ADÉNOMES KYSTIQUES DU PANCRÉAS

Les kystes du pancréas, lésions relativement fréquentes, ont depuis longtemps attiré l’attention des médecins, ce qui n’empêche pas qu’aujourd’hui même, ceux-ci sont encore loin de s’entendre sur leur nature et sur leur pathogénie. Sous ce nom, sont, en effet, désignées des affections diverses, dont quelques-unes proviennent d’un traumatisme et de l’enkystement d’un caillot sanguin, tandis que les autres ont pour origine la rétention du produit de sécrétion ou encore une lésion spéciale de la glande. Les premiers de ces kystes ont leur place naturelle dans l’étude que nous ferons du traumatisme et des hémorrhagies du pancréas. L’histoire des seconds, ou kystes par rétention, ne saurait être séparée de celle des altérations des voies pancréatiques. Quant aux derniers, identiques par leurs caractères avec la dégénérescence kystique des glandes en général : ovaires, corps thyroïde, reins, testicules, mamelles, foie, etc., ils méritent la même dénomination, aussi les désignons-nous sous le nom d 'adénomes kystiques.

Étiologie et pathogénie. — Les adénomes kystiques ont des causes qui nous échappent aussi bien pour le pancréas que pour les autres glandes. Plus fréquentes chez la femme (15 femmes pour 9 hommes) que chez l’homme, ces affections apparaissent vers l’âge moyen de la vie; mais souvent, elles se montrent plus tôt, au moment de la période de développement de la glande. C’est, en effet, ce qui arrive pour l’adénome des mamelles, lequel se manifeste fréquemment peu après la puberté, et se trouve presque toujours associé à des troubles nerveux qui, sans doute, jouent un certain rôle sur sa genèse. L’adénome pancréatique, en tout cas, consiste dans la multiplication des cellules glandulaires, qui distendent i’acinus, sans le détruire, et qui, au bout d’un certain temps, subissent la transformation colloïde et kystique, de telle sorte qu’il présente deux phases successives, l’une d’hypertrophie et de multiplication cellulaire, comparable à ce qui se passe dans

NÉOPLASIES ÉPITHÉLIALES DU PANCRÉAS

certaines sécrétions, l’autre de dégénérescence cellulaire et de production kystique.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les adénomes kystiques du pancréas ont pour siège ordinaire le corps ou la queue de cette glande; leur volume varie depuis la grosseur d’un pois jusqu’à celle d’une tête de fœtus ou d’adulte. Uniques ou multiples, ils présentent une ou plusieurs loges, sont bosselés, plus ou moins tendus, fermes et résistants (fig. 108). Les parois de ces loges, d’une épaisseur qui varie entre 3 millimètres et 4 centimètres.

Fig. 108. — Le pancréas (p) est le siège d’un adénome kystique (k) qui occupe près de sa moitié gauche. — D, duodénum.

sont formées d’un tissu conjonctif serré et sclérosé, renfermant dans son épaisseur des amas de cylindres glandulaires, en voie d’évolution adénomateuse, ou simplement comprimés. Elles sont tapissées d’un épithélium plus ou moins aplati par la compression, quelquefois cylindrique et qui est, selon toute vraisemblance, l’épithélium glandulaire encore persistant à la face interne d’un ou plusieurs acini. Ces parois, néanmoins, ne donnent qu’une faible idée de l’origine du kyste; et c’est surtout en étudiant le tissu pancréatique du voisinage qu’il est possible de s’en rendre compte. Ce tissu laisse voir, en effet, des cylindres épithéliaux constitués par la multiplication d’éléments acineux, assez semblables à ceux que l’on observe au début des kystes du foie, et, comme eux, circonscrit par un tissu conjonctif de nouvelle formation. Les cellules qui constituent ces cylindres se

tuméfient, deviennent granuleuses et sont, peu à peu, transformées en une masse amorphe, comparable à du mucus. Cette dégénérescence, se produisant sur plusieurs points voisins et s’accentuant d’une façon progressive, finit par donner naissance à des kystes plus ou moins volumineux, qui souvent s’accroissent encore par des extravasations sanguines, et par des exsudations séreuses.

Le contenu de ces kystes, variable comme quantité, est habituellement de un à trois litres; il peut atteindre jusqu’à dix litres et plus. Rarement séreux et clair, il est d’ordinaire épais, de teinte verdâtre ou brunâtre, presque toujours coloré par du sang extravasé; sa consistance est quelque peu visqueuse, sa réaction alcaline ou neutre; sa densité, variable, dépend de sa composition chimique. Celle-ci n’a pas toujours été bien étufliée, mais on sait que ce liquide renferme des traces d’albumine, de la mucine, des chlorures, et parfois de la cholestérine. Les ferments du pancréas y ont été signalés dans quelques cas, non pas tant dans le liquide extrait directement du kyste que dans celui qui s’en écoule plus tard à la suite d’une incision et de l’application d’un drain (Schwartz).

Symptomatologie . — Les phénomènes propres aux adénomes pancréatiques, à peine accusés dans la première phase de ces désordres, alors qu’il n’y a pas encore de dégénérescence kystique, s’accentuent peu à peu de telle sorte qu’il vient un moment où ils peuvent être constatés sans trop de difficultés; ils sont les uns fonctionnels, les autres physiques. Les premiers consistent en troubles digestifs peu différents de ceux de la plupart des affections du pancréas; ce sont des digestions pénibles avec ou sans météorisme, de la diarrhée séreuse, rarement de la stéarrhée, de l’entérorrhagie ou des vomissements. Aces phénomènes s’ajoutent, des douleurs d’une intensité variable, qui ont leur siège à l’épigastre, et irradient vers différents points et surtout vers les régions des reins et des flancs. Intermittentes et paroxystiques plutôt que continues, ces douleurs, parfois accompagnées de vomissements, ont les caractères des névralgies, cèdent à un changement de position, à la pression, etc., et sont ainsi l’effet vraisemblable d’une irritation provoquée par la compression des ganglions cœliaques ou de leurs branches. Lorsque la dégénérescence kystique est étendue, on voit apparaître des phénomènes d’insuffisance pancréatique : polydipsie, polyphagie, polyurie et glycosurie, associés à un amaigrissement progressif. Ces symptômes, dont la gravité ne peut échapper, attirent forcément l’attention du méde-

NÉOPLASIES ÉPITHÉLIALES DE PANCRÉAS

cin vers le pancréas et viennent en aide au diagnostic; ils ne manquent pas, en tous cas, d’affaiblir le malade qui dépérit rapidement, du moins lorsqu’il est devenu diabétique.

Les phénomènes physiques se manifestent, à la percussion et à la palpation, par la présence, à l’épigastre, d’une tumeur située sur la ligne médiane qu’elle déborde à droite et souvent plus encore à gauche. Cette tumeur, ferme, élastique, lisse ou bosselée, le plus souvent fluctuante, refoule, en bas et sur les côtés, les intestins, reconnaissables à une zone de sonorité, en haut l’estomac qui continue à la recouvrir, du moins partiellement quand il se trouve distendu par des gaz, disposition qui met sur la voie d’une lésion pancréatique. La palpation nous apprend, en outre, que la tumeur est parfois soulevée par des battements de l’aorte, mais l’auscultation n’y découvre aucun souille.

Evolution et modes de terminaison. — L’adénome kystique du pancréas a une marche lente et chronique qui s’accomplit sans aucun accident fébrile, à moins d’une infection concomitante venue de l’intestin; sa durée est de plusieurs années et sa terminaison des plus variables. Tant que cette affection ne s’accompagne d’aucun phénomène diabétique, en dehors de l’action mécanique qu’elle exerce sur les organes, elle trouble bien les fonctions digestives, mais ne compromet pas sérieusement l’existence. Il n’en est pas de même lorsque survient la glycosurie, car alors, le malade dépérit rapidement et finit par succomber. Ajoutons que la rupture du kyste, pouvant amener une péritonite, est un autre danger, le plus souvent évité par la ponction; mais, celle-ci n’est pas toujours sans inconvénient sérieux, et, plusieurs fois, elle a été suivie de mort. Pourtant, un de mes malades, atteint d’un énorme kyste pancréatique, et pris tout à coup d’une péritonite des plus graves tandis que sa tumeur s’affaissait, finit par guérir. Chez une femme de soixante ans qui portait dans la région de l’épigastre, au-dessous de l’estomac, une tumeur fluctuante de la grosseur d’une orange, Parsons constata tout à coup la disparition de cette tumeur en même temps qu’apparaissait une diarrhée glaireuse assez abondante. Un soulagement suivit cette évacuation, mais la tumeur reparut et atteignit les premières proportions, puis il s’y joignit des douleurs dans les régions rénales, iliaques et lombaire droite, tandis que l’émaciation et la débilité faisaient des progrès. La malade périt un jour subitement d’hémorrhagie interne, et on trouva le pancréas transformé en un vaste canal terminé à ses deux extrémités par des ampliations kystiques, contenant du sang altéré. Les parois de ces kystes,

d’une dureté cartilagineuse, étaient réunies par des adhérences à l’estomac, aux reins et au côlon.

Sémiologie. — Le diagnostic des adénomes kystiques en question repose sur deux ordres de phénomènes : les uns communs à toutes les affections du pancréas, les autres propres aux kystes de cette glande. Les signes de la première catégorie : troubles digestifs, diarrhée, vomissements, amaigrissement rapide, et surtout diabète sucré, mettent sur la voie d’une affection du pancréas, s’ils ne permettent d’en établir sûrement le diagnostic. Ceux de la deuxième catégorie apparaissent plus tardivement, ils sont fournis par la présence à la région épigastrique d’une masse ou tumeur abdominale, volumineuse et fluctuante, qui permet d’éliminer toute autre affection du pancréas. Mais, en réalité, l’idée d’un kyste pancréatique échappe la plupart du temps au chirurgien qui croit à d’autres désordres, notamment à un kyste ovarique, et ne s’aperçoit de son erreur qu'à la suite d'une laparotomie. C’est là un point sur lequel il importe d’être fixé, de façon à ne pas oublier d’une part l’examen des organes génitaux pour déterminer les rapports qu’ils peuvent avoir avec la tumeur abdominale, et d’autre part les urines, dans le but de savoir si elles renferment ou non du sucre.

Les affections qu’il est possible de confondre avec les kystes du pancréas sont : dans la première phase de ces lésions, la névralgie du plexus solaire, tantôt idiopathique, tantôt symptomatique d’nu désordre de cette glande. Dans la seconde phase, c’est-àdire lorsqu’il existe une tumeur abdominale, manifeste, celle-ci est généralement confondue avec les kystes ovariques, chez la femme; elle s’en distingue par ce fait qu’elle se développe de haut en bas, quand les kystes de l’ovaire s’accroissent de bas en haut. Les tumeurs hydatiques du foie font corps avec cette glande, tandis que les kystes du pancréas en sont indépendants ; d’ailleurs, une ponction aspiratrice, pratiquée à l’aide d’un fin trocart adapté à une seringue de Pravaz, suffirait à lever les doutes, puisque le liquide du kyste hydatique ne renferme pas d’albu mine. Les tumeurs kystiques, non hydatiques, du mésentère et de la rate sont trop rares pour que nous ayons à en parler; elles se distinguent au reste par leur siège et par leur mode de développement; l’anévrisme de l’aorte, enfin, a pour caractères des mouvements d’expansion et des bruits de souffle qui ne se rencontrent pas dans les kystes du pancréas.

Le pronostic des adénomes pancréatiques est sérieux, mais non fatal. Dans les cas mêmes où elles acquièrent un grand développe-

NÉOPLASIES ÉPITHÉLIALES DU PANCRÉAS

ment, ces tumeurs, dont la gêne mécanique peut être considérable, sont loin de tuer toujours, et plusieurs fois on les a vues guérir à la suite d'une opération convenablement pratiquée. Leur danger tient surtout à l’étendue de l’altération qui peut compromettre tout à la fois les sécrétions externe et interne du pancréas, et engendrer un diabète maigre. La péritonite est un accident fâcheux et souvent mortel, qu’une opération même ne parvient pas toujours à combattre; je me souviens cependant d’avoir eu à soigner un malade atteint d’une tumeur située à l’épigastre, et un peu dans le flanc gauche, laquelle s’étant rompue à la suite d’un effort donna lieu à d’excessives souffrances, et à une inflammation péritonéale qui fut traitée par les opiacés à haute dose. Cette péritonite finit par guérir, et comme à la suite la tumeur disparut, je pensais qu’il s’agissait vraisemblablement d’un kyste pancréatique.

Prophylaxie et thérapeutique . — L’ignorance des causes de l’adénome kystique du pancréas, la difficulté de le reconnaître assez tôt rendent toute mesure prophylactique impossible.

Le traitement de cette affection est médical et chirurgical. Le traitement médical, simplement palliatif, consiste à combattre la souffrance et à faire porter au malade une ceinture abdominale, dans le but d’immobiliser la tumeur et de la préserver d’un choc ou d’une rupture. Le traitement chirurgical a pour objet de la faire disparaître; à cet effet, il a été pratiqué des opérations diverses qui sont la ponction, l’extirpation et l’incision.

La ponction, qui permet de vider le kyste, ne guérit pas d’une façon certaine, attendu que le liquide peut se reproduire, et d’ailleurs, elle n’est pas toujours sans danger. L’extirpation de la tumeur est une opération difficile et qui reste souvent inachevée, principalement lorsqu’il existe des adhérences avec les organes voisins. Si, dans quelques cas, elle a été suivie de succès, il ne faut pas moins reconnaître que l’on doit éviter d’enlever la glande entière, et qu’elle est d’ailleurs redoutable, puisque, selon Treves, elle aurait donné cinq morts sur six cas. L’incision et le drainage, par contre, ont fourni, suivant le même auteur, sur seize cas, quinze guérisons, et partant, cette méthode doit être préférée. La laparotomie, qui constitue le premier temps de l’opération, doit être pratiquée sur le point le plus saillant de la région épigastrique, après quoi on va à la recherche du panci’éas, en ayant soin de séparer le côlon de la grande courbure de l’estomac et de refouler ce dernier en haut; puis, la tumeur est suturée à la paroi abdominale, vidée par le trocart et incisée

ensuite; après quoi, un drain, introduit dans sa cavité, est maintenu jusqu’à cicatrisation de la poche. Celle-ci, aidée, s’il est nécessaire, par des applications de compresses iodoformées, par des badigeonnages à l’aide de la teinture d’iode, parvient à se rétrécir, au point de ne plus former qu’une fistule qui finit d’ordinaire par se fermer. Dans quelques cas, pourtant, il reste une ouverture qui peut devenir permanente et d’où s’écoule une faible quantité d’un liquide albumineux qui parfois renferme des ferments digestifs.

Cruveilhier (J.). Kystes du pancréas. ( Anai . patli. Paris, 1856, t. III, p. 365.) — Parsons (J.). Case of pancrcatic cyst. ( British med. Journ. London, 1857, p. 475, et Gaz. méd., 1858, p. 596.) — Anger (Th.). Kyste sanguin du pancréas. (Bull, de la Soc. anat. Paris, 1865, t. XL, p. 192-214.) — Le Dentu. Des kystes du pancréas. (Ibid., 1865, p. 197.) — Lediberder. Pemphigus foliacé, dégénérescence fibro-kystique du pancréas. (Ibid. Paris, 1867, t. XLII, p. 581.) — Janeway (E. G.). Cystic degeneralion of the pancréas. (New York med. Journal, 1878, t. XXVII, p. 523.) — Walker (H. F.). Rare cystic degeneration of the pancréas. ( Tr . New York path. Soc., 1879, t. III, p. 85-87.) — Ruehle. Ueber einen Fall von Diabètes mellitus. (Berlin, kl. Wochenschrift, 13 oct. 1879, p. 610, et Rev. sc. mécl., t. XIX, p. 535.) — Kulenkampff. Un cas de fistule pancréatique. (Berlin, kl. Wochenschrift, n° 7, 1882, et Gaz. méd. Paris, 1882, p.423.) - — Zukowski. Kyste volumineux du pancréas ; laparotomie ; mort. (Wien. med. Presse, 1881, n° 45, et Rev. d. sc. méd., 1882, t. XX, p. 687.) — Gussenbauer. Zur operativ. Behandlung der Pankreas- Cysten. (Verhandl. d. deutsch. Gesellsch. f. Chirurgie, 1883, et Rev. d. sc. méd. Paris, 1883, t. XXII, p. 699; voy. encore Presse mécl., 1894, p. 63.) — Garrigues (H. J.). Report on the anatomy and histology of cysts of the pancréas. (Bull. N. York path. Soc., 1881, 2e s., t. I, p. 376-380.) — Dixon (G. A.). Cystic degeneration of the pancréas. (Med. Rec. N. Y., 1884, t. XXV, p. 304.) — Banham (H. F.). Perihepatitis causing stricture of bile and pancreatic ducts and cystic enlargement of pancréas. (Med. Times et Gaz. Lond. 1885, t. 1, p. 314.) — Riedel. Ein Fall von Pancreas-Cyste. ( Verhandl . d. deutcli. Gesellsch. f. Cldr. Berl., 1885. t. XIV, 269- 272, 1 pl.) — Pye-Smith (H.). Cyst of the cerebellum, with numer. small cysts in the pancréas and the kidneys. (Transact. of the path. Soc. London, 1885, t. XXXVI, p. 17.) — Salzer (F.). Zur Diagnostik der Pankreas-Cyste. (Ztschr. f. Heilk. Prag. 1886, t. VIII, p. 11-26, 1 pl.) — Kulnast (W.). Sur les kystes da pancréas. (Diss. inaug. Breslau, 1887, et Gaz. méd. Paris, 1888, p. 347.) — Virchow. Ueber Ranula pancreatica und iiber Pleuritis retrahens. ( Reri . klin. Wchnsch., 1887, t. XXIV, p. 248-250 (discussion) 267.) — Bull (W. T.). A case of pancreatic cyst. ( New York med. Journ., t. XLVI, p. 376, et Rev. des sc. méd., t. XXXII, p. 236.) — Fenger (C.). A case of traumatic cyst of the pancréas. (Chicago M. J. Exam, 1888, t. LVI, p. 74-77.) - — Nichols (J. A.). A case of cyst. of the pancréas. (N. York M. J., 1888, t. XLV1I, p. 575.) — Steele (D. A. K.). Cyst of the pancréas, (lbicl., t. I, VI, p. 205-209, et Arch. gén. de méd. Paris, 1888, t. II, p. 495.) — Wôlfler (A.). Zur Diagnose und Thérapie der Pankreascysten. (Ztschr. f. Heilk. Prag, 1888, t. IX, p. 119-130, 1 pl., et Archiv. gén. de méd. Paris, 1889, t. II, p. 355.) — Annandale. Case of pancreatic cyst, etc. ( Brit . med. J., juin 1889, p. 1291.) — Treves (Fred.). Case of cyst of pancréas. The Lancet, sept. 1890, p. 655, et Rev. d. sc. mécl., t. XXXVII, p. 250.) — Martin (A.). Ein Fall von Pancreas-Cyste, etc. ( Archiv

NÉOPLASIES ÉPITHÉLIALES DU PANCRÉAS

fur path. Anat. und Physiol. Berlin, 1890, t. CXX, p. 230, 1 pi.) — Karewski. Ueber Pancreascysten. (Berl. klin. Wochens., 16 juin et 10 novembre 1890.) — Riegner (0.). Zur Diagnose und Operation der Pancreascysten. (Ibicl., 20 octobre 1890.) — Hartmann. Kyste du pancréas. (Ve Congrès franc, chirurg. et Bulletin mécl., 13 avril 1891.) — Newton Pitt (G.) et Jacobson (A.). A case of pancreatic cyst successfully treatcd by laparatomy and drainage. ( Brit . med. J., p. 1284, 13 juin 1891.) — Bœckel (J.). Chirurgie du pancréas, des kystes pancréatiques. (Gaz. méd. de Strasbourg, exlr. 1891.) — Roux. Étude anatomopath. et clin, du cancer et des kystes du pancréas. Paris, 1891.) — Schrœder. Diagnostic et traitement des kystes du pancréas. (Thèse. Breslau, 1892). — Sharkey (S.) et Clutton (H.). Case of pancreatic cyst, successful removal. ( St-Thomas’s Hosp. Déports, 1 593, t. XXI, p. 271.) — Mikhoïlov. Deux cas de kystes du pancréas. (Vratch, 1893, n° 41, et Bull. méd. Paris, 1893, p. 1081.) — Schwartz. Des kystes du pancréas. (Semaine méd. Paris, 1893, p. 281.) — Churton. Kyste du pancréas chez un diabétique. (Clinical Soc. of London et Bull. méd. Paris, 1894, p. 360.) — Railton (G.). A case of pancreatis cyst in an infant. (Brit. med. Journ., 1896, p. 1318.) — Heinricius (G.). Ueber die Cysten und Pseudocysten des Pancréas und ueber ihre chirurg. Behandl. (Arch. f. kl. Chirurg., t. LIV, p. 389, el Rev. des sc. méd., t. L, p. 236.) — Mac Phedran (A.). On a case of pancreatitis followed by cyst of the pancréas. (Brit. med. Journ. London, 1897, p. 1400, et Rev. des sc. méd., t. L, p. 353.) — Horrocks. Kyste du pancréas avec glycosurie et calculs biliaires. ( The Lancet. London, 23 janv. 1897.) — Bas. Des kystes volumineux du pancréas. (Thèse. Lyon, 1897.)

Kootz (H.). * Operation einer Pancreascyste mit Einheilung des umfangreichen Cystensacks in die Bauchwunde wdhrend der Schwangerschaft. Marburg, 1886. — Bull (W. T.). Report of a case of pancreatic cyst treatcd successfully by incision and drainage; subséquent death from diabètes. (N. York M. J., 1887, t. XLVI, p. 376- 378.) — Hagenbach (K.). Ueber complicirte Pankreaskrankheiten und dtren chirurgische Behandlung. (Deutsche Ztsclir. f. Chir. Leipz., 1887-1888, t. XXVII, p. 110-142.) — Küster (E.). Zur Operation der Pankreascysten. (Deutsche Med. Ztg. Berl., 1887, t. VIII, p. 174.) — Le même. Zur Diagnose und Thérapie der Pankreascysten. (Deutsche med. Wchnschr. Leipz., 1887, t. XIII, p. 189, 213.) — Brown (W.-H .). A case of traumatic cyst of the pancréas, treated by abdominal incision. (The Lancet, janv. 1894, p. 21.) — Asthurst (W.). Large suppurating cyst of the pancréas, pancreatotomy ; recovery. (Med. News, 7 avril 1894, p. 377.) — Nimier (H.). De l’intervention opératoire dans les affections du pancréas. (Arch. gén. de méd. Paris, 1887, t. II, p. 309-317.) — Subbotic (V.). Ablation d’un kyste du pancréas. (Allg. Wien. med. Ztg., 1887, t. XXXII, p. 279-292.)