CHAPITRE XIII

TRAUMATISMES. — CORPS ETRANGERS 8 1". — Plaies de l'anva.

Si l'on s'en rapportait aux livres hippocratiqiies, les lé sions traumatiques de l'anus n'auraient aucune gravite. Nous avons eu déjà roccasion de citer l'aphorisme où est formulée cette affirmation. J'ignore sur quels faits elle se fondait. Ce qu'il y a de certain, c'est que la région aaale n'est que très -rarement atteinte parles traumatismes accidentels. Ce n'est que dans des cas exceptionnels que lou voit l'anus être sectionné par un instrument tranchant ou traversé par la pointe d'un instrument piquant. On cite pourtant des observations d'enfants dont l'anus aurait été dilacéré par des débris de pots de chambre brisés sous eux })endant la défécation. De là le conseil donné par Esmarcli. témoin d'un cas de ce genre, de se servir pour les enfants de vases de nuit en métal. Rappellerons-nous aussi qut» jadis les bourreaux avaient pour mission de dilacén^r l'anus des criminels soit avec des tenailles, soit avec le fer rouge, et sur les bas-reliefs de certaines cathédrales gothiques, on voit encore des figures de dénions agissant avec leur queue ardente sui» l'anus des damnés pour leur faire expier les vices de leur vie terrestre. Un supplice «If

ce genre avait été, comme on sait, infligé à Edouard II par ses assassins : tandis qu'on le tenait garrotté, Gurney lui introduisit dans le rectum un fer rouge, à travers un tube de corne. Nous n'avons pas à nous occuper de ces questions fort heureusement devenues aujourd'hui historiques, ni à faire du supplice du pal une étude anatomique qui malheureusement, au milieu des horreurs de la guerre serbe, ne manquerait pas d'une certaine actualité. Qu'il nous suffise de dire que les plaies les plus fréquemment observées dans la région de l'anus sont les plaies contuses, qu'elles guérissent en général sous l'influence du repos et des applications émoUientes, qu'elles n'ont pas une bien grande gravité, mais qu'on ne saurait trop insister sur la prescription du repos en pareil cas, car dans les tissus infiltrés de sang peuvent naître sous l'influence du mouvement des suppurations difi*uses ; de là des décollements, des fusées purulentes, des fistules, etc., etc. La série de ces accidents est interminable, et le mot n'est pas exagéré. En effet, pour ma part, je me souviens encore des malédictions que lançait un octogénaire contre la mémoire de son père, mort pourtant depuis une cinquantaine d'années. Il avait reçu de lui, vers l'âge de quinze ans, un si vigoureux coup de pied... quelque part, qu'il conservait encore, au moment où je l'ai vu, des motifs cuisants pour se souvenir de cette correction.

Dans ces circonstances, c'est-à-dire en cas de plaies contuses, il faut avoir recours aux moyens que nous avons indiqués précédemment soit au chapitre des phlegmons, soit au chapitre de la fistule. Quant aux plaies par instrument tranchant, c'est-à-dire à celles qui intéressent le sphincter, nous en avons suffisamment parlé, soit au [foint de vue de leur gravité, soit au point de vue des accidents qu'elles peuvent entraîner, en décrivant les diverses oi^é*

692 TRAUMATISMES;

rations qui se pratiquent sur l'anus pour la cure des fistules et pour l'extirpation des tumeurs K

s a. — Plaies da reotam.

Les plaies du rectum ont une toute autre gravité que celles dont nous venons de parler. Ajoutons qu'elles sont relativement beaucoup moins rares. Tantôt, en effet, elles résultent d'une intervention chirurgicale nécessitée par la présence de tumeurs ou de lésions chroniques (hémorrhoïdes, polypes, rétrécissements, etc.); nous avons vu, dans le courant de cet ouvrage, quels accidents elles déterminent, quelles précautions elles nécessitent ; tantôt c'est la canule d'une seringue ou une sonde imprudemment dirigée qui va dilacérer ou même transpercer les parois de l'intestin : dans d'autres cas, c'est un chirurgien maladroit qui s'égare en pratiquant une lithotomie, enfin, nous aurons également à étudier les plaies du rectum par armes à feu et la déchirure spontanée de l'organe.

1° Plaies par instrument piquant. — En parcourant les recueils périodiques, on est surpris de voir combien est fréquente la blessure du rectum par la pointe de la canule des seringues. Il faut bien dire que d'une part les instruments dont on s'est servi pendant nombre d'années pour pratiquer l'opération qu'ont, dit-on, inventée les cigognes, ressemble par trop, quant à la dureté et la forme, au bec de ces oiseaux, et que, d'autre part, les lavements sont

^ Ce serait ici le lieu de décrire les déformations produites par les hal4ludes sodomiques passives. Mais c'est une étude qu'il serait inutile d>ntreprêndre car nous no jK)urrious que copier l'admirable description donnée par Taidieu dans son Étud'J sur les attentats aux tnicurs. C'est eo effet aux médecin légistes presque exclusivement qu'il appartient d'ol»»ener ce frenre de trauniatisnif*.

donnés le plus souvent par des mains inexpérimontées ^ Ajoutons aussi que dans certains cas la friabilité excessive de l'organe ou des anomalies dans sa direction (observation de Chomel) ont donné l'explication de la pénétration de la canule. à travers ses tuniques. Lorsque c'est une simple bougie dilatatrice qui perfore ainsi les tuniques rectales, la plaie peut guérir sans accidents si le péritoine n'est pas intéressé, car elle est obliquement dirigée de bas en haut, et les matières stercorales n'y pénétreront pas. Mais lorsqu'il s'agit de la canule d'une seringue, il faut tenir compte de l'action des liquides qui sont injectés h travers son calibre en dehors du rectum. Sans vouloir parler du cas où le liquide serait lancé dans le péritoine (la mort alors serait inévitable^), examinons ce qui se passe quand c'est dans le tissu cellulaire qu'il pénètre. Velpeau a eu l'occasion d'observer huit cas de ce genre. Six de ces malades sont morts rapidement à la suite d'inflammation diffuse du tissu cellulaire, chez un septième les fonctions du rectum furent pour jamais compromises, le huitième seul finit par se rétablir complètement, mais non sans avoir éprouvé de longues et cruelles souffrances. Esmarch a observé quatre malades chez lesquels des accidents analogues s'étaient produits. Ils n'ont pas succombé tous, mais les survivants n'ont guéri qu'avec des infirmités incurables. Citons encore les cinq cas publiés par Passavant (résultats : une mort, une fistule recto-vaginale persistante nécessitant une opération autoplastique, une fistule anale persistante qu'on dut plus tard inciser, des phlegmons diffus, des accidents

* Pour juger de TelTet de cette influence, appréciez la différence des sensations que produit rintroduction d'une canule de seringue fa. te soit par un 8'm{)Ie assistant, soit par un infirmier qui connaît la petite courbure de la partie tout à fait inférieure du rect:im.

• U y a à Londres, nu nusée de Tllôiital Saint-Barîhélemy, une pièce se ra[ portant à un accdent de c gen-e.

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de péritonite). Chez un des deux malades observés parChomel, et qui mourut le septième jour, le tissu cellulaire souspéritonéal était infiltré de pus jusqu'au niveau du rein droit.

Nous avons suffisamment insisté sur les suites éloignées des phlegmons des fosses ischio-rectale et pelvirectale, pour n'avoir pas à les décrire de nouveau dans ce chapitre (fistules persistantes, induration avec rétraction écrasant le calibre rectaP, gangrène de l'anus et du rectum, etc.). Et tous ces funestes accidents peuvent être la conséquence d'un simple lavement maladroitement administré !

Au compte des plaies par instrument piquant il faut encore inscrire celles qui ont été produites quelquefois par une sonde uréthrale rigide pendant des tentatives maladroites de cathétérisme. Hâtons-nous de dire que ces accidents, qu'un chirurgien prudent saura toujours éviter , n'ont cependant pas, dans tous les cas, les funestes conséquences que l'on aurait pu redouter a py^iori. Les fistules uréthrorectales produites de la sorte guérissent en général spontanément, et si elles ne peuvent se cicatriser, la miction s'accomplit en deux temps par l'intermédiaire de l'ampoule rectale.

2° Plaies par instrument tranchant. — Elles sont d'une extrême rareté à moins qu'on ne veuille comprendre dans leur description celles qui sont produites par la main du chirurgien. Il est vrai que ces dernières aussi sont quelquefois accidentelles, ou du moins involontaires, car les lithotomistes inexpérimentés, par exemple, ont souvent, en pratiquant la taille prérectale, divisé transversalement la

* Au mîis »e de l'Hôpital Saint- Barthélémy à Londres, on peut voir une piéiîe pathologique se rapportant à un enfant qui, à la suite J*une blessure par la canule d'une serin^'ue, eut un plegmon de la fosse ischio-rectale. Dix mois plus tard, il sUccomh.ut à un rétrécissemeut du rectum amené |«ar la 8 -iërose du tissus cellulaire périrectal.

paroi antérieure du rectum. Ici encore, le pronostic n'est pas grave, à moins qu'il ne survienne une hémorrhagie primitive sérieuse ; la plaie rectale se cicatrisera en peu de jours, pourvu que, au moyen de doses suffisantes d'opium, on obtienne le repo3 absolu du rectum pendant le temps nécessaire à la cicatrisation.

S"" Plaies contuses et déchirures, — Les déchirures du rectum se sont produites quelquefois sans violence extérieure, sous l'influence d'efforts brusques, par exemple, et cela sans que le rectum fût antérieurement altéré dans sa structure. Brodie a rapporté une observation de ce genre, relative à une femme qui, dans de violents efforts de vomissements, se rompit le rectum à deux pouces environ audessus de l'anus. A l'autopsie on ne put rien découvrir qui fût de nature à faire supposer que le rectum fût altéré avant l'accident. Le fait d'Herbert Mayo, qu'on peut rapprocher du précédent, a trait à une femme dont le rectum se déchira du côté de la paroi recto-vaginale. La malade souffrait depuis longtemps d'une constipation opiniâtre, et la déchirure qui se produisit sous l'influence d'un effort était assez large pour admettre l'extrémité du doigt. Des faits analogues ont été cités par Ashton, Stein, Adelman, etc. Nous aurons à les signaler encore à propos des complications.

Les plaies contuses reconnaissent aussi pour cause fréquente l'introduction violente d'un corps dilacérant, à travers l'anus. Ici c'est une vache furieuse qui enfonce sa corne dans le derrière de la femme occupée à la traire (Ashton). Là c'est un malheureux enfant qui tombe assis sur le pied d'une chaise renversée (Gross) ; c'est un soldat prussien qui s'empale sur une pieu pointu en tombant dans une fosse à loups (Esmarch), etc.. Ces empalements accidentels ne prêtent pas à des considérations bien inté-

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rossantes au point de vue pratique : presque toujours les malades succombent pendant les premières heures qui sui vent l'accident.

Quant aux plaies par armes à feu^ elles sont beaucoup moins rares qu'on le pourrait croire tout d'abord, et je ne veux pas parler seulement des blessures qui viennent compliquer les traumatismes graves du squelette, mais bien de celles qui n*ont compromis que les parties molles du bassin ou n*ont que très-légèrement atteint les os. Une des premières observations de ce genre a été recueillie jadis dans le service de Dupuytren sur un individu blessé à Paris en 1830. La balle, arrivant de baut en bas, avait paiement perforé la vessie et cela sans ouvrir le péritoine. Dans le fait suivant, qui a été observé par Christôt, il y avait eu également blessure du rectum sans lésion du squelette. J'ai cru devoir reproduire ici les détails de cette observation, car, au point de vue du traitement, elle renferme de précieux renseignements.

Gombe (Clément), deCazeviUe, reçoit à la bataille de Talant on coup de feu dans la fesse gauche. Le projectile pénètre obliquement en arrière, dans les limites de la région sacrée. Un second coup de feu éraiilc les téguments de la région trochantérienne. La première blessure u*offre que Tonficc d'entrée. Hémorrhagie primitive abondante par cet orifice. Peu d'accidents immédiats...

Huit jours après la blessure. Combe est évacué sur Dijon. Juaqne-Ià pas ou peu d'accidents, si ce n'est une douleur devenant de plus en plus vive dans la l'égion du petit bassin ; douleurs accompagnées d'eovies répétées d'aller à la selle, sans que la défécation soit le plus sou* vent possible. Fièvre modérée.

Le l*' févner, les accidents deviennent plus graves. Les doulenis sont beaucoup plus vives. Frissons dans la journée et la nuit précédente. Pouls pi>3cipité. Envies de vomir presque eonlinuellf s. liallounemeat du ventre, ti*ès<^nore à la percussion. Pas de selles depuis cinq jout^. Envies fréquentes d'uiiner et souffrance pendant la miction. Les douleurs dans la rt'gion fessière sont assez vives pour faire préférer aa blt^sé le déoubitus abdominal, qui ne laisse pas cependant que d'être trèe>gvnaDt Le 2 février, nous voyons le bleesé pour la première foif.

La gravité des accidents nous engage à intervenir immédiatement. Après chlorofonnisation préalable, je débride l'orifice de pénétration et j'introduis le doigt dans le trajet du projectile. J'arrive sans trop de difficultés dans la fosse ischib-rectale et je constate, chemin faisant, les désordres suivants : trajet intra-musculairc de la balle, déchirure partielle de l'attache du ligament sacro-sciatique ; le bord du sacrum est assez fortement échancré ; décollement de l'intestin qui peut être évalué à 9 centimètres environ, suivant la longueur et à trois travers de doigts à peu près suivant la circonférence. Fosse ischio-rectale pleine de pus. A une première exploration je ne découvre pas le projectile ; je retire seulement de la fosse ischio rectale et du bord du sacrum quelques doubles de vêtements, de fines esquilles et des lambeaux de tissu cellulaire mortifiés. A une seconde introduction du doigt et après des recherches minutieuses sur la paroi de l'intestin, très-distendu par des matières fécales, je constate la présence d'un corps très-dur, très-irrégulier, logé dans la paroi même du rectum à laquelle il adhère. Je ne tente pas l'extraction par cette voie trop indirecte, et, l'index gauche restant pour servir de point d'appui au projectile, j'introduis l'index droit dans le rectum, et, après quelques hésitations rendues excusables par une énorme accumulation de fèces dans l'intestin, je parviens à sentir la balle située à peu près h 8 centimètres de Tanus. Je l'ébranlé avec Tongle et je répète plusieurs fois cette manœuvre qui me permet de la dégager et de l'amener au dehors. Elle est aplatie en étoile et son irrégularité explique suffisamment son enclavement dans la paroi intestinale. Elle est recouverte sur une partie de sa surface de matières fécales... Grâce à un long stylet aiguillé introduit dans le foyer et poussé vers la région anale, je pus pratiquer entre l'ischion et l'anus, un peu en arrière de cet orifice, une incision de 2 centimètres, qui donna passage à 250 grammes environ de pus très-fétide. Un tube à drainage réunit les deux orifices. 11 fut placé de façon à pénétrer par réchancrure sciatique, à contourner le ligament de ce nom et à draîncr largement l'espace pelvirectal. A la fin de l'opération, le rectum s'exonéra d'une quantité considérable de fèces... Pendant deux jours, lorsque le malade toussait ou faisait quelques efibrts, il sortait des gaz par l'orifice d'entrée du projectile. Au deuxième jour un lavement ressortit partiellement par cet orifice... Le 26 février je quittai ce blessé dans un état très-satisfaisant. Les deux plaies s'étaient considérablement rétrécies; la suppuration était presque insignifiante depuis plusieurs jours; la déambulation était facile et sans douleur ' . *

* Du Drainage dans les plaies par armes de guerre, par le D' F, Ghristôt (ex'rait du Lj^an médical)^ p. 17. Par t, J,-B, BailUère, i871.

098 TRAUMATISMES

Le blessé qui fait le sujet de cette observation a été présenté au mois d'avril suivant à la société des sciences médicales de Lyon . La guérison ne laissait absolument rien à désirer.

Les plaies du rectum avec lésion du squelette sont beaucoup plus fréquentes à la guerre, qt la plupart du temps elles amènent rapidement la mort. Esmarch a vu pourtant guérir un blessé dont une balle avait traversé le bassin transversalement, de part en part, en passant à travers la paroi postérieure du rectum, et nous allons voir bientôt que certains individus ont pu résister à des traumatismes plus graves encore. Examinons donc quelles sont les complications à redouter dans les blessures accidentelles du rectum, quel que soit du reste leur mode de production. Ces complications sont :

A. Les hémorrhagies. — Elles se produiront tantôt primitivement, tantôt secondairement. Les premières sont surtout à redouter avec les plaies par instrument tranchant. Nous avons vu, à propos des opérations qui se pratiquent dans ces régions, quelles précautions l'on doit prendre pour les prévenir et les arrêter. Ici encore, ce qu'il importe de prévoir ce sont les pertes internes. Le chirurgien aura donc à voir s'il doit se borner à injecter un peu d'eau froide, s'il doit réunir les lèvres de la plaie à l'aide d'une suture compressive, si c'est à la ligature ou au tamponnement qu'il doit avoir recours. En tout cas, que le lecteur se reporte aux règles qui ont été exposées à ce sujet au chapitre des hémorrhoïdes, et surtout qu'il se garde de pratiquer le tamponnement avec de la charpie imbibée de perchlorure de fer, comme cela a pourtant été conseillé par des auteurs recommandables. Nous avons indiqué plus haut à quels dangers il exposerait son malade. B. Infiltration stercorale. — Ce redoutable accident

est heureusement très-rare. En .eflfet, on ne saurait confondre rinflltration purulente des tissus périrectaux, qui quelquefois prend naissance sous Tinfluence du contact des matières fécales et du tissu cellulaire mis à nu, avec l'infiltration sterçorale proprement dite. Il n'y a pas non plus infiltration lorsque les matières s'accumulent dans un foyer limité, au voisinage du rectum, comme dans les faits que nous avons cités à propos des fistules. L'infiltration a lieu, lorsque le sphincter étant fortement serré, l'ampoule rectale se contractant, ou les muscles abdominaux agissant avec force, les matières sont en quelque sorte injectées dans le tissu cellulaire. Elles se répandent alors au loin, déterminant des phénomènes d'inflammation diffuse et gangreneuse. On ne peut s'opposer à ces accidents que par de larges débridements hâtivement pratiqués dès le début, ou bien, lorsque les foyers inflammatoires viennent à se limiter, en pratiquante drainage à l'aide de tubes volumineux. On peut en même temps, comme DieffenbachTa fait avec succès, dans un cas où une notable portion de la circonférence rectale s'était sphacellée, exercer du côté du rectum une compression sur l'orifice morbide. Dieffenbach s'était servi pour cela, conformément au conseil de Grœfe, d'un segment de boyau dans lequel il injecta de l'eau d'abord, puis de l'air, la trop grande pesanteur de l'eau rendant pénible la présence de l'appareil. De nos jours on appliquerait la vessie à tube de Gariel.

L'infiltration sterçorale diffuse se termine ordinairement par la mort, aussi doit-on pour la prévenir assurer le repos de l'intestin en administrant l'opium à hautes doses. Il faut aussi le vider avec soin au moment de l'accident, et cela en le dilatant à l'aide d'un spéculum à travers lequel les matières sont enlevées avec une spatule et quelques jets d'eau tiède. S'il y avait diarrhée, on pourrait tenter une

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suture, ou, ce qui serait plus prudent, introduire un drain qui viendrait ressortir à quelques centimètres au dehors ia^ Tanus. Cette pratique serait incontestablement préférable au débridement préventif du sphincter conseillé jadis par Bégin et par Dupujtren ^

G. Infiltration gazeuse. — L'emphysème consécutif aux blessures du rectum a été observé quelquefois. En général l'infiltration gazeuse reste limitée à la fosse ischiorectale ou à la région fessière^ mais dans quelques cas cependant les gaz ont pénétré beaucoup plus loin, et Ton en a même constaté la présence jusque sous la peau du thorax. Comme en pareille circonstance le foyer d'infiltration est un foyer putride, les gaz infiltrés déterminent des phénomènes de septicémie très-aigus, aussi cet accident doit-il être considéré comme presque fatalement mortel *.

La seule thérapeutique rationnelle dans un cas semblable consisterait à pratiquer de larges débridements au voisinage de l'anus et à drainer aussi complètement que possible toutes les régions enflammées.

D. Blessure des voies urinaires. — Cet accident se produit assez fréquemment, et sans vouloir insister sur les résultats relativement bons que Ton obtenait autrefois par la taille recto- vésicale, ou par la ponction vésicale par le rectum, je dois dire qu'à la suite des blessures accidentelles on n'a pas observé les redoutables complications que Ton aurait pu craindre. En eSet, si c'est l'urèthre seul qui est intéressé, la miction s'accomplira normalement par le rectum, volontairement, sous forme de jet, à moins que

i Pour ce qui est des accidents consécutifs, V. le chapitre t^ Phle^moot et Abcès.

^ Le musée de Guy*a Hospital, à Londres, possède une pièce se rapportant à un malade qui mourut avec un emphysème de la région de rabdomeOi ooQsécutif A une perforation produite pir la canule dVine aeringue.

le calibre uréthrâl ne se rétablisse rapidement, ce qui a lieu le plus souvent.

Si c'est la vessie qui a été intéressée, le cas est beaucoup plus grave sans doute, mais l'observation suivante, que j'emprunte à Esmarch, prouve que, même avec d'effroyables désordres, l'ouverture de cet organe du côté du rectum n'est pas nécessairement mortelle.

<c J'ai, dit-il, observé moi-même, en 1864, un soldat prussien qui avait reçu une balle dans le bassin. Elle avait pénétré du côté droit de la symphise le long du bord supérieur du pubis, et, entraînant plusieurs éclats de cet os dans la vessie, avait perforé le rectum, juste au niveau de la prostate. L'ouverture de sortie était située à gauche à deux pouces environ au-dessus de l'anus. Pendant les premiers temps, les urines elles matières fécales sortirent par les deux ouvertures. L'état général du malade était trèsmenaçant. La plaie cependant se cicatrisa peu à peu si bien qu'au bout de quelques jours il ne restait plus qu'un petit trajet fistuleux. Plus tard, de vives douleurs nécessitèrent l'exploration de la vessie. Le cathéter arriva sur des calculs. C'est pour se faire débarrasser de ces calculs, continue Esmarch, que le patient entra à ma clinique. Je trouvais la vessie contractée sur une masse de concrétions, si bien que toute l'urine s'écoulait par l'orifice fistuleux. Le patient souffrait horriblement et gémissait tout le jour; de fortes doses de morphine pouvaient seules lui procurer un peu de repos. J'élargis l'orifice d'entrée avec des tiges de laminaria, de façon à pouvoir introduire le doigt dans la vessie. Je fis l'extraction, au moyen de la cuiller et des tenettes, d'une masse énorme de graviers, ressemblant à du ciment. J'enlevai aussi plusieurs esquilles englobées dans cette gangue calculeuse. Je lavai soigneusement la vessie à l'aide d'un irrigateur dont l'extrémité était placée dans le

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canal de l'urèthre pendant qu'avec le doigt je bouchai de temps à autre l'ouverture fistuleuse. Puis, en enlevant le doigt, je laissai jaiDir l'eau injectée, qui entraînait tous les débris calculeux. Je sentis avec le doigt la cicatrice de la plaie postérieure de la vessie, du côté du rectum. Il n'y eut pas de rétrécissement, et quelques mois plus tard le malade était complètement guéri. »

Le seul traitement rationnel des blessures vésicales consiste donc à assurer le libre écoulement des excréments solides et liquides en pratiquant, suivant les cas, desdébridements méthodiques au pourtour de l'anus, ou le drainage des régions lésées, soit en assurant le repos absolu du rectum pendant un temps suffisant pour obtenir, sinon une cicatrisation complète, du moins la formation d'une couche épaisse et résistante de bourgeons charnus. Quant aux plaies uréthrales, on les traitera soit en évacuant quotidiennement les urines, par le cathétérisme, s'il est facile, soit, au cas contraire, eu laissant à demeure une sonde dans l'urèthre, soit en vidant la vessie pendant quelques jours à l'aide de l'aspirateur capillaire de Dieulafoy . La crainte de voir se former au niveau de la plaie du canal un rétrécissement me paraît être la seule contre-indication à ce dernier mode de traitement.

E. Issue des intestins. — Quand les culs-de-sac péritonéaux ont été largement ouverts, on voit dans certains cas sortir à travers l'anus, et quelquefois sur une longueur considérable, des anses d'intestin grêle. Il est inutile d'insister sur la gravité de cet effroyable accident. Presque tous les cas dont on a relaté les détails jusqu'à ce jour se sont terminés par la mort. C'est que non- seulement la réduction est alors extrêmement difficile, mais le diagnostic est souvent d'une grande obscurité. On a affaire alors le plus ordinairement à des déchirures spontanées, c'est-h-dire

consécutives à des efforts, de telle sorte que l'on peut se demander si l'on est en présence d'une hernie ou d'une invagination, et la question sera souvent absolument insoluble. C'est dans un cas de ce genre qu'Adelman pratiqua une gastrotomie. Il ne réussit qu'à grand'peine à faire rentrer l'anse intestinale qui était sortie par l'anus, il fut même obligé de la ponctionner avec un trocart. La malade, du reste, succomba le lendemain matin. Dans des conditions à peu près semblables, Stein ouvrit l'intestin hernie pour permettre l'écoulement des matières. Il espérait créer ainsi un anus artificiel dans le rectum. Cette tentative, trèsrationnelle du reste, ne réussit pas, et à Tautopsie, Ton put constater que les organes hernies étaient l'extrémité de l'intestin grêle et une portion du cœcum. On peut citer encore le cas de Brodie, dans lequel l'intestin faisait une saillie de 2 mètres environ. Ajoutons, pour finir par un trait moins sombre ce sinistre tableau, que, dans un cas pourtant, Nedham, en débridant, parvint à réduire l'intestin prolabé et fut assez- heureux pour voir guérir son malade.

§ 8. — Corps étraiif «rs.

Nous conformant h l'usage classique, nous diviserons en trois espèces les corps étrangers que Ton peut rencontrer dans le rectum : 1** ceux qui se sont développés dans le tube intestinal, pendant le travail de la digestion, et qu'on pourrait comparer aux égagropiles et aux bézoards * des ruminants ; 2® ceux qui ont été avalés accidentellement et qui après avoir parcouru tout le tube digestif vien-

^ Cette comparaison serait d*autaut plus fondée que, dans 1«3S asiles d'aliénés, on voit quelquefois des malheureux qui avalent une grande quantité de cheveut qui sont ensuite expulsés sous la forme de véritables bézoards*

lOi TRAUMATISMES

nent s'arrêter à son extrémité inférieure ; 3* ceux qui ont été introduits à travers l'anus dans un but plus ou moins avouable.

A. Corps ÉTRANGERS NÉS DANS l'intestin. — COPROSTASE.

— L'étude des concrétions intestinales n'a pas été jusqu'ici le sujet de bien nombreuses publications^ surtout au point de vue qui nous occupe '. Elle est pourtant d'une importance capitale^ non- seulement en raison des phénomènes locaux que déterminent les matières accumulées dans l'ampoule rectale, mais parce que la coprostase n'est souvent que le symptôme d'une affection plus grave, l'atonie intestinale.

La coprostase par paralysie intestinale s'observe le plus souvent chez les vieillards et les paralytiques; on l'a pourtant vue se produire non- seulement chez Tadulte, mais encore chez des jeunes filles anémiques et même chez de petits enfants.

Elle résulte tantôt de la paralysie de l'intestin tout entier, tantôt de la paralysie du rectum exclusivement. Cette dernière a pour origine, soit la contracture du sphincter, contre laquelle les efforts des muscles ampullaires ne peuvent pas lutter, soit la pression trop prolongée de la tète du fœtus pendant raccouchement, soit enfin l'abus des lavements -.

* V. cependant Boyer, Traités des maladies chirurgicales^ t. X, p. 39. Paris, 1825.

' En voyageant sur le continent^ Curling a remarqué que, même dao. les hôtels les mieux tenus, on voyait contre les murs des water-closet, des uyly marks produites par Tessuyage des doigts. Il suppose qu'elles sont dues aux grandes difficultés qu'éprouvent à déféquer les continentaux, et, comme on se sert plus de la seringue sur le continent que dans le royaume uni, il en conclut que : !<> la coprostase est fréquent sur le continent ; 2^ que les lavements y prédisj)osent ! Ilélas, quelle leçon ! Mais Curling a-t-il bien exactement déchiflrë la signification de ces maculatures? ne sont-elles pas un'quement le résultat d'une malpropreté à laquelle les Anglais sont trop étrangers pour la comprendre ?

Les phénomènes déterminés par la coprostase sont du reste les mêmes dans les deux cas : ils sont extrêmement obscurs et seront souvent méconnus. Ainsi, les malades accusent des douleurs dans la région lombaire, dans les jambes et les cuisses, dans la région inguinale. D'autres se plaignent de phénomènes graves de gastralgie, de douleurs au niveau du foie, etc.. Mais ce qui est surtout de nature à donner le change au clinicien, c'est que la coprostase a souvent pour symptôme la diarrhée. 11 ne s'agit point en eflTet d'une incrustation des parois du rectum comme celle que nous avons décrite à propos des rétrécissements, il n'existe au contraire qu'un corps étrangers très-dur vers son centre, et qui détermine autour de lui des phénomènes inflammatoires.

La diarrhée symptomatique de la coprostase a pourtant des caractères spéciaux. Elle est muqueuse plutôt que fécale ; les matières, expulsées sont liquide, quelquefois même transparentes, mais elles sont toujours horriblement fétides. Cette fétidité est surtout très-accusée quand Tatonie intestinale reconnaît pour cause un défaut dans la sécrétion biliaire. Les scy baies qui sont accumulées dans l'intestin sont alors décolorées, blanches et dures comme les excréments des chiens. Ajoutons que l'accumulation de ces globes de matière fécale n'empêche pas cependant le passage des produits sécrétés parla muqueuse de Tintestin sous l'influence des purgatifs. Et pourtant les malades éprouvent sans cesse des besoins impérieux d'aller du ventre, ils se livrent à de stériles eSbrts, et si l'on peut les observer à ce moment-là, on voit saillir entre les fesses toute la région sphinctérienne, elle bombe comme le périnée pendant l'accouchement ^ On croirait voir un sein de femme

t Simpson a fait remarquer que les coproiithes p?uveut jouer parfois le rôle d*une soupape fermant l'anusi contre lequels ils sont fortement pressés

MOLLIBRB, Rectum cl Anus. ^^

706 TRAUMATISMES

avec Tamis pour mamelon, a dit expressivement un certain auteur. Un lavement donné dans ces conditions ne serait pas reçu. Il ressortirait par Tanus sous forme de jet. -

Si vous pratiquez alors la palpation abdominale, avant d en venir à l'exploration directe du rectum, vous sentirez des tumeurs dures, irrégulières, mal limitées. De là des erreurs de diagnostic faciles à prévoir. C'est ainsi que des malades atteints de coprostase ont été considérés, et cela par les praticiens les plus recommandables, tantôt comme cancéreux, tantôt comme atteints de carreau, de tumeur, splèniques, utérines, prostatiques, hépatiques, et cette dernière erreur est d'autant plus difficile à éviter qu'il y a souvent de l'ictère. Chez un malade auquel j'ai dû extirper d'énormes masses stercorales, on avait diagnostiqué une hypertrophie du foie. C'est que tout le côlon transverse èlail gi>rçré de matières et la matité de cette masse se confiHidait avec la matité hépatique.

Il n'y a donc en pareil cas qu'un seul moyen d'établir le diagnostic, moyen devant lequel je comprends qu'on recule, mais moyen nécessaire; il faut pratiquer le toucher rectal. On sent alors, à quelques centimètres au-dessus du sphincter, des masses dures, arrondies, rugueuses, mais mobiles ^

Des observations de ce genre avaient été déjà publiées par Maréchal et Moineau dans les Mémoires de l* Académie royale de chirurgie: ils avaient trouvé des pierres stratifiées comme celles de la vessie.

Ces pierres stercorales renferment souvent des substances alimentaires incomplètement digérées. On a men-

peiulant les efforts de la défécation. Ces efforts vienoent-ils à cesser, le corps étranger remonte et les matières j>euvent s'échapper plus libremeu*. < l'n praticien les reconnaîtra d'autant plus sûrement qu'il a eu plus d'une fois rocca:^on de les sentir médiatement, à travers la paroi rectovaginale en pratiquant le toucher pour des maladies utérines.

tionné des noyaux de cerises, des pépins de raisin, des détritus de légumes, etc.. Notons aussi la présence des calculs biliaires qui forment parfois le noyau des concrétions alvines. Notons surtout la magnésie! Ce médicament, dont tant de malades abusent, n*est que rarement absorbé ou disséminé dans Tintestin; comme le bismuth, il favorise l'agrégation des matières fécales, et dans nombre de circonstances, il a été retrouvé pur au centre de scybales dont Texpulsion ne s'était accomplie qu'à la suite de cruelles souffrances ^ Parmi les matières alimentaires susceptibles d'amener la coprostase, citons aussi les petits pois durs, desséchés et insuffisamment cuits, qui, avalés en trop grande abondance par certains vieillards édentés, échappent au travail de la digestion; aussi arrivés dans le rectum, ils y sont arrêtés, il s'y gonflent. Lauglhan a vu succomber un homme de soixante ans chez lequel des petits pois accumulés dans l'ampoule avaient comprimé la vessie et déterminé une rétention d'urine dont on ne reconnut la véritable cause qu'à l'autopsie.

Les pommes de terre malades produisent, paraît- il, des accidents analogues. C'est ce que l'on a pu observer pen dant les terribles famines qui, en 1846, ont sévi en Irlande. On doit d'importantes études sur cette question à Banks, de Dublin, et à Donovan. Mais nous appellerons surtout l'attention de nos lecteurs sur le saisissant article qui fut publié à ce sujet par le docteur J. Pophani, médecin de North Cork infirmai^y ^. Les symptômes de la maladie qu'il décrit ne difierent en rien de ceux que nous venons d'exposer. Seulement ils sont toujours aigus, et le docteur

^ Lacy, cite par Esmarch, a enlevé chez une vieille dame des concrétions mognésiennes énormes, au centre desquelles se trouvuient des noyaux de cette substance combinés avec du fer.

« The Lancet, p. 80 1850.

708 TRAUMATISMES

Popham dépeint en termes vraiment effrayants les souffrances de ces malheureux Irlandais, plies en deux, saisissant leurs genoux dans leurs bras, et poussant avec fureur, en faisant entendre des cris comparables à ceux d'une femme en mal d'enfant, un bol fécal trop volumineux pour franchir Tanus. Il insiste aussi tout particulièrement sur l'odeur épouvantable qu'exhalaient ces malades^ odeur à la fois putride et aigre (sour).

On a dû se demander quelle était la véritable cause de ces accidents. Les uls ont voulu voir là le résultat d'une action toxique analogue à celle des solanées vireuses ; il v aurait eu, selon eux, une paralysie intestinale. D'autres, avec plus de raison, ont fait remarquer que les pommes de terre malades f'ô/acA potatoes pommes de terre noires) n'ont pas chimiquement la même composition que celles qui sont à l'état normal, surtout au point de vue de la fécule. Mais, en réalité, ce qui a rendu surtout néfaste l'usage de ces légumes altérés dans les cas observés en Irlande, c'est que, la famine sévissant, les malheureux ne mangeaient pas d'autre aliment. 11 est bon de faire remarquer en passant que les bestiaux, qu'a cette époque on a fait vivre exclusivement avec des pommes de terre gâtées, ont très bien supporté cette alimentation et n'ont présenté aucune espèce d'accident. Ce qui montre une fois de plus la confiance que peuvent inspirer les expériences thérapeutiques faites sur les animaux !

Quelle que soit l'origine de la coprostase, lorsqu'on a reconnu la présence de tampons stercoraux dans le rectum, la ligne de conduite à suivre ne saurait être douteuse, il faut les extirper ^ On aura recours àl'anesthésie et, après

* Birket a bien proposé de les dissoudre avec de Thuile chaude poussée à travers Tanus On a aussi propose l'eau de savon , mais ce sont là des moyens qui n'auront en général que |)eu de succès.

dilatation méthodique et lente du sphincter, on saisira les masses morbides soit avec des tenettes ou une curette à lithotoraie, soit avec une cuiller à café. Dans certaines circonstances, cette extraction est extrêmement difficile, j'ai même été une fois dans la nécessité d'introduire dans Tam- . poule rectale la main tout entière pour y saisir d'énormes globes stercoraux. Dans quelques cas on est obligé de les briser, de faire une véritable lithotritie anale.

Le traitement consécutif consistera en purgatifs légers (eau dePuUna, lait cru, fruits, pain de son, podophyle, etc.). Bains prolongés, pendant lesquels le patient pressera méthodiquement sur son ventre pour faciliter la progression des matières accumulées dans les premières voies intestinales. Prescrivez aussi la teinture de noix vomique (10 à 15 gouttes) et l'ergot de seigle (1 ou 2 grammes). Certains faits m'ont démontré jusqu'à l'évidence l'action énergique de ces médicaments sur la contractilité intestinale. Ajouterai-je enfin que 1 electrisation peut donner de bons résultats ? Je conseillerai surtout d'appliquer, quelques heures après l'extirpation manuelle des tampons stercoraux, un des pôles d'une pile ordinaire sur l'anus et l'autre sur la langue. Ce mode d'application de l'électricité sur l'ensemble du tube intestinal, indiqué jadis par de Humbold, est d'une grande énergie et hâte singulièrement la progression des scybales accumulées dans l'intestin. En tout cas, il y a toujours une expulsion bruyante et abondante de gaz.

B. Corps étrangers avalés acgidentellkment. — Nous pourrions ouvrir ce paragraphe par l'histoire si connue d'un certain œil artificiel avalé pendant la nuit par son propriétaire... Esmarch pourtant donne cette histoire comme étant arrivée a un de ses collègues, — ce qui a quelque peu bouleversé les notions que je croyais avoir çx^^c^e? 3ur rà^e de cet illustre chirurgien. Mai^ nous ^\

710 TRAUMATISMES

sommes arrivés, je l'avoue, à un chapitre tout à fait anecdotique. C'est ainsi qu'une dame fait appeler le docteur G. pour lui arrach... enlever une dent. — « Mais, madame, je ne suis pas dentiste!... — Mais, docteur !... » Il s'agissait de deux dents artificielles qui s'étaient arrêtées au niveau du sphincter ^

11 serait puéril de vouloir retracer ici toutes les histoires de ce genre. Elles sont innombrables et toutes plus vraies et plus invraisemblables les unes que les autres. Ici c'est une fourchette avalée depuis quinze mois, que Legendre voit s'échapper spontanément par l'anus ^; c'est un immense compas en acier qu'un fou avale et rend sans difficulté par l'anus, quatorze jours après (Brodie). Répéterai-je après tant d'autres l'observation communiquée par Bloch à Schmucker. Elle a trait à un jeune hobereau fou, qui, pour mettre fin à ses jours, avait avalé 157 morceaux de verre cassé, 102 épingles de laiton, 150 clous, 3 épingles k cheveux, 15 morceaux de fer, une boucle de soulier, un gros morceau de plomb. Le seul symptôme observé chez ce singulier rival de l'autruche fut la coloration noirâtre de ses excréments, qui reprirent du reste leur aspect normal quand tous les corps étrangers eurent été rejetés.

Souvent aussi les pasquins qui parcourent les vogues et les foires se font gloire d'avaler toute espèce d'objets. Brodie rapporte à ce sujet l'histoire d'un matelot américain qui, après avoir fait longtemps l'admiration de ses camarades, mourut victime de son art. Une lame de couteau qu'il avait avalée vint s'arrêter transversalement à la

* Une observation de ce genre a été relatée par 0. Weber.

' Les faits de cet ordre sont très-nombreux, et Ton aurait aujourd'hui un nombre d'observations suffisant pour traiter ex professe des fourchettes avalées. Dernièrement encore, mon ami le docteur Del Grèce, de Florence, m'en communiquait deux nouveaux cas.

partie moyenne du rectum qu'elle perfora. Quant aux observations dans lesquelles il est question de fragments d'os, d'arête de poisson, etc., il n'est pas de chirurgien qui n'ait eu l'occasion d'en recueillir, et c'est une complication à laquelle il faut toujours songer quand on se trouve eu présence d'un phlegmon de la fosse ischion-rectale. Lorsque ces corps sont coupants, ils peuvent ouvrir des vaisseaux importants, les malades alors m'feurent d'hémorrhagie^

Dans quelques circonstances rares, les corps étrangers arrêtés dans le rectum, perforant ses parois, vont se loger dans les organes voisins. Tanchou a observé une lésion de la prostate produite par un humérus de perdrix; Brodie, dans un cas analogue, fit cesser une rétention d'urine en extirpant de la prostate une arête de poisson. Mais le fait le plus curieux est celui qui a été rapporté par Merlin. Une arête de poisson , avalée par une femme enceinte, pénétra du rectum dans Tutérus gravide. Il y eut avortement au cinquième mois , et Ton trouva l'arête implantée dans répaule et la cuisse du fœtus.

Quoi qu'il en soit, ce qui doit paraître surprenant, c'est de voir s'arrêter seulement au niveau de l'anus des corps qui ont pu franchir, sans déterminer le moindre accident, toute la longueur du tube intestinal. Et ils font naître à ce niveau des phénomènes inflammatoires graves, qui nécessitent souvent une intervention rapide. Profondément implantés dans des tissus douloureux, ils restent cachés au doigt de l'opérateur. Alors se forment des abcès volumineux qui s'ouvrent soit du côté du périnée, soit vers les fosses ischio-rectales, et parfois les corps étrangers sont expulsés spontanément lors de l'ouverture du foyer.

^ Observation de Canton, I%e Lancet, p. 620. 1S49.

712 TRAUMATISMES

C. Corps étrangers introduits a travers l'anus. — Il y a quelques années à peine, on ne citait qu'un petit nombre de cas bizarres se rapportant à l'introduction plus ou moins accidentelle de corps étrangers enfoncés à travers l'anus. Tous les auteurs reproduisaient en détail la célèbre histoire de la queue de cochon extirpée jadis par Marchettis à Taide d'un roseau, et, en consultant les traités de chirurgie, on y trouvait en général pour tout historique le résumé du travail publié parHévin dans les Mémoires de V Académie royale de chirurgie^ dans lequel sont relatés un certain nombre de cas devenus légeadaires. On rappelait aussi que jadis les Grecs, pour punir l'adultère, enfonçaient dans le derrière de ceux qui s'étaient rendus coupables de ce méfait une rave pelée, roulée dans de la cendre chaude. On nommait ce supplice le po^ové^

Aujourd'hui, lorsque Ton compulse les cas publiés daDS les recueils périodiques, on en trouve un nombre si considérable que pour les éuumérer seulement il faudrait un traité tout entier. Ajouterai-je que le volume des objets introduits de la sorte semble s'accroître avec le nombre des cas cités. Il faut donc de toute nécessité tenter une classification. Mais à quel point de vue se placer ? Apprécieronsnous, comme tant d'auteurs, l'intention de ceux qui ont introduit ces objets. Il faudrait alors examiner : l^les corps étrangers introduits dans un but thérapeutique, fVr^ par des hommes de l'art (sondes, bougies, pessaires), (h) par des ignorants; 2" les corps étrangers introduits dans un but coupable, (a) par des criminels pour les dissimuler ; (b) par des malheureux aveuglés par la lubricité. Telle est la classification implicitement admise par tous ceux qui ont écrit sur oe sujet,,. Mais d'abord le chirurgien doit être

prévenu ^Hç Hs Iw ffttipn^ YOMcIropt êtrci inscrit dans

la première catégorie de cette classification, ou se présenteront comme des victimes : et comme nul ne saurait juger les intentions et qu'il appartient moins qu*à tout autre au chirurgien de faire des procès de tendance, même dans un but thérapeutique, nous classerons les corps étrangers du rectum en considérant exclusivement leur forme et leur consistance. Nous énumérerons donc successivement : 1® les corps étrangers arrondis et solides; 2® ceux dont la forme irrégulière ou la longueur rend l'extraction difficile; 3** ceux dont la fragilité rend Textraction dangereuse. Cette classification est la seule^ ce me semble, qui puisse nous permettre d'envisager la question à un point de vue pratique.

1® Corps étrangers arrondis ou à contours mousses. ^- Le chirurgien ne sera que très-rarement appelé en pareil cas, car en général les corps arrondis sont expulsés naturellement par les efi'orts intestinaux. Ce sont du reste le plus souvent des objets volés qui sont introduits de la sorte, et leur extraction est opérée non plus par Thomme de l'art, mais par les gendarmes. Or, voici le procédé qu'ils ont imaginé. Jadis on se servait du doigt introduit dans l'anus. (Un duc bien connu^ grand amateur de diamants, lorsqu'il égarait une de ses pierres chéries, la recherchait suivant cette méthode dans l'anus de ses serviteurs.) Aujourd'hui, le détenu suspect est amené tout nu devant l'explorateur. On lui remet alors un mouchoir et ordre lui est donné de se moucher, et, tandis qu'il obéit sans se douter de rien, l'opérateur lui pratique brusquement et à l'improviste une vigoureuse percussion sur l'abdomen. Les objets recelés dans le rectum tombent aussitôt. 11 s'agit, dans la plupart des cas, de ce que l'on appelle vulgairement, dans la classe (lont nous parlons, le nécessaire. C'est un étui de bois, de forme cvlipclri(^uf>, ç|pflt ]^ lonçHe\^v et, \ç X^luffl? §W\ ^

714 TRAUMATISMES

peu près ceux du doigt indicateur. Cet étui est d'une seule pièce, il est bouché avec un peu de cire ; il semble de prime abord n'être qu'un fragment de barreau de chaise. Dans son intérieur on trouve, s'articulant au moyen de vis, des petites pièces d'acier servant à monter une petite lame de scie ^ L'étui sert de manche à cet ingénieux instrument, qui est destiné à scier les chaînes et les barreaux de 1er des prisons. Je fais cette description de visu, d'après un nécessaire saisi dans l'anus d'un infâme assassin, dont la tête est du reste tombée sous le glaive de la loi. Mais il parait qu'il existe des nécessaires plus compliqués et plus volu-» mineux qui renferment des limes, des fausses clés, etc., qui peuvent même contenir de l'argent. Ces nécessaires ont une forme conique et sont introduits la pointe en haut. Un forçat, dont Closmadeuc a rapporté l'histoire, ayant enfoncé son nécessaire avec trop de précipitation, succomba à une péritonite. Ce nécessaire pesait 650 grammes ^. Parmi les corps arrondis dont il est parlé dans les auteurs, citons ; des lissoirs de cordonnier, des pilons ^, des rouleaux à pâtisserie, des bouchons de bois ^ (vulgairement appelés binets), des bobines ^, des cailloux, des billes, enfin de$ morceaux de bois façonnés et polis ad hoc. Ces objets ont été le plus souvent trouvés chez des individus adonnés à la sodomie depuis de longues années. Aussi ne déterminentils que très- rarement des accidents graves. Quand les êtres

* Je crois devoir attirer tout particulièrement Tatteti tien du lecteur sui* cette description, qu*il ne trouvera nulle part et qui cependant a trait à un objet très usuel... les juges laffirraent.

* Communication faite par FoUin à la Société de chirur^^ie. Mai ISôl. 3 Observation de Dor (Galette médicale de Paris, 1835, p. 139).

* Dans un cas de ce genre, Realli dut pratiquer une gastrotomie, le fragment étant remonte jusque dans le côlon. '

5 Observation de Bonhomme..

abjects qui les portent viennent réclamer les secours de l'homme de l'art, il n'éprouve pas, en général, de bien sérieuses difficultés pour opérer leur extraction. Parfois, cependant, ils sont si volumineux et ont été poussés avec tant de violence ou de persistance qu'on les a vus, redressant rs iliaque, venir se mettre en contact avec les fausses côtes. Dans le cas^où Ton aurait affaire à un corps sphérique, il faudrait avoir recours à Tanesthésie, et l'on saisirait le corps du délit après dilatation préalable du sphincter, soit avec un petits forceps, soit avec des tenettes à litbotomie.

Les misérables qui viennent implorer les secours chirurgicaux en de pareilles circonstances prétendent tous qu'ils ont voulu, par l'introduction de ces corps étrangers, combattre des phénomènes d'incontinence des matières fécales ou d'incontinence d'urine.

2* Corps étrangers ir régulier s. — Ce sont bien d'autres histoires que vous raconteront les patients qui se présenteront à vous avec des vis de bois S des tire-bouchons, des dents de râteau ^, des racines d'arbres 2, des branches fourchues, des baguettes de jonc*, des morceaux de pierre^. Je suis la victime d'un attentat ! dira l'un. — Je voulais, dira l'autre, enlever des matières qui ne peuvent sortir, car je souffre d'une horrible constipation. Un troisième vous racontera sans rire qu'il a voulu se boucher le derrière, dans l'espérance qu'en interceptant leur issue, il

^ Jansoo, à l*Hô(el-Dieu de Lyon, m*ont dit des tëmoins oculaires, extirpa une TÎs de cette nature de l'anus d*un paysan. Le patient était si honteux que, immédiatement après l'opération, il s*habilla lestement, prit la fuite, et oncques ne fut revu.

* Observation de Dupuytren, citée par Vernher. 3 Observation de Walther et Messeràchmidt.

* Observation de Fergusson»

* Observation de Rothmund.

714 TRAUMATISEES

conserverait plus longtemps les aliments que sa misère lui empêchait de renouveler. Un élève du lycée de Saint -Cha^ mond croyait de bonne foi que» pour engraisser, il suffisait d'intercepter ainsi à leur sortie les aliments.

Un morceau de bois en forme de fourche, dit Thiaudière, fut enlevé chez un malade qui prétendait l'avoir introduit pour se guérir d*une chute du rettum. Mais pourquoi multiplier ces exemples et répéter ici tous les mensonges que profèrent les sodomistes invétérés qui se présentent avec ces corps étrangers. Nous n'avons pas à les juger, acceptons même avec reconnaissance leurs révélations déguisées, provoquons-les en feignant d'en être dupes, car la besogne du chirurgien devient bien difficile quand la honte leur ferme la bouche. Elle ne laisse pas que de l'être aussi, même lorsqu'il connaît exactement la nature et les dimensions de l'objet qu'il faut enlever. Ces difficultés proviendront tantôt de la longueur du corps étranger, tantôt des aspérités qu'il présentera. Dans le premier cas il faut, soit à l'aide du doigt, soit à Taide de la main appliquée sur l'abdomen, ou en agissant par le vagin, faire une version. Puis, lorsque le grand diamètre du corps étranger sera parallèle à l'axe du basî>in, on dilatera l'anus et l'extraction sera achevée sans difficulté à l'aide de quelques tractions. L'observation suivante donne une idée des manœuvres que Ton doit exécuter en pareil cas.

Le 21 novembre 18..» dans Taprès-midi, je fus appelé auprès de M'A* B..., qui avait, me dit-on, de fortes coliques. Cette dame ressentait depuis le matin, à la suite d*une garde-robe ordinaire, de fréquentes envies d*aller à la selle, et malgro les violents efforts auxquels elle se livrait, elle n*obtenait que rescrétiou de quelques mucosités sanguinolentes. 11 y avait de la difficulté à uriner, et de plus la malade accusait la sensation que fait éprouver la tète d'un fœtus au passage. Cette dame ne pouvait i*ester assise : la sensation d*une piqûre à Tanus se produif^\i (oii^tçs \es fois ^*e)|c yQ\^1ait preudrc c^e posiUou, l^a V[){(rc^.Q

était douloureuse, elle n'éprouvait un peu de soulagement que couchée sur le côti. La santé était parfaite d*ailleurs : je ne savais trop à quoi attribuer les accidents qu'elle éprouvait, les selles n*avaient pas le caractère dyssentérique, et comme j*avais accouché cette dame peu de temps auparavant, j'étais certain qu'il n'y avait aucun désordre du côté des voies génito-urinaires. C*est pourquoi je me décidais, malgré la répugnance delà malade, à explorer directement le rectum, et bien m'en prit. A peine eus-je introduit l'indicateur dans l'intestin que je rencontrai, à environ 1 centimètre au-dessus du sphincter, un corps dur et allongé, implanté par Tune de ses extrémités dans la paroi postérieure du rectum, au-dessous de la pointe du coccyx ; l'autre extrémité restée libre était dirigée obliquement en haut et en avant vers la paroi rectovaginale. Ayant fait avec le doigt quelques efforts pour ébranler ce corps étranger, il se rompit ; il me fut facile alors d'extraire la portion devenue libre, en dirigeant sa longueur suivant l'axe de l'intestin, aidé que j*étais par les efforts de défécation auxquels la malade se livrait. Pour l'autre partie restée implantée dans le rectum, je la refoulai en haut et en arrière, ce qui suffit pour lui faire abandonner son gîte. Alors je pus l'extraire de la même façon que la préct^deote. Ce corps étranger, de 4 centimètres de long, n'était autre chose que le cartilage ossifié d'une fausse côte de mouton, provenant probablement d*une poitrine de mouton mangée la veille, le 19 au soir, sans que la malade ait eu la conscience de Tavoir avalée, et sans qu'il eût produit aucun accident le long du canal intestinal, qu'il aurait parcouru dans l'espace de trente heures *.

Pour extraire un bâtonnet qu'un robuste villageois s'était introduit dans le rectum, Scarpa combina aussi des manœuvres internes et externes. Tandis qu'il repoussait avec prudence le bâtonnet qui faisait saillie sous la peau dans la fosse iliaque, avec une sonde creuse, il allait, dans le rectum, à la recherche de son bout inférieur *.

Quand les corps étrangers placés transversalement n'ont pas une longueur trop considérable, on facilitera leur extraction en dilatant l'ampoule rectale à l'aide d'une in-

* Godefroy, Journal des connaissances médico-chirurgicale^ p. 602. Paris, 1853.

< Observation inédite, traduite par Cabaret et publiée dans la Gazette médicale de Paris ^ 1852, p. 143.

718 TRAUMATISMES

jectîon d*eau tiède. Pour cela, le malade sera placé dans la position horizontale, le bassin suffisamment élevé pour que Tanus (toujours peu contractile en pareil cas) soit situé à un niveau plus élevé que l'ampoule. Le doigt introduit dans cette cavité y sentira balloter le corps devenu libre, et pourra le retourner au gré de l'opérateur. C'est une manœuvre analogue à Tinjection que l'on pousse dans la vessie avant de faire la lithotritie. Cette injection doit toujours être poussée avec beaucoup de précaution, car si les parois du rectum avaient été perforés par un objet pointu, le liquide se répandrait dans le tissu cellulaire ambiant. On peut aussi, quand le corps est convenablement placé, diriger sur un conducteur mâle introduit dans l'anus, une tenette à larges mors.

Enfin, dans bien des cas, pour enlever les corps étrangers, on exécutera des manœuvres analogues à celle de Marchettis, c'est-à-dire que Ton introduira entre les parois rectales et le corps étranger rugueux un corps mousse, large, lisse (valves de spéculum, cylindres creux, gorge rets, cuillers, doigts, mains, etc.). Grâce aux anesthésiques, le débridement du spiiincter, jadis indispensable dans presque tous les cas semblables, doit être considéré comme une ressource ultime à laquelle on n'aura recours que dans des cas exceptionnels.

y» Corps étrangers fragiles. -^^ons avons à nous occuper ici de l'extraction des poivrières , des salières de cristal, des pots de confitures, des verres à boires, des chopes à bière, des fioles, flacons, demi-bouteilles et bouteilles. On conçoit difficilement par quelle série d'aberrations mentales ont dû passer les malheureux dans le rectum desquels on trouve de pareils objets. Et pourtant les observations publiées à ce sujet sont d'une incontestable authenticité, et qui plus est ne sont pas rares. M. Desgran^

ges, à Lyon, m*à souvent montré sa poivrière rectale, elle est d'un respectable volume, mais d'une certaine solidité, tandis que dans bien des circonstances les verres à boire ou les chopes de bière risquent de se briser sur place au moment de leur extraction. Quand les objets fragiles sont peu volumineux, on n'éprouvera pas en général de bien sérieuses difficultés, surtout si les patients viennent demander du secours avant l'explosion des phénomènes inflammatoires. Ils doivent alors être soumis à l'anesthé sie ; puis on dilate largement, mais lentement, le sphincter, et rien n'est plus simple alors que de saisir le corps étran-ger avec des pinces ou même avec les doigts^ pour l'attirer au dehors. Qu'on se méfie cependant des mouvements antipéristaltiques de l'intestin, qui font quelquefois remonter brusquement le corps du délit au moment où l'on s'en croyait maître. Lorsqu'il s'agit de corps fragiles et volumineux, de verres à boire , par exemple, l'opération est eœtrêmement difficile, et je ne crains pas de souligner l'adverbe I... En efi'et, ces corps, enfoncés sous l'influence d'un délire lubrique indéfinissable, et pendant lequel la douleur même se transforme, à ce qu'il paraît, en jouissance, sont situés très -profondément ; je me rappelle encore que Laroyenne, pratiquant le toucher rectal chez un vieux sodomiste algérien, dont il n'avait, du reste, obtenu aucun renseignement, crut un instant qu'il s'agissait d'une dénudation de la face antérieure du sacrum. C'est que son doigt avait rencontré la surface lisse d'une grande chope à bière. Il fut obligé, pour l'extirper, d'appliquer le forceps, et telle était la résistance opposée à ses tractions, qu'il fut un instant sur le point d'appliquer le cabestan de M. Chassagny ^ .

^ GaztUc médicale de Lyon^ 1867.

7» TRAUMATISMKS

Le forceps est en effet le seul instrument avec lequel il soit possible d*extraire sans les briser les verres à boire eoclavés dans le bassin. C*est ce dont le lecteur pourra du reste se convaincre en relisant les observations de RuschenbergerS de Morel-Lavallée^ de Fano', de Velpeau*; je dois ajouter cependant que CHoquet ^ dans un cas semblable fut assez heureux pour extraire, avec le seul secours des doigts, une grande chope.

Rien n'est plus dangereux en effet que le brisement de ces objets, car il tant en extraire les morceaux. Le doigt ne peut alors servir de guide^ car il pourrait être lésé au moment de son introduction par leurs bords tranchants et piquants, qui produisent sur le rectum d'effroyables désordres. Et Ton ne pourra pas toujours les prévenir, même en protégeant les parois rectales à l'aide de corps mousses. Ainsi, Velpeau, vit succomber, huit jours après l'opération, un patient chez lequel il avait dû enlever les fragments d'un verre brisé dans le rectum. Il avait cependant essayé de protéger les parties en introduisant une corne à soidier.

Le chirurgien se trouvera encore dans un grand embarras quand son client aura une bouteille dans le fondement, surtout si cette dernière a été introduite le goulot en avant. Dans un cas de ce genre, Desormaux put sentir ce goulot à travers les parois abdominales, mais il ne jugea pas prudent d'appuyer sur lui pour faire descendre la bouteille, et préféra se servir du forceps *; c'est également à cet instrument qu'eut recours aussi Cumano^, pour enlever ainsi une

^ American Journal of médical science, 1849.

< Union médicale, 1859, p. 204.

» Presse médicale, 1865.

^ Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, t. V, p. 41

* Société de chirargie, féTrier 1868.

« Ibid.

' Gasette médicale de Paris, 1838, p. 79^1.

bouteille. Jadis, à Brest, une fiole d'eau de Romarin perdue dans un rectum en fut extraite parla main d'un enfant.

Quand le goulot de la bouteille est à la partie inférieure, le cas est beaucoup plus simple, il faut le saisir avec les doigts ou avec une pince (convenablement garnie pour qu'il ne glisse pas); mieux vaut encore, à l'exemple de Reymonet (de Marseille) ^ introduire un instrument à tra vers le goulot de la bouteille, par exemple un bâtonnet portant une ficelle attachée à sa partie moyenne, analogue à celui dont les anciens accoucheurs se servaient pour achever l'accouchement après la perforation du crâne.

Bref, en présence d'un corps étranger fragile, le chirurgien doit se souvenir qu'il faut avant tout éviter de le bri ser, l'expérience ayant démontré que, dans ce dernier cas, on ne peut presque jamais terminer l'opération sans produire les plus graves désordres, et que, pour exécuter l'extraction, avec sécurité pour le patient et pour le chirurgien l'instrument le plus commode est en général un petit forceps. Je n'ai pas cru devoir insister ici sur les accidents que peut provoquer la présence du corps étranger (phlegmons, fistule, rétention d'urine et des matières fécales). Rappelons toutefois en terminant ce chapitre que, dans la plupart des cas qui se sont terminés fatalement, les malades sont morts de péritonite.

* Gasette médicale de Paris, 1835, p. 193.

MOLLlfiRE, Rectum ti Anut