E. APOPLEXIES ET TROUBLES CIRCULATOIRES DE LA CHOROÏDE

Il n'est pas difficile de distinguer les épanchements sanguins de la choroïde des apoplexies qui siègent dans les couches internes de la rétine. Celles-ci, en se répandant le long des fibres nerveuses, montrent des pointes effilées, ou affectent la forme de flammèches, tandis que les apoplexies de la choroïde se présentent toujours sous l'aspect de plaques plus ou moins arrondies. Mais, comme nous l'avons déjà exposé (p. 121) la forme des apoplexies rétiniennes change, lorsque la quantité de sang extravasé est considérable et qu'en perforant les couches externes de la rétine, le sang s'est étalé le long de la surface choroïdienne. Ces sortes d'épanchements

r) Ophlhalm. Hosp. Reports T. IV, p. 82.

affectent eux aussi une forme arrondie, ou bien ils sont, par suite du refoulement des fibres radiées, bordés en partie par des lignes droites.

Le diagnostic différentiel entre ces apoplexies profondes de la rétine et les épancliements sanguins de la choroïde se basera, d'une part, sur leurs relations avec les vaisseaux, d'autre part sur la présence ou l'absence d'altérations concomittantes de la rétine, qui autorisent à admettre une disposition des vaisseaux rétiniens à la rupture.

Si lépanchement qu'on explore présente une certaine épaisseur et si sa coloration affecte, vers les parties centrales de l'apoplexie, une teinte noirâtre, il sera le plus souvent impossible d'affirmer quand le vaisseau rétinien dépasse laplaque hémorrhagique ou quand elle en est dépassé. Dans les cas où l'épanchement est mince, montre une coloration rouge clair dans toute son étendue, on fera bien, pour se renseigner sur l'emplacement du vaisseau, de l'éclairer non pas directement, en y projetant l'image de la flamme, mais indirectement, en faisant tomber cette flamme à côté du vaisseau et en utilisant pour le voir la lumière renvoyée par le fond de l'œil (voy. p. 118). La présence de foyers de dégénérescence gangliforme, de dégénérescence graisseuse et surtout d'altérations athéromateuses dans les parois des vaisseaux rétiniens au sortir de la plaque hémorrhagique, viendra singulièrement en aide pour permettre de localiser dans la rétine l'origine de l'hémorrhagie.

Il est assez rare d'observer dans les parties postérieures de l'œil accessibles au miroir et recouvertes par une membrane vitreuse (la membrane limitante interne, très résistante) un épanchement sanguin de la choroïde ayant fait irruption dans le corps vitré en déchirant la rétine , ou ayant décollé cette dernière , dans une étendue plus ou moins considérable. Les déchirures des vaisseaux choroïdiens qui livrent passage au sang qu'on rencontre dans le corps vitré s'effectuent ordinairement près du corps ciliaire et ne peuvent être diagnostiquées avec le miroir; du reste, elles ne troublent la vue qu'autant qu'elles portent obstacle à la diaphanéité du corps vitré: au contraire les épanchements de la choroïde qui siègent au fond de l'œil peuvent, lorsque la masse du sang extravasé est considérable, déchirer la membrane élastique de la choroïde, refouler, comprimer et détruire la couche des bâtonnets et des cônes en signalant leur présence par un scotome plus ou moins étendu. Les apoplexies rétiniennes larges et voisines de la macula se révèlent toujours dans les plaintes du malade en ce qu'elles déterminent une lacune du champ visuel. Les apoplexies peu étendues de la choroïde ne déterminent au contraire aucun changement dans la vision.

En exposant (p. 168) l'impossibilité de distinguer les veines d'avec les artères de la choroïde, et en signalant les difficultés qu'on éprouve à se prononcer sur une dilatation ou un engorgement des vaisseaux de la choroïde, dans les yeux même dont la couche épithéliale rétinienne permet d'explorer le réseau vasculaire choroïdien, nous avons en quelque sorte annoncé la stérilité de nos recherches, en ce qui concerne les troubles circulatoires de la membrane vasculaire.

V oblitération, des capillaires de la choroïde, avec sclérose des parois, a été observée comme altération secondaire dans la retraite de Bright, par Virchow *), H. MûliiEb ") et Schweigger s). Cet épaississement scléromateux avec obstruction plus ou moins complète du calibre du vaisseau peut se présenter par petits îlots disséminés dans toute l'étendue de la chorio-capillaire. Les parties altérées prennent un aspect opalin, qui n'est habituellement visible qu'à l'examen microscopique, attendu que le trouble de la rétine sus-jacente empêche de l'apercevoir.

i) Verhandl. der Wiirzb. med. p/iys. Gesellschaft, T. X, H. 2 et 3.

s) Wiirzb. med. Zeitschrift, T. I.

s) Archiv fiir Ophlhalmologie, VI 2, p. 308.

Pour ce qui est de l'embolie des artères ci/iaires postérieures, on veut l'avoir observée principalement dans les cas d'endocardite qui accompagnent le rhumatisme articulaire, ou dans d'autres affections des valvules du coeur qui prédisposent à la trombose. Il faut avouer que le diagnostic ne s'est point basé jusqu'à présent sur l'inspection directe de la région vasculaire de la choroïde, où l'on soupçonnait la présence de l'embolus, mais qu'on a raisonné par induction pure, lorsque, constatant un trouble et un défaut fonctionnel d'une région circonscrite de la rétine, on a cru devoir l'attribuer à l'interruption brusque de la part que prend à la nutrition de la membrane nerveuse la choroïde sous-jaceute.

M. Knapp i) qui s'est surtout occupé de cette question, s'exprime à cet égard de la façon suivante: „ L'obstruction d'une artère ciliaire doit déterminer plutôt de l'hypéremie collatérale et de l'exsudation dans la choroïde même que dans la rétine. C'est par elles qu'est amené le trouble nutritif et fonctionnel de la couche des bâtonnets et des cônes, ainsi que les changements visibles et sus-décrits de la rétine" (trouble grisâtre avec épaississement). „Les anastomoses si riches de la choroïde sont la cause pour laquelle l'interruption du courant sanguin sur une étendue circonscrite perd de sa gravité, eu égard à la compensation rapide du trouble circulatoire. C'est là ce qui fait que les suites plus importantes des embolies (production d'un infarctus) n'arrivent pas à s'établir et que tout ce trouble se termine par la guérison".

Par ce qui précède, on peut déjà conclure que le pronostic de l'embolie des vaisseaux de la choroïde, lorsqu'elle ne s'effectue pas en masse (et surtout dans les capillaires) est très-favorable. Comme la lacune que détermine le trouble nutritif de la rétine dans le champ visuel, échappe même à l'observation du malade si cette lacune n'avoisine pas la région de la vision directe, et comme elle est de nature essentiellement transitoire, il aura suffi d'attirer l'attention sur la possibilité d'une pareille embolie, dans les cas d'endocardite ou d'affections valvulaires, pour expliquer certains troubles instantanés de la vue. Pour le moment, nous nous abstiendrons d'accorder à cette maladie une plus grande importance, jusqu'au jour où des recherches expérimentales et anatomo-pathologiques l'auront plus solidement établie dans la nosologie oculaire.

F. RUPTURES DE LA CHOROÏDE. DECOLLEMENT.

Les ruptures isolées de la membrane vasculaire ont été observées relativement en assez petit nombre. En 1854, M. de Graefe 2) avait attiré, le premier, l'attention sur ce fait, que la choroïde, à la suite d'une contusion violente de l'œil, peut se déchirer sans lésion des membranes qui lui sont adossées. Dans la liste des cas publiés jusqu'à présent, liste que nous donnons en note s) en y ajoutant un fait

*) Archivfiir Opluhulm. XIV 1, p. 237.

2) ibidem I 1, p. 2l9 et IV 2, p. 227.

3) M. Caillet a donné dans une très bonne thèse (Des ruptures isolées de la choroïde. Strasbourg 1869), publiée sous les auspices de M. Monuyer, la liste des cas de déchirure de la membrane vasculaire, liste que nous complétons par quelques observations ; 1854 de Graefe, deux cas (Areliie fur Ophthalm. I 1, p. 402) ; 1855 de Ammom, un cas (ibidem I 2, p. 124); 1860 Stheateield, un cas (Ophth. Ilosp. Reports. Avril p. 241); 18G0 France, un cas (ibidem Octob. p. 84); 1864 Schweigker, un cas de dilacératiou de la choroïde par un grain de plomb ( Vortesungen Uber deu Augcnsp. p. 95) ; 1865 Wecker, cas semblable (son traité T. II, p. 292); Saemisch et Hillenkamp, deux cas (Thèse ùtaug. De rupturis ehoroideae. Bonn et Min. Monatsb. T. IV, p. 31); 1866 Hirschler, deux cas (Wien, med. Wochenschrift

observé à notre clinique, nous n'insistons pas pour mettre à part les cas dans lesquels une déchirure de la rétine compliquait celle de la choroïde, attendu qu'en l'absence d'examen néeroscopique, dans bon nombre de ces cas, il est resté fort douteux que la rétine transparente qui recouvrait la choroïde dilacérée, se trouvât dans un état d'intégrité parfait. Du reste, on n'a publié jusqu'à ce jour qu'une seule observation de rupture de la choroïde où la dissection de l'œil ait été faite (de Ammon).

Suivant M. Knapp, qui, à juste titre, croit, avec M. Sagmisch, les ruptures de la choroïde bien plus fréquentes qu'on ne l'a supposé jusqu'il présent, la rétine se trouverait, à de rares exceptions près, intacte. On ne saurait pourtant nier que la couche épithéliale rétinienne y participe constamment, comme l'image ophthalmoscopique le démontre.

Voici un cas que nous avons eu occasion d'observer il y a peu de mois : M. Hubert, mécanicien âgé de 27 ans, se présente à la clinique avec la lésion suivante

Fig. 88.

de l'œil gauche. Trois jours auparavant, un fragment d'acier a été lancé avec une trèsgrande violence contre sa paupière supérieure gauche, l'a traversée de part en part, au-dessus du tarse, et a incisé la cornée dans toute la moitié supérieure du diamètre diagonal dirigé de haut en bas et de dehors en dedans. Le malade accuse peu de douleurs, un trouble très-considérable de la vue qui ne lui permet de compter les doigts qu'à 4 pieds de distance et une assez grande sensibilité pour la lumière. Les premiers jours, l'examen du fond de l'œil ne permet de constater qu'un trouble

Nr. 91 et 92); 1866 Haase, un cas (Klin. Monatsbl. T. III, p. 255); 1867 Stellwag de Carion, un cas {son traité p. 289); 1867 Saemisch, un cas {KUn. Monatsbl. T. IV, p. 31); 1867 Talko, un cas (traduit, du Russe; voy. Klin. Monatsbl. T. V, p. 269); 1867 Monoyer, un cas (mentionné dans les Ann. d'Ocul. iSGT et publié dans la thèse de M. Caillet)\ 1868 Wilson, un cas {On llie Ophlhnlnioseope. Dublin); 1868 Machiner, trois cas {traite' d' Ophthalmoscopie p. 116); 1868—69 Mauthner et En. de Jaeger, un cas (ibidem p. 446 et Atlas d'Ophthalm. PI. XXIII, fig. 103); 1869 Knapp, six cas {Arc/tiv fur Augen- und Ohrenheilk. T. I, p. 6); 1869 Cowell, (deux cas (Ophth. flosp. Hep. T. VI, p. 255).

considérable du corps vitré. Sous l'emploi de l'atropine et du bandeau compressif, la sensibilité de l'oeil diminue rapidement et l'acuité visuelle monte à f/a0. L'examen du fond de l'œil fait alors découvrir la rupture choroïdienne dont nous donnons l'esquisse, (fig. 88). Cette déchirure qui présentait, au début, une teinte jaunâtre très accusée était, surtout dans les parties déclives, bordée de larges eceli3rmoses et comme recouverte d'un nuage (la rétine opaque). Peu à peu, la déchirure s'accusa de plus en plus nettement, les bords de la portion inférieure se montrèrent garnis de pigment empiétant même sur la partie la plus déclive de la fente qui prit une coloration un peu plus claire. Tandis qu'au début le diagnostic avait présenté une certaine difficulté, à cause du trouble du corps vitré et de la rétine, la rupture se dessina plus tard avec un caractère si net qu'il ne pouvait rester aucun doute sur la lésion.

Les déchirures isolées de la choroïde se présentent habituellement sous forme d'une bande blanc-jaunâtre (au début jaunâtre), courbe et concentrique à la papille. Cette bande ne montre pas l'état bleu-blanchâtre du tissu sclérotical mis à découvert. Elle a ordinairement la largeur d'un tiers à une moitié du diamètre papillaire, s'effile vers les extrémités et se termine assez souvent par des lignes bifurquées. Elle ressemble beaucoup comme conformation aux fissures d'un vernis qui se serait fendillé sur une surface sphérique. Dans quelques cas, la forme régulièrement courbe de cette bande change brusquement, étant interrompue par un angle d'où part un prolongement plus ou moins rectiligne qui se bifurque.

Ces déchirures se trouvent ordinairement au- dessus et en dehors de la papille (en bas et en dedans à l'image renversée), et sont situées près de la section nerveuse dont elles contournent la moitié ou les deux tiers; rarement ces déchirures affectent une direction rectiligne et horizontale. S'il existe plusieurs ruptures superposées les unes aux autres, elles sont parfois réunies par des filets en forme d'anastomoses.

Lorsqu'on examine les déchirures de la membrane vasculaire à leur début, il est bien rare de ne pas découvrir de larges épanchements sanguins qui les bordent. Plus tard, le sang est résorbé, la bandelette cicatricielle prend une couleur jaune plus pâle et des filets pigmentaires dessinent cà et là avec plus ou moins de netteté les limites de la cicatrice (voy. fig. 103, PI. XXIII).

L'exploration du fond de l'œil est parfois rendue difficile par des opacités du corps vitré qui dérivent de la même source que la déchirure de la choroïde. Il s'y ajoute, dans d'autres cas, des symptômes inflammatoires du côté des parties antérieures du tractus uvéal (irido-choroïdite), ce qui fait que bon nombre de ruptures choroïdiennes se soustraient à l'observation. Mais, même dans des conditions moins défavorables, l'attention du médecin peut être détournée du diagnostic réel par ce fait, que la suffusion et les épanchements de la rétine qui recouvrent les parties déchirées et le peu d'éclat que prennent par là-même les fentes traumatiques, dissimulent les caractères d'une rupture. Si nous ajoutons que la plupart des malades exposés à des accidents capables d'amener une pareille lésion ne se soignent que juste le temps nécessaire pour faire disparaître l'irritation de l'œil et ne se soucient guère d'une diminution plus ou moins prononcée de la fonction visuelle d'un œil, on comprendra pourquoi, jusqu'à présent, ce traumatisme n'a pas été décrit avec plus de soin par les auteurs qui, pour la plupart, le considéraient comme très rare.

Lorsque la rupture date de quelque temps, la coloration de la bandelette cicatricielle augmente un peu d'éclat sans pourtant atteindre une couleur blanche franche: les bords se dessinent avec beaucoup de netteté et l'ophthalmoscope permet de constater qu'il s'agit d'une véritable solution de continuité de la choroïde, mem-

brane dont toute trace a en apparence disparu dans l'étendue de la fente cica tricielle. Sur ces fentes passent ordinairement les vaisseaux rétiniens sans montrer le moindre changement dans leur parcours.

L'anatomie pathologique nous apprendra probablement la raison pour laquelle les cicatrices même anciennes de ruptures choroïdiennes ne présentent pas l'éclat du tissu sclérotical dénudé. Ce qui nous paraît le mieux expliquer ce fait, c'est que la choroïde ne se déchire pas en totalité, mais que, dans l'étendue de la fente, la couche de tissu cellulaire qu'on est convenu d'appeler lamina fusca reste adhérente à la sclérotique dans tout l'espace mis à nu.

Rappelons ici que, dans les cas où un instrument tranchant a perforé, de part en part, la choroïde, la cicatrice qui en résulte présente constamment le reflet éclatant de la sclérotique.

Quoique les ruptures choroïdiennes ne donnent pas une image ophthalmoscopique aussi frappante que pourrait croire celui qui s'en construirait théoriquement le dessin, il semble pourtant inutile d'insister sur le diagnostic différentiel de cette lésion, attendu que sa cause occasionelle (un choc ou une contusion brusque de l'œil) met facilement le médecin sur la voie.

Il est étonnant qu'à l'exception d'un seul cas (Saemisch) toutes les ruptures choroïdiennes aient été observées vers le pôle postérieur de l'œil et non dans les parties périphériques. A part cette particularité, à peu d'exceptions près, elles ont toutes montré une direction curviligne, contournant la papille optique. Le mécanisme qui produit ces ruptures doit nécessairement influer sur leur conformation particulière. Comme le pense M. Saemisch, le passage de nombreux vaisseaux autour du pôle postérieur de l'œil, fixe sur de nombreux points la membrane vasculaire et ne lui permet pas un glissement aussi facile que dans le reste du tractus uvéal. Si donc un traumatisme violent de l'œil sollicite un déplacement momentané des membranes profondes, ce sera cette partie de la choroïde qui sera le plus disposée à se déchirer, tandis que le restant du tractus uvéal, ainsi que la rétine sus-jacente échapperont à cet inconvénient, en se déplaçant. Pour nous également, ce sont les attaches de la choroïde autour de la papille, qui jouent ici le rôle principal. Il est vrai qu'aussi la présence des artères ciliaires antérieures et l'insertion de la choroïde près du ligament pectine doivent établir en ce point, des conditions semblables de fixité pour la choroïde; mais s'il s'effectue ici une déchirure, elle échappera complètement à l'inspection ophthalmoscopique.

Tout en admettant que le passage des vaisseaux au voisinage du pôle postérieur facilite l'établissement de la rupture en ce point, M. Kxapp est porté à admettre que la choroïde cède ici de préférence, parcequ'il s'y fait une rupture par „ contre-coup" à l'instar des fractures du crâne. Il est bien difficile toutefois d'analyser, dans un cas donné, l'action du corps vulnérant et d'établir que la concentration du choc ait dû nécessairement atteindre son maximum au point où, l'élasticité de la choroïde ayant été dépassée, cette membrane s'est déchirée. Des expériences faites par M. Hillencamp sur des chiens et par M. Caillet sur des lapins, afin de déterminer des ruptures de la choroïde, n'ont pas réussi à élucider ce mécanisme.

La symptomatologïe, ainsi que le pronostic des ruptures de la choroïde, dépendront nécessairement des accidents que le traumatisme aura déterminés simultanément dans l'œil lésé. Chaque cas doit donc être analysé isolément. Plus la rupture est rapprochée de la tache jaune, plus il est à craindre que la rétraction cicatricielle intéresse et abolisse les fonctions des parties de la rétine destinées à la vision directe. Dans le pronostic, on tiendra compte de ce mouvement cicatriciel qui, à ce qu'il paraît, peut même, exceptionnellement, entraîner un décollement de

la rétine (Saemisch). Quoique, dans la plupart des cas, la vision soit restée définitivement affaiblie, ou se soit altérée davantage encore par la suite, on connaît pourtant des observations dans lesquelles l'intégrité absolue, ou presqu'absolue de la fonction, existait sur des yeux atteints d'anciennes ruptures de la choroïde (Hillexkamp, Saemisch).

Décollement de la choroïde.

Nous ne connaissons dans la littérature médicale qu'une seule observation de décollement de la choroïde recueillie sur un malade, qu'on avait préalablement examiné à l'éclairage oblique et dont l'oeil énucléc fut reconnu être le siège d'un décollement de la choroïde. Encore faut-il dire que M. Kxapp *), qui relate cette observation, s'était trompé dans son diagnostic, en enlevant l'œil, croyant avoir affaire à un sarcome mélanique choroïdien : le même œil avait subi, quelque temps auparavant, l'extraction d'une cataracte traumatique avec excision de l'iris.

Les recherches anatomiques de de Ammon2), Stellwag de Carion3), Iwanoff*) etc. ne, laissent aucun doute, sur la possibilité d'un décollement partiel de la membrane vasculaire, qu'on avait, du reste, vu se produire soudainement par suite d'épanchements de sang, pendant l'ablation de staphylômes cornéens étendus. Pourtant, en songeant aux troubles nutritifs et aux altérations profondes des milieux qui accompagnent presque constamment les décollements de la choroïde étudiées sur des pièces anatomiques, on est autorisé à n'accepter qu'avec une grande réserve le diagnostic à la vérité, fort rare, de la lésion dont il s'agit. Il faut surtout éviter de la confondre, comme dans le cas sus-iuentionné, avec une tumeur sarcomateuse de la choroïde et le simple décollement de la rétine, erreur d'autant plus facile à commettre, que ce détachement suit presque constamment la production de tumeurs ainsi que le décollement choroïdien lui même, et annonce, pour cette dernière lésion, une phthisie progressive de l'œil. Du reste, le mécanisme du décollement choroïdien, en cas d'intégrité de la transparence du corps vitré, n'est pas encore élucidé.

Cette altération n'a été relatée que par quelques auteurs (de Graefe(5>, LiebreichW): nous ne l'avons, pour notre part, observée qu'une fois; encore avouons-nous franchement que, n'ayant pas pu suivre la marche de la maladie, nous ne sommes guère sûr de n'avoir pas eu affaire à une tumeur de la choroïde.

Il s'agissait d'un malade, âgé de 56 ans, sur l'œil gauche duquel s'était étendu soudainement un nuage qui lui masquait le tiers interne du champ visuel. L'examen ophthalmoscopiquc montrait les milieux parfaitement transparents et une absence complète d'altérations morbides du fond de l'œil; mais on voyait proéminer, du côté externe, tout près de la surface postérieure du cristallin, une masse sphérique grisrougeâtre, immobile pendant les secousses imprimées à l'œil et sur laquelle on pouvait distinguer de fines branches vnsculaires rétiniennes et le réseau des gros troncs des vaisseaux choroïdiens. Cette masse sphérique était si proche du corps eiliaire qu'on n'en pouvait explorer que la moitié qui proéminait vers le corps vitré et que, même après dilatation de la pupille, il n'était pas possible de se renseigner sur l'emplacement de la base même de cette protubérance. La tension de l'œil était

1) Die intraocularen Geschieûlste. Carlsruhe 18G8, p. 194. ~) Zeitschrift fiir Ophth ethnologie, T. II, p. 247. ") Die Ophthalmologie etc. T. II, p. 98.

4) Archiv fur Ophthalmologie, XI 1, p. 191.

5) ibidem IV 2, p. 225.

«) ibidem V 2, p. 259. Allées d' Ophthalmoscopie, PI. VII, fig. 4.

moindre que celle du côté droit et le patient affirmait que le trouble visuel était survenu instantanément trois semaines auparavant. Après avoir été examiné à plusieurs reprises et après avoir suivi un traitement ioduré n'ayant produit aucune amélioration, le malade cessa de se présenter à la consultation.

Le diagnostic différentiel entre le décollement de la choroïde et le décollement simple de la rétine se base sur l'immobilité absolue de la partie soulevée qui proémine, sous la forme d'une tumeur solide, à surface lisse, dans l'intérieur de l'oeil. La coloration rouge foncé, ou rouge grisâtre, se distingue aussi sensiblement du reflet bleu-verdâtre des décollements anciens de la rétine. En outre, on aperçoit immédiatement derrière la rétine, sur la partie proéminente le réseau des vaisseaux choroïdiens, ou bien des plaques atropliiques et exsudatives, dans les cas où la membrane vasculaire était préalablement altérée. La rétine est, au début, exactement appliquée à la choroïde et ce n'est que vers la circonférence qu'elle se tend et se sépare faiblement de la portion détachée de la choroïde. Il paraît que ce sont surtout les parties choroïdiennes voisines du corps ciliaire qui peuvent, dans des cas très-exceptionnels, être soulevées et détachées de la sclérotique.

La soudaineté d'apparition de cette procidence gris-rougeâtre, qui simule, à s'y méprendre, le sarcome de la choroïde, est un élément sérieux de diagnostic : il en est de même de la mollesse de l'œil, atteint de décollement choroïdien, consistance qui contraste avec celle d'un globe oculaire renfermant une tumeur; le ramollissement considérable et le décollement progressif de la rétine sont les signes indubitables de la phthisie à laquelle sont voués les yeux atteints de détachement de la choroïde.

En résumé, nous pouvons dire que cette maladie, parfaitement définie lorsqu'elle constitue un élément des désorganisations profondes du globe oculaire, n'est pas encore, au point de vue clinique, suffisamment élucidée et n'a pas encore été assez souvent contrôlée dans les cas spéciaux par l'examen nécroscopique, pour qu'on puisse affirmer qu'on ne l'a pas confondue avec une variété de décollement circonscrit de la rétine, dont le pourtour serait resté adhérent.

G. ALTERATIONS CONGENITALES DE LA CHOROÏDE, C0L0B0MA CHOROÏDIEN.

Parmi les altérations congénitales de la choroïde, celle qu'on rencontre le plus fréquemment et qui a été le plus étudiée est le coloboma de cette membrane. L'absence partielle et congénitale de la choroïde a été, pour la première fois, observée anatomiquement par de Am.mon i). C'est de Graefe -) qui Ta, le premier, retrouvée sur le vivant au moyen de l'ophthalmoscope (en examinant un œil atteint de microphthalmos) et c'est Ruete s) qui en a donné le premier dessin. Enfin la première coupe d'un œil atteint de coloboma a été faite, pour cet ouvrage, par M. Haase (voy. fig. 89 (*'). Des observations nombreuses de cette anomalie ont été

') Zeitschrift fur Oplilhalmologie, T. I, p. 55.

2) Archiv fur Ophthalmologie, II 1, p. 239.

s) Bildliche Darstellungen dur Aitgenkrankhcùen 9, PI. II, fig. G.

4) La fig. 89 donne une coupe pratiquée à travers un coloboma et passant près de son bord. Il part de la choroïde (ch) une mince membrane (1), transparente, composée de tissu cellulaire, qui est très intimement liée à la choroïde et qui tapisse toute la partie eetasiée de la sclérotique; v) coupes de vaisseau près du point où la choroïde se transforme en cette membrane mince, qui renferme des vaisseaux, des grains de pigment amorphe, ainsi que des noyaux et des cellules de tissu cellulaire; r) bourrelet qui contourne tout le coloboma. Cette provient d'un œil donné par M. Z. Laurence. (G. H.)

recueillies, surtout par M. M. Baeumeek >), Saemisch2), Stellwag de Carions), Nagel etc. '*).

Comme ou le sait, depuis les recherches de de Ammox, Schoeler, Eemak et KoELLiKEit, toutes les membranes enveloppantes offrent, à une certaine époque de la vie fœtale, une fente occupant la partie inférieure de l'œil et dirigée d'avant en arrière. Cette fente se ferme d'abord dans la sclérotique, puis dans la choroïde et la rétine. La réunion commence par les procès ciliaires et progresse de là vers le pôle postérieur de l'œil. Ce mode de réunion explique pourquoi on peut rencontrer des formes si diverses de coloboma et pourquoi les colobomas les plus

Fig. 89.

étendus concordent tous avec un coloboma complet de l'iris, en continuation directe avec celui de la choroïde. D'un autre côté, si la réunion de la choroïde était déjà assez avancée, près des procès ciliaires, pour qu'aucun prolongement du coloboma ne se produise dans cette région, on peut trouver l'iris presque intact (simple absence du petit cercle), comme dans la dernière observation de M. Saemisch.

11 est de fait que le coloboma peut se réduire, par suite d'une réunion progressive de la fente fœtale de l'œil, à ce point que le nerf optique montre seul une déformation (coloboma) dont il sera question tout à l'heure. Enfin, tout peut se borner à une simple déperdition, ou à un simple amincissement de la choroïde à Pentour de l'anneau sclérotical, particularité qui se présente alors sous l'aspect d'un staphylôme postérieur.

Ordinairement, les autres parties du globe de l'œil, notamment le cristallin et le corps vitré, montrent des altérations congénitales analogues, se présentant sous forme d'une échancrure plus ou moins accusée. Comme le fait voir la coupe (fig. 89) la rétine réduite à une mince pellicule de tissu cellulaire, représente les vestiges de la membrane nerveuse, dans l'étendue du coloboma.

La sclérotique a dû aussi subir un arrêt dans son développement; étant considérablement amincie, elle a cédé à la pression intra-oculaire normale et a été refoulée en dehors avec les vestiges des membranes internes qui la tapissent (Nagel), en constituant ainsi une ectasie dont la procidence est, le plus souvent, en rapport direct avec l'étendue du coloboma.

Nous l'avons déjà dit, le coloboma choroïdien concorde habituellement avec un coloboma de l'iris. Les cas semblables à ceux que M. Saemisch et nous-même avons décrits, et où un pont réunit les extrémités du coloboma iridien sont assez rares. Comme l'échancrure de l'iris, celle de la choroïde est habituellement dirigée en bas, soit directement, soit, plus fréquemment, en bas et faiblement en dedans. L'axe longitudinal du coloboma de la choroïde concorde parfaitement avec celui de l'échancrure de l'iris, et si le coloboma est très prononcé, il n'y a aucune séparation

*) W&rzhirger me/. Zeitschrift, T. III, p. 72.

-) Klin. Monatsblâtter, T. V, p. 85 et Arrhiv fur Ophthalmologie, XV 3, p. 276. 3) WochenblaU der Zeitschrift der k. h. Gesellschaft der Wiener Aerzte. 1854. Jahrg. 9, I, p. 17 et 1856, Nr. 50.

*J Archiv fur Ophthalmologie, VI 1, p. 171.

entre l'échancrure de l'iris et celle de la choroïde. Les procès ciliaires font défaut, la base du coloboma iridien et la figure blanche de l'échancrure choroïdienne embrassent encore le nerf optique, en le dépassant dans une faible étendue. Dans la majorité des cas, il existe entre le bord inférieur du coloboma de l'iris et le bord antérieur de celui de la choroïde un pont de tissu choroïdien, et le coloboma de la membrane vasculaire n'envoie qu'une pointe effilée vers les procès ciliaires; de même, une bandelette de tissu choroïdien normal se trouve interposée entre le bord inférieur du nerf optique et la limite postérieure du coloboma.

Les figures 86 — 88, PI. XIX de l'atlas, donnent avec une précision remarquable l'image des différentes variétés de coloboma, leur coloration verdâtre lorsque la choroïde n'est qu'amincie, et gris-blanchâtre lorsque cet amincissement est plus accusé, enfin leur couleur blanc-bleuâtre lorsque la sclérotique amincie est presque complètement mise à nu. Nous nous abstiendrons de donner ici un exposé détaillé de toutes les particularités que chaque coloboma peut présenter et qui varient du reste beaucoup dans les différents cas. La coloration, la distribution des vaisseaux sur le coloboma même, et le parcours que suivent les vaisseaux rétiniens, en passant sur la partie amincie, nous indiqueront dans chaque cas, en particulier, le degré de l'amincissement des membranes et la profondeur de l'ectasie dans l'étendue du coloboma.

L'une et l'autre varient sensiblement dans ses diverses régions. Tantôt, comme l'indique la fig. 87, des lignes transversales séparent les unes des autres les portions excavées à différentes profondeurs, tantôt il se présente à cet égard un arrangement tout-à-fait irrégulier, semblable à celui de la fig. 88 qui montre que c'est dans la direction du diamètre antéro-postérieur du coloboma que se trouvent les parties les plus extasiées.

Les trois figures de l'atlas nous permettent d'insister davantage sur quelques particularités propres au coloboma choroïdien. La fig. 88 nous présente un coloboma qui embrasse le nerf optique, lequel se reconnaît à sa forme ovale et à sa coloration rougeâtre (effet de contraste). L'ovale que présente le nerf a dans ce cas, comme dans les cas de staphylôme, son grand axe dirigé perpendiculairement par rapport au grand diamètre du coloboma. Cet aspect tient en partie à ce que nous ne regardons pas la section nerveuse directement, mais obliquement; en partie, à ce que, comme dans les cas de staphylôme très-étendu, l'expansion du nerf et sa gaine ont été, en quelque sorte, entraînées et renversées vers l'ectasie. On observe du reste, comme dans le staphylôme postérieur étendu, des cas où la section nerveuse a conservé sa forme ronde et ne diffère que très peu de sa coloration normale.

Quant à l'entraînement de l'expansion du nerf optique vers les parties ectatiques, remarquons ici que M. Stellwag de Cakion veut avoir constaté que la rétine est parfois tendue au-dessus de l'excavation du coloboma. Vu les variations si considérables des vaisseaux rétiniens, choroïdiens et scléroticaux, lesquels se répandent très irrégulièrement sur le fond clair du coloboma, il n'est pas facile de juger par le mouvement parallactique, ou par la nécessité d'accommoder différemment pour les vaisseaux de la rétine et ceux de la choroïde, s'il existe une certaine distance entre ces deux ordres de vaisseaux.

Il est avéré que, dans la majorité des cas, la rétine suit les incurvations de l'ectasie et quoique les dissections de de Ammon '), Hannovek'-), Ault s), Stellwag de Carion*) etc. aient prouvé que la rétine peut passer sans altération apparente de

J) Zeitschrift fiir Ophthalmologie. lac. cit. i831.

2) Dus Auge. Leipzig 1842, p. 94.

3) Son traité. T. II, p. 127.

J) loc. cit.

structure sur le coloboma, l'examen fonctionnel des yeux atteints de cette diformité démontre, d'une façon irréfutable, que, dans le plus grand nombre des cas, la rétine qui tapisse la partie ectatique ne joue point le rôle de membrane sensorielle et impressionable, ce qui se révèle par une lacune du champ visuel en rapport avec l'étendue du coloboma.

La fig. 8G de l'atlas nous présente l'anomalie en question bien moins accusée que dans les deux autres cas. La coloration uniforme du coloboma indique que la partie choroïdienne incomplètement développée, l'est pourtant à un degré suffisant pour tapisser d'une couche uniforme la sclérotique. Ce qui nous frappe le plus dans ce dessin, c'est l'analogie absolue du staphylôme postérieur et de la bandelette de tissu choroïdieu aminci qui borde un des côtés du coloboma et qui est situé du même côté que le staphylôme. C'est, l'étude approfondie de cas semblables qui arrivera à démontrer l'analogie des staphylômes postérieurs avec des colobomas peu accusés et la nature congénitale du staphylôme postérieur.

Enfin la fig. 87 nous présente un cas, où le nerf optique participe un peu à la distension, et pour mieux dire à l'occlusion tardive de la fente fœtale. M. Aklt a vu que le gaine du nerf pouvait présenter, en pareille circonstance, une véritable poche près de son bord inférieur. Parfois, ce n'est que cette distension, généralisée à tout le pourtour de l'entrée du nerf, qui représente le dernier vestige du coloboma choroïdien. Un pareil coloboma du nerf optique est une anomalie très-rare. Nous ne l'avons observé qu'une seule fois, sur une jeune fille ayant une acuité parfaite de la vue. La section de la papille avait le double du diamètre papillaire normal dans toutes les directions et montrait une excavation très profonde, avec un coloboma à pic; les vaisseaux au fond de l'excavation, pénétraient dans le nerf d'une façon tout-à-fait anormale. M. Liebkeich •) a représenté un cas analogue. Le coloboma du nerf montre, en majeure partie, une coloration analogue à celle de la partie creuse de la papille dessinée fig. 87, PL XIX.

Généralement, le coloboma existe sur les deux yeux et est souvent compliqué de microphthalmus. Nous avons dernièrement examiné un petit enfant âgé de 15 mois, qui montrait un microphthalmus des plus accusés ; l'œil droit n'était pas plus gros qu'un pois de volume ordinaire; sur cet œil, on pouvait constater un coloboma de l'iris avec une semblable déformation de la choroïde dont les détails échappaient, vu l'extrême difficulté d'examiner un objet de si petites dimensions sur un être aussi remuant. Si le coloboma est unilatéral, il affecte, contrairement au cas que nous venons de citer, de préférence l'œil gauche.

Nous avons vu, il y a peu de mois, un jeune Américain âgé de 12 ans, que le professeur Brown-Sequakd nous avait adressé pour le choix d'un verre , afin d'exercer l'œil droit de l'enfant qui était resté faible depuis son enfance. Cet œil ne présentait, après correction de sou Ht 1/3C que 5 = '/5. En examinant le fond de l'organe, nous avons trouvé dans la région de la macula une ectasie de couleur blanc-bleuâtre, à bord tranchant, dans laquelle les vaisseaux de la rétine descendaient à pic, et qui présentait la conformation d'une excavation du nerf ayant quatre fois le diamètre d'une papille normale. Le bord interne et pigmenté de ce creux semblait pencher sur la cavité formée par l'ectasie, qui nous parut avoir au moins une profondeur de deux millimètres. Il ne pouvait s'agir, dans ce cas, ni d'une exsudation, ni d'une ancienne plaque atrophique (suite de cliorio-rétinite). L'image ophthalmoscopique, le mode particulier suivant lequel se terminait la choroïde près de l'ectasie, la coloration de la sclérotique variant avec la profondeur des étages de l'excavation, nous confirmèrent dans la pensée, qu'il s'agissait d'une anomalie congénitale. Sur les parties ectatiques, on constatait une perception fortement émoussée de

ij Archiv fiir Ophthalmologie, V 2, p. 246 et Atlas d'Ophthalm. PI. XII, %. 4.

l'impression sensorielle, ce qui indiquait d'ailleurs suffisamment qu'on n'avait pas affaire à une altération pathologique, laquelle en modifiant aussi sensiblement l'aspect de la région de la macula, aurait aboli dans ce point toute perception lumineuse. Ce garçon fort intelligent et se prêtant à merveille à l'examen, présentait en même temps un retard dans la réunion des os du crâne, la fontanelle postérieure étant encore très incomplètement fermée.

Outre les altérations congénitales que nous venons de décrire, on en rencontre qui portent exclusivement sur la pigmentation de la membrane vasculaire. V albinisme (voy. fig. 28, PI. V) qu'on rencontre chez des sujets dans l'organisme desquels le pigment n'est répandu que d'une façon très-parcimonieuse, permet d'étudier, non seulement tout le réseau des vaisseaux choroïdiens, mais parfois même, un certain nombre d'autres vaisseaux dont le parcours abrupt, le rapprochement des points d'entrée et de sortie et la coloration atténuée, indiquent qu'ils appartiennent à la sclérotique. L'examen de ces détails, peu intéressants du reste, au point de vue pratique, est souvent rendu très-difficile par l'instabilité des yeux albinos, atteints, pour la plupart, de nystagmus et par la très-grande sensibilité de ces yeux pendant un examen prolongé, quelque faible que soit d'ailleurs l'éclairage.

Outre les amas de pigment, qu'on rencontre près de l'anneau sclérotical et qui y constituent souvent des plaques étendues et foncées, on peut, vers la périphérie de l'œil, trouver des taches pigmentaires de la choroïde, semblables à celles que représente la fig. 85, PI. XIX de l'atlas et sur lesquelles les vaisseaux rétiniens passent sans montrer le moindre changement dans leur direction. Il suffit d'être averti de la possibilité de rencontrer de pareilles plaques pigmentaires, pour ne pas être porté à les considérer, dans un cas donné, comme le résultat d'une maladie de la choroïde, mais bien comme une simple altération congénitale.

Errata.

Page 61, ligne 18, au lieu de filets de la troisième paire, lisez filets de la cinquième paire.

„ 63, „ 3, d'en bas au lieu de 20 Section Fig., lisez Fig. 20 Section.

„ 67, „ 4, au lieu de représentée p. 58, fig. 17, lisez représentée p. 58, fig. 18.

„ 74, „ 15, d'en bas au lieu de s'étant occupés, lisez s'étant occupé.

„ 82, „ 20, d'en bas au lieu de de la hydrocéphalie, lisez de l'hydrocéphalie.

„ „ „ 16, au lieu de venticulaire, lisez ventriculaire.

„ 83, „ 27, au lieu de plus ou moins manquèe, lisez plus ou moins marquée.