CHAPITRE XII

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

Le rectum, comme les autres canaux muqueux, tels que rœsophage et l’iirèthre, est susceptible de rétrécissement par suite du resserrement de ses tuniques; ce qui constitue alors la maladie appelée : rétrécissement du rectum. Dans certains cas, la coarctation est limitée, à une faible hauteur et ou l’appelle alors rétrécissement annulaire. Dans d’autres cas, au contraire, le resserrement peut comprendre une portion plus ou moins considérable des enveloppes de l’intestin.

A l’examen anatomique, on trouve la membrane muqueuse enflée, épaissie et congestionnée au niveau du rétrécissement. Cette membrane devient très adhérente et, quand elle est disséquée avec soin, on trouve que le tissu cellulaire sous-muqueux est fortement condensé. Il se transforme alors en une sorte de tissu fibreux compacte qui a parfois une étendue limitée, comme dans le rétrécissement annulaire, où il entoure complètement l’intestin. Il occupe une certaine longueur et se confond insensiblement, en haut et en bas, avec le tissu cellulaire sain, mais plus fréquemment peut-être, il forme une masse calleuse d’un à deux pouces (2 1/2 à 5 centimètres) de longueur. Cet épaississement est parfois limité à une partie de la circonférence du rectum, ou peut être plus développé d’un côté que de l’autre ; le canal est alors irrégulièrement rétréci et forme un coude brusque. D’autres fois, l’induration comprend la plus grande étendue, ou même la totalité du rectum.

RÉTRÉCISSEMENT RU RECTUM

Dans les cas de rétrécissement c]ue j’ai examinés, le calibre du rectum se trouvait diminué à des degrés très différents.

Au musée du collège du Roi, on trouve une préparation sur laquelle on voit un épaississement considérable et une induration de toutes les tuniques du rectum, avec une hypertrophie de l’enveloppe musculaire et un rétrécissement étendu du canal intestinal.

Le péritoine qui entoure l’intestin rétréci conserve ordinairement sa structure et son apparence normale.

Certains auteurs ont décrit une forme de rétrécissement du rectum, produit par des brides qui s’étendraient en travers du rectum. Je suppose que ces brides ne sont autre chose que les replis normaux de la membrane muqueuse, qu’on aura supposé former obstacle au passage des matières.

Au-dessus du rétrécissement, le rectum est ordinairement dilaté et épaissi. Cet état résulte, non d’un relâchement de l’intestin, mais d’une hypertrophie générale de cet organe et surtout de la membrane musculaire dont les fibres deviennent très fortes et très distinctes les unes des autres.

La membrane muqueuse est rarement saine en ce point; elle est ordinairement tintée en rouge, par l’injection des capillaires, et présente des ulcères et des érosions dont la surface fournit, pendant la vie, un suintement purulent. Les ouvertures ulcérées peuvent conduire à des trajets fistuleux, qui s’étendent plus ou moins loin et s’ouvrent jDrès de l’anus, ou même plus loin encore jusque dans la fesse.

Sur le cadavre d’une femme qui avait eu un rétrécissement complet du rectum, à un pouce (25 millimètres) de l’anus, avec un grand ulcère de l’intestin, au-dessus du

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rétrécissement, je trouvai une fistule qui communiquait avec le vagin.

Il peut n’y avoir dans l’intestin au-dessous du rétrécissement qu’une légère altération, mais il est ordinairement malade dans une certaine étendue. Souvent on trouve une ulcération diffuse de la membrane muqueuse et quelquefois des liémorrhoïdes ou une fistule complète à son siège ordinaire, c’est-cà-dire au voisinage de l’anus . Les trajets fistuleux peuvent marcher dans des directions différentes, au milieu de ces tissus épaissis qui entourent la partie inférieure de l’intestin.

Les opinions des auteurs diffèrent touchant le siège ordinaire des rétrécissements du rectum. Cela varie, il est vrai, mais c’est ordinairement à la partie inférieure de l’ampoule rectale, à un pouce et demi (4 centimètres) à deux pouces (5 centimètres) au-dessus de l’anus, en un point très accessible au toucher.

Dans une statistique faite sous mes ordres, pendant ma pratique civile et hospitalière, sur 28 cas, j’en trouve 21 dans lesquels le rétrécissement existait au point indiqué plus haut. Deux étaient plus près de l’anus et cinq à une plus grande distance. Dans les trois derniers, le point rétréci était à l’endroit oùl’S iliaque se termine dans le rectum, partie qui offre naturellement une légère diminution de calibre qui l’expose, comme on sait, au rétrécissement.

J’ai rencontré deux fois des rétrécissements bien marqués dans le rectum (observations XXIV et XXVII). Ces cas sont rares et sont ordinairement consécutifs à la dj'^sentérie.

Les changements pathologiques qui déterminent les rétrécissements ont pour origine l’inflammation chronique du tissu aréolaire muqueux et sous-muqueux du

RCTRÉCrSSEMENT DU RECTUM.

rectum qui est tantôt limitée OU occupe, au contraire, la plus grande partie de l’intestin.

Il est souvent impossible de déterminer exactement 1 étiologie réelle dans tel ou tel cas particulier; mais cet organe est exposé à un grand nombre de causes d’irritation, telles que les^ sécrétions âcres et nuisibles, le séjour et le passage de fécès durci'^s, les lésions produites par des corps étrangers, les arêtes de poissons, le trouble qu’amènent la contraction musculaire exagérée du ténesme, ou des défécations difficiles, aussi n’est-il pas surprenant de voir arriver une inflammation chronique des enveloppes pouvant déterminer un rétrécissement.

Les femmes, chez qui cette maladie est beaucoup plus commune que chez les hommes, invoquent souvent comme cause de leur affection un accouchement difficile qui peut certainement produire sur l’intestin des lésions qui, plus tard, dégénèrent en une affection chronique.

Dans la statistique de 28 cas dont il a déjà été question tout à l’heure, il y a 20 femmes ; chez 9 d’entre elles, la maladie avait débuté pendant l’accouchement, pendant lequel se produisirent des lésions de l’intestin.

Dans un cas de rétrécissement complet de la partie inférieure du rectum observé chez une femme qui s’était confiée à mes soins à l’hôpital de Londres, la maladie reconnaissait pour cause une lésion produite dans cette partie par un violent coup de pied que la malade avait reçu quatre ans auparavant.

A la page 147, je raconte l’histoire d’une jeune fille âgée de 14 ans, qui eut un rétrécissement du rectum pro doit par une chute sur le bouton de cuivre d’un podomètre.

On voit, â riiôpital Saint-Barthélemy, une préparation très curieuse prise sur un enfant de 5 ans. Dix mois avant sa mort, dans l’effort qu’on fît pour lui administrer

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

im lavement, la canule traversa la cloison recto-vag’inale. A la suite de cette lésion, on trouva une petite dépression dans la paroi vaginale et une cicatrice longue, pâle et irrégulière sur les parois rectales. Près de cette cicatrice, il y avait des traces de petits ulcères de la muqueuse rectale arrivés à la guérison. Juste au-dessous de la cicatrice, à une distance d’à peu près un pouce de l’anus, le calibre du rectum n’a plus qu’un diamètre d’un huitième de pouce (3 millimètres) et les tissus voisins sont indurés. Au-dessus de ce rétrécissement, l’intestin est largement dilaté. Les rétrécissements du rectum sont généralement produits, ainsi que je l’ai montré, par une inflammation chronique du tissu aréolaire sous-muqueux, sans qu’il y ait de lésion de la surface de la muqueuse. Cependant, elles ont parfois une autre cause, la rétraction consécutive à la guérison des ulcères ou des plaies de l’intestin, et je crois que cette dernière cause intervient à leur origine plus souvent qu’on ne le pense généralement.

Cette ulcération du rectum est une affection commune, ainsi que je l’ai établi dans le chapitre précédent, et on pourrait croire que des ulcères de la muqueuse d’une étendue et d’une profondeur considérable seront plus capables de produire une contraction plus ou moins grande, comme nous l’observons pour la réparation des pertes de substances de la peau. Cependant un ulcère superficiel du canal alimentaire, ou même s’étendant à toute l’épaisseur de la membrane muqueuse, arrive souvent à guérir, sans donner lieu à aucun rétrécissement.

Cela se voit parfaitement, à la suite de la cicatrisation des ulcères de la fièvre typhoïde, dans lesquels l’enveloppe musculaire forme le fond de l’ulcère. J’ai aussi observé dans 1 estomac la guérison des ulcères sans brides et sans rétrécissement.

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

Après les atteiiiLos de djsentérie, des ulcères très étendus du côlon guérissent quelquefois de la meme manière.

Mais dans d’autres formes de la dysentérie, l’ulcération peut euvaliir les parties profondes, détruire le tissu musculaire et atteindre le tissu cellulaire fibreux sousjacent. Quand cela arrive, les parties voisines sont rejetées en dedans par le processus cicatriciel et viennent fermer l’ouverture; le calibre de l’intestin est alors diminué. Cruveilbier a rapporté deux cas d’ulcère chronique du rectum, dans lesquels le rétrécissement consécutif à un ulcère chronique du rectum avait été tel, que la mort en avait été le résultat.

Ulcération du rectum consécutive à la dysentérie chronique terminée par un double l’étrécissement de l’ampoule rectale.

Observation XXIV. — W. H. ... âgé de 31 ans, marin au service de Sa Majesté, fut admis à l'hupital de Londres, le 16 juillet 1857, après avoir obtenu un congé comme invalide. Il avait servi dans la mer Noire et en Crimée pendant la guerre de Russie l’année précédente et il y avait été exposé aux intempéries extérieures; à certains moments même, il avait été dans l’impossibilité de se procurer une nourriture saine et suffisante.

A la suite de ces privations, il eut à souffrir sérieusement de la dysentérie. Il guérit en partie de cette attaque, mais il ne recouvra pas sa sauté habituelle, ses intestins ne fonctionnèrent jamais d'une façon satisfaisante ; ses selles étaient glaireuses et d’un très petit volume, et elles ne passaient qu’avec des efforts et des souffrances inouïes, et il était constamment obligé de prendre une médecine laxative. Son teint était clair, mais il était très faible et très émacié.

Un examen attentif me fit découvrir une petite fistule près de l’anus, et je trouvai l’intérieur du rectum irrégulier et entamé par places, par une ulcération qui remontait à quelque distance dans l’intérieur du gros intestin. A peu près à un pouce et demi (4 centimètres) de l’anus, il y avait un rétrécissement notable de l’ampoule rectale qui n’était ni très étroite ni très dure et probablement de formation récente. L’extrémité de l’index pouvait aisément y passer.

Persuadé que toute trace de maladie aiguë de l’intestin avait disparu

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

et que le rétrécissement était la conséquence du processus cicatriciel de l'ulcère, je mis le patient à un régime fortifiant, lui ordonnai de prendre de petites doses d’huile de ricin pour amollir les selles, puis je lui prescrivis une infusion amère additionnée de quelques gouttes d’eau régale. Je commençai en même temps l’usage des bougies, en introduisant d’abord un instrument de petit volume et je montrai à celui qui faisait le pansement à en passer une tous les deux jours, en prenant graduellement des bougies de plus en plus grosses. La fistule fut opérée par incision et la plaie guérit bientôt. Un rétrécissement de l’urèthre fut aussi dilaté jus • qu'à ce qu’il put admettre une bougie n° 8.

Dans le mois d'août le panseur eut de la peine et de la difficulté à passer le cathéter de l’urèthre et un abcès se forma dans le périnée. Il fut ouvert et la plaie guérit très rapidement. En septembre je quittai Londres et à mon retour, à la fin du mois, je trouvai que mon malade avait continué à gagner en force, en embonpoint et en santé, ei qu’il souffrait très peu de son rectum. La bougie fut encore introduite de temps à autre. Bientôt, en octobre, j’observai que les selles diminuaient de volume, que le malade était obligé de faire des efforts au moment du passage et qu’il avait des besoins fréquents d’aller à la garde-robe. J’appris au panseur à introduire un long tube et à donner une injection.

Dans cette manœuvre, il découvrit un rétrécissemement considérable au-dessus du premier et appela mon attention sur ce fait.

A l’examen, je trouvai le rétrécissement inférieur presque guéri, mais, à la limite du point que mon doigt pouvait atteindre, je trouvai un rétrécissement distinct du premier, la membrane muqueuse s’était ramollie et faisait défaut dans une certaine étendue. Comme il y avait encore un suintement visqueux qui provenait évidemment d’une ulcération non encore guérie, je fis préparer une injection de nitrate d’argent (deux grains pour une once) avec laquelle on fit des injections tous les deux jours. On la fit deux ou trois fois, mais, malheureusement, à ce moment, l’état du malade empira pour une cause indépendante de la maladie du rectum.

Il parait que depuis l’abcès du périnée, le rétrécissement de l’urèlhre, s Otait aggravé et que le malade souffrait d’une irritation du canal urinaire et ne pissait que par un jet excessivement fin .

11 était extrêmement pusillanime et refusait de laisser l’interne ou l’infirmier lui passer des instruments. Avant son entrée à l’hôpital il avait été habitué a se les introduire lui-méme et l’infirmier lui permit de le faire.

Après s’étre servi d’une sonde de petit volume il fut pris d’une péritonite aiguë qui se termina par la mort, le 2 novembre.

A 1 examen cadavérique, ou trouva les lésions ordinaires de la péiitonite et un abcès dans le tissu cellulaire du bassin qui communiquait avec une fistule uréthrale. Il y avait un rétrécissement à la région bulbeuse

RÉTRKCISSKMRNT DU RECTUM.

de 1 urôtlu-e et la membrane muqueuse avoisinante était largement déchirée.

Dans le rectum, il y avait deux ulcères distincts et deux rétrécissements, L ulcère supérieur avait à peu près trois pouces et demi (a centimètres) de long et se trouvait placé à l’extiémité de l’S iliaque du côlon, au commencement du rectum. Le plus bas, moins étendu, occupait la partie terminale du rectum ; il était irrégulier de forme, mais très étroit, sa largeur variait d’un pouce à un pouce et demi (2 1/2 à 3 centimètres) et il s’étendait comme une bande étroite à une hauteur de deux pouces (4 centimètres) environ dans le canal.

La différence de coloration des ulcères et de la memorane muqueuse saine était très marquée ; les premiers avaient une couleur ardoisée foncée ; la dernière, une coloration rosée.

Les bords des deux ulcères se rejoignaient par place, étaient taillés en biseaux sur le fond de l’ulcère, qui était entouré d’une masse de tissu dense induré et rétréci qui indiquait un commencement de réparation partielle.

Dans d’autres points, les bords de l’ulcère étalent irréguliers et décollés. Les fibres musculaires du rectum se trouvaient dénudées en certains points et très accessibles à la vue, surtout dans l’ulcère inférieur. Le côlon, à environ huit pouces (19 centimètres) au-dessus du rétrécissement supérieur, fut trouvé tout à fait sain à l’examen que nous en fîmes.

Les jDatliolog'istes qui ont observé la djsentérie clans les pays chauds ont parlé de rétrécissement dans les dilfér entes portions du gros intestin) cependant cette maladie est, sans aucun doute, une des causes ordinaires des rétrécissements du rectum (1). Sir James Annesly et sir Ranald Martin ont montré clairement la rareté du rétrécissement du rectum consécutif à la dysentérie, en publiant les observations qu’ils ont faites à Dreadnouglit hospital, où les cas de dysentérie chronique sont extrêmement fréquents.

Le rétrécissement du rectum est une maladie de l’àge moyen. J’ai déjà parlé du cas d’une petite fille de 5 ans

(1) Le Dr Maepherson, dans cinquante autopsies qu’il a faites à la suite de la dysenterie à l’hôpital Général de Calcuta, a trouvé un rétrécissement du colon et une ibis le cæcum était comi)lètement fermé, mais il ne parle pas de rétrécissement du rectum.

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qui avait un rétrécissement à la suite d’une lésion du rectum, mais cela est extrêmement rare chez les enfants. Bush observa la maladie chez un garçon de 9 ans, et quelques années aujiaravant une petite tille de 11 ans mourut à l’hôpital de Londres, d’un rétrécissement et d’une ulcération du rectum dont je n’ai pas été à même de prendre l’observation.

L’observation XXVI est celle d’une petite tille âgée dé 13 ans, qui avait soutfert d’un rétrécissement du rectum depuis quatre ans, c’est-à-dire depuis l’âge de 9 ans. C’est l’âge le plus jeune où j’ai rencontré cette maladie.

Cette atfection est rare aussi chez les gens âgés. La plupart des cas que j’ai observés se sont rencontrés entre 20 et 50 ans. Dans le tableau de mes 28 cas dont j’ai déjà parlé, 26 se trouvaient entre ces deux limites. Deux étaient plus âgés, TLin avait 52 ans, l’autre 76.

Les premiers symptômes du rétrécissement sont ordinairement une constipation habituelle, accompagnée d’une défécation difficile quand les fécès sont solides. Cette difficulté est aisément vaincue par un purgatif. La nature de la maladie n’est pas ordinairement soupçonnée à cette première période. A mesure que la contraction augmente, la constipation cède plus difficilement et le malade prend l’habitude de ne vider son rectum qu’avec de grands efforts. Les fécès n’ont qu’un petit calibre et ne sont rejetées qu’à l’état de petites houlettes (1). La surface mu-

(1) Je ne parle pas de la description des fécès très petits, ou aplatis comme des rubans, ou contournés diversement que certains écrivains indiquent comme caractéristiques du rétrécissement, car je n’attache pas une grande importance à ces différences. Quand les intestins sont irritables et qu'ils se vident fréquemment, les personnes dont le rectum est sain rendent des fécès très petits et diversement contournés. Un sphincter irritable influe aussi sur la forme et le volume des selles. De plus, il n’y a pas lieu d’attacher une grande importance à un symptôme incertain quand l'examen des parties peut si facilement déterminer exactement la disposition de l’organe.

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qiieuse irritée par le trouble des fonctions du rectum s’enflamme et s’excorie. Cela rend la défécation douloureuse et amène une sensation de brûlure qui dure une heure, ou plus après la garde-robe.

On remarque aussi une sécrétion de mucosités brunes et visqueuses qui s’échappent en même temps que les selles et salissent le linge.

Les gaz développés dans les intestins ne s’échappent qu’avec peine et amènent un météorisme de l’abdomen prononcé surtout sur le trajet du côlon descendant, et le malade fait des efforts pénibles pour se soulager. Les intestins restent souvent constipés pendant plusieurs jours, puis, à cet état succède une diarrhée muqueuse, soit spontanée, et excitée par l’amas des matières fécales, soit provoquée par un purgatif énergique ; les fécès se ramolissent et le malade peut alors se débarrasser des matières accumulées dans le rectumj mais le passage ne s’effectue pas sans douleur.

Dans d’autres cas, ' le malade est fatigué par des évacuations fréquentes, fluides, composées chaque fois d’une petite quantité de matières. Puis, à mesure que la maladie fait des progrès, et que la membrane muqueuse s’ulcère, les selles deviennent purulentes et sanguinolentes, les souffrances augmentent beaucoup, et les malades comparent quelquefois le passage des matières à celui de l’eau bouillante qui traverserait le rectum.

A cette période, la douleur remonte quelquefois jusque dans le sacrum. Les selles sont parfois assez abondantes pour tromper le praticien, le rétrécissement est méconnu, et la maladie est traitée comme une diarrhée chronique. Souvent, un fluide visqueux s’échappe le matin, quand le malade se love, ou bien quand il tousse et qu’il éternue.

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

Cette ulcération produit souvent un abcès, et même une

stule, car le pus fécaloïde tend à se frayer un passage au dehors; il passe à travers l’ulcère, fuse dans le tissu cellulaire voisin, y produit de l’inflammation et de la suppuration. La fistule à l’anus et les trajets fistuleux cà travers les fesses ou les grandes lèvres compliquent souvent le rétrécissement du rectum, surtout quand le cas est très ancien.

L’appétit est généralement conservé, et même la santé générale n’est que peu altérée pendant un temps qui peut parfois être très long. Cette maladie a une marche essentiellement chronique, et tant que le passage des matières s’effectue, quoique avec difficulté, le malade contiùue à faire ses affaires, tout en souffrant iilus ou moins à certains moments. 11 est vraiment surprenant de voir la santé générale se maintenir pendant une longue période de temps, même dans le cas de rétrécissement considérable du rectum. Cependant le dérangement des fonctions digestives, l’irritation que la maladie entretient, les selles pénibles finissent avec le temps par miner la constitution et amener des symptômes d’hecticité. A la fin, l’appétit diminue, la soif devient vive, l’émaciation se produit, il y a des transpirations nocturnes abondantes, et le rétrécissement devient directement ou indirectement la cause de la mort.

La terminaison fatale survient plus tôt encore, quand des fécès durcies ou quelques corps étrangers, viennent obstruer le passage et occasionner tous les symptômes ordinaires de l’étranglement interne, et la mort du malade arrive cuprès plusieurs jours de constipation. Je me rappelle plusieurs cas dans lesquels des symptômes de ce genre m’amenèrent à découvrir la nature de la maladie.

142 RÉTRÉCISSEMENT DU RECIUM.

Chez les malades dont les fécès sont ordinairement molles, le rétrécissement peut faire des progrès considérables, sans que l’attention soit éveillée sur l’existence d’une si grave maladie. Le malade peut être sujet, pendant des mois, à une constipation accidentelle, à un dérangement fréquent d’intestin avec des fécès de petit volume, sans éprouver d’autres inconvénients, jusqu’à ce qu’un obstacle imprévu et l’examen du rectum révèlent la présence d’un rétrécissement sérieux.

La douleur, dans le rétrécissement du rectum, dépend beaucoup de l’état de la membrane muqueuse. Quand elle s’ulcère de bonne heure, il y a généralement plus de douleur ; et quand la maladie fait des progrès, on éprouve beaucoup plus de difficulté à instituer le traitement nécessaire.

Les symptômes de rétrécissement confirmé du rectum sont si nettement dessinés, que le chirurgien peut ordinairement diagnostiquer exactement la nature de la maladie : il est nécessaire cependant de faire un examen à l’aide du doigt. En regardant l’anus, on voit de petites excroissances aplaties, sur le bord surtout, quand le rétrécissement est situé près de l’orifice externe. Ces tumeurs cutanées ressemblent à des hémorrhoïdes externes flétries, mais elles sont d’une couleur plus rouge et maintenues constamment humides par un léger écoulement issu du canal intestinal. Ces tumeurs proviennent de l’irritation continuelle que cause ce suintement. Ou introduit avec douceur et précaution le doigt bien graissé dans le rectum, et il se trouve arrêté bientôt au passage, par le rétrécissement, èt l’extrémité étroite du doigt peut seule pénétrer dans la partie.

Si le rétrécissement est un peu récent et n’est pas d’un calibre trop étroit, le chirurgien peut le dilater graduel-

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

lement et, par une pression douce et continue du doigt, pénétrer dans le rétrécissement et examiner ainsi toute son étendue. Si le doigt rencontre une grande résistance, le malade souffre beaucoup, et il ne faut pas risquer de forcer l’obstacle; il faut se contenter de s’assurer du siège et du degré de la coarctation. Dans les rétrécissements de la partie supérieure de l’intestin, la partie inférieure du rectum se trouve tout cà fait saine, mais elle est souvent dilatée en forme de sac, et les fèces n’en sont que difficilement expulsées.

Dans un grand nombre de cas, la surface interne du rectum est abondamment garnie de petites excroissances qui proviennent d’hypertrophies partielles ou de tumeurs irrégulières de la surface ou de plis de la membrane muqueuse. La sensation qu’éprouve le doigt passé dans le rectum est caractéristique; le chirurgien perçoit la présence d'un certain membre d’éminences plus ou moins dures, doublées d’un épaississement de la surface. Quand ces excroissances sont nombreuses, elles paraissent rétrécir un peu le canal, au-dessous de l’obstacle principal. Ces excroissances sont situées plus loin de l’orifice que dans les cas ordinaires, et généralement à une distance de trois pouces (8 centimètres). Ces tumeurs rouges et aplaties qui ressemblent à des hémorrhoïdes externes rétrécies se trouvent presque toujours renversées vers la marge de l’anus.

Les modifications de la membrane muqueuse que nous venons de décrire plus haut peuvent, dit-on, survenir sans qu’il y ah de rétrécissement* Je n’ai, pour ma part, rencontré aucun cas semblable.

Cette maladie est invariablement accompagnée d’un suintement abondant do pus et de matière visqueuse mélangée do sang* IJ y a non seulement un ténesme doulou-

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

reux avant chaque évacuation des fécès, mais encore un besoin fréquent et impérieux de rendre le pus visqueux et le mucus qui s’accumule dans l’intestin. Ces besoins étaient si fréquents et si impérieux chez un monsieur que je soignais, qu’il lui était impossible d’aller en société, de monter en voiture publique ou de voyager en chemin de fer.

Sir B. Brodie (1) et M-. Colles, de Dublin (2j, regardent les végétations qui accompagnent le rétrécissement comme une forme particulière de la maladie. Desault suppose qu’elles ont une origine syphilitique. M. Gosselin (3) leur a aussi trouvé un caractère syphilitique dans un article publié dans un journal, en s’appuyant sur l’observation de 12 cas qui appartiennent tous à des femmes de mauvaise vie (4). Sans regarder, dans ces cas, la maladie du rectum, comme spécifique ou comme une conséquence éloignée de la syphilis, il considère néanmoins le rétrécissement et les végétations qui siègent sur la membrane muqueuse, comme le résultat d’une propagation de l’inflammation développée près de l’anus et dans le rectum, sous l’influence de cette première maladie (a) .

(1) Gazette médicale de Londres, vol. XVI.

(2) Dublin, Journal trimestriel des sciences médicales, febr. 1854.

(3) Archives générales de médecine, déc. 1854.

(4) M. Colles donne une statistique de seize cas et il est à remarquer que trois étaient des hommes.

(a) M. Gosselin considère le rétrécissement comme une suite plus ou moins tardive du chancre anal et aussi bien du chancre non infectant que du chancre infectant. A côté du chancre, c’est-à-dire à l’anus se développent d’abord les condylomes, productions papillaires d’apparence hémorrboidaire.

Un peu plus tard survient larectite par propagation de l’inflammation partie

du chancre anal, puis le rétrécissement, puis la grande ulcération au-dessus

de ce dernier. La conséquence principale de ces notions est qu’en joignant

bien et guérissant le plus vite possible les chancres de l’anus, on préserve le

malade du rétrécissement, maladie toujours difficile si non impossible de

guérir radicalement. . , j . ^

° (Note du traducteur.)

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

Dans le seul cas que j’ai pu observer où lerétrécissement était accompagné de ces excroissances de la membrane muqueuse, il n’y avait aucune trace de syphilis constitutionnelle ni aucune modification du rectum qui pût être causée par une maladie spécifique.

Cette disposition du rectum est très nettement marquée, dans les observations XXVI et XXVII, dans lesquelles la maladie n’est certainement pas d’origine syphilitique. Je crois que cet état du rectum dépend d’une inflammation chronique de la membrane muqueuse qui donne lieu à une sécrétion abondante d’un liquide mucoso-purulent, venant de la partie inférieure de l’intestin ; état assez analogue à celui de la cystite chronique.

L’inflammation et la suppuration amènent la production des hémorrhoïdes externes, la formation des excroissances et des hypertrophies de la membrane muqueuse, et plus tard, quand l’inflammation se propage au tissu sous-muqueux, le rétrécissement peut se produire en dernier lieu ; cependant le rétrécissement n’est pas nécessairement le résultat de ce processus. Le passage du pus dans le tissu cellulaire suffit probablement à produire des modifications delà membrane muqueuse, et le seul passage de ce pus est quelquefois la cause unique du rétrécissement.

Il est très difficile, chez certains sujets, de découvrir les rétrécissements qui remontent très haut dans le rectum. Sur un malade chez lequel je soupçonnais l’existence d’un rétrécissement, je pus explorer Tintestin au moyen d’un instrument flexible : quand on introduit une bougie ordinaire dans le rectum, elle se trouve généralement arrêtée à son passage sur le promontoire du sacrum, et un chirurgien inexpérimenté peut diagnostiquer cà tort l’existence d’un rétrécissement. Quand le passage est

146 RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

libre, on peut toujours introduire jusque dans le côlon une sonde de gomme élastique d’un calibre un peu fort. La pointe peut buter sur le sacrum ou s’arrêter dans un des j)lis de l’intestin; mais, si on injecte par la sonde un liquide chaud, de l’eau, du thé, ou de l’eau de graine de lin, lancé vigoureusement, le passage s’ouvre et permet l’introduction facile de l’instrument.

Dans les rétrécissements, le malade n’éprouve de douleurs, qu’au moment où l’instrument traverse le point rétréci, mais les instruments flexibles s’arrêtent ou ne passent qu’avec une certaine difficulté.

Il arrive quelquefois que le poids des fécès accumulées au-dessus du rétrécissement, surtout quand on examine le malade debout, joints aux eflbrts violents auxquels Use livre, fassent descendre la partie rétrécie assez bas, pour qu’elle puisse être atteinte par le bout du doigt introduit dans le rectum. Cette descente produit une légère invagination du rectum.

Je soignai, à l’hôpital de Londres, en 1850, un homme qui avait un rétrécissement qui présentait cette disposition. Ce cas était remarquable par la dilatation énorme que l’intestin avait acquis au-dessous du rétrécissement. Le doigt semblait entrer dans un sac très spacieux, au fond duquel on sentait l’orifice rétréci, sous l’apparence d’une légère sailLie.

En examinant les rétrécissements, le chirurgien doit se souvenir que le rectum peut être comprimé et même obstrué, à la suite de la maladie d’un organe voisin, telle qu’une hypertrophie ou un déplacement de l’utérus, une tumeur fibreuse du môme organe, une tumeur ovarique, une hématocèle du bassin, une hypertrophie considérable de la prostate ou une tumeur hydatique placée entre le rectum et la vessie.

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

Dans ma longue pratique, j’ai eu à examiner des cas provenant de l’une ou de l’autre de ces causes et j’ai eu, en particulier, l’occasion de faire la ponction d’une tumeur ovarienne et, une autre fois, d’une liématocèle du petit bassin, à travers le rectum, pour rétablir le passage des matières.

J’ai aussi soigné une femme dont le rectum était si aplati par une énorme tumeur (probablement une tumeur fibreuse de l’utérus), qu’elle ne pouvait rendre aucune matière solide. Les intestins ne pouvaient se vider complètement que lorsque les fécès étaient rendues liquides au moyen d’un purgatif.

On a rapporté plusieurs observations dans lesquelles on s’est longtemps servi de bougies, pour guérir un rétrécissement que l’on croyait siéger dans le rectum et qu’on reconnut plus tard être produit par la compresssion de tumeurs extérieures aux tuniques de l’intestin, et d’autres cas, dans lesquels un utérus en rétroversion ou on rétroflexion fut pris pour une tumeur des parois de l’intestin. Bon nombre de ces cas ont été observés par moi, dans ma pratique particulière.

Le rectum peut aussi être obstrué ou par un véritable lipome ou par une infiltration graisseuse des enveloppes do l’intestin. C’est un cas très rare. On en trouve un exemple dans le musée de riiopital Saint-Tliomas, etM. Worthington a rapporté un cas semblable dans les Transactions pathologiques. Au musée de l’hôpital de Londres, on oit une grosse tumeur fîbro- graisseuse, développée en dehors du rectum, fermer complètement le passage des matières.

rraitement. — La principale indication du traitement du rétrécissement du rectum est de combattj’e l’indura-

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

tien clironique et de dilater suffisamment la parlie contractée, pour rendre aux fécès un libre passage. La dilatation du rétrécissement s’obtient par un moyen mécanique : le passage des bougies. Ces bougies ont une forme légèrement conique et sont fabriquées avec divers matériaux, le plus souvent la cire ou la gomme élastique.

Les bougies de cire qui sont plus douces conviennent surtout aux rétrécissements douloureux; mais comme elles ne peuvent servir qu’une fois et qu’elles ont peu d’effet sur les rétrécissements un peu résistants, je ne les trouve pas aussi convenables que les bougies en gomme, qui sont bien meilleures et s’appliquent à tous les cas. Comme elles sont très polies, elles glissent facilement à travers l’ouverture ei présentent une résistance considérable aux rétrécissements les plus indurés.

Avant d’employer un instrument, il faut bien débarrasser l’intestin par un purgatif ou un lavement.

Le malade se couclie sur le côté gauche, les membres déchis sur le tronc. Après avoir reconnu à 1 aide d’un toucher attentif, le caractère et la résistance du rétrécissement, on choisit une bougie dégommé élastique d’un calibre assez petit pour passer aisément sans donner aucune résistance. Puis, après l’avoir bien graissée, on la passe doucement à travers le rétrécissement et on la maintient dans le sphincter, pendant cinq, dix ou quinze minutes, suivant la nature du rétrécissement.

On renouvelle l’opération^ dès que l’irritation produite par l’instrument est apaisée, c’est-à-dire environ tous les trois ou quatre jouhs, et l’on augmente le calibre de l’instrument, suivant l’effet obtenu dans les séances précédentes. 11 faut toujours agir graduellement, car la dilatation forcée peut produire une inflammation des enveloppes du rectum et aggraver la maladie. On a vu

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

l’inflammation produite ainsi par une bougie s’étendre même jusqu’au péritoine.

Le traitement par la dilatation doit être continué, non seulement jusqu’à ce qu’une bougie ordinaire, de moyen calibre, puisse être introduite aisément et que les fécès puissent sortir avec leur volume normal, mais encore il faut, pendant les semaines et les mois qui suivent, passer une bougie de temps en temps, afin d’empêcher toute espèce de retour du rétrécissement et d’obtenir, s’il est possible, une reconstitution permanente du canal.

On peut, par la dilatation forcée, vaincre un rétrécissement infranchissable du rectum. J’emploie, à cet effet, des bougies faites d’éponge sèche comprimée et recouvertes d’axonge. J’introduis la bougie ainsi préparée dans le rétrécissement, l’axonge fond lentement, l’éponge absorbe l’humidité, se gonfle graduellement et dilate le point rétréci avec lenteur, mais avec une grande efficacité.

On peut faire à ce traitement l’objection suivante : la partie de l’éponge située au-dessus du rétrécissement se gonfle davantage et quand on veut la retirer on est obligé d’employer une certaine force pour la faire passer à travers le point rétréci et le malade éprouve une sensation de déchirure.

Dans ces dernières années, j’ai employé dans les cas difficiles, des bougies de laminaria digitata ou d’herbes marines tressées qui dilatent très bien le rétrécissement et qui s’enlèvent ensuite sans aucune difficulté. On attache lajietite bougie avec un ruban pour pouvoir la retirer aisément et on la laisse en place ; elle se gonfle bientôt, dilate le rétrécissement et on peut l’enlever au bout de vingt à vingt-quatre heures. Je fais prendre en même temps un narcotique pour diminuer la douleur que cause la bougie pendant son séjour. Il est nécessaire ensuite

RKTR1ÔCISSF;MKNT DU RECTUM.

d’introduire des bougies ordinaires. On a construit plusieurs instruments ingénieux pour pratiquer la dilatation forcée, mais ils ont un gî‘and nombre d’inconvénients.

Avec quelques-uns, on court grand risque, en fermant les branches de l’instrument de pincer les colonnes sail- 1 antes de la membrane muqueuse et de les déchirer en retirant l’instrument, et avec les autres, la dilatation est inégale.

On a fait aussi d’ingénieuses inventions pour dilater les rétrécissements, au moyen de la pression hydraulique et ce moyen permet d’agir avec une force considérable.

Dans un cas qui s’est présenté à ma connaissance, le chirurgien ne se rendant pas compte de la pression qu’il exerçait ainsi, poussa la dilatation jusqu’à faire éclater l’intestin, et le malade mourut bien entendu de péritonite [a).

Quand le rectum est contracté et malade, il ne peut supporter la dilatation forcée, il en résulte bien vite des ulcérations et des inflammations qui aggravent sérieusement les symptômes du rétrécissement.

Dans les cas de rétrécissements organiques denses et étroits qui résistent à l’action des bougies, on facilite

(œ') Monsieur Delens (Dict. Dechambre, article Rectum) parle d’un instrument fort simple destiné à dilater le rectum. Il se compose d’une sonde uréthrale ordinaire sur laquelle est fixé, près de la pointe, un manchon en caoutchouc de manière que les deux extrémités du manchon comprennent entre elles Iceil ou les yeux de la sonde; un tube de caoutchouc est fixé à la sonde et plonge en faisant syphon dans un vase rempli d’eau.

Lorsque le tube de caoutchouc, la sonde et le manchon de caoiitchouc sont remplis d’eau, on comprend qu’il suffise de faire varier la pression intérieure qui s’exerce sur les parois de la poche pour la dilater. On introduit la sonde et le manchon dégonflé dans le rétrécissement en plaçant par terre le vase rempli d'eau. Une fois l’instrument en place on élève le vase et il s’exerce une pression lente. Monsieur Guyon, à l’hôpital Necker, s’est servi de cet instrument et le malade supportait difficilement la pression quand la hauteur de la colonne d’eau dépassait un mètre.

{Note du traducteur.)

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

beaucoup la dilatation au moyen des incisions, comme dans les cas décrits plus haut.

Quelques chirurgiens recommandent de faire cette opération, au moyen du bistouri caché, mais je préfère me servir d’un bistouri droit boutonné que j’introduis à plat sur le doigt pour le faire ainsi passer à travers le rétré’ cissement, puis je tourne son tranchant vers la coarctation pour pratiquer l’incision.

Il est d’usage de ne faire qu’une incision, à la partie postérieure du rectum vers le sacrum, mais je trouve plus avantageux de faire trois ou quatre sections superficielles en différents points de ranneau rétréci, plutôt que de pratiquer une seule incision plus profonde.

Pour arrêter les hémorrhagies et panser les parties incisées, on emploie un tampon delint ou de coton mouillé qu’on introduit dans le point rétréci immédiatement après l’opération et qu’on maintient en place pendant quelques heures; le jour suivant, on essaie d’une douce dilatation. Je n’ai jamais rencontré d’hémorrhagie sérieuse après cette opération. Il est très rare qu’un vaisseau de quelque importance rampe directement sous la membrane muqueuse, quand il y a un rétrécissement induré.

M, Mayo cependant opéra un rétrécissement situé à trois pouces (sept centimètres et demi) de l’anus, par une incision dirigée vers le sacrum. L’opération fut suivie, quelques heures après, d’une hémorrhagie sérieuse qui fut arrêtée par l’introduction d’une compresse de charpie imbibée d’une forte solution astringente.

Une incision profonde peut non seulement amener une hémorrhagie difficile à arrêter, mais aussi, favoriser la formation d’abcès ou de fistules laissant passer du pus féealoïde dans le tissu cellulaire qui avoisine le rectum. Ce fait qui est arrivé plusieurs fois après l’opération a cer-

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

tainement augmenté les difficultés inliérentes à la maladie et les souffrances des malades.

J’ai examiné un cas de rétrécissement dans lequel le cliirurgien avait été amené à faire uiie incision profonde à la partie postérieure. La malade, une femme, mourut au bout d’une semaine, et à l’examen cadavérique, je trouvai un long trajet fistuleux qui contenait du pus fécaloïde. Ce trajet s’étendait depuis le côlé droit de la plaie jusqu’à une étendue de six pouces (quinze centimètres) et se terminait sous le péritoine, au niveau du ligament large de l’utérus. Il Y avait des signes évidents de péritonite dans la cavité pelvienne.

Dans un autre cas de rétrécissement étroit, chez une femme d’environ quarante ans, les incisions avaient été peu profondes et cependant la mort survint à la suite d’une inflammation diffuse et d’une péritonite du petit bassin ; on découvrit, partant du péritoine, un trajet fistuleux dont un des orifices communiquait avec le rectum : cette ouverture avait été certainement faite pendant l’opération dans le tissu cellulaire situé en arrière de l’intestin. Ce tissu était infiltré de sérosité.

Quand on est forcé d’avoir recours à ces incisions, il fautles pratiquer avecle plus grand soin. Les incisions longues et profondes ne peuvent pas être faites sans danger et je me rappelle un cas, dans lequel trois légères scarifications provoquèrent un large abcès, à la partie postérieure du rectum qui vint s’ouvrir dans l’intestin au-dessus du rétrécissement. Un suintement purulent continuel persista pendant plusieurs mois.

Depuis ces dernières années, j’emploie des bougies do laminaria et j’ai presque renoncé à l’usage des incisions.

Dans les cas de rétrécissement à l’union du côlon et du rectum, quand il n’y a ni descente, ni prolapsus, on peut

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

avoir quelques indices sur le siège du rétrécissement, en introduisant un tube flexible, car il s’arrête, après avoir parcouru une certaine distance ou il se courbe en traversant ce point; on doit soupçonner l’existence d’un rétrécissement complet, quand les injections ne pénètrent pas et reviennent sur elles-mêmes .

I)ans un rétrécissement aussi impénétrable, on peut quelquefois passer une longue bougie de cire ramollie par la chaleur et légèrement tordue; j’ai réussi, dans un cas semblable, à passer une bougie en gomme très flexible et j’en ai obtenu un bon résultat.

Cependant, quand le rétrécissement se trouve hors de l’atteinte du doigt, il n’y a aucun moyen qui permette de s’assurer de sa disposition et qui puisse servir de guide pour choisir la bougie du volume convenable, afin d’opérer la dilatation; il est impossible aussi de déterminer exactement, si la maladie est un rétrécissement simple ou si élle est de nature cancéreuse ; or, dans ce dernier cas, on n’aurait aucun avantage à employer les moyens mécaniques, car l’usage des instruments expose aux dangers de la perforation.

Cet accident est arrivé une fois, sans qu’il y eut aucune espèce de maladie ; l’instrument traversa les enveloppes saines de l’intestin, alors qu’on cherchait à franchir un rétrécissement dont on avait soupçonné, à tort, l’existence.

Au musée de Guy’s Hospital, on trouve une pièce qui représente un côlon parfaitement sain p''erforé par une bon gie à une distance de quatorze pouces (vingt et un centimètres) de l’anus. C’était celui d’un homme qui avait longtemps souffert d’un dérangement des organes digestifs. On finit par attribuer ce dérangement à un rétrécissement de la partie inférieure de l’intestin et on crut devoir le traiter par le passage d’une bougie ; celle-ci avait tra-

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

versé rintestin, pénétré dans le péritoine et occasionné la mort du malade.

Le colon a même été perforé avec le tube d’O. Beirne. J assistai à l’examen cadavérique d’un homme qui avait souffert d’une obstruction intestinale. Il paraît qu’un praticien avait eu la main assez lourde, en donnant un lavement, pour faire passer le tube élastique à travers la partie supérieure du rectum et pour pousser dans l’abdomen une injection de térébenthine .et d’huile de ricin.

Ces observations doivent engager les chirurgiens prudents, à prendre les plus grandes précautions pour introduire des instruments à une certaine distance dans l’intestin et surtout à avoir bien soin de ne pas employer la force, pour franchir un obstacle qu’on pense être un rétrécissement. Il faut aussi avoir présent à l'esprit que l’intestin, quand il n’est pas malade, n’est jamais très sensible et qu’il supportera mie grande pression et le contact d’un corps dur, sans faire éprouver une grande douleur.

Cela explique les lésions que se sont faites certains malades, en s’introduisant eux-mêmes des instruments dans le rectum .

Il y a quelques années, un homme, âgé de trente-neuf ans, fut admis à l’hôpital de Londres, pour un rétrécissement très étroit du rectum. On passa une bougie, deux ou trois fois et on crut ensuite plus convenable d’en laisser le soin au malade. Très désireux de voir sa guérison faire des progrès, il essaya imprudemment de passer l’instrument lui -même. Quelques jours après, il fut pris de symptômes de péritonite et mourut le jour suivant.

A l’autopsie, je trouvai les signes ordinaires de la péril onite aiguë et, à peu près à un pouce (deux centimètres et demi de l’anus), un rétrécissement assez dur, dont l’induration avait un pouce de longueur. Immédiatement au-

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

dessus du rétrécissementj il y avait une perforation de l’intestin d’un pouce et demi (trois centimètres et demi) d’étendue, et deux pouces (cinq centimètres) au-dessus une autre déchirure un peu plus large, à travers laquelle une portion de l’intestin avait fait hernie. Cette observation montre qu’il n’est pas prudent de confier aux malades le soin de passer les bougies.

Ajoutons à ces procédés qu’on emploie pour dilater le rétrécissement, les moyens dont on peut se servir pour diminuer l’irritabilité de l’intestin et assurer le passage régulier des fécès ramollies. On peut introduire à cet elfet, dans l’intestin, un suppositoire, de dix grains de savon et d’opium, au moment du coucher. Si les matières sont constipées, on emploiera une préparation de séné et de soufre ou de l'huile de ricin qu’on administrera le matin à dose juste suffisante pour obtenir une selle, sans pourtant purger le malade, ce qui augmenterait encore sa faiblesse.

L’huile de ricin est un précieux médicament pour le traitement de cette maladie ; les petites doses ramollissent les matières durcies et lubréfient le passage, sans produire d’afiaiblissement. La principale objection qu’on puisse faire à son emploi, c’est que chez beaucoup de personnes, elle donne un peu de nausées. Mais si le malade persévère, son estomac s’habitue à ce remède, comme on s accoutume à l’huile de foie de morue, si bien que l’on rencontre des personnes atteintes de maladies chroniques du rectum qui continuent à avaler de l’huile de ricin tous les jours, pendant des semaines et même des mois, sans éprouver ni nausées ni pertes d’appétit.

Il faut conseiller un régime nourrissant qui se composeia surtout de viandes, de manière à ne produire qu’une petite quantité de fécès. L’huile de foie de morue est un excellent remède en pareil cas. Elle nourrit le malade,

15G RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

rend les matières plus molles, et dispense de l’emploi des purgatifs.

Tl est utile de conseiller aux malades d’avoir la précaution de no pas avaler de nojaux de fruits. On peut empêclier la distension de l’intestin par les matières accumulées au-dessus du rétrécissement, en passant de temps en temps un tube élastique au delà de l’obstacle, à l’aide duquel on injecte une 1/2 pinte d’eau tiède ou d’eau de savon. Il est quelquefois nécessaire de répéter l’injection deux ou trois fois par semaine.

Quand les malades éprouvent beaucoup de douleurs après les selles et qu’il y a une suppuration abondante, visqueuse et teintée de sang, on procure un grand soulagement en faisant une cautérisation avec une solution contenant cinq grains de nitrate d’argent pour une once d’eau distillée que l’on applique sur la surface de la muqueuse comprise entre les limites supérieures et les limites inférieures, du rétrécissement.

Cette opération se fait, très facilement, au moyen d’un pinceau de blaireau, qu’on passe à travers un petit spéculum de verre ouvert à son extrémité et qu’on pousse jusqu’au rétrécissement.

Dans un cas très grave de rétrécissement du rectum que je soignais à l’hôpital, le tissu cellulaire était trop condensé et la membrane muqueuse trop malade pour que je pusse penser à tenter la dilatation, les fécès furent néanmoins rendues avec bien moins de douleurs à la suite de quelques applications d’une solution de nitrate d’argent dans le trajet.

On parvient encore à corriger l’état morbide de la membrane muqueuse, en faisant des onctions sur sa surface avec un onguent émollient au citron qu’on applique, au moyen d’un gros pinceau de blaireau, introduit à tiw

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

vers un spéculum. Huiler la bougie avec des onguents comme ceux qu’on conseille d’ordinaire n’est pas très utile, parce que l’onguent s’enlève en passant à travers le sphincter et n’arrive pas jusqu’à la partie malade, mais si on emploie des bougies à rainures, on peut faire pénétrer jusque dans la partie rétrécie, des onguents opiacés ou belladonés.

Quand le rétrécissement du rectum est compliqué de fistule, il vaut mieux d’ordinaire, différer l’opération de la fistule, jusqu’à ce que le rétrécissement du rectum soit guéri. J’ai néanmoins opéré une fistule, en même temps que j’incisais un rétrécissement (observation XXVII).

La surface muqueuse ulcérée de l’intestin qui se trouve au-dessus du rétrécissement fournit, non seulement une sécrétion purulente copieuse qui épuise les forces du malade, mais encore elle peut être le siège d’une hémorrhagie abondante.

Dans l’automne de 1852, je soignai avec le D’’ Hess une jeune femme qui, après avoir souffert pendant plusieurs années d’un rétrécissement de la partie inférieure du rectum, fut atteinte d’une hémorrhagie inquiétante des intestins, qui dura pendant plusieurs jours. L’hémorrhagie provenait évidemment d’un point situé au-dessus du rétrécissement et je pensai qu’elle prenait sa source dans un point du côlon descendant qui était très sensible à la pression extérieure. L’hémorrhagie fut totalement arrêtée par des injections froides d’alun fréquemment renouvelées et administrées avec précaution, à l’aide d’un long tube passé à travers le rétrécissement.

L action d’une bougie sur les rétrécissements du rectum est analogue à celle qu’on obtient sur les autres canaux muqueux; c’est-à-dire, qu’elle produit d’abord une distension, puis ensuite amène une résoiqDtion graduelle et

158 RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

imo disparition du tissu induré, cause ordininaire de la coarctation formée de tissu fibreux sous-muqueux ou d une condensation du tissu sous-muqueux.

Tel est 1 eifet de la dilatation, dans le traitement des rétrécissements de l’urètlire, mais on peut admettre que cette action est bien moins prononcée dans les rétrécissements du rectum. Malheureusement le chirurgien est rarement consulté au début de la maladie, alors que l’affection céderait très promptement, sans doute, aux moyens thérapeutiques.

Dans la vingt et unième observation, il fut facile de guérir par la dilatation un rétrécissement survenu à la suite de la cicatrisation d’un ulcère ; mais on s’y était pris de bonne heure. Quand un rétrécissement organique est complètement établi, on admet généralement que la guérison est extrêmement difficile.

Dupuytren déclare magistralement que « les bougies soulagent, mais ne guérissent pas » .

Le docteur Bushe dit : J’ai certainement amélioré la situation d’un grand nombre de pauvres malades, mais je n'ai jamais été assez heureux pour en guérir un seul. Et il ajoute : Je n’ai pas vu de malades qui pussent abandonner l’iisage des bougies, sans voir leur affection revenir ou même s’aggraver (1). Un excellent praticien, le D' Colles, chirurgien de Dublin, déclare « qu’il est certain qu’on n’a jamais obtenu jusqu’ici, quelque moyen qu’on ait employé, une cure radicale d'un rétrécissement du rectum »; et il ajoute : J’ai fait usage des bougies avec le plus grand soin, et cependant je déclare humblement que jusqu’ici je n’ai pas été assez heureux pour avoir obtenu une guérison permanente dans un seul cas; je n’ai

(1) Loco citato, p. 287*

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

pas eu non plus la bonne fortune de rencontrer un malade affligé de cette maladie qui ait été guéri par un autre chirurgien (1). Ces chirurgiens ont certainement une idée défavorable du résultat du traitement (2) . Les observa tiens suivantes prouvent qu’un rétrécissement presque complet, établi depuis longtemps, peut être guéri cà l’aide d’une sage direction (a).

Réti’iicissemeat traumatique guéri par la dilatation.

Obseuvation XXV. — Une jeune fille âgée de 14 ans me fut adressée, en décembre 1875, par le D'' Andrew Clack, pour un rétrécissement complet du rectum. Depuis quatre ans, elle souffrait d’une difficulté très grande dans la défécation, difficulté qui se manifestait par des selles do plus en plus fréquentes et pénibles.

Cette affection était survenue à la suite d’un accident; l’enfant était tombée et le siège avait porté sur le boulon de cuivre d’un odomètre (compte-pas). Sa mère nous raconta que de très petites fécès pouvaient seules passer et que sa fille était obligée d'aller à la selle toutes les heures, et que, quelquefois aussi, les selles étaient accompagnées de sang et de mucus. A l’examen, je trouvai un rétrécissement complet circulaire

(1) Dublin Hospital Reports, vol. V, p. 142.

(2) A la page 82 j’ai parlé d’un cas de rétrécissement récent du rectum produit par l’action de l’aciiJe nitrique employé contre un prolapsus. La guérison s'obtint après dix-huit mois, au moyen de la dilatation progressive répétée à plusieurs intervalles. Il y a quelques années, je donnai mes sains à une dame qui avait un rétrécissement situé au niveau du sphincter. Il reconnaissait pour cause, une excision trop étendue pratiquée contre des hémorrhoïdes internes. Le rétrécissement fut incisé à cinq reprises par différents chirurgiens, mais sans succès, car elle retombait quelque temps après l'opération dans le môme état qu' auparavant.

Une dilatation graduelle, poursuivie pendant trois ans, amena une guérison complète.

(a) Je ne crois pas que cette proposition doive s'appliquer aux rétrécissements d origine chancreuse. Ges derniers peuvent être améliorés par des soins assidus, mais ils ne guérissent pas. Ge qu’on guérit ce sont les rétrécissements d origine traumatique ou d’origine congénitale, comme sont ceux des observations citées plus loin par M. Curling.

A’’o{e du traducteur.)

^^0 lUÜTRÉCISSEMENT DU RECTUM.

H peu près à un pouce ot demi (rpiatre centimètres) de l’anus, et dans lefjuelje pus seulement passer le bout de mon doigt. Après avoir bien vidé les intestins par un purgatif d’huile de l’icin, je passai une petite bougie de laminaria. Cette bougie fut retirée vingt-quatre heures après ; quand je pus passer mon doigt facilement à travers le rétrécissement, j’iutrcduisis régulièrement des bougies de caoutchouc, et je pus bientôt introduire le n» 7, Le traitement fut continué pendant deux ans. Les bougies étaient passées à des intervalles de plus en plus éloignés. En janvier 1876, M. Coltew. qui lui donnait ses soins, m’informa que les selles de la jeune malade étaient devenues d’une forme normale, mais qu elle était encore sujette à un léger écoulement visqueux.

Rétrécissement organique du rectum très ancien guéri par les.

. incisions et la dilatation.

Observation XXVI. — En mai 1860, je vis en consultation, avec le D>' Brinton, une dame âgée de 24 ans, qui souffrait d’une affection du rectum, depuis son enfance. Elle avait eu un rhumatisme fébrile c[ui avait déterminé une affection du cœur et plus récemment elle avait eu des douleurs rhumatismales dans les articulations.

La malade était sujette à rendre par l’intestin un liquide purulent abondant et mélangé de sang. Cela arrivait régulièrement et c’était pour elle un grand ennui, car elle ne pouvait pas alors se retenir. Ce suintement était augmenté par l’usage de certains aliments tels que les fruits et les légumes crus. Elle allait à la selle sans prendre de médecine, mais elle souffrait chaque fois.

Par le toucher rectal, je trouvai à une distance d’un pouce trois quarts de l'anus (4 centimètres), un rétrécissement annulaire étroit dans lequel je pouvais à peine introduire le bout de mon doigt. La partie inférieure de l’intestin était assez saine et le sphincter remplissait bien ses fonctions.

Le 28 mai, j’introduisis un bistouri boutonné droit, le long de mon doigt et j’incisai le rétrécissement en plusieurs endroits, jusqu’à ce que je pusse librement passer mon index. Je découvris alors au-dessus du rétrécissement un grand nombre d’excroissances de la membrane muqueuse. Après l’opération, je passai chaque jour, une bougie de gomme élastique, en commençant parle n» 6 et j’en augmentai le calibre, peu à peu. Au bout d’une semaine, je ne passai plus la bougie que tous les deux jours. Après dix jours, la cuisson consécutive à l’opération disparut et la défécation devint beaucoup plus facile, mais l’abondance de la suppuiation restait toujours la même. Après la dilatation par la bougie, j’introduisis un tube au delà du rétrécissement et j’injectai une

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

solution de nitrate d’argent (3 grains pour une once). Cela provoqua un besoin impérieux d’aller à la selle que la malade ne pouvait retenir.

Au bout de dix jours environ, je cessai cette injection et lui substituai une décoction d’écorces de chêne. Je continuai la dilatation et les injections avec des intervalles de repos, jusqu’au mois de septembre. A cette époque, la malade avait beaucoup gagné. La défécation, devenue facile, n’était plus douloureuse. La suppuration avait beaucoup diminué et la malade pouvait retenir ses matières. La bougie n<> 9 passait aisément et les végétations de la membrane muqueuse, situées au-dessus du rétrécissement, étaient devenues beaucoup plus petites.

Je cessai alors de visiter la malade, jusqu’en janvier 1861, époque à laquelle on me fit demander de la voir ; car elle éprouvait une douleur vive dans le rectum et un besoin fréquent d’aller à la garde-robe.

A l’examen, je ne trouvai plus de traces de rétrécissement dans l’intestin, mais en arrière, à peu près au niveau de l’ancien point malade, je trouvai une surface rugueuse et dentelée qui provenait d’une ulcération superficielle, ayant à peu près le volume d’une pièce de six pence (50 centimes) et fort douloureuse à la pression. J’introduisis un spéculum de verre et j’appliquai sur l’ulcère, un pinceau trempé dans la solution de nitrate d’argent .

Cette application fut répétée deux fois, à un intervalle d’une semaine et réussit à enlever complètement la douleur et le ténesme. La première application avait déjà amené un grand soulagement.

Au bout de trois semaines, un nouvel examen me fit voir la muqueuse douce et unie, toute irritation avait cessé, la suppuration allait en diminuant, n’était plus mêlée de sang, et la santé générale s’améliorait beaucoup.

En avril 1862, j eus l’occasion de voir cotte dame pour une autre affection. Elle me dit alors que le seul trouble de l’intestin dont elle pouvait encore se plaindre n’était qu’un léger suintement à certains moments ; mais elle pouvait manger des fruits et de la salade, sans en soutfi’ir.

^ Je considérai le rétrécissement comme guéri complètement, puisqu’on u avait pas passé de bougies depuis plus d’un an et demi.

Double rétrécissement du rectum guéri par des incisions multiples et par la dilatation.

Observation XXVII. S... (S.), jeune fille âgée de 13 ans, du Hampshire, entra dans mon service à l’hôpital do Londres, en avril 1862. Depuis près de rjuatre ans, elle souffrait d’un écoulement intestinal et d une défécation difficile et douloureuse.

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

L’exameame fit découvrir deux excroissances aplaties, une de chaque côté de l’anus, et à la distance d’un pouce et demi (quatre centimètres) de cet orifice, un rétrécissement étroit qui ne pouvait admettre que la pointe de mon petit doigt. Elle venait de quitter un hôpital où on l’avait traitée pendant trois mois et d’où on l’avait renvoyée comme incurable.

Après avoir bien vidé le rectum, à l’aide d’injections faites au moyen d’un long tube conduit au delà du rétrécissement, j’introduisis une bougie de gomme élastique n° 6 ; je conseillai de la garder un quart d’heure et de la passer tous les jours, ce qui fut continué pendant trois semaines, mais la malade perdit alors l’appétit et se plaignit d’un malaise dans le rectum, La grande lèvre gauche devint tendue et œdémateuse et en un point, elle était si ramollie qu’il y avait des signes évidents de fluctuation.

Le 8 mai, j’administrai le chloroforme et j’excisai d’abord les excroissances externes, puis je ponctionnai la grande lèvre, d’où il sortit une certaine quantité de pus. Je trouvai alors un trajet fistuleuxqui s’ouvrait dans la partie inférieure du rectum ; j’ouvris la fistule à l’aide du bistouri et j’en profitai pour inciser le rétrécissement en quatre endroits différents, jusqu’à ce que je pusse facilement passer mon doigt au travers. Je sentis alors au-dessus du rétrécissement sur la surface de la muqueuse un certain nombre d’éminences serrées les unes contre les autres.

Au bout de deux jours, je fis passer une bougie n“ 8, que la malade garda quelques minutes d’abord, chaque jour, et, ensuite qu’elle passa deux ou trois fois seulement par semaine. La plaie guérit, mais la santé générale de la jeune fille ne s’améliora pas; elle se plaignit d’une douleur et d’un gonflement dans la partie inférieure de l’abdomen du côté droit. 11 y eut un abcès que j’ouvris et il s’écoula environ une once de pus de bonne nature.

La santé s’améliora, mais la défécation continua à être difficile et il y eut encore un écoulement abondant de muco-p^s. Quelques semaines après, elle rendit un ver rond, et son appétit dévint meilleur et ses forces augmentèrent.

En août je découvris un second rétrécissement à l’union de l’S iliaque et du rectum. Tous les deux jours, je passai bien doucement à travers le rétrécissement une bougie douce, flexible, bien huilée et chauffée que je fis garder dix minutes. J'en augmentai graduellement le volume, jusqu’à ce que le n» 9 pût passer avec facilité.

Le rétrécissement inférieur était tout à fait guéri, mais la surface du rectum était encore inégale, la membrane muqueuse épaissie et il y avait parfois un peu d’écoulement purulent et une pesanteur au moment de la défécation. Elle resta à l’hôpital pour subir le traitement de la dilatation à des intervalles plus ou moins rapprochés jusqu’en février 1863. Elle rentra alors chez elle avec toutes les apparences de a

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guérison. Sa santé générale était tout â fait rétablie et il y avait tout lieu de croire que cette situation satisfaisante était permanente.

Nous- rencontrons souvent, surtout dans la pratique hospitalière, des rétrécissements anciens invétérés qui ont été négligés; la maladie est alors trop avancée parfois pour présenter quelque chance de guérison au moyen de la dilatation. Dans ces cas, on peut encore, par les moyens que j’ai décrits, diminuer les souffrances de cette maladie si pénible. C’est tout ce que nous pouvons espérer faire et, en dépit de tous nos soins et nos remèdes palliatifs, la maladie continue à faire des progrès, à épuiser le malade, qu’elle conduit fatalement à la mort.

Après avoir bien réfléchi sur le peu de danger que fait courir la colotomie et sur l’immense soulagement qu’elle produit dans les cas de cancer douloureux du rectum, je pris le parti depuis quelques années de proposer cette opération aux malades atteints de rétrécissements incur-ables, qui ne reconnaissaient pas une tumeur maligne comme cause, dépensai délivrer ainsi le malade d’un état malheureux et pouvoir prolonger sa vie dans une situation relativement meilleure. C’est ce qui eut lieu dans le cas suivant :

Rétrécissement incurable du rectum heureusement soulagé par l’établissement d’un anus artificiel dans la région lombaire gauche.

Observation XXVIII. — N... (A.), âgé de 26 ans, laboureur dans le comté d’Essex, fut admis à l’hôpital de Londres le 3 décembre I8G5. Il était pâle et émacié. Il souffrait du rectum depuis plus d’un an, et se plaignait d’une vive douleur au moment de la défécation et d’une extrême difficulté pour aller à la selle. Il était encore gêné par un écoulement constant de liquide sanieux plus ou moins teinté do sang. Il avait séjourné plusieurs semaines à riiôpital Saint-Barthelemi, où il avait subi plusieurs opérations.

Le 8 décembre, j’oxf.minai le rectum et découvris un rétrécissement complot, situé à environ deux pouces (5 contimétres) de l’anus. 11 était

RÉTRI^CISSEMENT DÜ RECTÜM.

serré ot résistant et je pus à peine y introduire l’extrémité du doigt. Audessous du rétrécissement, l’intostin était couvert de végétatioin et de portions épaissies et quelques portions do la muqueuse faisaient saillies au pourtour do l’anus.

J essayai d abord d’un traitement par la dilatation, mais la douleur fut extrêmement vive et l’opération resta sans résultat. Comme le malade était de plus en plus faible et qu'il était épuisé par ses souff'rances, je lui proposai la colotomie lombaire, après lui avoir expliqué la nature et le but de l’opération. Il consulta sa famille et, se sentant do plus on plus mal, il consentit à l’opération que je pratiquai le 14 février, par le procédé classique, après avoir distendu le côlon, par une injection d’infusion de graine de lin, faite à travers un tube, passé au delà du rétrécissement. Il guérit très bien de l’opération et les fécès sortaient facilement par l'ouverture artificielle, mais l’anus donnait issue à un écoulement abondant de liquide visqueux. J’y remédiai par des injections d’acide tannique et, un mois après l’opération. Une passait plus par l’anus que quelques gouttes de liquide purulent qui suinta encore pendant deux ou trois jours; puis presque toutes les évacuations se firent par l’anus artificiel lombaire. J’avais substitué aux lavements à l'acide tannique, la solution faible de chlorure de zinc. L’écoulement par l’anus ne se montrait que de loin en loin, mais la santé générale ne se remettait que lentement, le malade redoutait vivement toute intervention chirurgicale et il quitta l’hôpital à la fin de mai. Je n’entendis plus parler de lui jusqu’en février 1867. 11 rentra alors dams le service, où je le trouvai pâle, affaibli et en mauvais état. 11 ne souffrait plus du rectum qui ne donnait plus passage à aucune matière, mais il y avait encore, de temps à autre, un léger écoulement. 11 ne voulut pas se laisser examiner le rectum. De la région lombaire, l’intestin formait un prolapsus considérable que je réduisis aisément et qui rentrait spontanément quand le malade était étendu. Je lui fis faire un bandage et les évacuations intestinales ne se faisaient qu’une fois ou deux par jour ; mais il resta toujours impotent et vécut des secours que lui procura son village.

L’opération répondit pleinement, dans ce cas, an but que je m’étais proposé, de soulager le malade de ses souffrances et des autres inconvénients de son rétrécissement incurable. La santé générale ne redevint pas aussi satisfaisante que je l’avais espéré, ce qui doit être attribué à une constitution débile et aux mauvaises conditions iijgiéiiiqucs qui l’entouraient, puisqu’il ne pouvait se procurer une nourriture suffisamment réparatrice.

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

En avril 1866, je pratiquai la colotomie à l’iiôpital de Londres, sur une femme dont la santé était épuisée par un rétrécissement incurable du rectum, compliqué d’ulcération de la muqueuse et d’une fistule s’ouvrant dans le vagin.

A la demande réitérée de la malade, qui avait entendu parler du cas que je viens de rapporter, je fis à regret, après l’avoir chloroformée, l’opération, car son foie était très volumineux. Elle eut des vomissements incoercibles qui durèrent jusqu’à sa mort, survenue le huitième jour dans une syncope. Son foie volumineux était atteint de dégénérescence graisseuse et pesait 9 livres 8/4. Il n’y avait pas de trace de péritonite (1).

Depuis la publication de ces deux cas, l’anus artificiel a été pratiqué par plusieurs chirurgiens de Londres, pour remédier à des rétrécissements syphilitiques incurables du rectum. Le D" Masson, de New-York, a publié dans un excellent journal (2) une table de douze colotomies pratiquées dans ces circonstances. Elle comprend les deux cas précédents et trois qui appartiennent à l’auteur. Sur les douze cas, huit malades guérirent.