CHAPITRE PREMIER

OBSERVATIONS PRELIMINAIRES

La dernière partie du canal alimentaire, le rectum, est sujette à des désordres aussi nombreux que variés, désordres qui sont sous la dépendance de sa structure compliquée, de sa fonction si complexe en physiologie et des rapports si importants qu’il affecte avec les organes voisins.

Les maladies du rectum sont aussi fréquentes que les autres espèces d’affections qui peuvent atteindre les diverses parties de l’organisme humain, et, dans un grand nombre de cas, elles occasionnent non seulement des souffrances d’une excessive acuité, mais encore elles sont presque toujours accompagnées d’une extrême dépression des forces et d’une anxiété morale très vive, généralement, beaucoup plus prononcées que la gravité de la maladie ne le comporte.

Un grand nombre de ces affections sont le résultat des mauvaises conditions hygiéniques qu’engendrent et les habitudes sédentaires et les raffinements de la vie civi-

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lisée. On les rencontre plus fréquemment, dans la classe moyenne et dans les situations élevées de la société.

A part quelques rares exceptions, il n’y a pas de maladie qui cède plus facilement et plus radicalement à un traitement chirurgical intelligent et qui donne au praticien de plus légitimes satisfactions. Les affections du rectum peuvent être prises pour des maladies de l’utérus, voire même de la vessie et de la prostate. On peut croire que l’écoulement produit par une fistule anale sort du vagin. Des malades qui n’avaient qu’une contracture de l’extrémité inférieure du rectum ou bien une déchirure du périnée et du sphincter, ont été traités pour des diarrhées chroniques. On a cru encore à des obstructions intestinales, quand il n’existait qu’un obstacle à la partie inférieure de l’intestin, et parfois, ce diagnostic a été fait trop tard pour qu’on pût remédier efficacement à cette grave affection.

Dans le traitement de ces maladies, il est delà plus haute importance de faire un examen direct et approfondi de la partie malade. En négligeant cette précaution, on s’expose à méconnaître de sérieux désordres qui, reconnus plus tôt et soumis à un traitement efficace, auraient pu être arrêtés, dès leur origine.

Chez les femmes, la réserve naturelle à leur sexe ne les amène que trop souvent à cacher leurs souffrances et à se refuser à toute espèce d’examen.

L’exploration à l’aide du doigt donne certainement les notions les plus précises et les plus importantes. Ce moyen nous fait reconnaître les contractures de l’orifice, aussi bien que les tumeurs et les excroissances. Un doigt expérimenté peut même découvrir des ulcères et apprécier exactement leur étendue et leur situation. L’examen doit être fait avec une extrême douceur j cette précaution est

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indispensable quand le sphincter est irrité. Le chirurgien ne doit introduire l’index qu’après l’avoir bien graissé ; il s’avancera doucement, saura s’arrêter de temps en temps, attendre que le sphincter soit devenu tolérant. Le muscle cède bientôt, et permet au doigt de passer sans souffrance. Une introduction brusque excite la résistance du muscle qui se contracte spasmodiquement et le passage du doigt provoque, alors, des souffrances intenses, d’une très longue durée .

L’usage des spéculums facilite l’examen et permet une application plus exacte des remèdes topiques. Ces instruments sont de différentes espèces, mais plusieurs d’entre eux sont si mal construits, que l’usage en est très restreint. Leurs lames minces laissent entre elles des intervalles, entre lesquels la muqueuse intestinale s’introduit et se pince. Dans d’autres, l’ouverture est trop étroite pour examiner la partie malade.

Il faut bien se persuader que les parties qu’il faut examiner sont situées, à peu d’exception près, à un pouce et demi (4 centimètres) de l’orifice anal, le plus souvent dans la région du sphincter.

Cependant le spéculum qui m’a paru le plus utile pour 1 examen des parties jirofondes et les applications de to-

Fig. 1.

pques médicamenteux est le spéculum de verre argenté a extrémité conique et à large ouverture sur le côté.

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Un spéculum en verre, muni d’une ouverture oblique à 1 extrémité, est parfois très commode, pour appliquer des solutions caustiques, dans les cas d’ulcères et de contractures. Il est impossible pourtant de l’introduire, quand le sphincter est contracturé.

Avant l’emploi d’un instrument, quel qu’il soit, il faut vider le rectum, et, s’il est nécessaire, le nettoyer à l’aide d’une injection d’eau tiède.

On a inventé divers rectoscopes pour examiner de visu le siège des maladies situées à la partie supérieure du rectum, mais j’ai rarement réussi à en obtenir quelques renseignements utiles que je n’aurais pas pu me procurer par un autre procédé.

En réfléchissant de la lumière à travers un long tube de verre, j’ai pu constater l’état congestif de la muqueuse, à la partie supérieure du rectum et reconnaître, en ce point, des ulcérations syphilitiques, dysentériques ou cancéreuses; j’ai pu aussi appliquer, par ce moyen, des topiques sur les parties malades (a).

Pour examiner les lésions de la partie supérieure du rectum, aussi haut que le doigt puisse atteindre, vous ferez porter le malade sur la jambe gauche, vous lui ferez fléchir la cuisse et la jambe droite, en posant son pied sur une chaise et vous l’engagerez à pousser, comme pour aller à la selle. Dans cette position, le poids des organes abdominaux abaisse le rectum et facilite l’exploration digitale.

Dans certains cas, quand le sphincter est très relàclié.

(a) On peut employer, à cet effet, la lampe dite éclairage chirurgical. Je me suis fort bien trouvé, dans un cas récent, de la lampe électrique à incandescence de Trouvé qui, munie d’un très petit réflecteur, peut être aisément introduite dans le spéculum ani.

{Kote du traduc(eu)'.)

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le chirurgien peut, s’il a là main petite, l’introduire entière dans le rectum, en la disposant en cône, en la graissant avec soin et en opérant avec une grande douceur . On |)eut ainsi explorer la partie la plus élevée du rectum ou saisir une végétation saillante {a).

Cette manoeuvre est plus facile chez les femmes que chez les hommes et, en tout cas, ne doit être employée qu’avec les plus grandes précautions pour éviter la rupture du péritoine.

Chez les femmes on peut encore examiner la paroi antérieure du rectum en la faisant saillir à l’extérieur au moyen d’un ou deux doigts introduits par le vagin.

Les anesthésiques sont un précieux auxiliaire dans le traitement des maladies du rectum. Ils m’ont donné les plus grands avantages et la plus grande facilité pour faire les examens. Le sphincter se relâche sous leur influence, et on peut avoir complètement sous les yeux le siège du mal, dans les cas où la douleur et le spasme formeraient d’insurmontables obstacles à un examen complet. Mais c’est surtout dans les opérations sérieuses que le chloroforme facilite les manoeuvres et épargne au malade d’horribles soufifirances.

(a) Allingham a, en effet, plusieurs fois et sous l'influence du chloroforme introduit la main entière dans le rectum après avoir dilaté le sphincter. Néanmoins, il croit cette manœuvre impraticable chez l’homme et il cite deux cas de mort observés par Heslop {The Lancet, 11 mai 1872) ‘ qui sont survenus après cette introduction dans des cas de rétrécissements.

Mais les chirurgiens allemands, dans ces derniers temps, ont été beaucoup plus loin. G. Limon, d’Heidelberg, a introduit la main entière chez des adultes bien conformés sans accidents. Mais sur le cadavre, il a pu constater que le rectum, au-dessus de l’insertion du mesorectum, se déchire quand la dilatation est portée au delà de 15 centimètres ; par conséquent, la main ne peut, sans danger, franchir cette limite. Ce procédé d’exploration reste donc un moyen exceptionnel qu’il ne faut employer qu’avec la plus grande circonspection .

{Note du traducteur.)

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Il est inutile de dire qu’il ne faut entreprendre, à l’anus ou au rectum, une opération si légère qu’elle soit, qu’après avoir interrogé avec soin le malade sur ses antécédents et son état de santé général.

J’ai entendu parler de pHegmon diffus consécutif à l’excision d’une petite excroissance, à la division d’une fistule ; on cite des cas de phlébite à la suite d’extirpation de tumeurs bémorrboïdales. Certainement les plus petites opérations peuvent exposer les malades à de fâcheuses conséquences, mais cela est très rare pour cette région, quand on n’a pas négligé les précautions dont nous venons de parler.

Aucun chirurgien prudent n’entreprendra ces opérations, chez des sujets doués d’une mauvaise constitution, atteints d’une maladie organique des poumons ou du foie, affectés d’urines albumineuses.

Avec une grande prudence dans le choix des cas opérables, avec une exécution minutieuse des procédés opératoires, avec un traitement consécutif bien conduit, les résultats sont aussi heureux, aussi satisfaisants que dans n’importe quel cas chirurgical.