CHAPITRE XIV

!:►•$ VCCE$ DB COXrORMATION DE L'aNUS

FT rr rnscTCM

H est peu de questions qoî aient donné lieu à des travaux aussi nombreux qise eeQe que nous allons aborder dans ce chapitre. C'est qioi en général, les praticiens qui rencontrent ces singulières ssalformations se hâtent d'en publier la description. Aussi, quoiqu'elles soient beaucoup moins rares que ne Tindiquenf certains auteurs, ne sontelles pas non plus aussi fréquentes * que pourrait le feire croire l'extrême richesse des index biblic^raphiques. Ils sont d'une longueur vraiment eflrayante. Ainsi Bodenhamer*, en rangeant par ordre alphabétique les noms des auteurs qui ont écrit sur la question, en a trouvé pour chaque lettre un certain nombre. EIncore ce long catalogue* qui n*a pas moins de vingt pages, n'est-il pas com-

> A« ifv^inl >k T^s>e i^ U âro^ >kk>^. ks statistique néonies de CoUins (de iVNtîaV %W Ootti:re à; Hi^ne *. v^ Z^^iinf ^de MenneVde Trèlat (à Pari»), di>c:s«cil > cèK^S^ t xrA$ ;vsLr l^«;vC^ udssauko». No«ts n'atUchoos pas une Kiec jcwuxie iatjv rîirœ i vV ciiSip* cai les statxstaqoes {:arti«Ues fournies j^r daxTos AxW^r* À>ci'ec;l ie* n^^^Iu:* I^UeoMDt disftaimies, qaùs ne |v^^v«l Jixvvj «ac%x-e t:ai<cr

* .t 1^ >fr.*î« /VC-: r'^«M;»V .wi tVr fit ix\^^^ }hjikoi4>jy and tre^Ument .• Th.- ,vj«i/^*^t:v*." «fcA.' '.-^•fctffî,'** .•' ;.hf jMiu atêd rvcitêm^ by William U\i^lMuaM«-« N^m^'ori. IST\V

plet!... D'ailleurs, il ne faut pas se le dissimuler, malgré une telle abondance de documents , l'histoire des monstruosités de cette région ne pourra jamais être parfaite, car presque toutes les observations publiées jusqu'ici ont leur physionomie à part. C'est du reste ce que faisait déjà remarquer Guersant ^ : sur plus de trente cas par lui opé rés, il n'en avait pas rencontré deux identiques. De là l'imprévu dans les opérations, l'incertitude dans les descriptions opératoires, de là aussi la timidité avec laquelle sont entreprises les tentatives de restauration et les insuccès si nombreux qui viennent tous les jours décourager le chirurgien.

Cependant^ en se reportant h l'étude du développement embryonnaire des organes de la défécation, on peut arri ver dans une certaine mesure à prévoir la disposition des parties, car en général il s'agit d'arrêt ou même d'absence absolue dans le développement de quelques -unes des parties constituantes des organes. Aussi devons-nous, en commençant, retracer en quelques mots cette histoire physiologique. Elle n'a, du reste, pas présenté aux anatomistes les difficultés presque insurmontables qu'ils ont rencontrées dans l'étude du développement des organes génitourinaires, et les recherches de Valentin, de Meckel, de Rathke de Baer, et enfin de Goste, semblent avoir définitivement fixé ce point important d'embryologie. Les travaux de ces patients investigateurs ont, du reste, été réunis et résumés avec une grande clarté par M. Campana ^, aussi aurons-nous à faire quelques emprunts à sa description. Nous avons aussi puisé largement dans la célèbre thèse de

1 Gazette des Hôpitaux, n© 70. Paris, 1857.

* Dictiontiaire encyclopédique des sciences médicales^ article Anus j l. V.

concours de M. Bouisson ; ce travail est sans doute plus ancien, mais son auteur a eu l'immense mérite de ne pas perdre de vue un instant le côté chirurgical de la question; c'est, du reste, le seul que nous ayons à envisager ici.

De même que la bouche et l'œsophage , le rectum et l'anus se développent séparément, chacun de son côté. Pendant la formation de l'orifice anal, le tube intestinal achève lentement la série de ses métamorphoses. Une fois formé le long du rachis, il ne tarde pas à venir s'ouvrir dans le cloaque vésical, et c'est pendant que les organes génitaux et la vessie achèvent, par des cloisonnements successifs, de se séparer de lui, que se développe la cavité de Tanus.

Elle se présente d'abord sous la forme d'une simple dépression cutanée, puis s'agrandissant graduellement, marche en quelque sorte à la rencontre de l'extrémité imperforée du rectum et finit par la rejoindre. Pendant un certain temps, ces deux cavités ne sont plus séparées que par une membrane qui disparaît à son tour. La continuité du tube digestif est ainsi définitivement établie. — Ainsi donc, pendant une première période : absence d'anus, cloaque recto -vésical ; pendant une seconde période: cloaque recto- vésical, avec anus imperforé, ne communiquant pas avec lui ; pendant une troisième période : pas de cloaque, rectum se terminant en cul-de-sac, séparé de l'anus seulement par un diaphragme imperforé. — Ces diverses périodes nous représentent assez fidèlement les principaux types de monstruosités que nous allons énumérer. Mais en étudiant plus en détail ces phénomènes de séparation et de cloisonnement successif, nous retrouverons encore quel ques types plus rarement observés et dont nous pourrons ainsi comprendre l'étiologie. Pour ce, examinons d'abord le développement du rectum. Comme tout le monde le sait,

il tire son origine du feuillet interne du blastoderme ; les auteurs, nous dit Bouisson, ont suivi « point par point le travail de formation qui s'accomplit en avant du rachis , sur le feuillet muqueux, et d'où résulte la formation d'une gouttière dont les bords s*inclinent et s'unissent en avant pour constituer le tube intestinal. Celui-ci ne représente d'abord qu'une grande cellule close dans laquelle la portion qui doit constituer le tube digestif et celle qui forme la vésicule ombilicale, sont confondues ; mais il s'opère peu à peu une sorte d'étranglement qui isole le cylindre intestinal de la vésicule ombilicale, et bientôt on peut distinguer, en avant du rachis de l'embryon, un tube tout à fait droit, parallèle à l'axe de la colonne vertébrale... Ce tube ne tarde pas à revêtir une configuration assez distincte pour qu'on puisse y distinguer trois portions... La troisième inférieure ou intestin anal est disposée aussi en cul-de-sac à son extrémité. Ci'est de toutes les portions de l'intestin primitif celle qui éprouve le moins de changements sous le rapport de la forme et du développement relatif. Cette partie devient ou plutôt forme déjà le rectum : elle conserve sa direction droite et reste assez longtemps à l'état d'extrémité aveugle, jusqu'au moment de sa rencontre avec le cul-de-sac anal qui se forme en sens opposé. D'après les belles recherches de M. Coste, il y a un détail très -remarquable dans le développement du rectum; il concerne sa communication primitive avec l'allantoïde , qui s'en isole plus tard pour devenir la vessie urinaire ^ » Cette communication temporaire a reçu le nom de cloaque. Pendant ce temps, le cloaque externe, qui n'est autre que la cavité de l'anus, ne tarde pas à se réunir au précé-

*. Bouisson, des Vices de conformation de Vaniis et du rectum^ tbéee de professorat^ Paris, p. i^, iS51,

dent, alors que sa séparation d'avec la vessie n'est point encore achevée. Voilà pourquoi, dans certains cas monstrueux, lorsque la cavité de l'anus n'existe pas, c'est au niveau des organes génito-urinaires ou dans leur voisinage que le rectum vient s'ouvrir.

« Quant à la cavité de l'anus, elle se développe aux dépens du feuillet externe du blastoderme. Vers le vingt-<îinquième ou vingt- huitième jour de la vie embryonnaire, on voit apparaître les premières traces de cette dépression. On observe tout d'abord, dans la région ano-périnéale, « une éminence ovalaire, incomplètement divisée en deux lèvres par une fente médiane longitudinale, que M. Coste appelle orifice commun des organes génitaux et urinaires ; elle représente en sus l'ouverture inférieure du tube digestif et nous paraît devoir être considérée comme le rudiment de ce que nous avons nommé la portion externe ou cutanée du cloaque. » (Campana.) Les auteurs ne sont pas d'accord sur le moment précis de l'apparition du cloaque externe, et, malgré de patientes recherches, Rathke et Valentin n'ont pas pu déterminer par quel mécanisme le gros intestin se séparait du canal uro-génital. Quant à la disparition du diaphragme rectal formé par l'adossement des culs-de-sac de l'anus et du rectum, certaines observations^ et en particulier un fait relaté par Bouisson^ tendent à prouver que c'est au centre de ce diaphragme que la perforation se produit tout d'abord. — Ajoutons enfin^ en terminant ce résumé anatomique, que le cloaque externe donne naissance à une portion de l'urèthre et au vagin.

Cette communauté d'origine est aussi représentée dans la série des monstruosités par quelques faits exceptionnels. Un des plus remarquables est celui que représente la figure 16.

Comme on le voit, l'anus vient se terminer vers le col

de l'utérus, comme le vagin, tandis que le rectum se tet mine par un cul-de-sac. L'enfant qui présentait cette sin gulière disposition fut opérée avec succès par Amussat.

SouB l'influence de quelle cause ce travail de sélection va-t-il s'arrêter en un point, tandis qu'à côté, dans la même région, il continuera comme à l'état normal ? c'est ce qu'il est encore absolument impossible de dire dans l'état actuel de la science ; car, de toutes les hypothèses proposées jusqu'ici, il n'en est pas une seule peut-être qui ne soit passible des plus graves objections ' ; il faut donc faire

' En effet, en l'absence de faits rigaureusemeat o]>Krvë«, il faut bien atMuidooneT 1b théorie dei maladUt fatales, et cela mslgrë lei quelque* CM de nctile congdailale obaervea ou rappelés par Bodeabsmrr. On ne compreod guÈTB non plu* commeat on a pu pnrler des positions vicieuses du foetus daus l'utérus I Quant aux théories de Serrée (défaut dans la distribution artérielle) et de Tied^msnii (défaut dons la distribution n ellM ua r<pos«nt sur «ucuna obierration prëci«a.

table rase de toutes ces données fournies par la seule imagination, confessant notre ignorance absolue sur la cause première des vices de conformation de Tanus et du rectum, et dire : leur cause prochaine la plus ordinaire est un arrêt de développement.

A ne considérer que l'indépendance presque absolue du développement de l'anus et du rectum, on serait tenté de décrire séparément les monstruosités de ces deux portions de l'appareil défécateur. Mais si de prime abord une pareille classification paraît être logiquement la meilleure, l'auteur qui voudrait la suivre se verra bien vite dans l'impossibilité de faire rentrer dans le cadre ainsi tracé les observations sans nombre qu'il aurait à compulser. C'est que souvent ces difi'ormités sont complexes ; l'anus et le rectum sont simultanément imparfaits, des anomalies génitales peuvent aussi coexister, se combiner même avec les monstruosités anales ; de là des variétés dont le nombre est pour ainsi dire infini et qui échappent a toute nomenclature.

Les auteurs, cependant, distinguent en général quatre groupes de difformités : 1"* l'imperforation incomplète ou rétrécissement congénital de l'anus ; £• l'imperforation complète simple ; 3" l'iraperforation de l'anus avec ouverture anormale du rectum; 4° l'absence partielle ou totale du rectum. Telle est, du moins, la classification adoptée dans la Pathologie chirurgicale de Nélaton. Ajoutons que l'on pourrait encore créer, à l'exemple de Bouisson, un cinquième groupe dans lequel on rangerait les cas où les difformités anales sont rencontrées en même temps que d'autres monstruosités plus graves encore (phocomélie, ectromélie, occlusion buccale, spina bifida). Mais ces faits intéressent moins le chirurgien que le naturaliste.

La classification adoptée par Esmarch ne s'éloigne pas beaucoup de celle que nous venon§ de citer. Pourtant, afin

d'abréger le plus possible nos descriptions, nous adopterons, à l'exemple de Bodenhamer, l'ancienne nomenclature proposée jadis par Papendorf ^ qui n*est, en réalité, qu'une simple énumération et suivant laquelle on distingue neuf espèces de monstruosités dont nous allons examiner ici les principaux caractères.

Première espèce. — Èlroitesse congénitale. — Nous avons vu au chapitre de la fissure que, chez quelques sujets, l'extrémité inférieure du rectum présente une* certaine étroitesse et qu'alors les fèces dures ne passant qu'avec difficulté, il se produit, dans ces conditions, des déchirures qui peuvent donner lieu à des spasmes. Cette disposition se rencontre paraît- il à un degré beaucoup plus accentué dans certaines circonstances. Quelquefois même l'atrésie est tellement serrée qu'on ne saurait faire pénétrer à travers l'anus un stylet même très-fin. Ces rétrécissements siègent tantôt sur l'anus isolément, tantôt sur le rectum qui lui-même est alors coarcté sur une longueur quelquefois considérable. Et pourtant l'anus, entouré de ses plis radiés, se présente avec son aspect normal. — Gomme néanmoins le méconium s'écoule goutte à goutte en assez grande abondance pour maculer les langes, l'attention du médecin n'est presque jamais attirée en pareil cas sur la région malade. C'est ce qui vous explique la rareté des observations qui se rapportent à cette première variété. Ce n'est du reste pas seulement chez les enfants qu'il faut savoir la soupçonner^, et Boyer déjà avait rapporté l'histoire d'une femme

* Dissertatio sistens observationes de ano infantum imperforato. Ia-4. Lugd. Batav., 1781.

* Nous ne parlerons pas ici des rétrécissements congénitaux dus à Tinflamraation du rectum pendant la vie intra-utérine, nous passerons également sous silence les rétrécissements syphilitiques du rectum chez les nouveau-aé9. Leur histoire ne repose ^e sur des données trop incertaines.

"idO DES VICES DE CONFORMATION

de trente-quatre ans, dont la santé avait toujours été languissante et la défécation douloureuse jusqu'au jour où, reconnaissant une étroitesse rectale, il la guérit par la dilatation et rincision.

Dans la grande majorité des cas cependant, l'incision n*est pas indispensable. On ne la pratiquera donc que lorsque la rétention du méconium mettra les jours de Tenfant en danger. On doit alors pratiquer deux incisions peu profondes dirigées vers les ischions, en se gardant surtout de diviser toutes les fibres sphinctériennes, car elles se rétracteraient et le malade ne pourrait guérir qu'en conservant une incontinence permanente des matières fécales. — On aura le plus souvent recours à la dilatation à Taide des bougies, introduites suivant les règles que nous avons exposées au chapitre du rétrécissement. Mais il est encore préférable d'apprendre à la mère de l'enfant à lui sonder le rectum à l'aide du petit doigt. C*est là un instrument infînement plus innocent que les bougies, et tout au moins aussi efficace. Ajoutons encore que contrairement aux conseils d'auteurs recommandables, on ne doit pas se servir pour cette dilatation de corps susceptibles d'augmenter de volume (laminaria, racine de gentiane, éponges préparées, etc...); l'expérience a prouvé qu'ils peuvent déterminer les accidents les plus graves (rétention des matières, inflammation diffuse, péritonite, déchirures au moment où ils sont arrachés y et cette expression indique assez quelles difficultés l'on peut rencontrer alors) .

Deuxième espèce. — Oblitération de Vamis par une simple membrane, — Tantôt cutanée, tantôt exclusivement muqueuse, cette membrane, insérée tout autour de l'orifice anal, est en général très -mince, aussi se laisset-eUe facilement distendre par le méconium. On voit alors bombant à la place de l'anus une tumeur arrondie, recou-

verte par une peau luisante et livide, souvent molle, fluctuante, réductible, et qui devient tendue lorsque l'enfant crie. Cette forme d'imperforation est fréquente, quoi qu'on en rencontre qu'un petit nombre de cas dans les auteurs. C'est qu'en général le traitement est si simple que l'on ne songe pas à publier les résultats. Quelquefois même, comme dans un cas rapporté par Ruysh, la membrane oblitérante se rompt spontanément. Il suffit du reste de plonger un bistouri au centre delà tumeur et de l'inciser, soit longitudinalement, soit crucialement, et point n'est besoin d'ordinaire d'exciser les lambeaux, comme l'avaient conseillé jadis Levret et plus récemment Pancoast. La guérison ainsi obtenue sera complète, car dans cette espèce d'imperforation le sphincter anal est normalement conformé.

Troisième espèce. — Absence totale d'anus. Rectum terminé par un cul-de-sac plus ou moins élevé audessus de la région anale. — Dans cette troisième variété, l'anus fait absolument défaut. On ne trouve en son lieu et place qu'une légère dépression ou une crête irrégulière. Quelquefois même ces vertiges n'existent pas et la peau passe d'une fesse à l'autre directement ; il n'y a pas même de rainure interfessière. En pareil cas, c'est l'anus , ou pour employer le langage ettibryologique, le cloaque externe qui a été arrêté dans son développement , aussi doit-on s'attendre à ne trouver le cul-de-sac terminal du rectum qu'à une assez grande distance de la peau . Chez certains sujets, il ne descend même pas dans le bassin audessous du niveau de la base du sacrum. Tout l'espace intermédiaire entre ce cul-de-sac et la peau est alors rempli par du tissu cellulaire ou par une traînée de tissu fibreux qui réunit le cul-de-sac rectal à la peau. Telle est la disposition représentée par la figure 17.

Le diagnostic, en pareil cas, n'est pas toujours aussi

simple qu'on pourrait le croire, car le chirurgien ne se décide à intervenir par un acte opératoire que s'il peut se guider sur des données précises. 11 lui faut, en effet, savoir d'abord si le rectum n'a pas quelque ouverture anormale du côté des viscères (vagin, urélhre, vessie). Chez les pe~ tits garçons, cette recherche est quelquefois difficile, car lorsque le méconlum est déversé dans la vessie, il ne s'écoule pas toujours au dehors, avec les urines, d'une manière aussi évidente qu'on le pourrait croire. Il y a donc lieu d'examiner minutieusement les taches que présentent les langes. Il faut aussi chercher à reconnaître aussi exactement que faire se peut la distance probable qui sépare le cul-de-sac rectal de la peau du périnée.

Lorsque, gorgée de méconium, l'extrémité imperforêe de rititeetin «st en rapport plus ou moins direct avec les

téguments, il y a quelquefois une tumeur au périnée, tumeur diffuse, profonde, mais qui deviendra d'autant plus sensible au toucher, que l'enfant fera pour crier des efforts plus violents. Cherchez aussi , en plaçant une main sur l'abdomen et deux doigts sur le périnée, à obtenir de la fluctuation.

Alexandre Copeland Hutchinson ^ a fait remarquer qu'en titillant la région que devrait occuper l'anus, on provoque par voie réflexe des efforts de défécation qui rendent plus sensible la saillie que pourrait faire le rectum. Le cathétérisme uréthral ou vaginal sera aussi quelquefois d'une certaine utilité, surtout quand le rectum imperforé n'occupera pas sa situation naturelle. En effet, dans bien des cas, on a vu les chirurgiens chercher vainement, dans des opérations longues et pénibles, le cul-de-sac rectal au niveau de la région qu'il doit occuper sans pouvoir réussir à le découvrir, tandis que l'autopsie leur a démontré plus tard que l'organe dévié siégeait pourtant en un point où il leur eût été facile de le trouver à l'aide des indices explorateurs que je viens de rappeler. L'application d'un sthetoscope sur le périnée pendant que de légères percussions sont exercées sur l'abdomen, peut, suivant quelques auteurs, éclairer le diagnostic. On doit en même temps, par la palpation, chercher à reconnaître si le sphincter existe, car dans cette variété d'atrésie anale, ce muscle n'est pas toujours absent; dans maintes circonstances, au contraire, on a pu le retrouver sous la peau. Cependant Blandin, en France, et ïungel, en Allemagne, et cela h plus de vingt années de distance, ont affirmé qu'en cas d'imperforation anale, il y avait toujours absence de sphincter. Entre ces deux opinions vieht tout naturellement se placer celle de

* Practical Observation in Surgery, London, 1826.

Goyrand professant que la partie supérieure des fibres sphinctèriennes peut toujours être retrouvée.

Le chirurgien doit se rappeler, d'autre part, qu'en pareil cas les os du bassin sont modifiés dans leur forme et dans leurs dimensions. Ils sont partiellement atrophiés, la courbure du sacrum peut être exagérée, mais presque toujours les ischions sont notablement rapprochés l'un de l'autre, ce qui vient parfois ajouter de nouvelles difficultés aux manœuvres exploratrices et opératoires, déjà si difficiles et si périlleuses.

Quatrième ESPECE. — Anics normal. Rectum terminé par un cul-de-sac imperforé, à une distance pliis ou moins considérable du fond de la cavité anale. — Dans cette quatrième variété, Tanus, ou pour mieux dire, la cavité anale, le cloaque externe, est normalement conformé, mais il est séparé du rectum par une membrane quelquefois épaisse et située plus ou moins profondément. En se reportant à ce que nous venons de dire au sujet du développement du rectum, on comprendra facilement le mode de formation de ces cloisons. Seulement, ce qu'il ne faut pas oublier, c'est que leur présence est de nature à faire craindre une difformité plus grave, la segmentation multiple du gros intestin, par un nombre plus ou moins considérable de diaphragmes imperforés et siégeant dans des régions où le chirurgien ne saurait ni les reconnaître ni les détruire. Voillemier ^ a cité un cas de ce genre : le rectum était divisé en quatre cavités, dont la supérieure, la moins accessible par conséquent, contenait seule du méconium. Lorsque ces diaphragmes siègent dans la partie inférieure du rectum, ils sont en général constitués par deux membranes muqueuses, l'une supérieure (rectale)^

* Gazette dvs Hôpitaux, Paris, 18 i6.

l'autre inférieure (anale) ; entre les deux se trouve une couche de tissu cellulaire d'épaisseur variable. Telles sont les dispositions représentées par la figure ci-jointe (fig. 18). Quelquefois ce tisBu cellulaire est dur, fibroïde.et la lésion ressemble, comme dans l'observation relatée jadis par Engaran, à un rétrécissement cicatriciel.

Mais en résumé, ce qu'il importe de rappeler au point de vue du diagnostic, c'est que, alors même que l'anus semble normal, il peut y avoir atrésle congénitale.

En r^le générale, il y a donc lieu d'examiner la région à l'aide du spéculum, toutes les fois que, quelques heures après sa naissance, IVnfant n'a pas rendu du méconium '.

■ On n'acceplnr.i qu'en les coiilriMaDtdeutïulesransfliguemenU donnés p«r les parents, pflirmiiLil qu'un lavemant a élé rei;u et (tard*, et non «uns avoir eiBlniné la seringue. Car te liquide aura pupauer au-desiua du piston de l'Ili- ■trament. Celte recommandation semble puérile, el pourtant.. .ou; aéte priai

Lorsque la lésion ayant été méconnue, les petits patients survivent quelques jours, il arrive parfois que le diaphragme anormal se laisse distendre, si bien qu'il a pu venir dans quelques cas faire saillie extérieurement, à travers l'anus, sous la forme d'une tumeur rouge sombre.

Cinquième espèce. — Absence d'anus^ rectum s'ouvrant par un trajet étroit et plus ou moins long en un point quelconque de la 7'égion sacro-pèrinéale. — Les dispositions que présente en pareil cas l'appareil défêcateur, ressemblent singulièrement à celles que nous avons décrites à propos des rétrécissements absolus. Les orifices que Ton observe alors ont, en effet, les plus nombreuses analogies avec ces fistules stercorales que nous avons considérées comme des voies collatérales supplémentaires créées par la nature, pour l'issue des matières ; elles présentent en effet un trajet étroit et tortueux, quelquefois très-long. Mais, ce qui distingue absolument ces conduits des fistules, ce qui même ne permettra jamais de les considérer comme des fistules formées pendant la vie intrautérine, c'est que leurs parois, revêtues d'une véritable muqueuse, ne sont jamais indurées : jamais l'on ne retrouve en pareil cas les traces d'une inflammation antérieure. L'existence de ces canaux de dérivation ne saurait non plus être expliquée par la théorie de l'arrêt de développement. Ces orifices anormaux, toujours étroits, toujours tortueux, toujours insuffisants, au point de vue de l'écoulement du méconium, s'ouvrent tantôt au niveau de la pointe du coccyx, vers la base du sacrum, tantôt au périnée, vers une des grandes lèvres, à la racine des bourses, etc... Ces trajets fistuleuxsont même venus quelquefois, cheminant sous la peau de la verge, s'ouvrir au niveau du frein balanopréputial. C'est cette disposition que représente la figure 19, qui a également pour but de faire voir les rapports qui

existent au point de vue du calibre entre les fistules de dérivation et l'ampuule rectale.

On doit aussi ranger dans cette même cat^orie les observations d'anus doubles et de listules anales congénitales. Dans tous les cas décrits sous ces rubriques, sont mentionnés des orifices étroits, insuffisants, et qui doivent être assimilés aux canaux dérivatifs dont nous parlons. II en sera de même des fistules stercorales qui viennent s'ouvrir dans la r^ion inférieure du dos après avoir traversé le sacrum.

SixiÈuB ESPÈCE. — Absence d'anus. Oimerlure du rectum dans ta vessie, Viirèthre ou le vagin. — On comprendra sans peine que les symptômes varieront singulièrement,, suivant que le rectum s'ouvrira dans l'une de ces trois cavités. Dans le premier cas, cVst-à-dire quand le rectum s'ouvre dans la vessie, on voit s'échapper par l'urètbre une urine verdàtrc contenant du méconium plus ou moins altéré, quelquefois même des ga^ intestinaux. Ces symptômes s'observeront surtout quand la communi-

IIOU.[|lnB, AKhim (1 An», 4T

cation recto- vésicale se f^it par ud oiifice lai^e, comme celui qui e^t représenté dans ]a figure 20. — Le pronostic est alors fatal, car les matières se décompo^nt dans la vessie, y font naitre des phénomèDes de cystite rapidement mortels. Il y a du reste en même temps septicémie pardécomposiUon des matières au contact de l'urine. Heureusement ce n'est pas là le cas le plus ordinaire. Le plus souvent, au contraire, Tampoule rectale se termine par une extrémité conique, eEGlée, qui traverse obliquement les tuniques de la vessie et vient s'ouvrir dans cet organe au milieu du trigone vésical *.

L'ouverture anormale du rectum dans la vessie n'a été observée que chez l'homme, je dis observée, car les quel-

1 En tDJme temps que la conunaniotioii anonule de la Tesaie aiec le rKtuDi on ol>»«rve très-^ouTeut l'atrophie des organes géaitani (arrêl de •Urdoj'peBcnl portant carie ptbia, oixlmnaii pc^tiale, hjpo^adiaa, ttc.).

ques faits qui auraient été vus, dit-on, chez des petites filles sont anciens, et d'une authenticité douteuse. On en pourrait dire autant de ceux qui ont trait à l'ouverture du .rectum dans l'urèthre féminin. (On ne saurait pourtant contester l'observation publiée par Delesalle, en 1824, dans les bulletins de la Société médicale d'Émulation de Paris. Elle a trait à une petite fille dont le rectum se terminait par un orifice extrêmement ténu dans l'urèthre.) Cette terminaison anormale s'observe beaucoup moins rarement dans le sexe masculin. Je laisse d'ailleurs la responsabilité de leurs assertions aux auteurs qui prétendent que les monstres de cette catégorie rendent parfois par l'urèthre

des matières fécales moulées.

Quant à l'ouverture du rectum dans le vagin, elle est loin d'être rare, et, chose remarquable, elle pourra rester longtemps suffisante, pour l'exonération intestinale, à moins qu'il ne s'agisse dès le début que d'un très-petit pertuis. En général, on observe alors un orifice arrondi, situé un peu au-dessus de la fourchette, et dont les bords ont parfois une disposition valvulaire. 11 est dans la science un certain nombre de cas de ce genre qui sont restés célèbres. Citerons-nous l'hiçtoire de cette vieille juive observée par Morgagni, qui, malgré une infirmité de ce genre, mourut à l'âge de cent ans. Tout le monde connaît l'observation de Ricord. Elle a trait à une jeune fille de vingt-deux ans, que la présence d'un anus vaginal n'empêchait pas de se livrer à la prostitution. Un cas analogue a été rencontré par Switzer. On rapporte aussi l'histoire d'une femme qui, mariée, fut mèrede nombreux enfants, et cela sans que son mari se doutât jamais que sa femme n'avait qu'un anus vaginal... On pourrait multiplier ces exemples. Mais ils deviendront de plus en plus rares, car le chirurgien est aujourd'hui en mesure de faire disparaître cette fâcheuse infirmité*

Septième espèce. — Amis et 7*eclum normalement conformés. Ouverture des uretères ou du col de Vutérus da7is le rectum. — Cette singulière monstruosité est heureusement fort rare. Elle coïncide souvent avec l'absence de la vessie et de Turèthre chez la femme. Les urines sont alors rendues par l'anus en même temps que les excréments. 11 en est de même des menstrues. — Malgré les accidents inflammatoires déterminés par le contact des liquides irritants avec la muqueuse rectale, les sujets qui sont porteurs de ces difformités survivent en général. On a même vu des femmes dont la vulve était imperforée et qui ont pu non-seulemeut concevoir, mais encore enfanter per amcm, Louis, dans sa célèbre thèse, que 'les théologiens du parlement de Paris et de la Sorbonne auraient condamnée sans l'intervention du Souverain Pontife, rapporta un cas de ce genre (1753). Barbout affirme avoir assisté deux fois à des accouchements rectaux. Rappelons enfin l'intéressante observation de grossesse survenue dans ces conditions qui a été recueillie par Rossi. En présence d'une femme imperforée en mal d'enfant, ce chirurgien, mal renseigné, crut avoir affaire à une rétention des menstrues. 11 pratiqua donc, dans la région où doit normalement se rencontrer la vulve, une incision de trois pouces, à travers laquelle il sentit, à sa grande surprise, la poche des eaux prête à se rompre. Un enfant vivant sortit bientôt par la nouvelle voie qu'il venait de créer.

Comme il est facile de le comprendre, l'art n'a pas à intervenir en pareille occurrence, et des quelques lignes qui précèdent on ne saurait tirer que deux conclusions, la première, que l'absence de vessie et de vagin n'est pas incompatible avec la vie, la seconde que la conception per anum f%i un fait incontestable, à la possibilité duquel il faut tou-

jours songer, lorsqu'on se trouve en présence d'accidents anormaux chez une femme imperforée.

Huitième espèce. — Absence totale de rectum, — Cette variété est rare ; elle est caractérisée par l'absence absolue de rectum, le gros intestin se terminant à une hauteur plus ou moins considérable par un cul-de-sac arrondi. Tantôt ce cul-de-sac flotte librement dans l'abdomen, tantôt il adhère au sacrum ou à un cordon fibreux occupant le siège du rectum. — Souvent l'absence de rectum coïncide avec d'autres diflTormités plus graves qui en sont des indices révélateurs. Le squelette du bassin est toujours atrophié. Dans un cas observé par Martin à la Charité de Lyon, les deux ischions étaient presque en contact l'un avec l'autre. Le détroit inférieur était complètement oblitéré. — Dans quelques circonstances rares, le côlon, au lieu de se terminer au cul-de-sac, vient s'ouvrir à la surface de la peau. Enseignement fourni par la nature à l'art qui vise une disposition analogue en pratiquant une gastrotomie, lorsqu'il soupçonnera l'absence totale du rectum.

Neuvième espèce. — Absence de tout le gros intestin. — Cette dernière espèce est donc caractérisée par un arrêt dans le développement du rectum, du côlon, du cœcum. Seul l'intestin grêle existe. Comme dans le cas précèdent, le tube digestif avorté se terminera tantôt par un cul-desac, par une extrémité borgne, dont on ne saurait prévoir la situation, tantôt par une ouverture cutanée. Ces anus anormaux siègent dans des régions toujours éloignées du bassin (fosse iliaque, ombilic, épaule, face). On comprend que le chirurgien n'ait gnère à se préoccuper de ces monstres. Cependant, il doit se rappeler que, même en présence d'un anus aussi bizarroment situé que ceux dont nous venons de parler, il n'est point en droit d'affirmer que le cas 3oumis à son observation doive par cela seul être classé

dans cette neuvième catégorie, car, lorsque l'anus seul fait défaut, les canaux de dérivation qui s'établissent entre le rectum normal et la peau ont quelquefois un trajet assez long pour que Ton puisse croire à l'absence du rectum^

Considérations générales sur le traiteiient. — Au point de vue des indications, on peut assimiler les imperfections du rectum aux hernies étranglées. Ainsi que dans ce dernier cas, en effet, il faut se hâter d'intervenir ; chaque heure de retard est, comme Ta si bien dit Giraldes, une chance de vie enlevée au nouveau -né. Aussi ne dis cuterons- nous pas, comme certains auteurs, le moment qu'il faut choisir pour opérer. A peine est-il permis d'attendre quelques heures dans l'espérance que le cul-de-sac du rectum deviendra plus saillant. — Le plus tôt est le mieux, lorsque toutefois on ne rejette pas en principe Tin-, tervention, à l'instar de Bigelow en Amérique et de quelques auteurs sur le continent qui, paraît-il, n'opèrent en pareil cas que pour se conformer aux traditions chirui^cales reçues. Selon nous, bien au contraire, on doit toujours intervenir, et cela parce qu'il n'y a rien à perdre ! Abandonné aux ressources de la seule nature, l'enfant imperforé est en effet fatalement voué à la mort. Elle survient le plus ordinairement par péritonite simple, ou, plus rarement, par rupture intestinale avec épanchement de méconium dans le péritoine. Le D' Lys, de Bere Régis, ancien élève de Curling, a communiqué à son maître les détails d'un cas de ce genre, observé par lui. D'autres fois l'enfant se refroidit graduellement, sans présenter de symptômes aigus, et finit par succomber comme certains vieillards atteints d'étranglement herniaire, qui, sans vomir, sans souffrir même, s'éteignent lentement.

Notons enfin, que même en cas d'ouverture anormale insuffisante, le chirurgien doit encore se hâter; et cela

quoique, grâce aux canaux collatéraux dont nous avons parlé à propos de la cinquième espèce, la vie puisse encore se prolonger longtemps. Pour le prouver il me suffira de rappeler le cas cité par Lane, dans lequel il est question d'une petite fille qui vécut quatre ans et demi avec un orifice anormal, ne donnant issue que très- imparfaitement aux déjections alvines. Elle succomba, et à l'autopsie on trouva un rectum énormément développé, remplissant presque toute la cavité pelvienne. L'opération tardive, que nécessitèrent des accidents aigus de rétention, ne put la sauver. Lorsque cette dilatation est portée à un plus haut degré pendant les premiers jours qui suivent la naissance, l'intestin distendu est paralysé et l'intervention reste sans ré sultat.

Dans d'autres circonstances on observe des phénomènes plus tristes encore. Il y a défécation buccale régulière I C'est ce qu'a vu Lyell de Dundee chez une pauvre enfeiït qui ne vécut pas moins de douze semaines dans cette lamentable situation I

Et néanmoins, si l'on considère l'incertitude des ressources que nous offre la chirurgie, et surtout le petit nombre des résultats définitivement heureux obtenus au prix d'opérations douloureuses et pénibles, on <;omprendra que le découragement ait pu faire tomber le bistouri de quelques mains chirurgicales éminentes. Mais enfin, je le répète, il n'y a ici rien à perdre I II faut donc, comme le conseille Esmarch, agir, agir rapidement et hardiment.

Les mét"hodes, dont nous n'avons ici qu'à indiquer sommairement les principes, ne sont pas toutes indistinctement applicables dans tous les cas que nous venons d'examiner. Nous avons déjh vu, du reste, dans le courant de ce chapitre, quelle conduite il faut tenir en face de certaines éventualités particulières, lorsque, par exemple, l'oblitération

de l'anus ne résulte que d'une simple membrane cutanée, superficielle et distendue par le méconium. Mais lorsqu'au contraire on se trouve en présence des troisième, quatrième et cinquième variétés, il y a lieu de se demander si l'on doit chercher à ouvrir artificiellement une voie aux matières^ dans la région que devrait occuper normalement l'orifice anal, ou s'il faut au contraire, conformément au conseil de quelques auteurs, créer dans la région abdominale (inguinale ou lombaire) un anus contre nature.

Si le diagnostic pouvait toujours être porté d'une manière précise, si l'on pouvait reconnaître d'emblée à quelle profondeur se trouve le cul -de -sac terminal de l'intestin, la question ne saurait être douteuse, l'anus abdominal ne serait conseillé qu'en cas d'absence totale du rectum ou du côlon (huitième et neuvième espèce). Mais, quoiqu'en disent certains spécialistes, il est impossible d'affirmer a priori le siège, la situation, la profondeur surtout du cul-de-sac imperforé du rectum, aussi doit-on, dans la plupart des cas, faire préalablement des tentatives du côté de la région périnéale.

A. Méthode périnéale. — Les procédés que l'on a proposé, pour la recherche de l'intestin à travers le périnée, sont la ponction, la proctotomie ou incision simple, et la proctoplastie. Nous aurons à signaler a ce sujet les méthodes proposées par Amussat et Verneuil.

1® La ponction. — C'est une opération qui consistée enfoncer un trocart dans la région où doit normalement exister l'anus, afin de permettre l'écoulement du méconium. Cette opération, qui se pratiquait à l'aide d'un trocart de moyen volume, est universellement abandonnée aujourd'hui. Elle est, en effet, peu efficace et très^dangereuse. Je dis peu efficace, car lorsqu'une première fois le méconium s'est écoulé par la canule étroite du trocart,

cette dernière, alors même qu'il ne serait pas aussi imprudent que difficile de la [maintenir à demeure, ne saurait fournir un écoulement suffisant aux liquides intestinaux, et d'autre part on voit aujourd'hui qu'il est absolument impossible d'établir un orifice définitif en dilatant le trajet ainsi formé. Si même on cherchait à obtenir ce résultat en dirigeant dans le trajet ouvert par le trocart un bistouri étroit ou un corps dilatant, on risquerait de s'égarer, car le cul -de-sac rectal, lorsqu'il a été vidé, remonte quelquefois très-haut, ses bords se recroquevillent, comme la membrane interne des artères, si bien que, même à travers une large plaie périnéale, il n'est pas toujours facile d'alleç le saisir^ lorsque pendant l'opération il s'est brusquement vidé. La ponction est, de plus, dangereuse, ai-je dit : c'est que l'instrument pointu que l'on enfonce ainsi au hasard doit traverser des régions où se trouvent des organes importants (vessie, culs-de-sac péritonéaux, utérus) et qui n'occupent plus leur situation normale. N'oublions pas, en efifet, que le bassin est alors le plus souvent anormalement rétréci, et l'espace qui sépare le rectum des organes urinaires est extrêmement exigu. Au reste, en ponctionnant ainsi le périnée, n'exposerait -on pas le petit patient aux infiltrations de méconium, qui sont, suivant quelques auteurs, peut-être plus pernicieuses encore que les infiltra tions de matières fécales, à cause des propriétés irritantes des principes biliaires que cette substance renferme en abondance.

2« Proctotomie ou incision simple. — Il serait assez difficile de dire à qui revient l'honneur d'avoir imaginé cette opération, qui consiste à faire une incision sur la région périnéale, incision ouvrant largement le rectum oblitéré. En tout cas, elle a été pratiquée par J. L. Petit, par Uioni?, et Vicq-d'Azyr Ta fort bien décrite. Martin, à

Lyon, lui a dû des succès, et Goyrand d'Âix, qui n'a pas craint d'inciser de la commissure vulvaire à la pointe du coccyx, a, grâce à elle, sauvé quelques vies. — Mais les orifices ainsi créés sont anfractueux, irréguliers, car l'ampoule rectale n'est mise à nu souvent que par de très-profondes incisions ; les parois incisées, qui remontent dans le bassin dès qu'elles cessent d'être abaissées par l'accumulation du méconium, n'ont donc aucune tendance avenir spontanément se. souder aux lèvres de la plaie cutanée. On éprouve même quelquefois les plus grandes difficultés pour les aller saisir. En outre, le méconium, sans cesse déversé sur le tissu cellulaire, l'irrite, l'enflamme ; aussi» lorsque l'opéré a pu traverser sans périr ces premières périodes périlleuses, est-il très-difficile de maintenir, suffisamment ouvert, au milieu de cicatrices épaisses et irrégulières, l'anus que l'on a créé *. De là l'invention de diverses canules rectales qui sont à peu près identiques à celles que l'on insinue dans la trachée après la trachéotomie. Elles rendent, du reste, les plus 'grands services dans les cas malheureux où le rectum étant situé à une trop grande hauteur, il faut absolument se contenter d'une simple incision, sans songer à abaisser l'organe pour le fixer à la peau.

3® Proctoplastie . — Cette opération a pour but de reconstituer un anus analogue à l'anus normal. Elle consiste & abaisser le rectum que l'on vient de mettre à découvert à l'aide d'une incision périnéale, à l'ouvrir et à suturer les lèvres de l'incision qui a divisé ses parois, aux lèvres de

^ Ajoutons que ces anus cicatriciels étroits, retiennent avec une déplorable facilité les corps étrangers. Il y a eu des cas de morts survenus dans ces circonstances. Nombre d^auteurs, Esmarch entre autres, citent aussi le cas d*un enfant qui présentait en même temps une fistule urinaire. 11 se forma dans son rectum un calcil énorme dont l'extraction fut extrêmement difiicile.

DE t'ANUS ET DU RECTUM 747

riûcision cutanée. L'opération n'est donc pas sans analogie avec celle que Dieffenbach a proposée pour la restauration de la bouche.

Que quelques chirurgiens américains aient pratiqué, il y a de longues années, des opérations de ce genre, avant les descriptions données par Amussat, qu'elles aient même été tentées en Angleterre, et cela plus anciennement encore, je veux bien le croire, et n'ayant point en main les pièces nécessaires pour instruire le procès Je ne discuterai pas les questions de priorité. Je dois pourtant rappeler en passant qu'elles viennent d'être soulevées très-vivement par Bodenhamer. Mais entre la pratique d'une opération et la création d'une méthode, il y a un abime, aussi les faits auxquels il est fait allusion n'empêcheront pas que ce soit à Amussat que la chirurgie moderne doit la proctoplastie. Cet illustre chirurgien en a, du reste, nonseulement tracé les règles, mais encore très-nettement prévu les diverses indications, et lorsque, ne pouvant arriver à abaisser le rectum jusqu'à la peau, en agissant au niveau de l'anus normal, il a incisé en arrière pour arriver plus facilement à faire sa suture , il a en quelque sorte ouvert la voie nouvelle dans laquelle tous les chirurgiens suivent aujourd'hui M. Verneuil.

Amussat avait donc compris que, lorsqu'après avoir profondément incisé le tissu cellulaire périnéal, on ne parvient point à découvrir le rectum, il ne faut pas perdre courage, mais hardiment avancer en arrière, le long du sacrum. C'est ce qu'a fait Verneuil en conseillant en pareil cas d'exciser le coccyx'. Les observations de cet habile

^ Nous citons ici, in extenso, une des observations publiées par Verneuil, et cette citation nous dispensera d*entrer dans de plus amples détails au point de vue du manuel opératoire.

Obs. g. — M. le docteur Épron me présenta, A Th^piUl Lariboisiére, le

chirurgien sont venues, en outre, démontrer qu'alors même que l'anus normalement conformé n'est pas mis en rapport avec le rectum, au moment même de l'opération , les fonctions alvines peuvent cependant se régulariser plus tard, par l'intermédiaire de Tanus normal lui-même et de son système musculaire. C'est qu'en effet la méthode coccygienne a, sur les procédés dans lesquels on incise largement et crucialement le périnée, l'immense avantage de ne détruire qu'une portion très-faible des fibres du sphincter, et surtout de ne compromettre qu'une seule de ses

4 août au matin, un enfant du sexe masculin, bien constitué et né à tenne dans la nuit du 1*' août.

En attendant la nourrice, on estait borné à donner quelques cueillerées d'eau sucrée. Le 3 août, quelques vomissements et quelques coliques appelèrent Tattention, et Ton reconnut Timperforalion.

Nous constatons Tétat suivant: ventre très-ballonné, non douloureux au toucher ; les anses intestinales, visibles  travers la paroi, sont animées de mouvements vermiculaires ; la lace est pâle, non grippée ; la peau n*est point ictérique. L^enfant est entièrement affaissé, à ce point que pendant Topëration, il ne poussa pas un cri et ne Ht pas un effort.

Le périnée, les organes génitaux externes, rorilice anal, sont bien couformés, mais une sonde de femme est arrêtée à 12 millimètres. L'ex- . trémité du petit doigt, portée jusqu'au fond du cul-de-sac, ne perçoit aucune rénitence, aucune fluctuation révélant la présenco de Tintestin distendu.

Je procède à Topération. L*enfaut est placé sur le bord d*un oreiller, couché sur le ventre, les cuisses fléchies sur le bassin et les jambes fléchies sur les cuisse  angle droit.

Incision partant de la pointe du coccyx, s*étendant jusqu^à Tanus et divisant sur la ligne médiane le cul-de-sac anal. Un cordon fibreux fait suite à ce cul-de-sac et se prolonge en haut. J'essaie de le suivre, espérant qu'il me conduira jusqu'à Tintestin ; mais c'est en vain, et, à 2 centimètres de profondeur, je n'ai rien trouvé encore. Peut-être eussé-je abandonné l'opération, si je n'avais eu un moyen sûr de pénétrer plus loin et sans danger dans la profondeur du bassin.

. Faisant écarter avec des crochets les bords de la plaie, je prolonjreai en haut l'incision médiane d'un bon centimètre ; je rois ainsi à nu la face postérieure de la pointe du coccyx. Je détachai avec des ciseaux les parties molles s'insérant aux bords btéraux de cette pointe, et enfin je retranchai un centimètre de l'os. Je tombai sur un tissu filamenteux, assez résistant dont j'excisai une certaine épaisseur sur la ligne médiane. Portant alors au fond de la phje l'ei^trèml'é de l'index, je perçus distinctement une

insertions, que Ton pourra même conserver quelquefois en la détachant au lieu de la couper. — Elle semble donc destinée à remplacer toutes les autres, même dans les cas où il y a des abouchements anormaux. Notons cependant qu'en cas d'abouchement vaginal, on doit se borner à introduire dans le vagin un instrument destiné à rendre plus facile et plus sûre l'opération pratiquée à la partie postérieure du périnée, mais que l'expérience a démontré qu'il n'y a aucun avantage à tenter de restaurer d'emblée les organes génitaux. Une opération complémen-

saillie rénitente, que je me mis en devoir de mettre à découvert. Je continuai donc la dissection^ en enlevant, avec la pince et les ciseaux, de petits lambeaux de tissu cellulaire et me débarrassai, par un filet d*eau froide, du sang, d'ailleurs peu abondant, qui me masquait Taspect du fond de la plaie. J*avais toujours grand soin de ne pas perdre la ligne médiane et de placer toujours les crochets de façon  écarter les parties molles bien systématiquement sur les côtes. Après quelques minutes de cette dissection méthodique, je vis enfin une tache livide tout à fait en haut de la brèche profonde que je venais de creuser. L'enfant ne faisait aucun effort et ne poussait aucun cri. Je pressai directement sur l'abdomen pour faire saillir l'ampoule^ et j'acquis ainsi la conviction que nous avions bien réellement BOUS les yeux la terminaison inférieure de l'intestin.

Avec le bout de la sonde cannelée, j*isoIe de mon mieux la saillie rectale dans l'étendue d'un centimètre carré.

Pour éviter l'ascension de Tintestin, qui m^avais si fort gêné dans l'opération précédente, je résolus de ûxer la saillie avant de l'ouvrir. Procédant comme dans le procédé d'entérotomie de Nélaton, je passai, à l'aide d*ane aiguille courbe, quatre fils, deux de chaque côté, À travers la peau et les parois de l'ampoule, et parvins ainsi à attirer doucement cette dernière jusqu'à une petite distance de la surface; les anses furent confiées A mes aides, deux par deux, sans être nouées. J*incisai alors entre les fils de droite et ceux de gauche, dans l'étendue de 7 à 8 millimètres.

Un grand flot de méconium, mêlé de gaz, s^écoula aussitôt. Dès que l'issue en fut complète, ce qui exigea plusieurs minutes, je nettoyai la place avec un courant d*eau et me mis en devoir de serrer les sutures. J'en ajoutai môme deux nouvelles sur la ligne médiane : Tune, en haut vers Textrémité réséquée du coccyx ; Tautre, réunissant la commissure antérieure de l'ouverture intestinale avec le fond du cul-de-sac anal.

Ceci terminé, l'orifice nouveau était bien ouvert et admettait sans peine la dernière phalange du petit doigt. 11 n'était guère qu'à 7 A 8 millimètres de la surface de la peau. A la vérité, les sutures tendaient fortement la paroi intestinale et la peau (Oasette des hôpital^, 1873, no 87, p. 694).

taire resHtaera plus tard les parties dans leurs rapports normaux, si, au bout de quelques mois, comme on peut Tespérer, tout n'est pas rentré dans Tordre par les seules forces de la nature.

B. Méthode abdominale. — Nous avons indiqué déjà , au chapitre des tumeurs malignes, comment, lorsque Tintervention sur la région rectale est rendue et reconnue impossible, on peut créer une voie nouvelle pour l'écoulement des matières. Ce que nous avons dit à ce sujet est de tout point applicable aux cas d'imperforations congénitales avec absence de rectum. (On se rappelle, du reste, que c'est en examinant le cadavre d'un enfant imperforé que Littre conçut la possibilité de l'opération qui porte aujourd'hui son nom.) L'anus artificiel sera donc ouvert seulement dans les cas où l'intervention dans la région périnéale sera restée sans résultat ou aura été a priori jugée impossible. Faisons, remarquer à ce sujet que, grâce au perfectionnement proposé par M. Verneuil, on ne sera plus que très-rarement dans la nécessité d'ouvrir l'abdomen , puisque, avec l'excision du coccyx, il sera possible, dans la plupart des cas, de suturer la muqueuse rectale à la peau. Disons cependant en passant, que dans le cas où cette réunion serait impraticable, il vaudrait mieux peutêtre se borner à ouvrir le rectum au fond de la plaie béante du périnée, à faire, en un mot, une proctotomie simple, que d'abandonner le périnée pour ouvrir immédiatement une voie nouvelle dans la ré^on lombaire, comme l'avait conseillé Amussat. Il ne faut pas oublier » en effet , que l'anus ouvert de la sorte pourra avec le temps se modifier, que surtout le chirurgien pourra plus tard, par une opération complémentaire, lui rendre la plénitude de ses fonctions. L'enthousiasme avec lequel Amussat prêcha sa dernière opération, l'entraîna à méconnaître lui-même les

immenses services rendus par sa première invention, qui restera toujours l'opération classique dans presque tous les cas d'imperfbration. Mais, si la colotomie lombaire n'a pas tons les avantages qu'il avait supposés, si, chez Tenfant du moins, elle ne met pas toujours à l'abri de l'ouverture . du péritoine, si l'on n'agit pas chez le nouveau-né avec la même certitude que chez l'adulte, en un mot si la colotomie lombaire est infiniment plus difficile à pratiquer chez l'enfant . que l'opération de Littre, » chez l'enfant coname chez l'adulte, elle donne des résultats définitifs bien supérieurs à ceux de cette dernière. L'intestin, en effet, est ouvert aussi bas que possible et, d'autre part, dans la région lombaire, le prolapsus de la muqueuse et les hernies à travers l'anus artificiel se produisent plus difficilement. C'est ce dont il est facile de se convaincre en consultant les observations de Curling. L'une d'entre elles est même particulièrement démonstrative, au point de vue où nous nous sommes placés. 11 s'agit, en efi'et, d'un enfant qui fut opéré en Amérique par un chirurgien qui, se voyant bientôt dans la nécessité d'abandonner la voie périnéale, avait ouvert le côlon dans la région lombaire (et le rectum, dans ce cas, communiquait avec le canal de l'urèthre). L'enfant avait huit ans lorsqu'il fut examiné par Curling. L'anus nouveau ne s'était point rétréci, et le patient n'éprouvait d'autre accident qu'un peu de dysurie. 11 suffit, pour la faire disparaître, de pratiquer des injections détersives dans le segment intestinal imperforé situé au-dessous de l'anus lombaire.

La colotomie lombaire a encore à nos yeux un autre avantage, c'est que, par cet orifice situé à peu de distance du périnée, on peut tenter d'abaisser vers cette région le cul-de-sac imperforé, dans le but de rendre possible plus tard la création d'un anus dans sa situation normale. C'est

75g DES VICES DE CONFORMATION

pour arriver à ce résultat^ qui n'a cependaut point encore été obtenu d'un^ manière très-satisfaisante, que Demar quay avait proposé d'introduire, par l'anus artificiel, une aiguille chargée d'un fil, et de la faire ressortir à travers le périnée. On devait à l'aide de ce fil, tirer tous les jours sur l'extrémité du rectum pour l'abaisser. On pourrait aussi à l'aide de certains appareils presser à la fois sur le périnée et sur le cul~de«sac du rectum pour écraser graduellement les tissus qui séparent ces culs-de-sac ; on a proposé également l'usage de sondes à dard, qui sont fort dangereuses, parait-il, mais jusqu'ici, c'est surtout comme moyen de direction que l'on a usé de l'anus lombaire pour le rétablissement d'un anus périnéal.

Arrivera-t-on jamais à obtenir, par ces moyens, le rétablissement de l'anus dans sa situation normale, c'est ce que l'on ne saurait encore affirmer aujourd'hui, en tout cas nous avons tenu à les rappeler en terminant, pour indiquer dans quelle voie doivent être dirigés aujourd'hui les efibrts du' chirurgien dans les cas d'imperforation congénitale de l'anus.