II. ÉPITHÉLIOMES DU PANCRÉAS

Semblables, en cela, aux épithéliomes du foie, ceux clu pancréas sont primitifs ou secondaires, selon qu’ils ont pour point de départ les épithéliums pancréatiques ou ceux d’un autre organe. Les uns et les autres méritent notre attention : les épithéliomes primitifs, de beaucoup les plus fréquents, à cause de leur importance et des désordres qu’ils déterminent ; les épithéliomes secondaires en raison de l’étendue de l’infection cancéreuse et de ses conséquences.

1° Épithéliomes primitifs.

Aussi variées que les épithéliums pancréatiques, ces néoplasies ont pour origine : ou bien les cellules des acini glandulaires, ou bien celles qui tapissent les voies d’excrétion, et de là deux types nettement distincts : 1° l’épithéliome acineux ou glandulaire, formé de cellules polygonales plus ou moins hypertrophiées et déformées; 2° l’épithéliome canaliculaire ou cylindrique, constitué par la végétation des cellules de revêtement des canaux pancréatiques, confondu à tort avec le précédent et, pour ce fait, non encore étudié. Le pancréas renferme une autre catégorie de cellules, selon toute vraisemblance de nature épithéliale, faisant partie des corpuscules de Langerhans ; mais les néoplasies qui peuvent se développer aux dépens de ces éléments sont jusqu’ici entièrement méconnues.

Etiologie et pathogénie. — Les causes des épithéliomes primitifs du pancréas ne diffèrent pas de celles du cancer en général, et conséquemment, nous n’avons rien à ajouter à ce que nous en avons dit plus haut à propos de l’épithéliome glandulaire du foie. Pas plus que les autres cancers, ces épithéliomes n'apparaissent avant la lin de la période d’accroissement et l’on peut affirmer que les cas de cancer du pancréas, observés chez des jeunes gens, se rapportent à des fibromes embryonnaires ou à une tout autre lésion. Effectivement, sur 24 observations personnelles (10 femmes et 14 hommes) 2 malades étaient âgés de 30 à 40 ans; 4 de 40 à 50 ans; 7 de 50 à 60 ans; 8 de 60 à 70 et enfin 3 de 70 à 80. Ainsi le maximum de fréquence, dans notre statistique, se trouve placé entre 50 et 70 ans. Le sexe et la profession, par contre, ne paraissent jouer aucun rôle dans l’étiologie de ce cancer.

Anatomie et physiologie pathologiques. — L’épithéliome primitif du pancréas peut atteindre indifféremment toutes les parties de la glande, mais quel que soit son siège, il présente la même structure, et se trouve constitué par une masse plus ou moins volumineuse, ferme, lobulée et de teinte blanchâtre. Exceptionnellement étendu à tout le pancréas, il peut occuper la queue ou le corps de l’organe, mais il siège le plus souvent au niveau de la tête. Ainsi, sur 15 cas d’épithéliome pancréatique examinés par nous, 2 siégeaient au niveau de la queue, 2 au niveau du corps, et 11 au niveau de la tête.

D’un volume qui dépasse rarement celui d’une orange, cette lésion adhère fréquemment aux organes voisins et s’y propage, L’épithéliome de la queue du pancréas gagne la rate et l’estomac, celui du corps comprime parfois le plexus solaire et produit des

NÉOPLASIES ÉPITHÉLIALES DU PANCRÉAS

accidents particuliers (voy. p. 830); l’épithéliome de la tête du pancréas se fait remarquer, enfin, par les complications diverses. Le premier organe, qui souffre de son voisinage, est le canal cholédoque dont la dernière portion traverse la tête du pancréas avant de s’aboucher dans l’intestin; ce canal, ordinairement comprimé ou obstrué, amène une rétention plus ou moins complète de la bile avec toutes les conséquences que nous avons fait connaître (voy. p. 612). D’autres fois, la veine porte se trouve comprimée ou obstruée, d’où un épanchement ascitique; ou bien, c’est l’artère mésentérique supérieure qui est comprimée ou oblitérée, et de là des hémorrhagies intestinale et mésentérique (voy. obs. p. 855). — Les cellules cancéreuses envahissent fréquemment les voies lymphatiques et sont arrêtées par les ganglions pancréatiques et prévertébraux qui se tuméfient et s’indurent, ou bien elles pénètrent dans les voies sanguines et forment autant d’embolies qui gagnent les capillaires sanguins du foie. Là, elles donnent naissance à des noyaux secondaires qui peuvent simuler une néoplasie primitive de cette glande. Groupés en une masse unique, souvent volumineuse, ces noyaux ont été désignés, dans quelques cas, sous le nom de cancer en amande; mais d’autres fois, ils forment des nodosités multiples, du volume d’une olive ou d’une petite pomme, au point que le foie arrive à peser jusqu’à quatre et cinq kilogrammes. D’une couleur blanc mat, ils occupent de préférence la surface de la glande, où ils ressemblent à des taches de bougie; de consistance ferme, ils sont rétractés à leur centre où existent parfois de petites hémorrhagies capillaires. La rétention biliaire d’une part, l’envahissement cancéreux d’autre part, augmentent ainsi le volume du foie, dont le bord antérieur descend dans la cavité du ventre et met obstacle à toute tentative d’exploration manuelle du pancréas. En même temps, la tête du pancréas venant comprimer le canal cholédoque, la vésicule biliaire se distend et atteint des proportions qui donnent naissance, sous la paroi abdominale, à une saillie facilement reconnaissable, mais sans qu’il soit possible d’en tirer un signe absolument certain pour le diagnostic, attendu que toute cause d’obstruction de la bile : néoplasie, rétrécissement du canal cholédoque, etc., peut avoir la même conséquence.

L’analyse histologique de l’épithéliome pancréatique apprend que cette tumeur est constituée par des amas de cellules de nature épithéliale, entourées de tissu conjonctif adulte ou fibreux, en sorte que, vue dans son ensemble, elle a l'aspect d’une glande acineuse lorsqu’elle s’est développée aux dépens des épithéliums

glandulaires, ou d’une glande tubuleuse quand elle provient des épithéliums canaliculaires. Elle est, en effet, formée par des boyaux cellulaires plus ou moins volumineux qui simulent des lobules glandulaires, circonscrits par un tissu conjonctif embryonnaire ou adulte, dans lequel cheminent des vaisseaux (fig. 109).

Ces boyaux cellulaires ont des dimensions très variées : les uns sont constitués par une ou deux rangées de cellules, les autres, plus volumineux, par un plus grand nombre d’éléments épithé-

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Fig. 109. — Coupe microscopique d’un épithéliome de la tête du pancréas. bep, boyaux cellulaires; te, tissu conjonctif; V, veine.

liaux dont quelques-uns au centre, sont en voie de dégénérescence granulo-graisseuse. Les cellules, assez volumineuses, polyédriques, allongées ou même fusiformes par suite d’une compression réciproque, sont formées d'un gros noyau vésiculeux ou légèrement granuleux, d’un protoplasme peu abondant, et se rapprochent, ainsi, des cellules épithéliales embryonnaires. Nous ne parlons pas des épithéliomes cylindriques trop peu connus; notons seulement que les noyaux secondaires des ganglions lymphatiques et du foie ont la même composition histologique que la tumeur principale, aussi bien que toutes les autres tumeurs de généralisation (fig. 110).

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Symptomatologie . — La symptomatologie du cancer primitif du pancréas présente des caractères propres, dus à l’altération du parenchyme glandulaire, et des caractères d’emprunt liés aux troubles que la néoplasie apporte dans le fonctionnement des viscères voisins. Les premiers sont à peu près constants, les seconds, au contraire, varient avec le siège delà localisation. Nous étudierons d’abord les symptômes communs aux épithéliomes du pancréas, viendront ensuite les signes particuliers qui permettent de distinguer entre elles les lésions de la queue, du corps, ou de la

tête de cet organe.

Le début de l’épithéliome glandulaire du pancréas est insidieux et pendant une période plus ou Témoins longue il ne traduit son existence par aucun trouble apparent.

Néanmoins, le malade, jusque-là bien portant, ne tarde pas à perdre l’appétit, à éprouver un dégoût, invincible pour certains aliments, la viande et surtout les matières grasses; les digestions deviennent pénibles, le malade rend en diarrhée les aliments qu’il ne parvient plus à transformer, et il s’amaigrit. L’examen des fèces permet d’y découvrir, alors, une quantité plus ou moins considérable de fibres musculaires, de graisse et de substances alimentaires non dissoutes1.

La palpation de l’abdomen, pratiquée au bout d’un certain temps suivant les règles posées au début de cet ouvrage, parvient quelquefois à sentir profondément, entre l’ombilic et l’appendice xyphoïde, une tumeur d’un volume variable, bosselée, et de consistance ligneuse; mais, le plus souvent, le foie, bourré de noyaux

1. Ziehl. Ueber eïn Fait von Carcinom d. Pancréas und über Vorkominen von Fettekrystallen im Stuhlgang. ( Dentsch . med. Wochenschr., Berlin, 1883, n° 37, et Rev. des sc. méd., t. XXIII, p. 567 et Archiv. gén. de méd. Paris, 1834, t. I, p. 349.)

Fig. 110. — Coupe microscopique -p d’un noyau cancéreux secondaire du pancréas, dans le parenchyme hépatique. nsp, boyaux cellulaires cancéreux : ph , cellules hépatiques comprimées et aplaties par la nodosité cancéreuse.

secondaires et augmenté de volume, recouvre l’épigastre, descend jusqu’à l’ombilic, cache la région du pancréas et empêche ainsi toute exploration de cette glande. L’estomac peut aussi, lorsqu’il est distendu, faire obstacle à la palpation du pancréas, de sorte que les symptômes physiques sont rarement perceptibles.

Les troubles fonctionnels, d’une valeur sémiologique de beaucoup supérieure, se rapportent les uns à l’existence du cancer, les autres à l’altération du pancréas. Les premiers se manifestent par une anémie considérable aboutissant à une teinte jaune paille, caractéristique, de la peau et des membranes muqueuses, ou encore par des thromboses des veines des membres; les seconds, variables avec le siège, l’étendue et le degré de l’altération du pancréas, peuvent aboutir au diabète. L’apparition de ce syndrome au cours d’une affection cancéreuse de l’abdomen, difficile à localiser, doit faire songer au pancréas. En effet, l'une des conséquences les plus ordinaires de l’épithéliome de cette glande est d’obstruer les canaux excréteurs, de produire la sclérose de tout le parenchyme, situé en amont de la tumeur, d’où l’abolition de la fonction externe qui se traduit par des troubles digestifs, et aussi de la fonction interne dont le diabète est l’expression symptomatique; c’est ce que démontre le fait suivant qui est loin d’être unique1.

Épithéliome pancréatique limité à la tête de l’organe. — Oblitération du canal de

Wirsung. — Sclérose et atrophie du reste de la glande. — Diabète, polydipsie,

polyurie et glycosurie persistantes ; amaigrissement sans polyphagie et sans azo-

turie marquée.

La nommée M... Marie, sans profession, 60 ans, est admise le H septembre J 891 à notre clinique de l’Hôtel-Dieu, après avoir été soignée par nous à l'hôpital du Perpétuel-Secours. Orpheline dès son enfance, elle ne peut donner de renseignements sur l’état pathologique de ses parents. Elle jouit d’une excellente santé jusqu’en mai 1891 où elle commença à ressentir une soif inextinguible. La nuit, elle est obligée de se lever sept ou huit fois, pour uriner et boire; mais, contrairement à ce que l’on remarque dans certains diabètes par atrophie du pancréas, elle ne peut préciser le moment exact où

1. Plusieurs auteurs dont les noms suivent ont déjà signalé, sans en connaître toujours la véritable signification l’existence d’un diabète survenu.au cours d’un épithéliome du pancréas : Bright (R.). Cases and observât, connected with diseases o[ the pancréas and duodénum. (Med. Chir. Transact. London, 1833, t. XVIII, p. 3, et Rev. med. chirurg., t. XII, p. 198.) — Frerichs (Th.). Traité des malad. du foie. (Trad. fr. par L. Dumenil et J. Pelcagot, 2e éd., Paris, 1866, p. 146.) — Dufley (G.). On the connexion of acute diabètes with diseases of the pancréas. (The Dubl. journ. of med. sc., mai 1884, et Rev. sc. méd., t. XXV, p. 210.) — Harley (Vaughan). Remarks of two cases of pancreatic diabètes. (Brit. med. Journ. Lond., 1892, p. 9, et Rev. des sc. méd., t. XL, p. 179.)

NÉOPLASIES ÉPITHÉLIALES DU [PANCRÉAS. 84

sa soif a commencé pas plus que sa polyurie et son état de maigreur. L’appé lit, conservé, est peu exagéré et les forces persistent en partie, au point que dans les premiers jours de décembre, elle peut encore faire une course à pied. Les masses musculaires ne tardent pas à fondre et, en de nombreux points, la peau se colle littéralement aux os. Les facultés intellectuelles demeurent intactes et la mémoire se maintient aussi fidèle que par le passé. La vue, l’ouïe, l’odorat et le goût ne sont point altérés. Les artères sont dures, athéromateuses, et les cheveux deviennent rares. 11 existe, au sommet des poumons, des râles muqueux et de la submatité avec résistance au doigt, indice d’une tuberculose en évolution (bacilles dans les crachats). Le cœur est régulier; tension artérielle : 20. Les urines (densité 1,030 à 1,035) acides, jaune paille, varient comme quantité entre 3 et 4 litres, et contiennent de 280 à 350 grammes de sucre, de 12 à 20 grammes d’urée par litre, sans traces d’albumine. Devant cet ensemble symptomatique, le diagnostic demeure hésitant, et quoique l’existence d’une lésion pancréatique soit définitivement admise, l’absence d’un début brusque, la faible exagération de la faim, la proportion du sucre et surtout de l’urée, enfin, l’intégrité parfaite des fonctions intellectuelles ne sont pas sans laisser quelque doute sur la nature de cette lésion.

Pendant toute la période où elle est soumise à notre examen (du 11 novembre au 26 décembre), cette malade ne présente aucun phénomène nouveau : appétit faible, constipation habituelle, soif modérée, arrêt de l’amaigrissement (pesait 78 livres le jour de son entrée, 79 le 24 décembre). Le 26 décembre, en se levant, elle est prise de syncope, alors qu’elle était la veille dans son état habituel, et, malgré l’absence de souffrance, elle a le pressentiment de la mort. Le 27 décembre, elle nous raconte avec la plus grande lucidité d’esprit ce qui lui est arrivé, elle insiste sur sa fin prochaine, ce que rien ne justifie en apparence. Dans la soirée, après une journée tranquille, elle tombe tout à coup sans connaissance, urine sous elle, se débat et meurt une heure après, (Il heures) sans avoir repris connaissance.

Autopsie. — Les artères de la base de l’encéphale sont athéromateuses (plaques blanches disséminées), les méninges se détachent fort bien, la substance cérébrale est ferme, grisâtre, plus dense que normalement. Les cavités ventriculaires ne sont pas dilatées; la substance nerveuse présente un piqueté hémorrhagique des plus nets, sans foyer de ramollissement ou d'hémorrhagie ; il n’existe aucune lésion bulbaire ou cérébelleuse. Les poumons, adhérents à leurs sommets, principalement à gauche, présentent des cavernules, des tubercules confluents et des granulations disséminées au niveau surtout des lobes supérieurs. Le péricarde est intact, le ventricule gauche du cœur est hypertrophié (épaisseur de la paroi, à sa partie moyenne, deux centimètres et demi), revenu sur lui-même; la valvule mitrale est saine, la cavité ventriculaire absolument vide. L’orifice aortique et son appareil valvulaire sont intacts; l’embouchure des coronaires est libre. Le ventricule droit ne renferme aucun caillot; ses valvules tricuspide et pulmonaire sont saines. L’aorte, non dilatée, présente des plaques athéromateuses de petites dimensions. Il n'existe aucune cause de compression le long des troncs nerveux sympathique et pneumogastrique; mais des adhérences unissent le diaphragme au foie. Ce dernier organe, du poids de 1450 grammes, d’apparence normale, n’est ni graisseux, ni amyloïde, ni sclérosé. La vésicule biliaire contient une bile verdâtre, transparente, sans calculs, que la moindre pression fait couler dans l’intestin. La rate, petite, pèse 80 grammes. Les capsules des reins se détachent difficilement et entraînent

avec elles des débris de parenchyme. La surface de ces organes est décolorée, blanchâtre, parsemée de kystes colloïdes. La substance corticale est diminuée d’épaisseur, les artères, dilatées, restent béantes à la coupe. Le poids du rein droit est de 90 grammes, celui du gauche de 130 grammes. La vessie et les uretères sont normaux. L'estomac, très dilaté, est rempli d’âliments non digérés. Le petit et le gros intestin sont sains. L’utérus renferme plusieurs corps fibreux pédiculés; les ovaires ne sont pas lésés.

Le pancréas, le duodénum et l’aorte ayant été détachés en même temps et disséqués, on constate, au niveau de la tête pancréatique, la présence de nombreux ganglions lymphatiques hypertrophiés et indurés. L’un d’eux, gros comme une noix, siège sur l’artère hépatique et renferme un caillot hémorrhagique. Le pancréas, dans son ensemble, est diminué de volume et d’éten-

Fig. 111. — Épithéliome de la tête du pancréas, e, comprimantles canaux excréteurs c, qui sont dilatés, tandis que le parenchyme, sclérosé et atrophié, a eu pour effet une abondante glycosurie; s, artère splénique; d, duodénum.

due. Sa surface, blanchâtre, est irrégulière, bosselée, et sa lobulation très prononcée. Sa tête, confondue avec le duodénum, présente une tuméfaction grosse comme une olive, dure comme du bois, et qui fait penser, au premier abord, à l’existence d’un calcul. Cette glande mesure 15 centimètres de longueur et 8 millimètres d’épaisseur, à sa partie moyenne. Le corps et la queue, résistants et fibreux, ne donnent pas de sensation ligneuse. La néoplasie n’a pas dépassé la sphère pancréatique. Une coupe longitudinale au niveau de la tête, laisse apercevoir une masse blanchâtre, ferme, en aucun point ramollie, sans cavité kystique (fig. 111). Les canaux principal et accessoire sont dilatés, oblitérés à leur embouchure. Le corps et la queue de l’organe sont modifiés : le canal de Wirsung, gros comme une plume d’oie, renferme un liquide lactescent, et le parenchyme, à son pourtour, se trouve sclérosé et rétracté, au point que les lobules pancréatiques font une saillie manifeste. La membrane muqueuse duodénale est saine. Le canal cholédoque est libre ainsi que la veine porte. Les ganglions semi-lunaires, manifestement atrophiés, mesurent à peine quelques millimètres dans tous leurs diamètres ; ils sont mous, non altérés en apparence ; mais, sur toutes les branches du plexus solaire se voient des ganglions lymphatiques hypertrophiés et non adhérents. Les capsules surrénales ont un aspect normal.

NÉOPLASIES ÉPITHÉLIALES DU PANCRÉAS

De minces coupes, pratiquées au niveau de la tête du pancréas où siège la néoplasie, montrent l’existence d’un stroma conjonctif circonscrivant des alvéoles de forme variable, et remplis de cellules. Celles-ci, disposées en amas, sont volumineuses, à contours nets, mais irréguliers, avec un protoplasma abondant, transparent, granuleux; elles renferment un noyau volumineux qui se colore parfaitement. Quant au stroma, il est formé de fibrilles conjonctives, parallèles, entre lesquelles existent, en très grande abondance, des cellules embryonnaires. Au niveau du corps et de la queue de l’organe, les travées conjonctives interacineuses ont subi un épaississement considérable. Les acini pancréatiques sont comprimés dans cette trame et diminués de volume. Leurs cellules se colorent mal, et beaucoup ont subi une dégénérescence graisseuse totale ; notons que le pancréas a été recueilli vingt-quatre heures après la mort.

Ce fait, bel exemple d’épithéliome pancréatique avec diabète, peut donner une idée générale des conditions qui président à la manifestation de ce syndrome. Il nous reste à dire quelques mots des désordres afférents aux diverses localisations du cancer pancréatique et des symptômes qui permettent d’en déterminer le siège.

Ceux-ci mettent en évidence trois formes cliniques selon que la tête, le corps ou la queue du pancréas sont plus spécialement atteints. La fréquence relative de ces formes est variable, car sur 33 cas personnels d’épithéliome du pancréas nous trouvons que la tête est lésée 29 fois, tandis que le corps et la queue ne le sont l’un et l’autre que chacun deux fois.

a) Le cancer de la queue du pancréas , comme il est possible d’en juger par l’observation suivante, ne présente aucun signe saillant de localisation, et, pour ce fait, il est généralement confondu, pendant la vie, avec l’épithéliome de l’estomac, à moins d’être accessible au palper.

Epithcliomc de la queue du pancréas. Epithéliome secondaire du foie.

G... Pierre, cocher, âgé de 52 ans, est admis dans notre clinique le 5 septembre 1893. Toujours bien portant, cet homme ressent 8 à 9 mois avant sa mort des douleurs vagues dans les deux hypochondres et principalement à droite; il n’a jamais eu ni vomissements, ni diarrhée. Son appétit demeure normal, et il n’éprouve pas de dégoût pour les aliments; néanmoins, il perd ses forces et maigrit de plus en plus.

A l’examen que nous en faisons, 5 mois après le début de la maladie, nous constatons l’existence d’un foie volumineux et parsemé de bosselures, indices d’un épithéliome secondaire, ce qui nous conduit à soupçonner l’existence d’un cancer de l’estomac. Les autres organes sont normaux, à part le cœur, qui est un peu hypertrophié et dont le deuxième bruit aortique est claquant. Les urines rendues dans les vingt-quatre heures sont de 1 litre environ : leur densité est normale, elles ne contiennent ni sucre ni albumine.

Pendant le séjour de la malade à l’hôpital, le foie augmente de plus en plus de volume; son bord antérieur descend jusque dans la fosse iliaque. En

même temps apparaît, au niveau des jambes, un œdème qui devient considérable et envahit la paroi abdominale; à aucun moment le malade n’a eu d’albumine dans les urines, mais il offre un léger épanchement dans le ventre. Sous l’influence des pilules diurétiques, l’œdème et l’ascite diminuent rapidement; toutefois, le patient s’affaiblit de plus en plus, perd l’appétit, et maigrit à vue d’œil, sans présenter la pâleur de l’anémie cancéreuse. Quelque temps après, il lui survient des eschâres au sacrum et il s’éteint dans le marasme.

A l’autopsie, on trouve un épithéliome de la queue du pancréas, constituant une tumeur, grosse comme une orange, qui adhère à la rate; cette tumeur aune couleur blanche et une consistance ferme, fibreuse (fig. H2). Le reste du

Fig. 112. — Épithéliome e de la queue du pancréas gonflée et indurée.

corps et la tète du pancréas sont indemnes de toute lésion; le canal de Wirsung est intact; il en est de même du cholédoque.

Le foie, énorme, pèse 4 500 grammes; il est bourré de noyaux secondaires d’une consistance ferme, d’une couleur blanc mat et qui, à la surface du foie, ont l'aspect d’une tache de bougie. Les ganglions prévertébraux sont volumineux et infiltrés • d’éléments cancéreux. Les autres organes sont normaux, à part le cœur qui est dilaté, volumineux et dont les vaisseaux sont atteints d’artério-sclérose. L’examen microscopique démontre qu’il s’agit d’un épithéliome primitif du pancréas, généralisé au foie

b) Le cancer du corps du pancréas doit ses caractères distinctifs aux troubles qu’il apporte dans le fonctionnement des organes voisins; en rapport habituel avec le plexus solaire, qui peut être englobé ou comprimé par la tumeur, il est sujet, comme dans l’observation qui suit, à divers troubles dont le plus saillant est la teinte bronzée de la peau. Dans une autre observation qui nous est personnelle la mort ayant eu lieu brusquement, par syncope, nous avons été conduit à incriminer le cancer d’avoir déterminé, en irritant le plexus solaire, le réflexe mortel.

Epithéliome du corps du pancréas et glycosurie. Compression du plexus solaire, teinte bronzée de la peau. Coma et mort.

M... Charles, égoutier, âgé de 51 ans, admis dans notre clinique le 25 juillet 1895, n’a pas connu ses parents et ne peut nous renseigner sur ses

1. Voyez un fait assez semblable publié par MM. Verstraete et Donel dans le Journ. des Sciences méd. de Lille, 29 juin 1898.

NÉOPLASIES ÉPITHÉLIALES DU PANCRÉAS

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antécédents héréditaires. Toujours bien portant, il n’a jamais présenté de signes d’herpétisme, n’a été atteint ni de syphilis, ni de paludisme. Depuis cinq à six mois, il perd l’appétit et ses forces diminuent de plus en plus. Il éprouve surtout un invincible dégoût de la viande, et si, au début, il prend du lait et du bouillon, actuellement, tout aliment lui répugne. 11 ressent des douleurs vagues dans le ventre, surtout dans le bas-ventre; il n’a jamais vomi, et se plaint d’avoir eu un peu de diarrhée.

A son entrée à l'hôpital, ce malade, très affaissé, répond difficilement aux questions; sa faiblesse est telle qu’il peut à peine se mouvoir dans son lit. La maigreur est considérable, la peau offre une teinte bronzée sans ictère. — La langue est rouge, desquamée, et du muguet se voit au niveau du vestibule de la bouche.

Le cœur et les poumons ne présentent rien de particulier; le foie, volumineux, descend jusqu’à l’ombilic ; il n’est douloureux ni à la pression, ni à la palpation, mais on sent sa surface parsemée de nombreuses bosselures. La rate, petite, mesure 9/14 centimètres. Le ventre est tendu; il n’y a ni ascite, ni œdème des jambes, ni induration des ganglions inguinaux ou sus-claviculaires. Les urines et les matières sont rendues involontairement; la quantité des urines est faible, leur couleur, foncée et trouble, leur densité 1,022; il n’y a pas d’albuminurie, la quantité de sucre est d’environ 20 grammes par litre. Les matières, jaunâtres et liquides, ne contiennent que fort peu de graisse. Après une courte période d’agitation, pendant la nuit, le malade tombe dans un profond coma et meurt le lendemain.

A l’autopsie, on constate que le cœur et tout le système artériel sont intacts; les poumons, normaux, présentent à leurs sommets des cicatrices pigmentées. L’estomac et les intestins sont intacts, les ganglions mésentériques, ceux surtout qui correspondent au duodénum, tuméfiés et blanchâtres. Les reins (12b grammes) sont normaux, il en est de même des capsules surrénales et de la rate, qui pèse 120 grammes.

Le foie, 2 500 grammes, est farci de noyaux épithéliomateux, dont le volume varie entre une lentille et une mandarine. Ces noyaux secondaires sont tellement nombreux et rapprochés qu'il reste très peu de substance hépatique entre eux; ils ont une couleur blanche et une consistance ferme. La vésicule biliaire, noir dilatée, contient un peu de bile brune. Le pancréas est très altéré; la tête paraît tout à fait normale sur une étendue de 6 à 7 centimètres; au niveau de la partie moyenne, on observe une tumeur de la grosseur d’une petite orange, blanche et ferme, légèrement bosselée à sa surface.

Le canal pancréatique, ouvert, offre, à partir de l'ampoule de Yater, un calibre normal et des parois intactes; il se termine en cul-de-sac au niveau de la tumeur. Une coupe transversale de celle-ci ne présente aucun vestige de canal pancréatique. Au delà de la tumeur, ce canal apparaît de nouveau, mais il est très dilaté et rempli d’un liquide louche et légèrement filant. La queue du pancréas a des dimensions et une consistance normale; elle est formée en grande partie par de la graisse, et, à la coupe, sa couleur est jaunâtre avec des taches plus pâles que le parenchyme, au niveau de la tête. La tumeur repose en arrière sur le tronc cœliaque et sur l’artère mésentérique qui lui sont adhérents. Les plexus nerveux qui entourent les artères sont manifestement atteints, et, c’est peut-être là l’explication de la coloration bronzée que la peau présentait pendant la vie. Le néoplasme est formé par des nodules plus ou moins volumineux ayant l’apparence de lobes glandulaires,

et séparés par un tissu conjonctif fibreux, abondant, dans lequel cheminent des vaisseaux plus ou moins larges. Chacun de ces nodules est constitué par des boyaux cellulaires, simulant 'des acini d’une glande en grappes, séparés par un tissu fibreux moins abondant, parcouru par des capillaires sanguins. L’ensemble de la tumeur rappelle donc la disposition d’une glande normale, dont elle diffère seulement par l’irrégularité et l'absence de proportion de ses parties constituantes. Ainsi, à côté de boyaux, paraissant formés d’une ou deux rangées de cellules, on en trouve d’autres plus volumineux, et constitués par un amas considérable de ces éléments; par places même, les cellules qui occupent le centre des amas ont subi une dégénérescence granulo-graisseuse et leurs noyaux se colorent mal. A un fort grossissement on constate que le tissu interstitiel est formé de faisceaux de fibres ondulées et de cellules conjonctives à noyaux très allongés. Les cellules néoplasiques, petites, possèdent un gros noyau ovalaire, vésiculeux, peu granuleux; le protoplasma qui entoure ce noyau est peu abondant; les cellules revêtent surtout la forme polyédrique ; quelques-unes, comprimées, ont pris une forme allongée et même fusiforme. Le parenchyme pancréatique, situé dans le voisinage de la tumeur, a subi la dégénérescence graisseuse; sur quelques points, on voit des acini dont les cellules, multipliées, ressemblent à celles du néoplasme. Une coupe faite au niveau de la queue du pancréas, montre une sclérose très prononcée; le canal de Wirsung est dilaté et entouré d’une épaisse couche de tissu conjonctif; le parenchyme glandulaire est presque en entier transformé en graisse. Les noyaux secondaires du foie ont une constitution absolument identique à celle de la tumeur principale : mêmes cellules, même disposition en boyaux plus ou moins volumineux, séparés par du tissu conjonctif fibreux. Au centre d’un noyau que nous observons, ce tissu fibreux est devenu tellement abondant qu’il a étouffé et remplacé la néoplasie épithéliale qui n’est plus représentée que par de rares traînées cellulaires, Le parenchyme hépatique environnant est refoulé, comprimé, et ses éléments épithéliaux sont aplatis.

c) Le cancer de la tête du pancréas , comme celui du corps de cet organe, doit ses caractères distinctifs aux désordres qu’il détermine dans le fonctionnement des appareils voisins. En effet, le canal cholédoque, traversant la tête du pancréas avant de se déverser dans le duodénum, est forcément comprimé par la tumeur ou englobé par elle, d'où il résulte une rétention biliaire avec toutes ses conséquences (fig. 113).

Les symptômes de l’épithéliome de la tête du pancréas sont, au bout d’un certain temps, un ictère bilipb éique qui, d’abord, jaune citron, arrive rapidement aux teintes foncées; la vésicule biliaire, dans ces conditions, se remplit de bile et fait sous la paroi du ventre une saillie ovoïde, volumineuse, facilement appréciable au palper. Le foie est généralement tuméfié, tant à cause de la rétention de la bile que des noyaux secondaires qui, d’ordinaire, l’envahissent de bonne heure. Les urines contiennent des pigments et des sels biliaires, tandis que les matières fécales sont décolorées.

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Ces désordres 's’accompagnent souvent de violentes crises douloureuses, qui siègent au niveau de l’hypochondre droit et irradient dans le dos, l’épaule droite et l’épigastre, à gauche de la ligne blanche. Ces crises, qui simulent, à s’y méprendre, des coliques hépatiques se rencontrent, néanmoins, chez des malades à l’au-

Fig. 113. — Épithéliome de la tète du pancréas avec rétention biliaire. a, pancréas; c, cancer de la tête de cet organe rétrécissant l'orifice du canal cholédoque traversé par une soie, et fortement dilaté ainsi que la vésicule du fiel ; vh, artère hépatique.

topsie desquels on ne trouve de lithiase, ni dans la vésicule, ni dans le canal cholédoque, fait important dont la connaissance peut mettre à l’abri de nombreuses erreurs de diagnostic et de pronostic. Dans quelques cas, enfin, l’épithéliome du pancréas a, pour conséquence, de l’entérorrhagie, comme l’indique le fait suivant :

Épithéliome de la tête du pancréas', obstruction du canal cholédoque. Compression

de V artère mésentérique supérieure ; hémorrhagies mésentérique et intestinale.

G... Solange, ménagère, âgée de 46 ans, entre dans notre service d’hôpital le 13 décembre 1883. Toujours bien portante elle a eu sept enfants qui sont tous vivants. Il y a environ un an, elle éprouva, pour la première fois, des coliques violentes dans l’hypochondre droit. 11 y a cinq mois, une crise douloureuse survint de nouveau et, fut suivie de jaunisse ; les douleurs durèrent, cette fois, une douzaine de jours. Depuis lors, la malade est demeurée jaune; puis elle s’est affaiblie et a maigri. Aujourd’hui, elle a du myœdème, de l’inappétence et un dégoût profond pour les aliments ; son ictère est très foncé avec décoloration des matières.

Le foie, volumineux et lisse, déborde les fausses côtes de quatre travers de doigt. Les autres organes ne présentent rien de particulier à signaler. Les urines, rares, peu denses : 1,013, très colorées, contiennent des pigments biliaires en abondance, mais ne renferment ni sucre, ni albumine. Le lendemain de son entrée à l’hôpital, la malade éprouve des coliques violentes et rend à plusieurs reprises des matières noires et sanguinolentes. A la suite, elle s’affaisse, perd connaissance et meurt dans la soirée.

A l’autopsie, il existe une faible quantité d’un liquide rougeâtre dans la cavité abdominale. L’estomac est normal, mais l’intestin grêle présente, dans presque toute son étendue, une teinte rouge foncé; sa paroi est épaisse et recouverte d’un exsudât muqueux ; sa cavité contient des matières noires et sanguinolentes.

Le mésentère est épaissi et infiltré de sang. Au-devant de la colonne vertébrale on trouve un amas de ganglions cancéreux, volumineux et durs qui compriment l’artère mésentérique supérieure, obstruée par un caillot récent. La veine grande mésaraïque, renferme également un caillot qui paraît plus ancien; la veine porte est libre.

Le pancréas présente, au niveau de sa tète, un noyau épithéliomateux, très ferme, coloré en vert par la bile; le reste de la glande est induré, sclérosé, le canal de Wirsung, dilaté.

Le foie est volumineux, verdâtre, gorgé de bile; le canal cholédoque, très dilaté, est rempli d’un liquide visqueux, peu coloré, ayant l’aspect du petit lait. Les canaux intra-hépatiques sont, eux aussi, très dilatés. La vésicule contient 30 calculs, elle est petite et ses parois sont appliquées sur ces calculs (fig. 113).

Le cœur n’offre rien à noter; il en est de même de l’aorte et des reins. Les poumons présentent quelques noyaux de broncho-pneumonie. La rate, volumineuse, est ferme, et les autres organes sont intacts.

Soit qu’il envahisse les capsules surrénales, soit que, par sa généralisation aux ganglions lymphatiques, il produise des altérations du plexus solaire, l’épithéliome de la tête du pancréas peut encore déterminer des phénomènes qui rappellent ceux de la maladie d’Addison : le fait suivant en est un exemple.

Epithéliome de la tête du pancréas, propagé aux ganglions sous-péritonéaux et à la capsule surrénale droite.

Le nommé God..., Jean, maroquinier, âgé de 42 ans, entre le 5 juin 1888 dans mon service d’hôpital. — C’est un homme maigre dont le teint est grisâtre, terreux et la figure fatiguée. Les muscles des bras et des jambes sont minces et flasques. Le ventre est creusé en bateau, et malgré cela, la palpation n’y découvre aucune tumeur, bien que le foie ne déborde pas les fausses côtes. Il existe sous la clavicule droite une diminution d’élasticité et de petits craquements ; les bruits du cœur sont normaux. Le malade accuse, au lever, des pituites vertes; dans la nuit, des crampes dans les mollets, des réveils en sursaut et des sueurs, il offre de la diminution de la sensibilité aux extrémités inférieures, tous signes indicateurs d’excès de boisson.

Les urines acides, D. 1 ,048, ne sont ni albumineuses, ni sucrées. Le patient,

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qui pesait 128 livres, il y a trois semaines, ne pèse plus que 110, il est apyrétique et on soupçonne chez lui une affection organique de l’estomac, malgré l’impossibilité de sentir une tumeur 'au palper. Toutefois, comme malgré le régime absolu du lait, il est pris, peu après l’ingestion de cet aliment, de vomissements ressemblant à de la purée de pois, j’éloigne l’idée d’un cancer stomacal et, vu l’aplatissement de l’abdomen, j’émets l’avis que le plexus solaire est atteint et je diagnostique une lésion tuberculeuse, probable, des capsules surrénales, une maladie d’Addison, sans mélanodermie. Le pouls est à 96, la température normale, il n’existe ni diarrhée, ni constipation, et le régime lacté est remplacé par des potages, des œufs, de la viande et de la glace. Le 22 juin, malgré le changement de régime, les vomissements continuent, 36°, 8 de température. — Les 24 et 25, pas de vomissements. Le malade, dont les yeux sont égarés, ne comprend plus les questions ; il délire et cherche à sortir; son état est très grave (ventouses, piqûres d’éther). Le 26, il est sondé sans en avoir conscience, ses urines, d’une densité de 1,021, ne sont pas albumineuses. Couché sur le dos, la tète renversée, les yeux déviés en haut, la bouche entrouverte, les lèvres noires et sèches, il présente à peine quelques mouvements convulsifs des muscles de la face et du bras droit. La respiration est stercoreuse, puis, il survient des râles trachéaux, et la température, jusquelà normale, s’élève brusquemenl à 39°. Mort le soir.

Autopsie. — Congestion marquée des veines de la pie-mère. Pas de lésions du manteau des hémisphères, ni des noyaux gris centraux. Le 4° ventricule, le cervelet, la protubérance et le bulbe sont normaux.

Absence de lésions des orifices du cœur; congestion intense des deux poumons; cavernule du volume d’une noisette et quelques granulations caséeuses, irrégulièrement distribuées, au sommet du poumon droit. Le foie, d’une coloration gris de fonte uniforme, est de volume normal et de consistance assez ferme. La vésicule biliaire est grande et remplie d’une bile tout à fait noire. Les voies biliaires sont libres et la bile afflue dans le duodénum qui est fortement coloré en jaune au-dessous de l’ampoule de Voter. Les deux reins et la rate ne sont pas lésés. La capsule surrénale du côté gauche coiffe le rein correspondant; celle du côté droit est confondue dans une masse volumineuse et dure, rattachée aux ganglions lymphatiques prévertébraux. L’estomac ne présente pas d’altération, si ce n’est une tache de la grandeur d’une pièce de 50 centimes, plate et sèche, qui correspond à une faible érosion cicatrisée. Le détroit pylorique est normal; mais, immédiatement au-dessous de lui, la membrane du duodénum, intacte, se trouve soulevée par une tumeur arrondie, et très fortement indurée. Cette tumeur, du volume d’une grosse noix, et qui a pour siège la tête du pancréas, est formée d’un tissu blanc, friable, aréolaire, donnant du suc à l’état frais; le restç de la glande ne présente pas d’altération manifeste. Le canal de Wirsung n’est pas dilaté, on peut le disséquer dans toute sa longueur, il est libre et vient s’ouvrir dans le duodénum à 2 centimètres au-dessous de l’extrémité inférieure de la tumeur. La veine porte n’est pas en contact avec le néoplasme; mais les ganglions lymphatiques sont tuméfiés et forment des masses blanches sessiles ou pédiculées, du volume d’un pois ou d’une petite noisette, et parcourues à leur surface par de fins vaisseaux. Le plexus solaire est tout entier entouré et masqué par ces lésions qui, semblables à des grains de raisin, reposent sur ses branches nerveuses. La capsule surrénale droite est constituée par une masse allongée et aplatie, à surface lobulée et à coupe blanche, friable comme celle des

ganglions voisins, et se trouve, comme eux, envahie par le cancer. Le mésentère est parsemé d’un certain nombre de nodules du volume d'un gros pois, ayant les caractères des noyaux cancéreux groupés autour du plexus solaii-e.

Des coupes fines, pratiquées au niveau du duodénum et vues au microscope, permettent de constater que la paroi intestinale est simplement comprimée. Les glandes de Brünner sont aplaties, mais ne participent pas à la lésion. La masse de la tumeur qui occupe la tête du pancréas présente un stroma conjonctif formé de faisceaux de fibres parallèles qui circonscrivent des alvéoles allongés dans le sens de ces faisceaux. Ces alvéoles sont remplis de cellules polygonales, tassées, et difficilement colorées par le picro-carmin.

Evolution et modes de terminaison. — Quoique soumis à une marche lente et progressive, l’épithéliome du pancréas, malgré son début insidieux, ne présente pas moins des phases diverses : une première phase, sans symptômes bien nets, ou phase latente; une seconde phase surtout caractérisée par les phénomènes de l’obstruction biliaire ou de la compression du plexus solaire; une troisième phase, enfin, distincte par le syndrome de la cachexie cancéreuse, auquel s’ajoute parfois de la glycosurie.

La durée de cette affection, qui oscille entre quelques mois et une ou deux années, est souvent abrégée par une complication inflammatoire ou une infection d’origine intestinale. La mort, terminaison ordinaire, sinon fatale, est le fait habituel de la dénutrition et du dépérissement général, ou encore de l’insuffisance pancréatique et hépatique, de l’intoxication cancéreuse; mais quelquefois aussi, elle est hâtée par une complication : pneumonie ou suppuration des voies biliaire et pancréatique; une syncope, enfin, peut terminer brusquement la scène, lorsqu’il y a compression des plexus nerveux.

Sémiologie. — L’épithéliome du pancréas est une affection obscure et d’un diagnostic toujours difficile, du moins lorsqu’il siège au niveau du corps ou de la queue de l’organe. Impossible à reconnaître dans sa première phase, il doit être suspecté dans la seconde, lorsqu’il existe un ictère par rétention, avec distension de la vésicule biliaire, un amaigrissement rapide, souvent excessif, et une anémie manifeste. Dans ces conditions, qui mettent en évidence un rétrécissement des voies biliaires, il reste à déterminer ensuite le siège et la nature de ce rétrécissement. On y parviendra par une étude sérieuse de l’ictère qui offre, dans le cas de lithiase, un début brusque, ordinairement précédé de violentes coliques et, dans celui de rétrécissement organique, un début insidieux et non douloureux. Les coliques, qui, dans quelques cas, font cortège à l’épithéliome de la tête du pancréas, seraient toutefois assez

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facilement prises pour des coliques hépatiques, sans le siège de la souffrance et l’absence de décoloration des matières. L’exploration physique du pancréas n’est pas d’un grand secours dans la cii'constance, puisque le foie, augmenté de volume, recouvre cette glande, et rend exceptionnelle la perception d’une tumeur bosselée, ferme, résistante, ligneuse, située à l’épigastre, entre l’ombilie et l’appendice xyphoïde. La palpation de la surface du foie, n’est pourtant pas sans utilité, car lorsqu’on hésite entre un épithéliome de la tète du pancréas et une obstruction du canal cholédoque par simple rétrécissement ou par lithiase, la perception des bosselures que les noyaux secondaires forment à la surface de la glande hépatique permet de lever tous les doutes.

Le signe capital, celui qui, se surajoutant ou non à l’ictère, à l’amaigrissement et à la cachexie, devient pathognomonique, pour ainsi dire, c’est une glycosurie ordinairement abondante, avec ou sans stéarrhée. Un diagnostic précis, toujours difficile, lorsqu’il s’agit d’un cancer du corps ou de la queue du pancréas, n’est pas absolument nécessaire, car, ce qui importe, dans la majorité des cas, c’est de savoir reconnaître l’affection cancéreuse. Celle-ci se distingue, comme toutes les affections du même genre, par la diminution de l’appétit, le dégoût des aliments, un amaigrissement rapide, sans cause appréciable, une anémie et un dépérissement de plus en plus considérables.

Le pronostic de l’épithéliome primitif du pancréas est tout à fait grave, puisque cette affection, déjà fatale par elle-même, l’est encore par l’importance fonctionnelle de l’organe affecté. L’inappétence absolue, la maigreur, le dépérissement progressif et l’anémie sont autant d’indices d’une lin prochaine, auxquels s’ajoutent parfois de la glycosurie et des phénomènes d’acétonémie.

Thérapeutique. — Le traitement médical, simplement palliatif dans l’espèce, doit avoir pour objectif de soutenir le malade par une alimentation convenable et de lui procurer un sommeil réparateur. Un régime azoté et solide doit être prescrit, tant qu’il existe de l’appétence; plus tard, il devient nécessaire de recourir à la diète lactée, et, s’il est possible, à Lusage du thé et du café. Le lait, dans ces conditions, est l’aliment le plus riche et le mieux supporté, pourvu que l’on y ajoute les ferments digestifs supprimés par la lésion pancréatique; cet aliment est, en outre, par ses propriétés diurétiques, le moyen le plus propre à débarrasser l’organisme des déchets et des poisons qui l’encombrent. La digestion sera stimulée par les amers, l’usage de la pepsine ou

de la pancréatine, la nutrition par des lotions alcoolisées, par des frictions à l’aide de liquides ou de baumes stimulants. L’opium, et, de préférence, le chloral, trouveront leur utilité lorsqu’il s’agira de provoquer un sommeil suffisant et réparateur; les douleurs seront combattues par ces mêmes moyens ou, encore, si elles sont très vives, par des piqûres de morphine.

Aucun médicament connu, pas plus le condurango que tout autre, n’ayant prise jusqu’ici sur le cancer, on a dû songer à une intervention opératoire. Le traitement chirurgical, par malheur, est peu applicable, non seulement en raison de la situation spéciale du pancréas et de ses rapports intimes avec le duodénum, mais encore et surtout par le danger qu’il y a à extirper un organe essentiel à l’existence, de telle sorte que l’on ne peut songer à une opération véritablement sérieuse qu’autant que l’épithéliome se trouve limité et situé au niveau de l’extrémité caudale, et, à la rigueur, au niveau du corps du pancréas. Toutefois, les opérations tentées dans ces conditions, n’ont pas été suivies de succès assez encourageants pour qu’il soit possible de les recommander.

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2° Épithéliomes secondaires.

Formés d’éléments émigrés d’une lésion de voisinage, sinon d’un point plus ou moins éloigné, les épithéliomes secondaires du pancréas, jusqu’ici peu étudiés, sont aussi variés que les épithéliums de l’économie. Ils se manifestent sous des formes diverses : pavimenteuse, cylindrique, polyédrique ou mélanique, et proviennent ou bien d’une extension par voisinage ou bien d’une généralisation.

L’épithéliome pancréatique par propagation tire son origine de l’intestin, et surtout de l’estomac, rarement du foie; il se présente sous la forme d’une masse, plus ou moins volumineuse, indurée et presque toujours unique. Cette masse, qui envahit le tissu pancréatique et demeure en continuité avec le cancer initial dont elle a la composition et toutes les qualités, mérite une menlion, à cause surtout de son extension possible au plexus solaire.

L’épithéliome par généralisation, toujours éloigné de la tumeur initiale, est formé de nodosités grisâtres ou blanchâtres, uniques ou multiples, arrondies et légèrement déprimées vers leur centre. Disséminées à la surface ou dans la profondeur de la glande, ces masses sont comme enkystées au sein du parenchyme dont il est quelquefois possible de les énucléer, et de cette façon, elles se distinguent de l’épithéliome primitif du pancréas. Assez peu considérables, en général, elles sont indurées, de consistance ferme, ligneuse, remarquables par la sensation de résistance et l’absence d’élasticité sous le doigt qui les palpe. Sur une coupe, elles sont blanchâtres, parfois ramollies à leur centre. Vues au microscope, elles présentent les caractères du cancer initial, sont formées d’un stroma alvéolaire au sein duquel se voient des cellules tantôt cylindriques et. disposées en tubes, tantôt sphériques, tantôt enfin pavimenteuses ou même mélaniques, selon la natvre de la

NÉOPLASIES ÉPITHÉLIALES DU PANCRÉAS

végétation qui en a été l’origine spéciale. Mackensie a trouvé chez un homme de 30 ans, atteint d’un cancer mélanique de l’œil, de la mélanose du foie, du pancréas, de la rate, des poumons, du cœur, de la plèvre et du péritoine; j’ai moi-même observé un cas semblable.

Les localisations secondaires du cancer dans le pancréas n’ont jamais l’importance symptomatique de l’épithéliome initial; aussi, faisant cortège à d’autres désordres plus sérieux, elles passent presque toujours inaperçues. L’inappétence, les vomissements et la diarrhée, observés dans plusieurs cas, sont des phénomènes sans signification particulière, et qui appartiennent à presque toutes les affections cancéreuses. Il en est de même de l’amaigrissement et de l’anémie; quant au diabète maigre, il n’a pas été, que nous sachions, observé dans ces conditions; mais von Ackeren a constaté de la maltose et de l’indican dans l’urine d’un homme atteint de cancer de l’estomac avec foyers métastatiques dans le pancréas, et dont les matières fécales renfermaient un grand nombre de fibres musculaires striées.

Lamarche de l’épithéliome secondaire du pancréas est continue et progressive; sa durée, subordonnée à celle du cancer initial, est très variable et sa terminaison toujours fatale, plus encore par le fait de la maladie générale que de la lésion glandulaire locale.

Le diagnostic de l’épithéliome secondaire du pancréas n’est possible qu’à la condition d’arriver à percevoir par le palper une ou plusieurs tumeurs arrondies, fermes et de consistance ligneuse, situées entre l’appendice xyphoïde et l'ombilic, indépendantes de l’estomac et concomitantes d’un cancer primitif nettement établi. La fixité de ces tumeurs peut venir en aide au diagnostic qui, d’ailleurs, n’a pas une grande importance.

Le pronostic de cette affection est des plus graves, et, si elle ne tue pas par elle-même, elle contribue au moins dans une certaine mesure à amener la mort.

La thérapeutique, peu efficace ou nulle, ne diffère pas de celle qui s’adresse à la maladie générale, car aucune opération n’est possible dans ces conditions.

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§ IL — NÉOPLASIEs'cONJONCTIVES

Les néoplasies conjonctives du pancréas, lésions relativement rares, sont, néanmoins, aussi nombreuses que sont variés les tissus de substance conjonctive entrant dans la composition de cette glande. Les plus communes sont les fibromes, dont il existe plusieurs observations, vient ensuite le lymphome; nous ne connaissonsjusqu’ici aucun exemple de lipome, d’endothéliome, d’ostéome ■ou de myome de cette glande.