III. — PYLÉPHLÉBITE SUPPURATIVE

Caractérisée par la tuméfaction des parois de la veine porte et la présence à son intérieur d’un coagulum noirâtre ou blanchâtre, plus ou moins mélangé de pus, cette affection se distingue de la pyléphlébite membraneuse tant par son produit pathologique que par sa cause et son mode d’évolution.

Étiologie et pathogénie. — Au lieu de substances irritantes telles que : boissons fermentées, virus syphilitique, etc. , la pyléphlébite suppurée reconnaît pour cause des agents microbiens, provenant du tube digestif, des voies biliaires ou encore des vaisseaux utérins anastomosés avec les veines mésentériques. Les lésions ulcéreuses de l’estomac et des intestins, celles de l’appendice vermiforme, en particulier, sont assez souvent le point de départ de la pyléphlébite suppurée, comme en témoignent un grand nombre de faits. Dans un cas 4e ce genre, observé par nous, la suppuration s’était étendue jusque dans l’une des branches veineuses sus-hépatiques, preuve de la tendance infectieuse des produits purulents d’origine intestinale; mais, en outre, la plèvre droite renfermait un litre et demi d’un pus fétide, le poumon correspondant était le siège de plusieurs foyers purulents, et le corps

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strié droit du cerveau présentait un abcès du volume d’un haricot, qui, à l’incision, laissa échapper un pus odorant et fétide *.

La suppuration des ganglions mésentériques, celle du péritoine et de la rate, celle des voies biliaires, dont le rapport est des plus intimes avec les branches de la veine porte, peuvent amener également une pyléphlébite suppurée. Un calcul hépatique, l’ouverture d’un kyste hydatique à l’intérieur des voies biliaires, sont encore des causes de cette affection an sein de la veine porte, puisque tous ces désordres favorisent le transport d’agents pathogènes de la suppuration.

Anatomie et 'physiologie pathologiques. — L’altération de la veine porte, ordinairement partielle, se traduit par la tuméfaction et l’épaississement des parois de ce vaisseau, dont la lumière est distendue par un caillot semi-cruorique, semi-purulent et d’une étendue variable. Ce coagulum, en général peu adhérent, est composé tout à la fois d hématies et de leucocytes; la paroi veineuse, à son niveau, est injectée, œdématiée et friable. Le foie, ramolli, violacé ou jaunâtre, est, en outre, le siège habituel d’abcès multiples, et dans quelques cas, du moins lorsque les veines sus-hépatiques sont atteintes, la suppuration gagne la plèvre, les poumons, plus rarement d’autres organes. Les caractères histologique de ces suppurations ne diffèrent pas de ceux des abcès du foit. étudiés plus haut.

Symptomatologie. — La pyléphlébite suppurative étant une affection secondaire, ses symptômes sont toujours précédés par ceux de l’affection initiale : appendicite, ulcères de l’estomac ou des intestins, suppuration de la rate, du mésentère, etc. Dans ces conditions, son début peut échapper, et l’on doit savoir qu'elle se manifeste par une douleur qui a son siège à l’épigastre, dans l’hypochondre droit ou dans la région du cæcum, suivant que le tronc de la veine porte ou l’une de ses branches se trouve primitivement affectée. Cette douleur, généralement accompagnée d’un frisson intense suivi de chaleur et de sueurs, se reproduit sans type déterminé avec une fréquence variable. Le foie et la rate

1. E. Lancereaux, Traité d'anat. pathol., Paris, 1879, II, p. 962. La cause de tous ces accidents était une épingle qui avait amené la perforation du cæcum et un abcès iliaque, puis la phlébite d’une branche veineuse sus-hépatique et un abcès du foie. Dans un cas rapporté par Ern. Lambron (Observation d’inflammation des veines du foie. Archives générales de médecine, Paris, 1842, sér. 111, t. X, iv, p. 129), il s’agissait d'une arête de poisson dans la tète du pancréas, laquelle traversait obliquement de haut en bas et d’avant en arrière la veine mésentérique supérieure, plongeait dans sa cavité et s’était engagée de 1 à 2 millimètres dans la paroi postérieure épaissie de ce même vaisseau.

augmentent de volume, deviennent sensibles à la pression et à la percussion; les urines diminuent de quantité, se foncent, prennent une teinte ictérique, tandis que la peau se colore quelque peu; mais l’ictère est loin d’être constant, et rarement, l’obstruction delà veine porte va jusqu’à déterminer l’ascite et la dilatation des veines superficielles de l’abdomen. Dans quelques cas, on a vu se produire des hémorrhagies, principalement sous forme d’épistaxis et de pétéchies au niveau des jambes.

L’abdomen se météorise et présente une tension douloureuse; il y a de l'inappétence, parfois des vomissements verdâtres, plus souvent une diarrhée bilieuse ou sanguinolente, avec ou sans flocons muqueux; et, lorsque la phlébite est due à la propagation d’une inflammation des voies biliaires, les selles sont en général décolorées. Les téguments pâlissent, les traits s’altèrent comme dans la péritonite, la maigreur s’accentue chaque jour et les forces se perdent entièrement.

Le pouls oscille entre 100 et 130, la température entre 37° et 40°, 5; les frissons reviennent d’une façon irrégulière, et au bout d’un certain temps, la fièvre revêt le caractère hectique; puis, apparaissent des phénomènes de suppuration pulmonaire ou articulaire venant aggraver la situation du malade; et enfin, des accidents nerveux, tels que délire, somnolence et coma, provoqués par la toxémie purulente plus encore que par l’insuffisance hépatique.

Évolution et modes de terminaison. — La pyléphlébite suppurée évolue tantôt en quelques jours, tantôt en plusieurs semaines, et dans ce dernier cas, il arrive d’observer des rémissions assez longues pour donner au médecin un espoir presque toujours déçu. L’apparition d’accidents plus sérieux, bientôt suivis d’une terminaison fatale, malgré les remèdes qu’on y apporte, doit passer pour être la règle. La mort est la conséquence habituelle de la suppuration et de l’infection purulente de l’organisme, et, dans les cas de profonde altération du foie, d’une insuffisance hépatique ou urinaire.

Sémiologie. — Une vive douleur à l’épigastre ou dans l’hypochondre droit venant s’ajouter à des désordres préalables des fonctions digestives, des frissons revenant par accès à des intervalles irréguliers et suivis de sueurs, un gonflement douloureux du foie et de la rate avec diarrhée bilieuse et dépérissement progressif : tels sont les principaux signes de l’existence d’une pyléphlébite suppurative. L’apparition successive et la réunion de ces signes, sans avoir une valeur absolue, peuvent du moins éclairer notablement le diagnostic. Dans la pyléphlébite adhésive,

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en effet, il n’y a ni augmentation du volume du foie, ni fièvre, ni frissons; dans le paludisme, les accès fébriles revêtent un type régulier, l’ictère est commun et la douleur du foie fait généralement défaut. L’état des fèces met sur la voie d’une pyléphlébite liée à l’altération des canaux biliaires; mais il est plus difficile de séparer l’abcès hépatique de la pyléphlébite suppurée. Ces affections, qui relèvent la plupart du temps d’une même cause, et coexistent assez souvent, diffèrent surtout par les signes d’obstruction veineuse propres à la pyléphlébite; ajoutons que dans cette dernière affection l’augmentation du volume de la rate est plus accentuée, la diarrhée plus fréquente, et la douleur plus intense que dans le simple abcès du foie.

La pyléphlébite suppurée ayant une terminaison pour ainsi dire fatale, son pronostic est des plus graves, et sa guérison ne paraît possible qu’autant qu’elle viendrait à se limiter à quelquesunes des branches de la veine porte.

Prophylaxie et thérapeutique. — La prophylaxie consiste, lorsque des lésions intestinales sont reconnues, dans l’emploi des antiseptiques et des lavages intestinaux, et, comme souvent ces moyens demeurent sans utilité, il y a lieu de recourir à la laparatomie, si elle offre quelques chances de succès.

La thérapeutique, fort peu efficace en pareil cas, parvient difficilement à arrêter le cours du mal ; c’est au plus si elle arrive à diminuer l’intensité des symptômes. Dans ces conditions, la sérothérapie, si vantée aujourd’hui, trouvera peut-être à s’exercer d’une façon avantageuse, mais nous craignons que le moment en soit encore éloigné. En attendant, la douleur sera améliorée par les opiacées; les frissons et la fièvre, par la quinine à dose massive et élevée, et par l’alcoolature de racine d’aconit. La craie, les poudres de noix vomique et de Dower modéreront une diarrhée par trop abondante ; en cas contraire, il serait imprudent de fermer la voie d’élimination intestinale, d’autant plus que la mort peut survenir par insuffisance hépatique ou urinaire, point essentiel à connaître et qui peut donner lieu à des indications"spéciales. Le lait absolu, quelques grogs à l’eau-de-vie et au café, constituent le régime le mieux approprié à cet état.

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