de marche est des plus variables.

Sémiologie. — Le diagnostic de ces suppurations n’est pas sans offrir de sérieuses difficultés, même si leur apparition a lieu dans le cours ou peu de temps après la maladie principale. Le médecin, dont l’attention est naturellement portée vers cette dernière, n’attache pas toujours aux phénomènes de l’angiocholite toute l’importance qu’ils méritent. Cependant lorsque, dans le cours d’une maladie infectieuse quelconque, il survient un ou plusieurs frissons, l’idée de la possibilité d’une suppuration des voies biliaires doit se présenter à l’esprit, s’il n’y a, pour en rendre compte, ni eschares au sacrum, ni érysipèle, ni lésion des principaux organes : poumons, cœur, foie et reins. Or, pour peu que le foie soit volumineux et douloureux, cette suppuration devient très probable, je dirai évidente, si à ces phénomènes s’ajoute un léger ictère, et si une tumeur apparaît dans la région de la vésicule. Que ces mêmes phénomènes se manifestent dans le cours d’une bonne santé apparente, il conviendra, pour en déterminer la nature, de rechercher si le malade a éprouvé antérieurement une maladie infectieuse ou des crises de coliques hépatiques.

Le pronostic de ces accidents est en général très grave, excepté dans les cas où la suppuration, limitée à la vésicule, rend une opération praticable, car, le pus une fois évacué, la guérison devient possible.

Thérapeutique. — Le traitement est médical ou chirurgical. Le traitement médical consiste dans l’emploi de l’aconit à haute dose et de la quinine, mais nous savons que ces moyens, d’une utilité peu contestable dans certaines suppurations, sont presque toujours infructueux. Dans ces conditions, une intervention chirurgicale est manifestement indiquée, en tant qu’elle soit

possible, c’est-à-dire lorsque la suppuration est limitée et la fièvre peu intense.

Legendre (P.-L.). Accidents péritonitiques consécutifs à une cholécystite suppurèe avec perforation de la vésicule biliaire au début d’une fièvre typhoïde ( Progrès médical. Paris, 1881, IX, 686.) — Lafon (H.). Deux cas de cholécystite typhoïde. (Montpellier méd., sept. 1889, p. 345.) — Dupré (E.). Les infections biliaires, observât. IX et XXIII. Paris, 1891. — Chiari. Sur la cholécyste typhique. ( Prarjer med. Wochenschr., 1893, n° 22.) — Gilbert (A.) et Girode (J.). Cholécystite purulente provoquée par le bacille d'Eberth. (Soc. de biologie, Paris, 1890, p. 739, et 1893, p. 956). — Von Dungern. (München med. Wochenschr., 1897, n" 26.) — Mignot. Recherches expérimentales et anatomiques sur les cholécystites. (Thèse de Paris, 1896.)

§ III. — ANGIOCHOLITES PROLIFÉRATIVES OU SCLÉREUSES (RÉTRÉCISSEMENT ET DILATATION DES VOIES BILIAIRES)

Ces phlegmasies tirent leur principal intérêt des modifications qu’elles impriment au cours de la bile dont elles rétrécissent ou élargissent les canaux, aussi la plupart des auteurs les ont-ils décrites sous les noms de rétrécissement et de dilatation des voies biliaires.

Étiologie et pathogénie. — Leurs causes sont de deux ordres, les unes mécaniques, les autres pathologiques. Certains auteurs n’invoquent que les premières et cherchent à mettre tous les rétrécissements fibreux des canaux biliaires sur le compte d'un calcul qui, dans le cas où on ne parvient pas à le rencontrer, a dû franchir les voies naturelles ou se faire jour par une ouverture artificielle. Nous ne saurions entièrement adhérer à cette hypothèse, étant donné la variabilité du siège de ces rétrécissements, rencontrés dans le canal hépatique, au niveau de l’union du canal cystique et du canal cholédoque, à l’embouchure de ce dernier, comme aussi vers sa partie moyenne.

Les causes pathologiques, mal déterminées jusqu’ici, sont des maladies générales dont la tendance est la formation d’un tissu fibroïde, et avant tout la syphilis, si nous nous en rapportons à nos observations personnelles. Au reste, s'il arrive de voir chez l’enfant des gommes, disposées sur le trajet des canalicules hépatiques, renfermer à leur centre de la matière colorante biliaire, on conçoit que ces mêmes lésions, sinon une simple sclérose spécifique, puissent atteindre les voies extra-hépatiques, du moins lorsque, conformément aux désordres tertiaires de la syphilis, elles sont limitées à un ou plusieurs points.

Un certain nombre de malformations des conduits biliaires

étant, selon toute vraisemblance, des effets de lésions spécifiques, héréditaires, développées dans le cours de la période fœtale, et par cela même, suivies d’oblitération, il n’est pas impossible que des épaississements circonscrits des voies biliaires extra-hépatiques n’aient d’autre origine qu’une syphilis acquise. Un fait rapporté par Bristowe vient donner un appui à cette manière de voir; c’est celui d’un homme de 35 ans, atteint de syphilis et qui commença par se sentir faible, éprouva des nausées, fut pris de vomissements et d’un ictère qui alla en s’accentuant. Des douleurs se faisaient sentir en outre à l’épigastre, il y avait plusieurs selles par jour, des matières décolorées, puis survinrent des épistaxis, des urines sanguinolentes et la mort à la suite d’abondantes hémorrhagies. Le foie fut trouvé volumineux et coloré par la bile. La capsule de Glisson était épaisse et opaque; les canaux hépatiques, presque aussi larges que les branches de la veine porte, avaient leurs parois altérées. Le canal cholédoque, très épaissi, pouvait admettre l’extrémité de l’index, le canal cystique et la vésicule n’étaient pas dilatés; celle-ci renfermait une bile jaune avec un sédiment noirâtre, pulvérulent, un fin stylet ne pouvait traverser à son embouchure le canal cholédoque, qui néanmoins laissait échapper les liquides. Incisé, ce canal présenta un rétrécissement avec épaississement fibreux et pigmentation dans son trajet à travers la paroi intestinale, tandis qu’il était normal au niveau de l’ampoule de Yater. Malgré ce fait, la cause du rétrécissement cicatriciel des voies biliaires est difficile à déterminer, dans certains cas, comme l’indique le fait suivant :

Rétrécissement des voies biliaires ù l’union des canaux hépatique et cystique.

P..., Alfred, 53 ans, mécanicien, entre le 28 juin 1894, dans notre service pour un ictère datant de six mois. 11 n’a aucun antécédent héréditaire, et n’affirme rien sur la question de la syphilis. Bien portant, il a présenté à l’âge de 43 ans un œdème des jambes qui dura trois mois et s’accompagna d’albuminurie.

C’est un homme amaigri, n’ayant jamais eu de crises douloureuses, qui offre une teinte ictérique foncée de la peau et des sclérotiques. Son foie, volumineux, déboi’de de trois travers de doigt le rebord costal, la vésicule, distendue, élastique, se sent faiblement au palper, et suit d’une façon manifeste les mouvements du diaphragme ; il n’existe aucune autre tumeur hépatique ou abdominale.

La rate est peu volumineuse; les autres organes ne présentent rien d’anormal. L’appétit est conservé; pas de dégoût pour la viande, mais diarrhée et selles décolorées; deux litres environ d’urine sont rendus dans les vingt-quatre heures; le liquide, de coloration rouge foncé, d’une densité de 1010 à 1015, contient de l’albumine et des pigments biliaires en abondance.

La température oscille entre 36° et 37°, et comme, malgré l’emploi des diurétiques et de l’iodure de potassium, cet état demeure sans amélioration, le 22 juillet, le malade, chez lequel nous soupçonnons un rétrécissement des voies biliaires ou une tumeur du pancréas, est transféré dans le service de notre collègue le Dr Polaillon, qui cinq jours plus tard lui pratique la cholécystostomie.

La vésicule ouverte, il s’en écoule une certaine quantité de liquide clair, légèrement jaunâtre, presque transparent et visqueux. A la suite de l’opération, la température se maintient à 37°, mais bientôt, le nombre des pulsations, qui au début était de 60, passe à 73 puis à 100, le pouls faiblit, et la quantité des urines baisse. L’abdomen devient douloureux, la figure anxieuse, et le corps se couvre de sueurs froides. Les jours suivants, le ventre se ballonne, les traits se tirent, la langue se sèche, les extrémités se refroidissent, le malade cesse d’uriner; puis il est pris de vomissements, chaque fois qu’il avale la moindre quantité de liquide.

Le 29 juillet, le pansement est souillé de sang, la vésicule est remplie d’un sang noir visqueux. Les bords de la plaie sont saignants et un nouveau pansement est pratiqué; mais le malade s’affaiblit de plus en plus, perd connaissance et s’éteint le 30 juillet à six heures du soir, avec une température de 38°.

A l’autopsie, on constate que des caillots volumineux se trouvent amassés entre le diaphragme et le foie; ce dernier organe, volumineux, verdâtre, imbibé de bile et surtout de pigment, offre une dilatation considérable de ses canaux. A la jonction du canal cystique et du canal cholédoque il existe, sur une étendue de 1 centimètre environ, un épaississement de la paroi et un rétrécissement cicatriciel fibreux qui obturent à peu près entièrement la lumière de ce conduit. Immédiatement au-dessus de ce rétrécissement, il y a un peu de pus. La vésicule est très distendue, et ses parois sont épaissies. Les autres organes ne présentent rien de particulier à signaler.

L’hypothèse que, dans ce cas, un calcul engagé dans le cholédoque ait pu ulcérer les parois de ce canal et engendrer le rétrécissement est, à la rigueur, possible ; mais le malade ne se souvenait pas d’avoir eu des coliques hépatiques. L’épaississement des parois au niveau du rétrécissement ne lui est pas favorable ; d’ailleurs, la rémission générale observée à la suite des crises de colique hépatique fait entièrement défaut, en sorte que nous sommes conduits à soupçonner la syphilis, et à croire que cette maladie, vu sa tendance à produire un tissu cicatriciel, peut être considérée comme une des causes des rétrécissements fibreux des voies biliaires.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les parois des voies biliaires offrent, sur une plus ou moins grande étendue, un épaississement sous forme de plaques, ou de nodules semblables à ceux que l’on observe sur le trajet des canalicules intra-hépatiques. Plaques et nodules renferment de jeunes éléments conjonctifs qui tendent à s’organiser en partie, sinon en totalité, en un tissu fibroïde. Ces épaississements sont de plusieurs millimètres, ainsi que le montre le dessin annexé au mémoire de

Hoffmann. Une partie des éléments qui les composent est résorbée, tandis qu’une autre partie s’organise, et amène le rétrécissement du canal; parfois enfin, au niveau de la vésicule surtout, il se produit une infiltration calcaire, assez semblable à celle des parois des artères calcifiées.

Le rétrécissement du canal hépatique ou du canal chlolédoquc provient du retrait du tissu de nouvelle formation ou de la cicatrisation d’un ulcère. Il a pour conséquence la dilatation des conduits situés en amont, et cette dilatation peut aller jusqu’à produire de petits kystes ampullaires. La vésicule subit une distension accentuée lorsque le rétrécissement porte sur le cholédoque, tandis qu elle s’atrophie, de préférence, s’il a pour siège le canal cystique. Dans ce dernier cas, le contenu de la vésicule est presque toujours décoloré, et ne présente aucune des réactions de la bile.

Le foie, de volume normal ou tuméfié, est induré pour peu que la lésion soit ancienne. Sa surface est lisse ou à peine granulée, sa coloration verte ou noirâtre, sa consistance ferme; un tissu conjonctif de nouvelle formation est réparti sur le trajet des conduits biliaires, et comme ces conduits se trouvent situés tout près des branches de la veine porte, il en résulte une compression assez habituelle de ces vaisseaux et, dans quelques cas, une ascite légère. Les autres organes n’offrent rien de particulier.

Symptomatologie . — Les phénomènes auxquels donne naissance le rétrécissement fibreux des voies biliaires ne diffèrent pas de ceux que détermine toute rétention biliaire. La douleur, symptôme inconstant, occupe l’hypochondre droit ou l’épigastre ; elle est intermittente, sourde, inégale, parfois intense au point de simuler une crise de colique hépatique, due à l'obstacle apporté à l’issue de la bile. L’ictère, phénomène plus commun est d’abord jaune, puis, plus foncé, et enfin, verdâtre. L’appétit se perd, il survient du dégoût pour les aliments, des vomissements et de la diarrhée ; les fèces sont décolorées, et les urines, de plus en plus foncées, donnent les réactions de la hile; un amaigrissement progressif se produit, et au bout d’un certain temps apparaissent du météorisme, puis les signes d’une ascite ordinaire, peu considérable, avec ou sans œdème des extrémités ; à ces symptômes, s’ajoutent enfin, selon le degré du rétrécissement, des hémorrhagies et des phénomènes d’insuffisance hépatique; mais, avant d’en arriver à cette phase avancée, les malades sont pris de temps à autre, à la suite d’une fatigue ou d’un refroidissement, d’un état fébrile passager et plus ou moins intense avec accentuation de l’ictère ; comme si sous ces influences, il se produisait

un certain degré de tuméfaction de la membrane muqueuse et d’infection consécutive. Aussi, chez un malade atteint d’ictère à répétition avec fièvre, dont le foie était volumineux et induré depuis près de trois années, fûmes-nous conduit, en l’absence de toute crise de colique hépatique, et en présence d’une syphilis antérieure avec rate volumineuse, à diagnostiquer un rétrécissement du canal hépatique vraisemblablement d’origine spécifique.

La durée de ces accidents est subordonnée à celle de l’obstacle, elle oscille entre quelques mois, une ou plusieurs années; la mort est la terminaison habituelle.

Sémiologie. — Le diagnostic offre de grandes difficultés, non pas tant sur la question de l’obstacle apporté au cours de la bile que sur celle de savoir si cet obstacle est l’effet d’une angiocholite scléreuse primitive ou d’une angiocholite scléreuse consécutive à la présence d’un corps étranger, d’un cancer ou d’un simple calcul. Dans ce dernier cas, le début des accidents est plus solennel que dans le premier où la douleur, sourde et continue, ne devient violente et éclatante qu’accidentellement et au bout d’un certain temps. L’évolution des phénomènes du rétrécissement fibreux est du reste plus lente, et les chances de guérison beaucoup moindres que celles de la lithiase biliaire, en sorte qu’à l’incertitude du début succédera souvent une assurance de plus en plus ferme. Un dépérissement rapide avec profonde anémie fera incliner le diagnostic vers le cancer. En tout cas, les ictères à répétition avec fièvre doivent faire naître dans l’esprit du médecin la possibilité d’un rétrécissement des voies biliaires avec infection consécutive.

Le pronostic de l'angiocholite scléreuse offre une gravité réelle qui résulte de la difficulté de résorption du tissu fibroïde de nouvelle formation et de ses propriétés rétractiles.

Thérapeutique. — L’indication est de chercher à arrêter le développement de ce tissu, et à éviter sa rétraction. L’iodure de potassium et le calomel sont les moyens à notre disposition. Mais, il nous faut reconnaître qu’ils n’ont pas une grande efficacité, même lorsque l’origine du mal est syphilitique. Il convient cependant de prescrire ces médicaments, et si, au bout de quelques mois, ils sont restés sans effet, il y a lieu de les cesser.

En présence d’un dépérissement progressif et d’un diagnostic douteux, l’indication est de pratiquer une laparotomie exploratrice, de chercher à lever l’obstacle à l’écoulement de la bile, par la cholécystotomie, la cholécystentérostomie ou par toute autre opération.

Dilatation des voies biliaires. — La dilatation des canaux biliaires est, comme nous venons de le voir, la conséquence du rétrécissement en aval de ces mêmes parties, qu’elle qu’en soit la cause. Toutefois, cette dilatation n’étant pas dans un rapport constant avec l’obstacle apporté au cours de la bile, il faut bien admettre .qu’il dépend, dans certains cas au moins, d’une autre condition. On voit, en effet, des élargissements ampullaires des voies biliaires sans rétrécissement ou calculs pour les expliquer; admettre qu’un calcul a pu séjourner dans ces organes et en sortir ensuite, c’est une simple hypothèse. Je sais bien que certains auteurs, Cruveilhier entre autres, ont pris des lésions tuberculeuses pour de simples ectasies kystiques; mais, il n’est pas moins vrai qu’il existe des dilatations des voies biliaires se rapprochant par leurs caractères de la dilatation des bronches qui survient sans le moindre obstacle à la circulation de l’air dans les poumons.

Les canaux cholédoque et cystique, les canaux hépatiques peuvent être atteints de cette dilatation qui forme généralement des cavités ampullaires ou des kystes isolés et pourvus de parois épaisses, comme si un processus inflammatoire avait présidé à leur genèse. Le contenu de ces cavités consiste en un liquide bilieux, peu coloré et peu dense, mélangé de mucus, de concrétions arrondies, de cristaux de cholestérine, d’hématoïdine, etc. Dans le voisinage, les éléments du foie sont comprimés et plus ou moins atrophiés.

Les phénomènes, qui se rattachent à cette disposition, sont obscurs tant qu’il n’existe pas de tumeur appréciable à la palpation. Les malades n’accusent souvent aucune douleur; mais ils se plaignent de troubles digestifs, de vomissements bilieux, de diarrhée, sans décoloration des matières, et en plus, d’un mouvement fébrile, quand les canaux biliaires viennent à suppurer. Dans un cas rapporté par Cayley, une communication s’était opérée entre un kyste biliaire suppuré et la plèvre gauche. Joint à l’absence habituelle d’ictère et de coliques hépatiques, l’état des fèces est important, en ce sens qu’il permet de distinguer la simple dilatation des voies biliaires de celle qui accompagne la lithiase, le rétrécissement ou l’obstruction de ces mêmes parties. Le traitement de ces affections, des plus incertains, consiste à modérer les principaux symptômes et à combattre les phénomènes d’insuffisance hépatique, s’il s’en produit.

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§ IV. — ANGIOCHOLÉCYSTITE TUBERCULEUSE

A côté de la tuberculose disséminée du foie, il faut distinguer la tuberculose de la capsule de Glisson ou de son revêtement péritonéal et la tuberculose des voies biliaires : voilà comment, dans mon Atlas d’anat. path., p. 72, je terminais l’article consacré aux tubercules hépatiques. Aujourd’hui, je comprends de même la division de ces affections dont les formes varient suivant le mode de propagation. Quant à la tuberculose des voies biliaires, qui

affecte une plus ou moins grande étendue de ces parties, elle paraît ayoir une origine intestinale.

Anatomie et physiologie pathologiques. — La tuberculose des voies biliaires intra-hépatiques, ayant été étudiée en même temps que la tuberculose du foie (voy. p. 438), il nous reste à parler de l’altération tuberculeuse spécialement localisée aux canaux extrahépatiques et à la vésicule du fiel. Cette forme, presque toujours primitive, ainsi que la tuberculose des voies urinaires, se rencontre à tous les âges de la vie, de préférence chez les individus dénourris, et provient, sans doute, malgré l’opinion différente de quelques savants, de l’introduction de bacilles intestinaux dans le canal cholédoque et la vésicule du fiel . Les canaux biliaires sont plus souvent atteints que la vésicule, mais celle-ci n’échappe pas à l’altération, comme il est facile de s’en rendre compte par quelques faits. Un de ces faits rapporté dans notre Atlas d' Anatomie palhol., p. 70, obs. LVII, concerne une femme de 32 ans, dont le foie, quelque peu augmenté de volume, présente, dans la région de la vésicule, une masse caséeuse, qui cède sous le doigt et remplace les parois de ce réservoir, à peu près totalement transformées. Le canal cystique, également modifié et obstrué du côté de la vésicule, se trouve rétréci sur le reste de son étendue par la tuméfaction de ses parois; le canal cholédoque, rétréci de la même façon, laisse voir quelques granulations tuberculeuses sur chacune de ses faces, le canal hépatique, diminué de calibre, n’offre pas de granulations appréciables de sa tunique interne, mais plusieurs de ses divisions intra-hépatiques sont dilatées et renferment une bile verdâtre. Le foie est gras, et contient, en outre, quelques granulations tuberculeuses. La rate présente un assez grand nombre de tubercules; les ganglions mésentériques sont tuméfiés, la branche droite du pubis est nécrosée, et l’on trouve à peine quelques granulations au sommet des poumons.

Ce fait met hors de doute l’existence d’une tuberculose primitive et massive des voies biliaires, avec destruction de la vésicule du fiel et profonde altération du canal cholédoque, sans lésions considérables du parenchyme hépatique. Ajoutons qu’il est des cas où ces mêmes parties ne présentent qu’un petit nombre de granulations tuberculeuses, disséminées, et d’autres où, malgré l’altération des canaux biliaires intra-hépatiques du foie, elles demeurent intactes.

La rate, l’intestin, les poumons ou même les méninges, sont d’ordinaire simultanément affectés, et l’altération dont ils sont le siège étant, en général, plus récente, il faut admettre que la

tuberculose des voies biliaires, de même que celle des voies génitales et urinaires, peut les précéder.

Symptomatologie. — Si la tuberculose miliaire du foie ne se révèle par d’autre signe que l’augmentation de volume de cet organe, et une légère douleur à la percussion, la tuberculose biliaire se traduit par des symptômes plus manifestes. Le foie est non seulement tuméfié, mais, lorsque la vésicule biliaire est atteinte, il se produit une saillie à son niveau, et un empâtement facile à percevoir au palper, comme dans notre observation où un diagnostic précis était à la rigueur possible. L’obstacle apporté à l’écoulement de la bile a pour effet l’apparition de crises douloureuses, semblables à celles de la colique hépatique, et d’un ictère plus ou moins prononcé. Un mouvement fébrile ne tarde pas à s’ajouter à ces symptômes et à les compléter jusqu’au moment où apparaissent des phénomènes d’insuffisance hépatique.

Les crises hépatiques, à l’instar des coliques néphrétiques dans la tuberculose des voies urinaires, constituent un signe important de la tuberculose biliaire; un ictère plus ou moins intense leur fait suite parfois, comme chez le malade dont nous venons de rappeler l’observation où il survint dans les derniers temps de la vie. Ces phénomènes s’accopipagnent toujours d’un dépérissement progressif et de signes de tuberculose dans d’autres organes venant mettre sur la voie du diagnostic. Celui-ci s’appuie, en effet, sur l’existence d’un ictère et d’un empâtement au niveau de la vésicule, d’une fièvre légère et aussi sur la concomitance de lésions tuberculeuses dans plusieurs organes.

La tuberculose des voies biliaires est une affection des plus graves, et pour ainsi dire fatale; la mort, qui est son mode de terminaison habituel, résulte tantôt des progrès de l’altération du foie et de son insuffisance fonctionnelle, tantôt d’une complication, et le plus souvent des progrès de la tuberculose généralisée aux différents viscères.

Thérapeutique. — Le traitement de la tuberculose des voies biliaires est le même que celui de la tuberculose parenchymateuse du foie, avec cette différence qu’une intervention chirurgicale, absolument inopportune dans la dernière de ces affections, peut trouver son indication dans la première. (Voy. la bibliographie de la p. 447.)

Article III. — Néoplasies des voies biliaires.

Ces néoplasies, comme celles du foie, se classent naturellement sous deux chefs, selon la nature du tissu qui les constitue : néoplasies conjonctives; néoplasies épithéliales . Les premières, relativement rares, sont dangereuses par l’obstacle qu’elles apportent au cours de la bile; les secondes, beaucoup plus communes, ont en outre l’inconvénient de faire naître, à l’instar de tous les cancers, des phénomènes qui se traduisent par de l’anémie et un empoisonnement progressif. Les unes et les autres méritent notre attention, principalement les néoplasies épithéliales qu’il nous faut étudier, en raison de la différence de leurs symptômes et de leur évolution, d’abord dans les canaux extra-hépatiques', ensuite dans la vésicule biliaire.

§ I. — NÉOPLASIES ÉPITHÉLIALES