TRAUMATISME DU PANCRÉAS

Anatomie 'pathologique . — Le pancréas contusionné offre des lésions diverses, et qui, suivant l’intensité du choc, se manifestent sous forme de simples ecchymoses dues à la rupture de quelques vaisseaux, ou se révèlent par des déchirures ou des ruptures de la glande qui peut être divisée en deux moitiés. Dans ce dernier cas, le diaphragme est quelquefois rompu, et le pancréas, pour peu qu’il soit décollé, passe en partie ou en totalité dans la cavité thoracique. Le péritoine et les organes situés dans le voisinage du pancréas, y compris les vaisseaux, participent souvent aux désordres de ce dernier, d’où résultent des épanchements sanguins abondants et, s’il y a déchirure du canal de Wirsung, l’extravasation d’une certaine quantité de suc pancréatique avec destruction des tissus envahis par ce suc. Dans tous les cas, le sang, après la rupture du feuillet péritonéal qui recouvre le pancréas, a de la tendance à fuser dans l’arrière-cavité des épiploons et à s’y enkyster, de telle sorte que si le malade continue à vivre, il présente, entre l’ombilic et le rebord costal, une tumeur fluctuante, plus ou moins volumineuse, ordinairement arrondie et située tant à l’épigastre que dans l’hypochondre gauche. Cette tumeur, dont les dimensions peuvent acquérir celles d’une tête d’enfant, se distingue de l’adénome kystique du pancréas, tant par son origine que par ses caractères anatomiques et son évolution. Effet du traumatisme et de l’épanchement sanguin qui en a été la conséquence, elle forme une masse dont les parois, relativement minces, sont constituées par un tissu fibreux ou fibroïde, plus ou moins adhérent aux organes voisins, et qui renferme un liquide tantôt épais et coloré, tantôt séro-albumineux ou légèrement sanguinolent.

Symptomatologie . — Les phénomènes qui se rapportent à ces différents désordres sont forcément très variables; ils se manifestent, à leur début, par une douleur épigastrique et fréquemment paroxystique qui se continue pendant plusieurs jours, après quoi, elle diminue sans toujours cesser entièrement. Puis, lorsque survient une hémorrhagie abondante, il s’y ajoute la sensation d’une tumeur molle qui, en général, devient plus ferme au bout d’un certain temps et acquiert, s’il s’établit une transformation kystique, un accroissement rapide et parfois considérable. La tumeur, à ce moment, ferme, élastique ou même fluctuante, suit quelque peu les mouvements respiratoires, transmet les battements de l’aorte et remonte jusque dans le thorax de manière à simuler un épanchement pleurétique. Des vomissements faciles, abondants et bilieux se montrent simultanément, comme aussi de l’inappétence, des troubles digestifs, du météorisme ou même

des phénomènes de péritonite avec enfoncement des yeux, altération des traits du visage, fréquence du pouls, etc. Rarement, ou jamais, il n’a été constaté de glycosurie dans ces conditions; mais il est vrai que, la plupart du temps, l’examen des urines, a été négligé. Toutefois, si nous nous en rapportons à ce qu’apprennent les expériences pratiquées sur les animaux, il ne serait pas impossible devoir apparaître ce symptôme ou du moins une émaciation rapide çlans les cas de grand traumatisme du pancréas.

La marche des contusions pancréatiques varie avec l’intensité du choc et l’importance du désordre anatomique de la glande; elle peut être des plus rapides et amener une terminaison fatale, dans un court espace de temps ou seulement au bout de quelques jours; plus tard, les chances d’une issue favorable deviennent possibles. Lorsqu’il se produit des tumeurs sanguines, la guérison peut avoir lieu, sinon d’une façon spontanée, au moins à la suite d’une intervention chirurgicale.

Sémiologie . — Le diagnostic des contusions et des ruptures du pancréas offre de réelles difficultés en l’absence de toute tumeur sanguine ou kystique, car la douleur, signe important, est aussi bien l'effet de la contusion de l’estomac ou des organes voisins que du pancréas lui-même. Les vomissements sont loin d’être caractéristiques, et l’écoulement du suc pancréatique est un phénomène des plus rares, qui ne peut guère servir au diagnostic. Cependant, il y a lieu, en présence d’une plaie de l’abdomen, de recueillir le liquide qui s’en échappe et d’en faire une analyse sérieuse au point de vue surtout des ferments qui s’y trouveraient contenus. Dupuytren considérait comme impossible l’écoulement, au dehors du suc pancréatique, en raison de la situation profonde de cette glande, et ajoutait qu’une simple augmentation dans l’exhalation de la sérosité péritonéale pourrait y faire croire ; c’était aller trop loin, car la composition de ces liquides est par trop différente, et la présence des ferments pancréatiques constitue un signe pathognomonique. L’apparition d’une tumeur à l’épigastre, succédant à la douleur provoquée par un coup ou par une chute, est une circonstance qui doit forcément conduire à soupçonner une contusion ou une rupture du pancréas, si surtout cette tumeur, recouverte par l’estomac, s’accroît rapidement et acquiert en quelques semaines les dimensions d’une tête d’enfant ou d’adulte. Une ponction exploratrice et à la rigueur une laparotomie finiraient par éclairer le diagnostic.

Le pronostic varie forcément avec le degré de l’altération pan créatique; très grave lorsque cet organe vient à se déchirer et à

TRAUMATISME DU PANCREAS.

s’infiltrer de sang, il l’est moins quand apparaît, au bout de quelque temps, un kyste séro-sanguinolent, et très peu dans les contusions légères.

Thérapeutique . — Les indications les plus urgentes à la suite d’une contusion pancréatique sont de calmer la souffrance par les opiacés, de relever le pouls par l’emploi de la caféine, de faire des applications de compresses froides à l’épigastre et, si l’état du patient conduisait à soupçonner une hémorrhagie interne, de pratiquer une ou plusieurs injections sous-cutanées de gélatine (100 grammes de sérum artificiel pour 2 grammes de gélatine). Lorsqu'il existe une tumeur à l’épigastre, la simple ponction étant toujours inefficace, il y a indication de recourir à la laparotomie dont Nimier1 résume comme il suit la technique opératoire : incision médiane sus-ombilicale, suivie du refoulement de l’estomac en haut; incision du grand épiploon; incision du kyste sanguin au-dessus du côlon transverse abaissé ; suture des parois du kyste aux lèvres de la plaie cutanée et introduction d’un ou plusieurs drains laissés en place jusqu’à guérison.