CHAPITRE XVI

OBSTRUCTIONS DU RECTUM ET OPÉRATIONS Qu’iL FAUT PRATIQUER POUR Y REMÉDIER.

J ai établi qu’un rétrécissement du rectum se forme quelquefois à sa partie supérieure, au point où il s’unit

(1) Medical Times, march 1857.

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avec le côlon et que ce même point est aussi sujet au cancer.

Les maladies de l’intestin, situées assez haut pour être hors de l’atteinte du doigt, échappent presque certainement au diagnostic jusqu’à la manifestation des symptômes sérieux. L’inconvénient qui résulte d’un rétrécissement en cet endroit est d’ordinaire assez léger, pour qu’on ne puisse soupçonner son existence, jusqu’à ce que l’intestin soit obstrué par l’arrêt defécès durcies ou de quelques corps solides, tels qu’un noyau de prune arrêté contre la partie rétrécie.

Quand le rétrécissement est placé, près de l’anus, le chirurgien peut déloger et extraire les matières qui bloquent, ainsi l’orifice et, dans les cas de contraction excessive, on peut obtenir quelque soulagement par la dilatation, l’incision ou les injections faites au moyen d’un tube flexible.

Mais si le rétrécissement arrive, comme c’est le plus fréquent à la terminaison de l’S iliaque et par conséquent hors de l’atteinte du doigt, le malade court le risque de succomber au moment de l’opération, et la vie du malade est constamment en butte à un danger menaçant, par suite d’une constipation insurmontable.

Dans la période initiale de l’obstruction, tant que le doute existe sur sa nature et son siège, on donne des purgatifs et des lavements pour tâcher de triompher de la constipation. Après avoir essayé de ces moyens largement et autant qu’il est raisonnable, il ne faut pas les continuer. Quand les injections reviennent sur elles-mêmes, on peut soupçonner l’existence de l’obstruction. Quand l’obstacle siège dans le gros intestin, que le malade est traité judicieusement et que son estomac n’a pas été fatigué par des doses répétées de purgatifs drastiques, if peut

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s’écouler encore une longue période de tempSy avant que les forces vitales ne s’épuisent. 11 y a des malades qui ont pu prendre par la bouche des aliments liquides en petites quantités tels que du vin, du thé de bœuf, du lait, d’autres ont pu être alimentés par des lavements de liquides nourrissants et se soutenir ainsi pendant quatre, cinq et six semaines sans avoir aucune selle. Dans cet intervalle, l’idée d’avoir recours à une opération pour donner une issue aux fécès vient nécessairement à la pensée du chirurgien. Le premier point à éclaircir est de déterminer exactement le siège de l’obstruction. On trouve d’abord qu’on ne peut faire entrer dans l’intestin qu’une petite quantité de liquide et que ce liquide revient promptement incolore, qu’un tube flexible ne pénètre pas au delà de huit pouces (vingt centimètres) (1) et si sa marche n’est pas arrêtée à cette distance, on sent à l’aide du doigt introduit en même temps dans le rectum, l’extrémité de la sonde qui s’est repliée après avoir butté contre l’obstacle.

On peut tracer à l’extérieur, dans la région iliaque gauche, le trajet du côlon distendu. Quand ces signes sont accompagnés d’une douleur spontanée ou provoquée par la pression, ressentie du côté gauche, au niveau de la partie supérieure du sacrum, ils indiquent assez nettement la situation exacte de l’obstruction. Et, comme il est rare qu’un obstacle se présente à l’union du côlon et du

(1) Pour explorer le gros intestin dans les cas d’obstruction, le chirurgien doit se servir d une longue sonde creuse de moyen calibre, ouverte à son extrémité. Celle-ci peut facilement s’arrêter en s’accrochant aux replis de 1 intestin ou en buttant contre le promontoire du sacrum. Mais en adaptant à son autre extrémité une seringue au moyen de laquelle un aide injecte de 1 eaude graine de lin tiède, en même temps que le chirurgien pousse la sonde, on j.arvient ainsi à éviter ou à franchir les obstacles que nous venons de signaler.

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rectum, quand il ne reconnaît pas pour cause un rétrécissement simple ou de nature maligne, le chirurgien se trouve presque édifié sur la nature du cas auquel il a affaire. Sa conviction se trouvera encore fortifiée, s’il apprend, comme renseignement, que le malade a eu auparavant des crises de constipation et qu’il lui était difficile d’avoir des selles régulières.

11 faut ajouter que malgré tous ces moyens le diagnostic peut être difficile. J’observai un cas de rétrécissement à l’union du côlon et du rectum, dans lequel des chirurgiens que je consultai hésitèrent à se prononcer sur le siège positif de la maladie (1).

Dans un autre cas d’étranglement interne que l’on opéra sans succès, les chirurgiens furent tout à fait trompés. L’intestin grêle distendu qui occupait le bassin, comprimait tellement le rectum que les injections ne pouvaient y pénétrer et que la sonde ne put passer et se replia sur elle-même. On en conclut que l’obstacle se trouvait à l’extrémité du côlon, tandis qu’il était dans l’iléum ainsi qu’on put s’en assurer après la mort.

Quand le sphincter est relâché et très dilatable, le chirurgien, s’il aune petite main, peut, après l’avoir bien graissée, l’introduire lentement dans le rectum, jusqu’au niveau du rétrécissement et en déterminer ainsi exactement la nature et le siège.

Les cas d’obstructions qui nécessitent l’opération, se présentent plus souvent, à la suite des affections cancéreuses, qu’après un simple rétrécissement. Les divers points de la partie inférieure de l’intestin sont extrêmement sujets

(1) L’invagiaation. peut arriver dans cette portion de l’intestin ; mais en pareil cas, on sentirait l’intestin invaginé dans le rectum. Les accumulations defécès durcies qui se teraientau même point, pourraient être déplacées, eu introduisant un tube un peu long par If>quel on ferait des injections.

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à se contracter et à s’obstruer par des végétations carcinomateuses, à un point tel, que le passage des fécès se trouve complètement fermé.

La possibilité de diagnostiquer la cause et le siège de l’obstruction à la partie inférieure du canal alimentaire, place ces cas, dans une catégorie bien distincte de ceux de l’étranglement interne. Dans celle-ci, quels que soient les soins et l’habileté du chirurgien, quelles que soient les heureuses circonstances, où le malade se trouve, le diagnostic de la nature de l’obstacle est toujours entouré d’une grande obscurité. De plus, il n’y a pas lieu d’attendre longtemps dans l’espoir que l’obstacle cédera ; et c’est ce qui embarrasse le praticien, quand il a à traiter de ces cas difficiles. En effet, quand les moyens ordinaires n’ont pas réussi à procurer du soulagement, il est du devoir du chirurgien de conseiller l’opération de l’anus artificiel, avant que l’inflammation ne survienne, que les intestins ne soient trop compromis par une trop grande distension et avant que l’état général ne soit trop épuisé pour permettre ensuite la guérison du malade. Plus ce délai se prolonge, moins grandes sont les chances de guérison après l’opération, chacun est d’accord sur ce point. Dans un cas qui ne fut opéré à l’hôpital de Londres que le quinzième jour de l’obstruction et qui eut une issue fatale, je trouvai à l’autopsie l’enveloppe péritonéale du côlon tranverse détachée dans une étendue d’environ six pouces (quinze centimètres).

L opération de la colotomie devient nécessaire, non seulement à cause de la difficulté qu’éprouve le malade à vider ses intestins, mais aussi, comme je l’ai mentionné dans le chapitre précédent, à cause des souffrances excessives que procure cette maladie.

L’année dernière, j’ai pratiqué à Dublin, la colotomie

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sur un de mes amis, membre distingué du corps médical . Il sollicitait cette opération pour se soulager des souffrances que provoquait le passage des matières du côlon dans la vessie. Il mourut d’épuisement, trois semaines après, mais pendant ce temps, il ne ressentit plus les douleurs qui l’avaient tant tourmenté autrefois. Dans deux cas d’obstructions de nature cancéreuse, j’ouvris le côlon dans la région lombaire, car les malades éprouvaient de très grandes souffrances à la suite de la formation, au-dessus du rétrécissement, d’une ouverture anormale qui communiquait avec la vessie.

Dans un cas très malheureux du même genre, rapporté par M. Pennell, une communication anormale se forma entre le rectum, la vessie et l’urèthre ; il y avait aussi un rétrécissement infranchissable et il en résulta tant d’irritation et de misères que le malade s’estima très heureux de se soumettre à l’opération de la colotomnie, pour obtenir un peu de soulagement.

En traitant du cancer, j’ai fait remarquer que dans certaines circonstances, bien qu’il n’y ait pas de rétrécissement, il est du devoir dû médecin de proposer la colotomie, pour épargner au malade toutes les souffrances qu’occasionne cette affection pendant le peu de temps qui lui reste à vivre.

Les dangers inhérents à l’opération de colotomnie sont beaucoup moins grands qu’on le suppose d’ordinaire, et parmi les cas d’insuccès que j’ai eu l’occasion d’observer, il fallait attribuor surtout l’issue fatale, au retentissement de la maladie d’intestins sur l’état général du malade (1). On a pratiqué si souvent avec un résultat heureux des opérations d’anus contre nature, que cette manière de

(1) Médico-chirurgical Trans., vol. XXXIlI.

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faire est aujourd'hui établie et entrée dans le domaine chirurgical.

Tous les praticiens admettent que le meilleur procédé opératoire est d’ouvrir le côlon descendant dans la région lombaire, au point où il n’est pas recouvert par le péritoine. On ne pratique plus que rarement l’ouverture dans l’aine, car le péritoine est intéressé et l’anus situé dans le pli de la cuisse.

On ouvre le côlon descèndant, dans la région lombaire gauche, de la manière suivante : on place le malade sur une table étroite d’une hauteur convenable, on l’incline sur le côté droit en le faisant reposer un peu sur la partie antérieure du corps, de manière que le dos se présente au jour d’une fenêtre. On met sous la partie inférieure de l’abdomen, un coussin, afin que le côté gauche repoussé fasse une cerl aine saillie. Le chirurgien se place devant le malade, mais de manière à ne pas intercepter la lumière; il peut marquer, avec de l’encre ou de la teinture d’iode, le point où il doit faire l’incision pour chercher et ouvrir l’intestin: c’est à deux travers de doigts au-dessus do la crête iliaque et au milieu de la ligne qui réunit l’épine iliaque antérieure à l’épine iliaque postéro-supérieure. On anesthésie le malade au moyen de l’éther (1) et on fait l’incision dans la région lombaire en la commençant au niveau du sommet des apophyses transverses et en la prolongeant en dehors à une distance de quatre ou cinq travers de doigts. On sectionne les muscles en travers jusqu’au fascia transversalis qu’on incise sur une sonde cannelée. Au-dessous du fascia, on trouve dans le tissu cellulaire graisseux lâche, la partie postérieure du côlon. Quand il

(1) J ai tout à fait renoncé au chloroforme pour cette opération, comme pour beaucoup d autres. J ai perdu deux de mes malades opérés do colotomie, à la suite de vomissements incoercibles- produits par le chloroforme.

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n’y a pas de graisse, le fascia glisse sur la partie postérieure de l’intestin, il ressemble alors beaucoup au péritoine, et cette disposition peut un instant embarrasser l’opérateur. Quand le côlon est à découvert on le reconnaît à la présence de la bande longitudinale qu*il présente. On le saisit alors à l’aide d’une pince, on le tire vers la plaie extérieure et on y pratique une incision longitudinale.

L’ouverture doit avoir au moins un pouce (25 millim.) de long. On fixe les bords de la plaie intestinale aux lèvres de la plaie cutanée, par quatre points de suture de soie un peu forte, deux de chaque côté. C’est la partie la plus essentielle du manuel opératoire, car on empêche ainsi l’issue des matières fécales dans le tissu cellulaire, et l’ouverture intestinale se trouve au niveau de la peau, au lieu d’être placée dans le fond de la plaie et on n’éprouve plus tard aucune difficulté à maintenir béante, l’ouverture anale artificielle. Si dans l’opération, on intéresse l’ime des branches des artères lombaires, il suffit de la lier. On peut aussi blesser la branche abdominale de la douzième paire dorsale et le tronc musculo-cutané postérieur; si cela arrivait, on en ferait aussi la ligature.

M. Bryant pratique une incision oblique, il la préfère à la précédente, parce qu’elle donne plus de place au chirurgien pour chercher le côlon, quand il est vide, et qu’elle se trouve dans la direction des nerfs et des vaisseaux et diminueainsidebeaucoup les chances deles intéresser, pendant l’opération. Il fait donc une incision de quatre ou cinq pouces qui commence à un pouce et demi de la colonne vertébrale à gauche, au-dessous de la dernière côte et se dirige de haut en bas et d’avant en arrière, vers l’épine iliaque antéro-supérieure, de sorte que cette incision coupe obliquement, au milieu le bord externe du muscle carré

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des lombes. On sectionne ensuite les muscles abdominaux sur une sonde cannelée (1).

La colotomie lombaire est une opération facile chez les sujets émaciés dont le côlon est fortement distendu. Mais dans d’autres conditions, on peut éprouver les plus grandes difficultés à ouvrir l’intestin, dans la portion qui n’est pas recouverte par le péritoine. Je connais deux cas dans lesquels des chirurgiens d’hôpitaux ont ouvert l’intestin grêle au lieu du côlon. Chez les personnes grasses, le côlon lombaire se trouve à une grande distance delà surface de la peau, et il faut, pour l’atteindre, faire une incision large et profonde. Dans des cas analogues, j’ai éprouvé les plus grandes difficultés à rencontrer l’intestin et je sais qu’il est arrivé à certains opérateurs d’abandonner l’opération, sans avoir pu trouver l’intestin, malgré les plus persévérants efforts.

Quand l’intestin est aussi profondément situé, on peut le rendre plus proéminent, en faisant fortement comprimer l’abdomen par un aide. Un effort de toux peut encore l’amener vers la surface de la plaie. 11 est assez curieux -de rencontrer le côlon descendant, parfois très contracté^, même à la suite d’obstructions intestinales qui durent depuis longtemps, les fécès s’étant alors accumulées dans un autre point du canal intestinal. Cet état de resserrement de l’intestin rend l’opération très difficile. Dans un cas de rétrécissement du rectum, je pratiquai la colotomie sur une femme de quarante ans ; il y avait un mois, que le passage des matières était difficile, et non seulement le côlon était revenu sur lui- même, mais il était encore comprimé contre 1 épine dorsale et tellement dévié de sa position normale par l’intestin grêle énormément distendu, qu’il me fut im-

(1) Bryant. Pralice of surgery, 2« edit., vol. I, p. 681.

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possible de r atteindre , sans intéresser le péritoine. IL n’en résulta ni inflammation, ni symptômes fàclieux.

Quand le rectum est atteint d’une affection très douloureuse, mais sans obstruction, le chirurgien rend son opération beaucoup plus aisée, en passant dans le canal une sonde molle et flexible, par laquelle il injecte une grande quantité de liquide, de l’eau de gruau ou de graine de lin, de façon à distendre la partie de l’intestin qui doit être ouverte. J’ai employé ce moyen, avec avantage dans un ■grand nombre de cas ,

En pratiquant la colotomie lombaire, le chirurgien doit avoir grand soin de faire à l’intestin, une ouverture assez large et de fixer les bords de celle-ci à l’incision de la peau, par des points de suture. Si on néglige cette précaution, l’intestin a une grande tendance à se retirer, et après l’opération, il survient un rétrécissement de l’ouverture, parfois tel, qu’on éprouve la plus grande difficulté à maintenir un orifice suffisant j les fécès passent alors dans le bout inférieur de l’intestin et le bénéfice de l’opération est perdu. C’est ce qui est arrivé dans un cas rapporté par le D*' Laffan (1).

J e vis en consultation, un homme de forte apparence qui avait subi l’opération de la colotomie des mains d’un habile chirurgien d’hôpital et chez lequel la plaie se ferma complètement, huit mois après environ. L’intervention chirurgicale avait étérendue nécessaire à cause de l’obstruction produite par un cancer de la partie supérieure du rectum ; mais, quelque temps après, le passage des matières devint moins difficile, et l’anus commença à se laisser traverser plus aisément. En même temps, l’ouverture lombaire se ferma complètement, malgré les efforts que l’on fit pour la maintenir béante, à l’aide des sondes et des bougies.

(1) Dubliü Journal of medical science, oct. 1872.

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Ajirès l’opération, le seul pansement que je fasse, se compose d’un morceau de pyline spongieux mouillé, soit d’une solution de teinture d’iode (3 grains pour 4 onces), soit du liquide de Condj. Ce pansement absorbe les matières fécales, et en le renouvelant fréquemment, on entretient la propreté de la plaie et on évite l’irritation des bords. On peut encore injecter un peu de ces solutions dans les plis et les anfractuosités de la plaie.

Quand un anus artificiel de la région lombaire est bien établi, il occasionne bien moins d’inconvénients qu’on ne le supposerait tout d’abord. Quand la portion du canal alimentaire situé au-dessus de l’anus artificiel est sain d’ailleurs, les fécès ne sortent qu’à des intervalles réguliers et on empêche presque entièrement les matières fécales de sortir à d’autres moments, en faisant usage d’un tampon. On applique par-dessus un bandage contentif qui prévient la production du prolapsus intestinal qui pourrait survenir, si l’ouverture était abandonnée à ellemême.

J’ai été très frappé du peu d’inconvénient que produisait un anus artificiel situé dans les reins, chez le malade opéré à Rio-Janeiro, en 1849, par M. Pennelle, et à 1 histoire duquel j’ai déjà fait allusion. Il put peu de temps après s’occuper d’affaires très importantes et vint en Angleterre, en 1854 ; c’est alors que j’eus l’occasion de le voir et de 1 examiner. Il mourut en 1862, treize ans après 1 opération. J aurai encore l’occasion de parler plus loin des diverses conditions de l’établissement d’un anus contre nature, en traitant des opérations que nécessitent les imperforations congénitales de l’anus.

On n atteint, dans la colotomie, aucun organe essentiel et, chez les sujets qui ne sont pas trop affaiblis pêir la maladie, on peut prévoir un résultat favorable. J’ai prati-

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qiié moi-môme l’opération dix-huit fois et pris part à trois autres cas(l). Quatorze malades ont guéri. Sur les sept insuccès, le résultat fatal doit être attribué chez deux malades, à l’emploi du chloroforme; chez un autre, l’obstruction comptait déjà trente jours de durée, et il y avait déjà un commencement de péritonite ; je ne pratiquai l’opération qu’avec une grande répugnance et parce qu’elle avait été décidée dans une consultation de plusieurs confrères. Un quatrième mourut aussi de péritonite qui commença à se développer le troisième jour, autour du cancer du rectum. Je perdis encore un malade de pyoémie, et les deux derniers, chez lesquels le rétrécissement était complet, moururent d’épuisement, l’un le sixième et l’autre le douzième jour.