I. — CONTUSIONS, DÉCHIRURES ET RUPTURES

Étiologie. — Les causes de ces lésions sont le plus souvent des chocs portant sur la région de l’hypochondre droit et qui sont, les uns directs : coup de pied, pression violente, tamponnement entre deux wagons, écrasement, etc. ; les autres indirects, et produits par contre-coup : chute d’un lieu élevé, forte contusion au niveau du siège, etc.

L’augmentation du volume du foie, la diminution de consistance de son parenchyme sont autant de causes prédisposantes aux lésions que nous étudions; ainsi, le foie stéatosé d’un buveur d’alcool se déchirera plus facilement que le foie sclérosé d’un buveur de vin; Je foie enflammé plus vite que le foie sain. L’âge et le sexe du sujet peuvent jouer aussi un certain rôle, le foie, chez le fœtus, est facilement lésé dans les manœuvres obstétricales; l’homme adonné à des travaux pénibles est, plus que la femme, disposé à ces sortes d’accidents.

TRAUMATISME DU FOIE

Anatomie 'pathologique. — Le désordre hépatique varie suivant la nature des lésions, l’intensité et la violence du choc. Si, parfois, la capsule de Glisson est simplement déchirée, il peut arriver que le tissu glandulaire soit absolument broyé; on a vu des fragments hépatiques pénétrer dans les veines et aller former des embolies cardiaque et pulmonaire. Les contusions proprement dites sont constituées par une ecchymose ou par un épanchement de sang situé sous la capsule, accompagné ou non d’attrition peu étendue du parenchyme hépatique, ou encore par des déchirures constituant des fissures ou des fentes plus ou moins profondes, à bords déchiquetés et remplis de sang. Les veines sus-hépatiques sont généralement ouvertes, mais les vaisseaux contenus dans les espaces portes résistent, et cela explique pourquoi l’hémorrhagie est moindre que dans les cas de plaies par instruments tranchants. Les fissures de la face inférieure et surtout celles du bord postérieur du foie sont presque toujours le siège des hémorrhagies les plus abondantes, à cause, sans doute, du voisinage des gros vaisseaux. Les ruptures varient en profondeur, et, parfois, elles intéressent toute l’épaisseur de l’organe dont un fragment se trouve détaché.

Terrillon, à la suite d’expériences sur des chiens, constata que la face inférieure de la glande hépatique est plus sujette aux fissures que la face supérieure, mais il n’en résulte pas absolument qu’il en soit de même chez l’homme, attendu que son foie est formé par une masse unique et non pas, comme chez le chien, par des lobes plus ou moins séparés les uns des autres. Ce même auteur admet, en outre, que la guérison de ces lésions s’opère par la prolifération du tissu conjonctif des bords de la plaie, et que les cellules hépatiques du voisinage dégénèrent sur une certaine étendue, ce qui est parfaitement exact, si l’on en croit les recherches les plus modernes, suivant lesquelles la cicatrisation du foie s’opérerait par les procédés ordinaires.

Les contusions du foie s’accompagnent fréquemment, de lésions des voies biliaires et de lésions extra-hépatiques. Les ruptures de la vésicule, relativement communes, sont favorisées par des altérations préalables des parois de ce réservoir, par sa distension, et sont produites par des coups directs ou indirects. Dans un cas rapporté par Lescure, la vésicule, contenant plusieurs calculs, se rompt à la suite d’un coup de poing porté sur le côté gauche du thorax; dans un autre (Aurézan), un coup de pied de cheval a pour conséquence des fissures multiples du foie et une déchirure de la vésicule, un épanchement de hile et de sang dans la cavité abdominale et la mort par péritonite, cinq jours plus tard.

Les accidents de septicité s’observent peu, sauf cependant les cas où il y a communication de la déchirure hépatique avec l’extérieur ou avec l’intestin. Les épanchements de sang et de bile aseptique, presque toujours résorbés sans laisser de traces, peuvent, quelquefois, donner naissance à une péritonite, plutôt localisée que généralisée.

Symptomatologie . — Les phénomènes des contusions hépatiques varient forcément suivant l’étendue et l’intensité de la lésion. Le choc initial se traduit ordinairement par un état syncopal avec collapsus, petitesse du pouls, pâleur du visage; puis, ces symptômes sont remplacés par des douleurs profondes, sourdes et continues, paroxystiques, qui siègent dans l’hypochondre et irradient vers l’épaule droite. Il survient ensuite des vomissements bilieux, de l’intolérance gastrique, parfois du hoquet, de l’ictère, et des hémorrhagies sous-capsulaires ou extra-capsulaires plus ou moins abondantes. Celles-ci ont pour conséquence une anémie variable, mais souvent excessive, avec dyspnée et fréquence du pouls. Des épanchements biliaires se produisent, enfin, si les voies hépatiques sont atteintes, et déterminent une péritonite suppurée toutes les fois que la hile n’est pas aseptique. Ces épanchements, comme ceux de sang, s’amassent dans la fosse iliaque droite ou dans le petit bassin; c’est pourquoi une ponction exploratrice, faite à ce niveau, peut éclairer sur la nature du liquide épanché et servir à diriger le traitement.

Évolution et modes de terminaison. — La marche des contusions hépatiques est subordonnée à l’intensité des lésions et à l’abondance des épanchements de sang et de hile. Dans les cas légers, le sang épanché se résorbe, la plaie se cicatrise rapidement et la guérison s’obtient en peu de jours ; mais, si un vaisseau important est intéressé, l’hémorrhagie ne s’arrête pas spontanément, et le malade est emporté par la perte de sang. Enfin, lorsque les désordres sont considérables, que le foie est broyé et que d’autres organes importants sont lésés, la mort est immédiate, ou du moins le malade ne se réveille pas du collapsus initial.

Sémiologie. — Le diagnostic est difficile, et, pour ce fait, les lésions du foie passent le plus souvent inaperçues dans les grands traumatismes; quelques phénomènes, cependant, peuvent mettre sur la voie, comme, par exemple : le siège de la contusion, des signes d'hémorrhagie interne, une douleur hépatique avec irradiation vers l’épigaslre ou vers l’épaule droite. Toutefois, il n’y a qu’une laparotomie exploratrice qui puisse donner une juste idée de l’étendue et de la gravité de ces lésions.

TRAUMATISME DU FOIE

Le pronostic dépend de cette étendue, de l’importance des désordres des autres organes, et, enfin, des complications : hémorrhagies ou péritonites qui peuvent se produire.

Thérapeutique . — Les indications thérapeutiques s’adressent, avant tout, au coliapsus, et à l’hémorrhagie. Le collapsus sera combattu par des frictions stimulantes, des injections d’éther, de caféine, de sérum artificiel. En présence d’une hémorrhagie abondante et continue pouvant emporter le malade, la laparotomie doit être pratiquée sans hésitation, comme aussi le tamponnement de la plaie, qu’une exploration attentive aura permis de reconnaître. Tzeidler rapporte l’histoire, instructive à ce point de vue, d'un garçon de seize ans, sur le ventre duquel avait passé la roue d’un lourd camion, et qui, se plaignant de douleurs dans la partie inférieure du ventre et dans l’épaule droite, fut soumis à une laparotomie exploratrice. Cette opération ayant appris qu’une certaine quantité de sang épanché dans le petit bassin avait sa source dans une plaie située à la face inférieure du lobe droit du foie, près du bord antérieur, un tampon fut appliqué et retiré cinq jours après, et au bout de quinze jours la guérison était complète. Dans le cas où il existerait une rupture concomitante des voies biliaires, il faudrait ajouter au tamponnement de la plaie hépatique la suture des parois de ces conduits, et pratiquer des lavages aseptiques de la cavité abdominale, s’il y avait en même temps de la fièvre.

Contusions et Ruptures du Foie. — Johnson (A.). Cases of rupt. of the liver or spleen. [Med. ehir. Transact. London, 1851, t. XXXIV, p. 53-60). — Robert. Rupt. multiples du foie par cause contondante. [Gaz. des hôpitaux. Paris, 1853, p. 524.) - — Dutil (R.). Sur la contus. du foie, Paris, 1839. — Desnos. Rupt. midtiples du foie par cause contondante. [Bull. Soc. anat. Paris, 1853, t. XXVIII, p. 260-264.) — Bertholle. [Ibid., 1856, p. 23.) — Jouon. [Ibid., 1860, p. 47.) — Béraud. [Ibid., p. 174.) — Farabeuf. [Ibid., 1863, p. 634.) — Durand (J.). Rupture traumatique du foie; mort subite. (Gaz. méd. Lyon, 1866, t. XVIII, p. 332.) — De la Bigne-Villeneuve. Des déchir. du foie et de la vésicule biliaire. Paris, 1869. - — Gripat. Lésions traumat. multiples; rupture du foie, etc. [Bull. Soc. anat. Paris,

1874, t. XLVII, p. 176.) — Terrillon. Étude expér. sur la contusion du foie. (Arch. dephys. norm. et path. Paris, 1875, t. Il, p. 22-32, 1 pl.) — Hofmeier (J.). Ueber Leberrupturen und ihren Heilungsprozess. Greifswald, 1876. — Pincus. Drei Édile von Leberrupturen bei Neugeborenen. [Vierleljahrschr. f. ger. Med., etc., janvier

1875, n. série, t. XXII, p. 1.) — Bittner. Zur Casuistik der Leberrupturen bei Neugeborenen. (Ibid., juillet, t. XXIII, p. 33.) — Koehler. Leberruptur bei einem Neugeborenen. [Ibid., t. XXVI, p. 71.) — Wilkie (D.). Chronic alcoolism; death by rupture of the liver from a fait. [Indian med. Gaz. Calcutta, 1876, l. XI, p.149.) — Klob (J.). Ueber die Rupturen der Leber. [Wien. med. Rlàtt., 1878, t. I, p. 297, etc.) — Chevers (N.). Cases of ruptured liver [Guy’s Hospital Reports, sér. 2, t. II, p. 481 et suiv.) — Strôhl (E.). Rupture du foie chez le nouveau-né. [Ann. d’hyg. publ. et de méd. légede, Paris, 1876, t. XLVI, p. 547.) — Moutard-Martin,

Déchirure foie et reins. (Bull. Soc. anat. Paris, 1876, p. 33.) — Hamilton (J.). Rupture du foie, embolies graisseuses consécutives. (Gaz. méd. Paris, 1877, p. 391.) — Klob. Des ruptures du foie. ( Wiener med. Blàtter, nos 13 et 18, [et Archiv. gén. de méd. Paris, 1879, t. II, p. 489.) — Jessop (Walter H.). Case of rupture of liver and kidney. (St-Bartholomew’s Hospital Reports. London, 1881, t. XVII, p. 243.) — Schmorl (S.). Deux cas de rupture du foie avec transport embolique du tissu hépatique. (Deutsche Archiv f. klin. Med., 1888, t. XLII, p. 498.) — Makins. Rupture du foie, thrombose de la veine hépatique; embolie pulmon. ( The Lancet, 4 nov. 1882, et Archiv. gén. de méd. Paris, 1883, t. II, p. 106.) — Chiari (H.). Zur Casuistik der Leberrupturen. ( Prog . med. Wochenschr., 1884, t. IX, p. 173). — Targett (J. H.). Internai rupture of liver. (Transact. of the pathol. Soc. London, 1889, t. XL, p. 133.) — Smits. Un cas de lésion traumatique du foie (Geneesk. Tyschrift voor w. Indie, t. XXXIII, fase. I, et Rev. gén. de méd. de chirurg. et d’obst. Paris, 1893, p. 261). — Vanverts (J.). Des ruptures du foie et de leur traitement. (Archives gén. de méd. Paris, 1897, t. I, p. 43.)