FISTULE DE L*ANUS

Le malade garda le lit, et les sinus ainsi débridés furent pansés jusqu’au fond, et j’eus soin de surveiller la santé générale.

Au bout de quatre semaines environ, les plaies de la fesse s’étaient guéries graduellement, mais il y avait toujours un suintement de la fistule au voisinage de l’anus. Je fis alors une nouvelle section dans le rectum, à l'aide de la sonde cannelée et des ciseaux, à la distance d’un pouce (25 millimètres), mais je n’osai pas aller plus haut, parce que je sentis une grosse artère sur le trajet de l’instrument.

Comme le suintement persistait encore, au bout de quinze jours, je passai une canule d’argent recourbée, à la partie la plus élevée du sinus et je la fis pénétrer dans l’intestin. Je passai avec une certaine difficulté un fil fin d’argent auquel était attaché un bout de petit fouet, à travers la canule et je l'amenai au dehors. J’attachai alors les deux bouts à un tourniquet, à l’aide duquel les parties comprises dans la ligature furent promptement sectionnées. J’obtins un bon résultat, mais le séjour à la ville et le traitement commmençaiect à altérer l’état général; de plus, il y avait une tendance à la formation d’une nouvelle fistule du côté du rectum; aussi nous envoyâmes le malade, en juin, au bord de la mer, là il se rétablit peu à peu et les plaies guérirent complètement.

Bans les cas de fistule borgne externe, quand le cliirurgien est bien persuadé, après un examen suffisant, qu’il n’y a pas d’orifice interne, il porte la pointe de la sonde ou du bistouri à fistule, à l’extrémité du trajet fermé par la membrane muqueuse du rectum ; il fait agir alors la pointe jusqu’à ce que la membrane muqueuse soit perforée, en ayant bien le soin de soutenir cette membrane avec le bout du doigt, afin d’éviter qu’elle ne se décolle, plus ou moins loin, sous la pression de la sonde. On peut alors diviser les parties comme pour une fistule complète. Le point où la membrane est dénudée se trouve ordinairement à une petite distance, au-dessus du spliincLer externe ia).

(a) J’ai eu à soigner cette année une dame V... qui à la suite d’une opération que je lui avais pratiquée à la manière ordinaire pour une fistule complète eut un abcès de la fesse, au voisinage de l’anus. L’abcès ouvert largement resta néanmoins fistuleux. Après m’étre bien assuré, à l’aide des injections colorées, qu’il n’y avait aucune communication avec le rectum, je

FISTULE DE l’aNUS.

Nous lisons clans les livres, c|u’il y a des fistules borgnes internes, dans lesquelles l’ouverture intestinale conduit à un trajet sans orifice externe. Ces cas ne se ren-' contrent que très rarement dans la pratique. L’ouverture externe se ferme quelc[uefois, pour un temps très court, mais elle est toujours indiquée par une taclie rouge et indurée ; tôt ou tard, elle se rouvre et le suintement réapparaît ou bien une nouvelle ouverture se forme à c;[uelque distance de la première.

11 peut arriver cependant, que l’ouverture initiale ulcérée dans le rectum présente de grandes dimensions. Le pus formé alors, dans le tissu cellulaire, trouve une issue si facile dans Tintestin, t|ue l’abcès ne s’ouvre pas au dehors. Mais ce cas est très rare. La situation de la cavité suppurante est indiquée à l’extérieur, par une sorte de dépression et une sensation vague de fiuctuation. Dans ce cas, en plongeant un bistouri dans le sac, on rendra la fistule complète et on pourra la traiter à la manière ordinaire.

Observatiox XVIII, — Une dame, queje soignais avecM. Cuolahan de Bermondsey, avait un abcès communiquanc par une grande ouverture interne, avec la partie inférieure de l’intestin.

Cet abcès, siégeant à quelque distance du rectum, faisait bomber la muqueuse a 1 intérieur. 11 y avait en outre, un suintement purulent fétide et une douleur très vive, au moment de la défécation et même à d’autres instants. A 1 aide d une incision externe, à travers les libres du sphincter, je pénétrai jusqu à l’onfice interne; je divisai alors la membrane muqueuse qui formait la paroi de la cavité du côté de l’intestin, à laide des ciseaux, conduits dans le trajet sur une sonde cannelée et à la manière déjà décrite. Les tissus divisés guérirent graduellement et le résultat fut très satisfaisant.

inaiiilins pendant j)lusieurs semaines un tube à drainage qui me servit à lau-e des injections au nitrate d'argent et deux mois après, cette fistule borfcme lutcomj.lètement guérie, j’ajouterai que j’ai agi ainsi parce que la malade refusait obstinément toute nouvelle intervention chirurgicale,

{NüCü du traducteur.)

FISTULE DE l’aNUS.

Une fistule borgne à orifice interne peut quelquefois être méconnue, quand elle est profondément située. Je donnai mes soins, concurremment avec le Priesley, cà une dame atteinte de cette affection.

Elle avait des pertes abondantes de pus et elle était épuisée et émaciée, à la suite de cette longue suppuration. Plusieurs médecins distingués l’avaient déjà soignée pendant plusieurs années et le diagnostic de l’affection leur avait échappé. Chez une autre femme atteinte d’une fistule semblable, l’écoulement était très abondant, tachait constamment son linge, et on l’avait soignée pour un écoulement vaginal ; on avait, dans ce sens, institué divers traitements restés naturellement impuissants, sans qu’on découvrît la nature du mal, malgré la persistance à indiquer la gêne, et la souffrance qu’elle ressentait du côté de l’anus .

Le point de communication avec le rectum ne correspond pas toujours directement, avec l’orifice externe, mais il peut aboutir à un sinus creusé dans la fesse, en faisant avec lui un angle droit, si bien que la sonde, introduite par l’orifice externe traverse la fesse mais ne peut pas pénétrer dans le trajet supérieur. Le chirurgien peut alors en conclure que la fistule est limitée à la fesse et n’arrive pas jusqu’au rectum. Cette erreur fut commise dans l’observation 17. Une incision qui ouvrira largement la partie inférieure du trajet, permettra d’apercevoir l’ouverture du trajet supérieur et éclairera le chirurgien.

Dans les cas où le pus a fusé à travers la fesse et arrive à la peau, à deux ou trois ponces de l’anus, il n’est pas toujours nécessaire d’ouvrir ce sinus dans toute son étendue, ce qui serait une opération très grave. En se servant de la pointe de la sonde cannelée comme guide, le chirurgien peut faire une ouverture externe artiliciellcj

FISTULE DE l’aNUS.

dans le point de la fistule le plus voisin de l’anus, il divise alors les [tissus compris entre cet orifice nouveau et l’ouverture interne, à la manière accoutumée. De cette façon, la communication entre le rectum et la portion externe de la fistule, se trouve interrompue, celle-ci se ferme sans difficulté, pendant que la plaie interne guérit par la formation des granulations qui se développent dans sa partie profonde.

11 est difficile de décrire le traitement que nécessitent les diverses formes de fistule compliquée, cela dépend beaucoup des variétés que présente chaque cas, on n’en trouve même pas deux exactement semblables. Dans la fistule en fer à cheval, il suffit quelquefois d’ouvrir l’une des branches et de dilater l’autre, pour permettre.l’écoulement du pus qui s’y trouve enfermé.

Dans plusieurs cas, cependant, j’ai eu l’occasion de faire l’opération des deux côtés, et j’obtins une guérison complète de la fistule. Après cette double division, il arrive quelquefois que le malade ne puisse plus retenir les fécès liquides, mais il ne faut ]3as s’en inquiéter, car j’ai toujours vu qu’après la guérison des plaies, et même avant elle, les fonctions des muscles se rétablissaient, et qu il ne résultait de cette double section aucun inconvénient permanent.

Quand il y a deux orifices internes du même côté, il faut, si cela est possible, les comprendre tous les deux dans la meme incision, ou bien après avoir débridé l’orifice supéiieiir, à la manière ordinaire, ouvrir alors l’infé- 1 leur, en faisant passer la seconde section dans la première.

Si 1 intervalle qui sépare les deux ouvertures internes est très grand, et que l’une d’elles soit très élevée, il vaut mieux opérer d’abord l’inférieur, car il peut arriver qu’à

116 FISTULE DE l’aNUS.

la suite du passage plus facile des fécès, de l’inaction momentanée des sphincters, l’orifice supérieur et le trajet qui l’accompagne arrivent à se fermer : mais il ne faut pas du tout compter sur ce résultat.

Quand il y a deux orifices au rectum et une seule ouverture externe, on fera l’opération du côté de cette dernière seulement, dans l’espoir que la seconde ouverture interne se fermera spontanément. S’il n’en était pas ainsi, on tenterait ensuite une seconde opération de l’autre coté. Dans certains de ces cas compliqués, l’état général des malades ne permet pas de tenter l’opération.

Il y a parmi les chirurgiens de grandes ditférences d’opinion sur l’opportunité de l’opération de la fistule chez les personnes affectées de phthisie. Les uns s’opposent à l’usage du bistouri, parce qu’ils prétendent que l’écoulement qui a lieu par la fistule est une sorte d’émonctoire utile pour arrêter les progrès de la maladie des poumons ; tandis que les autres maintiennent que l’irritation et la suppuration sont très nuisibles et ajoutent encore à l’épuisement des malades.

Dans le cas de phthisie avancée, il n’est pas un chirurgien qui s’expose à employer le bistouri, mais je suis ■convaincu qu’au début, on peut enlever au malade cette cause de débilité et lui rendre un grand bien-être en l’opérant : c’est ce que j’ai pratiqué avec succès, dans un certain nombre de cas, La plaie est cependant en général plus longue à guérir, et il faut apporter une attention soutenue, dans l’usage des lotions et des onguents stimulants, pour arrivera un bon résultat.

Lorsque la fistule se rencontre en même temps qu’une carie de l’ischion ou du sacrum, il y a contrc-indication à l’opération, à moins que le cliirurgien ne puisse atteindre le siège du mal et (pi’il lui soit possible de rugiiicr l’os.

FISTULE DE l’aNUS.

On trouve quelquefois, au périnée, des fistules qui s’ouvrent, en même temps clans le rectum et dans Turèthre ; cette communication anormale, permet quelquefois, aux gaz et à du pus chargé de matière fécale, de passer par les voies urinaires, ce qui cause au malade beaucoup d’ennuis et de souffrance. Ces fistules qui proviennent de rinflammation et des abcès de la prostate ne sont pas à proprement parler des maladies du rectum.

Pour obtenir la guérison de ces fistules , il faut les ouvrir largement dans le rectum, et panser bien exactement le fond de la plaie, avec de la charpie ou du coton.

L’orifice externe d’une simple fistule à l’anus est quelquefois situé au périnée, à une si grande distance de l’anus et dans une direction si voisine du trajet de l’iirèthre, qu’on est amené à les prendre plutôt pour une fistule uréthrale que pour une fistule anale. Mais on ne voit pas l’urine s’échapper de l’orifice quand le malade se livre à la miction; puis, la sonde introduite dans la fistule, prend la direction de l’anus : on reconnaît bien vitQ ainsi quelle est la nature de l’affection et en cherchant à ouvrir la fistule du périnée, le chirurgien peut en suivre la trace jusque dans l’intérieur du rectum.

Il y a quelques années, je fus consulté par une jeune femme qui avait non seulement une fistule qui s’ouvrait sur le coté du rectum, mais encore une autre qui communiquait avec le vagin, et une troisième qui s’ouvrait à la partie inférieure des lèvres. Il passait par le vagin tant de pus fécaloïde qu il était évident qu’il y avait une large communication avec le rectum. Quoique sa situation fut très pénible, elle ne voulut jamais consentir à subir l’opération et je la perdis de vue. Dans des cas de ce genre, si le sphincter anal et le sphincter du vagin sont section-

lis