II. ÉP1THÉL10ME DE LA VÉSICULE BILIAIRE

Affection relativement commune, l’épithéliome de la vésicule du fiel, difficile à diagnostiquer pendant la vie et, souvent aussi, à reconnaître après la mort, exige une étude attentive et sérieuse. En effet, si cette tumeur vient à envahir le foie, il n’est pas toujours facile, même sur la table d’autopsie, de savoir si l’on est en présence d’un épithéliome primitif du foie, englobant la vésicule biliaire, ou d’un épithéliome de celle-ci, propagé au foie. Par contre, si, au lieu de se diriger vers le foie, l’épithéliome forme une masse descendant dans le flanc droit et perceptible au palper, il n’est pas rare, pendant la vie, d’en placer le siège dans d’autres organes : le rein, le pancréas, le duodénum, l’ovaire, etc. Aucun praticien, enfin, n’a été sans éprouver un réel embarras à différencier ce désordre organique de la lithiase biliaire.

Deux épithéliums distincts, nous le savons, entrent dans la composition de la vésicule biliaire; l’un, cylindrique recouvre la surface tégumentaire, l’autre, sphérique ovl polyédrique tapisse les culs-de-sac glandulaires. Il résulte de là, pour ce réservoir, deux sortes d’épithéliomes : l’un, formé de cellules épithéliales cylindriques, qui a de la tendance à s’ulcérer vers sa partie centrale ; l’autre, constitué par des cellules sphériques ou polyédriques, et qui tend plutôt à subir la dégénérescence muqueuse ou colloïde.

Étiologie et pathogénie. — De même que le cancer du foie, celui de la vésicule biliaire se montre à partir de la fin de la période d’accroissement. Le plus jeune âge où il ait été vu est dix-huit ans, chez une femme dont Markham a rapporté l’observation ; mais, en général, c’est vers l’époque de la ménopause, et plus tard, que cette affection offre son maximum de fréquence : sur 19 cas personnels, tous les malades, excepté un, avaient dépassé la cinquantaine. Deux ou trois fois plus commune chez la femme que chez l’homme, 13 fois sur 19, cette affection, dont la coexistence avec la lithiase biliaire est presque constante, aurait sa cause occasionnelle, selon quelques auteurs, dans l’irritation déterminée par la présence des calculs. Sans nier qu’il n’en soit ainsi dans quelques cas, et que la lithiase ne contribue à fixer la localisation chez les individus prédisposés, il faut reconnaître que telle n’est pas la règle, et que fréquemment l’épithéliome est la cause, plutôt que

l’effet. C’est au moins ce qui a lieu lorsque les calculs sont mous, friables et de formation récente; car, on conçoit, que la lésion cancéreuse, en vertu des modifications profondes apportées dans la composition chimique de la bile, puisse favoriser la précipitation des sels biliaires et de la cholestérine. La cause efficiente de l’épithéliome primitif de la vésicule ne diffère pas de celle de tout autre cancer; l’hérédité, dont l’action, comme nous l’avons dit plus haut, s’exerce, selon toute vraisemblance, par l’intermédiaire du système nerveux, joue ici le principal rôle.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Le mode de début de l’épithéliome vésiculaire échappe, en général, mais tout porte à croire que cette végétation se développe sur un point et s’étend ensuite peu à peu à une grande partie ou même à la totalité de la vésicule du fiel, qu’elle modifie dans sa forme, dans son volume, dans sa consistance, et dans sa coloration. Ce réservoir s’accroît à la suite de l’épaississement de ses parois et de la dilatation de sa cavité; il parvient à former une tumeur arrondie ou fusiforme, légèrement bosselée, siégeant dans la région du pylore, dans la région iliaque ou sur des points intermédiaires de façon à simuler une tumeur ovarienne. Sa mobilité est, parfois, assez grande pour faire croire à un rein flottant, tandis que, d’autres fois, ses parois épaissies, indurées, blanchâtres et rétractées dans l’encoche que lui forme le foie, dépassent à peine le bord inférieur de cet organe et conduisent à se poser la question de savoir s’il y a une lésion primitive de la vésicule ou du foie. Les parois de la vésicule, presque toujours ulcérées au niveau du point où a commencé la végétation, sont sclérosées, blanchâtres, ou quelque peu lardacées sur le reste de leur étendue; sa cavité, tantôt rétractée et petite, laisse échapper un liquide décoloré, visqueux, assez semblable à du blanc d’œuf; tantôt beaucoup plus large, elle contient un liquide blanchâtre dans lequel se voient de nombreux leucocytes, et souvent des calculs de volume variable.

La surface interne de la vésicule biliaire, d'ordinaire injectée, est lisse ou ulcérée, et parsemée de saillies et de fongosités selon le siège initial de l’altération. Si l’épithélium de revêtement est le point de départ du processus pathologique, celui-ci a de la tendance à faire saillie à l’intérieur de la vésicule, à se nécroser et à s’ulcérer, à cause de la faible proportion d’éléments conjonctivovasculaires qui entrent dans sa composition. Les ulcères qui en résultent, plus ou moins irréguliers, présentent des bords indurés et recourbés, un fond blanchâtre et grenu, tandis que la membrane muqueuse de leur voisinage peut être surmontée de petites villo-?

sités lui donnant un aspect fongueux. Au contraire, quand la végétation débute par les glandes, la paroi de la vésicule, épaissie dans une certaine étendue, devient lardacée et colloïde sa surface interne, lisse ou légèrement érodée, est surmontée d’un plus ou moins grand nombre de villosités. En tout cas, la vésicule cancéreuse renferme, en nombre variable et d’une façon à peu près constante, des calculs arrondis, ayant depuis le volume d’un pois jusqu’à celui d’une grosse olive, le plus souvent isolés dans des loges, rarement en contact les uns avec les autres et surmontés de facettes (fig.

82). Ces corps étrangers , par leur présence, ne manquent pas de favoriser des suppurations, et de venir en aide à une perforation; mais ces divers accidents peuvent à la rigueur se rencontrer en leur absence.

Limité dans quelques cas à lavésicule, l’épithéliome s'étend d’autres fois au canal cystique et au canal cholédoque, trouble l’excrétion biliaire, se propage au parenchyme hépatique et demeure libre ou adhère aux organes voisins, sans qu’il soit toujours facile de l’en séparer. Sa propagation à distance s’effectue de deux façons : par contiguïté, ou par métastase. Dans le premier cas, la tumeur vésiculaire se trouve surmontée d’une masse blanchâtre qui ne peut en être séparée (fig. 82) ; dans le second, on constate la présence dans le voisinage des voies biliaires, sinon à une faible distance, d'une ou plusieurs masses irrégulièrement arrondies peu ou pas déprimées à leur centre (fig. 83); et, comme le volume de ces masses est souvent plus considérable que celui de lavésicule, il en résulte que l’épithéliome de cet organe a pu être pris pour un cancer primitif du foie (cancer en amande). Ces masses irrégulières, saillantes, de

Fig. 82. — Épithéliome glandulaire, dit cancer squirrheux de lavésicule biliaire, avec propagation au lobe gauche du foie.

V, Vésicule biliaire, — <7, calcui, — 0, canal cystique, — ch. canal cholédoque, — a , artère, — p, veine porte, — c, veine cave.

teinte blanchâtre et d'aspect lardacé, laissent échapper à la pression un suc lactescent, qui, joint à leur contact presque immédiat avec le parenchyme hépatique, les distingue nettement de la tumeur gommeuse qui est sèche et circonscrite par une zone fibreuse.

Les ganglions lymphatiques du hile du foie, ceux de l’épiploon gastro-hépatique, généralement tuméfiés et indurés, bosselés, grisâtres ou blanchâtres, offrent à la coupe un aspect grenu d’un blanc

Fig. 83. — La vésicule biliaire surmontée de saillies épitliéliomateuses ou cancéreuses avec une masse cancéreuse de la face inférieure du foie.

mat, indice d'une infiltration épithéliale secondaire. Les organes voisins de la vésicule : duodénum, intestin grêle, etc., sont en outre, dans quelques cas, affectés de tumeurs secondaires, tandis que les organes plus éloignés sont exceptionnellement atteints, bien que nous ayons vu la peau et le tissu sous-jacent présenter des plaques d’induration cancéreuse. Le foie, augmenté de volume et de poids, lorsque les conduits hépatiques viennent à s’obstruer, pèse de 2 à 3 kilogrammes et plus. La rate et le pan-

créas, à moins de généralisation cancéreuse, conservent leur aspect normal, comme aussi le tube digestif et le péritoine. Ce dernier, quelquefois parsemé de tumeurs secondaires disséminées à sa surface sous forme de noyaux du volume d’une lentille ou d’un pois, est rempli d’une sérosité ordinairement sanguinolente.

Les caractères histologiques de l’épi théliome de la vésicule biliaire varient avec ceux de la cellule qui en est le point de départ; aussi cette lésion est-elle formée tantôt d’épithéliums cylindriques, tantôt d’épithéliums sphériques ou polyédriques. L’épithéliome cylindrique se montre, sur une coupe, sous la forme d'alvéoles circonscrits par un stroma fibreux et variables quant à leur nombre et à leurs dimensions. De forme circulaire ou polyédrique, suivant les hasards de la coupe, ces alvéoles sont habituellement tapissés par une couche unique et continue de cellules cylindriques rappelant le type normal. D’un diamètre longitudinal beaucoup plus long que le diamètre transversal, les cellules possèdent un noyau ovalaire situé vers leur partie moyenne ; sur d’autres points, les éléments épithéliaux revêtent une apparence plutôt cubique, ou bien sont déformés par le fait d’une mauvaise nutrition et de la compression que leur fait subir le tissu fibreux. L’aspect glandulaire, plus ou moins conservé, est surtout manifeste dans les nodosités secondaires du foie, où les alvéoles sont essentiellement constitués par des tubes revêtus d’un épithélium cylindrique, avec lumière plus ou moins large, comme s’il s’agissait d’un simple adénome. Un certain 'nombre de ces tubes se trouvent entourés d’un manchon de fibres conjonctives leur formant une charpente solide, tandis que d’autres sont circonscrits par des amas plus ou moins épais de cellules conjonctives embryonnaires, disposition qui met en évidence l’évolution du processus pathologique.

Celui-ci débute par la division et par la multiplication des cellules épithéliales du revêtement vésiculaire ou des glandules, après quoi le tissu conjonctif bourgeonne, envahit la masse, constitue une sorte d’enveloppe embryonnaire aux boyaux épithéliaux. Puis, au fur et à mesure de son organisation, il se rétracte, comprime ces boyaux, les divise et forme des alvéoles variables, au sein desquels ces éléments, souvent mal nourris et comprimés, se déforment, s’altèrent, se nécrosent et sont résorbés. La prédominance de ce stroma avec atrophie des cellules donne naissance à la forme squirrheuse; plus commune dans le cancer qui débute par les glandes, la transformation muqueuse des cellules épithéliales engendre la forme colloïde. Ce cancer, au reste, est

formé d'alvéoles remplis de cellules épithéliales sphériques ou polygonales, variables de forme, de volume, et presque toujours altérées.

L’épithéliome de la vésicule se complique quelquefois d’une suppuration plus ou moins étendue des voies biliaires, d’abcès du parenchyme hépatique, ou encore de péritonite suppurée. L’origine de ces suppurations n’est pas toujours facile à déterminer, mais il est admis aujourd’hui qu’elles ont leur source habituelle dans une infection de provenance intestinale.

Symptomatologie . — Les phénomènes initiaux de l’épithéliome de la vésicule biliaire, n’éveillant ni douleur intense, ni réaction bien manifeste, attirent tout d’abord assez peu l’attention du malade; mais plus tard, cette affection se traduit tout à la fois par des symptômes physiques et par des troubles fonctionnels très appréciables.

L’exploration physique, pour être efficace, exige que le malade soit placé sur le dos, dans une position horizontale, les cuisses fléchies sur le bassin; puis, la main, promenée à plat de bas en haut, dans les régions du ilanc et de l’hypochondre droit, rencontre le bord tranchant du foie au-dessous du rebord costal et l’explore dans toute son étendue, notamment au niveau de la vésicule, et pour peu que celle-ci soit lésée, les muscles abdominaux se tendent sous l’impression d’une douleur plus ou moins vive. En opérant avec douceur, la main éprouve d’ordinaire la sensation d’une saillie circonscrite, piriforme, d’une dureté spéciale, ligneuse et sans élasticité. Les caractères de cette sensation, la douleur qui l’accompagne, l’induration particulière de la tumeur sont autant de symptômes importants. Le siège de l’altération a une moindre valeur, car la vésicule peut être déplacée, comme dans un cas de notre clinique (hôpital de la Pitié, 1886), où ce réservoir formait, à droite de l’ombilic qu’il débordait, une tumeur arrondie, ferme, ligneuse, de la grosseur du poing, légèrement bosselée à sa surface, et qui, en haut, se continuait avec le foie.

Les troubles fonctionnels sont variables, en raison du siège initial de la lésion épithéliale, de son volume, de son extension aux voies biliaires et au parenchyme hépatique. Une douleur, souvent violente, se fait sentir à la région hépatique, irradie sur différents points jusque dans le bras droit, et se manifeste par un malaise local, par des élancements rares et intermittents, ou encore par une sorte de point de côté. Puis, surviennent des troubles digestifs : inappétence, pesanteur à l’épigastre, éructations, lenteur

des digestions, nausées, hoquet, ptyalisme, diarrhée, accidents dysentériformes et vomissements. Ces derniers sont de deux ordres : tantôt bilieux, ils font cortège à des crises douloureuses, en tout comparables aux crises de colique hépatique, et comme elles, liés à la rétention biliaire; tantôt alimentaires, ils résultent du mauvais état des premières voies, ou encore de la compression et de la rétraction qui peut s’exercer sur le pylore ou dans son voisinage. Les uns et les autres ont une signification qu’il importe d’interpréter exactement, car l’intelligence de tous les détails d’une maladie est nécessaire pour en bien saisir l’ensemble.

L’ictère existe dans la majorité des cas (78 p. 100); lié à un obs tacle mécanique, il est intense, accompagné de décoloration des fèces, d’urines rares et colorées, de prurit, et subordonné à la durée de cet obstacle ; aussi le voit-on rarement cesser. Lorsqu’il fait défaut, la peau présente une légère pigmentation associée à un prurit plus ou moins accusé.

Les phénomènes généraux, comme ceux de toutes les affections cancéreuses, consistent en une émaciation progressive, à laquelle s’associent une fatigue et un affaiblissement, de plus en plus considérables, une anémie profonde, ordinairement obscurcie par l’ictère, de l’œdème des membres inférieurs, et de l’ascite, quand l’épithéliome se généralise aux feuillets péritonéaux. Aces phénomènes qui épuisent le malade déplus en plus, s’ajoutent des hémorrhagies, la rougeur et la sécheresse de la langue, de la prostration, du délire et du coma, en un mot l’ensemble symptomatique propre à l’insuffisance hépatique.

Évolution et modes de terminaison. — De même que la plupart des cancers viscéraux, l’épithéliome de la vésicule biliaire, dont le début échappe presque toujours à l’attention du malade et du médecin, a une marche continue et lentement progressive; une fois né, il n’a pas de temps d’arrêt, puisque, après avoir envahi la vésicule, il gagne le foie et même d’autres organes. Sa durée est très variable, et, si quelques auteurs l’ont limitée à sept ou huit mois (Delano-Ames), il en est d’autres qui lui ont attribué quatre à cinq ans (Stilles) ; mais il est facile de comprendre que, vu l’incertitude du début, cette durée est difficile à calculer, et qu’il faudrait, pour la bien fixer, éloigner toutes les complications; ce que l’on peut dire, c’est qu’elle oscille entre une et plusieurs années.

La terminaison fatale est le fait, non pas tant de l’empoisonnement cancéreux que de troubles fonctionnels hépatiques et de

complications. L’insuffisance du foie et celle des reins, cette dernière, conséquence de la première, en sont les conditions habituelles. Les matières de désassimilation dont le terme ultime est l’urée, retenues dans le sang avec la bile, qui ne peut s’écouler au dehors, sont éliminées par les reins qu’ils modifient, d’où anurie et urémie, abaissement de la température, etc., comme dans un cas publié par notre ancien interne, le docteur Félix Guyon1. La complication la plus redoutable est la perforation de la vésicule avec péritonite suppurée; exceptionnellement une pleurésie ou une pneumonie vient terminer les jours du malade.

Sémiologie. — La présence d’une saillie ferme, ligneuse, dans la région de la vésicule hépatique, avec ou sans nodosités à la surface du foie; un ictère biliaire, des troubles digestifs, un dépérissement progressif et surtout de l’anémie : tels sont les signes qui, à un âge déjà avancé de la vie, donnent de grandes présomptions en faveur d’un épithéliome de la vésicule du fiel, s’ils ne mettent son existence hors de doute. Cependant, les formes diverses que revêt cette affection viennent assez souvent en obscurcir le diagnostic et créer de réelles difficultés au praticien : tantôt, en effet, l’épithéliome s’étend vers le foie et l’envahit, tandis que la vésicule rétractée, indurée, dépasse à peine son bord tranchant; tantôt, la masse néoplasique, de plus en plus volumineuse, fait saillie à la face inférieure de la glande hépatique, descend dans le flanc droit et donne la sensation d’une tumeur qui peut être rapportée à un autre organe. Ces dispositions sont d’autant plus importantes à connaître que l’épithéliome vésiculaire n’a aucun symptôme propre, pas même l’ictère toujours subordonné à l’altération des canaux biliaires. Si, dans les cas de rétraction de la vésicule avec propagation au foie, le dépérissement et l’anémie du malade portent à admettre la présence d’un cancer du foie, l’erreur est sans gravité; mais il n’en est pas de même lorsque la vésicule descend très bas, car le diagnostic d’une affection du rein ou de l’ovaire peut conduire à pratiquer une laparotomie inutile. Sachons donc que les tumeurs de ces organes ne sont pas en continuité avec le foie, et qu’à moins d’un volume excessif, celles du premier sont recouvertes par le côlon ascendant, et celles du second, en rapport avec l’utérus qui est alors déplacé et souvent remonté.

L’affection qui ressemble le plus au cancer de la vésicule avec

1. F. Guyon, Anurie consécutive à un épithéliome des voies biliaires. {Annal, des maladies des voies urinaires, Paris, 1890, t. VIII, p. 152.)

ictère, c’est l’épithéliome de la tète du pancréas, en raison de sa propagation fréquente au foie; mais l’absence d’une tumeur pancréatique et la présence d'une saillie indurée dans le voisinage de la région de la vésicule sont des raisons favorables à l’hypothèse d’un cancer de cette dernière. D’ailleurs, l’apparition précoce de l’ictère, l’état des selles parfois graisseuses, sont des éléments qui conduisent à s’arrêter de préférence au diagnostic d’une lésion pancréatique. L’existence simultanée de l’ictère et de l’ascite peut faire songer à un épithéliome primitif du foie, mais, dans ce cancer, l’ictère n’entraîne pas forcément la décoloration des matières fécales, comme dans celui de la vésicule, et le foie, volumineux, est induré dans toute son étendue. Un épithéliome duodénal qui, par son siège, sinon par le fait d’une compression exercée sur les voies biliaires, serait accompagné d’ictère, offrirait les plus grandes difficultés de diagnostic avec l’ épithéliome de la vésicule du fiel et ne se différencierait que par la situation de la tumeur généralement difficile à sentir; heureusement, les conséquences d’une erreur de ce genre n’auraient rien de fâcheux.

Le pronostic du cancer de la vésicule biliaire est des plus graves, puisque cette affection conduit à peu près fatalement à la mort, au bout d’une ou deux années. Une émaciation considérable et une anémie avancée sont des signes d’un fâcheux augure, et lorsque des symptômes d’insuffisance hépatique ou urinaire viennent s’y ajouter, la terminaison fatale est proche et ne peut être que difficilement reculée.

Prophylaxie et thérapeutique . — Les moyens prophylactiques ne diffèrent pas de ceux qui concernent l’épithéliome acineux du foie (voy. p. 466) ; ils consistent à éviter : d’une part, la prédisposition, c’est-à-dire les influences héréditaires; d’autre part, les causes occasionnelles et particulièrement la lithiase biliaire, d’où l’indication d’un régime approprié, d’exercices musculaires et de pratiques hydrothérapiques.

Un traitement curatif n’existe pas quant à présent, et il est à craindre qu’il en soit encore longtemps ainsi. Les chirurgiens, si hardis de nos jours, ne paraissent pas se soucier de faire l’ablation de la vésicule biliaire devenue cancéreuse. Il reste, en conséquence, le traitement des indications palliatives, à savoir calmer les souffrances, procurer du sommeil, alimenter et nourrir le malade le mieux possible. Les opiacés répondent à la première indication : ils seront employés sous les diverses formes connues, et particulièrement sous celle d’injections hypodermiques de mor-

phine, s’il existe de violentes douleurs. Ces mêmes agents et le chloral trouveront leur utilité toutes les fois que le sommeil fera défaut. Le régime se composera de viandes, de poissons et d’œufs, tant que les malades auront de l’appétit; mais, s’ils en manquent, il deviendra nécessaire de recourir à la diète lactée; les amers, les lotions froides et les frictions alcoolisées de la peau seront employés dans le but de stimuler l’appétit.

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§ 2. — NÉOPLASIES CONJONCTIVES DES VOIES BILIAIRES

Aucune étude suivie cle ces néoplasies n’a encore été faite, et celle que nous tentons repose sur un très petit nombre d’observations qui, nous sommes portés à le croire, deviendront plus nombreux lorsque l’attention aura été attirée sur les quelques cas perdus dans les recueils scientifiques.

Composés à peu près uniquement d’un tissu fibro-muqueux, pourvu d’un revêtement épithélial, et dans lequel se rencontrent quelques cellules graisseuses, les canaux et la vésicule biliaires ne peuvent présenter, en dehors du cancer, que des papillomes, des fibromes ou des fibro-lipomes.

Le papillome, production relativement commune, a été rencontré à plusieurs reprises dans les canaux hépatiques, et surtout, dans la vésicule biliaire. Il est constitué par la multiplication des éléments villeux de la membrane muqueuse, et consiste en des saillies confluentes, qui remplissent en partie la cavité de la vésicule et obstruent plus ou moins complètement les canaux biliaires. Metteinheimer a rapporté un cas de papillome de la vésicule, et Bristowe en a observé un autre, à l’embouchure des canaux cholédoque et pancréatique réunis. En ouvrant le duodénum, dit cet auteur, les papilles situées à l’orifice de ces conduits, proéminentes et indurées, formaient à leurs extrémités un gonflement hémisphérique du volume d’une demi-noix. Cette lésion, qui d’ordinaire finit par une dégénérescence colloïde, se rencontre plus souvent dans les uretères; elle ne se généralise pas, et en cela, elle se distingue de l’épithéliome gélatiniforme. A l’instar de tout ce qui apporte un obstacle sérieux à l’écoulement

cle la bile, elle a pour effet la dilatation des canaux hépatiques et ses conséquences; la rétention de la bile et l’altération des éléments du foie.

Des tumeurs graisseuses, des tumeurs fibreuses, embryonnaires ou adultes, ont été rencontrées dans les canaux cystique et cholédoque, dont elles remplissaient la cavité. Ce sont les seules néoplasies conjonctives biliaires observées jusqu’ici ; il en est d’autres, sans doute, qui seront reconnues dans l’avenir.

Les symptômes en rapport avec ces lésions diffèrent à peine de ceux que nous avons attribués à l’obstruction des voies biliaires (Voy. p. 619). Ce sont des nausées, suivies ou non de vomissements, et parfois de violentes douleurs rappelant une crise de colique hépatique, enfin un ictère plus ou moins intense. Le foie augmente quelque peu de volume; la peau, de jaune, devient verdâtre ou noirâtre ; il survient des hémorrhagies, des épistaxis surtout; puis, des phénomènes d’insuffisance hépatique et la mort. La terminaison est fatale à moins que la bile ne parvienne à reprendre son cours, ce qui arrive rarement, en sorte que ces lésions, bénignes par elles-mêmes, ont, par suite de leur siège, la plus grande gravité. Elles amènent la mort de deux façons : par auto-intoxication ou par auto-infection.

Le diagnostic de l’obstruction des voies biliaires n’offre pas de grandes difficultés. Celles-ci commencent seulement lorsqu’on veut essayer de déterminer la nature de l’obstacle au cours de la bile, attendu la presque impossibilité de séparer une tumeur des voies biliaires d’un rétrécissement cicatriciel ou fibreux, et souvent même de la lithiase hépatique. La différence symptomatique, presque nulle, en effet, dans les premières affections, est plus accentuée avec la lithiase dont le début est ordinairement brusque et douloureux, tandis qu’il est insidieux et lent avec les tumeurs conjonctives des voies biliaires. Le pronostic de ces néoplasies est des plus sérieux, à cause surtout de l’obstacle apporté au cours de la bile.

Le traitement curatif est sans efficacité réelle, à moins qu’il ne s’agisse d’une tumeur de la vésicule qu'il serait, à la rigueur, possible d’enlever. Le traitement palliatif repose sur la surveillance des fonctions intestinales et urinaires et doit viser les insuffisances hépatique et rénale.

Stokes. Jaundice ; fungus growth with round the orifice ofthe ductus choledochus; dilatation of the hepatic duct in the liver. ( Dublin Quat. Journ. of med. sc., 1846, II, 50o.) — Wardell. Small fatty groioths obstructing the cyst and cornmon

ducts. (Lancet. London, 1869, 11,407.) — Mettenheimer (C.). Ueber Zottenbildung in der Gallenblase. (Archivf. path. Anatom., physiol. und wissensch. Medicin. Leipzig, 1871, 486.) — Bristowe (J. S.). Cases of cystic dilatation of hepatic and pancreatic ducts from stricture. (St. Thomas's hospit. Reports. London, 1873, n. s., IV, case 2, p. 147.) — Foot (A. W .). Icterus ; occlusion of the orifice of t/ie ductus comm. choledochus by a solitary lobulated tumour (papilloma); dropsy of the Gallbladder ; dilatât, of the bile duct; mimerons small abscesses in the liver, partial calcification of the hepatic artery ; death from pericarditis. ( Irish hospit. Gaz. Dublin, 1874, II, 1.)

Art. IV. — Lithiase biliaire.

L’élude de la lithiase biliaire est, non seulement le chapitre le plus intéressant de la pathologie hépatique, mais encore celui que le médecin de nos contrées doit le mieux connaître, tant en raison de la fréquence et de la gravité des calculs que de leurs formes multiples et de la difficulté d’arriver à bien saisir leurs différentes manifestations. A cette étude se rapportent : 1° la connaissance des conditions étiologiques et pathogéniques, du siège et de la composition de ces corps étrangers ; 2° celle des nombreuses lésions qui en résultent, tant dans les voies biliaires et les intestins que dans la glande hépatique et dans d’autres organes.

Historique. — Les anciens, qui ne pratiquaient pas d’autopsies, ne connaissaient pas les calculs biliaires. Observés vers le milieu du xvie siècle par les anatomistes italiens : Benevienus, Fallope, Vésale, etc., ils furent étudiés par Fernel, qui décrivit avec détail leurs caractères, leur étiologie et leurs symptômes. Glisson et plus tard Fr. Hoffmann, Bianchi, et J. -B. Morgagni, étendirent, par leurs observations, le cercle des connaissances sur cette matière; Boerhave, Van Swieten, Coe1, Vicq d’Azyr2, S. T. Sœmmering3 cherchèrent, les premiers, à comprendre leur structure; mais c’est à Fourcroy et Thénard que l’on doit d’avoir tout d’abord cherché leur composition chimique. Dans notre siècle, un grand nombre de médecins ont étudié les calculs hépatiques et, parmi eux, il convient de citer les noms de Saunders, Bouillaud, Stokes, Guilbert, Bouisson, Durand-Fardel, Fauconneau-Dufresne, Willemin, Senac, etc. Nous arrêtons cette énumération, car les auteurs qui se sont occupés récemment de la lithiase biliaire sont trop