FEMMES. HOMMES

Couturières 42 Tailleurs 3

Domestiques 20 Comptables 2

Sans profession 17 Fourreurs 1

Cuisinières 12 Menuisiers I

Blanchisseuses 7 Employé de commerce. . 1

Employées de commerce. 5 Parquelteur 1

Sages-femmes 3

Charcutières 2

D’ailleurs, les animaux, renfermés l’hiver dans des étables par trop peu vastes pour leur nombre, fabriquent de la gravelle

1. Consultez : J. Cyr, Rapport des coliques hépatiques avec la grossesse et l'accouchement [Ann. de gynécologie, avril 1883).

biliaire qu’ils rendent au printemps, lorsqu’ils vont pâturer dans les prairies. Une hématose insuffisante, une alimentation excessive dont les produits ne peuvent être entièrement oxydés, produisent non seulement de l’obésité, mais encore, la plupart du temps, des calculs hépatiques. Ainsi s’explique la fréquence de ces derniers chez les sédentaires et les polysarciques, leur rareté chez les individus occupés et qui prennent de l’exercice, et d’ailleurs ne savons-nous pas que l’affection calculeuse du foie est moins commune à l’hôpital qu’en ville. Il est de notoriété que cette affection est beaucoup plus rare aux Indes que dans nos climats, et, n’était la difficulté de l’analyse, on serait tenté d’attribuer ce fait à la température ; mais beaucoup d’autres causes sont en jeu et peut-être bien l’exercice musculaire.

Influences 'pathologiques. — La lithiase biliaire n’est l’apanage d’aucune maladie, et, si elle se rencontre fréquemment dans l' herpétisme (goutte et rhumatisme chronique), 43 fois sur 117 observations, c’est peut-être uniquement à cause des nombreux cas de cette maladie. Il est un fait indéniable, cependant, c’est sa fréquence relative chez les personnes obèses (diabète gras et goutte), et mieux, chez toutes celles dont la combustion se trouve ralentie, comme si elle tenait au peu d’activité des échanges nutritifs.

Le ralentissement de la nutrition serait en effet, selon Ch. Bouchard1, la condition nécessaire à la précipitation de la cholestérine au sein du liquide biliaire et à la formation des calculs; telle est aussi notre manière de voir, avec la différence que ce ralentissement n’est pas pour nous une condition première, un phénomène initial, mais bien l’effet d’un trouble du système nerveux, d’une névrose vaso-trophique. Beadles2, d’ailleurs, qui a rencontré des calculs biliaires dans 36 p. 100 des autopsies d’aliénation mentale qu’il a pratiquées, pense que la folie peut avoir une influence sur leur formation.

La preuve d’une influence nerveuse sur la production de la lithiase biliaire réside encore dans le fait de l'hérédité de cette affection, qui est, pour ainsi dire, une maladie de famille. Cette hérédité, il faut le reconnaître, n’est pas forcément homologue, puisque, sur un relevé des maladies des parents dans 100 cas de calculs biliaires, Ch. Bouchard a trouvé de la lithiase seulement 5 fois, tandis que le rhumatisme articulaire aigu est noté 45 fois; le diabète, 40; l’obésité, 35; la goutte, 30; le rhumatisme chronique, 20: l’asthme, 20; la gravelle, 15; les névral-

1. Ch. Bouchard, Maladies par ralentissement de la nutrition. Paris, 1882.

2. Beadles, Gall stoiies in tlie insane ( Journ . of mental sc. London, juillet 1892).

gies, 10; la migraine, S; l’eczéma, 5. Or, toutes ces affections étant précisément celles que nous avons groupées sous le nom d’ herpétisme ,ren montrant leur filiation et leur subordination à un désordre nerveux commun, il est bien évident que ce désordre est la condition de l’hérédité. Le rhumatisme articulaire aigu, il est vrai, ne rentre pas dans notre synthèse, mais comme cette dénomination est souvent donnée aux poussées aiguës du rhumatisme chronique qui, en vertu de leur localisation spéciale aux tissus fibreux et cartilagineux, n’engendrent jamais d’endocardite, il est vraisemblable que c’est à des poussées de ce genre que Bouchard a eu affaire, et qu ainsi la lithiase biliaire se manifeste de préférence chez les descendants d’herpétiques, quelles que soient les manifestations morbides éprouvées par les parents. Beneke 1 a noté, du reste, que 70 p. 100 des personnes affectées de lithiase biliaire avaient de l’athérome artériel,, et ce fait est entièrement conforme à nos observations et à notre enseignement. Toute maladie avec diminution des oxydations est ainsi une cause prédisposante à la lithiase biliaire : abus des boissons alcooliques, emphysème pulmonaire, insuffisance respiratoire, etc., sont autant de circonstances qui favorisent la formation des calculs dans le foie, et comme ces calculs n’ont pas tous la même composition chimique, il y a lieu de se demander si chacun de ces états n’a pas sa lithiase particulière. On sait la prédominance des calculs de cholestérine chez les polysarciques, et, depuis longtemps, nous avons été frappé de la fréquence des graviers formés de matière colorante biliaire chez le buveur et chez le vieillard; il resterait à rechercher la composition de ces corps étrangers dans toute autre condition.

Influences mécaniques . — Aux causes que nous venons de passer en revue, s’ajoutent toutes les circonstances qui viennent s’opposer au libre écoulement de la bile en provoquant la stase de ce produit, comme l’altération de la membrane muqueuse des voies biliaires avec chute de l’épithélium, comme le rétrécissement, la dilatation ou toute autre lésion de ces mêmes parties; c’est à un obstacle de ce genre, sans aucun doute, qu’est due la fréquence, je dirai la constance de la lithiase chez les individus atteints d’épithéliome des voies biliaires. La pression exercée par des tumeurs sur les canaux d’écoulement de la bile, celle que produit un corset trop serré sur les voies biliaires2, enfin, les corps

1. Beneke, Deutsche Archiv F, klin. Med. Leipzig, 1876, xviii, 6, 22.

2. Marchand de Marburg, Deutsch. d. Wochenschrift , 1888, n° 12, el Gaz. mcd. Paris, 1888, 309.

étrangers qui peuvent s’y introduire : parasites, aiguilles, etc., y compris les microbes, sont autant de centres de cristallisation et de formation calculeuse. Mais, avant tout, les matières colorantes biliaires : bilirubine ou biliverdine, seules ou combinées à la chaux, jouent dans la circonstance un rôle important, car, indépendamment de leur existence à peu près constante au centre des calculs biliaires, l'expérience a démontré la nécessité d’un noyau de formation. Marcantonio ', ayant ouvert les vésicules biliaires de trois chiens, produisit l’inllammation de cet organe, chez le premier, par la malaxation et le traumatisme, chez le second par une injection d’acide lactique, sans arriver à donner naissance à des concrétions biliaires ; mais ayant introduit dans la vésicule du troisième deux petits fragments de pierre ponce, il constata, au bout de cinq mois, le développement de nombreuses concrétions biliaires jaunâtres dans la vésicule, et de quelques autres sur la partie interne du fil de suture. Il en conclut que la lithiase n’est pas la conséquence du catarrhe de la vésicule, comme l’a pensé Frerichs, ni même de l’acidité de la bile, mais bien de la présence de corps étrangers qui amènent la précipitation des éléments de ce produit de sécrétion.

Complexes et multiples, les conditions pathogéniques de la lithiase biliaire ont été diversement interprétées. Thénard attribuait la précipitation de la matière colorante biliaire à une diminution dans les proportions de la soude renfermée dans la bile. Frerichs émit une théorie qui se rapproche de celle de Thénard; il pense que la réaction acide de la bile, sur l’origine de laquelle il ne se prononce pas, entraîne à sa suite le dédoublement des sels biliaires; or, ceux-ci tenant en dissolution la cholestérine et la cholépyrrhine, ces substances, à la suite de leur destruction, se précipitent forcément. Selon Bouchard1 2, les calculs formés de matières colorantes biliaires, de sels de chaux et surtout de cholestérine, apparaissent toutes les fois que l’une de ces substances se trouve en excès dans le liquide biliaire. Lorsque les combustions sont ralenties, la cholestérine en excès se précipite dans la bile sous forme de cristaux libres et flottants qui n’attendent plus, pour former des calculs, qu’un centre de cristallisation, c’est-à-dire une matière solide autour de laquelle ils vont se déposer.

Dans ces derniers temps, a surgi une nouvelle hypothèse que

1. Marcantonio, Sulla genesi dei calcoli biliari. (La Riforma medica, p. o7, 30 août 5 892, et Rev. des sc. méd., Paris, 1893, t. XLI, p. 68.)

2. Ch. Boochard, Maladies par ralentissement de la nutrition. Paris, 1882.

nous qualifierons de microbienne. Galippe1, le premier, émet l’idée que les concrétions de toute nature rencontrées dans l’organisme sont dues à l’action de microbes divers qui, trouvant dans les produits de sécrétion un milieu favorable, provoquent des dédoublements ayant pour conséquence la précipitation de substances dissoutes à l’état normal. Un peu plus lard, quelques auteurs, entre autres Gilbert et Dominici2, Hanot3, Gilbert et Fournier4 5, L. Fournier6, s’appliquent à faire jouer aux microbes un rôle prépondérant dans la production des calculs biliaires. Ils tirent leurs preuves de la présence de ces agents au centre de calculs jeunes, de leur absence dans des calculs âgés, et aussi de la fréquence de la lithiase biliaire à la suite de la fièvre typhoïde. Ges preuves, et d’autres encore, invoquées à l'appui de cette théorie, ne sont pas décisives, et jusqu’à présent les tentatives de reproduction expérimentale de la cholélithiase chez les animaux ont complètement échoué. Cependant Gilbert et Fournier6 prétendent être parvenus récemment à produire des calculs biliaires chez un lapin, dans la vésicule duquel ils avaient introduit des microbes de la fièvre typhoïde ; mais ils n’indiquent pas le mode d’action de ces agents, qui, peut-être, n’ont d’autre rôle que d’altérer la vésicule. Effectivement, sur nos 117 malades, 11 seulement avaient eu la fièvre typhoïde; d’ailleurs, si cette maladie était la cause de la lithiase biliaire, comment expliquer la grande différence de cette affection dans les deux sexes?

Toutes ces théories, en somme, ne nous donnent pas le mécanisme certain de la genèse de la cholélithiase, et, sur ce point, le mieux est encore de nous en tenir à ce qu’enseignent l’observation clinique et l’anatomie pathologique. L’observation clinique apprend que les individus à nutrition peu active, sont disposés, par suite de l’insuffisance des poumons, d’un défaut d’exercice ou d’aération, d’un trouble nerveux retentissant sur la nutrition générale, à contracter la lithiase biliaire; l’anatomie pathologique démontre qu’à ces causes prédisposantes s’ajoute, en général, une cause occasionnelle, à savoir un obstacle quelconque à l’écoulement de la bile(voy. fig. 84), et, plus souvent, la présence d’un corps solide