CHAPITRE PREMIER

DES PHLEGMONS ET AHCÈS DE LA REGION DE l'aNUS

En se plaçant à un point de vue exclusivement anatoinique, on pourrait établir une classification assez rationnelle des phlegmasies qui prennent naissance dans la région de l'anus. Il suffirait pour cela d'examiner successivement les abcès sous-muqueux, ceux qui ont leur point de départ dans les veines hémorrhoïdales enflammées, ceux qui naissent h la suite de l'infiaromation des glandes, enfin les phlegmons de la fosse ischio-rectale. Mais il est préférable, ce me semble, en vue de la pratique, de se borner à décrire, dans deux chapitres séparés : !• les phlegmasies sous-tégu mentaires, c'est-à-dire superficielles; 2« les phlegmasies profondes, c'est-à-dire sous-musculaires.

fi l'\— Abcès ■oiiB-iéffiiBi6Btair6B.

Ils se présentent sous des formes assez nombreuses et variées jwur qu'il y ait eu lieu de les diviser en plusieurs

MOLLIËRE, Rcctuui et Anu». L

Il"

DKS IMILKOMONS KT AlJCIvS

mupes. M. Cliassaignac admet trois variétés pour ces abcès superficiels de l'anus : l'aies abcès tubéretiœ; 2" les abcès phlegmoneicœ; 3** les abcès phlébitiques circonacriLs, Abcès tubéreux. — Il est assez difficile de définir bien nettement ce que l'on doit entendre par abcès tubéreux, appelés aussi, mais à tort, abcès tuberculeux, car tous les auteurs n'attachent pas à ces mots la même signification, et, d'autre part, le siège anatomique précis de la lésion est encore assez mal connu. C'est qu'en examinant superficiellement ces petits phlegmons, il semble que le derme ^eul participe à l'inflammation, et que, par conséquent, il ne s'agit alors que d'une lymphangite superficielle. Plusieurs auteurs, et des plus recommandables, professent cette opinion ; mais, s'ils étaient dans le vrai, il devrait y avoir quelquefois des adénites concomittantes ; or, jamais cette complication ne s'observe avec l'abcès tubéreux. Comment admettre, d'autre part, que, dans un réseau lymphatique aussi riche, aussi serré que celui de la région de l'anus, l'inflammation puisse rester aussi nettement limitée qu'elle l'est dans le cas qui nous occupe ? 11 est beaucoup plus probable que les abcès tubéreux naissent à la suite d'une irritation des glandules anales, dont le canal excréteur un instant oblitéré ne laisse plus écouler les produits. Sont-ce les glandes sudoripares, sontce ces culs-de-sac muqueux dont l'orifice est visible à Tœil nu, ou bien encore les follicules sébacés annexés au système pileux de la région? C'est ce qu'il est impossible de préciser ; mais je n'hésite pas à considérer les abcès lubéreux comme étant d'origine glandulaire. Tout, en eflfet, dans leur marche, leur durée, leurs symptômes, semble le démontrer.

La lésion se présente, au débuts sous la forme d'un tubei-cule ou boulon^ pour me servir de l'expression ordinal-

DE LA RÉGION DK I/AXU8 3

remeut employée par les malades; ce bouton siège, eu général, très-près de l'orifice anal ; il est petit, peu saillant, mais fait éprouver au patient une douleur qui est loin d'être en rapport avec son exiguïté et qui s'exaspère surtout au moment de la défécation. Si, à cette période, on peut examiner la lésion, elle donne au toucher la sensation d'une induration très-nettement circonscrite; l'œil ne constate qu'une rougeur peu marquée et qu'il est souvent imjH)ssible de bien apprécier, soit à cause de la présence de« |K)ils, soit en raison d'un léger excès de pigmentation, normal chez beaucoup de sujets.

Au bout d'un temps variable, mais qui dépasse rarement ii*ois ou quatre jours, la tumeur, qui s'était graduellement accrue depuis son début, se ramollit ; en même temps, la douleur diminue et la fluctuation devient manifeste ; l'abcès est formé et il a bien réellement alors cet aspect de tubercule ou plutôt de tubérosité, auquel il doit sa dénomination. Son volume est rarement très-considérable ; il ne dépasse jamais celui d'une petite noisette. Les parois sont minces, tendues ; la base est indurée, de sorte que le pus qui s'écoule lui"s de leur ouverture est moins abondant qu'on ne pourrait le croire, mais il a cette extrême fétidité qui est le caractère commun de presque toutes les collections purulentes qui se rencontrent au voisinage des orifices naturels.

l'ne fois que l'ouverture s'est effectuée, l'écoulement du pu» continue pendant quelques jours, mais c'est un pus séreux, quelquefois teinté de rouge ; en même temps, la tumeur s'a£faisse, l'épiderme se détache et tombe sous la forme de petites squames, la cavité de l'abcès se rétracte et la cicatrisation se fait.

Telle est la marche des abcès tubéreux. Ce sont, eu quelque sorte, des furoncles de Tanus; ils n*ont aucune

4 DES PHLEGMONS ET ABCES

gravité. Leur guérison rapide est la règle. Mais un pronostic aussi bénin ne peut se formuler sans réserves ; car, malheureusement, les causes sous Tinfluence desquelles ils se développent sont loin d'être toujours les mêmes. Ainsi, dans quelques circonstances, l'abcès tubéreux a pour origine un traumatisme ou une irritation directe, l'usage de papier dur ou malpropre, la transpiration trop abondante dans les marches forcées ou dans l'exercice du cheval, etc. Chez les femmes, les liquides qui s*écoulent des organes génitaux peuvent jouer le même rôle, car ils jouissent parfois de propriétés irritantes très-marquées. Le diagnostic étiologique est alors d'une grande importance, car c'est à la cause première que le traitement doit s'adresser directement. Faute d'avoir suffisamment examiné et interrogé leurs malades, bien des chirurgiens ont vu leur échapper la raison de récidives qu'un traitement approprié aurait certainement pu prévenir. L'irritation peut aussi être causée par les matières fécales, aussi verrez- vous trèssouvent l'abcès tubéreux survenir à la suite d'une diarrhée ou d'une dysenterie. Signalons enfin l'influence de la menstruation. Les gynécologistes les plus autorisés décrivent des abcès à répétition, qui ont i)our bi^e d'élection les petites lèvres et qui reviennent à chaque période menstruelle avec une désolante régularité ; quand ils ont pour siège l'anus, ce qui, du reste, est assez rare, c'est sous la forme d'abcès tubéreux qu'ils se présentent.

Quand l'abcès tubéreux prend naissance dans de pareilles conditions, il n'y a pas a redouter de bien graves accidents, surtout si le sujet est bien portant d autres parts, et c'est le cas le plus fréquent, car l'abcès tubéreux est le mode de suppuration des sujets robustes. 11 se rencontre rarement chez les femmes, plus rarement chez les vieillards, et les enfants n'y sont presque pa& exposés ; mais lorsque» par

malheur, il prend naissance chez un phthisique ou chez un individu cachectique, la cicatrisation est, pour ainsi dire, impossible, l'induration persiste, les parois du foyer purulent ne se recollent pas, la peau prend une teinte violacée, roriflce par lequel le pus s'était échappé se couvre de foDgosités ; en un mot, c'est une fistule qui prend nais« sance.

Nous n'avoiis pas à nous occuper dans ce chapitre de ce qu'elle deviendra plus tard, ni des chances de guérison qu'une opération pratiquée dans de pareilles conditions peut oflFrir au malade, je renverrai pour cela le lecteur au chapitre de la fistule. Mais ce qu'il importe de dire dès à présent, c'est que, même chez les sujets les mieux consti tués, cette triste complication peut naître après un simple abcès tubéreux, si le traitement n'est pas convenablement dirigé ; aussi cette question de thérapeutique mérite-t-elle plus d'attention que ne lui en accordent généralement les auteurs.

Et d'abord, pouvons- nous, au début, espérer d'éviter la suppuration? Sans doute, la chose n'est pas absolument impossible ; mais se flatter d'obtenir cet heureux résultat dans la plupart des cas serait s'exposer à bien des mécomptes. En général, les inflammations localisées de l'anus marchent et arrivent fatalement à la suppuration ; et c'est surtout quand le pus est formé qu'il importe d'agir, et le seul traitement rationnel est alors l'ouverture de l'abcès. Il est inutile d'inciser largement, suivant toute la longueur de la tumeur inflammatoire, comme certains auteurs l'ont proposé, mais il serait encore plus dangereux de se borner à une simple ponction. 11 faut absolument que le pus puisse, à mesure qu'il se forme, s'écouler au dehors ; il faut que le recollement des lèvres de la plaie cutanée soit impossible pendant les premiers jours. Telle est la seule règle que Ton

6 DKS PHLKGMONS KT AUCÈS

puisse fixer au point de vue des dimensions qui doivent être données aux incisions.

Mais à quel moment faut-il les pratiquer? Ici la question devient un peu plus délicate. Un grand nombre de chirurgiens sont d'avis d'attendre que la fluctuation soit manifeste ; ils tiennent à voir couler le pus sur la lame de leur lustouri, peut-être pour avoir la satisfaction de le montrer il leur patient? La règle que je voudrais substituer à celleci est facile à formuler, mais moins facile à suivre, car elle laisse bien plus à l'appréciation personnelle.

Selon moi, il faut inciser dès que la suppuration paraît inévitable, qu'il y ait ou non de la fluctuation. C'est là le seul moyen de faire avorter la suppuration. Ce que l'on serait tenté d'appeler incision prématurée serait donc bien mieux nommé incision abortive, et l'incision abortive aura toujours des dimensions de beaucoup inférieures a celles des débridements qui pourront devenir nécessaires à une période plus avancée. Il y a donc avantage à inciser toujours de très-bonne heure. Quant à la direction qu'il convient de donner à l'incision, elle n'a, dans l'espèce, aucune importance.

Si le malade, pendant les premiers jours, ne se décide pas à se soumettre à une intervention opératoire, le seul topique qui convienne est le cataplasme. Seulement, si vous ne pratiquez pas dans un hôpital ou si vous n'en pouvez surveiller la confection, gardez -vous de prescrire les cataplasmes de farine de lin ; ils sont presque toujours mal faits, trop liquides ou trop cuits, ou bien la farine est altérée, et, loin d'exercer sur les parties une influence favorable, le topique, au contraire, provoquera de petites éruptions impétigineuses , peut-être même la formation d'un nouvel abcès. Il vaut infiniment mieux conseiller alors les cataplasmes de mie de pain, de fécule de pomme

df> U»rre ou (raniidou, qui seront renouvelés de quatre a cinq fois dans les vingt-quatre heures.

Après l'ouverture et dans tous les cas, ce sont encore les topiques émollients qui conviennent. Si le bistouri n a incisé que des tissus engorgés, le cataplasme favorisera l'écoulement sanguin, exerçant ainsi une salutaire influence sur la sédation des phénomènes inflammatoires ; s'il s'agit, au contraire, d'un abcès complètement formé lors de son ouverture, le cataplasme, en entretenant dans la région un certain degré d'humidité, empêchera le recollement prématuré de la plaie. Le deuxième ou troisième jour, en arrosant fortement avec du laudanum l'application émoUiente, non-seulement on combattra le symptôme douleur, mais Taction astringente du laudanum liàtera 1<> retrait de h\ cavité purulente.

Qu'on se garde de presser fortement sur l'abcès j)our lo faire vider, comme certains chirurgiens en ont rhalûtude. (Test le plus sûr moyen de réveiller l'inflammation, de produire des décollements et d'amener une fistule. Il est préférable d'introduire deux ou trois fois par jour, entre les lèvres de la plaie, la pointe mousse d'un stylet.

Il faut savoir attendre patiemment la cicatrisation avant d'admettre l'existence d'une fistule : il est d'exiiérience que I<» recollement spontané des parties peut se fain^ désirer pen - (tant plusieurs jours, quelquefois même plusieurs semaines.

.\bcks phlkgmoneux. — La forme qui est décrite |>ar (Ihassaignac sous le nom d'abcès phlegmoneux ne diff*ère pas es.sentiellement de celle dont il vient dV*tre question ; st*ulement Tinfiammation, au lieu d'éli'e circonsci'ite, est diffuse et toujcmrs beaucoup plus étendue. Ces abcès font encore partie du premier groupe, décrit par (Josselin K

* Article Anus du Dirtionnnirt* fh' méilerinc et île rhirurf/if pmtiifue», t. II. 1». 6r>4.

s DES PHLEGMONS ET ABCÈS

L'inflammation reste donc localisée aux couches superficielles, et s'il se produit du pus, il est toujours sous les téguments.

Les causes sous l'influence desquelles ces abcès se développent sont à peu près les mêmes que celles qui viennent d'être énumérées à propos de l'abcès tubéreux, mais les traumatismes jouent peut-être un rôle plus considérable. L'équitation, les chutes sur le siège, les coups de pied, les ulcérations produites par la canule des seringues, enfin la sodomie, sont autant de causes dont l'action se comprend d'elle-même et sur lesquelles il est inutile d'insister. Citons encore la blennorrhagie uréthrale, surtout lorsque les vésicules séminales sont atteintes et quand il s'agit d'un sujet prédisposé^ , enfin, l'extirpation des hémorrhoïdes à l'aide de récraseur linéaire et l'incision de la fistule à l'anus par la ligature simple. Les abcès pldegmoneux s'observent très-souvent à la suite de ces opérations. Notons en passant que, par contre, l'inflammation aiguë de la région anale ne complique que très-rarement les chancres simples ou syphilitiques, contrairement à l'opinion professée par certains chirurgiens, qui feraient mieux peut-être de re chercher dans leur thérapeutique irrationnellement perturbatrice la cause des abcès qu'il attribuent à des influences virulentes ou diathésiques .

On a beaucoup insisté aussi sur l'action des corps étrangers ; elle est incontestable : une arête de poisson , des détritus végétaux rejetés avec les fèces, peuvent déterminer des ulcérations et, par conséquent, des phénomènes

^ Si nous citons ici la blennorrliagie chez l'homme comme cause d*abrès de l'anus c'est que nombre d'auteui-s l'ont invoquée, sans do'.ite îii)rès avoir ohî^ervé des faits, à. l'apimi de cette manière de voir. Ces faits, nous ne les connaissons malheureusement j>as et tint qu'on ne nous aiu*a pas fourni d'observations sérieuses et dét-dllt^es, nous prtVJierons le scepticisme sur ce ) oint.

DK LA RKOION I)K I/AXUS V»

phlegmoneux, mais ce sont là des faits qui ne s'observent que rarement.

Il y a quelques années^ cependant, ce n'était pas Topinion la plus généralement accréditéerOn refusait, en effet, de croire que les abcès de l'anus pussent spontanément se fidre jour du côté du rectum. Force était donc de considérer leur orifice intestinal comme la lésion primitive, et il fallait bien inventer une théorie pour expliquer la formation de cet orifice. Les recherches de Ribes vinrent un instant faire croire que cette théorie était enfin trouvée, en démontrant que l'orifice interne de ces abcès siège presque toujours au même niveau, c'est-à-dire immédiatement audessus du sphincter anal, dans le point où viennent s'arrêter les matières. Rien n'était plus naturel alors que d'admettre que ces matières, jouant le rôle de corps étrangers, déterminent en ce point un travail ulcératif aboutissant à la perforation de la muqueuse et à l'inflammation du tissu cellulaire qui la double.

L'extrême rareté des fistules borgnes internes et l'observation plus rigoureuse des faits ne nous permettent plus d'accepter cette interprétation. Velpeau déjà, à l'époque dont nous parlons, en proclamait la fausseté ^ Nous vermns, du reste, à propos des fistules, dans quel sens la question a été résolue par les auteurs.

Il me resterait à signaler, pour compléter cette étude étiologique, les hémorrhoïdes, dont l'inflammation devient souvent le point de départ des phlegmons ; mais je me réserve d'en parler dans le chapitre qui leur est consacré.

Cette énumération des principales causes sous l'influence desquelles la lésion qui nous occupe peut prendre naissance, quelque incomplète qu'elle paraisse, suffira pour-

* Article Anu« du Dictionnaire en trente rnlumes.

10 DKS PIII.KOMOXS KT AHCKS

tant, je lespère, k expliquer les différences que nous allons rencontrer dans les svmpUnnes chez les difféi'ents sujets, alors que cependant les désordres sont anatomiquement identiques. Ainsi, chez certains individus, les douleurs sonl dès le début intolérables, la peau rougit pour ainsi dire, d'emblée, elle devient tendue, luisante, cjanosée même, vers le centre de la tumeur. Le malade ne i)eut tolérer aucune exploration ; il reste immobile, couché sur le flanc ; la toux, réternuement, ou seulement l'effort l'espiratoii'e nécessaire pour se moucher, le font horriblement souffrir ; toute la région est sensible dans une assez vaste étendue, et cet état ne cesse qu'au moment où le pus forme un foj'er fluctuant qui finit par s'ouvrir spontanément à l'extérieur au moment de la défécation. Pendant toute cette période, il y a de la fièvre, de Tanoréxie, quelquefois même des frissons intenses. Chez les sujets paludéens, il n'en faut souvent pas davantage pour faire renaître des accès intermittents dont les malades sont cependant guéris depuis longtemps.

Dans d'autres circonstances, et sans que l'on puisse s'expliquer la raison de cette différence, l'abcès phlegmoneux, avec son caractère phlegmoneuoCy aussi évident pour Tœil du chirurgien que dans le cas précédent, se développe, pour ainsi dire, à l'insu du malade. Pendant quelques jours, il y a, du coté du rectum, un peu de tension, une sensation mal définie de pesanteur, enfin quelques ténesmes ; mais Tétat général est excellent, le patient continue a vaquer à ses occui)ations, et c'est au moment de la défécation que la collection purulente venant à s'ouvrir brusquement dans le rectum, le pus s'écoule avec les fèces, toute gêne disparaît alors, et souvent le phénomène échappe complètement au malade. C'est ce qui nous explique pourquoi un si grand nombre de personnes atteintes de

DE LA RKGION l)K LANTS H

fistules il Tanus ignorent absolument dans quelles circonst^uices a débuté leur maladie.

En général, quand on laisse l'abcès s'ouvrir spontanément, il y a récidive au bout de quelques jours, mais ce n'est plus alors dans le rectum, mais bien du côté de la peau que se fait l'ouverture. C'est une fistule complète qui se trouve ainsi formée.

Enfin l'abcès phlegmoneux peut siéger tout entier dans Ife rectum, au -dessus du sphincter externe. C'est alors un véritable abcès rectal que Ton ne peut diagnostiquer qu'en pratiquant le toucher. Le pronostic de cette dernière variété n'a rien de grave. C'est une des terminaisons ordi naii*es de la rectite aiguë. Ces sortes d'abcès s'ouvrent pi*esque toujours spontanément et sont beaucoup moins d<iuloureux que ceux qui font saillie du coté des tégu meiits, à cause l'extrême laxitê du tissu cellulaire sousniuqueux du rectum.

Comme Tabcès phlegmoneux est le plus fréquent de tous, comme il aboutit presque fatalement à la formation d'une fistule quand il est abandonné à lui-même, il importe de le reconnaître de bonne heure, afin d'instituer sans retard le traitement.

Le diagnostic ne présente pas ordinairement de bien sérieuses difficultés ; cependant, le siège précis de la lésion n'est pas toujours très-évident. On peut conserver des doutes sur sa profondeur, sur son volume. Nous vernms dans un instant que les abcès profonds ressemblent parfois il s'y méprendre aux abcès superficiels indolents, et pourliint il s'agit alors d'eff'royables désordres qu'on ne peut comparer avec les lésions qui nous occupent. Aussi la plu part des chirurgiens conseillent, en cas de doute, de pratiquer le toucher rectal. « Le doigt indicateur est, dit Chassaignac, profondément introduit dans l'anus, et pendant

ii DES PHLEGMONS KT ABCÈS

que ce doigt exerce une pression énergique latérale, les doigts de la main opposée exécutent sur la région anale une contre-pre.ssion, etc. »

Tliéoriquement, le précepte est excellent ; il n'est pas de moyen plus sur de reconnaître et la présence du pus et son siège ; mais il est absolument impossible de le suivre, à moins d'avoir recours à l'anesthésie, car, dans le cas où la présence du pus est douteuse, c'est qu'il y a une zone inflammatoire indurée très-étendue, au niveau de laquelle la moindre pression détermine des douleurs intolérables. Que serait-ce alors si l'on y exerçait une pression énergique. Quand, au contraire, la collection purulente est assez volumineuse pour qu'il y ait de la véritable fluctuation, les douleurs sont moindres, mais le diagnostic alors est trop évident pour qu'il y ait lieu de pratiquer le toucher rectal avant l'évacuation du pus. Tandis que, lorsque l'abcès a été ouvert, on peut, sans inconvénient, pratiquer toutes les explorations nécessaires.

D'un autre côté, est-il absolument indispensable de savoir si le pus est formé? Ce que j'ai dit des abcès tubéreux, à plus forte raison le répéterai-je ici : du moment où il existe assez de gonflement, d'empâtement, de douleur, pour qu'il y ait lieu de rechercher la fluctuation, c'est que la suppuration est devenue inévitable, et, dès lors, il ne peut plus y avoir d'hésitation au point de vue thérapeutique, l'indication est formelle, il faut débrider, et débrider le plus tôt possible. Ici encore l'incision hâtive, l'incision prématurée n'a pas d'inconvénients bien sérieux ; dans quelques circonstances même elle prévient la fonte purulente du tissu cellulaire ; en tout cas, elle amène toujours une détente immédiate et abrège la durée de la maladie.

C'était la pratique de Velpeau, et M. Chassaignac donne en d'autres termes à peu près les mêmes conseils ; ainsi la.

DE LA REGION DE L'ANUS f3

ponction exploratrice^ qui doit être pratiquée, d'après lui, avec un bistouri à lame très>effilée, n'est pas autre chose qu'une incision abortive. Donc les émollients, qui ont été si souvent mis en usage (cataplasmes, bains de siège, etc.)) les applications antiphlogistiques (mercure, belladone, etc.)» ne trouvent leur indication que dans les premières périodes, alors que Ton a le droit d'espérer la résolution. Quant aux sangsues, aux scarifications superficielles, que nul auteur n'a indiquées^ mais qui sont néanmoins mises en usage chaque jour dans la pratique, on les doit proscrire d*une manière absolue. Elles irritent inutilement les tégument*^ et augmentent l'inflammation. Ainsi donc , quand on se trouve en face d'un phlegmon superficiel de la région marginale de l'anus, la présence du pus n'étant pas évidente, mais seulement probable, la seule pratique sûre consistera à plonger perpendiculairement dans la tumeur la lame mince et effilée d'un bistouri. S'il s'écoule du pus, rien ne sera plus simple que de compléter immédiatement le diagnostic k l'aide du toucher et de pratiquer, s'il y a lieu, un plus large débridement.

Quant à la cause première de l'abcès, est-il bien indispensable de la connaître avant de prendre un parti? Sous quelle influence le pus a-t-il pris naissance ? Telle est la troisième question que, au dire de M. Chassaignac, doit se |)oser le praticien avant d'agir. J'avoue, pour mon compte, ne pas voir quel intérêt si grand s'attache à sa solution immédiate. Qu'importe, en effet, k l'opérateur qui se trouve eu présence d'un phlegmon, que son malade soit scrofuleux, phthisique ou cancéreux ? S'il s'agissait d'une opération qui peut être différée, dont l'utilité est contestable, je comprendrais que la valeur physiologique du sujet pût peser dans la balance ; mais ce n'est pas ici le cas, puisqu'il y a des douleurs qu'il faut faire disparaître et des

l'i I)i:s PliLEGMONîi ET ABCÈS

pheuoinènes de destruction que Tintervention doit arrêter saus retard. L'étude des causes, quoique fort utile pour la conduite à suivre ultérieurement, ne fournira donc ici que des indications d'un ordre tout à fait secondaire, des indications toujours tardives.

L'incision étant admise eu jjrincipe, quelles dimensions lui doit-on donner et quelle doit être sa direction ?

Si nous consultons les auteurs sur ce point, nous ne trouvei*ons que peu de renseignements, car ils ont, pour la plupart, confondu dans un même chapitre la thérapeutique des abcès superficiels et profonds, et presque tout ce qu'ils ont écrit se rapporte à ces derniers. Cependant nous lisons dans l'article de Ghassaignac le précepte formel de toujours faire tomber l'incision perpendiculairement sur l'orifice anal. C'est pour lui une règle absolue qui n'admet pas d'exception, et les raisons qu'il fait valoir semblent prouver que cette manière d'agir est encore plus importante à ses yeux, en cas d'abcès supei'ficiel, que lorsqu'il s'agit d'une pldegmasie profonde. Pour lui, la peau décollée s'ulcère facilement, même après l'évacuation du pus; cette évacuation se fait le plus souvent du côté de la muqueuse, et il se produit une fistule. Le seul moyeu d'éviter cette complication, c'est d'inciser d'emblée tous les décollements, c'est-à-dire d'opérer la fistule avant même qu'elle existe.

Gosselin, au contraire, n'est pas partisan des gi*ande8 incisions d'emblée ; il ne veut pas opérer la fistule avant «{u'elle soit formée, parce que, quelque probable qu'elle puisse paraître, elle n'est jamais certaine, et que, pour la crainte de cette infirmité, il n'y a pas lieu de soumetti'e le malade aux lenteurs de la cicatrisation d'une grande incision.

De ces deux opinions, si absolument opposées, laquelle

J^K LA RKGlON J)K I/AMJS J5

Tant- il adopter? Je crois, pour mou compte, que la vérité ji'est ni d'un côté ni de l'autre. Tout dépend de l'âge de l'abcès au moment où il est ouvert. Ainsi : 1® quand ou |)i*atique l'incision abortive, il est inutile de la diriger du côté de l'anus et de lui donner de bien larges dimensions ; qu'elle soit seulement suffisante pour faire cesser l'étran * glement des tissus ; 2® si l'on donne issue à la suppuration au moment même où elle prend naissance, alo]*s que les parois du foyer sont encore ti'ès-épaisses et indurées, ou même que le pus est à peine collecté, il convient d'ouvrir largement ; mais, dans ce cas encore, je ne vois pas pourquoi l'incision serait dirigée sur l'anus. Tout permet aloi-s d'espérer une guérison sans fistule, même avec une inflammation très-étendue.

Dans un cas de ce genre, je n ai pas hésité a faire le drainage, et quoique mon incision ait été dirigée parallèlement k la rainure interfessière, la guérison a été pi^mpte, complète et définitive.

3^ Au contraire, quand la fluctuation est évidente, que l'abcès est volumineux, quand surtout les parois sont amincies , il faut suivre le précepte de Chassaignac et pratiquer l'incision dite radiée, c'est-à-dire venant tombei* directement sur le centre de l'anus. C'est alors le seul moyen d'éviter la formation d'une fistule. Mais il serait pi-êmatui'é, ce me semble, de faire porter le débridement sur tous les points (jui paraissent décollés ; il faut se borner à assurer le libre écoulement du pus, et, tant que la fistule n'est pas formée, le bistouri ne doit pas dépasser l'anus.

Il arrive pai'fois qu'an moment où l'on plonge le fer tians les tissus enflammés, il s écoule une quantité de sang assez abondante. Quand cette pei'te sanguine ne dépasse |»as certaines limites, il n'y a pas lieu d'en tenir compte ]