CHAPITRE XXII

COLOTOMIE DANS LES CAS DE MALFORMATION DE l’aNUS

ET DU RECTUM

Dans les cas d’imperforation de l’intestin, quand le chirurgien a pratiqué une opération au périnée et qu’il ne lui a pas été possible de rencontrer et d’ouvrir le rectum, il peut encore sauver la vie de l’enfant, en formant un anus artificiel à la partie inférieure du côlon, soit dans la région lombaire, soit dans l’aine. Afin d’arriver à la pratique la meilleure, quand il y a nécessité de faire la colotomie et de choisir en connaissance de cause le procédé préférable, l’anus inguinal ou l’anus lombaire, le chirurgien doit examiner et étudier avec soin les trois questions suivantes : 1° Quelles sont les difficultés de l’opération; 2° Quels sont ses dangers ? 3° Quels sont les inconvénients de l’anus contre nature dans ces deux situations ?

I. Difficultés de T opération. On admet ordinairement qu’il est plus laborieux de pratiquer la colotomie à la région lombaire qu’à la région inguinale. Cela tient à la plus grande profondeur qu’occupe l’intestin dans Ja région lombaire, et à la difficulté qu’il y a à bien distinguer l’intestin, quand il a été découvert. Mais il se présente chez

24i COLOTOMÎÉ I)AKS LES CAS DE MALEORMATION.

certains enfants des circonstances qui ajoutent considérablement aux difficultés ordinaires de l’opération. Chez les sujets gras, la profondeur est telle, qu’il faut faire une incision extrêmement large pour atteindre le côlon. Le volume du rein est très variable à cette époque de la vie et quand il est gros, il peut recouvrir et cacher presque complètement l’intestin ; puis encore le côlon au lieu d’être distendu par le méconium, comme on pourrait le croire, se trouve resserré et très difficile à découvrir. Il peut se rencontrer encore des anomalies dans la situation de l’intestin qui ne permettent pas d’ouvrir le côlon dans la région lombaire gauche sans intéresser le péritoine (1). On éprouve des difficultés analogues pour établir à l’aine un anus contre nature.

Pour m’éclairer sur le choix entre ces deux méthodes, je pratiquai les deux opérations sur le corps de vingt enfants, dix-huit morts-nés et deux qui avaient succombé quelques jours après leur naissance, puis j’examinai ensuite la position et la direction du côlon, sur chaque sujet. Sur dix-huit de mes vingt sujets, je trouvai la colotomie cà l’aine très facile à faire, que l’instestin fut distendu ou non. Une fois, la trompe et le pavillon de Fallope se présentèrent dans la plaie, mais je pus facilement les écarter et pénétrer dans l’intestin. Dans les deux autres cas, il me fut impossible de trouver le côlon ; c’était sur deux enfants bien conformés, run garçon, l’autre fille et morts à terme, au moment de leur naissance. A l’autopsie, je remarquai que le côlon descendant, avant de pénétrer dans le bassin, faisait un angle assez aigu et traversait l’abdomen, au niveau de la quatrième vertèbre lombaire, en formant

(1) M. Duncalle, de West Bromwlch, après avoir clierché en vain l’intestin au périnée dans un casd'inperforation de l’anus, tenta de pratiquer la colotomie lombaire, mais il ne réussit pas davantage à trouver riutestiii et il dut fermer la plaie sans avoir soulagé son opéré.(Bir. Med. Journ., Jaiiv. 63.)

une longue circonvolution vers le côté droit pour pénétrer dans le rectum. La colotomie inguinale gauche était donc rendue impossible, dans ces deux cas, par la direction anormale du côlon descendant, mais il eût été facile d’établir dans l’aine droite un anus contre nature. On a observé cette disposition du côlon, dans un cas d’imperforation de l’anus que j’ai déjà cité et dans lequel la mort fut occasionnée par la rupture du cul-de-sac terminal de l’intestin.

M. Lys, qui me communiqua les détails particuliers, de cette observation, dit que le côlon descendant, au lieu de se diriger vers la fosse iliaque gauche, pour former l’S iliaque passait transversalement sur la colonne vertébrale au niveau de la quatrième vertèbre lombaire, longeait la symphyse sacro-iliaque droite et descendait dans le bassin pour se terminer en cul-de-sac, au niveau du col vésical.

Sur huit de mes vingt sujets, je pus trouver rapidement le côlon que j’ouvris sans intéresser le péritoine. Dans six, l’opération offrit certaines difficultés; pour deux de ces cas, c’était à cause de la situation extrêment profonde du gros intestin, dans deux autres, parce qu’en même temps qu’il était très profond, il était vide et revenu sur lui même, et dans les deux derniers, parce que le rein volumineux se trouvait sur son trajet et le masquait entièrement. Si les sujets avaient été vivants, je crois que les difficultés de l’opération auraient été bien plus grandes encore.

Sur six de ces sujets, je ne pus pratiquer la colotomie lombaire, sans ouvrir le péritoine, parce que le côlon était maintenu par un mésentère particulier et flottait dans 1 abdomen (1). Sur trois d’entre eux, je mesurai le

(1) M. Lobligeois (thèse sur l’Oblitération congénitale des intestins) dit que sur onze sujets examinés par M. Gosselin pour déterminer la disposition du

méso-culon, il avait nnelongneiir d’un pouce (25 millim.). Je me trouvai une fois en présence de ce fâcheux obstacle, en pratiquant l’opération de la colotomie lombaire, chez un sujet vivant, pour une imperforation de l’anus; il s’y ajoutait encore cette difficulté que le côlon était vide et revenu sur lui-même et qu’il flottait librement dans la cavité abdominale (1). Les anomalies dans les rapports du côlon rendent très difficile la colotomie dans la région de l’aine ou dans la région des lombes, mais les obstacles se présentent bien plus fréquemment dans cette dernière région que dans l’aine. Si nous ajoutons à cela, les autres mouvements que nous avons déjà mentionnés, il en résulte que les difficultés opératoires sont bien plus grandes et plus sérieuses dans la colotomie lombaire que dans la colotomie inguinale. Le chirurgien encore peu expérimenté trouvera ce dernier procédé plus facile.

IL Dangers de T opération. Les cas dans lesquels la colotomie a été appliquée sont encore trop peu nombreux, pour qu’on puisse établir une comparaison suffisante entre les deux méthodes. Dans le tableau que j’ai publié dans les transactions médico-chirurgicales, les résultats des opérations qui peuvent donner des conclusions certaines sont bien en faveur de la colotomie inguinale. Quand on étabit un anus contre nature, dans la région lombaire, même sans ouvrir la cavité abdominale, la plaie nécessitée par l’opération est plus large et plus profonde que pour la co-

péritoine, il y en eut deux chez lesquels le chirurgien fut obligé de diviser la membrane séreuse pour ouvrir le côlon lombaire.

(1) Dans un cas où l’anus s’ouvrait en cul-de-sac, M, Erichsen ne put atteindre le rectum et il dût pratiquer la colotomie lombaire, mais il fut obligé d’intéresser le péritoine parce qu’il tomba sur un mésocolon large .et flottant. L’enfant succomba à une péritonite. (Br. Med. Journal, 1867.)

lotomie inguinale. En outre, comme je l’ai indiqué déjà, 011 a de plus grandes chances de blesser le péritoine par la colotomie lombaire que par l’opération dans l’aine, quand l’intestin est vide, revenu sur lui- même ou maintenu par un meso -côlon un peu large. Il faut cependant avoir présent à l’esprit qu’une grande partie des accidents fâcheux qui surviennent à la suite de la colotomie, soit lombaire, soit inguinale, est due, dans une certaine mesure, aux lésions et aux altérations qui ont nécessité rétablissement de ranus artificiel. Un enfant qui avait un anus en cul-de-sac et sur lequel je pratiquai la colotomie lombaire sans intéresser le péritoine, mourut dix-huit heures après l’opération. On avait, avant de me l’amener, fait une ponction profonde au fond du cul-de-sac, sans atteindre l’intestin. A l’autopsie, je trouve le colon terminé en ampoule, dans la fosse iliaque gauche. L’instrument introduit par l’anus, avait pénétré dans le vagin, passé derrière l’utérus et blessé le péritoine.

III. Quand on établit un anus artificiel, soit dans les lombes, soit dans l’aine, il faut qu’il soit capable de remplir ses fonctions, et qu’il ne soit pas trop incommode pour le malade. C’est un point important à déterminer, quand on veut juger de la valeur comparative des opérations faites dans l’une ou l’autre région. Le chirurgien doit encore éclairer les parents sur les inconvénients de l’anus contre nature, nécessaire pour conserver la vie afin qu’ils jugent eux-memes de 1 opportunité de l’opération.

Il est rare qu après la colotomie dans l’aine, l’anus artificiel ait de la tendance à se resserrer, il laisse ordinairement un passage facile aux matières. M. Rochard, chirurgien de la marine, professeur à Brest, dans un mémoire intéressant, présenté à l’Académie de médecine de

Paris (1), a donné des détails circonstanciés sur les conditions dans lesquelles se trouvaient plusieurs malades qui avaient subi l’opération de la colotomie inguinale, quelques années auparavant.

Il mentionne, entre autres, les cas suivants : d’abord celui d’une femme robuste, employée aux plus durs travaux; elle avait été opérée en 1813 par Serrand (2) elle avait d’excellentes digestions, et rendait des fécès solides à des intervalles réguliers. Quand la défécation devait se faire, elle en était avertie par un sentiment de gêne et de plénitude dans le flanc gauclie ; elle retirait alors sou bandage et sa compresse et les replaçait quand le besoin était satisfait. En dehors de ces moments, il ne sortait aucune matière, mais il y avait de temps en temps un peu de suintement par la partie supérieure de l’ouverture; elle n’était gênée par un écoulement fécaloïde, que quand elle avait de la diarrhée.

Une dame, opérée en 1816 par Miriel, jouit actuellement de la meilleure santé, elle va dans le monde et même au bal sans que personne puisse soupçonner qu’elle est atteinte de cette désagréable infirmité. Elle est mariée, a eu quatre enfants, ses grossesses et ses couches ont été tout à fait normales. Elle n’éprouve jamais la moindre douleur dans le point opéré.

Dans tous les malades qu’observaM. Rochard, il y avait une inversion ou un prolapsus de l’intestin variant environ de un à quatre pouces, et, chose remarquable, ce prolapsus se produisait exclusivement aux dépens de la partie de l’intestin située au delà de l’ouverture artificielle et cela tenait sans doute à cette circonstance, que le côlon

(1) Tome XXIII.

(2) Vide Amussatsur la possibilité d’établir un anus contre nature.

adhérait à l’ouverture des lombes, ,par sa partie inférieure, pendant qu’au-dessus il était libre et pouvait glis ser facilement. Ce prolapsus ne causait presque aucune gêne et on aurait pu l’empêcher presqu’entièrement, au moyen d’un appareil bien fait qui aurait exercé une certaine compression.

La colotomie lombaire a été pratiquée assez souvent avec succès chez l’adulte, comme remède aux obstructions du rectum, pour que nous ayons des notions exactes sur les avantages de l’établissement d’un anus artificiel dans cette région (1). Je dois à l’obligeance de M. Walter Bryant d’avoir pu examiner un garçon de huit ans qui dut la vie à cette opération. Voici ce cas qui est extrêmement intéressant.

Imperforation de l'anus. — Le rectum s'ouvre dans l’urèttira. — Tentative

avortée de restauration de l'anus. — Colotomie lombaire. — Guérison.

Observation 44. Un enfant du sexe masculin naquit dans l’Amérique du Sud, en janvier 1852, avec une imporforation de l’anus. L’intestin s ouvrait dans 1 urethre. Un chirurgien allemand tenta, mais sans succès, de pénétrer dans l’intestin en faisant une incision au niveau de l’anus. Alors il pratiqua séance tenante la colotomie lombaire gauche. L’enfant s’éleva très bien et, dans la première partie de l’année 1860, vint eu Angleterre. On consulta M.Erichsensur l’opportunité d’une opération qui rétabliiait l’anusàson siège normal, opération qui avait déjà été conseillée. mais il en déclina la responsa.bilité. Je vis alors ce jeune garçon avec M. Bryant au mois de juin 1860. 11 était bien portant, bien développé, très actif et très intelligent. L’anus paraissait normal en apparence et on y rencontrait les plis radiés ordinaires que forme le sphincter externe ; mais il était oblitéré par la peau. Sur le côté, à deux lignes environ de la ligne médiane, on remarquait la cicatrice de la première opération.

(1) Chez onze de mes malades adultes qui survécurent et guérirent de l’opération de la colotomie lombaire, il n’y eut ni rétrécissement de l’anus artificiel ni incontinence d°s matières fécales. Quand ou fixe exactement 1 intestin â la surface de la peau sur laquelle on fait une large ouverture, on

évite la tendance au rétrécissement, soit dans la colotomie lombaire, soit dans la colotomie inguinale.

Le père nous apprit que les fécès s’échappaient aisément par Tanus contre nature et qu il en avait toujours été ainsi depuis l’opération. Il ny avait nulle tendance au rétrécissement. L’enfant n’avait ni sensation particulière, ni avertissement d’aucune sorte, quand la défécation devait se produire, ce qui survenait ordinairement le soir, mais il arrivait rarement qu’il fût importuné en d’autres moments par l’écoulement des matières, à moins qu’il n’eût un peu de diarrhée. Le principal inconvénient qu’il ressentait était une miction douloureuse et difficile qui se produisait à des intervalles indéterminés, mais qui était devenue plus fréquente depuis les deux dernières années et, d’ordinaire, ces souffrances apparaissaient deux ou trois fois par semaine. Il était obligé de faire, pour uriner, de grands efforts qui étaient suivis d’une grande faiblesse. Il avait une hernie inguinale droite qui paraissait être le résultat de ces efforts violents. Il s’écoulait avec l’urine, quelque peu de matières fécaloides, ce qui montrait qu’il s’échappait, de temps en temps, des matières intestinales dans la partie du côlon, située au delà de l’anus artificiel et qu’elles pénétraient de là, dans l’urèlhre, en obstruant son passage. On devait surveiller de très près son régime et éviter de lui laisser manger des groseilles ou d’autres aliments indigestes.

L’anus artificiel était très large, de forme ovale, la membrane muqueuse rouge faisait au-dehors une saillie en plis radiés. La surface n’était presque pas sensible et le doigt passait aisément dans l’intestin, au-dessus et au-dessous de l’ouverture qui était faiblement limitée par les muscles abdominaux placés autour de l’orifice. La peau voisine n’était le siège d’aucune irritation. Quand le malade fit un léger effort il y eut un peu de prolapsus de l’intestin; ce phénomène se reproduisait toutes les fois que la partie était découverte pour pratiquer les soins indispensables de propreté. Ce prolapsus se réduisait aisément au moyen d’une pression légère; cependant, quelques mois auparavant, il s’était formé une inversion très considérable qu’on eut beaucoup de peine à réduire; il fallut faire usage du chloroforme pour y parvenir (1). •

La situation de l’anus contre nature qui sè trouvait à trois centimètres de l’épine dorsale rendait les manœuvres très faciles, et l’enfant pouvait très aisément d’ordinaire remédier lui-même au prolapsus, au moyen

(1) Dans une séance de la Société de chirurgie à Paris, M. Larrey présenta un enfant âgé de sept mois et demi, venu au monde avec une imperforation de l’anus. M. Maisonneuve, qui n’avait pas réussi à trouver l’intestin par une opération faite dans la région périnéale, pratiqua alors la colotomie lombaire qui réussit. L’anus artificiel était le siège d’un prolapsus double aux dépens du bout supérieur et du bout inférieur, et ces parties en prolapsus s’écartaient en divergeant. On ne fit aucune tentative de réduction. (Bulletin de la Société de chirurgie, t. VI, p. 410.)

rlTine légère compression faite à l’aide d’un morceau de linge ou d’une éponge; un bandage peu serré et un tampon très doux suffisaient pour maintenir l’intestiu en place dans les autres moments. L’enfant pouvait faire de l’exercice et courir comme les autres garçons de son âge et personne ne se serait jamais douté de son infirmité s’il n’avait eu, de temps en temps, de grandes difficultés dans la miction.

Pour obvier à ce si sérieux inconvénient, il se présentait deux procédés : 1° L’application permanente d’un tampon qui empêcherait le passage des fécès dans le bout inférieur de l’intestin; 2° Une opération ayant pour but d’oblitérer ce bout inférieur. Comme cette dernière manière de faire n’était pas sans danger, nous fûmes d’avis d’essayer du premier procédé. On introduisit dans 1e côlon, au delà de l’ouverture extérieure, une éponge de forme convenable qu’on fixa à l’aide d’une forte ligature. Ce procédé sembla répondre en partie au but qu’on se proposait, car l’enfant n’eut plus d’accidents en urinant ; néanmoins, il passait encore des matières liquides dans le bout inférieur et les parents ne continuèrent pas à appliquer ce moyen : ils lavaient seulement chaque jour ce bout inférieur à l’aide d’injections.

Quand les fécès cessent de passer parle bout inférieur, il faut s’attendre à trouver cette portion d’intestin plus ou moins oblitérée. Le Harris a rapporté la relation intéressante de la dissection des organes d’un malade qui mourut d’une aifection des reins, cinq ans et demi après la colotomie lombaire, pratiquée par le D‘‘ Haker, de Liverpool, pour une fistule vésico-intestinale. La portion d’intestin située entre l’anus artificiel et la cicatrice de l’ouverture recto-vésicale était entièrement atrophiée et réduite à un ligament fibro-aréolaire (1).

Une femme qu’opéra M. Heath survécut deux ans et quelques mois, et, à 1 autopsie, on trouva l’intestin situé au delà de 1 anus contre nature, réduit à un ligament cylindrique moins gros que l’index (2).

Je dois à l’obligeance du Amussat, la relation d’un cas d’imperforation de l’anus, s’ouvrant en cul-de-sac,

(1) Liverpool and Manchester medical and chirurgical Report, 1875 n 101

(2) Pafh. Trans., 1875, p. 145. ’ '

pour lequel son père pratiqua la colotomie lombaire en 1852. C’était un garçon qui, à l’âge de 8 ans, jouissait d’une excellente santé et remplissait régulièrement ses fonctions. Ou maintenait dans l’anus artificiel une bougie de cire au moyen d’un bandage. Amussat n’eut que deux cas de colotomie lombaire suivis de succès chez les enfants. L’un d’eux mourut à l’âge de 7 ans.

Quand le sujet jouit d’une bonne santé, l’anus artificiel cause bien moins de désagrément qu’on ne le croirait d’ordinaire. 11 peut toujours se faire un léger prolapsus de la membrane muqueuse du côlon, ce qui tient à la faiblesse de la paroi abdominale et à son défaut de soutien. Quand les fonctions intestinales sont normales, l’évacuation des matières intestinales se fait régulièrement, à heures fixes et l’anus ne laisse rien écouler en dehors de ces moments, et un bandage bien appliqué suffit pour pi’évenir le pro« lapsus et empêcher l’écoulement intempestif des matières. Quand il y a de la diarrhée ou qu’il se produit des gaz anormaux, le malade est en proie à bien des désagréments et incapable de vivre en société.

On a dit qu’un anus artificiel dans les lombes était bien plus gênant qu’un anus à l’aine, au point de vue des soins que le malade avait à se donner à lui-même ; mais, d’un autre côté, l’anus dans l’aine doit amener bien plus de répugnance dans les relations sexuelles. J’avoue que je ne vois pas d’assez grandes différences entre ces deux inconvénients pour déterminer le choix entre ces deux opérations. Les difficultés et les dangers de la colotomie lombaire, que j’ai signalés chez les enfants, me conduiraient à préférer la colotomie inguinale pour sauver la vie des malades atteints d’obstruction intestinale, c’est ce qu’on fit dans le cas suivant :

Imperforation de Tanus et du rectum. — Colotomie inguinale.

Observation 45. Une petite fille née à sept mois de vie intra-utérine, avec une imperforation de l’anus me fut amenée à l’hôpital de Londres, le deuxième jour après sa naissance. M. Gowlland mit la plus grande persévérance à chercher l’intestin dans la région périnéale, mais ne put y parvenir. Je vis l’enfant avec lui et nous décidâmes qu’il y avait lieu de pratiquer la colotomie inguinale, bien qu’avec peu de chance de succès à cause des mauvaises circonstances dans lesquelles se trouvait cette enfant. Nous ouvrîmes l’intestin dans l’aine avec les plus grandes précautions et seulement après l’avoir fixé à la paroi abdominale, afin d’éviter qu’aucune parcelle de méconium ne tombât dans la cavité péritonéale. L’enfant poussa des cris violents pendant les deux temps do l’opération, mais elle fut bien moins affaiblie qu’on n’aurait pu s’y attendre. Cependant elle ne survécut que six jours (1).

Dans une discussion soulevée à l’Académie de médecine de Paris (2), s’agita la question de savoir s’il fallait préférer le côté gauche pour y faire ranus contre nature. M. Huguier fut d’avis qu’il était nécessaire de pratiquer la colotomie dans l’aine droite. Il prétendit que, pendant la vie intra-utérine l’S iliaque a une courbure très prononcée et que l’intestin n’ayant pas assez de place dans la fosse iliaque gauche, passe dans la droite pour plonger ensuite dans le bassin et se continuer avec le rectum. Il avait observé cette disposition chez des enfants âgés de huit mois à deux ans. L’ouverture faite au côté droit est alors plus près de la terminaison de l’intestin et l’enfant est bien moins exposé au prolapsus, à cause de la diminution de flexion de l’S iliaque, à mesure qu’il grandit.

(1) J ai depuis pratiqué la colotomie inguinale gauche dans deux autres cas d’imperloration, mais Tissue ne fut pas favorable. Il n’y eut pas de difficultés opératoires et le méconium s’échappa aussitôt en grande quantité. Les deux enfants moururent quelques jours après. Guersant pratiqua l’anus artificiel dans la région inguinale onze fois et ne put sauver un seul de ses malades. (Bulletin de Thérapeutique, t. XLIX.)

(2) Bulletin, t. XXIV, 1858-1859, p. 445.

Je pratiquai la colotomie inguinale sur cinq sujets morts jeunes. Sur trois d’entre eux, il fut très aisé d’arriver jusqu’à l’intestin ; chez un même, l’anse du côlon décrivait une courbe de neuf pouces (vingt-deux centimètres) de longueur de gauche à droite. Dans le quatrième cas, quand l’abdomen fut ouvert, l’intestin grêle se 'présenta et il fut impossible d’atteindre le côlon; je trouvai que l’intestin descendait dans la fosse iliaque gauche, en faisant une circonvolution considérable (cinq pouces de long, douze centimètres) au niveau de l’aine gauche, avant de se terminer dans le rectum. Sur le cinquième sujet, le cæcum se présenta à l’ouverture et le côlon ne put être atteint. Le gros intestin s’éloignait de la fosse iliaque gauche en faisant une circonvolution de trois pouces (sept centimètres et demi) de long, mais n’allait pas jusqu’à l’aine droite.

M. Boucart a aussi examiné un grand nombre de cadavres d’enfants nouveau-nés ou âgés de quelques jours, à propos de la question soulevée par M. Huguier, et il trouva que la direction transversale du côlon était tout à fait exceptionnelle. Dans 144 cas sur 150, l’S iliaque était en rapport direct avec la paroi abdominale du côté gauche. Dans les opérations faites sur le côté droit, le cæcum se présentait d’ordinaire, et souvent il était impossible d’atteindre l’S iliaque (1).

D’après ces observations, nous pouvons conclure que la disposition du côlon décrite par M. Huguier n’est pas si constante qu’il le déclare. Le côlon, dans les premiers temps de la vie, est extrêmement développé et forme, après avoir traversé la fosse iliaque gauche, des circonvolution d’étendues très variables suivant les différents

(1) Archives générales de médecine, novembre 1863, f. 621.

sujets. Quoique, dans son trajet ordinaire, il se dirige vers l’aine droite, les exceptions sont trop nombreuses pour que l’opération dans l’aine droite soit aussi praticable que dans l’aine gauche. Il ne faut pas non plus attacher grande importance à cette circonstance que, dans l’aine droite, l’anus artificiel serait plus près de la terminaison de l’intestin ; et, s’il semble probable que l’opération pratiquée à droite expose moins au prolapsus du bout inférieur de l’intestin, d’un autre côté, cette même opération rendrait plus facile l’inversion du bout supérieur qui serait plus libre dans la cavité abdominale.

Le seul cas, dans lequel la colotomie a été pratiquée à l’aine droite, autant que je le sache, est rapporté par M. Bryant (1). Le côlon fut ouvert sans difficulté, et fixé aux bords cutanés de la plaie par deux sutures. Mais le résultat ne fut pas favorable, ce qui n’engage pas à recommencer le procédé. Peu d’heures après, dans une crise de toux, les points de suture cédèrent, l’intestin grêle fit hernie dans la plaie et l’enfant mourut dix heures après l’opération. 11 dut se produire, dans ce grand effort, un violent tiraillement du côlon pour produire si rapidement la déchirure des tissus suturés et permettre, à travers la plaie laissée libre, la hernie de l’intestin grêlé.

Pour pratiquer sur les enfants la colotomie inguinale, on fait une incision oblique d’un pouce et demi à deux pouces de long (trois centimètres et demi à cinq centimètres) au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure. On divise les fibres des muscles abdominaux sur une sonde cannelée passée au-dessous d’eux et on ouvre avec précaution le péritoine dans une étendue suffisante. Le côlon se pi ésente d ordinaire de lui-même, mais si le petit intestin

(1) Chirur^p-, ease of Children, p. 40.

faisait liernie,il faudrait clierclier le côlon un peuplusliaut. On passe alors à travers les enveloppes de l’intestin, au niveau de l’angde supérieur de la plaie, une aiguille courbe munie d’un fil de soie et on en fait autant, au niveau de l’angle inférieur. On tire alors, au moyen de ces fils, l’intestin au dehors et on l’ouvre en pratiquant une incision dans le sens de sa longueur. On fixe alors les deux bords de l’ouverture intestinale aux lèvres de la plaie par quatre points de sutures entre les points d’entrée et de sortie des premières aiguilles. Chez les enfants, je préfère les fils de soie aux fils métalliques, parce que les premiers sont moins sujets à couper et à ulcérer des tissus encore délicats.