CHAPITRE XIII

CANCER DU RECTUM

Les tuniques du rectum sont susceptibles d’éprouver la dégénérescence cancéreuse, sous les trois formes de

(1) London Hospital Repoi-ts, vol. IV, 1867.

(2) The amei-icaa Journal of medical sciences, 1873, p. 351.

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squirrhe, d’encéphaloïde ou de colloïde. La forme squirrheuse ou fibreuse se développe quelquefois, dans le tissu cellulaire sous-muqueux, entoure l’intestin en un point donné, de manière à en diminuer le calibre et à produire un rétrécissement annulaire.

Chacune des formes du cancer peut cependant envahir les enveloppes, sur une grande étendue et rétrécir irrégulièrement, une partie considérable du canal intestinal. Ainsi, dans un cas de squirrhe que j’examinai après la mort, le rectum était malade dans une étendue de deux pouces et demi (six centimètres) . La partie supérieure ne pouvait admettre que le passage d’une plume d’oie et la partie inférieure ne laissait passer que le bout du petit doigt; entre les deux ouvertures, le canal était irrégulièrement dilaté.

La dégénérescence squirrheuse peut continuer à s’accroître, jusqu’à rétrécir l’intestin à un tel point, qu’une sonde d’un volume ordinaire ne peut plus passer. Le canal peut même être oblitéré complètement.

Au Collège médical de l’hôpital de Londres, on voit un curieux spécimen de cancer colloïde. Il a amené un épaississement des enveloppes du rectum, qui, dans certains points, s’étend jusqu’à un pouce et quart (trois centimètres) et forme un rétrécissement de l’intestin. La membrane muqueuse comprise, entre les points rétrécis, est souvent le siège d’un large ulcère.

Les granulations fongueuses débutent quelquefois par la membrane muqueuse sur un côté du rectum, elles proéminent dans la cavité intestinale et interceptent encore davantage le passage des matières.

Le cancer fibreux et le cancer encéphaloïde ne peuvent que rarement être confondus l’un avec l’autre. Cependant, dans les dernières périodes de la maladie, une tumeur

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fongueuse peut émerger, d’une partie autrefois rétrécie, par un dépôt squirrheux accumulé, dans le tissu cellulaire sous-muqueux.

Il arrive quelquefois que le rectum est complètement bouché par l’accroissement de ces masses fongueuses. Le processus de la maladie peut cependant avoir un elFet opposé; la dégénérescence cancéreuse et le ramollissement peuvent faire relâcher les tuniques de 1 intestin, et augmenter ainsi le calibre du canal ; 1 obstaule au cours des matières peut encore disparaître à la suite d’une eschare de la tumeur et de la chute d’une portion de la partie malade.

Décrire les progrès dû cancer qui surviennent à une époque avancée de la maladie, c’est décrire la désorganisation et l’invasion, par le cancer de tous les tissus de l’intestin, ainsi que des organes qui sont en rapport immédiat; et cela arrive à toute espèce de degré, suivant les différents cas.

Dans certains cas, l’intestin carcinomateux se trouve enfermé dans le bassin, agglutiné et comme fixé aux organes environnants qui ne forment plus qu’une seule masse cancéreuse. Très souvent, l’ulcération et le ramollissement des organes amènent des communications fistuleuses, entre le rectum et les organes voisins, avec le vagin chez la femme et la vessie ou l’urèthre chez l’homme; le péritoine même peut se perforer et faire communiquer l’intestin, avec l’intérieur de la cavité abdominale. Quand le calibre de l’intestin se trouve rétréci, la portion de cet organe, située au-dessus, se dilate et s’hypertrophie comme dans le cas de rétrécissement simple.

Le carcinome peut attaquer n’importe quelle partie de l’intestin, mais il siège généralement à sa partie inférieure, à trois pouces (sept centimètres) de l’anus. Il

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arrive paï'i’ois aussi qu’il se développe, quoique moins souvent, au niveau du point où i’S iliaque s’abouolie dans le rectum.

La maladie primitivement développée dans le rectum se limite d’ordinaire à cette partie, et aux organes qui sont en rapport immédiat avec lui. Après la mort, on ne trouve pas d’autres organes qui soient affectés secondairement. Mais il n’en est pas toujours ainsi. Les glandes lymphatiques du voisinage s’hypertrophient, le foie peut se trouver accidentellement envahi par des tumeurs de même nature, ainsi que le péritoine, parsemé de dépôts squirrheux. Une affection semblable peut encore s’étendre aux glandes lombaires et à d’autres viscères intérieurs.

Le cancer du rectum débute d’ordinaire insidieusement. Les symptômes primitifs ressemblent, dans beaucoup de cas, à ceux du rétrécissement simple, et la nature de la maladie ne peut être déterminée et parfois même soupçonnée que quand des modifications considérables se sont déjà produites dans les fonctions de l’organe.

Le malade est d’abord tourmenté par des flatuosités, par la difficulté qu’il éprouve à aller à la selle et les efforts qu’il est obligé de faire. A mesure que la maladie fait des progrès, il ressent une douleur fixe vers le sacrum, qui augmente graduellement d’intensité et s’étendjusqu’aux membres inférieurs. Alors les malades s’inquiètent, consultent un chirurgien, qui est conduit à pratiquer un examen.

Le doigt introduit dans le rectum trouve aisément, en le franchissant, un rétrécissement induré du calibre de l’intestin, mais il est quelquefois bien difficile de déterminer si on a affaire à un cancer, ou à quelque induration inllammatoire chronique.

Le caractèie de la douleur permet souvent de pencher vers le diagnostic le plus fâcheux. Si le cliirur-

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gien perçoit des nodosités irrégulières, au niveau du rétrécissement, des tumeurs dures et solides, s’il rencontre des points durs comme du cartilage, ou ramollis, et, laissant sur le doigt une empreinte sanguinolente, il peut alors se prononcer sur l’existence de l’affection carcinomateuse.

A une période plus avancée, il n’j a plus de difficulté; le chirurgien perçoit l’existence d’une masse morbide très dure, au milieu de laquelle il a quelquefois de la peine câ découvrir l’orifice du canal intestinal; il sent des tumeurs fongueuses arrondies qui saignent facilement au moindre contact.

La maladie peut descendre au niveau de Tanus. Une tumeur rouge fait quelquefois saillie au dehors, ferme le passage et déplace l’orifice anal. Les selles sont liquides, fréquentes et tachetées do sang, et causent au passage une sensation de chaleur accompagnée de douleurs très vives.

Souvent aussi, il y a un suintement purulent épais, bref une incontinence des matières fécales.

Si la maladie est considérablement développée à l’intérieur, la difticulté d’aller à la selle va en augmentant, à moins qu’à la suite du ramollissement de la tumeur, les organes ne s’élargissent et que les fécès no passent avec plus de facilité qu’auparavant.

Il peut s’en suivre une incontinence des matières fécales ce qui augmente beaucoup les inconvénients de la maladie. Elle peut survenir par suite de la propagation du cancer à 1 anus et de la destruction du sphincter; mais l’incontinence arrive aussi quand le cancer s’est développé seulement à la partie supérieure du rectum et qu’il laisse saines les portions inférieures. On peut expliquer ce fait, par la compression que la tumeur cancéreuse exerce sur les nerfs du sphincter, qu’elle finit par détruire, ce qui amène la paralysie de ce muscle.

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Les souffrances aug-raentent aussi et le malade éprouve des douleurs lancinantes, avec sensation de pesanteur, qui s’étendent aux aines, au dos, à la partie supérieure du sacrum et souvent, jusqu’au bas des cuisses et des jambes et qui laissent dans leurs intervalles, une souffrance permanente très pénible.

L’état général est en rapport avec les progrès du mal local ; le malade a la peau jaune, la face anxieuse, il maigrit beaucoup ; et on observe tous les symptômes des affections malignes. S’il ne se produit pas une obstruction intestinale complète qui vienne accélérer la terminaison fatale, comme cela arrive assez souvent, il survient encore de nouveaux troubles.

Quand il s’établit une communication du rectum, avec l’urètlire ou la vessie chez l’homme, des gaz s’échappent par l’urèthre et des fécès liquides passent avec l’urine, et, chez les femmes, les matières fécales passent par le vagin. Le passage d’une partie du contenu des intestins par ces conduits anormaux, rend plus misérable encore, la vie déjà si triste des malades qui deviennent un objet de dégoût pour eux-mêmes et pour ceux qui les approchent.

Si une ouverture par ulcération s’établit, à travers le péritoine et permet le passage delà matière fécaloïde dans l’abdomen, il en résulte une péritonite qui précipite la terminaison fatale.

D’autres fois, les forces diminuent graduellement, le malade s’épuise, tombe dans l’hecticité, et succombe à cette affection si douloureuse et si cruelle.

Cependant on rencontre de grandes variétés dans l’état de souffrance et dans le retentissement de cette maladie sur l’état général. Les douleurs, parfois horribles, sont comparativement légères dans d’autres cas. J’ai ou à soigner un homme dont l’anus était complètement oblitéré.

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par un fougiis carcinomateux et qui avait une communication entre i’intestin et l’urèthre; malgré cela, les douleurs n’étaient pas très intenses et son état général ne s’en ressentait pas trop vivement. La douleur qui lui était le plus pénible était celle que provoquaient les gaz qui s’échappaient par l’iirèthre.

Chez un malade qui n’avait ni constipation, ni soupçon d’aucune espèce de maladie du rectum, se produisit tout à coup une obstruction de l’intestin, et l’examen fit découvrir une masse carcinomateuse énorme.

Le cancer du rectum survient, d’ordinaire, vers l’âge moyen de la vie; le sujet le plus jeune chez lequel je l’ai rencontré, n’avait que 23 ans. Ce malade était un jeune homme qui entra à l’hôpital de Londres. La maladie s’étendait dans le rectum à une très grande distance et formait une grande ulcération cancéreuse caractéristique autour de l’anus et, cependant, il en souffrait très peu.

Une femme, atteinte d’un cancer du rectum, peut devenir enceinte. Il y a quelques année?, je vis en consultation avec feu M. Ward d’Epsom, une dame de 35 ans, arrivée au septième mois de sa grossesse et qui était atteinte d une affection cancéreuse, extrêmement développée de la partie inférieure de l’intestin. Comme il était certain que la pression exercée sur les parties malades, lors du travail à terme, ferait courir de grands dangers à la malade, je n hésitai pas à conseiller de provoquer un accouchement prématuré.

On croit communément que le cancer du rectum atiaque plus souvent les femmes que les hommes (1). Cette

(1) M. Carter, interne en chirurgie à l’hôpital Saint-Marc, m’apprit que r len e cinq cas admis pendant quatre ans il y avait dix-neuf liommes et Sur onze cas renouvelés par M. Baker (Med. chir. Trans., voi. XLV) il compte huit hommes et trois femmes.

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donnéen’estioas d’accord avecmon observation porsoimelio tant en ville qu’à l’hôpital. En ville, sur vingt et un cas que j’ai notés, j’ai dix-sept hommes et quatre femmes.

Dans cette terrible maladie, les remèdes ne peuvent que pallier les symptômes et diminuer les douleurs, Dans quelques cas de cancer avec rétrécissement incomplet, j’ai pu rendre plus facile le passage des matières, en faisant avec une extrême prudence, la dilatation à l’aide des bougies. L’intervention mécanique n’est pas sans danger, à moins qu’on n’agisse avec les plus grandes précautions.

J’ai rencontré un cas et vu la pièce anatomique d’un autre malade dans lesquels le praticien, en se servant de bougies, pénétra dans l'abdomen à travers les tissus ramollis et accéléra, par conséquent, la mort du malade, en amenant une péritonite.

Quelques chirurgiens allemands ont imaginé de rétablir le passage des matières en grattant la surface du can- •cer, avec une curette à bords tranchants. On arrêterait l’hémorrhagie par la cautérisation. Esmarck pense que ce traitement peut être utile: Les malades atteints de cancer du rectum doivent mener une vie. tranquille, rester souvent dans le décubitus dorsal et user d’une alimentation tonique mais non excitante.

Il faut soutenir l’état général par l’emploi des fortifiants. Il faut maintenir les intestins relâchés et rendre, s’il le faut, les fécès liquides, au moyen de petites doses d’huile de ricin.

Si le rétrécissement est assez étroit pour amener une accumulation de matières au-dessus de lui, il est quelquefois nécessaire de passer un long tube, à travers la partie contractée et d’injecter de l’eau chaude, de l’eau de savon ou d’huile d’olives chaude, de manière à diviser les mas-

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ses fécaloïdes. Il faut prendre les plus grandes prccaU” lions pour passer le tuloe.

A riiôpital, dans un cas de cancer du rectum situé très haut, je montrai à l’infirmier cà employer ce moyen, si l’occasion s’en faisait sentir, et la troisième ou quatrième fois qu'il s’en servit il fit malheureusement passer le tube à travers la masse carcinomateuse ramollie, le fit pénétrer jusque dans la cavité abdominale, ce qui causa la mort du malade en douze heures.

On peut calmer les souffrances par des lavements opiacés ou belladonés, par l’emploi du chloral et par de petites quantités de morphine, prises le soir et le matin, dont on augmente graduellement la dose, à mesure que l’effet du remède diminue par l’habitude.

Les injections sous-cutanées de morphine procurent aussi un grand soulagement.

Unequestionimportante se présente naturellement àl’esprit : l’opération du cancer du rectum peut-elle, au^i bien que les opérations faites pour cette maladie, dans les autres parties du corps, arrêter le développement de l’affection, prolonger la vie des malades et leur procurer du soulagement? Je dois cà M. Ilolt le récit abrégé de l’observation d’un homme de 50 cuns, à qui il enleva, à l’aide de l’écraseur, en 1874, une végétation fongueuse qui faisait saillie dans le rectum à deux pouces (cinq centimètres) audessus de l’anus. Il incisa le sphincter, attira en bas à l’aide d’une pince, la paroi malade du rectum, traversa celle-ci tiu-dessous de la tumeur avec une forte aiguille, fit glisser au-dessous de l’aiguille la chaîne de l’écraseur, et sectionna les parties malades. 11 n’y eut pas d’émorrhagies primitives ni consécutives; les parties divisées guérirent et deux ans après le malade était en bonne santé.

La végétation n’a pas été soumise à un examen appro*

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fondi, mais M. Holt la croyait bien de nature cancéreuse, et sir James Pajet, qui examina le malade avant l’opération était du même avis .

Après une longue pratique, je dois dire que je n’ai jamais rencontré dans l’intérieur du rectum, un cancer qu’il fut possible d’opérer. Les malades viennent ordinairement à nous, quand la maladie a déjà pris trop de développement en profondeur et en surface, pour permettre l’ablation à l’aide de l’écraseur ou du galvano-cautère. Si le cas se présentait, je n’hésiterais pas à employer l’un ou Tautre de ces procédés opératoires.

L’excision du rectum a été pratiquée autrefois par Lisfranc et par Dieffenbach, quelques chirurgiens allemands y ont encore recours actuellement. On a enlevé ainsi des portions de vagin, d’urèthre et de vessie et la vie aurait, dit-on, pu être ainsi prolongée. On rapporte aussi que l’incontinence des matières fécales n'est pas un résultat fatal de l’ablation de l’anus. AVutzer aurait, dit-on, excisé quatre pouces (dix centimètres) de l’intestin, sans qu’une inconlinence s’en soit suivie (1). Pour admettre un pareil résultat, il faut supposer que le sphincter est un muscle inutile.

Je ne voudrais pas décourager les chirurgiens et les empêcher de guérir ou de soulager même, par l’emploi de l’excision, une affection telle que le cancer du rectum, cependant quand j e considère les dangers d’hémorrhagie pendant et après l’opération, l’état misérable du malade, soit qu’il conserve une incontinence des matières fécales (ce qui est le plus ordinaire), soit qu’il guérisse avec un rétrécissement au niveau de la plaie, et avec cela, les probabilités

(1) Esmarch. Die Kranklieiteii des Masldarmes uiul des Afters. Haiulbuch, des Allgeriieinen und spccielleu Chirurgie. Band III, Abth 2. Krlangcn,

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d’une prompte récidive, je ne pense pas que les chances de survie soient assez grandes pour l’exposer aux inconvénients d’une pareille opération (1). Je pense donc qu’on peut obtenir un bien meilleur résultat, sans exposer la vie aux mêmes dangers, en employant la colotomie lombaire qui est encore applicable dans les cas, où l’excision serait impossible {a).

Dans la 3° édition de cet ouvrage, on 18G3, j’ai déjà tenté de montrer les avantages qu’on procure aux malades, atteints de cancer du rectum, en détournant le cours ordinaire des matières, en les empêchant de passer sur les points malades, par l’établissement d’un anus contre nature dans la région lombaire gauche. J’ai publié depuis, en 1865 (2), quelques observations qui montrent que cette opération diminue beaucoup les symptômes pénibles de cette maladie et qu’elle en retarde les progrès. J’ai depuis à ajouter trois cas, dans lesquels je pratiquai la colotomie dans ce seul but. L’un d’eux est celui d’une dame qui avait une fistule recto-vaginale produite par une ulcération cancéreuse; elle vit ses sou/Trances cesser presque entièrement après l’opération, elle se trouva beaucoup mieux au moral et au physique et put se mettre seule dans son bain de siège. Elle survécut trois mois à l’opération.

(l)Jen’al pas en vue les cas de caiicei- de l’anus qui s’étendent dans le lectum. L excision répond aux indications chirurg'icales du plus grand nombre de ces derniers cas ainsi que je le démontrerai dans le chapitre suivant.

(a) Monsieur le professeur Verneuil a, dans une leçon clinique (Gaz. hebd., mais 1S73) préconisé la rectotomie linéaire comme traitement palliatif du c.mcei du rectum. Il a observé en effet que par cette opération on peut remédier à la douleur, à la septicémie lente, àu ténesme et au ballonnement du ventre. U a eu 1 occasion de pratiquer six fois cette opération et chaque fois il a soulagé les malades et prolongé leur existence.

{Note du traducteur.)

(2) Lancette, janvier 1865.

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Le second cas est celui d’un lioinmc de 45 ans qui souiTrait liorriblemeni des régions sacrées et lombaires surtout après les selles qui étaient accompagnées d’angoisses terribles. Ces symptômes s’amendèrent notablement quand les selles, détournées de leur voie ordinaire, passèrent par l’anus artificiel. Il survécut huit mois et mourut de consomption.

Le troisième cas est celui d’un homme de trente-neuf ans, qui, venu du Yorkshire à l’hôpital de Londres, souffrait beaucoup d’un cancer du rectum qui avait débuté seize mois auparavant. La maladie était arrivée à un tel point qu’il ne pouvait plus retenir ses matières et qu’il s’écoulait constamment par l’anus, un pus fécaloïde parfois mêlé de sang. Il guérit très bien de l’opération, l’anus artificiel réussit au mieux, les selles devenues régulières se renouvelaient deux fois par jour. Ses douleurs excessives du sacrum disparurent rapidement et cinc[ mois plus tard, il avait toutes les apparences de la santé et avait augmenté de poids. Malheureusement il maigrit bientôt de nouveau, perdit ses forces et mourut de faiblesse neuf mois après l’opération.

Depuis ces dernières publications, j’ai eu l’occasion de pratiquer six fois la colotomie lombaire pour des cancers douloureux du rectum sans rétrécissements. Beaucoup de chirurgiens ont imité mon exemple et nous avons pu ainsi prolonger la vie, plus longtemps même que dans les derniers cas que je viens de citer. On doit donc considérer la colotomie lombaire comme une opération indiquée pouT soulager les soulFrances de cette douloureuse maladie (1).

(1) Il y a longtemps déjà, Amlissat avait conseillé cétte opération poilf arrêter les progrès du cancer du rectum et prolonger la vie des malades, mais il ii’est pas prouvé qu'il l’ait jamais pratiquée lui-meme.

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