Hanot, Bull, méd., Paris

4. Gilbert et Fournier, Du rôle des microbes dans la genèse des calculs biliaires. Soc. de Biologie, Paris 1896, 155.

5. L. Fournier, Origine microbienne de la lithiase biliaire (Thèse de Paris, 1896).

6. Gilbert et Fournier, Lithiase biliaire expérimentale ( Compt . rendus de la Soc. de Biologie, Paris 1897, p. 936).

qui devient un centre de cristallisation pour la formation et le développement de la lithiase biliaire (voy. fig. 85).

Anatomie et physiologie pathologiques. — Siège. — Les calculs biliaires se rencontrent dans tout l’appareil excréteur du foie, depuis les branches d’origine des canalicules hépatiques jusqu’à l’embouchure du canal cholédoque dans le duodénum; mais ils se forment spécialement là où la hile séjourne, à savoir : dans la vésicule, dans le canal cholédoque lorsqu’il existe un obstacle

Fig. 84. — Le foie vu par «a face inférieure ou concave.

g, ganglions lymphatiques du hile du foie atteints de fibrome embryonnaire et comprimant les voies biliaires. — c, canal cystique obstrué par un calcul. — v, la vésicule distendue par 312 calculs. — d, la seconde portion du duodénum sectionnée et relevée.

au cours de la bile, exceptionnellement dans les divisions des canaux hépatiques.

Plater, Fallope, Dodonœus, Colombus, Ruysch, etc., cités par Morgagni, et, plus récemment, Portai, Cruveilhier1, Fauconneau- Dufresne, Frerichs, Gubler2, etc., ont rapporté des faits indiquant la présence de concrétions biliaires dans les canalicules hépatiques. Ce sont, en général, des grains bruns, verdâtres ou noirâtres, qui remplissent ces canaux dans une certaine étendue, ou des pierres arrondies et plus volumineuses, parfois bifurquées,

1. J. Cruveilhier, Anal.path. du corps humain, Paris, 1835-1842, livre XII, pl. iv, lig. 5.

2. Gubler, Observation sur les calculs biliaires dans les canaux hépatiques, etc., {Gaz. méd., Paris, 1858, 129).

donnant l’empreinte des conduits qui les renferment. Ceux-ci, épaissis, présentent des dilatations fusiformes ou ampullaires, et, lorsqu’ils viennent à s’oblitérer, donnent naissance à des kystes biliaires, entourés par des éléments glandulaires atrophiés et granulo-graisseux. Andral, Cruveilhier et d’autres auteurs ont constaté la présence de calculs libres enclavés, dans le canal hépatique ou dans le canal cholédoque. Les faits de ce genre ont pour conséquences une stase biliaire étendue à tous les canaux du foie, des accidents peu différents de ceux du rétrécissement du canal cholédoque, et, parfois, l’ulcération ou la rupture de ces canaux bientôt suivie de la mort. La plupart du temps, toutefois, les calculs hépatiques prennent naissance au sein de la bile à l’état de repos, c’est-à-dire dans la vésicule qu’ils remplissent et distendent, comme le montre la figure 84, et lorsqu’ils se rencontrent dans les canaux cystique et cholédoque, c’est le plus souvent qu’ils y ont émigré.

Propriétés physiques. — Le nombre des calculs biliaires varie entre un et plusieurs milliers, mais, ordinairement, ces corps étrangers ne dépassent pas le chitfre de 5, 10, 20 ou 30. Leur poids oscille entré quelques milligrammes, 20 et même 30 grammes ; leur volume, entre celui d’un grain de millet et celui d’un œuf de poule. La forme de ces corps étrangers varie selon qu’ils sont solitaires ou multiples; les premiers, sphériques, ovoïdes, et parfois cylindriques, se moulent assez bien sur la vésicule ; les seconds, en contact les uns avec les autres, polyédriques ou octaédriques, offrent des facettes dues surtout au frottement, puisque, selon la juste remarque de Bouchard, toutes les couches concentriques se voient au niveau même des dépressions. Il existe, enfin, des calculs marronnés ou mûriformes, dentelés ou ramifiés, et, plus rarement encore, des calculs aplatis, formés de lamelles, à surface noire et d’un brillant métallique. La couleur des calculs biliaires varie avec leur composition chimique; elle est brunâtre, jaune verdâtre ou blanchâtre, selon la plus ou moins grande abondance de pigment biliaire. Leur densité a été considérée à tort comme étant moindre que celle de l’eau, à cause, sans doute, de leur dessiccation; car ceux-là mêmes

Fig. 85. — Trois calculs biliaires destinés à montrer leur mode de formation par couches successives au pourtour d’un noyau central.

qui renferment de la cholestérine sont plus denses que ce liquide.

Déterminée par le mode d’arrangement des parties élémentaires, la structure des calculs biliaires, tantôt striée, tantôt lamelleuse, présente un noyau central entouré de zones plus ou moins épaisses, et d’une écorce enveloppante extérieure. Le noyau, ordinairement unique, peut être double, ou même quadruple, parfois excentrique ; le plus souvent formé de biliverdine ou de bilirubine combinée à la chaux, il est coloré, et, dans quelques cas, fendillé avec dépôt de cristaux de cholestérine au niveau des fentes; par exception, ce noyau est un corps étranger, un caillot sanguin, une aiguille, un distome ou un lombric, etc. La couche moyenne est composée en général de cristaux de cholestérine qui affectent une disposition radiée, et sont tantôt purs, tantôt mélangés de pigment; cette zone, dans la majorité des cas, se trouve revêtue d’une écorce plus ou moins épaisse, nettement distincte par sa couleur, son mode de stratification et sa dureté, caractère qu’elle doit à la présence de cholépyrhine, de carbonate et de cholate de chaux (fig. 88).

Composition chimique L — Si l’on prend en considération la nature chimique des calculs à laquelle correspond, en général, une

1. Fourcroy. Examen chimiq. delà subst. conten.d. les calculs biliaires. (Ann. de chimie, 1789, t. III, p. 242.) — Gren. (Ibid., 1790, t. V, p. 186.) — Thénard. Mém. sur la bile. (Mém. de la Soc. d’Arcueil, t. I, p. 61 et suiv.) — Wurzer. Analyse einiger Gallensteine. (Arch. f. d. ges. Naturl., Nürnb., 182b, t. IV, p. 418-420.)

— Lassaigne (J.-L.). Note sur une nouvelle espèce de calcul biliaire trouvée dans les animaux. (Ann. de chimie el physique. Paris, 1826, t. II, p. 49-55). — Marcet. Uist. chimique et traitement méd. des affections calculeuses. Paris, 1828, p. 140.

- Bally et Henry. Anal, d’un calcul biliaire formé principalement de carbonate de chaux. (Journ. de pharmacie, 1830, t. XVI, p. 196.) — Michel (V. P.). Chemische Untersuchung eines Leberkonkrements. Tubingen, 1832. — Muratori (P.). Analysis comparativa humanx bilis sanæ ejusque calculos biliares complectitur . (Nov. Commentar. Acad. sc. Bononiensis, 1839, t. III, p. 307.) — Taylor. On a new spec. of biliary calculus. (Lond. med. Gaz. 1840, II, 383-386). — Orfila. An. d’une nouvelle esp. de calcul biliaire de l'homme. (Ann. de chimie, t. LXXXIV, p. 34.) — Gorup- Besanez. Microscop. charact. d. Mcnschengalle. (Heller’s Archiv f. phys. und path. Chemie und Mik., 1846, t. III, p. 5.) — Planta et Kekule. Chem. Notizen. (Ann. der Chemie und Pharm., 1853, t. LXXVII, p. 364.) — Peiree (G.W.). Biliary calculus consisting of almost pure cholestérine with very remarkable anatomical appearances. (Boston M. a. S. J., 1862, t. LXVlI,p. 14.) — Ritter (E.). Recherches chimiques sur la composition des calculs biliaires humains. (J. de l’anat. etphysiol., etc. Paris, 1872, t. VIII, p. 60-70.) — Bittmann Cari. Analyse einer Gallenstein. (Centralblatt fur die medicinischen Wissenschaften, 1878, p. 323, et Rev. des sc. méd., Paris, 1879, t. XIII, p. 77.) — Geddings (H. D.). An analysis of a biliary calculus. ( Tr . South. Car. M. Ass. Charleston, 1880, t. XXX, p. 27-29.) — Posner. (Soc. de méd. de Berlin, séance du 5 janvier 1885.) — Esbach. Les calculs urinaires et biliaires. Paris, 1885.

forme déterminée, on est conduit à grouper ces corps étrangers sous quatre chefs, comme je l’ai déjà fait dans mon Atlas d'anatomie pathologique :

1° Calculs formés de matière colorante biliaire;

2° Calculs principalement composés de cholestérine;

3° Calculs formés de cholatede chaux et d’acides gras;

4° Calculs avec prédominance de carbonate de chaux.

Les calculs du premier groupe, bien que relativement rares, sont peut-être les plus communs, par ce fait qu’ils servent de noyau central au plus grand nombre des calculs appartenant aux autres groupes. Ils sont formés de matière colorante jaune brun, bilirubine, ou de matière colorante verte, biliverdine associée à quelques autres substances. Dissoute dans le chloroforme, la bilirubine cristallise, par l’évaporation, en prismes et en lamelles d’une couleur jaune brun

ou grenat; ses cristaux sont insolubles dans l’eau et dans l’alcool, peu solu-

Fig. 86.

Calculs formés de pigments biliaires.

blés dans l’éther. La a> concrétions verdâtres se tranchant sous l'ongle. — b, calcul dont le noyau central est formé de matière colorante et de corpuscules réfringents. — c, calculs faisant effervescence par l'acide acétique ; la circonférence est composée de couches de cholestérine.

biliverdine est insoluble dans l’eau, incomplètement soluble dans l’éther et le chloroforme, soluble dans l’alcool. Sa solution, d’un beau vert, se colore en bleu, violet et rouge, sous l’action de l’acide nitrique. Ces substances ne sont habituellement pas pures, mais combinées à la chaux ou mélangées avec des sels de la même substance. Les concrétions qui en résultent sont peu volumineuses, brunes ou verdâtres, irrégulières, inégales; elles se tranchent sous l’ongle ou par le scalpel, et donnent lieu à une coupe lisse, brillante et d’apparence résineuse (fig. 86 a, b, c).

Les calculs du second groupe ou calculs de cholestérine sont les plus fréquents et les plus redoutables, en raison du volume qu’ils peuvent acquérir. Formés de cholestérine pure, ils ont une coloration blanche ou légèrement jaune, une surface de section cristalline, translucide, une cassure lisse, et laissent voir des lamelles miroitantes et radiées; composés de cholestérine et de substance colorante biliaire associées, ils présentent une diversité de couleurs d’autant plus grande que cette substance est plus abondante. Ces calculs, en petit nombre, de forme ovoïde ou cylindrique, remplissent presque toujours la vésicule biliaire, et sont fréquemment articulés, de telle façon que l’extrémité arrondie

de l’un d’eux s’emboîte dans une sorte de cupule creusée sur l’extrémité de l’autre, comme le représente la figure 87 a. Plus nombreux, ils offrent des facettes multiples, une forme polygonale assez régulière, et un volume à peu près égal ; ils brûlent en donnant

Fig. 87.

a, deux calculs do cholestérine articulés. — b, section d'un autre calcul où so voient des lamelles cristallines. — c, cristaux de cholestérine.

lieu à une flamme blanche, et laissent un résidu composé de carbonate de chaux, sel qui leur est souvent associé.

Les calculs du troisième groupe, relativement rares, sont formés par la combinaison des acides biliaires avec la chaux; ils ont une teinte blanche, et, quand ils renferment de la matière colorante biliaire, ils présentent des zones concentriques, les unes blanches, les autres verdâtres ou brunâtres.

A l’instar des calculs de cholestérine, ils peuvent avoir, à leur centre, comme le représente la fig. 88, une cavité anfractueuse, rappelant la pierre désignée par les minéralogistes sous le nom de géode. Dissoute dans l’alcool, la substance qui constitue les zones blanches de ces calculsdonne naissance à des cristaux qui ont laforme d’aiguilles prismatiques, le plus souvent entremêlées, allongées, effilées à leurs extrémités, et composées de cholate de chaux. Les calculs formés par la combinaison de chaux et d’acides gras, plus rares encore,

a, Calcul ayant une cavité centrale et formée de cholate de chaux et de matière colorante biliaire. — b, cristaux sous forme d’aiguilles prismatiques de cholate de chaux.

sont peu distincts de ces derniers, mais leurs réactions chimiques ne permettent pas de les confondre. Un calcul de stéarate de chaux fait partie de la collection du musée de Hunter ( Catalogue of calculi, part. II, p. 188, et pl. XVII, fig. 58); Frerichs et Taylor ont rencontré, principalement chez les bovidés, des calculs presque entièrement composés de margarate de chaux.

Les calculs du quatrième groupe ne sont pas uniquement composés de carbonate de chaux, car, à part un cas décrit par Marcet, ce sel s’est toujours trouvé mélangé ou combiné avec d’autres substances. Le plus souvent, le carbonate de chaux ne forme que l’écorce du calcul, tandis que la matière colorante biliaire et la cholestérine constituent les parties centrales. Telle était la composition d’environ soixante calculs logés dans la vésicule d’un de nos malades. Ces calculs, représentés figure 89, sont, à l’état sec, plus légers que l’eau, blanchâtres et d’aspect nacré. Ils offrent à leur centre un noyau de matière colorante biliaire, puis une couche blanchâtre de cholestérine, une zone de matière colorante, et, enfin, une écorce feuilletée et nacrée faisant effervescence par l’acide acétique et presque tout entière formée de carbonate de chaux. Telle est la composition habituelle des calculs biliaires; nous devons reconnaître que d’autres substances y ont été rencontrées : acide urique, cuivre, fer, etc.; mais, comme ces substances sont exceptionnelles, elles ne nous arrêteront pas.

La bile renfermée dans la vésicule, en général décolorée, visqueuse et peu abondante, contient de petits graviers, des lamelles de cholestérine et des cristaux bacillaires de cholate de chaux. On lui a trouvé dans quelques cas une réaction acide, circonstance qui a conduit Frerichs à considérer l’acidité de la bile comme la condition de la formation des calculs. Quelques corrosions, rencontrées à la surface de ces corps étrangers, ont donné l’idée de la possibilité d’une dissolution, d’un fractionnement, ou même d’une destruction naturelle; mais, si on excepte le fractionnement qui peut résulter de la compression, les preuves d’un travail de dissolution ne sont pas faites.

Migration et élimination ; leurs accidents. — S’il n’est pas démontré que les calculs biliaires puissent être modifiés ou détruits à l’intérieur des voies hépatiques, il est bien reconnu que ces corps étrangers émigrent souvent du lieu où ils ont pris nais-

Fig. 89. — Calculs principalement formés de carbonate de chaux.

sance. Deux forces leur viennent en aide dans cette migration : d’une part, l’écoulement de la bile; d’autre part, la contraction des voies biliaires. Poussés par une seule ou par ces deux forces simultanément, ces calculs changent de place, et, de la vésicule, qui est leur siège originel le plus commun, ils gagnent le canal cystique, le canal cholédoque, et l’intestin qui les rejette au dehors. Telle est leur voie naturelle d’élimination; mais, celle-ci ne s’opère pas toujours d’une façon si simple. Assez souvent, le calcul biliaire, arrêté dans son parcours à travers le canal cystique ou le canal cholédoque, irrite la membrane muqueuse de ces conduits et peut l’altérer. De là résultent, indépendamment de crises douloureuses plus ou moins intenses, des lésions anatomiques des voies biliaires, et même du parenchyme hépatique, s’il y a rétention de la bile.

1° Lésions des voies biliaires. — Ces complications, très variables, se manifestent, tantôt sous la forme d 'atrophie ou d’ hypertrophie des parois de la vésicule ou des canaux biliaires; tantôt sous celle d’ Ulcération avec ou sans rétrécissement consécutif, de 'perforation avec ou sans fistule biliaire, et, enfin, de suppuration plus ou moins étendue de ces mêmes parties ou angiocholécystite suppurée.

L’ atrophie, simple effet de la pression exercée par la présence d’un calcul, se voit de préférence dans la vésicule biliaire, où elle se montre comme une légère dépression avec amincissement de la paroi, sans rougeur appréciable. D’une étendue variable, elle est fréquemment entourée d’un rebord saillant formé par l’hypertrophie des papilles de la membrane muqueuse, laquelle, en se généralisant, produit un chevelu qui donne aux calculs une apparence mûriforme; ainsi s’établissent, selon le siège et la disposition des calculs, deux processus opposés et distincts. L’atrophie est le fait de la dénutrition des éléments de la vésicule; l’hypertrophie est due à la formation d’un tissu fibreux nouveau, disposé par plaques et le plus souvent associé à l’augmentation de volume des fibres musculaires, comme dans les affections calculeuses de la vessie. C’est pourquoi, de même que celle-ci, la vésicule du fiel et les canaux biliaires présentent parfois un réseau de saillies avec poches où les calculs parviennent à s’enchatonner. Dans quelques cas, enfin, les parois de la vésicule, épaissie ou non, se rétractent par suite d’une inflammation scléreuse ; la cavité se rétrécit dans tous les sens, de telle sorte que les concrétions se trouvent emprisonnées, et pour ainsi dire hors d’état de nuire. Ajoutons qu’à l’inflammation de la membrane muqueuse, s’ajoute fréquemment de

la péricholécystite avec adhérence aux tissus voisins et lésions de ces derniers, comme dans un cas personnel où un rétrécissement du duodénum vint compliquer la lithiase de la vésicule biliaire.

Lithiase biliaire ; péricholécystite propagée au duodénum; adhérences et rétrécissement de ce dernier.

M. A..., blanchisseuse, âgée de 69 ans, mère de trois enfants, a toujours joui d’une bonne santé, excepté depuis 3 mois, où elle a été prise de troubles digestifs, de vomissements alimentaires et enfin d'un ictère suivi de crises de colique hépatique. Nous constatons à son entrée dans notre service d’hôpital que son estomac est très distendu et qu’il existe dans la région du pylore et de la vésicule bilaire une tumeur dure, résistante, du volume d’un œuf, qui conduit à diagnostiquer un épithéliome pylorique avec noyaux secondaires dans le foie, sinon un épithéliome de la vésicule biliaire, propagé au pylore, puisque l’estomac est secondairement dilaté et hypertrophié. Cet état se continue pendant deux mois, après quoi il survient une hématémèse, de la sécheresse des membranes muqueuses, de la prostration, du délire et la malade succombe.

Le foie volumineux, flasque et mou, offre une teinte verdâtre, tenant à une réplétion biliaire considérable. Les canaux, distendus par la bile, présentent des points ectasiés multiples. Les cellules hépatiques, vues au microscope, sont infiltrées de granulations graisseuses et de pigment biliaire; un tissu conjonctif abondant se rencontre au niveau des espaces portes. Le canal cholédoque, de dimensions presque égales à celles de l’intestin grêle, est bourré de calculs. La vésicule est distendue par une soixantaine de calculs qui ont enflammé sa paroi et l'ont- fait adhérer au duodénum. Celui-ci est le siège, à un centimètre environ du pylore, d’un rétrécissement fibreux considérable, non épithélial, permettant à peine le passage d’un manche de crayon, et comme la membrane muqueuse de cet intestin ne présente pas trace d’ulcération, il en résulte que ce rétrécissement est bien l’effet de la propagation de l’inflammation de la vésicule au duodénum. L’estomac, énorme, a ses parois épaissies et sa cavité remplie d’un liquide noirâtre et de caillots sanguins ; des taches noires formées par de petites hémorrhagies -capillaires sont disséminées à ht surface de sa membrane muqueuse.

Les érosions et les ulcérations liées à la présence des calculs ou de leurs arêtes, souvent aidée de l’action d’agents pyogènes ou septiques, ont leur siège habituel dans la vésicule biliaire, plus rarement dans les canaux hépatiques. D’une étendue variable, le plus souvent limitée aux dimensions du corps étranger, ces lésions, tantôt superficielles, ne dépassent pas la couche épithéliale et le réseau muqueux de Malpighi ; tantôt profondes, s’étendent à une partie ou même à la totalité du derme muqueux. Dans le premier cas, elles se manifestent par des érosions suintantes, grisâtres ou rosées, qui se continuent d’une façon insensible avec la membrane muqueuse des voies biliaires ; dans le second cas, elles apparaissent sous forme d’ulcères plus ou moins profonds, à bords

irréguliers, décollés ou indurés, à fond purulent et parfois sanieux ou gangreneux.

La simple érosion, en permettant l’absorption de substances nuisibles, s’accompagne parfois d’un léger mouvement fébrile, mais sa cicatrisation est une guérison; au contraire, les ulcères profonds, indépendamment de la résorption qui peut s’opérer à leur surface, donnent naissance à des cicatrices qui, jouissant de propriétés rétractiles, amènent un rétrécissement plus ou moins considérable, ou même l’oblitération du réservoir ou des conduits hépatiques biliaires. Ce rétrécissement consécutif, quoique généralement circonscrit, s’oppose plus ou moins à l’écoulement de la bile et produit la dilatation des canaux situés en amont; aussi, son importance, variable suivant son siège, est-elle grande lorsque le canal cholédoque est atteint, beaucoup moindre quand c’est le canal cystique. Constitué par un tissu de cicatrice, le rétrécissement cholélithiasique est souvent difficile à différencier de ceux que nous avons étudiés plus haut et qui sont l’effet d’une maladie générale.

La distension de la vésicule par la bile a été quelquefois rencontrée lorsqu’un calcul, situé au niveau de son col et faisant l’office d’une soupape, permet l’entrée de la bile dans la vésicule et en empêche la sortie. La quantité de bile qui vient distendre la vésicule peut être considérable, elle était de huit livres dans un cas rapporté par Yan Swieten, et dans un autre où Benson (citation de Frep.ichs, Traité, etc., 2e éd., p. 778), croyant avoir affaire à une ascite, pratiqua une ponction, il fut extrait deux litres de bile. Malheureusement, dans ces cas, la cause de la réplétion de la vésicule n’est pas indiquée. Dans une observation rapportée par Frerichs, ce réservoir, qui, à la suite d’accès de colique hépatique, était parvenu à descendre au-dessous de la crête iliaque, renfermait une grande quantité de bile brunâtre, mélangée de mucus purulent. La tumeur biliaire, comme l’hydronéphrose, disparaît, au reste, avec rapidité lorsqu’un calcul engagé dans le canal cystique ou le canal cholédoque se fraie tout à coup un passage dans l’intestin, sans laisser à sa suite d’ulcération ou de rétrécissement fibreux.

L’ulcère des voies biliaires qui ne se répare pas et continue à se creuser, détermine des adhérences avec les organes voisins, et finit par amener la perforation de la vésicule, plus rarement celle des canaux hépatiques, avec des accidents de péritonite, pour peu que la bile soit infectée, comme en témoignent les faits suivants.

Lithiase biliaire; cholécystite s uppurée et perforation de la vésicule ; péritonite

aigue généralisée.

G..., Jean, commissionnaire, âgé de 76 ans, présente, au moment de son admission dans mon service, à la région de l’hypochondre droit, une tumeur volumineuse constituée par la distension de la vésicule biliaire. Cinq jours plus tard, il est pris brusquement de violentes douleurs abdominales, suivies de vomissements verts, de ballonnement du ventre, de refroidissement des extrémités et de fréquence avec petitesse du pouls. Trois jours après, il succombe avec de l'hypothermie (35°, 2). La vésicule biliaire, énorme, contient dans sa cavité un liquide purulent et une vingtaine de calculs formés surtout de matière colorante; ses parois suppurées sont le siège d’une perforation, qui permet l’introduction du petit doigt, et par laquelle le pus avait pénétré dans la cavité abdominale avec deux calculs. Le péritoine est tapissé d’un liquide puriforme et tous les viscères sont recouverts de fausses membranes récentes. Le foie offre un léger degré de cirrhose ; le canal cholédoque et les canaux hépatiques sont fortement distendus, mais leurs parois ne sont pas suppurées. La rate est volumineuse; les autres organes ne présentent rien de particulier à signaler.

Lithiase biliaire ; perforation de la vésicule et péritonite aiguë consécutive.

B. .., Marie, ménagère, âgée de 63 ans, s’est toujours bien portée, à part une crise de colique hépatique, dont elle a été atteinte il y a six ans. Elle se sentait bien, quand elle fut prise tout à coup, pendant la nuit, de vives douleurs dans l’hypochondre droit, bientôt suivies de vomissements biliaires, hoquet, ballonnement du ventre, faciès grippé, petitesse du pouls avec ictère. Quatre jours plus tard, elle succombait. Le foie est normal; le canal cholédoque distendu ne contient pas de calculs, le canal cystique est obstrué, la vésicule élargie est vide et ses parois, épaissies, laissent apercevoir une perforation au niveau de son fond. La cavité péritonéale contient environ deux litres d’un liquide coloré par la bile, et l’excavation pelvienne renferme, en outre, deux calculs biliaires; des fausses membranes de péritonite se voient à la surface des intestins. Les autres organes offrent simplement des lésions artério-scléreuses.

Lithiase biliaire; cholécysiite suppurée, perforation de la vésicule et péritonite consécutive.

En homme, ayant présenté pendant la vie des symptômes d’étranglement interne est amené mourant à l’hôpital.

A l’autopsie, on trouve un foyer purulent occupant l’hypochondre droit et limité en haut par le foie, en bas par le grand épiploon, et dans ce foyer, plusieurs petits calculs biliaires. La vésicule est complètement détruite par la suppuration. Le foyer purulent s’est ouvert dans la cavité péritonéale et a donné naissance à une péritonite aiguë qui a emporté le malade.

Lithiase biliaire; cholécystite suppurée, et pêricholècystite ; mort subite.

C. .., Estelle, infirmière, âgée de 35 ans, est affectée depuis plusieurs années de coliques hépatiques et de troubles de la digestion. Le lendemain d’une violente crise douloureuse, elle meurt subitement. Le volume de son foie est normal; mais des fausses membranes font adhérer la vésicule, dont les parois sont épaissies, aux organes voisins. Ce réservoir est le siège de trois ulcères

intérieurs, dont un très profond; il n’est pas perforé et renferme de la bile incolore, visqueuse, et six petits calculs verdâtres. Le canal cystique est dilaté et oblitéré par un calcul, au niveau de son abouchement dans le canal cholédoque, et ce dernier est, lui aussi, obstrué en partie par un calcul siégeant au niveau de l’ampoule de Yater. La l’ate est petite, les autres organes ne présentent rien à signaler.

Lithiase biliaire; calculs dans le canal cholédoque, dans les canaux hépatiques et leurs branches ; absences de vésicule.

S..., Marguerite, cuisinière, âgée de 51 ans, toujours bien portante, venait de rentrer d’Afrique où elle avait contracté des fièvres palustres, lorsque, à la suite d’un excès de fatigue, elle fut prise de violentes douleurs épigastriques, suivies de vomissements verts, de fréquence avec petitesse du pouls, prostration générale, sueurs froides, puis d’ictère, et succombait enfin, deux jours plus tard.

A l’autopsie, le foie est volumineux, très altéré; plus de trente calculs remplissent les branches des canaux hépatiques qui sont dilatés et injectés. L’ampoule de Vater peut permettre l’introduction d’un manche de crayon, et audessus d’elle, il existe un calcul arrondi, du volume d’une cerise; le canal cholédoque mesure de 3 à 4 centimètres de circonférence, la vésicule biliaire atrophiée est pour ainsi dire absente.

La perforation, fait habituel d’une suppuration ou d’une gangrène, est généralement occasionnée par un effort ou par un traumatisme. Dans le cas contraire, des adhérences solides finissent par réunir les parties voisines et la bile s’échappe de la vésicule dans le duodénum, le gros intestin, l’estomac, ou encore à l’extérieur, suivant la situation de la vésicule, et, de là, des fistules bimuqueuses ou cutanées, dont les plus fréquentes semblent devoir être celles des organes voisins de la vésicule biliaire. Une statistique établie par Murchison n’est toutefois pas conforme à cette

manière de voir, car elle donne :

FisLules duodénales 28

coliques 7

— gastriques 4

— cutanées 70

La prédominance dans cette statistique des fistules externes sur les autres n’est pas seulement le fait de la position de la vésicule distendue qui se relève en avant et se rapproche du tégument externe ; elle tient principalement à ce que les fistules externes, contrairement aux fistules internes, ne passent jamais inaperçues.

Les fistules biliaires, à part les cas d’épanchements péritonéaux, sont directes ou indirectes, selon que les deux cavités se trouvent en rapport immédiat ou réunies par l'intermédiaire d’une sorte de cloaque où s’épanche tout d’abord le liquide biliaire; elles surviennent d’une façon insidieuse, évoluent sans réaction appréciable,

et présentent des symptômes variant avec chacune d’clles. Le tube digestif, voie naturelle d’élimination des calculs, est par cela même, malgré les statistiques, le siège le plus fréquent des fistules biliaires. Le duodénum, le côlon et l’estomac sont les organes qui se mettent particulièrement en rapport avec les voies d’excrétion de la bile. Les fistules cystico-duodénales, dont on compte près de cinquante observations, méritent surtout l’attention. Le fond de la vésicule ou une partie voisine adhère d’abord au duodénum, puis, une communication s’établit entre les cavités de ces organes. Par cette voie, des calculs très volumineux parviennent à passer dans l’intestin, sans provoquer de douleurs appréciables, ni d'ictère, sans bruit en un mot, ce qui a conduit à dire que les calculs volumineux étaient plus facilement rejetés que les petits. Cependant, malgré l’existence d’une fistule, les calculs ne sont pas toujours éliminés; ils peuvent être retenus dans la vésicule (observation de Després, Bull. Soc. anat., Paris, 1876) ou bien, après être tombés dans l’intestin, ils s’y enclavent, déterminent les graves accidents de Y iléus, et, dans quelques cas, des perforations intestinales rapidement mortelles. Cependant, j’ai pu constater, après plusieurs auteurs, des guérisons de cet accident, dans lesquelles la vésicule, atrophiée ou simplement représentée par une petite poche, renfermait ou non des calculs enclavés, et communiquait avec la seconde portion du duodénum, par une sorte de ligament auquel correspondait une dépression de la membrane muqueuse intestinale, vestige de l’orifice duodénal. Les fistules cystico-coliques, plus rares que les fistules cysticoduodénales, permettent facilement l’émigration d’un calcul volumineux, en raison des dimensions du calibre du gros intestin, aussi connaît-on des exemples de guérison survenue dans ces conditions.

L’obstruction de l’intestin par des calculs n’est pas chose extrêmement rare; Mossé a pu ajouter 13 cas aux 2S observations déjà rassemblées par Murchison, et depuis lors, il a été publié d’autres faits. Rarement déterminée par des adhérences de la vésicule avec le duodénum, cette obstruction tient en général à la présence dans l’intestin d’un calcul biliaire plus ou moins volumineux, dont la pénétration s’est opérée par l’intermédiaire d’un trajet fistuleux, plus rarement par les voies naturelles. Presque toujours arrêtés dans le jéjunum ou l'iléon, ces calculs, uniques ou multiples, se rencontrent encore dans le gros intestin, particulièrement dans le cæcum, quelquefois même à peu de distance de l’anus. Il est démontré que, le plus souvent, ces corps étrangers oblitèrent le calibre de l’intestin, dont les parois sont injectées et

violacées, tandis que la cavité, fortement dilatée au-dessus de l’obstacle, se trouve rétrécie un peu plus bas. La congestion des parois intestinales n’est pas le seul désordre à noter dans ces conditions; on a vu des calculs déterminer des ulcères purulents ou gangreneux et amener des perforations du duodénum, de l’iléon, de l’appendice vermiculaire, une typhliteou une péritonite rapidement mortelle.

Les fistules cystico-g as triques, moins communes que les précédentes, ont un trajet parfois assez long et présentent des adhérences avec les organes voisins. Le plus grand nombre d’entre elles ont pour symptôme ordinaire le vomissement du calcul, et la plupart des auteurs sont d’avis que tout calcul biliaire rendu de cette façon implique l’existence de cette fistule. Si l’absence habituelle d’ictère et de colique hépatique dans ces conditions semble leur donner raison, il ne nous paraît pas impossible, cependant, qu’un calcul venu du duodénum ne puisse remonter dans l’estomac et en sortir par le vomissement. Ces fistules ont leur point de départ habituel dans la vésicule du fiel; mais quelquesunes peuvent provenir d’une lésion de l’estomac, ainsi que Ogle a pu s’en rendre compte dans le cas d’un grand ulcère de l’estomac qui avait entamé les parties externes du réservoir de la bile avec lequel il était sur le point de communiquer.

Frerichs a rapporté, enfin, un cas de communication artificielle du canal cholédoque et de la vésicule du fiel. Les rapports de la vésicule du fiel avec le bassinet et quelques faits d’émission de calculs biliaires à travers l’urèthre rendent très vraisemblable l’existence des fistules cystico-rénales, bien qu’elles n’aient pas encore reçu le contrôle de l’autopsie. Des fistules cystico-vaginales, par contre, auraient été vues par Fauconneau-Dufresne à la suite d’adhérences établies, au moment d’une grossesse, entre la vésicule du fiel et l’utérus.

Les fistules biliaires cutanées , toujours faciles à observer, ont à leur compte le plus grand nombre des faits connus. Barth et Besnier en ont réuni 30 cas, Murchison, 70, et Mossé, 121. Elles se rencontrent de préférence chez la femme au delà de quarante ans ; le plus souvent spontanées, elles succèdent quelquefois à une opération pratiquée en vue d’ouvrir un abcès ou d’extraire un calcul ; leur guérison est la règle, mais elles laissent, à leur suite, un petit trajet qui a de la peine à se fermer. Ces fistules sont la conséquence d’un travail d’ulcération lente qui passe à peu près inaperçu, ou encore d’une suppuration vésiculaire avec accidents plus sérieux; en toute circonstance, des adhé-

rences, plus ou moins intimes, unissent la vésicule à la paroi abdominale, et il est exceptionnel de rencontrer un cloaque intermédiaire aux deux orifices. L’ouverture cutanée est en général située au niveau du fond de la vésicule, tantôt un peu au-dessous du rebord costal, tantôt à la région ombilicale, ou encore plus bas, à la région inguinale. De l’ouverture extérieure, s’échappent ordinairement un ou plusieurs calculs, et quelques-uns d’entre eux peuvent présenter un volume qui oblige le médecin à les extraire avec de grandes précautions pour éviter une péritonite. Ces fistules offrent un trajet toujours plus ou moins tortueux, des sinuosités, des coudes dans l’épaisseur de la paroi abdominale et au milieu d’adhérences péritonéales, et s’ouvrent parfois simultanément dans le côlon ou le duodénum (fistule mixte). Le liquide qui s’en écoule est formé, tantôt de pus et de bile mélangés, tantôt de ce dernier liquide en telle quantité qu’il peut s’élever dans les vingt-quatre heures jusqu’à 1 000 grammes; enfin, si le canal cystique vient à s’oblitérer, le liquide est simplement glaireux ou muqueux, sans trace de bile. Tel est le cas le plus favorable à la cicatrisation qui s’opère d’habitude tôt ou tard, et quelquefois assez rapidement, après l’issue des calculs.

La suppuration des voies biliaires, effet ordinaire d’une infection de provenance intestinale, est chose commune dans les fistules intestinales. Produite par l’un des agents dont nous avons parlé plus haut, elles’étend à la plus grande partie des conduits du foie, gagne cet organe, et atteint, dans quelques cas, les branches de la veine porte dont les rapports avec les canaux hépatiques sont des plus intimes. Accident des plus sérieux, en ce sens qu’il peut infecter tout l’organisme, la pyléphlébite survenant dans ces conditions n’est pas très rare, puisque sur 127 cas personnels, nous en avons trouvé une dizaine dont voici quelques-uns :

Lithiase biliaire, arujiocholite et pyléphlébite suppurées.

M..., Pauline, couturière, âgée de 27 ans, admise dans mon service le 12 mars 1888 pour des coliques hépatiques avec ictère, accuse sept crises du même genre depuis huit ans. Douze jours avant son entrée à l’hôpital, elle est prise à nouveau de violentes douleurs dans l’hypochondre droit, de vomissements quotidiens, et enfin d’ictère et de fièvre. Le faciès est altéré, les yeux excavés, la voix éteinte, la langue sèche, la soif vive, l’ictère généralisé et intense avec pétéchies sur les deux jambes; des vomissements se produisent après chaque ingestion de liquides; les selles sont diarrhéiques et décolorées, le foie est douloureux, comme aussi les masses musculaires. Le pouls, petit, donne 136 pulsations à la minute; il y a 36 respirations. La température est de 39°, les urines, rares, contiennent les éléments de la bile et un peu d’albumine. Le lendemain, l’état s’aggrave, il survient un grand frisson et la tempé-

rature monte à 41°; puis les extrémités se refroidissent, la malade tombe dans le coma et meurt dans la nuit.

Le foie d’un vert foncé offre un volume à peu près normal. La vésicule et le canal cystique sont bourrés de calculs ; il en est de même du canal cholédoque. Le canal hépatique,- libre, est considérablement distendu ainsi que tous les conduits biliaires intra-bépaliques. Les branches de la veine porte qui se distribuent au lobe droit contiennent des coagulums fibrineux, pour la plupart ramollis, puriformes ou verdâtres; et vers la partie moyenne du bord postérieur de ce même lobe, à côté d’une branche suppurée de la veine porte, il existe un abcès du volume d’une noix, à bords irréguliers, mal limités, entouré d’une zone de congestion intense, et qui renferme un pus crémeux, brun verdâtre. Les autres organes ne présentent rien de particulier à signaler, à part un petit foyer hémorrhagique d’origine récente et situé à la partie antérieure de la protubérance.

D..., Marie, domestique, âgée de 38 ans, admise dans notre service le 25 janvier 1889, est en butte, depuis un mois, à des accès de fièvre, commençant par de violents frissons, se terminant dans la nuit par des sueurs et revenant presque chaque jour, avec des oscillations de température entre 38° et 39°, 5. Elle a le faciès altéré, les traits tirés, les yeux excavés, et souffre en outre dans la région du foie. Le pouls est petit et rapide, la langue sèche, la prostration de plus en plus considérable ; il survient du délire et la malade meurt dans le coma quinze jours après son entrée à l’hôpital.

Le foie est de couleur pâle; la vésicule, petite, contient un peu de bile épaisse ; les conduits biliaires sont distendus et leur membrane est injectée, en voie de suppuration, mais on n’y trouve pas de calcul. Toutefois la branche de la veine porte qui se rend au lobe droit du foie, présente un caillot blanchâtre, ramolli, qui se prolonge dans les ramifications de ce vaisseau.

J..., Héloïse, lingère, âgée de 28 ans; souffre d’un ictère précédé de coliques depuis 3 mois, elle a beaucoup maigri et se trouve atteinte de frissons et de sueurs depuis deux mois. Son faciès est pâle, altéré, sa langue sèche, sa soif intense ; mais, en outre, elle a des vomissements incoercibles, une diarrhée profuse, un pouls petit et faible, 120; puis il survient de la dyspnée, du subdélire, du coma et elle succombe le vingtième jour de son admission à l’hôpital.

Le foie est criblé d’abcès plus ou moins volumineux, contenant un pus épais verdâtre. La vésicule et le canal cystique renferment de nombreux calculs; leurs parois sont suppurées. Les conduits biliaires intra-hépatiques sont distendus et contiennent un mélange de bile et de pus ; les branches hépatiques de la veine porte contiennent des caillots fibrineux, en partie ramollis. La rate est volumineuse ; mais les autres organes ne présentent rien à signaler.

J..., Auguste, menuisier, âgé de 74 ans, devient jaune, et tout à coup ictérique, en même temps qu’il est pris de vomissements bilieux et de diarrhée; puis apparaissent des frissons répétés suivis de sueurs abondantes, la température oscille entre 39 et 39°, 5; il survient de l'insomnie, du délire, du coma et la mort, 19 jours après le début des accidents.

Un calcul obstrue le canal cholédoque, à un centimètre au-dessus de l’ampoule de Vater. Le foie, petit, pèse 1 500 gr., la vésicule est vide et le canal cystique bouché par un calcul. Les canaux hépatiques sont enflammés et les branches de la veine porte contiennent des caillots jaunâtres, presque ramollis.

[.es autres organes ne présentent rien de particulier à noter, si ce n’est une toute petite végétation, récemment développée sur une des valvules sigmoïdes de l’aorte.

2° Lésions du foie. — Les altérations du parenchyme hépatique ne diffèrent pas de celles qui succèdent à la rétention de la bile; elles sont, comme ces dernières, tantôt scléreuses, tantôt suppurées. Les premières se montrent sous la forme de la cirrhose biliaire (voy. p. 621) dans les cas d’obstruction prolongée sans infection, comme chez un de nos malades, âgé de quarante ans, qui succomba huit mois après un ictère produit par l’arrêt, en arrière du sphincter du canal cholédoque, d’un calcul du volume d’un petit œuf de poule, ou encore dans les cas d’obstruction d’une des branches du canal hépatique. Les secondes, plus fréquentes que les premières, se traduisent par des abcès situés sur le trajet des canaux hépatiques ou disséminés dans la profondeur du foie; mais ces abcès ne différant pas de ceux qui ont été décrits plus haut (voy. p. 637), nous nous dispenserons d’en parler.

Symptomatologie. — Les nombreux désordres anatomiques liés à la lithiase biliaire donnent forcément naissance à des phénomènes multiples et variés, à savoir : la colique hépatique et les troubles nerveux divers qui s’y associent; l’ictère et les autres phénomènes résultant de l’obstruction des voies biliaires; enfin, la lièvre et les phénomènes d’insuffisance hépatique qui viennent parfois compliquer ces accidents.

La colique hépatique , qui est l’un des phénomènes les plus communs de la lithiase biliaire, éclate en général peu après le repas, sans doute parce qu’à ce moment la vésicule se contracte pour déverser dans l’intestin la hile qu'elle tient en réserve; le calcul s’engage alors dans le canal cystique, le traverse, ainsi que le canal cholédoque et l’orifice duodénal, à moins d’être refoulé dans la vésicule ou arrêté pendant son parcours. La présence de ce corps étranger irrite la membrane muqueuse des canaux et détermine des spasmes successifs, lesquels se traduisent par des crises douloureuses. Celles-ci ont un début brusque instantané, et siègent dans la région de l’hypochondre droit, d’où elles irradient vers le creux épigastrique, autour de l’ombilic, dans la région de l’épaule droite ou de l’extrémité inférieure de l’omoplate (point scapulaire). Elles se font remarquer par une intensité souvent excessive qui arrache des cris aux malades, les oblige à se tourner, à se rouler dans le lit, et à chercher les positions les plus variées pour calmer leurs souffrances. Continues

avec paroxysmes et rémissions, ces douleurs, comparées par les malades à des déchirures, à des tortillements, à des élancements, à des brûlures, se suivent à intervalles plus ou moins rapprochés et constituent l’accès de colique hépatique. Composées d’une série d’accès, les crises durent de quatre à douze heures et persistent quelquefois pendant plusieurs jours, avec des intervalles de calme, sans que le malade puisse s’avouer entièrement soulagé. D’ordinaire apyrétiques, elles s’accompagnent quelquefois d’élévation de la température du corps, et, comme certains malades se plaignent de frissons, il en résulte qu’elles peuvent faire croire à un accès de fièvre ; Peter prétend même que la température de l’hypochondre droit s’élève de quelques dixièmes de degré au moment des crises douloureuses. Peu de temps après le début de l’accès, surviennent des vomissements pénibles, d’abord alimentaires si l’estomac est rempli d’aliments, puis glaireux, verdâtres et bilieux. Pendant ce temps, le foie augmente de volume et la région delà vésicule devient douloureuse à la percussion. Le plus souvent, la crise cesse comme elle a commencé, d’une façon brusque, instantanée, et le malade ressent une sensation de bienêtre, preuve que le calcul a franchi l’orifice duodénal; il survient ensuite une émission abondante d’urines claires, et l’ordre se rétablit.

Ce tableau est celui des crises aiguës; mais, à côté de celles-ci, il y a des accès de colique hépatique moins intenses et qui durent plus longtemps. Nous avons été consulté dans plusieurs circonstances pour des malades souffrant depuis des mois et même des années, soit dans l’hypochondre droit, soit à l’épigastre, et qui, en présence d’un dégoût des aliments et d’un état de maigreur progressive, inquiétaient vivement leur famille. La douleur, survenant d’une façon irrégulière, était parfois accompagnée de vomissements et se manifestait à tout instant, non pas spécialement dans la nuit, vers deux heures du matin, comme les crampes d'estomac dans la dyspepsie. Sous l'influence des opiacés, de la morphine surtout, dirigés contre la souffrance, et de purgatifs répétés, dans le but d’exciter la contraction des voies biliaires et de faire cheminer le calcul, nous avons toujours vu disparaître ces accidents, liés, selon toute vraisemblance, à la présence de calculs dans le canal cystique, puisque, dans tous ces cas l’ictère faisait défaut et les vomissements étaient peu fréquents Les faits de ce genre, qui sont loin d’être rares, conduisent à admettre l’existence de deux sortes de colique hépatique, l’une cystique, l’autre cholédoque, selon que le calcul s’arrête et séjourne

dans l’un ou l’autre de ces canaux. La première, souvent peu intense et de longue durée, est d’autant plus difficile à reconnaître qu’elle n’est pas accompagnée d’ictère. La seconde, plus aiguë, a l’ictère pour symptôme habituel et échappe moins à l’attention du médecin.

L’ictère apparaît, non pas immédiatement après la colique hépatique, mais au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures; à peine appréciable et passager dans quelques cas, il acquiert d’autres fois l’intensité de tout ictère par rétention, et s’accompagne de la décoloration des matières fécales qui prennent un aspect argileux, dû en partie à l’absence de la hile, en partie à la présence de graisses non émulsionnées. Les urines, diminuées de quantité, épaisses et de teinte acajou, présentent les réactions de Gmelin et de Pettenkofer. En même temps, l’appétit se perd, il existe un état saburral des voies digestives, du dégoût pour les aliments qui, à part le lait, sont mal supportés; puis, si l’ictère persiste, il survient du prurit et un amaigrissement souvent rapide. La durée de ce syndrome est en rapport avec le séjour du corps étranger au sein des voies biliaires; aussi, lorsqu’on prend la peine de passer les garde-robes au tamis, retrouve-t-on habituellement ce dernier, trois ou quatre jours après le début de l’attaque, à moins qu’il ne fasse retour dans la vésicule du fiel ou que, refoulé dans l’estomac, il ne soit rendu par le vomissement.

La crise de colique hépatique, soit par l’intensité de la souffrance, soit par le fait d’une intoxication semblable à celle qui résulte, dans certains cas, du cathétérisme de l’urèthre, est parfois accompagnée de troubles nerveux divers : frissons, névralgies, convulsions, tétanie, lipothymie ou syncope, et même de troubles vaso-moteurs : congestions et hémorrhagies. Malgré leur concomitance habituelle avec l’accès douloureux, ces troubles peuvent exister en l’absence de vives douleurs, preuve qu’ils ne sont pas le simple résultat de la souffrance. Un directeur de l’hôpital Saint-Antoine, atteint à plusieurs reprises de coliques hépatiques, accusait à chaque crise des frissons d’une intensité excessive, avec chair de poule et claquements de dents, comme s’il se fût agi d’un accès de fièvre intermittente; son pouls, augmenté de fréquence, indiquait une sorte de chorée cardiaque, après quoi, il était pris de vomissements abondants, de hoquet et d’ictère vers le troisième jour. L’ataxie du cœur, des crises graves d’asystolie, de faux accès d’angine de poitrine, des accès dyspnéiques intenses avec cyanose, refroidissement des extrémités et suffocation imminente, se montrent encore dans certaines attaques de

lithiase hépatique. Des convulsions épileptiformes, de la paralysie1, de la tétanie2 ont été également observées. Une de nos malades présentait des phénomènes tétaniques3 4, de la cyanose des extrémités, un faciès grippé, des yeux excavés, des vomissements porracés, un pouls imperceptible et de profondes inspirations qui lui donnaient l’aspect d’une cholérique. La lipothymie et la syncope font parfois aussi cortège aux crises de colique hépatique, et la mort subite1 semble en avoir été la conséquence à la suite, sans doute, d’un acte réflexe venant arrêter le cœur ou la respiration. Des désordres moins sérieux, tels que : congestion pulmonaire, hémoptysie5 6, œdème des extrémités inférieures5, dilatation du cœur droit avec insuffisance tricuspidienne7, ont été aussi mentionnés.

La sécrétion biliaire ne tarde pas à diminuer ou à s’arrêter durant la crise hépatique, ainsi qu’il arrive pour l’urine dans la colique néphrétique; c’est pourquoi la vésicule biliaire est rarement distendue; nous voyons là, d’ailleurs, l’effet d’une loi générale qui s’applique à toutes les glandes. Au bout d’un certain temps la sécrétion tend à reparaître; mais, s’il y a altération du parenchyme hépatique, elle est peu abondante.

Les crises de colique hépatique sont apyrétiques, excepté dans quelques cas où il s’y ajoute des accès de fièvre à type intermittent. Ces accès, en rapport avec le passage du sable biliaire ou des calculs ont été justement comparés à ceux que détermine le passage d’un cathéter dans l’urèthre (Budd). Ils débutent avec la douleur, se traduisent par une élévation de température qui peut monter jusqu’à 40°, et surviennent à chaque reprise douloureuse, ou bien, de même que chez le directeur d’hôpital dont nous avons parlé plus haut, ils ne s’associent à aucune vive souffrance et sont à peu près le seul indice de la migration des calculs. Ces accès fébriles, comme ceux qui succèdent au passage d'un cathéter, ne durent pas et ne peuvent être confondus avec la fièvre résultant d’une angiocholite suppurée. Liée à l’obstruction et à

1. P. de Gennes, Paralysie motrice et sensitive du bras droit consécutive à la colique hépatique ( France méd ., Paris, 1883, p. 667).

A J. Cyr, Traité de l’affection calculeuse du foie ( Revue de méd., Paris, 1887).

3. A. Gilbert, Coliques hépatiques et tétanie ( Compt . rend. Soc. de biologie, Paris, 1897, p. 108). .

4. Brouardel, Mort subite pendant un accès de colique hépatique {Ann. d’hyg. publique et de méd. légale, mars 1882).

5. Cassoute, Un cas d'hémoptysie au cours d’une colique hépatique {Bull, méd., Paris, 1897, p. 821).

6. N. Gueneau de Müssy, Clinique méd . , Paris, 1874-73, t. II, p. 73.

7. Potain, Noie sur un point de la pathol. des dilat. cardiaque d'origine gastrohépatique, Paris, 1878.

l’infection, cette dernière, comme l’endocardite ulcéreuse qui lui fait parfois cortège, ayant été décrite plus haut (voy. p. 638), ne peut nous arrêter davantage.

Une fois parvenu dans le duodénum, le calcul biliaire chemine à travers l’intestin et en sort avec les matières, sans provoquer aucune souffrance. Dans quelques cas, pourtant, ce corps étranger, par suite de son volume, du faible calibre ou de l’exagération de la sensibilité de l’intestin, devient la source d’accidents nouveaux pouvant aboutir à Y occlusion ou à la perforation du tube digestif.

L’ iléus ou occlusion intestinale par calculs biliaires est un accident assez commun, puisque Galliard prétend qu’il y en a bien deux cents cas connus. Plus fréquente chez la femme que chez l’homme, l’occlusion intestinale est produite par des calculs d’une longueur de 3 à 8 centimètres, pesant jusqu’à 55 et 60 grammes, qui, se trouvant dans l’impossibilité de traverser les voies naturelles, parviennent la plupart du temps, à travers une fistule cystico-duodénale ou cystico-colique, dans l’intestin, où ils s’arrêtent de préférence dans la dernière portion de l’iléon, au niveau de l’S iliaque. Mais, au lieu d’un énorme calcul, ce sont parfois des agglomérations lithiasiques qui sont retenues dans l’intestin, ou encore un calcul peu volumineux qu’arrête un spasme de cet organe, comme l’ont démontré quelques autopsies, et, aussi, plusieurs laparotomies

Le début de cette complication se manifeste tantôt par de violentes coliques intestinales siégeant dans un point quelconque de l’abdomen et particulièrement à la région ombilicale, tantôt par des douleurs sourdes survenant de temps à autre, sans arrêter entièrement le malade. Ces douleurs sont suivies de vomissements abondants, tout d’abord bilieux, et qui ne tardent pas, si l’obstacle est complet, à devenir fécaloïdes ; puis, il survient du tympanisme, et, dans quelques cas, une suppression absolue des émissions gazeuses par l’anus, un arrêt des matières fécales, des éructations et du hoquet. Le palper abdominal, qu’il faut pratiquer avec la main appliquée à plat, permet habituellement . de découvrir un point douloureux et de sentir une tumeur, sinon de l’empâtement, vers l’ombilic ou dans l’une des deux régions iliaques; mais, souvent aussi, cette exploration demeure sans résultats. Pour la compléter, il convient d’y ajouter le toucher rectal, puisque, dans un cas rapporté par Ord, le calcul se trouvait fixé au-dessus du sphincter anal.

La durée moyenne de ces accidents est de six à dix jours; leur guérison est la règle lorsqu’il y a expulsion spontanée du calcul.

Dans le cas contraire, la mort, à moins d’une opération chirurgicale, est amenée par l’obstruction intestinale avec ou sans péritonite. Effet ordinaire d’une perforation, celle-ci ne tarde pas à se généraliser et présente ainsi une gravité excessive.

Les signes de ce désordre diffèrent de ceux d’un étranglement interne par l’intermittence de la douleur; néanmoins, le diagnostic offre les plus grandes difficultés sans l’appui des antécédents de cholélithiase. Ceux-ci, par malheur, font presque toujours défaut, et en particulier l’ictère, puisque les gros calculs ne cheminent guère à travers le canal cholédoque. L’examen attentif des évacuations alvines, celui des matières vomies méritent la plus grande attention, en ce sens que l’expulsion par l’anus d’un calcul à facettes, comme aussi la présence d’un cholélite rendu par vomissement ont quelquefois permis de reconnaître l’origine de l’iléus. Si le doute persistait, en présence d’accidents sérieux, il ne faudrait pas hésiter à recourir à la laparotomie exploratrice.

A côté de ces accidents, il en est de plus communs qui se groupent sous les deux chefs suivants : phénomènes ^auto-intoxication, phénomènes A' auto-infection. Ils résultent : les premiers, de la rétention mécanique de la bile (voy. p. 620); les seconds, de l’envahissement des voies biliaires ’par des microbes intestinaux, et de la suppuration qui en est la conséquence (voy. Angiocholécystite suppurée). Hémorrhagies, hypothermie, prostration, délire et coma sont les principaux phénomènes de l’autointoxication ou insuffisance hépatique; accès de fièvre, adynamie et délire, constituent ceux de l’auto-infection.

Évolution et modes de terminaison. — La lithiase biliaire offre une évolution des plus variables : tantôt, elle demeure latente pendant un grand nombre d’années sans amener le moindre accident, tantôt elle donne naissance à des douleurs d’une intensité excessive, généralement suivies de vomissements etd’ictère. Enfin, quand l’ictère persiste et s’accentue, le malade maigrit et se trouve menacé de phénomènes d’auto-intoxication et d’auto-infection. Au lieu d’accidents aigus, la lithiase se manifeste quelquefois par des douleurs vagues, persistantes, par de rares vomissements, de l’inappétence, du dégoût pour les aliments, et enfin par l’expulsion de graviers, sinon par des désordres plus sérieux. Les graviers proviennent de deux sources ; ou bien de la perforation des voies biliaires bientôt suivie de péritonite, ou bien de l’obstruction de l’intestin par un calcul qui produit des phénomènes d’étranglement et quelquefois sa perforation. Dans ces conditions, la durée de la lithiase

est purement accidentelle et ne peut être fixée; aussi ses modes de terminaison sont-ils fort divers.

La cessation rapide d’une crise de colique hépatique n’implique pas absolument l’idée de guérison, attendu qu’il est difficile d’affirmer que la vésicule soit vide de calculs, et qu’il ne s’en formera pas à nouveau; ce que l’on sait d’une façon générale, c’est qu’une première crise hépatique est presque toujours suivie d’autres crises plus ou moins intenses. Une guérison définitive est cependant loin d’être impossible, car on voit nombre de personnes, après une première série d’accidents, cesser de souffrir pour le reste de leur existence. Sur 117 malades traités par nous dans les hôpitaux, 92 sont sortis améliorés, sinon guéris.

La terminaison fatale s’opère de différentes façons ; nos 25 décès se répartissent, à cet- égard, comme il suit :

Morts par insuffisance hépatique

par perforation de la vésicule et péritonite

— par péricholécystite

— par pyléphlébite

— par suppuration des voies biliaires. . . .

— par cirrhose biliaire -,

— par suite d’opération chirurgicale . . . .

Sémiologie. — Les nombreuses modalités de la lithiase biliaire nous mettent à même de comprendre les difficultés inhérentes au diagnostic de cette affection. Les concrétions développées dans les canaux hépatiques ne déterminent habituellement que de légères douleurs, et il leur arrive, comme à ceux de la vésicule, de traverser le canal cholédoque et son orifice, sans provoquer aucun trouble apparent; aussi, découvre-t-on parfois dans les selles, des calculs biliaires dont l’existence n’avait pas même été soupçonnée. A part quelques douleurs vagues, les concrétions de la vésicule demeurent à l’état latent jusqu’au moment où elles la distendent d’une façon suffisante pour être senties à travers la paroi abdominale, et forment un cylindre d’une étendue de plusieurs centimètres, comme le montre la figure 90. Toutefois, si elles viennent à se déplacer, elles cheminent dans le canal cystique, le canal cholédoque, et mettent en jeu l’appareil symptomatique de la colique hépatique. Le siège de ce syndrome, et particulièrement la douleur qu’il provoque dans l'hypochondre droit, les régions de la vésicule ou de l’épigastre, ses caractères et surtout son début brusque, une ou deux heures après le repas, les phénomènes réflexes : vomissements, frissons, etc., qui s’y associent, la petitesse du pouls et urtout l’ictère, sont autant de signes dont l’ensemble et la succes-

sion appartiennent uniquement à la lithiase hépatique. En effet, les douleurs inhérentes aux néoplasies des voies biliaires n’ont ni la soudaineté, ni l’intensité des coliques hépatiques; néanmoins le diagnostic différentiel de ces affections est souvent difficile. L’état de la vésicule n’est pas toujours de nature à nous renseigner, car, si ce réservoir diminue de volume et s’atrophie dans certains cas d’obstruction calculeuse du canal cholédoque, ce n’est, en général, que tardivement et même lorsque l’oblitération est totale, attendu qu’une obstruction récente et incomplète a plutôt

.... pI0> 84. — Foie entier vu par sa face inférieure ou concave.

g, ganglions lymphatiques du hile du foie atteints de fibrome embryonnaire et comprimant les voies biliaires. — c, canal cystique obstrué par un calcul. — v, la vésicule distendue par 312 calculs. — d, la seconde portion du duodénum sectionnée et relevée.^

pour effet la distension delà vésicule ; mais, si le signe de Courvoisier-Terrier n’a pas toute la signification que lui attribuent ces auteurs, il ne doit pas moins entrer en ligne de compte dans le diagnostic de ces affections. Aussi, pour différencier la lithiase des néoplasies des voies biliaires et de la tête du pancréas, convient-il de s’appuyer, en outre, sur les antécédents des malades qui souvent ont eu des crises antérieures de coliques hépatiques, sur le moment et la rapidité d’apparition des accidents, et enfin sur l’état de la santé générale, toujours meilleure avec la lithiase qu’avec le cancer.

Quand l’ictère fait défaut, la lithiase biliaire n’est pas moins susceptible d’être confondue avec un grand nombre d’affections : bien souvent, j’ai été appelé à Paris ou en province pour de

pauvres malades, effrayés de se voir dépérir, impatients de ne pouvoir se débarrasser de douleurs intermittentes, ressenties depuis plusieurs mois à l’hypochondre droit ou à l’épigastre. S’agit-il alors d’une affection calculeuse du canal cystique ou d’un simple trouble dyspeptique, d’une névralgie ou de tout autre accident? Pour résoudre cette question, il est nécessaire de soumettre le foie et l’estomac à un examen attentif, d’autant plus que ces deux organes peuvent être simultanément affectés. L’enclavement de calculs dans le canal cystique se traduit par une douleur vive, térébrante ou brûlante à l’épigastre, de préférence au niveau de la vésicule du fiel distendue, et qui irradie vers le dos, l’épaule droite, le cou etc., et s’accompagne d’agitation et de phénomènes reflexes divers, tels que frissonnements, vertiges, lipothymies, etc. La dyspepsie flatulente ou acide se distingue par des sensations de brûlure, par le siège habituel de la souffrance à l’épigastre ou encore dans l’hypochondre gauche (grosse tubérosité), par son apparition presque régulière plusieurs heures et souvent quatre ou cinq heures après les repas, c’est-à-dire de 5 à 7 heures du soir, de 1 à 3 heures du matin, enfin par des troubles digestifs manifestes, tels que météorisme stomacal, éructations, bâillements, vertiges, etc. La névralgie intercostale a pour caractère principal des points douloureux spéciaux.

La colique hépatique ne sera pas confondue avec la colique néphrétique du côté droit, si on se rappelle que dans cette dernière la douleur irradie vers l’aine, et qu’il se produit une diminution notable des urines; la colique saturnine, parfois accompagnée de vomissements verdâtres, se distingue par son siège au pourtour du nombril, par le caractère de la souffrance qui diminue sous l’influence de la pression de l’abdomen, par l’aplatissement de ce dernier en forme de bateau, et par une constipation opiniâtre. Une obstruction intestinale avec ictère peut encore en imposer pour de la lithiase hépatique, mais le siège de la douleur, les troubles intestinaux, le palper abdominal permettront d’éviter l’erreur; toutefois, la question d'un iléus calculeux doit se poser, si surtout l’ictère vient à disparaître.

Le pronostic de la lithiase biliaire est des plus bénins ou des plus graves. Si, dans la majorité des cas, les crises de colique hépatique se terminent heureusement, il ne faut pas oublier que le patient demeure sous l’imminence de dangers sérieux, ou même rapidement mortels. Les récidives sont possibles, car il est rare que tous les calculs contenus dans la vésicule biliaire soient évacués en une fois ; puis, il y a lieu de craindre la formation de

concrétions nouvelles. Il convient de rappeler, cependant, que des cas anciens et très graves, même avec un ictère prononcé, ont fini par une terminaison favorable, lorsqu’ils n’étaient compliqués d’aucun état fébrile. Plusieurs auteurs, Van Swieten, Portai, Frerichs, etc., ont vu des faits de ce genre, et il m’est arrivé de constater une guérison rapide à la suite d’un purgatif chez une femme d’une soixantaine d’années, atteinte depuis huit mois d’un ictère des plus intenses. Le calcul, qui fut retrouvé dans les matières intestinales, était vraisemblablement arrêté au niveau de l’orifice duodénal, en sorte qu’une contraction, provoquée par le purgatif, a suffi pour le faire descendre dans l’intestin.

La persistance de l’ictère, les hémorrhagies, le délire, la pro stration, la somnolence constituent, même en l’absence de tout état fébrile, autant de signes fâcheux. Une fièvre continue avec paroxysmes indiquant la suppuration et l’infection biliaires, est le signe d’une situation sérieuse; les manifestations d’un iléus, pour être moins graves, ne sont pas moins redoutables.

Prophylaxie et Thérapeutique. — Pour être efficace, la prophylaxie de la lithiase hépatique doit reposer sur des connaissances étiologiques certaines. Celles-ci malheureusement laissent à désirer; mais, si on n’est pas définitivement fixé sur la nature des états généraux qui engendrent les calculs biliaires, il est incontestable que ces corps étrangers dépendent souvent d’une cause locale, ou d’une lésion de la vésicule, comme le cancer de ce réservoir nous en donne l’exemple. En conséquence, tout désordre anatomique de la vésicule doit être traité, et l’indication première serait d’agir sur sa membrane muqueuse par une substance qu’éliminerait la bile. Des causes prédisposantes s’ajoutant toujours à la cause déterminante, une hygiène et un régime appropriés sont de la plus grande nécessité. Il convient donc d’éviter un travail intellectuel excessif, de se livrer à des exercices physiques quotidiens, de stimuler la peau par des lotions froides alcoolisées, par des douches suivies de frictions sèches ou de massage, afin d’exciter la circulation et l’activité des échanges de l’organisme. Le régime sera composé de viandes grillées, peu grasses, de lait, d’œufs, de fromages faits, de fruits si l’estomac les supporte, de légumes verts et principalement de pommes de terre. Le pain et les autres féculents entreront pour une faible part dans l’alimentation; les repas, au nombre de trois au moins, seront réguliers, et un vin léger coupé d’une eau minérale faible : Evian, Vais, Vittel, Pougues, etc., servira de boisson, à moins d’une dyspepsie concomitante, dans lequel cas, le mieux sera de se contenter de boire

de l’eau pure ou additionnée d’une très faible quantité de cognac.

Le traitement de la lithiase biliaire est médical ou chirurgical. Le traitement médical poursuit deux buts principaux : combattre les accès de colique hépatique, et favoriser l’évacuation des concrétions calculeuses dans l’intestin. Un seul et même agent, la morphine, parvient le plus souvent à les atteindre, car calmer la douleur, c’est contribuer à l’élimination des calculs. Effectivement, la colique hépatique étant l’effet d’un spasme réflexe des voies biliaires, l’indication est de s’opposer à ce réflexe. Or, quelques agents possèdent cette propriété; de ce nombre sont les bromures, le chloral, le chloroforme, l’opium et particulièrement la morphine. Ce dernier médicament, étant de beaucoup le plus actif, le plus prompt et le plus facile à employer, est celui auquel nous donnons la préférence. Frerichs avait reconnu les bons effets de la morphine à dose modérée, aune époque où l’usage des injections hypodermiques n’était pas encore vulgarisé ; depuis lors, un grand nombre de médecins ont eu recours aux piqûres de morphine, c’est le mode d’emploi qui convient le mieux, tout au moins dans les crises violentes de colique hépatique.

Mais, le choix d’un médicament et de son moded’emploi n’est pas tout, il faut encore que ce médicament soit porté à une dose suffisante , et, pour cela, il est nécessaire d’être fixé sur le but à atteindre. Celui-ci étant de faire cesser le spasme qui la plupart du temps arrête le calcul, le moyen doit consister à éteindre la souffrance. Telle est, depuis plusieurs années, notre manière d’agir dans le traitement des coliques hépatiques et des coliques néphrétiques; nous n’avons qu’à nous en féliciter. Nous pratiquons tout d'abord, suivant l’âge du sujet, sa susceptibilité nerveuse et l’intensité de ses souffrances, une première injection de 1 à 2 centigrammes de chlorhydrate de morphine; si la souffrance est calmée d’une façon insuffisante, il est fait au bout de dix minutes, un quart d’heure au plus, une nouvelle injection de 1/2 ou 1 centigramme; puis, nous attendons le même espace de temps et une troisième injection est pratiquée, parfois une quatrième, jusqu’à ce que la douleur soit entièrement éteinte. Alors seulement, le calcul, n’étant plus retenu par la contraction du conduit biliaire, devient libre, et, à moins d’être par trop volumineux, il est chassé par la bile jusque dans l’intestin. Pour obtenir ce résultat, il est nécessaire d’avoir du temps devant soi, et de passer une demiheure ou plus, chez son malade, car si l’injection d’une trop forte dose de morphine offre de réels dangers, il faut savoir qu’une trop faible dose risque de rester sans résultats. En médecine, du

reste, quand on sait la valeur de la dose des médicaments, il convient, dans la plupart des cas, de procéder de cette façon, c’est-àdire de commencer par de faibles doses, et d’arriver peu à peu à la dose nécessaire pour combattre le mal.

Malgré tout, il est des circonstances où le calcul biliaire demeure enclavé, soit dans le canal cystique, auquel cas, il n’y a pas d’ictère, soit dans le canal cholédoque, et le plus souvent à son embouchure; il existe, alors, de l’ictère, du prurit, du dégoût des aliments, et de la maigreur. Le mieux, dans ces cas, est de réveiller les douleurs à l'aide de l’huile d’olive, de l’huile de ricin, ou par d’autres purgatifs, et de revenir à l’usage des injections de morphine dès que la souffrance reparaît. Le purgatif, en excitant la contraction des canaux biliaires, fait avancer le calcul, et, si un nouveau spasme l’arrête, l’indication est de le combattre, car, de cette façon, on peut parvenir, comme je l’ai constaté bien des fois, à éliminer même des calculs depuis longtemps retenus dans les voies biliaires.

L’antipyrine, recommandée par quelques auteurs, doit être prescrite à la dose de 2 grammes à 3^r,50; mais, elle est loin d’avoir l’efficacité de la morphine, le véritable agent médicamenteux de la crise de colique hépatique. L’indication de la morphine repose sur l’existence de la douleur, autrement dit du spasme qui arrête le calcul sur place, et, malgré les vomissements que peut provoquer cet agent, je n’hésite pas à en faire usage, tout en évitant de créer un besoin ; aussi, son emploi doit-il cesser avec la douleur. Une solution ou une potion de morphine remplacera la piqûre, quand le médecin ne pourra se rendre immédiatement auprès du malade; je prescris, alors, 3 centigrammes de morphine dans un julep gommeux de 100 grammes, à prendre en trois ou quatre fois, selon les besoins, et de façon à atteindre le but visé. Si la douleur permet de supporter des doses de morphine qui, en dehors d’elle, ne seraient pas sans danger, il ne faut pas moins subordonner ces doses à l’âge et à la susceptibilité nerveuse des individus; c’est pourquoi nous recommandons de les rendre plus faibles, principalement chez les personnes obèses, qui supportent mal la morphine; puis, nous avons soin de maintenir les malades au lit dans le but de les préserver d’une syncope. Si celle-ci menaçait ou venait à se produire, l’éther, la caféine, la respiration artificielle trouveraient leur application immédiate.

Certains moyens adjuvants ne doivent pas être négligés, quand surtout la colique persiste ou se répète. De ce nombre sont les bains tièdes, les lavements, les cataplasmes, enfin les compresses

d’eau de guimauve recouvertes d’un taffetas gommé, en application sur la région de l’épigastre et des hypochondres. Les malades se trouvent bien, à la suite de leurs accès, de l’emploi d’un léger purgatif qui sollicite l’évacuation de la bile, retenue dans le foie, et des matières arrêtées dans l’intestin; l'usage de la glace à l’intérieur, si les vomissements persistent, et son application dans une vessie laissée en permanence à l’épigastre ont également leur utilité. Le lait est le seul régime qui convienne et qui soit possible au moment de la crise où une inappétence absolue s’accompagne du dégoût de tout aliment solide.

La colique hépatique terminée et les calculs éliminés, il reste à prévenir la formation de nouvelles concrétions. La médication alcaline, préconisée par F. Hoffman, dans le but d’amener la dissolution des calculs, jouit depuis longtemps d’une vogue méritée dans la prophylaxie et la thérapeutique de la lithiase hépatique. Elle ne possède pas, à la vérité, la propriété de dissoudre les calculs, bien qu’il y ait lieu de croire que cette dissolution soit possible; mais, en activant la sécrétion biliaire, elle favorise leur évacuation. Sous l'influence d’un traitement thermal alcalin, il se produit, dès le huitième ou le neuvième jour, souvent plus tard, de véritables crises de colique hépatique, bientôt suivies d’un lïux bilieux, avec amélioration de l’état local et général, diminution du volume du foie, de la teinte ictérique de la peau et des troubles gastro-intestinaux. Une nouvelle crise, qui survient parfois, au bout de quelques mois, est le plus souvent suivie d’une amélioration persistante.

liasse, Rœhrig, Rutherford ont cherché expérimentalement à expliquer l’action du bicarbonate de soude sur la sécrétion biliaire, mais leurs conclusions sont contradictoires. Levaschew a repris leurs expériences, en y apportant plus de rigueur, et a reconnu que l’administration du bicarbonate de soude en capsules, augmente la sécrétion biliaire, diminue la consistance de la bile, et qu’en solution, elle détermine des effets plus accentués avec augmentation de l’eau et des parties solides. Le sulfate et le phosphate de soude produisent des résultats assez semblables, quoique Prévost et Binet n’accordent pas cette propriété au dernier de ces sels. Par contre, le salicylate de soude, aux doses de 1 à 2 grammes, a paru à la plupart des auteurs jouir de propriétés cholagogues manifestes, et ces propriétés sont encore accrues par le fait que ce sel est repris par le foie, après avoir été versé par la bile à la surface de l’intestin. Ainsi, cet agent doit être associé aux purgatifs légers qui, stimulant l’action péristaltique de l’intestin, empêchent la

résorption d’une bile altérée, et, c’est surtout lorsque les concrétions biliaires sont évacuées que l’on peut recourir à son emploi, dans le but d’augmenter la partie aqueuse du liquide biliaire.

Les effets contradictoires, et souvent opposés, obtenus par les expérimentateurs sur le mode d’action des alcalins, en ce qui concerne la sécrétion biliaire, ne peuvent nous conduire à faire table rase de faits cliniques témoignant que ces substances n’agissent pas seulement sur la fonction biliaire, mais encore sur la nutrition générale. On sait le rôle que joue dans la genèse de la lithiase le ralentissement des échanges nutritifs, et, comme une des conditions de la précipitation de la cholestérine est le défaut de l’alcalinité des humeurs, il convient que la potasse et la soude soient en quantité suffisante pour que les acides biliaires puissent former des sels solubles ; au reste, l’alcalinité du sang contribue à l’augmentation de l’activité des échanges, et, par cela même, à la transformation de la cholestérine. L’emploi des sels de soude, et particulièrement du salicylate, du phosphate et du bicarbonate, est, par conséquent, indiqué dans la lithiase biliaire, à la suite et dans l’intervalle des crises de colique hépatique, de même que l'iodure de potassium ou de sodium après une attaque de rhumatisme chronique. La dose de ces sels est variable, mais elle ne doit pas dépasser 2 à 3 grammes dans les vingt-quatre heures; il en est de même des eaux minérales de Vichy, Vais, Carlsbald, etc., qui seront employées chaudes de préférence, pour ce fait, bien constaté par Levaschew et Klikouitsch, que l’eau chaude est plus que l’eau froide un fluidifiant de la bile.

Depuis longtemps la bile de bœuf a été considérée comme exerçant une action utile dans les maladies du foie ; cette médication avait pour but de suppléer éventuellement à l’absence ou à la pénurie de la sécrétion biliaire, c’était de l’opothérapie anticipée. La démonstration de l’action cholagogue de la bile est plus récente, et Schiff, Socoloff, Prévost et Binet ont constaté l’augmentation de la sécrétion biliaire, après l’introduction de la bile dans l’intestin et des sels biliaires dans le sang. Rosenberg ayant fait prendre à des chiens la bile qu’ils rendaient par une fistule cutanée, parvint ainsi à accroître la sécrétion de ce liquide, en augmentant les matériaux solides, indépendamment de la quantité d’eau. La bile peut donc être absorbée par l’intestin, puis, sécrétée à nouveau par le foie, et partant, il est possible de croire que cette circulation entéro-hépatique n’est pas spéciale à ce produit, et qu’elle existe encore pour certains médicaments ou poisons. L’absorption et l’élimination de ces derniers sont parfois très

rapides, puisque de la rhubarbe injectée dans le duodénum apparaît au bout de cinq minutes dans la bile (Lafter).

L’emploi de la bile dont l’introduction dans l'estomac entrave la digestion est abandonné aujourd’hui; mais un corps gras, l'huile d’olive, a été préconisé pour combattre la lithiase, par le D1 Touat de la Nouvelle-Orléans qui admet la pénétration de cette substance dans les voies biliaires. Chauffard ne put constater cette pénétration sur des animaux auxquels il avait in jecté par la sonde œsophagienne de grandes quantités de ce liquide; mais, ainsi que Bucquoy et Hayem, il se trouva bien de l’usage de cette substance. Rosenberg s’est assuré par des expériences pratiquées sur des chiens que l’huile d’olive employée à hautes doses était le cholalogue le plus énergique et le plus durable; mais alors, ce n’est pas au moment même de la crise qu’il convient de prescrire cette substance, mais immédiatement après, dans le but de produire un flux biliaire et de favoriser l’évacuation de la bile et du sable accumulés derrière l’obstacle. La glycérine, préconisée par Ferrand, parait répondre à la même indication.

Traitement chirurgical . — L’impuissance de la thérapeutique médicale dans un grand nombre de cas de lithiase, en présence surtout de calculs volumineux logés dans la vésicule ou enclavés dans les canaux biliaires, de désordres infectieux, d’adhérences aux organes voisins, etc., devait amener une intervention de la part des chirurgiens, le jour où il serait possible d’ouvrir l’abdomen sans danger; c’est, en effet, ce qui est arrivé. Cette intervention est utile, nécessaire même dans un grand nombre de circonstances; mais il ne faut pas oublier qu’un diagnostic précis est le meilleur moyen d’arriver à des indications chirurgicales sérieuses. Celles-ci existent : 1° si la vésicule du fiel est atteinte d’une hydropisie chronique, douloureuse, pouvant amener la perforation ou l’infection de ce réservoir; 2° quand, en l’absence de tout état fébrile, le foie est volumineux, l’ictère intense et la vésicule distendue; 3° lorsqu’il existe des accès répétés de colique hépatique avec fièvre, et des signes manifestes de suppuration localisée à la vésicule ou aux voies biliaires; 4° dans certains cas de lithiase chronique, sans ictère ou tumeur appréciable au niveau de la vésicule, avec douleurs répétées et intenses dans les régions de l’hypochondre droit et de l’épigastre, anorexie, amaigrissement progressif, impuissance musculaire et dégoût de la vie. Fréquemment déterminés par un ou plusieurs calculs enclavés dans la vésicule hypertrophiée et rétractée, ces derniers cas obligent le chirurgien à chercher la vésicule au-dessous du foie,.

le plus souvent au milieu d’adhérences et d’un magma fibreux1.

Plusieurs opérations sont usitées en pareilles circonstances : en première ligne la cholécystotomie, lorsqu’il existe de l’ictère, et la cholécystectomie dans les cas de lithiase sans ictère, alors que la hile peut traverser le canal cholédoque1. Pratiquée en un seul temps, la cholécystotomie laisse assez souvent à sa suite une fistule biliaire. Pour remédier à cet inconvénient, Courvoisier a imaginé la cholécystendise qui consiste à oblitérer l’incision pratiquée à la vésicule, après l’avoir débarrassée de son contenu et à remiser la poche dans la cavité abdominale. Cette opération, trop souvent suivie d’une déchirure de la vésicule au point d’application des sutures, a été modifiée depuis lors, puis abandonnée, et l’on se contente aujourd’hui de laisser un drain dans la plaie. Le drain, enlevé vers le septième jour, la fistule guérit en général dans le courant du mois. La cholédochotomie, a donné de bons résultats dans les cas de calculs du canal cholédoque, lorsqu’on a eu soin de laisser un drain dans ce canal (Voy. Soc. de chirurgie , 1897 et 8 juin 1898, comme aussi p. 630 de ce volume).

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1. Consultez, à ce sujet, les communications de Terrier à l’Académie de médecine, celles de plusieurs chirurgiens à la Société de chirurgie et les importantes discussions qui ont suivi.

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