I. — KYSTES HYDATIQUES DU FOIE

Historique. — Les kystes hydatiques du foie étaient connus des médecins de l’antiquité, du moins si on en juge par certains passages des écrits d’Hippocrate, de Galien, et d’Arétée; mais ces auteurs, dont les descriptions sont fort vagues, ignoraient la nature de cette altération. Des observations, plus exactes sur la matière, commencent à partir des xvie et xviic siècles, comme l’indique le Sepulchretum de Th. Bonnet, qui en renferme un certain nombre. La nature spéciale des hydatides est néanmoins toujours méconnue; ces tumeui’s sont prises pour des dilatations de vaisseaux lymphatiques ou pour d’autres altérations, et c’est seulement en 1760, que Pallas 1 y voit des parasites indépendants qu’il rapproche

1. Pallas, Insectis et viventibus intra viventia (Diss. Inaug., Leyde, 1750).

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des tænias. Gœze vient plus tard confirmer et étendre cette découverte, et Bremser en 1821, donne la première description exacte des échinocoques de l’homme. Les recherches, accomplies vers le milieu de ce siècle, mettent hors de doute les rapports des vers vésiculaires avec les tænias, en montrant que l’échinocoque est un degré du développement d’un tænia ( Tænia echinococcus Siebold), dont l’œuf, devenu embryon dans le milieu ambiant, accomplit sa phase larvaire dans les organes d’un animal vivant, et acquiert enfin son complet développement dans l’intestin d’un autre animal. En même temps, l’observation clinique conduit à mieux comprendre la manière dont se comportent les échinocoques dans le foie, leurs symptômes, leur évolution et leurs indications thérapeutiques1 2.

Étiologie et pathogénie. — Le tænia echinococcus , ver rubané de la famille des cestodes, vit dans le canal intestinal du chien, et se rencontre exceptionnellement chez le singe, le mouton, le chevreuil, le cheval, le chameau, le porc, et en général, chez les herbivores. Ce ver possède une tête armée de 38 crochets alternativement grands et petits, et seulement deux ou trois segments dont le dernier est pourvu d’organes génitaux, consistant en un pénis, et un ovaire rameux, renfermant une grande quantité d’œufs sphériques (fig. 91). Ce segment ou cucurbitin, rendu avec les déjections du chien, ne tarde pas à se détruire, et laisse ainsi les œufs en liberté. Une fois dans le milieu extérieur, les embryons se développent, s’attachent aux herbes des pâturages, aux fig.91.— Tænia légumes, ou bien ils sont entraînés par les eaux, et, échinocoque de la sorte, ils peuvent être avalés par un animal 810!,S1 — l01sherbivore et aussi par l’homme. Parvenu dans les voies digestives, i’œuf est attaqué par le suc gastrique; sa paroi, épaisse, se ramollit et se dissout, l’embryon, armé, et muni de spiculés aiguës, perfore les tissus et se trouve entraîné par le sang de la veine porte jusque dans le foie qui est le terme habituel de ses pérégrinations. Là, il perd ses crochets, sécrète autour

1. Bremser, Traité sur les vers intestinaux de l'homme et des animaux, Irad. de l’allemand. Paris, 1837.

2. Livois, Recherches sur les échinocoques chez l’homme et les animaux (thèse de Paris, 1843). — C. Davaine, Traité des entozoaires et des maladies vermineuses de l’homme et des animaux domestiques. Paris, 1860.

de lui une enveloppe et s’enkyste; dès lors, la poche hydatique est constituée. Celle-ci se compose d’une couche interne due à la transformation de l’embryon (membrane germinative) et d’une couche externe sécrétée; un liquide clair et transparent s’accumule dans sa cavité, et l’irritation qu’elle détermine au sein des tissus devient le point de départ de la formation d’une membrane épaisse et fibreuse, destinée à la défense du parenchyme hépatique, ou membrane d’enkystement. Intimement adhérente au foie et indépendante du kyste hydatique, cette membrane ne joue pas moins un certain rôle vis-à-vis du kyste qu’elle alimente par son réseau vasculaire; aussi, ses altérations (suppuration, calcification, etc.) sont-elles une cause fréquente de la mort des hydatides et de la transformation du kyste.

Les œufs du tænia échinocoque, développés à l’état embryonnaire, et déposés sur des légumes ou entraînés par l’eau, sont pour l’homme qui vient à les ingérer la cause des kystes hydatiques du foie. L’observation et l’expérimentation ont mis, depuis longtemps, ce fait en évidence. En Islande, où la maladie hydatique est des plus communes, Krabbcet d’autres auteurs ont nettement démontré qu’elle tenait à la cohabitation des habitants de cette île avec leurs chiens et à l’absence de soins de propreté. J’ai eu moi-même l’occasion, à différentes reprises, de vérifier cette assertion, notamment chez une femme de 55 ans, atteinte d’une tumeur hydatique dans l’hypochondre droit, et qui, pendant quatre années successives, conserva dans la petite chambre, occupée par elle et ses enfants, un chien terrier habitué à y déposer ses ordures. Les chiens, très nombreux chez l’Islandais possesseur et éleveur de troupeaux de moutons, se nourrissent des organes de ces derniers, souvent farcis d’échinocoques, et ceux-ci, arrivés dans leurs intestins, s’attachent aux parois de ces organes, achèvent leur développement et se transforment en tænias. Parvenus à l’état de maturité, les anneaux de ces derniers se détachent et deviennent à leur tour les germes des hydatides de l’homme et des animaux phytopages. Ce cycle, qui s’accomplit et se renouvelle indéfiniment, a pour lui la preuve expérimentale, puisque Leuckart a réussi à obtenir des hydatides chez des porcs en leur faisant ingérer des œufs du tænia echinococcus.

Les deux sexes sont atteints en proportion à peu près égale, car sur 39 cas personnels, nous comptons 19 hommes et 20 femmes. L’àge a varié de 19 à 66 ans, mais nous devons faire remarquer que les hôpitaux auxquels nous avons été attachés ne recevaient pas de malades au-dessous de 16 ans. Les couturières nous ont

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paru relativement nombreuses, et, dans un grand nombre de cas, la cohabitation avec des chiens a été constatée.

Anatomie et physiologie 'pathologiques. — Forme uniloculaire. — Le nombre ordinaire des kystes du foie est de un à deux, mais il peut atteindre celui de trois, cinq, six et plus. Le siège habituel de ces lésions est la partie moyenne du bord postéro-supérieur et la face supérieure de cette glande, plus rarement sa face inférieure. Leur forme est arrondie, sphérique, aplatie par suite des compressions diverses que peuvent leur faire subir le thorax et le diaphragme.

Leurs dimensions oscillent depuis le volume d’un gros pois ou d’un noyau de cerise jusqu’à celui d’une tête d’enfant ou d’adulte. Le plus souvent, ces kystes font saillie à la surface du foie, où ils offrent une teinte blanchâtre et une forme hémisphérique, qui permet de les soupçonner tout d’abord.

La glande, d’un volume parfois démesuré, refoule en haut le diaphragme et fait saillie dans la cavité pleurale, déplace le cœur (fig. 92) ou bien descend en bas jusqu’à la crête iliaque, atteint le bassin, et s’étend enfin, à gauche jusqu’aux fausses côtes, de telle sorte qu’elle parvient à remplir une grande partie de la cavité abdominale, refoulant l’estomac, les côlons sur les côtés, et l’intestin grêle dans la cavité du bassin. A mesure que le kyste s’étend, le tissu glandulaire est refoulé et atrophié, au point que, dans certains cas, tout un lobe a pu être détruit; ce

Fio. 92. — Jeune lille atteinte d'un kyste hydatique de la face postéro-supërieure du foie, faisant saillie dans le thorax et déplaçant le poumon droit et le cœur.

qui reste de la glande conserve sa structure normale, s’hypertrophie et se vascularisé en raison directe de l’étendue de l’altération, de façon à suppléer à la fonction compromise, c’est là une nouvelle cause de déformation de la glande. Un léger degré de cirrhose peut enfin se rencontrer au voisinage du kyste; et, s’il existe plusieurs tumeurs hydatiques, cette lésion tend à s’étendre; mais, lorsqu’elle est généralisée avec un seul kyste, tel le cas d’un buveur de notre service, elle doit être considérée comme une simple coïncidence.

Les vaisseaux hépatiques, à part la compression qu’ils peuvent subir, conservent leur intégrité, excepté dans certains cas où les divisions de la veine porte s’altèrent et remplissent le kyste de sang. Ainsi Dolbeau 1 ayant trouvé dans un foie volumineux près de quarante kystes, dont quelques-uns renfermaient du sang, poussa par la veine porte et par l’artère hépatique une injection qui pénétra dans la cavité de ces derniers. Les veines hépatiques s’ulcèrent parfois, et, lorsque le kyste suppure, elles deviennent le point de départ d’abcès du foie, des poumons et d’autres organes; il arrive aussi que des vésicules hydatiques, affaissées, s’introduisent dans ces vaisseaux, et aussi dans la veine cave inférieure et le cœur droit. Cette dernière veine, dans un cas de mon service qui a servi de sujet de thèse à un de mes élèves2, se trouvait obstruée par un caillot sanguin situé au voisinage d’un énorme kyste hydatique du lobe droit du foie, d’où œdème des membres et ascite.

Les canaux biliaires subissent des modifications assez semblables à celles des vaisseaux. Simplement comprimés dans la plupart des cas, ils peuvent être ulcérés, et la bile épanchée dans la poche kystique a permis à plusieurs auteurs de constater les effels pernicieux de ce produit sur le développement ultérieur des échinocoques. La pénétration d’hydatides ou de débris d’hydatides dans les voies biliaires n’est pas un fait rare, et comme cette pénétration a surtout lieu lorsque le kyste hydatique est suppuré, il en résulte qu’à la rétention biliaire s’ajoute de l’angiocholite suppurée (fig. 96). L’évacuation des hydatides à travers les voies biliaires, qu’il est possible d’envisager comme un procédé naturel de guérison, est malheureusement loin de réussir toujours, à cause de la suppuration qui s’y ajoute généralement; leur pénétration dans la vésicule biliaire, non moins dangereuse, est exceptionnellement suivie d’un résultat favorable.