II. — PLAIES DU FOIE

Les plaies du foie, comme toutes les autres, sont produites par l’action d’instruments piquants, tranchants et par armes à feu.

Étiologie. — Caché derrière le rebord costal, le foie est relativement préservé de l’action des corps vulnérants; mais il n’en est pas de même lorsqu’il augmente de volume et descend dans l’abdomen. La vésicule, distendue et remplie de calculs, faisant saillie au-dessous du bord antérieur du foie, est, par cela même, plus exposée aux blessures.

Les enfants, dont le foie volumineux dépasse le rebord costal, sont plus que les adultes prédisposés à ce genre de lésions, les hommes, en raison de leurs habitudes, plus que les femmes : les guerres et les duels, les querelles et les rixes entre gens ivres, les assassinats, enfin, fournissent la plupart des cas^de plaies du foie.

Anatomie pathologique. — Les désordres produits par l’introduction dans le parenchyme hépatique d’un instrument piquant : trocart, appareil aspirateur, fleuret, etc., sont suivis de l’écartement des éléments et d’une hémorrhagie qui, le plus souvent, s’arrête spontanément, après quoi la cicatrisation a lieu. Toutefois, si des vaisseaux importants sont intéressés par un instrument malpropre, la plaie a pour aboutissant un abcès hépatique, sinon une péritonite aiguë.

Les plaies par instruments tranchants (sabres, couteaux, poignards, etc.) varient avec l’instrument vulnérant, et suivant la force de l’impulsion qu’il avait au moment de l’accident. En général, la plaie, étendue et profonde, à bords nets, laisse suinter du sang, en plus ou moins grande abondance selon l’importance du vaisseau lésé. L’ouverture de vaisseaux volumineux, comme

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la veine porte, (cas du président Carnot), donne lieu à une hémorrhagie violente et à une mort presque immédiate; les blessures des voies biliaires intra ou extra-hépatiques sont suivies d’un épanchement variable de hile dans la cavité abdominale.

Les plaies par armes à feu occasionnent des blessures diverses, suivant le volume et la force de translation du projectile. Elles se manifestent sous la forme d’une simple contusion, d’un sillon, d’une encoche superficielle; mais, parfois, la balle pénètre le parenchyme et reste logée au milieu du foie, ou bien elle le perfore de part en part et laisse à sa suite un orifice d’entrée, petit et arrondi, un orifice de sortie, étendu et déchiqueté. Si le projectile est volumineux, comme un éclat d’obus, le foie peut être broyé, et des fragments détachés de la glande, aspirés par les contractions cardiaques, deviennent la source d’embolies de l'artère pulmonaire (cas de Zenker). Les hémorrhagies sont moins abondantes dans ces plaies que dans celles produites par des instruments tranchants, si aucun vaisseau important n’est atteint, ce qui résulte de la cautérisation déterminée par la balle sur tout son trajet; par contre, des hémorrhagies secondaires doivent être redoutées à la chute des eschares. Des lésions delà vésicule biliaire, des canaux extra-hépatiques ou même d’organes voisins, comme l’estomac, les intestins, les grosses veines, accompagnent fréquemment les plaies du foie, et les compliquent simultanément avec des fractures des côtes ou de la colonne vertébrale. Les accidents septiques sont plus communs que dans les cas de section nette, car, à part la contusion qui prédispose les tissus à l’invasion microbienne, le projectile peut pousser devant lui des morceaux de vêtements ou autres, plus ou moins malpropres; ils se manifestent sous la forme d’abcès uniques ou multiples, de péritonites aiguës, localisées ou généralisées.

Le sang et la bile épanchés dans la cavité péritonéale gagnent les parties déclives, et s’accumulent le plus souvent dans la fosse iliaque droite. Aseptiques, ces liquides sont résorbés; septiques, ils déterminent une péritonite rapidement mortelle.

Symptomatologie . — Les symptômes des plaies du foie, les uns locaux, les autres généraux, varient avec l’étendue et la profondeur de ces solutions de continuité. Quelques phénomènes généraux sérieux marquent leur début, comme celui de la plupart des plaies abdominales; c’est, en même temps que l’altération des traits du visage, la petitesse et la fréquence du pouls, un état syncopal et un collapsus plus ou moins accentué. Pourtant, dans cer^ taines circonstances, aucun trouble apparent, à part le trauma-

tisme extérieur, ne vient révéler l’existence de ces plaies, et ce fait ne doit pas être oublié.

Plaie extérieure de la paroi et douleur locale irradiant vers l’épigastre ou l’épaule droite, tels sont, avec l’hémorrhagie, les principaux phénomènes locaux. L’étendue de la plaie varie aussi bien que l’intensité de la douleur. L’hémorrhagie, plus ou moins abondante, externe ou interne se manifeste par la pâleur de la face, un pouls petit et fréquent, des vertiges, des bourdonnements d’oreilles, des lipothymies, des convulsions, etc. Lorsqu’elle est très abondante, comme dans les plaies étendues et les blessures des gros vaisseaux, elle peut conduire à une mort rapide, à moins d’une intervention efficace; mais, si la plaie est moyenne ou de petites dimensions, il se produit un suintement continu, et peu marqué, qui, en l’absence de tout traitement, persiste jusqu’à la mort. Tel est le cas d’un malade, âgé de 45 ans, soigné par nous pour une aortite paludique avec crises d’angine de poitrine, insuffisance cardiaque, dilatation du cœur droit, hyperémie et augmentation de volume du foie. Cet organe, dont le bord antérieur descend à l’ombilic, est le siège d’une douleur intense qui, un soir, conduit le malade à s’enfoncer, en deux endroits, dans la région épigastrique, un gros canif à lame pointue. Il perd vite connaissance et présente au niveau de l’épigastre deux petites plaies, de 1 centimètre de long sur 1 millimètre de large, saignant à peine. La face est peu pâle, le pouls presque normal. Le patient, revenant à lui sous l’influence d’injections d’éther, accuse à l’épigastre une douleur qui est calmée par une injection de morphine. Pendant plus d’une heure, le pouls reste bon et il ne semble pas qu’il y ait accumulation de liquide dans le ventre. L’interne de garde, considérant que la plaie est sans importance, pense qu’il y a lieu de retarder une intervention chirurgicale. Le malade s’endort, et vers minuit il se lève, s’assoit] sur son lit, puis, tout à coup, devient pâle, s’affaisse et succombe. L’autopsie révèle l’existence d’une aortite paludique en plaques, des plus manifestes. La cavité abdominale contient une quantité considérable de sang épanché entre le foie et la paroi abdominale antérieure, où il forme un caillot du volume d’une tête d’enfant. Le foie, très congestionné (noix muscade), pèse 2 kilogrammes, et laisse apercevoir sur la face supérieure du lobe gauche, tout près du ligament suspenseur, deux petites plaies, comblées par du sang coagulé. Ces plaies ont moins de 1 centimètre de longueur, et l’une d’elles est profonde de 1 centimètre et demi, l’autre, de plus de 3 centimètres ; les autres organes ne présentent rien de particulier à noter.

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L’abondance des hémorrhagies dépend surtout du siège de la blessure; une plaie du foie située près du hile, ou dans le voisinage de l’embouchure des veines sus-hépatiques, donne plus de sang que celle qui occupe la face supérieure ou le bord antérieur. Certaines conditions physiologiques ou pathologiques, comme la digestion, la congestion stasique du foie, etc., favorisent cet accident. L’ictère, phénomène accessoire, moins fréquent que dans les cas de contusion hépatique, se rencontre néanmoins; la respiration est embarrassée, la température abaissée, les fonctions digestives sont troublées et, souvent, d’autres désordres, liés à des lésions des organes voisins, viennent s’ajouter à ces symptômes.

Évolution et modes de terminaison. — La marche de ces désordres est en rapport avec le siège et l'étendue de la plaie. Si celle-ci est large et profonde, suivie d’une abondante hémorrhagie, le malade tombe dans un collapsus qui se continue jusqu’à la mort; mais, le plus souvent, son état paraît excellent, et parfois même, rien ne fait penser à une plaie du foie. Il importe donc de savoir que, dans ces cas, l'hémorrhagie ne s’arrête pas toujours spontanément, et qu’en l'absence de toute intervention, la mort est presque fatale.

Les épanchements de sang et de bile aseptiques se résorbent spontanément; par contre, ceux qui sont septiques ne tardent pas à déterminer une péritonite suppurée ou bien des abcès du foie. Dans ce dernier cas, le malade est pris, quelque temps après l’accident, de fièvre, de frissons répétés, de prostration et, si on n’ouvre pas l’abcès, le pus se livre passage à l’extérieur, sinon vers l’une des cavités du voisinage : plèvre, péritoine ou voies digestives. Les suppurations de la plèvre et du péritoine demeurant circonscrites ou s’étendent à toute l’étendue de ces membranes séreuses, ce qui en fait des accidents de la plus grande gravité.

Sémiologie. — Le diagnostic des plaies du foie, fréquemment méconnues dans les grands traumatismes où les symptômes nerveux prédominent, est possible dans les cas de moyenne intensité, lorsque la blessure demeure limitée à cette glande.

Le siège de la plaie extérieure, sa forme, sa direction, sa profondeur, les liquides qui s’en écoulent (bile), la douleur irradiée jusque dans l’épaule droite, l’abondance de l’hémorrhagie constituent autant de signes favorables à ce diagnostic; mais la laparotomie exploratrice peut seule trancher définitivement la question.

Le pronostic est subordonné à l’étendue et au siège de la plaie; très grave, lorsqu’un vaisseau volumineux est atteint, il l’est

beaucoup moins dans le cas contraire; toutefois, il doit toujours être réservé. Sa gravité dépend de deux facteurs : l’hémorrhagie et les accidents septiques. L’écoulement sanguin n’a pas grande tendance à s’arrêter spontanément, comme le démontre le cas rapporté plus haut, et un autre de Dalton où, deux heures après l’accident, la plaie hépatique saignait encore; un cas de Adler où, l’intervention ayant eu lieu onze heures après l’accident (coup de couteau), la plaie du foie ne continuait pas moins à saigner, témoigne dans le même sens.

Les plaies de la glande hépatique, en somme, sont peu sérieuses par elles-mêmes, puisque si on intervient assez tôt elles guérissent facilement; leur danger est surtout dans les hémorrhagies qu’elles déterminent, dans les complications septiques qui les suivent, et dans les lésions des voies biliaires intra ou extrahépatiques qui peuvent s’y ajouter.

Thérapeutique . — Le traitement des plaies du foie découle logiquement de ce que nous venons de dire : la première indication à remplir, en face d’une lésion de ce genre, est de courir au plus pressé, c’est-à-dire de prévenir ou d’arrêter l’hémorrhagie, et d’éviter, dans la mesure du possible, les accidents septiques.

La laparotomie exploratrice, pratiquée d’une façon aseptique, s’impose, pour ainsi dire, toutes les fois que l’on découvre une plaie du foie. Cette plaie est-elle superficielle, il est facile de la suturer; mais, le plus souvent, les fils coupent le parenchyme hépatique, et, alors, pour peu que la plaie soit profonde ou étendue, il faut employer un tamponnement aseptique. Lorsque les conduits biliaires intra-hépatiques sont atteints, ce tamponnement s’impose plus encore, car, sans lui, l’écoulement de la bile empêcherait la cicatrisation de se produire.

Les corps étrangers que l’on découvre dans les plaies, comme des débris de vêtements, de halles, etc., seront extraits aseptiquement. Pour peu que les voies biliaires soient ouvertes, il faut extirper ou suturer la vésicule ou bien tamponner et laisser s’établir une fistule. En tous cas, il est bon de laver le péritoine avec de l’eau bouillie après l’évacuation de la bile qui s’y trouve épanchée. La douleur sera combattue par les opiacés, et le collapsus par les moyens ordinaires; certains excitants, comme le café, l’alcool, l’éther, etc., serviront à relever le pouls et les forces du malade.

L’attention du médecin doit être attirée, d’une façon spéciale, sur la faible tendance de l’hémorrhagie à s’arrêter spontanément et sur sa continuité, qui peut aller jusqu’à la syncope, du moins chez l’homme, même dans des cas relativement peu sérieux. Il

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en est autrement chez le chien, car Tillmans, qui pratiqua, sur 12 animaux de cette espèce, des incisions cunéiformes dans le foie, reconnut que l’hémorrhagie s’arrêtait spontanément au bout de peu de temps, et que tous ces animaux guérissaient. Cette opposition tient vraisemblablement à la différence de coagulabilité du sang hépatique du chien et de celui de l'homme. Lehmann avait observé que le sang du foie humain n’était pas coagulable; mais des recherches récentes ont montré que la question de la coagulabilité est ici des plus complexes. L’un de nos meilleurs élèves, le Dr Paulesco1, après avoir établi que chez le chien, contrairement à l’assertion de Lehmann, le sang hépatique est coagulable, examina comparativement le sang de la veine porte, celui des veines sus-hépatiques et celui de la circulation générale, et constata des différences de coagulabilité suivant les diverses phases delà digestion. Chez des chiens, à jeun depuis trois àquatre jours, la coagulabilité du sang sus-hépatique et porte est à peu près égale à celle du sang de la circulation générale, tandis que, après un repas copieux de viande, la coagulabilité du sang sushépatique et surtout celle du sang de la veine porte est considérablement retardée. Ces recherches ont une certaine importance; elles méritent au moins d’entrer en ligne de compte dans les indications thérapeutiques et dans le pronostic des plaies du foie. On conçoit, en effet, que l’hémostase spontanée, toujours très difficile chez l’homme, l’est plus encore si l’accident survient peu de temps après le repas. Dans certains cas, enfin, où, pour une cause quelconque, toute intervention chirurgicale est impossible, il convient de chercher à prévenir les accidents hémorrhagiques, en rendant le sang plus coagulable par des injections sous-cutanées d’une solution stérilisée de gélatine (1 à 2 gr. pour 100 gr. d’une solution NaCl à 7/1000), qui nous ont donné des résultats satisfaisants dans le traitement des anévrysmes de l’aorte.

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