VI PREAMBULE

non en spécialiste, du moins à un point de vue spécial, cette classe de maladies, et de réunir, sous forme de traité didactique, tous les documents que j'ai pu recueillir, soit dans la littérature médicale, soit dans nos vastes services hospitaliers : aussi dois-je remercier M. Desgranges, ex-chirurgien en chef de l'Hôtel -Dieu de Lyon, d'avoir bien voulu, pour doubler mon expérience naissante, me confier son énorme dossier d'observations, qui ne représente pas moins de trente années d'éminente pratique chirurgicale. Mais je dois surtout exprimer ma reconnaissance à mon cher maître Diday, ex-chirurgien en chef de l'Antiquaille. Non-seulement il m'a permis de faire profiter le lecteur de sa longue expérience dans une spécialité qui touche de si près aux questions que j'ai du aborder, mais il a bien voulu me donner aussi ses conseils au point de vue de la forme, et sa haute notoriété littéraire est telle que je n'ai point à exprimer combien ils m'ont été précieux. C'est à ce bienveillant concours que je devrai peut-être le succès que j'ose espérer pour cette œuvre.

NOTIONS PRÉLIMINAIRES

Pour qui se propose de monographier la pathologie d'une région ou d'un organe, il est en général facile de présenter dans un chapitre de généralités le tableau des symptômes spéciaux que ses maladies empruntent à leur siège. Il n'en est point ainsi des lésions de l'anus et du rectum : les unes, en eflfet, intéressent exclusivement le chirurgien, les autres sont du domaine de la pathologie interne; certaines, enfin, ont leur physionomie à part, sans analogue avec n'importe quelle altération morbide, et lelle est probablement la raison pour laquelle personne n'a jusqu'ici tenté, du moins en France, le travail synthétique que je viens aujourd'hui soumettre à l'appréciation du public médical.

11 nV a, en effet, que trois symptômes communs à toutes les maladies du rectum : la douleur, la diarrhée et la constipation.

Mais comme une même maladie est tantôt douloureuse, tantôt indolente; comme, avec des conditions

VIII NOTIONS PRELIMINAIRES

aaatomiques identiques, on observe tantôt de la diarrhée, tantôt de la constipation, aucun enseignement utile ne peut se dégager de l'étude de ces symptômes faite à un point de vue aussi général.

Faut-il donc, nous en tenant à des considérations d'un ordre différent, insister sur l'habitus ordinaire des sujets atteints de maladies rectales ? Certes, il serait aisé de dépeindre leur démarche, et même de décrire leur physionomie. En vrai spécialisle, il nous en coûterait peudepourctraire un faciès rectal^ à l'instar de M. Gourty décrivant le faciès ooarien.,. Mais tous ces faciès finissent par se ressembler singulièrement. Et dans l'espèce, l'auteur qui se hasarderait à semblable entreprise, ne serait-il pas exposé à s'enten dire : Mais vous jouez à pile * ou face ! Tenons -nous en donc au revers de la médaille, confessant sans détours que le faciès rectal n'est autre chose que ce mâs que amaigri, à expression tristement préoccupée que Ton retrouve chez tous les individus souffrant depuis longtemps d'une affection des viscères abdominaux.

L'influence exercée par les lésions de l'extrémité inférieure du tube digestif sur le moral de leurs victimes, mérite une toute autre attention. Pour peu que le mal sévisse ou dure, ils ne tardent pas à tomber dans un de gré de perversion intellectuelle qui rappelle l'allure si caractéristique des génitomanes. Sans sortir du cercle

* Pile^ en aojlais, signifie héincrrhoide.

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de mes relations les plus précieuses, je pourrais citer Texeniple d'un homme éclairé, instruit, excellent juge dans les choses de Fart, et qui depuis plus de dix ans, à ma connaissance, épie les premiers symptômes d'une dégénérescence cancéreuse de son rectum, qui doit, paraît-il, le conduire au tombeau. Puisse t-il, pour ma sécurité personnelle, ne pas se reconnaître à ce croquis !.. De pareilles craintes peuvent s'expliquer, à la rigueur, chez un hémorrhoïdaire, mais il y a des rccto^ maniaques^ qu'on me passe ce néologisme, chez lesquels on ne parvient à découvrir absolument aucune altération. Je pourrais reproduire ici quatre grandes pages in-4® qu'un de ces singuliers malades m'a adressées, et dans lesquelles il relate ses souflFrances, mais le spécimen est trop long pour trouver ici sa place ; il est du reste, rédigé dans un style qui permettrait d'apprécier, dès le premier paragraphe, le désordre intellectuel dont nous parlons, désordre tel que le chirurgien devra toujours mettre, lui, un certain ordre dans les questions qu'il adressera à ses malades. Il risquerait autrement de les voir s'égarer dans d'interminables et inutiles détails. Presque tous, en effet, cherchent à faire conconcorder l'expression de ce qu'ils éprouvent avec les descriptions qu'ils auront lues, soit des hémorrhoïdes, soit des fistules ; ce sont, en effet, les seules affections du rectum qui soient universellement connues, probablement à cause de leur extrême fréquence. (Sur quatre mille observations de maladies du rectum, dépouillées

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par .Allingham à l'hôpital Saint-Mark, de Londres, les - fistules et les hémorrhoïdes sont au nombre de deux mille cent soixante treize.) Notons que ces chiffres sont encore au-dessous de la vérité, car un très-grand nombre d'hémorrhoïdaires, respectant leur infirmité comme un bénéfice de nature, en supportent patiemment les souffrances et évitent par dessus tout une consultation qui les exposerait au malheur de guérir.

Avant donc d'en venir à un examen direct, interrogez votre malade sur les douleurs qu'il éprouve. Ici du moins, laissez- le parler, car sur ce point il pourrait être facilement dévoyé par des questions inopportunes, et les caractères précis de la douleur sont cependant essentiels à connaître. Ils suffiront quelquefois pour étabiir le diagnostic (en cas de fissure, par exemple). Mais ce sont les rapports de ces douleurs avec l'acte de la défécation qui doivent surtout nous préoccuper, car suivant que la douleur précédera, suivra ou accompagnera l'expulsion des fèces, ou sera spontanée, continue, prolongée, on aura à diriger ses investigations soit du côté des téguments de la marge de l'anus, qui peut être fissurée, soit du côté de l'ampoule rectale.

Demandez encore au patient, si, en même temps que les matières, il sort quelque chose par l'anus, et en cas de réponse affirmative, informez- vous du volume et du degré de réductibilité des parties prolabées. Est-il besoin de dire qu'il faut encore examiner minutieusement les excréta. Est-ce du pus, est-ce simplement

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(lu mucus que le malade expulse ? Les fèces sont-elles sanguinolentes ? Ce sang est-il rouge, est-il noir, appliqué à la surface des matières ou faisant corps avec elles ? Nous verrons, dans le courant de cet ouvrage, quelle peut être la valeur de ce symptôme (V. corps étrangers, cancer, hémorrhoïdes) . L'odeur des sécrétions n'est pas non plus indiflférente à apprécier, et bien des spécialistes savent affirmer, d'après ce seul signe, la présence d'accidents syphilitiques. On a aussi étudié la forme des matières expulsées . Nous verrons bientôt qu'un sillon profond est quelquefois tracé sur le boudin stercoral par une tumeur saillante à la surface de l'ampoule rectale, et que le bol fécal, qui a passé par le calibre exigu d'un rétrécissement, peut conserver une forme en rapport avec la filière qu'il a traversée. Enfin, la succession ou l'alternance des accidents de diarrhée et de constipation doit être notée avec soin, car elle sera, dans quelques circonstances, tout à fait caractéristique, et parfois révélatrice.

L'interrogatoire, au point de vue de l'état général, est assez difficile, car les questions d'hérédité ayant été écartées, il faut encore savoir si les phénomènes que l'on observe sont cause ou effet, La chose sera surtout difficile lorsqu'il s'agira, par exemple, de sujets souffrant depuis longtemps de fistules à l'anus, et présentant, du côté du thorax, des accidents de nature suspecte : sont-ce des phthisiques arrivés au tcrine fatal de leur maladie ou bien, au contraire et seulement,

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des fistuleux menacés de phthisie ? Question souvent bien difficile à trancher, et qui a surtout une importance capitale au point de vue thérapeuthique. N'oubliez pas non plus de vous renseigner sur l'état et b fonctionnement des organes voisins. Chez la femme, en effet, les dégénérescences malignes du rectum ont fréquemment pour point de départ la matrice ou le vagin, et les aflfections utérines s'accompagnent souvent de troubles du côté de la défécation. Chez Thomme, c'est la miction qui peut être gênée tantôt par les fèces amoncelées dans l'ampoule, tantôt par les veines hémorrhoïdaies congestionnées. Ainsi, j'ai maintes fois fait disparaître des phénomènes de rétention urinai re chez des vieillards hémorrhoïdaires dont la prostate était hypertrophiée, et cela exclusivement en agissant sur le rectum.

Est-il nécessaire de dire enfin que le régime et le genre de vie des patients doivent être, connus le plus exactement que faire se pourra.

Qu'on nous permette ace sujet, quelques détails trop négligés dans les traités classiques, bien que ce soit là, ce semble, un sujet de post plutôt que de pré -face : c'est celui qu'éclaire le chapitre treizième de la Vie de Gargantua et Pantagruel, de Rabelais. C'est là un chapitre fondamental d'hygiène, qu'on ne saurait trop méditer, car tous les accidents qui peuvent compliquer le dernier acte de la défécation y sont implicitement décrits, et leurs causes surtout, très-lucidement indiquées. Ainsi,

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n'allez pas, comme le jeune Gargantua, prendre des « aureillettes de satin cramoisi, elles lui escorchèrent tout le derrière ! » Sachez aussi que vous aurez la Caquesangue de Lombard^ si vous commettez l'imprudence de vous servir d'un Chat de Mars. (Avis à ceux qui cherchent à utiliser, — et souvent à leur juste valeur, — les cartes de visite qu'ils reçoivent.) En tout cas, si vous trouvez à noter, au chapitre de l'Etiologie, de pareilles imprudences, comme tbérapeutiste, conseillez au patient de prendre « couverture, coussin, nappe, serviette ou mouchenez . » — Mouchenez, direz-vous ! Oh ! mais alors, proscrivez donc aussi le papier, comme votre auteur*... Allons, brisons-là et qu'il ne soit plus question que de «l'oison bien dumeté qui, d'après Jehan d'Ecosse, est aux champs élyséens béatitude des heroës et semidieux ! » — Vous riez : n'est-il pas incontestable cependant que votre muqueuse anale ne mérite pas moins que votre nez des soins d'hygiène et de propreté. Est-elle donc moins délicate, moins inflammamable, moins inoculable ? Est-elle moins à vous? — Et parce que les fonctions qui s'exécutent par son intermédiaire sont d'un ordre inférieur, êtes-vous en droit de la frotter avec n'importe quel chiffon, dont vous ignorez la provenance et qu'ont peut-être froissé des mains syphilitiques ou tout au moins sordides?

< En c'/et. 0:1 1.1 dans ce même chapitre xiii le distique suivan' :

Toujours au r... laisse esmonrhe Qui son hord o... de pspier torrhp.

XIV NOTIONS PRELIMINAIRES

C'est ce que Ton voit faire cependant tous les jours, et par les personnes les plus délicates. On ne songe pas surtout que Tencre d'imprimerie qui noircit certaines feuilles quotidiennes, n'est presque jamais cette huile de lin pure dont parlent les dictionnaires encyclopédiques, et que l'industrie, en quête de rabais, emploie, au contraire, pour tenir en suspension la matière colorante, des graisses dont il serait difficile d'indiquer au juste la provenance. Leur contact avec l'anus amènera des éruptions ou tout au moins un prurit pénible. Que de fois on éviterait l'ingestion de doses énormes de bromure de potassitim qui restent inefficaces, en s'abaissant à donner quelques-uns de ces conseils intimes. Ajouterai-je que le papier, avant d'être livré à la consommation, a dû être blanchi, encollé, lustré, etc., que toutes cesènanipulâtions nécessitent l'emploi de substances chimiques variables suivant les industriels, et qui restent souvent en excès. Leur action sur une muqueuse fine et délicate est facile à prévoir. Aussi, en Angleterre et en Amérique, a-t-on livré au commerce force papiers spéciaux (quelques-uns même imprégnés de substances médicamenteuses ; on les destine auxhémorrhoïdaires). Mais, en somme, le vulgaire papier corde atteindra très -bien le but désiré.

Les vêtements, qui sont perpétuellement en contact avec l'anus, doivent aussi entrer en ligne de compte dans l'examen qui précède l'exploration directe. Chez

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rhomme, on ne pourra guère prévenir, parles conseils que cet examen suggère, que quelques phénomènes d'intertrigo, dus à Faction d'étoflBîs rugueuses. Mais la question sera plus difficile à aborder avec vos clientes. Il y aurait sur ce point tout un chapitre à écrire, et le vêtement intime aurait à répondre de nombre d'éruptions, d'abcès, d'inoculations.

Sans entrer dans de plus amples détails, bornonsnous à dire, en terminant, qu'il faudra quelquefois faire aussi le procès de la repasseuse, car, pour apprêter le linge qui lui est confié et lui donner une blancheur plus éclatante, elle met souvent en usage des substances non moins préjudiciables à la santé qu'à la durée du trousseau de sa cliente.

Signalons encore, en passant, les phénomènes généraux de dyspepsie, d'amaigrissement, de fièvre, les névralgies, qui prennent naissance dans des points quelquefois très-éloignés du rectum (sciatique, douleurs lombaires, cervicales, etc.), enfin, les troubles fonctionnels de l'urèthre, de la vessie, des organes génitaux, phénomènes dont la description sera faite plus loin, à propos des lésions qui les provoquent plus spécialement, et abordons la question de l'exploration directe de l'anus et du rectum.

Il est en général facile d'apprécier dans ses moindres détails l'état de l'orifice anal. Cette exploration sera faite le malade étant couché sur le côté, soulevant luimême avec la main lajfesse supérieure. Dèsjlors, un prc-

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mier coup d'œil permet déjà de deviner bien des choses. Tantôt vous verrez un orifice arrondi, plus ou moins pigmenté, velu, tantôt un orifice allongé d'avant en arrière, blanc rosé, glabre, même chez l'homme. Chez les jeunes sujets, et plus particulièrement chez les jeunes filles, les plis radiés, d'une coloration rose brun, réunis régulièrement et fortement serrés, feront une légère saillie qui a été comparée à un bout de sein par quelques auteurs anglais (nipple shaped anus). L'exactitude de cette comparaison ressortira surtout quand, au lieu de faire coucher la malade, on se bornera à la faire placer à quatre pattes, ou mieux, incliné en avant et les deux mains appuyées sur le siège d'une chaise. C'est çilors le chirurgien qui lui-même écartera les fesses aveclesdeux mains appliquées aplat surchacuned'elles. Cette dernière position sera plus facilement acceptée chez la femme. L'anus des individus cachectiques, et plus particulièrement des phthisiques, présente un tout autre aspect. Il est béant, la région est plane et la peau tendue de l'ischion à l'anus. Nous aurons du reste à revenir plus loin sur cette disposition tout à fait caractéristique et qui est due à la disparition des graisses de la fosse ischio-rectale. Vous trouverez une configuration toute différente chez certains sujets dont les fesses sont énormes. L'anus est alors si profondément situé qu'on a peine à l'apercevoir.

Je dois aussi appeler l'attention du praticien sur la disposition du pigment dans la région, sur la saillie des

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plis radiés et sur les orifices des glandes folliculaires. Lie genre d'intérêt qui s'attache à chacun de ces détails s'appréciera mieux, du reste, à la lecture de l'ouvrage.

Après ce premier coup d'œii, qui quelquefois sera suffisant pour établir le diagnostic, on procédera à la manœuvre du déplissement y qui demande une grande douceur dans les cas où la peau est devenue délicate à la suite d'éruptions, car il faut éviter alors de fissurer l'anus en l'explorant, ce qui nuirait à la fois et au malade et au diagnostic. Le déplissement consiste à entr'ouvrir l'anus en tirant sur ses bords à l'aide des pouces appliqués à quelques millimètres de son orifice. On n'a pas une idée de la profondeur à laquelle le regard peut atteindre lorsque les deux mains de l'explorateur s'employant successivement, l'une maintient lo terrain gagné pendant que les doigts do l'autre travaillent à en gagner davantage.

Grâce à cette manœuvre, on se rendra compte de ce que récèlent les plis radiés (fissures, chancrelles, végétations, syphilides). On appréciera en même temps la contractilité du sphincter.

Le déplissement simple est insuffisant dans bien des cas, lorsque par exemple l'anus étant fortement resserré, l'extrémité supérieure d'une ulcération échappe aux regards de l'observateur. Il faut alors appliquer un spéculum. Un des })lus commodes pour ces explorations superficielles est un instrument d'étain, conique et échancré sur un de ses bords (fîg. 1).

XYIII

NOTIONS PRELIMINAIRES

Fio. I.

Il est connu sous le nom de spéculum de Barthelmy. On pourrait plus simplement avoir recours à Textrémité

d'une petite cuiller à café à bords mousses.

Nous venons de parler de la contractilité sphinctérienne. Rien n'est plus difficile que d'en prendre une idée exacte. Chez les sujets jeunes et robustes, le muscle anal est trèspuissant ; instinctivement il se resserre lorsque le doigt cherche à franchir l'anneau, et cela par l'eflFet soit do l'émotion, soit de la crainte de la douleur. Gardezvous alors d'admettre trop facilement l'existence d'une contracture. Mais, d'autre part, que cette striction ressentie par votre doigt, et qui est physiologique, ne vous serve point ensuite de terme de comparaison quand vous explorerez l'anus d'un sujet vieux ou débile. Vous méconnaîtriez alors la contracture. Ces diflférences individuelles arrêteront toujours Thomme de l'art dans les tentatives qu'il pourrait avoir l'idée de faire dans le but d'évaluer comparativement, à l'aide du dynamomètre, la force du sphincter à l'état normal et patho logique.

Le toucher anal doit aussi vous renseigner sur l'état d'aflTaiblissement anormal de ce muscle. Chez les sujets

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débilités 9 il n'accomplit ses fonctions de rétenteur que d'une manière à peine suffisante. Craignez d'opérer sur de pareils anus; car la moindre intervention qui diviserait les fibres pourrait être suivie d'une incontinence permanente des matières fécales. — On terminera l'examen de la région de l'anus par celui des ganglions inguinaux.

L'examen direct du rectum est infiniment plus difficile, aussi ne sera-t-il entrepris qu'après un interrogatoire long et minutieux ou en tout cas suffisamment détaillé pour qu'avant d'agir on puisse déjà soupçonner la nature de la lésion. C'est que les manœuvres que l'on doit exercer sont alors, selon la durée qu'on leur donne et le degré de force qu'on y met, ou absolument iuoffeasives ou extrêmement dangereuses.

La première, le toucher rectal, ne sera pratiquée qu'avec lenteur dans les cas douteux, surtout si l'on a lieu de soupçonner la présence d'un néoplasme. Nous verrons du reste au chapitre du cancer quels effroyables accidents ont parfois brusquement éclaté à la suite de la simple introduction du doigt. Aussi comprend-on difficilement que des chirurgiens d'un incontestable mérite aient osé proposer d'introduire la main tout entière dans l'anus pour reconnaître les Umites des tumeurs malignes !

Au reste, l'exploration de l'abdomen à l'aide du bras introduit dans le rectum, telle que l'a proposée et tentée Simon, n apas donné tous les résultats qu'avait espérés

XX NOTIONS PRELIMINAIRES

son inventeur, et d'autre part, on connaît aujourd'hui et par de nombreuses autopsies quelles sont les lésions produites par ces explorations barbares. Le toucher rectal ne sera donc pratiqué qu'avec beaucoup de précautions. Il faudra, suivant les cas, placer le sujet soit debout, soit dans la position horizontale. Le doigt, soigneusement huilé ou enduit de cérat (ce qui est préférable pour le chirurgien, car les ongles sont alors garnis), sera lentement dirigé sur le sphincter, puis poussé plus vivement lorsqu'il aura franchi cet anneau musculaire. Nous verrons plus loin comment il aura à cheminer suivant les lésions dont on soupçonnera la présence. Mais, je le répète, la manœuvre doit être accomplie avec une extrême douceur ; il serait donc imprudent de suivre le conseil de quelques chirurgiens qui n'hésitent pas à faire pousser sur leur coude par un aide, afin de pénétrer plus profondément. Recom mandons aussi de ne pas appuyer la pulpe du doigt contre la prostate quand il s'agit de sujets âgés : vous pourriez provoquer de la sorte des accidents de rétention d'urine. — Lors donc que vous chercherez avec l'index à accrocher les replis de la muqueuse pour les examiner, les palper, les abaisser et entraîner ainsi les parties qui sont situées immédiatement au-dessus des régions accessibles à votre exploration, dirigez la pulpe de votre doigt en arrière ou sur les côtés. — Chez la femme, on fera bien, avant d'explorer le rectum, de pratiquer le toucher vaginal.

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Quel que soit d'ailleurs le résultat de Texamen, il sera toujours prudent, quand le doigt ressortira de l'anus plus ou moins souillé de sang, de prescrire pour le reste de la journée un repos absolu.

Le cathétérisme du rectum à l'aide de sondes ou de bougies ne se pratique guère qu'en vue du traitement dans les cas de coarctation rectale. (Quelquefois cependant les sondes serviront à évacuer l'intestin paralysé.) Aussi, nous bornant à mentionner ici çn passant ce mode d'exploration dangereux et incertain, renverrons nous le lecteur au chapitre des rétrécissements.

Pour se rendre compterfe visu de l'état de la muqueuse rectale, les chirurgiens ont aujourd'hui à leur disposition deux méthodes d'investigation, réversion de la muqueuse rectale et l'application du spéculum.

L'éversion se pratique soit directement, soit médiatement. Nous verrons bientôt, à propos des diverses lésions qui ont pour siège la muqueuse ampuUaire, comment on peut à l'aide d'un pessaire Gariel, introduit dans la cavité du rectum et brusquement retiré, amener au dehors la muqueuse en procidence. Dans ces dernières années, Storer a proposé une autre méthode : c'est ce que j'appelle réversion médiate. Elle est pratiquée à l'aide des doigts introduits dans le vagin. On déprime la paroi recto- vaginale et l'on cherche à lui faire franchir l'anus. Un long article a été publié à ce sujet dans le journal the Lancet (mai 1873), trop long à notre avis, car réversion vaginale est une

MOLUÉRB, Reclum et Anus. ^

XXII NOTIONS PRELIMJNAIRES

manœuvre douloureuse et qui ne permettra jamais d'explorer qu'une bien faible portion de la muqueuse malade. Il est même difficile, à moins de conditions spéciales, de la terminer sans amener une légère perte sanguine. Mieux vaudra donc en arriver d'emblée à Tapplication du spéculum.

Les instruments qui ont été construits pour l'exploration du rectum ont en général une forme identique à celle des spéculums destinés à l'exploration utérine, dont ils ne différent que par leur volume; ils sont du reste à peu près aussi nombreux. Mon intention n'est donc pas de les décrire tous, je ferai seulement remarquer qu'il n'est pas indifférent de se servir de l'un ou de l'autre, et que, suivant les cas, on devra avoir recours aux spéculums à valve ou aux spéculums tubulaires.

Les spéculums à valve sont plus particulièrement destinés à l'exploration des parois de l'ampoule. Ils doivent donc , grâce à leur forme éclairer et étaler ces parois, tout en protégeant les régions mises à découvert contre l'arrivée des matières stercorales. C'est dans ce but qu'a été construit le petit spéculum bivalve d'Amussat.

On peut aussi se servir du plus petit modèle des spéculums univalves de Bosemaa.

FiG. J?.

NOTIONS PRELIMINAIRES xxin

Pour appliquer ces instruments, on fera coucher le malade sur le côté , la cuisse inférieure étendue, la cuisse supérieure fortement fléchie sur le bassin et les fesses étant légèrement écartées. L'instrument sera dirigé par sa partie mousse sur l'anus, que l'on aura soin d'entr'ouvrir à l'aide du doigt; on le dirigera d'abord en arrière, directement, puis directement en haut, afin d'éviter qu'une partie de la paroi rectale soit pressée entre la face antérieure du sacrum et Textrémité de l'instrument. Cette application est en générai facile et peu douloureuse, et si l'on a eu soin de faire soigneusement vider le rectum à l'aide d'injections d'eau tiède, on pourra apprécier tous les détails pathologiques. Les spéculums tubulnires sont au coutrairc destinés à jjermettre de voir le plus loin possible dans le tube intestinal. Le plus usité de tous est celui que représente la figure 3.

C'est un tube parfaitement lisse et garni dans son intérieur d'un verre étamé. On peut aussi so servir des petits spéculums trivalves, à développement plein (petit modèle de Gharrière).

XXIV NOTIONS PRELIMINAIRES

Au reste, si ron avait préalablement recours à Tanesthésie, tous les instruments destinés à l'exploration de l'utérus et du vagin pourraient être utilisés pour celle du rectum. Mais en général, lorsque l'emploi du spéculum tubulaire semble indiqué, il vaut mieux s'abstenir d'endormir le malade, ce qui permet de lui faire prendre une position telle que le rectum soit redressé et béant à sa partie supérieure. Pour cela, le sujet sera placé sur les genoux et les coudes, la tête et le thorax aussi bas que possible, le siège au contraire fortement élevé, de telle façon que l'anus soit le point le plus haut de la cavité abdominale et que les viscères, au lieu de peser sur le bassin et sur le releveur de l'anus, pendent en quelque sorte, soutenus par la paroi abdominale, comme dans un sac. Lorsque l'on introduit dans l'anus d'un sujet ainsi placé un spéculum analogue à celui que nous venons de figurer, la muqueuse ne vient pas faire hernie dans son orifice et l'on peut quelquefois apercevoir la courbure de l'os iliaque.

Après ces considérations sommaires, dont le complé ment se trouvera mieux placé dans les chapitres qui motivent plus particulièrement chacune d'elles, nous allons décrire, sans les ranger dans un ordre systématique mais de manière à n'en omettre aucune, les diverses maladies du rectum et de l'anus.

TRAITÉ

DBS