D. TUMEURS DE LA CHOROÏDE

Ce n'est point dans un traité des maladies du fond de l'œil qu'il convient d'exposer en détail l'histoire des tumeurs qui peuvent y prendre naissance ; nous n'avons à nous occuper ici que des affections dont le diagnostic est accessible à l'ophthalmoscope. Ce sera donc sur ces dernières que notre attention se portera de préférence : nous nous arrêterons sur les excroissances verruqueuses de la choroïde, les tubercules de la membrane vasculaire; nous ne ferons qu'esquisser les néoplasies, le myome, le sarcome, le mélano-sarcome, etc.

1° Excroissances verrvqueuses de la choroïde.

Dans le chapitre précédent, nous avons déjà fait observer que les membranes vitreuses de l'œil, en particulier celle de la choroïde, peuvent présenter un épaississement verruqueux étudié en premier lieu par Wel>l(i), Donders(2) et feu II. Mùlleu<3). La surface lisse de la membrane vasculaire sur laquelle repose la couche épithéliale de la rétine s'épaissit sur divers points, surtout dans la région équatoriale, et prend le même aspect que si elle était recouverte de nombreuses gouttelettes d'un liquide absolument transparent. Ces élevures ont une forme ronde ou ovale, et à mesure qu'elles proéminent davantage vers la rétine, elles écartent les cellules de sa couche épithéliale qui se groupent à l'entour des excroissances verruqueuses. Une partie des cellules est détruite par l'effet de la même compression qui, dans la forme de choroïdite sus mentionnée, avait fini par faire disparaître les éléments sus-jacents de la rétine.

Tant qu'on pourra envisager cet épaississement verruqueux comme l'expression d'une simple altération sénile, on a constaté qu'il ne s'étend guère, en partant de l'ora serrata, beaucoup au-delà de la région équatoriale et que ces élevures atteignent rarement la hauteur d'un demi millimètre. Mais si cette affection envahit davantage le fond de l'œil, si les excroissances augmentent de hauteur, de façon à exercer une pression sensible sur les éléments de la rétine, on est alors en droit d'assigner à l'altération un caractère morbide. Dans ces dernières conditions seulement, elle se révélera par une décroissance de l'acuité visuelle disproportionnée à l'âge du sujet et ne portant pas le simple caractère d'une amblyopie sénile.

Nous venons de dire que les membranes vitreuses de l'œil, à une époque avancée de la vie, ont une tendance générale à s'épaissir sur divers points; l'altération en question n'est donc pas autre chose qu'une accentuation plus marquée de cette tendance, comme feu H. Muli.er, au reste, l'avait parfaitement reconnu. L'opinion de M. Donders, qui lui attribue comme origine la dégénérescence des cellules épithéliales dont les noyaux se seraient transformées en masses colloïdes, nous parait complètement abandonnée. Du reste, ces excroissances présentent tous les caractères physiques et chimiques de la memhriine vitreuse, et tandis que la chroroïde peut montrer simultanément d'autres changements séniles, dépôts de graisse, de sels calcaires, qu'elle peut présenter un épaississement généralisé de sa couche vitreuse, que la résistance de son ensemble diminue sensiblement, la rétine avec sa couche épithéliale (sauf les vaisseaux), reste indemne de ces altérations séniles, et ne montre que les changements dus à la compression.

Le mode d'évolution de ces excroissances n'est pas encore bien connu; mais ce qu'on peut avancer jusqu'à présent, c'est que la couche épithéliale rétinienne joue dans ce cas un rôle tout-à-fait passif.

Pour ce qui est du diagnostic de cette altération au moyen de l'ophthalmoscope, nous pouvons dire que, dans la majorité des cas, elle échappe à l'observation, attendu quelle n'occupe que les parties les plus excentriques de l'image; mais à mesure que l'altération change de caractère et qu'elle envahit les parties postérieures du fond de l'œil, on a d'autaut plus de raison de la ranger parmi les formes de choroïdite disséminée que les excroissances, augmentant de hauteur et d'étendue, ont écarté et

J) Griinchiige (1er paflwl. Histologie. Vienne 1854, p. 330.

2) Ârchiv fur Ophtalmologie, 1855, I, 2, p. 107.

3) ibidem 1856, II, 2, p. 1.

détruit un plus grand nombre d'éléments de la couche épithéliale. A cet égard, nous rappelons qu'on peut rencontrer l'altération dont il s'agit comme accompagnant d'autres affections morbides des membranes profondes de l'œil; ainsi, s'observe-t-elle dans les cas de rétinite pigmentaire, dans les choroïdites ectatique et atrophique, la choroïdite disséminée, etc.

Ce sont surtout les reflets onduleux qu'on trouve disséminés sur le fond de l'œil examiné à l'image droite qui révèlent l'altération. Ces reflets s'accusent parfois d'une façon très-prononcée à l'entour de la papille du nerf optique et empiètent sur celleci (voy. fig. 38, p. 94). Du reste, on sait que l'épaississement verruqueux, dans certains cas exceptionnels, se montre de préférence dans la partie de la choroïde qui livre passage au nerf optique.

L'ophtbalmoscope binoculaire est employé avantageusement pour le diagnostic des verrucosités.

2° Tubercules de la choroïde.

Depuis longtemps déjà, on avait admis une forme de choroïdite tuberculeuse, en se basant exclusivement sur la ressemblance de certains produits régressifs de choroïdite parenchymateuse avec les masses tuberculeuses des glandes lymphatiques et des autres parenchymes. A part cette ressemblance entre les produits, on s'appuyait sur leur existence chez des sujets tuberculeux ou scrofuleux, pour en admettre la nature tuberculeuse, sans en chercher la confirmation dans l'examen histologique. Ajoutons encore qu'il s'agissait d'yeux ayant passé par les phénomènes inflammatoires les plus graves.

Le premier qui ait examiné à l'ophthalmoscope et décrit les tubercules de la choroïde est sans contredit M. Ed. de Jaeger '). En 1855, il avait déjà observé, chez des tuberculeux de petits boutons de la choroïde qui, dans deux cas, furent reconnus à l'examen anatomique comme étant des tubercules. M. de Jaeger, à cette époque, appela déjà l'attention sur l'apparition des tubercules dans la choroïde sans symptômes inflammatoires bien tranchés; pourtant notre estimé collaborateur n'insista pas particulièrement sur la facilité d'une métastase tuberculeuse dans la choroïde.

M. Manz a) donna les premiers détails étendus sur F histologie des tubercules de la choroïde. Comme cet estimé confrère n'avait publié que trois observations, qui furent suivies d'une autre publiée par M. Busch =), et comme on avait peu tenu compte du travail important de M. E. de Jaeger, ou avait été porté à croire qu'il s'agissait d'une localisation tout-à-fait exceptionnelle. Mais depuis qu'on a pris l'habitude, dans les instituts pathologiques, d'examiner les yeux d'un grand nombre de personnes mortes d'affections consomptives et non atteintes d'affections oculaires, et depuis qu'on utilise davantage l'oplithalmoscope comme moyen précieux de diagnostic dans les maladies cérébrales, on a reconnu que la diathèse tuberculeuse, surtout quand elle affecte une marche aigiie, a une tendance très-accusée à se localiser dans la choroïde. On peut même aller plus loin et avancer que dans les formes de tuberculose miliaire, dans lesquelles les méninges sont devenues le siège d'une éruption, les choroïdes ne se montrent presque jamais intactes.

D'un autre côté, il serait faux de prétendre qu'il n'y a que la forme aigiie de la tuberculose qui donne lieu aux dépôts de tubercules dans la membrane vasculaire. 11 est vrai que chez un très-grand nombre de tuberculeux, dont les choroïdes ont

]) Ùsterreich. Zeitschrift fur pract. Heilkunde, Ni". 2, 26 Janvier 1855. -) Arehiv fiir Ophtalmologie IV, 2, p. 120, 1858. 3) ibidem IX, 3, p. 133.

été examinées par M. Conheim *), les choroïdes étaient intactes, et pourtant cet auteur arrive à la même conclusion que M. È. de Jaeger, et il trouve des tubercules chez un malade qui ne présentait aucun des caractères d'une forme aiguë de tuberculose. L'observation qui se rapporte à la figure 121 de l'Atlas vient encore à l'appui ; nous rappellerons de plus que dans un des cas de M. Manz, rien ne plaide en faveur d'une tuberculose aigiie. Il faut toutefois bien se garder de ne pas confondre les choroïdites disséminées qui peuvent se rencontrer chez les tuberculeux, avec les tubercules vrais de la choroïde, comme cela semble être arrivé à certains auteurs (Galezowski) -).

Ce sont surtout les travaux de M. Conheim qui ont attiré l'attention sur la fréquence des tubercules choroïdiens dans la tuberculose aigiie ; mais nous ne pensons pas nous tromper en affirmant que le premier cas dans lequel l'évolution des tubercules a été suivie pas à pas avec l'ophtlialmoscope est celui de MM. de Graefe et Lebers), et que le premier diagnostic de méningite tuberculeuse, basé sur la présence de tubercules choroïdiens, est dû à M. Fraenkel*).

Les tubercules de la choroïde se développent le plus souvent sur les deux yeux à la fois. Comme point d'élection, ils choisissent le proche voisinage du nerf optique. La manifestation intra- oculaire de la tuberculose aigiie peut se borner au développement d'un seul bouton ; dans d'autres *>=• ''0- cas, leur nombre peut atteindre le

</ /,.../■ chiffre de vingt à cinquante. La gran-

„ ^ \^-^..&- — deur des tubercules varie très-sensi-

blement; parfois ils gagnent si peu en hauteur et en étendue qu'ils ne vont même pas jusqu'à altérer et écarter les éléments de la couche épithéliale sus-jacente; parfois aussi, ils font une saillie très considérable, et acquièrent un diamètre d'un demi à trois millimètres. Les boutons les plus volumineux, qui atteignent les dimensions d'une petite lentille proéminent d'une façon marquée, non-seulement vers les milieux de l'œil, mais déterminent même une dépression assez sensible de la surface de la sclérotique.

On pourra juger de la hauteur au moyen du déplacement parallactique (voy. page 31), pourvu que la saillie atteigne au moins, dans des conditions favorables à l'examen, t/8 à '/„ de mm. Dans les conditions d'examen défavorables, il faudra au moins i/4 de mm. (de Graefe et Leber). 11 est évident qu'au voisinage de la papille, là où la rétine, par le fait du ramassement des fibres, possède une grande épaisseur, récartement et la compression de ces fibres viendront atténuer la saillie d'un tubercule en voie de développement. A part cela, les trois coupes faites à travers des tubercules et représentées par les figures 75, 76 et 77, mon-

Fig. 76. Fig. 77.

1) Ârchiv fiir pathol. Anatomie XXXVI, p. 448.

'-) Yoy. Archives générales de. Médecine. Sept. 1867. MM. de Graefe et Lebek pensent aussi que les phénomènes choroïdiens observés par M. Galezowski chez les tuberculeux chroniques, doivent se rapporter „à une coïncidence fortuite de choroïdite disséminée avec la tuberculose, coïncidence qui peut se présenter de temps à autre entre deux maladies aussi fréquentes".

3) Archiv fur Ophthalmologie XIV 1, p. 193.

') ibidem p. 203 et Berlin. Klin. Woehenschrift. 1868.

trent que, selon que le développement a lieu plus ou moins près de la membrane vitreuse, le bouton fait plus ou moins bomber cette membrane '). Pourtant, cette saillie, qui est en rapport si intime avec le développement du tubercule et l'extension qu'il est susceptible de prendre, est un premier signe très-important pour le distinguer d'avec un foyer arrondi de choroïdite disséminée.

Un second signe consiste dans la couleur propre des tubercules, qui est d'un jaune pâle ou jaune rose, sans aucun mélange de bleu ni de vert, comme on l'observe dans les foyers étendus de choroïdite disséminée. Dans la très-grande majorité des cas, la limite du tubercule se perd insensiblement vers le fond de l'œil; il n'est nullement délimité, comme les foyers de choroïdite disséminée, par un liseré de pigment noir (voy. fig. 121 de l'Atlas). M. Coniieim cite un seul cas exceptionnel de tubercule très-développé et entouré de pigment; il faudra également envisager comme tel le cas réprésenté fig. 78 3), dans lequel le tubercule a atteint des dimensions considérables.

Cette dégradation de la teinte constitue donc un troisième signe précieux pour le diagnostic différentiel de la choroïdite disséminée, et il tient, comme le montre la fig. 79 s), à une déperdition progressive du pigment des cellules du stroma, à mesure du développement du bouton. Cette même déperdition s'effectue dans les cellules de la couche épithéliale qui avoisinent la saillie.

Fig. 79.

Fig. 78.

Fig. 80.

Un quatrième signe moins important c'est que les tubercules, en s'accroissant dans tous les sens, conservent leur forme arrondie, et que, même quand il se produit une confluence de plusieurs boutons, la forme circulaire est le plus souvent maintenue.

C'est donc surtout sur l'emplacement exclusif au voisinage de la papille, sur la saillie progressive du bouton, à mesure qu'il se développe, sur sa coloration propre, et sur la raréfaction du pigment dans les parties qui l'entourent, que porte le diagnostic différentiel.

1) Les fig. 75, 76 et 77 donnent l'image de coupes pratiquées à travers un tubercule miliaire de la choroïde: m. v.) membrane vitreuse bombée en v); le pigment de la choroïde ne se dessine davantage que vers la partie déclive de la procidence. Les cellules du stroma dans lequel le tubercule a pris son siège, ont pâli et se sont remplies de gouttelettes de graisse, voyez fig. 79.

2) Fig. 78: tubercule miliaire lenticulaire de la choroïde, grandeur naturelle: l'étendue moyenne du tubercule est de 2'/2 mm., sa largeur de l3/i mm.; le pigment choroïdien refoulé de côté entoure le bouton sous forme d'un anneau foncé. L'œil d'où provient ce tubercule a été remis par M. le Dr. Salomon, médecin assistant de l'hôpital de Hambourg, à M. Haase.

3) Fig 79: a) cellules normales du stroma choroïdien, b) cellules prises au voisinage d'un tubercule.

A part ces caractères, les signes généraux qui plaident en faveur d'une tuberculose aiguë et d'une méningite tuberculeuse surtout, seront d'un grand secours pour le diagnostic.

La fig. 80 représente les éléments cellulaires d'un tubercule choroïdien; ces cellules, qui constituent exclusivement la niasse du tubercule proviendraient, suivant les premières recherches de M. Manz, de la prolifération des noyaux de la membrane adventice des gros troncs vasculaires de la choroïde. M. Busch pense que ce sont les cellules incolores du stroma qui donnent lieu à cette prolifération. M. Conheim, celui de tous qui a fait le plus grand nombre d'examens anatomiques du tubercule, pense que ce sont les cellules lymphoïdes (à migration) répandues çà et là dans la choroïde qui fournissent les matériaux d'évolution. 11 est évidemment certain que ce sont les cellules du tissu choroïdien qui donnent naissance au tubercule.

La fig. 81 est empruntée à M. Conheim et représente la partie postérieure d'un œil de cochon d'Inde auquel ce confrère avait injecté la matière caséeuse et tuberculeuse d'une glande lymphatique. A part une éruption généralisée de tubercules miliaires dans les autres organes et les séreuses, ce même état s'était produit dans la choroïde de l'animal mort cinq semaines après l'inoculation. Cette éruption, qui lève tout doute sur la possibilité de l'inoculation nous donne, en même temps, l'image fidèle de ce qui se passe chez l'homme '). Cette étude nous fournit de nouveau un élément précieux de diagnostic médical, en ce sens qu'elle nous apprend que, dans la majorité des cas de tuberculisation aigiie et presque toujours dans la méningite tuberculeuse, la choroïde se trouve atteinte.

3° Myome, Sarcome, Mélano-sarcome.

Les tumeurs qui naissent dans la profondeur de l'œil, aux dépens de la choroïde ne peuvent pas, comme on l'avait pensé autrefois, être suivies dans leur phases, au moyen de l'ophthalmoscope. Les changements circulatoires qui accompagnent l'évolution de ces tumeurs, ainsi que les variations endo-exosmotiques qui en dérivent, déterminent rapidement un décollement du corps vitré et de la rétine entravant, dans la majorité des cas, toute observation ultérieure.

Il est tout clair que, sous ce rapport, les tumeurs qui prennent naissance dans les parties antérieures du tractus uvéal, au devant de l'ora serrata, font exception. Mais, même dans ce cas, leur emplacement derrière le diaphragme irien en masque la vue, tant qu'elles n'ont pas acquis un grand développement. Nous citons en note 2)

1) Pour ceux qui inclinent à généraliser la théorie de la migration cellulaire, il sera intéressant de rapprocher de la localisation simultanée du tubercule dans la choroïde et les méninges, le t'ait suivant signalé par N. Schwalb, qui, ayant excisé sur des animaux un petit lambeau de dure-mère et injecté du bleu de Prusse dans l'espace arachnoïdien, vit le liquide arriver de cet espace, à travers le canal optique, jusque dans l'orbite, s'interposer d'abord entre les gaines internes et externe, pénétrer ensuite entre le rétracter bulbi et le nerf, s'étaler alors dans la capsule de Tenon et s'épancher enfin dans l'espace péri-choroïdien. Voy: Der Arachnoidealraum, ein Lymphrauni und sein Zusammenhang mit demPerichoroidealraum (Ccntralbl. fur die med. Wissensch. Nr. 30, 1869).

2) M. Chasserez, âgé de quarante et un ans, se présente le 22 avril 1865 à notre clinique. L'œil gauche est dur au toucher, les vaisseaux ciliaires antérieurs sont dilatés, tortueux; de plus, il est le siège d'une tumeur schématiquement représentée dans la figure 82. Cette tumeur (a), d'une coloration rouge brunâtre, refoule presque toute la moitié interne du plan indien vers la cornée, et elle empiète visiblement sur le champ pnpillaire, à une certaine distance de la face postérieure de l'iris (c). En examinant le fond de l'œil à l'image droite, on voit sur cotte tumeur des bosselures lisses et brunâtres; le corps vitré est parfaitement transparent, et la papille un peu plus rouge qu'à l'état normal. Il y a six mois

un cas unique de myoma du corps ciliaire, très-apte à démontrer de quelle façon se comportent, dans le développement d'une pareille tumeur, les milieux réfringents et en particulier le cristallin.

que le malade, manouvrier et fort adonne à la boisson, s'était aperçu d'un trouble de la vue et d'une sensibilité croissante de l'œil affecté. L'augmentation des douleurs apparaissant par accès violents le décida à consulter divers ophthalmologistes. Il nous remit une consultation de M. A. Desiuarres datée du 27 février et portant ce diagnostic: encéphaloïde de la rétine gauche et du cercle ciliaire. A part le rétrécissement du champ visuel proportionné à l'étendue de la tumeur, l'acuité de la vue n'avait pas sensiblement baissé, mais à mesure que les accès glaucomateux devinrent plus fréquents, elle diminua rapidement et peu de temps avant l'opération le malade ne comptait plus les doigts. A cette époque l'examen ophthalmoscopique était rendu fort difficile à cause de l'empiétement de la tumeur sur le champ pupillaire et de l'extrême sensibilité de l'œil. A différentes reprises, il nous fut possible de constater l'accroissement lent de la tumeur, que nous considérions comme un sarcome du corps ciliaire, mais nous ne pûmes jamais nous rendre un compte exact des rapports qui existaient entre elle et le cristallin. L'éclairage oblique et le reflet de la capsule montraient que la lentille était restée en place, et par l'inspection du champ pupillaire il semblait que la tumeur eût pénétré dans la substance même du

Fig. 82.

Fig. 83.

cristallin transparent. Ce n'est que le 12 juin 1865 que le malade, épuisé par les souffrances, consentit à l'énucléation du globe. Quatre jours après il quitta la clinique, et le huitième jour il portait un œil artificiel. Nous avons revu le malade en juillet 1867, sa santé est parfaite. L'œil énucléé et durci dans la solution de MOller fut examiné par M. Iwaîvoff „Une coupe pratiquée suivant le diamètre horizontal (voy. fig. 83) offre les dispositions suivantes: Une tumeur de la grosseur d'une noisette adhère à toute la section transversale du muscle ciliaire. Elle montre sur la coupe une coloration rose avec une pigmentation faible vers la périphérie. La partie du erixtallin comprimée par la tumeur est atrophiée de telle sorte que son bord tourne vers la tumeur semble comme coupé. L'autre moitié du cristallin, plus volumineuse, est intacte et parfaitement transparente; seulement la portion de l'iris qui avoisine la tumeur est un peu épaissie par la présence d'une masse les cellules de tissu cellulaire dans le stronia indien. Ces cellules sont les unes rondes, les autres fusiformes et ôtoilées. La moitié postérieure de la choroïde et la portion du muscle ciliaire non envahie par la tumeur sont parfaitement saines. La rétine est décollée, et ses couches externes présentent l'ôpaississement habituel en pareille circonstance. L' examen microscopique de la tumeur montre qu'elle se compose essentiellement de fibres musculaires lisses. Toute la portion externe qui regarde vers la sclérotique (épaisse de 4 à 5""") est composée de cellules fusiformes avec des noyaux très-distincts en forme de bâtonnets. La moyenne partie des fibres musculaires affecte une direction longitudinale. Ce n'est que dans la partie antérieure de la tumeur qu'on trouve quelques faisceaux circulaires. Entre les fibres musculaires bien développés, on rencontre des cellules de tissu cellulaire de plus en plus nombreuses ; à mesure qu'on se rapproche des parties qui avoisinent le cristallin et le corps vitré, des cellules de tissu cellulaire fusiformes et étoilées prédominent. Ces sortes de cellules constituent presque la totalité de cette partie interne de la tumeur. De ce qui précède, nous concluons que la néoplasie est un nii/ome ou mieux encore un myo-sàrcome. Ce diagnostic est encore confirmé par ce fait, que plus de deux ans après l'opération, aucune récidive n'est survenue".

Parmi les tumeurs qu'on observe le plus fréquemment dans la choroïde, nous devons citer le sarcome et le mélano-sarcome. Les tumeurs fibroplastiques, le fibrome, le fibro-sarcomc, les tumeurs caverneuses sont relativement fort rares. On peut dire sans hésitation que les sarcomes et surtout les mélano-sarcomes constituent exclusivement les tumeurs malignes de la choroïde, car il paraît de plus en plus avéré que le glio-sarcoine ainsi que le cancer médullaire (carcinome), ne prennent guère naissance dans la membrane vasculaire. Suivant la judicieuse observation de M. Knapp ')> une classification exacte n'a pu être établie dans la littérature médicale qu'à partir du moment où on l'a basée sur l'examen histologique; car bien des tumeurs, bien des sarcomes non pigmentés de la choroïde peuvent, par le ramollissement et la dégénérescence de leur trame, prendre une consistance tellement mollasse qu'elles ressemblent à première vue à un glioma ou à un carcinome.

Ce sont les sarcomes non pigmentés à. cellules arrondies qui prêtent le plus à la confusion, lorsqu'une partie de leurs cellules sont devenues le siège d'une dégénérescence graisseuse; il est bon de signaler aussi pour le diagnostic différentiel,- que ces tumeurs ont moins de tendance à devenir le siège de dépôts calcaires que le glioma, et qu'elles ne se prêtent jamais à l'ossification, comme certaines tumeurs fibroplastiques.

Les sarcomes non pigmentés à cellules fusiformes gigantesques (voy. fig. 84 <2)) montrent une résistance qui ne permet pas de les confondre avec le glioma. Plus le caractère fusiforme de ces cellules est accusé, et plus ces cellules sont serrées les unes contre les autres, ou plus la substance cellulaire qui les sépare montre un aspect fibrillaire, plus aussi ces tumeurs sont résistantes et se rapprochent des variétés qu'on est convenu de désigner sous le nom de fibromes ou myo-sarcomes. Le nombre variable des vaisseaux qui se répandent dans une de ces tumeurs à trame serrée nous autorise, dans des cas très-exceptionnels, à admettre certaines variétés de sarcomes télangiectasiques ou de tumeurs caverneuses, etc.

In caractère propre à tous les sarcomes incolores de la choroïde, qu'ils se composent de cellules fusiformes de grande dimension ou de petites cellules arrondies, c'est que ces cellules possèdent toutes un grand noyau très-nettement visible avec un nucléole brillant. M. Knapp pense que les variétés de sarcome dur (fusiformes ou avec substance intercellulaire abondante et aspect fibrillaire) naissent plutôt des couches externes de la choroïde, tandis que les variétés molles à petites cellules arrondies, prennent leur point d'évolution plutôt dans le voisinage de la cliorio-eapillaire, c'est-à-dire très-près des gros troncs vasculaires de la choroïde. Ce qu'il est important de noter au point de vue pratique, c'est que les sarcomes à cellules fusiformes et à trame très-dense, constituent une maladie à marche plus lente, et avec des caractères infectieux bien moins accusés que les sarcomes incolores et mollasses ; pourtant, ajoutons qu'il y a des cas qui ne rentrent pas dans cette règle (voy. les observations 10 et 12 recueillies dans le traité des tumeurs intra-oculaires de M. Knapp).

FiK. 84.

!) Voy: Die intraocularen Geschwûlste. C'arlsruhe 1868, p. 87 et suivantes.

-) Fig. 84 a) Cellules incolores d'un sarcome à cellules fusiformes gigantesques (sarcome magni-cellnlaire). Les cellules montrent distinctement un noyau, le protoplasma est finement granulé, sans renfermer de pigment. Les cellules sont très-allongées et montrent parfois un appendice filiforme. {G. H.)

Fig. 85.

Nous reconnaissons donc deux variétés de sarcome incolore de la choroïde, l'une à cellules fusiformes plus ou moins développées, l'autre à cellules rondes et petites. La troisième variété de sarcome est le mélano-sarcome; cette dernière forme caractérisée par sa pigmentation, peut se présenter sous les deux variétés que nous venons de décrire et dont elle ne diffère que par la présence, au sein des cellules, de pigment en quantité telle que souvent il est difficile de reconnaître le noyau et les nucléoles, si accusés dans les formes non pigmentées.

La fig. 85 i), nous donne un spécimen de cette néoplasie dont la fig. 8 G ~) nous montre les cellules fusiformes isolées et les cellules de forme plutôt arrondie telles qu'elles se présentent lorsqu'une métastase ou une production (voy. 87 (3)) directe s'effectue dans le nerf optique. C'est sans contredit la variété de tumeur maligne qu'on voit le plus souvent se développer aux dépens de la choroïde, et si nous avons vu que le glioma était le triste privilège de la première enfance on peut dire que le sarcome s'observe de préférence dans un âge déjà assez avancé de la vie (après soixante ans).

Comme pour le glioma, lorsque l'extirpation n'est faite que tardivement, on voit des métastases se produire en des lieux éloignés du foyer primitif, principalement dans les poumons et le foie.

La première période d'évolution des diverses formes de sarcome échappe, comme nous l'avons dit, presque toujours à l'observation ophthalmoscopique; c'est pour cette raison que nous nous sommes cru autorisé à soutenir contre M. Knapp 4) que le diagnostic différentiel entre les tumeurs de la rétine (le glioma) et celles de la choroïde (les sarcomes) se résumait simplement en ce que les premières se voyaient à l'ophthalmoscope, tandis que les autres se soustrayaient au regard derrière une rétine décollée. Pourtant, il peut arriver par exception (voy. l'observation 14 de Knapp) que la rétine, au début du mal, reste appliquée sur la tumeur, de même qu'on peut observer que la tumeur

par un accroissement lentement progressif, se rapproche de la rétine décollée. Dans ces circonstances, on peut être à même de reconnaître, comme dans l'observation

Fig. 86.

]) Fig. 85 représente un ainsi que les diamètres de l'œil

lobe oculaire fortement distendu par un mélano-sarcome, 'indiquent. La tumeur montre comme diamètre maximum

là où se trouve (G. H.)

24 mm. La sclérotique mesure en moyenne comme épaisseur 3/.i mm., la tumeur, elle n'offre qu'une épaisseur de V4 mm.

-) Fig. 86: Cellules de la tumeur mélanique représentée fig. 85; a) cellules rondes munies d'un prolongement; b) cellules fusiformes g'orgées d'un pigment brun foncé, c) cellules fusiformes allongées de dimensions considérables, d) cellules fusiformes de petites dimensions.

Gj La fig. 87: montre des cellules d'un sarcome mélanique du nerf optique; les cellules sont en partie petites et rondes, les cellules fusiformes peu allongées.

4) Voy.: Klin. Mouatsbl. Compte-rendu du congrès d'ophthalmologie, session de 1868.

de Bowmann relatée par M. Hclke >), la présence de deux réseaux vasculaires dont l'un appartient à la rétine et l'autre à la tumeur sons jacente. Ce dernier signe fait ordinairement défaut, car, en premier lieu, à une période aussi avancée du mal, le corps vitré et l'humeur aqueuse sont déjà troublés par le fait de poussées glaucomatenses; en second lieu, la rétine, à cette époque, a déjà perdu beaucoup de sa transparence (est recouverte de taches hémorrhagiques multiples).

Ce qui vient habituellement en aide au diagnostic, c'est de voir avec, un décollement progressif de la rétine, un accroissement lent de la tension, accroissement qui aboutit à des poussées glaucomatenses, s'accompagnant de dilatation très-sensible des veines ciliaires antérieures et de douleurs périorbitaires. Nous ne voulons pourtant pas rejeter ce que propose M. Kxapp, c'est-à-dire d'explorer l'œil avec une lumière très-intense, et de chercher, grâce à l'emploi de l'éclairage solaire, à voir se dessiner vaguement les contours de la tumeur derrière la rétine détachée.

Il ne faudrait pas se laisser induire en erreur sur la gravité dn mal dans les cas où il montre de longues rémissions. On a vu des faits de tumeurs mélaniques de la choroïde qui ont mis six à sept ans pour déterminer les poussées inflammatoires nécessitant l'émicléation et dans lesquels, même à cette époque, la tumeur n'avait pas encore rempli la totalité de la coque oculaire. 11 y a plus, on peut même observer, comme pour le glioma, un état de phthisie passagère de l'œil, à la suite d'une inflammation plastique avec atrophie des masses exsudatives et oblitération d'un grand nombre de vaisseaux du tractus uvéal.

Les sarcomes de la choroïde autorisent à porter un pronostic d'autant moins défavorable qu'on peut énucléer l'œil à une époque moins avancée du mal. Le décollement de la rétine, qui en est une complication si fréquente, devient donc souvent funeste au malade, car, si l'apparition des poussées glaucomateuses révèle au médecin la nature insidieuse du décollement, l'opération ne met plus le malade (surtout dans les cas de mélano-sarcorae) ni à l'abri des rechutes locales, ni à l'abri des métastases. Il est incontestable que le pronostic porté sur l'opération est encore bien moins favorable lorsque le mal s'est propagé le long du nerf optique ou quand des foyers secondaires ont paru autour de l'œil. Dans ce cas, l'intervention chirurgicale a pour unique résultat le soulagement passager des douleurs.