Traité des maladies du fond de l'oeil

En publiant mon ,,Traité des maladies des yeux", j'avais pour but de présenter au publie médical un livre qui répondit, sous tous les rapports, à l'état actuel de la science ophthalmologique, à laquelle la découverte de l'ophthalmoscope et les études nouvelles sur la réfraction et l'accommodation de l'œil venaient de faire subir une véritable révolution.

J'avais à cœur d'ajouter à la littérature médicale française un ouvrage qui pût sans préjudice soutenir la comparaison avec les publications faites dans les pays où l'ophthalmologie avait été cultivée le plus sérieusement, l'Allemagne et l'Angleterre. En acceptant l'offre gracieuse de mon collaborateur, M. le prof. E. de Jaeger, de vouloir bien m'associer à l'édition française de son ouvrage , j'ai été guidé par les mêmes idées et par le désir d'offrir à la médecine française un ouvrage opportun et durable.

C'est avec une entière confiance que je présente ce livre à mes confrères, non que j'y sois enhardi par l'excellent accueil que mon premier traité a rencontré en France et à l'étranger, mais parée que j'ai l'espérance de faire quelque cbose de vraiment utile en entreprenant cette publication.

Les idées si justes que M. E. be Jaeger émet dans sa préface, ne s'appliquent, on le pense bien, qu'à son travail, vrai monument de patience et de persévérance; il n'en saurait rien rejaillir sur le rôle que j'ai à remplir ici; mais elles m'imposent un devoir, celui de rendre mon travail digne de figurer à côté du sien. Comme mon honorable collaborateur, je suis convaincu que de toutes ces publications que chaque jour voit paraître, celles-là seules survivront qui ont été élaborées avec la conscience du travailleur sérieux et qui, portant le cachet de la vérité, répondent à un but d'utilité réelle.

Cet ouvrage sera un exposé complet des travaux accomplis en ophthahnoscopie pendant les 19 années qui viennent de s'écouler depuis la merveilleuse découverte de Hehnholtz. Pour qu'un pareil inventaire soit complet, il doit réunir deux conditions : d'abord, relater fidèlement tout ce que l'exploration du fond de l'œil a permis d'observer; en second lieu, enregistrer, toutes les investigations auxquelles on s'est livré depuis, pour vérifier et expliquer les

données de l'examen ophthalmoscopique, à l'aide d'expériences physiologiques et de recherches d'anatomie pathologique.

L'atlas qui accompagne cet ouvrage, répondra, sous tous les rapports, à la première partie de ce programme. Quant à la seconde, elle sera pleinement remplie, nous l'espérons , par les dessins (') intercalés dans le texte et par le texte lui-même.

Voulant nous en tenir rigoureusement à ce programme, il est tout naturel que nous considérions comme faits acquis, les résultats actuels de l'exploration de l'œil, dans leurs variétés et leurs détails. Aussi laisserons-nous de côté les explications répétées à satiété sur la marche des rayons lumineux dans l'œil et rémunération ennuyeuse des divers ophthalmoscopes. Nous ne sommes plus au temps, où l'on se faisait si facilement inventeur, en plaçant un ophthalmoscope sur une tige on en changeant une vis, et où l'on venait ensuite entretenir de pareils sujets le public médical.

Aujourd'hui, la théorie de l' ophthalmoscope (-) doit, de toute nécessité, faire partie des connaissances antérieures du médecin qui veut s'occuper des maladies du fond de l'œil, de même que la théorie des lentilles doit être familière à celui qui se propose l'étude de la réfraction et de l'accommodation. Pour celui donc qui est au courant de ces théories, une description des instruments qui servent à l'exploration du fond de l'œil, n'a rien de nouveau, ni d'attrayant. Comme c'est surtout à lui que notre ouvrage s'adresse, nous pensons remplir pleinement notre programme, en laissant de côté ces descriptions, et en ne donnant que les résultats de l'examen ophthalmoscopique lui-même.

Pour être complet à cet égard, nous étudierons d'abord l'ophthalmoscope comme optomètre, c'est-à-dire comme instrument propre à nous renseigner sur les divers états de réfraction de l'œil; puis nous passerons eu revue les différents milieux de cet organe, le nerf optique et les membranes profondes de l'œil.

Dans le courant de notre description, nous nous attacherons enfin, à faire ressortir d'une manière spéciale les résultats avantageux dont l'exploration du fond de l'œil a doté la clinique médicale en général.

(1) Les dessins qui se rapportent aux recherches anatomo-pathologiques , ont été exécutés pour la plupart par M. le docteur G. Haase, de Hambourg, d'après des préparations anatomiques que cet habile confrère a bien voulu taire pour cet ouvrage. Nous lui offrons ici nos plus sincères reinercîments. Les gravures sont l'œuvre de M. Badoureau et sout faites avec l'habilité qu'on lui connaît.

(*2) Du reste, la théorie de l'ophthalmoscope se trouve présentée d'une manière bien plus attrayante et instructive dans le premier article de cet ouvrage qui traite de l'optoniétrie de l'œil au uiojen du miroir.

Paris, Juin 1S~0. L. DE WECKER.

Ije jugement peu encourageant et parfois même défavorable porté sur mes premières images ophthalmoscopiques, la publication d'images semblables à celles que MM. Martin, Bouchut, Fano, Bader, etc., ont osé présenter dans leurs ouvrages, le succès enfin qu'a obtenu l'atlas de M. Liebreich, tous ces faits m'ont démontré clairement, combien sont peu approfondies, eu général, les connaissances anatomiques relatives à l'œil, et combien peu l'on sait encore voir exactement et avec précision à l'aide de l'ophthalmoscope. Il n'est que trop prouvé pour moi que ceux-là même, qui croient pouvoir, avec une certaine autorité, porter un jugement compétent sur les travaux des autres, manquent précisément, à cet égard, du savoir et de l'expérience nécessaires. C'est pour cela que des images ophthalmoscopiques aussi fidèles que possible répondent, en ce moment, à un besoin urgent. Un pareil jugement peut paraître sévère, mais examinons un peu attentivement, à son appui, les atlas cités.

Quel anatomiste ou quel ophthalmogiste peut concevoir, par exemple, que les taches noires de la fig. 2, pi. I, du „Traité pratique des maladies des yeux du D1' E. Martin (Paris, 1863)", dessinées pour la plupart au devant des vaisseaux rétiniens, représentent le stroma choroïdien, et que, par conséquent, les interstices rouges figurent les vaisseaux de la choroïde? Quel connaisseur soupçonnera que (fig. 3, pi. 1) ces singulières ramifications et cette pigmentation noirâtre puissent représenter une rétine normale? ou que (fig. 5, pi. I) les taches noires qui recouvrent, comme de la mousse , tout le nerf optique, correspondent aux phénomènes de l'hypérémie de la rétine et du nerf optique? Comprendra- 1- on davantage que ces taches singulières qui (fig. 5, pi. II) flottent dans le corps vitré, sont placées derrière la rétine, etc.?

Mais ce sont les figures de l'atlas de M. E. Martin (Paris 1866) qui semblent bien autrement encore dédaigner de ressemblera la nature. Qui a jamais, par exemple, entendu dire ou vu que les artères et les veines de la rétine se

distribuent dans deux parties du fond de l'œil, parfaitement isolées l'une de l'autre, les artères se répandant dans l'hémisphère interne, les veines dans l'hémisphère externe, ainsi que cela se voit, fig. G, pi. II, fig. 5, pi. IV, fig. 3 et 5, pi. V, fig. 5, pi. VI, fig. 2, pi. VII? Cette singulière distribution des vaisseaux se rencontre encore plus ou moins prononcée dans la plupart des autres images, et doit répondre à des observations et à des idées particulières de l'auteur sur les conditions anatomiques et nutritives de la rétine. Il n'est pas moins intéressant de voir que (fig. 7, pi. II) une portion des vaisseaux rétiniens naissent du cysticerque logé dans le corps vitré. Que veulent représenter, en réalité, ces taches et ces points noirs disséminés (fig. 4, pi. II, fig. 1, 3, 4 et ô, pi. III, fig. 1 et6, pi. IV, fig. 4,6, 7, pi. VI)? Que signifie cette figure en rosette à stries radiées, noires et rouges (fig. 1, pi. V) et cette autre avec des stries transversales rouges et blanches, comme un treillage (fig. 4, pi. VII) ?

Quel ophthalmologiste a jamais observé cette gradation de tons et cette variété de couleurs que représente M. C. Bader dans ses „Plates illustrating the natural and morbid changes of the human eye", London, 18G8? Quel anatomiste a vu, de sa vie, une distribution des vaisseaux choroïdiens semblable au réseau singulièrement régulier des fig. 19 et 20, pi. VIII, etc.? Est-ce que toute personne, tant soit peu exercée àl'ophthalnioscope, ne sera pas plus que surprise des différences dans l'aspect de la tache jaune chez un individu blond, châtain ou à cheveux foncés, telles que nous les montrent les fig. 4, 5 et G, pi. V?

Des fautes anatomiques semblables se rencontrent dans l'atlas d'ophthalmoscopie de M. Liebreich (Berlin et Paris 1863).

A-t-ou jamais vu dans un œil normal des vaisseaux choroïdiens affectaut la forme et la distribution qui sont dessinées, fig. 2, pi. II, où on les voit commencer près de la macula par des pointes extrêmement fines et présenter ensuite, dans leur parcours périphérique, un diamètre sensiblement égal? N'en est-il pas de même des veines (vortices) qui, dans ces mêmes figures, trancheraient le plus sur ces parties du fond de l'œil, et seraient placées au milieu du réseau caractéristique des plus gros vaisseaux choroïdiens.

Quel anatomiste reconnaîtra dans les stries rouges en zigzag de la fig. 2, pi. VI, des vaisseaux choroïdiens? Qui a jamais observé que les vaisseaux rétiniens, comme dans la fig. I, pi. X, et dans d'autres encore, déjà peu volumineux à une distance considérable de la papille, se dirigent vers elle en s'amincissaut encore progressivement sous forme d'alêne.

Pourquoi, par contre, dans les fig. 3, 4, 5, pi. II, représentées avec un si fort grossissement, n'a-t-on pas exactement rendu l'aspect des vaisseaux, si important pour le diagnostic des excavations physiologiques?

Cette inexactitude et cet arbitraire que l'on trouve dans la représentation du système vasculaire sur la plupart des images, on les rencontre aussi dans les autres parties des dessins, soit dans le choix des tons et des proportions, soit dans la disposition réciproque des parties, quand il faut rendre les phénomènes physiologiques et pathologiques.

Toutes les figures qui ont paru jusqu'à ce jour dans les atlas et dans les diverses publications, ont un caractère commun, c'est qu'on n'a pris ni le temps ni la peine nécessaires pour faire un dessin quelque peu correct. Dans la plupart des cas on n'a examiné que très-rapidement, et on n'a obtenu que des images incertaines, tiraillées par suite d'aberrations sphériques. On a alors esquissé de mémoire et superficiellement un dessin quelconque, heureux, si l'on avait à sa disposition un talent de reproduction assez développé et des connaissances anatoniiques plus ou moins approfondies.

Il serait cependant possible à quelqu'un de soutenir que ces images, quelle qu'en soit l'extravagance, n'en représentent pas moins les choses telles qu'elles étaient dans les cas particuliers qui ont servi aux dessins. A cela, on peut répondre que si, dans l'un ou l'autre de ces cas, on s'est trouvé en présence de conditions tout-à-fait anormales, il n'est pourtant pas probable ni admissible que ces conditions se soient présentées dans un si grand nombre de cas et avec les mêmes détails dans les cas particuliers.

J'ai eu maintes fois l'occasion de comparer de pareilles images avec les originaux, et je me suis assuré ainsi de ce fait, que le plus grand arbitraire ayant régné dans la conception et le dessin, on ne s'était pas même approché d'une ressemblance quelconque. Du reste, le but de ces atlas ne devait, pas être, à coup sûr, de peindre des anomalies de formes, de simples monstruosités.

Parmi les meilleures représentations ophthahnoscopiques qui ont paru jusqu'à présent, il faut placer celles qui se trouvent dans les ouvrages de Ruete, et du prof. Stei.lwag de Carion, en particulier.

Qu'on ne croie pas toutefois qu'en signalant les défauts des images des autres, je regarde les miennes comme parfaites.

Avant tout, je regrette de ne pas avoir à ma disposition un véritable talent de dessinateur. Je n'ai jamais appris à dessiner, et, dans l'intérêt même de la question, je regrette qu'un dessinateur de plus de talent ne se soit pas mis à l'œuvre, en 3' apportant la même habitude dans le maniement du miroir et la même conscience dans l'exécution. En employant le tiers ou le quart du même temps, il aurait, sans contredit, produit des dessins bien plus parfaits que les miens.

D'un autre côté, bien des incorrections de dessin et de couleur se rencontrent dans les planches de chromolithographie. Il y a bien de petits détails dans les nuances des couleurs qui ne sont pas rendus, et cependant ils

n'ont pas plus échappé à mon œil qu'à celui des autres. De là résultent quelques différences entre l'image et la description. Ce sont là des incorrections qui, dans les planches originales, paraissent bien moins sensibles ou n'existent même pas et qui pourront être en partie évitées à mesure que la reproduction augmentera.

Qui est-ce qui est capable d'être à l'abri de tout reproche, et de répondre à toutes les exigences? On doit évidemment, dans l'exécution d'une chose, tracer des limites à l'exactitude absolue ? C'est pour cela que ces dernières incorrections ne sauraient être blâmées. Quoiqu'il en soit, je ne m'en crois pas moins obligé d'exprimer publiquement à M. le Dr. Heitzmann et à ceux qui m'ont prêté leur concours dans l'exécution de ces planches , toute ma satisfaction pour le résultat obtenu.

Avec le pinceau il est évidemment plus facile qu'avec la chromolithographie d'obtenir une image correcte; l'exécution de dessins parfaitement concordants sur diverses pierres à la fois, l'adaption répétée de ces dernières, l'uniformité de la teinte pendant l'impression, tout cela constitue des difficultés énormes et parfois même insurmontables. Mais ces difficultés augmentent encore et excluent la possibilité d'entrer dans certains détails, si les ressources pécuniaires sont limitées et si un pareil ouvrage ne doit pas dépasser un prix raisonnable.

Il est évidemment facile de trouver à redire à une chose; il l'est moins d'éviter les fautes ou de les réparer. Ce n'est point par la critique, mais en se mettant à l'œuvre soi-même, que l'on prouve sa plus grande valeur. Le moins capable peut souvent avoir une opinion et exprimer une idée excellente; mais pour être regardée comme telle, il faut que son exécution pratique le démontré. Au lieu donc de causer inutilement, il est bien plus pratique et bien plus précieux de faire voir comment il faut agir, et je serai le premier à me réjouir, si, au lieu de réflexions critiques, on publie bientôt de meilleures images que celles que je présente ici.

Je ne veux certes point par ce qui précède atténuer les défauts de mou atlas, mais il me sera permis aussi, eu bonne conscience, d'eu faire ressortir les avantages comparativement aux autres ouvrages. Le principal mérite de mes images consiste en ce que, dans chaque cas, elles ont été reproduites d'après nature , aussi fidèlement que me le permettaient mes faibles aptitudes.

La précision avec laquelle j'ai procédé pour faire ces images ressortira de ce fait que j'ai exécuté, dans chaque cas, une esquisse à l'image droite et une autre à l'image renversée, afin que la différence des deux images me mît en garde contre certaines fautes. C'est ainsi que, pour faire seulement le dessin qui

servait de plan pour une seule image, j'ai fait, le plus souvent, de 20 à 30 et même 40 ou 50 séances de 2 à 3 heures de durée.

Dans toutes ces images, pas un seul trait n'est fait arbitrairement ou exécuté approximativement par rapport à l'original. Chaque phénomène physiologique ou pathologique, chaque vaisseau rétinien ou choroïdien isolé, même les plus petits, chaque exsudation ou extravasation, chaque amas de pigment, etc., tout a été représenté aussi fidèlement que possible par rapport à sa grandeur, sa forme, sa couleur, sa place et ses connexions. Ici j'ai toujours tenu compte de la moindre inclinaison angulaire et des plus petits détails, autant, du moins, que mon œil était capable de le saisir, et ma main exercée à le reproduire.

En procédant de cette manière j'ai préféré ne pas rendre ce que je ne pouvais pas voir avec toute la précision voulue, ce qui me paraissait incertain, indéterminé, car je tenais avant tout à ne point mettre dans ces images des formes tant soit peu erronées.

Aussi pourra-t-on bien leur reprocher de présenter çà et là des absences de détails non rendus avec ou sans intention ; mais ce qu'on ne saurait leur reprocher, c'est de renfermer le moindre détail qui ne se trouverait pas dans l'original.

Quelles que puissent donc être les imperfections de ces images, je n'hésite cependant pas à dire qu'elles sont certainement les plus fidèles productions de ce genre que j'ai vues jusqu'ici, quelques-unes exceptées. Et certes, il pourrait bien se faire qu'il s'écoulât un laps de temps assez long avant que des dessins plus corrects et plus exacts ne soient, en aussi grand nombre, livrés au public médical. Il n'est pas difficile de trouver un homme doué de plus détalent; mais il le serait 'davantage de rencontrer quelqu'un qui fût disposé à un pareil sacrifice de temps et de peine.

Et qu'on ne vienne pas maintenant soutenir qu'une pareille exactitude dans l'image est superflue, que celle-ci aurait tout autant de valeur avec moins de ressemblance, et qu'elle pourrait, au surplus, offrir plus de conception de l'ensemble pour chaque cas particulier.

Quelque intéressante, quelque attrayante, au premier abord, que puisse paraître une pareille manière de faire, il faut reconnaître que les images exécutées de cette façon n'ont pour la science qu'une valeur passagère et toute relative. Il n'y aura, dans l'avenir, de durable et de profitable dans ces images, que ce qui aura été rendu intentionnellement ou sans intention par l'auteur comme étant absolument conforme à la nature. Par contre, tout ce qui a été donné arbitrairement, tout ce qui n'est que le fait d'une conception personelle, quelque ingénieux que cela puisse sembler au premier abord, tout cela

disparaîtra tôt ou tard, avec le couvant des opinions individuelles, et, à mesure que, parle progrès des choses, on s'attachera à une appréciation plus exacte et à une représentation plus fidèle de ce que nous montre la nature (l).

J'ai voulu donner dans ce travail quelque chose de durable, asseoir une base aussi solide que possible sur laquelle on puisse, avec tranquillité, continuer à construire, sans s'exposer au danger de voir s'écrouler plus tard l'édifice ébranlé dans ses fondements. Une pareille base servira toujours. Elle s'imposera toujours par cela seul que la nature ne change pas, et sera certainement des plus utiles pour la reproduction des dessins de ce genre que l'on fera plus tard, quelque minutieux et quelque parfaits qu'ils puissent être. Toujours en effet, elles conserveront un cachet ineffaçable, celui de la vérité.

(1) Comme dans mes premières publications (Vienne 1855), j'ai fait ici accompagner chaque image d'une description exacte des phénomènes objectifs, ainsi que d'une courte observation sur le cas particulier, sans toutefois donner mon appréciation personnelle sur les détails représentés, ou sur les malades qui en étaient, l'objet.

Quant à certaines expressions qui pourraient prêter à une interprétation différente, je me permettrai de faire observer, par exemple , que la description nerf optique (ou section du nerf optique) signifie extrémité intrà-oculaire du nerf avec son anneau de tissu cellulaire, telle que nous la montre le miroir. De même, je désigne par vaisseaux centraux (système des vaisseaux centraux) l' épanouissement de tous les vaisseaux qui émanent du parus nervi optici. Par contre, je désigne sous le nom de vaisseaux du nerf optique, de vaisseaux rétiniens, les parties des vaisseaux centraux qui occupent la portion intrà-oculaire du nerf et celles qui se répandent dans la rétine elle-même.

Vienne, 1870. E. DE JaEGER.