CHAPITRE II

Cette affection correspond à la fissure des auteurs français.

La membrane muqueuse de la partie inférieure du rectum est disposée en plis longitudinaux, qui s’effacent dans la portion plus élevée et plus large de l’intestin. Ces plis se terminent en bas du sphincter externe. A cause de cette disposition, la membrane muqueuse est plus ou moins dilatée entre les plis chez les différents sujets, mais chez beaucoup d’entre eux, elle l’est au point de former de petits sacs, de véritables poches.

A côté des plis, dans les espaces qui les séparent, de courtes colonnes s’avancent à peu près de 3/8 de pouce (2 centim.). Elles sont séparées par des sillons ou sinus, plus ou moins profonds, disposés symétriquement autour de la partie inférieure du rectum.

Au moment des évacuations alvines, des corps étrangers, de petites masses de fèces durcies, peuvent s’arrêter, se cacher dans les petites poches dont nous venons de parler. Et c’est dans ces petits sinus, ainsi exposés à l’irritation, à la desquamation, à la déchirure que se forment, accidentellement, les ulcérations superficielles circonscrites.

Quand on examine l’ulcère, sans dilater le rectum, les bords de la solution de continuité se présentent seuls à la vue et offrent l’apparence d’une fente ou fissure. C’est le terme qu on donne généralement, mais bien improprement,^ à cette lésion, qui, bien que consécutive le plus souvent à une déchirure, est certainement plus étendue qu’une

simple crevassé ou fissure de la membrane muqueuse de l’intestin.

Cet ulcère peut se rencontrer en n’importe quel point de la circonférence inférieure du rectum ; mais il siège, le plus souvent, à la partie postérieure, au niveau du coccyx. Il est tout à fait superficiel et, quoique plus souvent oval, il peut présenter la forme circulaire. Son grand axe est longitudinal et ses deux extrémités occupent toute la hauteur du sphincter interne.

Un doigt expérimenté peut reconnaître, par le toucher, la lésion, et apprécier son étendue, surtout quand les extrémités sont indurées, ce qui est le cas le plus fréquent. A l’aide du spéculum, les plis longitudinaux s’effacent ; l’ulcère est bien exposé à la lumière et on voit nettement que ce n’est pas une simple fissure, mais une érosion assez étendue. La surface est d’un rouge plus brillant que les membranes qui l’environnent et les bords en sont dentelés, comme ceux d’un ulcère ordinaire. On trouve souvent, dans ces cas, une petite hémorrhoïde pédonculée ou une végétation en forme de polype attachée au point opposé de l’intestin. La végétation se loge dans l’ulcère, ajoute à son irritation normale, et rend la guérison plus difficile encore.

Les souffrances qu’occasionne cette ulcération varient beaucoup d’intensité, mais la solution de continuité est généralement d’une extrême sensibilité et occasionne des angoisses extrêmement pénibles.

Sa situation est telle que les fèces, dans leur passage, frottent sur sa surface et ce contact douloureux excite des spasmes du sphincter qui causent une sensation de brûlure très vive. Cette douleur se prolonge parfois pendant deux ou trois heures et elle est généralement bien plus vive, après la défécation, qu’au moment où celle-ci s’accomplit.

Dans quelques cas, il s’écoule parfois cinq ou dix minutes entre l’évacuation et le moment où la douleur apparaît .

Cette souffrance est quelquefois si vive que le malade résiste au désir d’aller à la selle et laisse s’établir une constipation opiniâtre, tant il craint les douleurs qui accompagnent les évacuations. J’ai connu même des malades qui refusaient de prendre de la nourriture dans la crainte des défécations douloureuses. Chez un sujet qui s’est confié à mes soins, l’intensité était telle que ce jeune homme avait pris la dangereuse habitude d’inhaler du chloroforme, quand il allait à la selle, et on ne pouvait le persuader d’aller au cabinet sans cette précaution .

La douleur, ordinairement augmentée pendant la défécation et les quelques heures qui la suivent, est souvent continue. Le malade est constamment en proie à une souffrance aiguë, lancinante, qui le prive de repos, déprime son moral et le rend vraiment malheureux. La moindre pression sur l’anus produit du malaise, le patient évite de s’asseoir et même de s’appuyer sur une seule jambe ou de se coucher sur le dos. De temps en temps, il place son doigt en dehors de l’ànus, au point qui correspond au siège de l’ulcération interne.

La douleur prend souvent un caractère névralgique, remonte dans le dos, au niveau des lombes, ou se propage le long de l’urèthre. Un homme qui souffrait horriblement ressentait ses douleurs dans le cordon spermatique et la partie supérieure de la cuisse, mais la souffrance la plus cruelle était celle qui se faisait sentir dans le cordon. L’irritation peut se propager jusqu’à la vessie et amener des mictions douloureuses. Les selles sont quelquefois tachetées de sang.

Les douleurs aiguës que nous venons de décrire se

montrent seulement, quand récorcliure se trouve dans la zone du sphincter. J’ai soigné avec le D" Arthur Jarre une dame qui, à la suite d’une selle très constipée, s’était fait une écorchure de la muqueuse rectale au-dessus du muscle sphincter. On la sentait avec le doigt et on la voyait parfaitement à l’aide du spéculum. L’ulcère qui en fut la suite causait beaucoup plus de malaise après la défécation, mais la douleur était bien moins vive et bien moins durable que celle de l’ulcère irritable, et l’écorchure se guérit rapidement après des applications locales.

L’ulcère irritable du rectum n’est pas une atfection commune, comparativement aux autres maladies de cet organe. L’ablation des hémorrhoïdes, l’incision d’une fistule sont rarement la cause occasionnelle d’une écorchure persistante, et encore moins d’une ulcération intolérante.

11 y a cependant des exceptions. Un des plus douloureux ulcères que j’eus à traiter était la conséquence, comme je l’ai appris plus tard, de l’excision d’une petite tumeur hémorrhoïdale. Dans un autre cas où j’enlevai une énorme tumeur hémorrhoïdale par la ligature, le malade ne suivit pas mes recommandations de prendre quelques jours de repos à la suite de l’opération ; il se remit trop tôt à une occupation active et une écorchure ulcérée en fut la conséquence.

J’ai vu aussi une dame, d’une constitution très nerveuse, être atteinte d’une fissure à la suite de l’extirpation d’une tumeur hémorrhoïdale interne, à l’aide du nitrate acide de mercure.

L’ulcération irritable se rencontre généralement à l’àge moyen de la vie et plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Chez les sujets d un tempérament nerveux, les caractères sont parfois si bizarres que les malades

ULCERATION INTOLERANTE DU RECTUM. H

déroutent souvent le praticien. Il est vraiment remarquable de voir que, même dans des cas les plus faciles, cette ulcération est souvent méconnue.

Le toucher à l'aide du doigt n’est pas toujours suffisant, car l’ulcération est souvent superficielle et il n’y à qu’un doigt bien délicat et très expérimenté qui puisse le découvrir. Dans tous les cas de défécation douloureuse que le chirurgien ne peut s’expliquer, il faut examiner le rectum au spéculum avec beaucoup de soins .

L’écartement des bords de la marge de l’anus, la dilatation du sphincter, pour bien apercevoii’ rulcération, ou même l’introduction du doigt, excitent dans beaucoup de cas un spasme considérable, et l’orifice violemment contracté se resserre avec force. Dans ce cas-là, il vaut mieux s’arrêter et prier un des aides d’administrer un anesthésique. Quand le malade se trouve sous l’infiuence de cet agent, son sphincter se relâche entièrement et le chirurgien peut alors explorer complètement la partie malade, déterminer le siège exact, le caractère particulier et l’étendue de l’ulcération. Quand il n’y a que peu ou pas de contracture du sphincter, ou quand le muscle a été relâché sous l’influence du chloroforme, le chirurgien peut se servir de ses deux doigts pour dilater l’anus et voir le siège de l’ulcération.

Cette solution de continuité se guérit rarement sous 1 influence des applications locales. Il est indispensable d employer comme traitement une incision longitudinale qui passe par le centre de l’écorchure et qui comprenne les fibres les plus superficielles du muscle sphincter. Le but de 1 opération est de mettre le muscle en repos, pour un certain temps , d’élargir le passage et de déplacer le siège de 1 écorchure; en un mot, d’écarter les causes d’irritation qui empêchaient la guérison .

L’incision n’est pas, il est vrai, toujours indispensable, mais, dans les cas où la douleur est intense, où le spasme du sphincter est prononcé, c’est prolonger les souffrances que de tenter la guérison, à l’aide des applications locales, qui n’aboutissent le plus souvent qu’à un insuccès. Nous croyons donc meilleur de n’en pas faire l’essai.

L’idée première d’obtenir la guérison de cette affection au moyen de l’incision appartient à Boyer, chirurgien français distingué. Son opération consistait en une profonde incision, procédé d’une gravité inutile (1). Dupuytren pratiquait uue incision moins étendue que celle que Boyer préconisait, et feu M. Copland se contentait d’une simple incision superficielle de la partie. En me décrivant l’opération, cet éminent praticien ne m’en pariait que comme d’une simple division de la muqueuse.

Je suis convaincu que sur ce point, il est dans l’erreur et que dans tous les cas cela serait insuffisant. Du reste, quelle que légère et superficille que soit l’incision, quelques-unes des fibres du sphincter anal doivent être divisées.

J’ai eu l’occasion d’examiner le rectum d’une dame atteinte de cette affection, alors qu’elle était encore sous l’infiuence du chloroforme. L’organe était bien dilaté et bien éclairé et je pus, très distinctement, apercevoir les fibres du muscle qui formaient le fond de 1 ulcération. 11 est donc évident que dans un cas semblable, quand l’ulcère a détruit toute l’épaisseur de la muqueuse, une incision pratiquée au niveau du mal atteint et divise les fibres musculaires.

(1) La plus sérieuse objection que l’on puisse faire à la division étendue du muscle, opération pratiquée encore par plusieurs chirurgiens de notre paj^s, est d’amener une absence de contractilité du muscle, une incontinence des matières fécales qui tourmente les malades même après la guérison complète.

La veille de l’opération il faut administrer un purgatif, afin que les intestins puissent rester en repos pendant les deux ou trois jours qui suivront l’opération.

Le malade doit être placé sur le côté gauche, le siège un peu en dehors du lit, les cuisses pliées et l’anus bien éclairé. Un anesthésique peut alors être administré. L’opération demande si peu de temps, qu’on peut se servir du protoxyde d’azote comme anesthésique. L’incision peut se faire de deux façons : de dedans en dehors ou de dehors en dedans. Dans cette dernière manière de faire, on porte un bistouri, à pointe bien acérée, à travers les tissus au niveau du fond de l’ulcère et on divise les parties molles, à l’aide d’une incision pratiquée de dehors en dedans, et passant par le centre de l’ulcération.

On peut introduire, préalablement, un spéculum pour protéger la paroi opposée de l’intestin contre la pointe et le tranchant du bistouri.

Je préfère pratiquer l’opération de dedans en dehors ; elle est plus facile, plus aisée à faire sans le secours du spéculum. On porte au centre de l’ulcération le tranchant d’un bistouri à pointe mousse, et on pratique une petite incision superficielle. Il est important de débrider plus largement les fibres du muscle sphincter à l’extrémité de l’ulcère, près de la marge de l’anus. On évite ainsi qu’il ne se forme, à la partie supérieure des culs-de-sac, des anfractuosités dans lesquelles la matière fécale pourrait séjourner.

Quand on a eu cette précaution, le traitement consécutif est très simple. Je n’ai jamais été inquiété par une hémorrhagie ; mais si quelque vaisseau donnait du sang, il faudrait le saisir à l’aide d’une pince et en faire la ligature.

J ordonne généralement une assez forte dose de lauda-

num, clans une mixture de craie et de teinture de cannelle qu’on administre peu de temps après l’opération.

Au bout de trois ou quatre jours, je fais prendre un laxatif léger que je répète, s’il est nécessaire, afin d’empêcher la constipation et de produire une défécation sans efforts. Un lavement d’huile d’olive chaude, donné avant la première selle, ramollit les matières et facilite leur passage.

Le résultat de l’opération est remarcj[uable. Les phénomènes douloureux disparaissent immédiatement, et il n’y a plus d’autre sensation pénible que celle qui résulte de la plaie, et il est rare que la guérison de l’ulcère n’arrive pas, dans l’espace de deux ou trois septénaires.

La marche de la plaie doit être cependant surveillée, jusqu’à ce que le chirurgien se soit assuré par un examen direct qu’elle est parfaitement guérie, car je connais des cas dans lesquels l’opérateur a eu des déceptions; les symptômes douloureux se reproduisaient alors que le malade avait été considéré comme complètement guéri.

L’opéré gardera donc la position horizontale, mais il n’est pas nécessaire quhl reste au lit, il suffit qu’il s’étende sur une chaise longue.

Si la cicatrisation de l’ulcère marche lentement, on peut le toucher avec un pinceau, trempé dans une solution de nitrate d’argent, ou le graisser, de temps en temps, avec quelque pommade stimulante.

Pour s’assurer si la plaie est bien guérie, il vaut mieux ne pas employer l’examen au spéculum qui pourrait froisser les tissus et rompre une cicatrice encore pou solide.

Si un morceau de ouate de laine qui a séjourné plusieurs heures dans la partie malade n’est point coloré en jaune, si on ne perçoit aucune trace d’ulcération à l’aide du doigt, si enfin le malade n’éjirouve aucune douleur après

les selles, on peut être certain que la plaie est tout à fait fermée.

Dans les cas où l’ulcère irritable est compliqué d’une excroissance pédonculée, il faut extirper ou lier cette tumeur après avoir pratiqué l’incision de l’ulcère ,

Il ne faut soumettre les malades à l’opération qu’après avoir épuisé les autres moyens, car dans les cas où le spasme est léger, où les souffrances sont tolérables, la guérison peut être obtenue sans intervention chirurgicale.

Le malade doit alors rester au repos dans la position horizontale, prendre de légers laxatifs pour obtenir des défécations faciles. Lhilcère sera en outre badigeonné avec une forte solution de nitrate d’argent, ou touché avec un crayon de sulfate de cuivre. Matin et soir, on graisse légèrement la surface avec une pommade mercurielle faible, telle que Yunguentum hydrargiri étendu de deux parties d’axonge oviV imguenlum hydrargiri nitratis mitius.

Pour les ulcères très sensibles, on recommande les pommades qui contiennent de l’extrait de belladone et on ajoute, à ce moyen, quelques applications de pommade mercurielle. On emploie la proportion de 1 ou 2 gr. de métal pour 1 once d’axonge (6 à 12 centigr. pour 30 gr. d axonge). On emploie en France un autre procédé de traitement de la fissure; c’est la dilatation forcée du sphincter au moyen des pouces introduits dans l’anus. Ce procédé a été imaginé par Récamier et il possède, dit-on, le grand avantage de ne pas obliger le patient à rester au lit longtemps et de lui permettre de reprendre ses occupations, après quelques heures de repos.

On admet cependant que le traitement par la dilatation est moins sûr que le traitement par l’incision. Giraldès mentionne les cas de trois femmes chez lesquelles il a eu

recours à l’incision avec succès après avoir essayé en vain de les guérir par la dilatation forcée.

L’opération par l’incision est si simple, si efficace, si exempte de danger que je ne vois aucune raison de lui substituer le procédé brutal et incertain de la dilatation forcée (a).

Le tégument délicat qui forme la marge de l’anus est sujet à des érosions linéaires ou crevasses, et de petites écorchures se forment accidentellement entre les plis de la peau, à la partie externe du sphincter ; elles ont probablement pour origine une affection des follicules de cette région.

Ces crevasses ou écorchures occasionnent plus ou moins de douleurs à la défécation et donnent souvent lieu à des démangeaisons agaçantes, mais elles ne s’accompagnent jamais de la contracture spasmodique du sphincter, ni des douleurs intenses qui surviennent dans le cas d’ulcère du rectum. Elles sont presque toujours faciles à guérir.

(a) La dilatation forcée de l’anus s’exécute de la façon suivante :

Le malade est endormi par le chloroforme, le chirurgien graisse ses pouces avec du cérat, les introduit l’un après l’autre dans l’anus, et vient placer, pour y prendre point d’appui, les quatre autres doigts sur la tubérosité correspondante de l’ischion. Il écarte alors peu à peu les deux pouces et ouvre avec eux l’anus dans le sens transversal, jusqu’à ce que ses pouces, coiffés par le rectum, rencontrent les ischions. Il amène ensuite les doigts, l’un en avant, l'autre en arrière, et dilate l'anus dans le sens antéro-postérieur. Ce procédé, décrit par M. le professeur Gpsselin, dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, offre l'avantage, comme le dit M. Curling, de ne pas maintenir le malade au lit plus de quelques heures. M. Gosselin propose encore l’opération mixte dans laquelle on commence par dilater doucement l’anus avec les index pour bien voir toute la hauteur de la fistule, puis on incise celle-ci en ne comprenant que le quart de l’épaisseur du sphincter.

On peut encore opérer la fissure par excision, comme le faisait Jobert de Lambale. Dans un cas de fissure récidivante, M. Gosselin a employé la dilatation quotidienne faite tantôt avec un seul, tantôt avec deux doigts, et a obtenu un succès complet.

{Note du traducteur.)

SPASME DU MUSCLE SPHINCTER

Chaque jour, il faut faire un lavage avec une éponge douce ou un linge fin. Il faut éviter avec soin toute espèce de frottement dur et recouvrir la partie de poudre d’amidon s’il n’y a que de légères excoriations. S’il existe des crevasses ou des écorchures, on se sert d’un morceau d’ouate de laine trempé dans une lotion noire, dans une lotion d’oxyde de zinc (20 centigr. pour 60 gr.) ou dans l’eau de ' Goulard ordinaire. Introduit dans les crevasses, ce coton suffit ordinairement pour amener leur guérison. Il est parfois nécessaire de toucher les petites écorchures avec un crayon de sulfate de cuivre. L’inconvénient de la so- I lution de nitrate d’argent est de tacher le linge.

Des ulcères syphilitiques primaires et secondaires apparaissent parfois au voisinage de l’anus. Chez les femmes, un chancre ou une plaque muqueuse de la vulve peut inoculer des lésions semblables à l’anus, cà l’aide du pus qui s’en écoule. Le traitement de ces ulcères n’entre pas dans le cadre de cet ouvrage; j’appelle seulement sur eux l’attention afin que, si on les rencontre, leur caractère ne soit pas méconnu.