CHAPITRE XI

Les recherches que j’ai faites sur l’anatomie pathologique du rectum m ont fait observer un grand nombre de cas d ulcérations de cette enveloppe muqueuse. J’en ai trouvé, non seulement après les dysentéries ou à la suite des maladies ordinaires de cet organe, telles que la contracture ou le cancer, mais encore dans d’autres cas, ce qui me permet d en faire une affection idiopathique.

Chez certains sujets que j’ai examinés, l’ulcération s’é-

tondait sur une surface considérable. J’ai vu la partie inférieure du rectum tout à fait dépouillée de sa membrane muqueuse jusqu’à une hauteur de 2 ou 3 pouces.

Cette lésion considérable est quelquefois, ou même presque toujours, accompagnée d’un épaississement et d’une induration des tissus sous-jacents, sans diminution du calibre de l’intestin. L’enveloppe musculaire est hypertrophiée dans quelques circonstances. Dans un cas, l’enveloppe muqueuse était criblée d’un si grand- nombre de trous, à une petite distance du sphincter, qu’elle a été décrite, dans un livre d’anatomie pathologique, comme un véritable tissu crebriformis ; les enveloppes sous-muqueuses étaient en même temps très épaissies. J’ai vu quelquefois la membrane muqueuse ulcérée, taillée comme à l’emporte-pièce; les parties saines se détachaient en certains endroits, des fibres musculaires et formaient des points plus ou moins larges, ou seulement d’étroites bandes. On trouvait souvent des abcès dans les tissus indurés qui avoisinaient le rectum malade et des trajets fistuleux qui s’ouvraient à l’extérieur. Dans deux cas, l’ulcération avait produit une ouverture qui communiquait avec la cavité péritonéale; la mort survint à la suite de la pénétration du pus fécaloïde dans l’abdomen et de l’inflammation de la membrane séreuse. Dans d’autres cas, les surfaces péritonéales enflammées adhèrent entre elles, sans qu’il y ait de perforation et, une fois, j’ai trouvé l’épiploon adhérant à la partie antérieure du rectum.

Les antécédents de ces cas d’ulcération étendue ne m’ont pas toujours été racontés assez exactement, pour me permettre de déterminer d’une manière satisfaisante, l’origine de ces maladies; mais, bien des fois elles reconnaissaient comme cause la dysentérie ; un certain nombre

(le malades arrivaient récemment des pays chauds; d’autres s’étaient exposés aux mauvaises conditions hygiéniques d’un voyage sur mer. Tous étaient des cas chroniques, les pièces anatomiques provenaient de sujets qui depuis longtemps avaient souffert de maladies de la partie inférieure de l’intestin.

Dans quelques observations, il était probable, d’après ce qu’on pouvait recueillir de l’histoire de la maladie, qu’il y avait eu une inflammation chronique des enveloppes du rectum et que les ulcérations avaient été aggravées et peut-être même produites, par l’usage intempestif de bougies trop dures dont on s’était servi à L occasion de quelques rétrécissements incomplets, ou pour quelques contractures passagères.

Il y a quelques années j’eus à soigner une femme, âgée de /9 ans, qui avait des symptômes évidents d’ulcérations à la partie supérieure du rectum. Elle souffrait depuis plus de quinze ans et, huit ans environ auparavant, elle avait été traitée par un chirurgien d’hôpital qui lui fit passer des bougies pendant deux ans au moins. Cependant, en faisant un nouvel examen, je ne pus découvrir aucune contracture de l’intestin, mais je sentis que, très haut, la surface muqueuse était irrégulière et* raboteuse. Je ne fis alors aucun doute que dans un rectum déjà rendu irritable, par des purgatifs drastiques, des sécrétions ou des évacuations, le froissement de la muqueuse par une canule de clystère ou des fécès durcies, était plus que suffisant pour produire une ulcération et une inflammation chronique étendue.

Si nous considérons la fréquence des ulcérations du ISSU muqueux, dans la syphilis constitutionnelle, au commencement du canal alimentaire, comme la bouche e a ciOrge, nous ne devons pas être surpris de rencon-

122 ULCÉRATION CITRONTQUR DU RECTUîiI.

trer des lésions semblaljlcs sur la membrane muc|ucuse qui occupe la partie inférieure de ce canàl.

Il y a quelques années, feu M. Avery présenta à la Société pathologique, un exemple d’ulcération du rectum dont l’observation montra clairement la nature syphilitique. L’anus était entouré d’un cercle de végétations, et l’ulcère commençait au-dessus et s’étendait à environ trois pouces (7 centimètres 1/2) de distance et occupait la totalité de la surface interne du rectum. Les bords étaient rugueux et inégaux à la partie supérieure, mous et arrondis à la partie inférieure. La surface intermédiaire était molle et laissait à nu les fibres musculaires de l’intestin. La malade, jeune femme de 22 ans, mourut à l’hôpital de Charing Cross, d’un érysipèle de la face; elle souffrait, depuis environ sept mois, d’une défécation difficile. Elle avait séjourné à l’hôpital un an et demi avant, pour un ulcère phagédénique de la fourchette vaginale. Quand elle mourut, elle avait sur les membres de nombreuses traces d’éruption syphilitique ne s’efîaçant pas sous le doigt; elle avait aussi soufiert de mal de gorge (1).

II est important de déterminer si rulcération syphilitique du rectum est due à une contagion directe, soit 'que la muqueuse intestinale ait été inoculée par le pus provenant des chancres de la vulve, ou d’une manière directe, par un coït anormal, ou bien si ces ulcérations sont le résultat de la maladie constitutionnelle.

Les autorités les plus compétentes de nos jours ont attiré l’attention sur ce sujet (Gosselin et Lancereaux à Paris (2), le Bumstead (3), le Masson, de New-

(1) Trans. pathological Society, vol. 1, p. 94.

(2) Archives générales de médecine, 1854.

(3) Pathologie et traitement des maladies vénériennes, 3e édition.

York (1), et ils ont regardé les ulcérations du rectum comme jiroduites par une contagion directe et non pas, comme un symptôme d’infection générale. Ils appuyent leur dire sur ce fait, que rulcération s’est rencontrée presque invariablement chez les femmes. Cependant Gosselin en a cité quelques cas rares chez les hommes.

Je n’ai pas observé d’atfections de ce genre dans ces dernières années, mais autrefois, quand je m’occupais activement des services hospitaliers, j’ai trouvé plusieurs ulcérations rectales qui avaient produit de la contracture et que j’ai considérées, en ce temps-là, comme ayant pour origine une syphilis constitutionnelle.

Les ulcérations syphilitiques sont ordinairement assez larges, et souvent elles envahissent les enveloppes profondes du rectum. Le processus cicatriciel est par conséquent très capable d’amener alors un obstacle sérieux au passage des fécès.

J’ai établi, dans le. chapitre précédent, que quelquefois la fistule à l’anus reconnaît pour cause une ulcération tuberculeuse de l’intestin, et que, dans ces cas, l’orifice interne du trajet fistuleux acquiert parfois une étendue considérable. L’ulcération, au lieu de pénétrer dans le tissu cellulaire et d’y creuser des fistules, peut s’étendre en surface et produire une ulcération chronique du rectum extrêmement désagréable.

Dans les cas que j’ai rencontrés, l’ulcération était presque toujours assez petite, mais elle était ordinairement très pénible et ne présentait pas de tendance à la guérison. Ces malades sont ordinairement des sujets scrofuleux, et j’ai soigné dernièrement, à l’hôpital de Londres, un

fl) American Journal O f medical sciences, vol. 65, 1673.

124 ULCÉRATION CHRONIQUE BU RECTUM

homme àgô de 35 ans, qui avait un ulcère du rectum de la grosseur d’un florin, et qui présentait en même temps des signes avérés de phthisie.

Les principaux symptômes que l’on considère comme appartenant à l’iilcération chronique du rectum sont : un écoulement purulent de l’anus plus ou moins abondant, des selles molles, formées ou enveloppées d’un liquide gluant, visqueux, tachetées de sang; quand les selles passent, il peut quelquefois y avoir du ténesme.

La douleur à la défécation varie beaucoup : grave dans certains cas, elle est extrêmement légère dans d’autres, et il est vraiment surprenant de voir combien les contractions du rectum et le passage des fécès amènent peu de douleur, même quand il y a une large ulcération de la surface de la muqueuse. La vieille dame, au cas de laquelle j’ai fait brièvement allusion ne souffrait presque pas en allant à la selle, et le malade de M. Avery, quoique atteint d’un ulcère phagédénique, souffrait très peu; il était surtout tourmenté par l’abondance de l’écoulement.

La douleur dépend beaucoup de la position de l’ulcère. Qu’il soit grand ou petit, s’il s’étend beaucoup vers la partie inférieure, de manière à toucher le bord supérieur du muscle sphincter, la douleur est ordinairement vive, elle persiste après la défécation, et il est souvent nécessaire, outre le traitement ordinaire de faire une incision, au bord inférieur de l’ulcère, afin d’obtenir le repos de la contraction du sphincter.

On peut connaître exactement les caractères, la situation et l’étendue d’un ulcère chronique du rectum, à l’aide de l’examen au toucher et au spéculum.

Le chirurgien peut alors sentir une surface dure et inégale, plus ou moins saillante ou déprimée et, en môme temps, une dureté et un épaississement des parois duree-

ULCiÎRATION CIIilONlQÜE DU RECTUM.

tum. On peut, à travers le spéculum, se rendre compte de l’aspect des ulcères qui siègent vers la partie inférieure du rectum ; cet instrument est aussi extrêmement utile pour appliquer les remèdes locaux.

Le traitement qu’il convient surtout d’appliquer aux ulcérations chroniques dépend principalement de la nature et de l’étendue de l’ulcération, ainsi que de l’état constitutionnel du sujet. Dans les cas graves, je garde les malades au repos, dans la position horizontale. Quand la surface muqueuse est détruite par un ulcère phagédénique, et qu’il y a un suintement abondant, surtout quand la maladie a pour origine la dysentérie, il faut employer des astringents végétaux, tels que le simaroiiba, le krameria, combinés avec les acides minéraux et les opiacés j ceux-ci rendent parfois de grands services en adoucissant le ténesme et en rendant les évacuations et le passage du pus moins douloureux.

Le mélange de sous-nitrate de bismuth et de magnésie et les émollients amènent un grand soulagement; le sulfate de cuivre additionné d’opium peut être administré avec avantage. Quand l’ulcération est d’origine syphilitique ou scrofuleuse, il faut employer le traitement indiqué pour chacune de ces maladies. Il faut faire suivre un régime sévère et régulier. Le traitement local consiste en des applications avec des solutions faibies de nitrate d’argent, des lavements mucilagineux et des suppositoires émollients.

Les observations suivantes serviront à éclaircir les remarques précédentes.

Ulcère clirouique tuberculeux du rectum. — Guérison.

Observation XIX. — M. X ûgé de 35 ans, capitaine dans la maliiie inarcliaude et présentant les signesdu tempérament scrofuleux, vint

inc consulter en mai 1856, pour une maladie du rectum, dont il souffrait plus ou moins, depuis dix-buit mois. 11 avait séjourné longtemps, dans les pays cliauds, et ses occupations l’avaient exposé à de grandes fatigues; il avait dans les deux testicules des dépôts que je regardai comme étant d’origine tuberculeuse. Il se plaignait d’une douleur brûlante, intense, qui durait à peu près dix minutes après chaque évacuation et qui était d’autant plus forte que les matières avaient plus de consistance. Il rendait aussi un peu de sang avec les fécès et était constamment sujet à un léger suintement,

A l’examen, je découvris, à une faible distance de l’anus, un ulcère à bords induiés. Il avait la dimension d’un florin et sa partie inférieure empiétait sur l’anneau du sphincter.

Je pratiquai, après avoir administré le chloroforme, une légère incision, à la partie inférieure de l’ulcération. Je lui fis garder la position horizontale et lui donnai de la décoction de salsepareille, avec de l’iodure de potassium et un électuaire de séné, tout le temps qu’il resta au lit.

A l’exception d’une légère sensation de cuisson, au moment des deux premières selles, la douleur après la défécation cessa complètement. Au bout d’une semaine, j’appliquai sur Tulcération du coton mouillé d’une faible solution de nitrate d’argent. Un mois après, le malade, complètement guéri, s’embarqua pour l’Australie, et j’ai entendu dire, depuis, qu’il avait continué à aller bien.

Ulcère chronique scrofuleux du rectum. — Difficulté de guérison.

Observation XX. — Un ministre protestant, âgé de 52 ans, homme grand et maigre, d’un teint pâle et d’un tempérament scrofuleux, souffrait d’une affection du rectum pour laquelle il me consulta en mars 1859. lime dit qu’il avait d’abord remarqué, quatre mois auparavant, une certaine souffrance, au moment de la défécation, accompagnée parfois d’un écoulement de sang. Après un exercice violent, la souffrance augmentait et il était quelquefois tourmenté par un besoin urgent d’aller à la selle, surtout le matin et le soir. Il se plaignait aussi parfois de douleurs qui s’étendaient à la partie inférieure du rectum et parfois jusque dans la cuisse gauche. Le sang ne s’écoulait qu’en très petite quantité.

La douleur survenait sans causes apparentes. 11 avait déjà subi un traitement, mais sans en ressentir aueun soulagement

En examinant avec le doigt, je découvris bientôt un petit ulcère ovale, , siégeant sur la partie postérieure et le côté gauche du rectum à un pouce (25 milUmèlres) environ de l’anus, au delà du sphincter. L’ulcération tout à fait superficielle avait à peu près un pouce de diamètre. A l’aide du spéculum, on voyait qu’elle présentait un aspect pâle, ce qui contrastait singulièrement avec la membrane muqueuse d’un rouge fonce qui

était autour. Elle saignait facilement, même sous l’influence du léger contact d’une brosse de poils de chameau.

Je le condamnai au repos, dans la position allongée et je ne lui permis que de prendre de l’exercice en voiture. Je maintins les selles molles en lui administrant une cuillerée d’huile d’olives, une heure avant de se coucher, et j’appliquai une solution faible de nitrate d’argent deux ou trois fois par semaine, à l’aide du spéculum. En quinze jours, il y eut un grand progrès, la douleur avait diminué et cependant l’ulcération ne guérissait pas. J’appliquai le sulfate de cuivre en nature, je prescrivis une médication tonique et cependant l’ulcération resta stationnaire. Le malade commençait à se plaindre d’une douleur locale plus vive, s’irradiant le long delà cuisse et sa santé .s’altérait.

M. Paget vit le cas avec moi en consultation et nous décidâmes d’appliquer sur l’ulcère du nitrare acide de mercure. 11 en résulta une sensation de brûlure peu pénible. Le malade fut maintenu sévèrement au lit et pendant deux jours on empêcha les intestins d’entrer en action. 11 y eut quelques légers progrès dans la guérison, mais comme l’ulcération n’était pas fermée au bout de quatre semaines, on réitéra l’application du caustique.

A l’aide de ce traitement, l’ulcération guérit enfin et le malade put retourner à la campagne, à ses occupations. Neuf mois après, il revint me voir pour un léger suintement sanguin et une douleur qui descendait le long de la cuisse droite. En l’examinant, je trouvai un petit ulcère superficiel ou plutôt une érosion en face de l’ancien ulcère. J’aj'jjîliquai une solution de nitrate d’argent et à l’aide du repos, de l’eau régale et de 1 huile de ricin, 1 ulcération guérit, et depuis la guérison s’est maintenue.

Ulcération phagédénique du rectum guéiûe, mais suivie de rétrécissement du rectum après la cicatrisation.

Obseuvation XXL — Haunah L. . âgée de 21 ans, femme dhin marin, fut admise à l’hôpital de Londres, le 12 décembre 1860. Six semaines auparavant, elle avait ressenti une douleur constante â la partie infélieuie du rocUim, accompagnée d’un écoulement sanguin dans les selles. Les fécès étaient fréquentes, colorées en brun, visqueuses et accompagnées d une soufl’rance très 2:>énible. Elles contenaient toujours du sang soit liquide soit en caillots. Elle souffrait constamment, tantôt plus, tantôt moins eu elle étaitplus a son aise dans son lit que debout. Son pouls était rapide et faible, son appétit mauvais et sa langue nette, mais les papilles en étaient irritées. Elle était pâle et anémique et avait une expression d anxiété profonde. Elle portait au coudes cicatrices qui provenaient d’une affection scrofuleuse des glandes.

Elle raconta, qu elle avait été mariée depuis deux ans et que, depuis lors, elle n avait été réglée qu une ou deux fois sans pourtant avoir eu d enfants. Elle était tourmentée par des liémorrhoïdes qui avaient saigné de temps en temps, depuis cinq ou six ans. Il y avait quelques marisques cutanées au pourtour de l’anus. En passant mon doigt, je découvris une ulcération étendue de l’intestin, qui présentait une surface irrégulière avec des parties dures et inégales, et d’autres extrêmement molles. Je retirai mon doigt teint de sang.

Je lui ordonnai de rester au lit et d’injecter, chaque matin dans l’intestin, une solution de nitrate d’argent (deux grains pour une once), de prendre, trois fois par jour un mélange de bismuth et de la solution de Battley,et de mettre chaque soir, un suppositoire de savon et d’opium.

Le 20 décembre, la douleur avait diminué, les intestins étaient moins relâchés et l'état général s’était amélioré.

Les suppositoires rendirent un grand service, en diminuant la douleur et en amenant le repos. Bientôt après, le sang cessa de se montrer dans les selles.

Au bout d’un mois de ce traitement, je trouvai à l’examen, la surface de l’intestin molle et douce, elle avait perdu sa sensibilité exagérée, mais je trouvai, à deux pouces (5 centimètres) environ de l'anus, unréti’écissement notable de l’intestin. Ilprovena'it de la cicatrisation de l’ulcère et je le combattis en passant, de deux jours l’un, une bougie n“ 8. J’administrai la solution de perchlorure de fer, au lieu du mélange de bismuth, et je lui permis de quitter son lit et de se promener dans le jardin de l’hôpital. Ce traitement fit disparaître le rétrécissement. Tout suintement muqueux cessa et la malade recouvra ses forces et sa santé, et je la l’egardais comme guéiie, le l®‘'mars i862.

Ulcération syphilitique du rectum guérie mais terminée par un rétrécissement de l’intestin.

Observation XXII. — E. G..., âgée de 29 ans, mariée sans avoir jamais eu d’enfants, fut admise à l’hôpital le 3 novembre 1857, pour un rétrécissement du rectum. Elle avait été séduite dans sa jeunesse, paraît-il, et elle avait mené depuis une vie irrégulière et avait contracté la syphilis. Plus tard, elle s’était mariée avec un marin.

Depuis deux ans, elle avait commencé à éprouver une gêne dans le rectum, et une souffrance pénible, au moment des efforts nécessaires pour expulser les matières; en même temps, il existait un suintement sanguinolent. Elle avait été admise à l’hôpital, dans mon service, en novembre 1856, et je considérais le cas, à cette époque, comme une ulcération syphilitique secondaire du rectum ; il n’y avait pas d’obstacle au passage des matières, mais la membrane muqueuse do la partie inféneure de l’in-

testin était ulcérée clans une grande étendue. Elle avait aussi des saillies douloureuses au front et aux deux tibias, avec d’autres signes ceitains de syphilis. Sa santé était en même temps très atFaibiie.

Sous l’influence d’un traitement qui consistait principalement en imo décoction de salsepareille, additionnée d’iodure de potassium, en préparations opiacées, en applications 'égèrement stimulantes sur 1 ulcéré du rectum, avec le repos au lit, la santé s'améliora beaucoup, les douleurs des os cessèrent; l’irritation et le suintement de la partie inférieure de l iutestin diminuèrent notablement. Les fécès étaient expulsées sans peine , et, à l’examen, je trouvai l’ulcère rectal en voie de guérison .

Son mari, revenu d’un voyage sur mer, l’envoya chercher; elle obtint son exeat sur sa demande, au mois de décembre suivant, après un séjour de six semaines à l’hôpital et fut admise au traitement externe.

Elle négligea cependant toute espèce de traitement et je n’entendis plus parler d’elle jusqu'au mois de novembre 1857,c;[uand elle réclama de nouveau son admission pour des difficultés extrêmes, au moment de la défécation.

Elle avait, cependant, une apparence de santé meilleure qu’à sa sortie de l’hôpital, car elle avait gagné de l’embonpoint. 11 y avait encore deux petites taches cuivrées sur la figure et quelques nodosités peu prononcées sur le péroné et sur le front ; ces exostoses la faisaient quelquefois souffiii’.

A l'examen, je trouvai, à peu près, à un travers de doigt et demi de l’anus, un rétrécissement du rectum extrêmement serré. L’ouverture était si étroite qu'elle ne pouvait admettre que la plus petite bougie rectale. 11 y avait aussi une fistule complète de l’anus, au-dessus du rétrécissement, et un autre trajet fistuleux de trois pouces (7, 5 millimètres) environ de long, qui remontait entre le vagin et le l'eclum, s’ouvrait dans le premier, auprès de son orifice, mais sans communiquer avec l’intestin. Ce dernier trajet semblait se terminer par une extrémité en cul-de-sac.

Le traitement consista à administrer de petites doses d’huile de ricin, à passer une bougie chaque jour et à la garder une heure, puis à prendre une décoction de salsepareille additionnée de 5 grains d’iodure de potassium trois fois par jour, et à appliquer de la teinture d’iode sur les exost(>ses.

Peu de jours après son entrée, ses règles survinrent.

hl. Ryott, qui faisait les pansements, augmenta peu à peu le calibre des bougies et parvint, le 24, à passer la bougie n“ 4, mais avec uu peu de peine et un léger écoulement sanguin. Le 27, elle put passer aisément sans amener aucun écoulement. J’avais l’intention d’opérer la petite fistule, mais le 2 décembre elle obtint l’autorisation de quitter l’hôpital pour toucher la moitié de la paye de son mari et elle ne revint pas ; je l'ai depuis tout à fait perdue de vue.

Le bord de raniis et la partie inférieure du rectum sont sujets a une forme rebelle d’ulcération qui envahit lentement les parties, jusqu’à ce qu’elle les ait détruites complètement. L’ulcère est superficiel et présente les mêmes caractères que l’ulcère qui attaque quelquefois la figure et est connu sous le nom d’ulcère phagédénique. Il est difficile de le guérir, et quand l’ulcération a disparu elle a une grande tendance à se reproduire ; elle n’est cependant pas maligne, et il y aune absence d’induration qui permet de la distinguer du cancer épithélial. Le cas suivant qui est bien caractérisé s’est présenté récemment à mon observation.

Ulcère rebelle phagédénique de l’anus et du rectum.

Observation XXIII. — Ua médecin fort âgé était tourmenté, depuis plusieurs années, par un ulcère rebelle de l’anus. 11 guérit presque entièrement à deux reprises différentes, mais jamais complètement, et l’ulcération se reproduisit et s’étendit graduellement.

Quand il me consulta, je trouvai une large ulcération qui comprenant la peau et la membrane muqueuse d’un côté de l’anus, s’étendait très haut dans l’intestin et fournissait un pus épais.

Quelques-uns de ses collègues pensaient que cette affection rebelle était de nature maligne, mais il n’y avait pas d’induration, pas de certitude d’une affection organique et point de douleurs aiguës, lancinantes. Sous l’influence d’une application d’une solution de nitrate d’argent, du repos dans la position horizontale et d’une médication ferrugineuse,!’ ulcération guérit presque complètement, sans rétrécissement. Mais le malade se négligea ensuite, l’ulcération revint et s’étendit jusqu’à former un immense ulcère qui continua à s’étendre pendant plusieurs mois jusqu’à sa mort, à l'âge de 81 ans.

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM