CHAPITRE XIV

CANCER ÉPITHÉLIAL DE l'aNUS ET DU RECTUM.

L’anus est sujet à une forme moins grave de cancer : la forme épithéliale qui attaque surtout les parties du corps où la peau et la membrane muqueuse s’unissent, telles que les lèvres, les paupières, le prépuce et Textrémité du pénis .

Les caractères extérieurs du cancer épithélial de l’anus sont les mêmes que ceux qu’on observe dans les autres régions, et la maladie se propage ordinairement jusque dans le rectum. Les observations suivantes sont des exemples remarquables de cette maladie et momrent le meilleur traitement qu’on puisse employer en pareil cas.

Cancer épithélial de l’anus et du rectum guéri par l'excision après des essais répétés de traitement.

Observation XXIX. — Mrs M..., âgée de 40 ans, dame anglaise, mariée à un professeur aDeraaud, sans avoir jamais eu d’enfants, vint me consulter au mois d'avril 1855. A re.'.amen, je trouvai une ulcération large, saillante et légèrement indurée qui occupait tout le côté droit de la paitie postérieure du rectum, au nivèau du muscle sphincter et qui remontait, à la distance d’environ un pouce et demi (quatre centimètres). L’ulcération était un peu plus large qu’une pièce de cinq francs. L’introduction du doigt déterminait un léger suintement sanguinolent. Le principal symptôme dont elle se plaignait était une douleur cuisante très fréquente, qui devenait plus intense, après les évacuations. Celles-ci étaient accompapées, ordinairement, de l’issue d’une petite quantité de sang. Il n y avait pas de rétrécissement du rectum.

Cette femme était pâle et inquiète, mais à d’autres moments, elle semblait indemne de toute espèce de maladie. L’affection du rectum avait été observée, pour la première fois, deux ans auparavant. A ce moment, a malade habitait l’Allemagne et elle consulta feu le professeur Siebold, de Jena (Saxe-Weimar), qui excisa la partie malade, en septembre 1853* avec l’aide du chloroforme. ’

178 CANCER ÉPITHÉLIAL DE l’aNUS ET DU RECIUM.

Elle se remit lentement de cette opération et parut bien guérie, jusqu’en juillet 1854, époque à laquelle la maladie récidiva et la douleur redevint aussi intense qu’auparavant.

Elle alla, sur ces entrefaites, à Paris et se confia aux soins d’un chirurgien allemand qui exerçait dans cette ville. 11 fit sur l’ulcère des applications caustiques répétées et, comme il n’en obtenait pas de bons succès, il proposa à la fin l'usage du cautère actuel qui fut appliqué en février 1855, après que la malade eut été soumise au chloroforme. Elle eut recours aux soins de ce praticien pendant six mois, mais, d’après son dire, elle n’éprouva aucun bénéfice de son traitement et ne fut jamais soulagée de ses douleurs lancinantes, â n'importe quelle époque. On lui conseilla alors de venir à Londres, pour demander d’autres avis et sur la recommandation du docteur Swayne de Clifton , elle vint me consulter.

Je n’avais aucun doute sur la nature de la maladie et je proposai l’opération de l’excision ; mais, considérant l’insuccès du premier traitement, je conseillai à son mari de demander encore un autre avis.

Je rencontrai, quelques jours après, M. Hilton en consultation et il fut d’accord avec moi que la maladie était un cancer épithélial et qu’il fallait l’enlever entièrement à l'aide du bistouri.

L’insuccès qu’on avait déjà éprouvé faisait douter à la malade et à son mari de l’efficacité d’une nouvelle incision. Je n’entendis plus parler d’eux pendant un mois. Pendant ce temps, ils cherchèrent encore d’autres conseils et firent savoir mon opinion au professeur Liebolt qui leur écrivit de se soumettre à l’opération; ils eurent alors recours à mes soins.

Le 30 mai 1855, après avoir bien vidé les intestins, la malade fut soumise au chloroforme et j’excisai alors la tumeur en ayant le soin de dépasser largement les limites du mal. En agissant ainsi, j’enlevai presque toute l’épaisseur du muscle sphincter du côté droit. En portant le bout de l'index de la main gauche, au delà du bord supérieur de l’ulcère, je me guidai sur lui pour faire mon incision et je fus certain d’enlever complètement la partie du mal, située profondément dans le rectum. Plusieurs grosses artères qui saignaient largement furent d’abord liées. Ce temps de l’opération fut assez difficile à cause de la situation profonde des parties dans le bassin, â la suite de la rétraction du muscle releveur de l’anus. Je tamponnai soigneusement la plaie. Il n’y eut aucun symptôme consécutif fâcheux. La plaie guérit très lentement ; mais sans accidents et se ferma tout à fait vers le 9 août.

Quelques semaines après l’opération, la malade fut dans l’impossibilité de retenir ses matières fécales, mais cet inconvénient disparut à mesure que la plaie se ferma, excepté lorsque les matières étaient extrêmement liquides.

Le rétrécissement de l’anus fut bien moins marqué qu on ne pouvait

CANCER EPITHÉLIAL DE l’aNUS ET DU RECTUM. 1/9

s’y attendre, eu égard à la quantité de parties molles et de muscle sphincter qui avait été enlevée. L’ouverture permettait aisément le passage de l’index.

Sept années se sont écoulées depuis l’opération et il n’y a pas eu de récidive de la maladie, au niveau du rectum, mais depuis les douze derniers mois la malade souffre d une tumeur de nature douteuse, située à la partie supérieure du bassin.

La pièce anatomique enlevée et examinée au microscope présenta tous les caractères d’un cancer épithélial.

Cancer épithélial de l’anus et du rectum enlevé par l’excision.

Observation XXX. — E. C..., femme mariée, assez forte de taille, âgée de 49 ans, et mère de plusieurs enfants fut admise à l’hôpital de Londres le 11 janvier 1855. Elle était pâle, mais d’une santé assez satisfaisante. El'e souffrait depuis seize ans de ce quelle croyait être des hémorrhoïdes, et elle était sujette à des hémorrhagies. Trois mois environ avant .son admission, son chirurgien excisa une tumeur de l’anus qu’elle nous décrivit comme ayant le volume d’un œuf de poule. La partie guérit mais s’ulcéra ensuite, en donnant lieu à la maladie actuelle. Depuis l’apparition de cello-ci, elle avait souffert de douleurs aiguës, irrégulières dans la partie malade et surtout de l’ulcération, au moment du passage des matières.

Personne dans sa famille n’avait jamais eu de cancer. L’exploration me fit voir une tumeur ulcérée qui occupait le côté droit de l’anus, remontait à une certaine distance, dans le rectum, avait le volume d’une pièce de cinq francs et n’était pas très dure. Les bords étaient saillants, déchiquetés et légèrement repliés ; la surface en était irrégulière . Un petit fragment détaché de la tumeur et examiné au microscope présenta tous les caractères du cancer épithélial. 11 y avait aussi dans le voisinage de la grande ulcération, des tumeurs en forme de choux-fleurs, situées du côté opposé de l’intestin, mais elles n’étaient ni dures, ni ulcérées et je ne les considérai pas comme cancéreuses.

Le jour qui suivit son admission, j’excisai, après avoir bien vidé les intestins, la tumeur cancéreuse, en enlevant une portion considérable du muscle sphincter du côté droit. Il y eut une hémorrhagie assez abondante par plusieurs vaisseaux dont les orifices s’étaient profondémert rétractés. Je pus y remédier avec assez de peine et je tamponnai ensuite la plaie.

La malade supporta très bien l’opération sans l’usage du chloroforme qu’elle avait refusé de prendre. J’administrai après une potion astringente avec de l’opium, les intestins restèrent sans se vider jusqu’au cin-

180 CANCER ÉPITHÉLIAL DE l’aNUS ET DU RECTUM.

quième jour, et il fallut recourir à l’huile de ricin. La malade n’éprouva plus de douleurs aiguës et la plaie guérit bientôt après.

Je touchai avec la potasse caustique les végétations molles, situées près de l’anus et à l’aide de trois ou quatre applications elles disparurent graduellement. Je lui donnai son exeat le 14 avril, la plaie était tout à fait guérie. L’anus se rétracta un peu mais il arriva promptement à permettre l’introduction du doigt et il n’y eut aucune difficulté, pendant la défécation. La malade put, comme auparavant, retenir ses matières fécales. Elle conserva cependant une grande prédisposition aux végétations, situées près de l’anus, et, depuis son départ de l’hôpital, elle revint plusieurs fois pour se faire appliquer de la potasse caustique sur leur surface. On toucha aussi la partie avec une solution de nitrate d’argent.

Au bout d’un certain temps, elle cessa de venir aux consultations, et, en janvier 1856, on l’admit de nouveau pour traiter un grand nombre de végétations molles et saillantes situées au voisinage de la cicatiice anale. Les végétations n’étaient pas ulcérées et ne causaient aucune souffrance; mais, dans la crainte qu’elles ne devinssent le siège d'une dégénération cancéreuse, je crus utile de les enlever, ce que je fis le 28 par la méthode de l’excision, après avoir chloroformé la malade.

Je trouvai que ces végétations n’étaient que de simples tumeurs épithéliales, formées par une hypertrophie des éléments normaux de la partie. La plaie guérit heureusement, et la malade x’eçut encore une fois son exeat. au commencement de février, et je lui recommandai de toucher la partie avec une solution assez forte de nitrate d’argent.

La tendance à la reproduction de ces végétations sur la muqueuse, placée au-dessus de l’anus, quoique partiellement arrêtée par cette lotion, continua d’une façon inquiétante, et, en septembre de la même année, la malade fut admise à l’hôpital, pour la troisième fois, pour des tumeurs nouvelles qui s’étaient reproduites.

Elles étaient légèrement saillantes et présentaient des caractères exactement semblables à celles que j’avais enlevées en janvier et parfaitement exemptes d’ulcérations. Je fis disparaître, cette fois, ces végétations par des applications répétées d’un caustique, composé d’une partie de chlorure d’antimoine, d’une partie de chlorure de zinc et de trois parties de plâtre de Paris, Cette composition formait une sorte de pâte très commode à employer, mais elle causa beaucoup de douleurs qui durèrent plusieurs heures et qu’il fallut calmer par des doses assez fortes d’opium.

La malade resta à l’hôpital jusqu’au milieu de novembre. Les végétations n’avaient pas complètement disparu, mais elle était désireuse de retourner chez elle pour des raisons de famille.

En février 1857, je l’admis encore pour de grosses végétations aplaties voisines de l’anus qui formaient deux masses considérables et une petite.

CANCER ÉPITHÉLIAL DE l’aNUS ET DU RECTUM. 181

La surface d’une végétation appartenant à la première masse était ulcérée, présentait une certaine induration et était assez douloureuse. Le 12, je touchai ces points voisins de l’anus avec l’acide nitrique concentré. Peu de jours après, j'appliquai sur la plaie une solution de nitrate d’argent et elle guérit sans que l’orifice anal fût ultérieurement rétréci. La douleur cessa complètement.

Il y eut ensuite une légère menace de reproduction des végétations, mais elles disparurent par une application d’acide nitrique concentré. Je considérais alors ma malade comme guérie, mais, au bout de quelques semaines, elle eut au cou un engorgement glandulaire du côté gauche, au-dessous de la mâchoire inférieure qui se termina par un abcès que j’ouvris le 26 mars. Une semaine après elle eut un érisypèle de la face qui eut malheureusement une issue funeste le 8 avril. L’autopsie fut faite, et je ne trouvai point de ganglions engorgés ni de trace de maladie organique interne.

Cette observation est remarquable par son extrême tendance à la formation des végétations, tendance limitée à la peau du voisinage de l’anus contracté. La masse enlevée en janvier 1856, une année après l’excision du cancer, consistait en tissus cellulaires, en papilles hypertrophiées et en cellules épidermiques considérablement pro liférées. Comme ces éléments présentaient leur disposition normale, que les cellules n’avaient pas envahi les tissus sous-jacents et qu’il n’y avait ni lacunes, ni cellules déchiquetées, ni aucune espèce d’éléments hétérogènes, j’en conclus que la tumeur était bénigne.

Les végétations qui survinrent ensuite furent enlevées par le moyen des caustiques qui produisirent des douleurs considérables et je me convainquis une fois de plus, comme mon expérience sur l’emploi des caustiques pour les tumeurs adhérentes à la peau me l’avait déjà appris, que ces caustiques sont bien plus douloureux que le bistouri. 11 était indispensable de détruire ces végétations à mesure qii elles se produisaient, non seulement à cause de liriitation quelles amenaient à leur suite j mais aussi.

182 CANCER ÉPITHÉLIAL DE l’aNUS ET DU RECTUM.

parce qu’il était à craindre de les voir dégénérer en une maladie cancéreuse.

Ces deux observations montrent qu’on peut exciser une grande partie du muscle sphincter, sans affaiblir d’une façon sérieuse, sa puissance à retenir les. matières et sans rétrécir assez l’orifice, ce qui empêcherait notablement leur passage.

L’excision est le traitement le plus convenable pour obtenir la disparition complète des tumeurs cancéreuses épithéliales d’un certain volume, situées aux environs de l’anus. Des caustiques puissants, même le cautère actuel, échouèrent dans la tentative de guérison du cas de Mme M....

Le bistouri présente un grand avantage ; avec lui, le chirurgien est presque certain d’enlever la totalité de la tumeur existante, tandis que l’étendue de l’action d’un caustique est toujours incertaine et qu’il peut détruire trop, ou trop peu.

On peut objecter à cette manière de voir que, dans le cas de Mme M...., la première opération d’excision échoua, puisque la maladie récidiva ; mais il est bien probable que le professeur Siebold n’était pas alors bien certain de la nature exacte de la maladie, qu’il la considérait comme une végétation innocente et qu’il n’eut peutêtre pas le soin M’exciser largement toutes les parties malades.

Nous avons certainement lieu de croire ce que nous avançons, non seulement, parce que la maladie est rare, mais aussi, à cause de cette circonstance que cet éminent chirurgien, quand il fut appelé vingt mois plus tard à donner son avis, conseilla de renouveler l’opération comme je l’avais proposé.

La longueur du temps qui s’écoula depuis l’opération

CANCER epithélial DE l’aNUS ET DU RECTUM, 183

sans qu’il y eût de récidive de l’affection cancéreuse, sept ans dans le premier cas et plus de deux ans dans le second, suffit pour prouver que dans chacune de ces observations, la tumeur avait été enlevée complètement.

En excisant les végétations de l’anus qui s’étendent jusque dans le rectum, le chirurgien ne peut pas prendre trop de soins pour éviter les dangers d’hémorrhagie. Si l’excision remonte au-dessus du sphincter, les parties qui ont été le siège de l’opération se rétractent profondément sous l’influence du releveur de l’anus, et le sang peut s’écouler en grande quantité dans l’intestin, sans que ri en ne donne l’alarme au dehors.

Une femme âgée de 31 ans avait un large cancer épithélial de l’anus qui fut excisé par un cùirurgien de province. 11 y eut une abondante hémorrhagie primitive qui fut maîtrisée par le cautère actuel. Elle ne se remit jamais complètement et la mort arriva le quatorzième jour, à la suite d’une suppuration diffuse suivie de gangrène ( 1 ) .

En août 1860, j’enlevai une énorme végétation épithéliale du rectum, à un gentleman âgé de 66 ans, qui souffrait aussi d’une maladie de coeur. 11 n’y eut pas beaucoup d’écoulement de sang au moment de l’opération, mais j’eus le soin de laisser un aide auprès du malade. Deux heures après, on m’appela en toute hâte, le malade avait rendu une grande quantité de sang par les selles. Cet écoulement provenait d’une grosse artère, placée au sommet de la plaie, et qui était si profondément rétractée, que le chirurgien que j’avais installé auprès du malade ne put parvenir, sans aide, à lier le vaisseau. Je sentis les pulsations du vaisseau, je le saisis avec les parties environnantes à l’aide d’une pince, je l’attirai en bas et j’en fis la

(1) Medical Time», Tol. I, p. 498.

184 CANCER ÉPITHÉLIAL DE l’aNUS ET DU RECTUM.

ligature. L’iiémorrhagie s’arrêta et le malade alla bien pendant une semaine, mais alors il fut pris d’une diarrhée violente et, après une selle très abondante survenue deux jours plus tard, il expira subitement. Dans les cas d’hémorrhagie consécutive à l’opération, si le chirurgien ne peut pas trouver le vaisseau qui donne du sang, ou parvenir à arrêter l’écoulement, il doit tamponner la plaie d’après la méthode indiquée plus haut. J’ai toujours réussi par ce procédé etj'e n’ai jamais eu l’occasion d’employer le cautère actuel.

D’ordinaire, le cancer épithélial débute par l’anus, il peut cependant commencer par la muqueuse intestinale. 11 y a quelques années, je rencontrai une vieille femme, chez laqrelle le cancer avait attaqué une portion de l’iléum qui se trouva comprise dans une hernie étranglée, ce qui permit de l’opérer.

Ulcère épithélial cancéreux considérable du rectum.

Observation XXXI. — Mrs R..., de Liverpool, femme d’environ 60 ans, forte, me consulta en février 1856, croj^ant souffrir d’hémorrhoïdes,. Elle présentait une apparence d’une assez bonne santé, mais elle se plaignait parfois de douleurs dans le rectum surtout après une selle solide, quoiqu’il n’y eût aucun obstacle à la défécation. Cette douleur n’était ni constante ni excessive et ne troublait pas le sommeil de la nuit. Elle était parfois sujette à de légèresjpertes de sang.

L’exploration me fit découvrir, au niveau du sphincter, une grande ulcération saillante située au côté gauche et postérieur du rectum. Elle n’était ni très dure, ni très sensible. Je pouvais atteindre à peine sou extrémité supérieure avec la pointe de mon index. Autant que la patiente put me renseigner, la maladie durait depuis deux ans, et elle était disposée à subir le traitement que je lui conseillerais quel qu’il fût.

Mais l’excision complète d’une tumeur de l’anus aussi considérable, ne pouvail pas se faire sans danger surtout chez une femme arrivée à un âge avancé; et, d’ailleurs, la maladie ne faisait que des progrès extrêmement lents, ne causait que peu de douleurs et n’avait, pendant deux ans, qu’à peine ébranlé l’état général; je pensai qu’il était de l’intérêt de la malade

CANCER ÉPITHÉLIAL DE l’aNUS ET DU RECTUM. 185

d’employer plutôt des moyens propres à soutenir l’état général et à diminuer l’intensité des symptômes.

Je lui prescrivis donc une médication tonique accompagnée de laxatifs doux et je touchai l'iilcération avec une solution de nitrate d'argent. Cette application réussit à enlever la sensation de douleur ulcéreuse et à diminuer l’écoulement sanguin. La malade prit aussi de petites doses de morphine, quand les douleurs étaient plus prononcées que d’ordinaire.

Au bout d’une semaine, une tumeur située au bord inférieur de l’ulcè: e sortait de l’anus et causait de la douteur, quand la malade s’asseyait ainsi qu’à d’autres moments. Comme cette tumeur pouvait encore augmenter et causer plus d’ennui encore, je l'excisai avec une paire de ciseaux courbes.

La surface de section donna une assez grande quanfité de sang et je dus lier deux vaisseaux. L’opération produisit un grand .soulagement, et l’écoulement de sang de l’ulcère disparut, et après être restée quelques semaines dans mon service, elle retourna chez elle.

La portion enlevée, examinée au microscope avait bien les caractères du cancer épithélial, et je n’ai pas revu la malade depuis, mais eu févi'ior 1858, deux ans plus tard, son chirurgien, hl, Edgard répoiulil aux informations que je prenais sur sa santé, en me disant que la maladie faisait le tour complet de l’anus et s’étendait à peu près à deux pouces (cinq centimètres) dans l’intérieur du rectum.

Il n’en résultait néanmoins que peu d’obstacle et peu de douleur ordinairement au moment de la défécation; sa douleur était celle d’un ulcère qui devenait plus pénible, quand elle faisait de l’exercice. Une hémorrhagie légère apparut plusieurs fois, mais elle ne fut considérable qu’en deux occasions, La dernière fois qu’elle se produisit, elle fut d’une pinte (un demi-litre) environ et on ne put l’arrêter qu’avec difficulté au moyen d agents styptiques aidés de la compression.

Les glandes inguinales n étaient pas engorgees et il n’y avait aucune trace de maladie cancéreuse intérieure et la santé générale n’avait pas beaucoup souffert. M. Edgard ajoutait qu’elle lui paraissait aussi bien que quand elle était à Londres dans mon service. Son appétit était bon et elle dormait bien. Elle mourut le mois de novembre suivant, cinq ans environ après le début de la maladie.

Le cancer épithélial du rectum diffère, sous beaucoup de rapports, des maladies malignes qui affectent le plus souvent cet organe. Le cancer squirrheux et médullaire produit d ordinaire, tôt ou tard, quelque rétrécissement

186 CANCER ÉPITHÉLIAL DE l’aNUS ET DU RECTUM.

OU quelque oblitération du passage et présente une granclo tendance à envahir les parties voisines. Dans le cancer épithélial, j’ai rarement observé d’obstacle à la défécation et j’ai presque toujours trouvé le passage libre et non rétréci. Les malades ne se plaignent pas non plus d’une douleur extrême située au niveau du sacrum, comme les personnes qui sont affectées de squirrhe du rectum ; ils n’éprouvent pas de ténesme douloureux, au moment de la défécation, sensation qui rend si pénibles les souffrances de ceux qui sont atteints de cancer véritable du rectum. Les malades ne tombent pas dans la cachexie cancéreuse, ne sont pas émaciés et n’ont pas cette pâleur et cet état d’anxiété qu’il est si ordinaire d’observer dans les affections malignes.

Il est très important de reconnaître dès le début, un cancer épithélial de l’anus et de la partie inférieure du rectum, puisque c’est une maladie à laquelle on peut remédier efficacement par l’opération. Quand le chirurgien rencontre un ulcère saillant avec une surface inégale et des bords indurés, sans amener, même s’il s’étend, dans le rectum de grandes douleurs ni de rétrécissement du calibre de l’intestin, il doit soupçonner l’existence d’un cancer épithélial et traiter la maladie en conséquence. On ne peut déterminer avec certitude le véritable caractère de la maladie que par un examen du tissu morbide au microscope.

OBSTRUCTIONS DU RECTUM