MALFORMATIONS CONGÉNITALES DE LANUS

après une opération faite au périnée, sans qu on eut pu rencontrer l’intestin. L’intestin se terminait à la base du sacrum, par une poche de laquelle naissait un cordon d assez gros volume qui s’implantait dans la peau, au niveau, du point où aurait du se trouver 1 orifice anal. Ce cordon était constitué par des fibres, qui se continuaient avec les fibres longitudinales de la tunique musculaire de l’intestin.

Friedberg fait aussi mention d’un cas dans lequel l’oblitération était moins complète que la précédente. C’était une petite fille avec un anus bien conformé, mais dont le rectum était oblitéré à une très courte distance. A l’autopsie, on trouva les parois de l’intestin adhérentes en divers endroits (1).

Dans un cas de malformation du rectum, rapporté par M. O. Connor, l’anus s’ouvrait dans un cul-de-sac et le côlon descendant se contractait, dès son origine, en un cordon fibreux qui venait se terminer près de l’angle du sacrum (2).

Les rapports du péritoine et de l’intestin dans ces diverses formes d’atrésie du rectum, déterminentle choix du procédé opératoire qu’on pratiquera dans la région anale. Car il va sans dire que, dans la plupart des cas, le résultat fatal de l’opération est du à une perforation de la tunique séreuse. Quand le rectum n’est défectueux que dans une petite étendue, il pénètre jusque dans le bassin ainsi que cela arrive dans la 4® 5® et 6® forme. Le rectum se trouve alors refoulé par l’intestin, à une certaine distance du point, sur lequel doit porter l’opération ano-périnéale. Mais quand le rectum manque entièrement, que l’intestin ne descend pas au delà du détroit supérieur

(1) Archives générales de médecine, V" série, t. IX, p. 569.

(2) British Medical Journal, déc, 1860.

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du bassin, le péritoine recouvre complètement la poclie terminale et il faut nécessairement le traverser, pour pouvoir atteindre l’intestin par le périnée.

Dans les cas où le rectum oblitéré communique avec l’utérus, on est aussi fort exposé à blesser le péritoine. C’est ce qui serait arrivé dans le cas de M. Forget, mentionné ci-dessus : la membrane séreuse s’étendait sur la corde fibreuse dans un espace de trois lignes et lui était extrêmement adhérente.

Dans les cas d’absence complète du rectum, Goyrand, Rotkitansky et autres ont remarqué que le bassin n’était pas bien développé, que les tubérosités de l’ischion étaient plus rapprochées, et que le diamètre antéro-postérieur était plus petit qu’à l’ordinaire. Lorsqu’on trouve une dépression anale prononcée et que les organes génitaux sont reportés très loin en arrière, on peut supposer qu’on a affaire à une absence complète du rectum. Dans quelques cas on a trouvé le sacrum défectueux et le coccyx manquait.

Imperforation de F amis, sans vice de conformation du rectum. — C’est la forme la plus simple des vices de conformation du rectum qui produisent une obstruction complète. L’obstacle est tout simplement un prolongement de la peau qui s’étend sur l’orifice terminal de l’intestin ; et ce diaphragme est ordinairement assez mince pour permettre de distinguer le méconium à sa couleur noire ou à la teinte bleu foncé qu’il donne à la peau.

Il est très facile de faire disparaître cet obstacle d’une manière efficace. On fait au centre une incision cruciale avec un bistouri bien affilé et on excise les quatre angles de peau ainsi formés. On peut passer tous les jours, une bougie dans l’ouverture, jusqu’à ce que les bords en soient

MALFORMATIONS CONGÉNITALES DE l’aNUS. 217

entièrement cicatrisés et que le passage soit complètement établi, ce qui demande rarement plus d’une semaine.

II. Imperforation de Tamis avec absence partielle ou totale du rectum. — Quand le rectum manque en partie, il est rare qu’on le trouve à une distance du péritoine qui soit moindre qu’un pouce. Quand la dernière partie du gros intestin a entièrement disparu, le côlon se termine ordinairement au détroit supérieur du bassin, mais cette dernière portion de l’S iliaque peut être elle-même plus ou moins défectueuse. Dans ce cas, il faut tenter rapidement d’ouvrir l’intestin dans la région ano-périnéale. Le chirurgien fait une incision dans la région anale exactement sur la ligne médiane, en étendant son incision vers le coccyx, il divise le plancher musculo-aponévrotique du bassin et pénètre à une profondeur d’un pouce et quart (trois centimètres) ; si alors, il ne peut parvenir à atteindre l’intestin, il doit suspendre ou même abandonner son opération. Si la naissance ne date pas de longtemps et si l’enfant n’est pas épuisé par la maladie ou par le défaut de nutrition, le chirurgien peut attendre huit ou douze heures, et examiner à nouveau la plaie, car il peut arriver que le rectum poussé en bas par les efforts et n’étant pas retenu par la résistance du plancher du bassin se présente entre les lèvres de l’incision. Si on aperçoit alors quelque voussure ou quelque partie bombée, on explore la partie suspecte à 1 aide d une aiguille cannelée ou avec la pointe cl un bistouri. Quand le chirurgien a traversé l’intestin, il 1 ouvre largement, en saisit les enveloppes avec des pinces et les attire doucement au niveau de la plaie extéieure, au bord de laquelle il les fixe, au moyen de deux ou plusieurs points de suture faits avec des fils de soie. On doit avoir soin de ne pas agir avec violence, afin de ne

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pas déchirer avec la pince les tuniques si fragiles de Tintestin et de ne pas risquer de les sectionner (1). Pour éviter ces inconvénients, atteindre plus aisément l’intestin et avoir plus d’espace pour l’attirer vers le bas, Verneuila ajouté à l’opération, conseillée et pratiquée une fois par Amussat (2), une modification importante, c’est la résection du coccyx qu’il a eu l’occasion de faire dans six cas (3). Il n’enlève que la pointe du coccyx qui se trouve dans le prolongement de l’incision médiane en détachant avec des ciseaux les ligaments latéraux. Les attaches du sphincter externe sont coupées dans ce temps de l’opération, mais il n’est pas probable qu’il en résulte une faiblesse permanente de ce muscle.

On recouvre ensuite la plaie avec des cataplasmes, on l’entretient dans un grand état de propreté, et on laisse les sutures en place de cinq à sept jours.

Au bout d’une semaine ou de dix jours au plus, il faut passer de temps en temps une bougie et continuer pendant plusieurs semaines au moins, et cela même dans les

(1) Petit rappelle un cas qui fut opéré par deux chirurgiens : le premier fit une incision en forme de cône dans le périnée mais ne parvint pas à atteindre le rectum. L’autre qui vit l’enfant trois heures plus tard fut très étonné de trouver une saillie froncée qui sortait à travers la plaie et la masquait presque entièrement. On incisa cette tumeur, le méconium s’en échappa, mais l’enfant mourut au bout de sept à huit jours, et à l’autopsie. Petit trouva que la tumeur noire était produite par la partie postérieure du rectum chassée par les efforts de l’enfant vers le point où la résistance était moins grande (Mémoires de l’Académie royale de chirurgie, t. I, partie II, page 40, 1743).

(2) Sur la possibilité d’établir un anus artificiel, etc., troisième mémoire.

(3 ) Résection du coccyx pour faciliter la formation d’un anus périnéal dans les

malformations du rectum. Paris, 1873. Verneuil excisa le coccyx dans six cas avec d’excellents résultats. Il put s’assurer qu’un des malades allait très bien à l’âge de 9 ans et un autre à 4 mois. Les autres moururent d'affections intercurrentes vers l’âge de 2 mois. Esmarck désapprouve cette manière de faire, il prétend qu’on peut obtenir le même résultat, en fléchissant fortement le coccyx en arrière.

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cas les plus favorables, afin de remédier aux tendances que l’orifice aurait à se rétrécir.

Quand le périnée devient convexe, au moment des efforts de l’enfant, on est presque sûr du succès après l’opération. Mais quand cette région est déprimée et que le bassin paraît petit et étroit, le pronostic est si défavorable, qu’on peut se demander s’il y a lieu de faire quelque tentative pour ouvrir un passage dans la région anale. Dans ce cas et dans la crainte de faire des reclierclies inutiles pour trouver l’intestin, l’opérateur doit expliquer aux parents les circonstances dans lesquelles il se trouve, et, avec leur consentement, pratiquer un anus contre nature à travers le côlon, dans l’aine gauche.

III. JJ anus s’ouvre en cul-de-sac et le rectum maiique en totalité ou en partie. — La profondeur de la poche anale varie d’un demi-pouce à un pouce et demi (deux centimètres et demi à quatre). Son fond peut être séparé du cul-de-sac du rectum, par un diaphragme composé seulement de la réunion des enveloppes des deux parties de 1 intestin et d’un peu de tissu cellulaire, ou bien si la partie supérieure du rectum manque en totalité ou en partie, un espace plus ou moins considérable sépare intérieurement les extrémités de ces deux intundibulum.

La partie supérieure du rectum se rencontre ordinairement bout à bout avec la partie inférieure, mais cela n est pas constant; dans un cas que j’ai observé, dans un autre décrit par Amussat (1) et dans un troisième cas rapporté par Godard (2), le canal inférieur passait au devant du supérieur, si bien que, pendant un court trajet les deux canaux se trouvaient parallèles. Dans le cas d’Amus-

(1) Loco citato.

(2) Gaz. Méd. de Paris, 1856.

220 MALFORMATIONS GONGFNITALES DE l’aNUS.

sat, cette dispositionfavorisa singulièrement l’opération ; on putfaire une incision au fond du cul-de-sac et diviser le diaphragme qui séparait l’intestin de l’infundibulum anal. Dans le cas deGodard, on eut recours à une simple ponction, à la suite de laquelle les amas de matière fécale dans la poche supérieure poussaient celle-ci en avant et il se formait une espèce de valvule qui empêchaitl’issue du méconium. Celui-ci ne pouvait sortir qu’après l’introduction d’un tube et cette difficulté de défécation ne tarda pas à amener une terminaison fatale. Dans les cas de ce genre, il faut d’abord faire, une première fois, une tentative pour atteindre la portion terminale du canal intestinal. On commence, si les symptômes fâcheux ne sont pas trop pressants, par dilater le cul-de-sac pendant quelques heures à l’aide de l'éponge préparée. Le chirurgien cherche alors s’il sent la partie supérieure du rectum distendue, proéminer dans la partie inférieure; il peut s’en assurer par une ponction exploratrice faite avec une aiguille cannelée ; si des gaz intestinaux ou du méconium s’échappent le long de la cannelure, il agrandira l’ouverture à l’aide d’un bistouri. L’opérateur peut être induit en erreur par la présence dans le bassin de la vessie distendue. Dans un cas de ce genre, Giraldès sentit, en introduisant son doigt dans l’anus, une tumeur fluctuante, et en enfonçant un trocart explorateur, il en fit sortir une grande quantité d’urine.

Quand on ne sent rien qui indique le voisinage de l’intesün, il faut élargir l’anus, en faisant une incision dirigée vers le coccyx; on divise le fond du cul-desac et on poursuit sa recherche dans cette direction à la profondeur d’un pouce et demi à deux pouces (quatre centimètres à cinq centimètres). Si on ne peut atteindre ainsi l’intestin, on abandonne l’opération pour pratiquer un anus artificiel, dans le pli de l’oine.

MALFORMATIONS CONGÉNITALES DE l’aNUS. 221

Il n’j a que bien rarement avantage à retarder cette dernière opération, dans l’espoir que l’intestin plus distendu devienne saillant dans la plaie périnéale; car cette malformation n’est ordinairement reconnue que lorsque l’obstruction a déjà existé, depuis plusieurs jours.

Quand l’ouverture est faite et que d’après la profondeur de l’incision, on juge qu’il y a un certain intervalle entre les deux bouts de l’intestin, on attire en bas la partie supérieure et on la fixe aux bords de la plaie. Quand les deux bouts ne sont séparés que par une paroi peu épaisse, la suture à la plaie n’est pas nécessaire, mais il faut faire une dilatation méthodique qu’on continue longtemps, afin d’éviter sûrement les- rétrécissements.

L’avivement de la plaie extérieure et la suture de l’intestin au bord de cette plaie de la peau, ont été pratiqués pour la première fois par Amussat, en 1835, pour un cas que j’avais en vue, en faisant la description précédente. Ce procédé a été aussi tout particulièrement décrit et recommandé par Dieifenbacb (1). L’avantage qu’on obtient au moyen de cette suture, c’est d’ètre certain que le passage parcouru par les fécès est doublé d’une membrane muqueuse. Par ce moyen, non seulement on garantit le malade, contre la tendance au rétrécissement avec ses dangers et ses fâcheuses conséquences, mais encore on évite les chances primitives d’inflammation du tissu aréolaire et du péritoine. J adoptai cette manière de faire dans le cas suivant, et j obtins un résultat des plus satisfaisants :

(1) Die operative Chirurgie., 1845-8.

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Anus s’ouvrant en cul-de-sac. — Iraperforation du rectum avec malformation partielle. — Opération. — Guérison confirmée.

Observation 38. On m’amena à l’hôpital de Londres, le 16 avril 1860, un petit garçon de cinq jours qui avait des vomissements et n’allait point à la selle. Il était faible et émacié et n’avait pas dormi depuis vingtquatre heures. On lui avait administré plusieurs doses d’huile de ricin. L’anus était bien conformé, mais, en passant une sonde, puis mon doigt, je le trouvai terminé en cul-de-sac à trois quarts de pouce (deux centimètres) de profondeur. J’introduisis dans l’anus un morceau d’éponge préparée pour dilater le sac. Une demi-heure après, j’élargis l’anus par une incision dirigée vers le coccyx, puis j’incisai le fond de la poche anale à la profondeur de près d’un pouce (deux centimètres et demi) ; quand la partie supérieure du rectum fut ainsi ouverte, le méconium s’échappa. Je saisis l’intestin avec une pince, l’attirai en bas et le fixai à la plaie cutanée par deux points de suture de chaque côté. Après l’opération, l’enfant prit très bien le sein, s’endormit et les matières s’écoulèrent librement. J’enlevai les sutures le 21. Le 3 mai, quoique la défécation se fît facilement, je passai, pour la premièrejfois, une bougie et, par précaution, je conseillai d’en introduire une tous les jours, en augmentant graduellement le calibre jusqu’au numéro 4. On continua à passer ce numéro à des intervalles de plus en plus éloignés, jusqu’à ce que le passage des matières fut complètement établi. A l’âge de deux ans et demi, c’était un très bel enfant dont l’anus était parfaitement libre.

M. Le G-ros Clark opéra une malade dont l’iiistoire montre d’une façon bien frappante, les difficultés de traitement et les sérieux inconvénients qui peuvent surgir, quand l’intervalle qui sépare les deux bouts de l’intestin a une certaine étendue et qu’on n’a rétabli la communication entre eux, que par une simple incision ou une simple ponction. Le cul-de-sac n’avait qu’un demi-pouce de profondeur et pour atteindre le bout supérieur de l’intestin, l’opérateur dut porter son Distouri à une profondeur totale de deux pouces et demi avant d’ouvrir l’intestin. Dès la troisième semaine, il fallut inciser les tissus contractés et épaissis pour conserver le passage libre. Pendant plusieurs mois, l’enfant souffrit d’alternatives de diarrhée et de constipa-

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tion, rabclomen se distendit, et. dix mois après la seconde opération, il fallut encore sectionner avec un couteau à liernie, une bride qui barrait le passage. On fit ensuite une dilatation méthodique. A neuf ans, ce jeune garçon était dans un état de santé sinon robuste, du moins satisfaisant, mais il était encore de temps en temps incommodé par des défécations difficiles.

M. Amussat a raj)porté un cas fort remarquable, par cette circonstance que l’anus naturel s’ouvrait dans le vagin. Le bout supérieur et le bout inférieur de l’intestin étaient également mal conformés. Cette disposition, autant que je me rappelle, est unique dans la science. Il était nécessaire, afin d’empêcher l’entrée des fécès dans le vagin, d’établir une voie nouvelle distincte. Amussat fit donc à la peau, derrière l’anus une incision; ne trouvant pas le rectum qui manquait, il pénétra à la profondeur de deux pouces (cinq centimètres) pour atteindre l’intestin, il détacha ses adhérences, l’attira vers le périnée et le fixa à la peau par des points de suture.

Plus tard, l’enfant fut soigné par sir Philip Crampton qui dut élargir l’ouverture au bout de deux mois. Le résultat fût très satisfaisant ; le malade grandit et se maria à l’âge de 21 ans. Quoique cette opération ait réussi et que le malade pût très bien retenir les selles, je pense, comme Amussat, qui a du reste exprimé lui-même la même opinion, qu’il vaudrait beaucoup mieux, dans un cas semblable, suturer l’extrémité de l’intestin à l’anus normal.

IV. Imper foration de Vaniis chez les garçons, avec absence partielle ou totale du rectum et communication de l intestin avec l urèthre ou le col de la vessie. — Il est rare que dans cette forme, le rectum manque com-

plètement ; mais le canal de communication avec les voies urinaires qui se trouve au niveau du col de la vessie ou, plus souvent à la partie antérieure de la portion prostatique de l’urèthre, est toujours étroit, insuffisant et d’ordinaire très tortueux. Le méconium éprouve donc plus ou moins de difficulté à s’échapper et la rétention des matières ne tarde pas à arriver. Le méconium liquide passe d’abord aisément ; mais comme les fécès acquièrent peu à peu de la consistance, une obstruction complète survient et la vie se trouve en danger. On a rapporté l’histoire de quelques cas dans lesquels la communication était plus large qu’à l’ordinaire, la vie put se maintenir pendant plusieurs mois et les fécès s'échappaient par l’urèthre, mais le passage finit par s’oblitérer à la partie supérieure et la mort s’ensuivit. Il en fut ainsi dans deux cas dans lesquels on essaya, mais en vain, d’atteindre par l’opération le bout supérieur de l’intestin.

M. Williamson (1) rapporte une observation dans laquelle l'enfant se trouvait dans une situation déplorable ; cependant il survécut huit mois et vingt-deux jours, et la mort survint, à la suite d’une ulcération de l’urèthre et d’une infiltration d’urine.

Dans l’autre cas que rapporte Flajani (2), l’enfant souffrait cruellement, mais à l’âge de huit mois, le passage des fécès fut intercepté par un noyau de cerise et la mort s’ensuivit. ,

Steel raconte qu’un enfant, sur lequel on ne tenta aucune espèce d’opération vivait encore à onze mois, quand deux pépins de pomme fermèrent complètement le passage et amenèrent la mort (3) .

(1) London Medical Gazette, vol. XXXVII.

(2) Observationi di chirurgie, t. IV.

(3) American Journal of medical sciences, vol. XV.

Le Lyeil, de Dnndee, rapporte un fait dans lequel l’enfant vécut un an avant que ne survînt la rétention fatale (1).

L’ouverture dans l’urèthre forme ordinairement soupape, en sorte que les fécès peuvent bien passer dans les voies urinaires, mais que l’urine ne peut remonter dans le rectum. Dans cette forme de difformité congénitale, il ne faut pas, quoique le méconium puisse passer par le canal de Turèthre, remettre à plus tard l’opération qui doit rétablir les voies naturelles, car il pourrait en résulter de sérieux inconvénients, même après l’établissement de l’anus contre nature, à cause de l’énorme distension que l’intestin aurait subie. L’opération se pratique comme dans la seconde forme (Voir page 217), mais on doit mettre tous ses soins à faire le canal nouveau, suffisamment large, afin de faciliter l’oblitération du canal de communication avec l’urèthre.

Comme il est très rare, dans cette forme, que le rectum manque complètement, on arrive plus aisément et avec plus de certitude, à atteindre l’intestin que dans les deux formes précédentes et le pronostic est un peu moins défavorable.

Si cependant l’intestin est assez profondément situé, pour qu’on ne puisse pas le trouver à une distance d’un pouce et demi (quatre centimètres) au-dessus du périnée, il faut abandonner l’opération et avoir recours à la colotomie.

Le passage des fécès à travers le canal de l’urèthre peut continuer à se faire, après le rétablissement du conduit intestinal jusqu à 1 anus. Dans plusieurs cas, la persistance de cette communication anormale a produit de sérieux in-

(1) Edinb. Monthly Journal, août 1847.

convénients et les malades ont éprouvé pendant des années des douleurs et des difficultés dans la miction.

Dans un cas fort intéressant opéré par le Miller, ce chirurgien eut de grandes difficultés à maintenir le passage libre et il dut faire des opérations répétées. Dans l’une d’elles, la vessie fut intéressée et Turine s’écoula par l’anus. Il se produisit peu après, dans l’intestin, un gros calcul alvo-urinaire qu’il fallut extraire par une opération très laborieuse. Le malade avait alors sept ans(l). Cette difficulté d’obtenir la fermeture du canal de communication avec l’urèthre, rend le traitement de cette difformité moins satisfaisant que dans les autres formes d’atrésie.

V. Imper foratio7i de Vanm chez la femme, avec absence partielle du rectum qui communique avec le vagin. — Dans cette forme, l’intestin, après être descendu dans le bassin comme à l’ordinaire, se recourbe en avant et vient s’ouvrir dans le vagin par un orifice assez large. Si dans ce cas, l’opération n’est pas indispensable pour conserver la vie, elle est ordinairement pratiquée pour remédier à cette infirmité répugnante. Chez une femme âgée de 28 ans, que je soignai à l’hôpital de Londres, et chez une jeune fille, âgée de 20 ans, que je vis à l’hôpital Saint- Mark, il n’j avait pas de difficulté de défécation, mais elles retenaient très mal les fécès quand les matières étaient liquides.

On a vu des personnes qui, nées avec cette infirmité, ont passé toute leur vie en supportant les tristes inconvé-

(1) Edinb. Med. Journal, vol. II, 1856-57. Le Dr Marcel (Calculons Discorders, 2« édit., p. 136) a raconté qu’il avait trouvé un calcul du volume d'une noix, composé principalement de phosphate, dans le rectum d’un enfant né avec une imperforation de l’anus et chez lequel l’intestin communiquait avec les voies urinaires.

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nients qui en résultaient et qui néanmoins se sont mariées et ont eu des enfants. La femme dont j’ai parlé plus haut etquej’ai soignée à l’hôpital de Londres pour une maladie de la vessie, avait été mariée pendant quatre ans, et son mari n’avait jamais soupçonné la difformité dont elle était atteinte et dont elle ne me confia le secret qu’avec peine. Elle n’avait, du reste, jamais été enceinte.

Morgagny parle d’une femme qui vécut jusqu’à l’âge de cent ans et dont les selles s’écoulaient toutes par le vagin. Le plus souvent, l’orifice de communication n’est pas assez large; déplus, la courbe que décrit l’intestin s’opposeencore au passage des matières. Dansuncâs quej’observai moi-même, une constipation opiniâtre se montrait de temps en temps et à l’autopsie du sujet, enfant âgé de quatre ans, qui mourut un mois seulement après l’opération d’un anus contre nature, je constatai une énorme dilatation du rectum, ce qui me prouva qu’il y avait eu à plusieurs reprises un obstacle au cours des matières. Dans d’autres cas dont on m’a parlé, on a pratiqué des opérations plusieurs mois après la naissance, pour remédier à un ténesme douloureux ou à une constipation opiniâtre. L’opération immédiate n’est pas absolument obligatoire ; mais comme dans tous les cas, il survient des accidents quand les fécès prennent de la consistance, il sera plus sûr de ne pas remettre à plus d’un mois, une opération qui doit rendre le passage des matières tout à fait libre.

Pour remédier à cette malformation on a employé trois procédés différents : 1° l’élargissement du canal communiquant avec le vagin ; 2“ l’établissement d’un passage artificiel dans la direction du canal naturel avec oblitération de 1 anus normal ; 3° fermeture de l’orifice vaginal et formation d un anus artificiel dans la région normale.

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1 . Vicq-d’Azir le premier, proposa d’élargir le canal naturel, en incisant la paroi postérieure du vagin et le périnée jusqu’au coccyx, et en maintenant l’intestin ouvert au moyen d’une canule. Ce procédé opératoire fut employé à Philadelphie, par le D’’ Barton, sur une enfant de neuf mois qui avait de grandes difficultés à aller à la selle. Il divisa sur une sonde cannelée, introduite dans l’orifice vaginal, la paroi postérieure du vagm et la peau du périnée, jusqu’au niveau du siège ordinaire de l’anus. Le docteur Parish de la même ville, pratiqua une opération semblable sur un enfant âgé de quinze mois (1). On établit ainsi directement une voie, jusqu’au rectum ; mais il n’y avait pas de périnée, et si l’anus ne s’ouvrait pas dans le vagin, il en était très voisin, et on ne pouvait pas considérer ce résultat, comme tout à fait satisfaisant. Dieffenbach perfectionna ce procédé. Il fit, comme Vicq-d’Azir, une section de la cloison vaginale et du périnée, mais il la fit plus large ; c’était sur une enfant de trois mois ; il disséqua ensuite le rectum, pour l’isoler des parties environnantes, l’attira en bas et le fixa, par des points de suture, aux bords de la section périnéale. Trois semaines après, quand il eut obtenu la guérison, il fit un périnée artificiel. Pour cela, il sépara du vagin la partie antérieure du rectum, à un demi-pouce (13 millimètres) à peu près de hauteur. Il aviva les bords inférieurs qu’il réunit à l’aide de deux épingles à bec-delièvre, maintenues par un fil. On raconte que l’opération réussit parfaitement (2). Je n’ai aucune expérience personnelle de ce procédé opératoire.

(1) Ces deux cas sont rapportés dans le Medical Recorder, par le D’’ Bodenhamer dans son traité sur les malformations congénitales de l’anus et du rectum publié à New-York en 1860, p. 268 et suivantes.

(2) Rapporté par le Df Bodenhamer dans Tolekers’s Annalest, vol. III

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2. Pour ouvrir une voie nouvelle aux matières, au point où l’anus devrait être placé, le chirurgien passe à travers l’ouverture recto-vaginale, une sonde cannelée, qui pénètre jusque dans l’intestin. Il dirige alors la pointe de cette sonde, vers la partie que l’anus devrait occuper et il sectionne, à l’aide d’un bistouri, porté en arrière, toutes les parties comprises entre le coccyx et la pointe de la sonde, de manière à laisser un intervalle aussi grand que possible entre l’ouverture anormale et l’ouverture artificielle. L’incision de l’intestin doit être suffisamment large et on fixe les parois du rectum tiré en bas, à la p^aie cutanée, par des points de suture.

Dans un cas que rapporte le D’’ Scharpless de Philadelphie, dans un des derniers volumes de la Lancette, l’ouverture vaginale s’est oblitérée spontanément, deux mois après l’opération. Il est peu probable qu’un résultat aussi heureux puisse se produire, à moins que l’ouverture anormale ne soit extrêmement étroite. Il est ordinairement nécessaire, après la formation de l’anus dans sa région normale, de faire une opération d’autoplastie, pour fermer 1 orifice vaginal. Dans deux cas que j’ai observés, l’anus artificiel avait été fait si près de l’ouverture vaginale anormale, que la cloison intermédiaire n’était pas assez solide pour pouvoir pratiquer les avivements nécessaires, pour oblitérer cette ouverture vaginale. Chez ces deux sujets, les fécès s échappaient aussi bien par le vagin, que par la nouvelle ouverture. Quand on a réussi à créer un nouvel anus périnéal, il ne faut pas tenter de fermer l’orifice recto-vaginal, avant que cet anus ne soit parfaitement établi et qu il ne soit plus nécessaire de recourir à la dilatation. Quand l’ouverture anormale est petite, on peut en obtenir le rétrécissement et même l’oblitération complète en touchant ses bords avec le cautère actuel. Si cet orifice

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est très large il devient nécessaire de faire une opération d aiitoplastie. On avive les bords que l’on réunit par des points de suture et on maintient les intestins au repos pendant quelques jours, au moyen des préparations opiacées, jusqu’à ce que la réunion soit solide.

Le cas suivant est probablement unique dans la science et mérite d’être rapporté.

Anus imperfore. — Vagin double et utérus bifide. — Le rectum s’ouvre dans

la division vaginale droite.

Observation 39. En mai 1872, je vis, avec le D'' Owen Rees et M. Spencer Wells, une jeune femme de 24 ans qui était née avec une imperforation de l’anus et un rectum qui communiquait avec le vagin, par une large ouverture. On avait, après la naissance, fait une opération pour établir l’anus dans sa situation normale. Cet orifice était parfaitement libre, mais le périnée était très étroit et le rectum présentait en arrière une courbure anormale. L’orifice de la vulve était très petit et on décida de tenter la fermeture de l’ouverture recto -vaginale. On divisa la cloison périnéale et c’est alors qu’on découvrit qu’on avait affaire â un vagin double et à un utérus bifide et que le rectum ne s’ouvrait que dans la portion droite du canal vaginal. On aviva les deux bords latéraux, on les réunit par des sutures pour fermer complètement les orifices de communication du rectum avec le vagin. La réunion paraissait complète, quatre jours après. Malheureusement, quand les intestins se vidèrent, vers la fin de la première semaine, les adhérences furent toutes rompues par le passage de fécès durcies. La malade fut cependant soulagée par cette opération, car la section de la bandelette permit aux fécès de passer plus facilement en arrière et l’anus continua à bien retenir les matières.

3. Le troisième procédé de guérison d’un anus imper foré accompagné d’une ouverture recto-vaginale est dû à l’babileté de Rizzolide Bologne (1). Cette opération consiste à faire une incision dans la région périnéale, à disséquer le rectum pour le séparer par une cloison de l’ouver-

(1) Clinique chirurgicale, traduit de l’Italien, page 452.

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ture anormale du vagin, puis à l’amener dans la situation qu’occuperait l’anus normal en reconstituant un véritable sphincter. Rizzolifait son incision surleraphé médian, la prolonge en arrière jusqu’au coccyx; cette incision comprend seulement la peau et le tissu cellulaire. Puis de cette premièresectionil enfaitpartir deux autres, l’une à droite, l’autre à gauche à travers les muscles de la région . Il sépare soigneusement le rectum du vagin et des parties voisines, il attire son orifice en bas et en arrière vers le coccyx, où il est fixé par des points de suture, et il réunit de la même manière les deux bords de la plaie périnéale, après les avoir affrontés. Cette opération fut pratiquée pour la première fois, sur une petite fille âgée de 9 ans en 1856. En 1864, Rizzoli eut l’occasion de l’examiner de nouveau, quelque temps avant son mariage. Elle pouvait à volonté expulser et retenir sesfécès, même quand elles étaient liquides, le périnée avait une apparence naturelle et on voyait une cicatrice solide, au niveau de l’orifice anormal. Rizzoli pratiqua une autre opération de là même manière, en modifiant quelque peu son procédé, parce que les conditions étaient différentes, à savoir que l’orifice anormal était rétréci et que l’intestin était dilaté. Il obtint encore un résultat satisfaisant dans trois autres cas, sur une enfant de vingt-six mois, une autre de dix- sept et une petite fille de quatorze ans.

VI. Imperforation de lanus avec absence partielle du rectum qui s’ouvre dans une situation anormale par un orifice étroit. — Chez les garçons cet orifice peut se trouver au périnée immédiatement en arrière du scrotum ou sur le raphé des bourses et même à sa partie antérieure. Chez les filles, l’ouverture se rencontre au périnée près du vagin, ou à la commissure de la vulve. Dans les deux sexes, et

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quelle que soit la situation de l’orifice, il est insuffisant et la défécation est plus ou moins difficile. L’existence d’un passage pour les matières empêche cette disposition d’être immédiatement mortelle, mais tôt ou tard il survient de sérieux inconvénients. Les fécès, en prenant plus de consistance ne sortent qu’avec une difficulté de plus en plus prononcée, l’intestin se dilate d’une manière excessive, il se produit de la constipation, puis enfin une rétention absolue, et la vie se trouve en danger. Il est donc nécessaire de pratiquer l’opération de bonne heure.

II y a deux procédés employés pour remédier à cette malformation; 1“ élargir le passage déjà existant -, 2° faire un anus artificiel à son siège normal.

M. Goyrand (1) a pratiqué deux fois l’élargissement du passage déjà existant ; et il recommande expressément de préférer ce procédé à celui dans lequel on fait un anus artificiel à son siège normal. Dans l’un de ses cas, il s’agit d’un garçon chez lequel l’anus s’ouvrait au périnée derrière le scrotum, par un orifice très étroit. A six mois, il élargit l’ouverture par une incision faite au périnée et il fixa les bords de l’intestin divisé à la peau de la plaie par des points de suture. A seize ans, la défécation était facile et ce jeune homme retenait parfaitement ses matières, même quand elles étaient liquides. Dans l’autre cas, il s’agissait d’une petite fille dont le rectum s’ouvrait, par un orifice étroit, à la commissure postérieure de la vulve. A l’âge de onze mois, M. Goyrand élargit l’ouverture anormale au moyen d’une incision dirigée vers le coccyx, il fit des sutures comme pour le cas précédent. Le résultat fut très satisfaisant, mais l’enfant mourut six mois plus tard d’une affection cérébrale.

(1) Gazette médicale de Paris, 1856.

MALFORMATIONS CONGÉNITALËS DE l’aNUS. 233

Les deux cas que j’observai moi-mên3e furent aussi guéris par le même procédé.

Imperforation de l’anus. — Le l’ectum s'ouvre au périnée. — Opération. —

L'anus est rétabli à son siège ordinaire et la guérison est permanente.

Observation 40. En décembre 1860, je vis, avec M. Paiuter de Beaufort Gardens, une petite fille âgée de trois mois, dont l’anus était imperforé et qui présentait une petite ouverture anormale dans la région périnéale, près de la commissure postérieure de la vulve. Au moment de la naissance, les évacuations se faisaient aisément, mais quelques semaines après, la défécation devint de plus en plus difficile, si bien que l’enfant se tourmentait constamment pour chercher à se débarrasser. Pendant un de ces efforts, nous vîmes le périnée se bomber et devenir proéminent. J’agrandis alors immédiatement l’anus anormal par une large incision au périnée sur la ligue médiane, et je fis soitir avec le pavillon d’une sonde cannelée, une masse de fécès compactes. De cette manière, et aussi par les seuls efforts que fit l’enfant, cet énorme amas de matière put être enlevé. J’attachai par des points de sutures la membrane muqueuse intestinale aux bords de l’incision cutanée. Le passage se maintint libre sans difficulté et, dans l’été de 1862, l'enfant se ti’ouvait en parfaite santé.

En janvier 1861, je vis à l’iiôpital de Londres, avec M. Gowland, iin garçon âgé de deux mois qui avait une imperforation de l’anus et une ouverture anormale située sur le raplié scrotal, près du périnée. Les fécès ne passaient que très difficilement à travers cet orifice. M. Gowland employa le même procédé que pour le cas précédent et obtint un résultat tout aussi satisfaisant.

Le princijDal avantage de cette manière si simple d’opérer est de garantir le malade contre les rétrécissements consécutifs, car comme l’angle antérieur de l’ouverture n est pas intéressé par l’incision, la cicatrisation se fait seulement aux dépens de l’angle postérieur. De plus il n est pas nécessaire de faire une seconde opération pour fermer 1 orifice anormal, ce qui peut devenir indispensable quand on a établi de toutes pièces un nouveau passage.

234 MALFORMATIONS CONGÉNITALES DE l’aNüS.

Quand chez les garçons, l’orifice anormal est situé au raplié du scrotum ou à sa partie antérieure, il est plus rationnel de choisir le procédé dans lequel on pratique un anus artificiel à son siège naturel.

Imperforation de l’anus. — Ouverture du rectum à la partie antérieure du scrotum. — Opération, formation d’un anus au lieu d’élection. — Mort par érysipèle.

Observation 41. En octobre 1861, j’assistai mon collègue John Adams, dans l’opération faite à un petit garçon d’apparence délicate et âgé de trois jours qui fut amené à l’hôpital de Londres pour une imperforation de l’anus. II y avait une petite ouverture à la base du pénis, sur la partie antérieure du scrotum; il s’échappait par cette ouverture un peu de méconium de couleur foncée. M. Adams introduisit une sonde cannelée très fine dans l’étroit passage, situé au niveau de la portion saillante du périnée. 11 incisa les parties situées au-dessous de la sonde et fit à l’intestin une large ouverture. Il s’échappa aussitôt une grande quantité de matières fécales noirâtres. Les bords de la muqueuse intestinale furent attirés en bas et fixés à la plaie par quatre points de suture. L’enfant fut reconduit à ses parents qui étaient de pauvres gens, mais malheureusement, il contracta un érysipèle et mourut une semaine après l’opération.

Dans un cas semblable de malformation qu’observa, il y a plusieurs années, M. South à l’hôpital Saint-Thomas, ce chirurgien fit une incision d’un pouce de profondeur, au niveau du périnée et ouvrit simplement l’intestin. Au bout de quinze jours, la plaie se referma, et il fallut recourir à une nouvelle incision. On éprouva une grande difficulté à maintenir l’orifice béant, et on fut obligé de répéter l’opération, quatre fois. Le malade se présenta, la dernière fois, à l’âge de 18 ans. L’anus périnéal n’a, paraît-il, jamais été tout à fait libre, et les fécès continuent à passer de temps en temps par le canal anormal, à la partie antérieure du scrotum (1).

(1) S’Thomas’ Hospital Reports, vol. I, et Chelius surgery, Traus. by Soutts, vol. II, p. 329,

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Chez un petit garçon sur lequel l’orilîce s’ouvrait au périnée, derrière le scrotum, Friedberg fit une incision au niveau de l’intestin, le détacha des parties voisines, l’attira en bas, au niveau de la plaie où il le fixa à la peau par des points de suture. L’enfant mourut d’une pneumonie, trois mois après, mais à ce moment là, le résultat de l’opération était tout à fait satisfaisant (1).

Les remarques suivantes sont celles que je fis sur un enfant que je traitai par le second procédé opératoire (2) .

Imperfc ration de l’anus. — > Ouverture anormale du rectum au périnée. —

Opération. — Formation d'un anus artificiel au siège normal. — Oblitération de l’orifice anormal par une seconde opération.

Observation 42. En 1856, je vis avec M. Gardner, de Gloucester-Terrace, une petite fille âgée de quelques semaines, qu’il avait examinée au moment de sa naissance, et sur laquelle il avait remarqué un anus très étroit qui était placé à la partie antérieure du péiinée; il avait été nécessaire de dilater légèrement cet orifice. L’enfant était délicate, faible et mal nourrie, car elle était élevée au biberon. L’orifice anal anormal était étroit et placé très près du vagin, dont il n’était séparé que par une mince cloison. L’anus n’était pas perforé, mais, à son niveau, se trouvait une élevure ferme, ovale, au centre de laquelle existait une dépression peu distincte. En explorant avec une sonde à courbure fixe introduite dans l’orifice anormal, je crus que la partie inférieure du rectum décrivait, au niveau du sacrum, une courbe dont la partie convexe passait au voisinage des téguments, là où l’anus aurait dû s’ouvrir.

L’ouverture anormale était nécessairement insuffisante et cependant je n’osai pas intervenir, tant que l’enfant resterait dans l’état de faiblesse où elle se trouvait, mais je demandai qu’on m’avertit, s’il se produisait quelques symptômes d’obstruction. Au bout de quelques semaines l’enfant se remit, on l’examina de temps en temps et au commencement de janvier 1858, il était évident que le gros intestin était très dilaté. L’enfant faisait de grands efiorts pour aller à la selle et il s’était formé

(1) Archives Générales de Médecine, V® série, tome 9.

(2) M. Bérard a rapporté dans la Gazette des hôpitaux, page 286, an. 1844, un cas semblable dans lequel l’anus artificiel avait été établi dans la région anale.

236 MALFORMATIONS CONOFNITALES DE l’aNUS.

une saillie considérable au périnée ; il n’y avait cependant pas, ce jour-là de rétention de matières, mais je crus préférable de ne pas remettre l’opération.

Je fis une courte incision à la peau, au niveau de l'anus, je disséquai doucement et j’atteignis l’intestin à une profondeur d’un huitième de pouce (cinq millimètres). Dès qu’il fut ouvert, il donna issue à des matières solides qui s’échappèrent en grande quantité. J’élargis l’ouverture, de manière à pouvoir introduire un tube de caoutchouc formé d’un cathéter numéro 9 que je maintins en place par une bande élastique.

L’enfant supporta très bien l’opération et on introduisait tous les jours dans l'anus une sonde ou un tampon qu’on laissait quelque temps en place pour empêcher le rétrécissement. En un mois, le nouvel anus était cicatrisé. Les matières passaient par les deux orifices, mais elles s’échappaient plus abondamment par l’orifice artificiel.

Lapetite opérée se portait bien et on me la rarnenadans l'été de 1862. L’anusreteaait bien les matières fécales eten passantmondoigt, je lesentis fortement serré par le muscle sphincter, mais l’ouverture périnéale était l’occasion de bien des désagréments, car elle donnait fréquemment issue à des matières et cependant les selles ne sortaient qu’à des intervalles réguliers par l’anus artificiel.

En octobre 1 862, j’avivai les bords de l’ouverture périnéale et les rapprochai par deux points de suture métallique. La réunion ne fut pas complète, cependant les fécès cessèrent, pendant quelque temps, de s’échapper par l’orifice anormal mais la défécation devint difficile parce que l'issue des matières ne se faisait pas assez abondamment.

Je perdis l’enfant de vue jusqu’en 1865 ; on me la ramena à cette époc|ue,elle avait beaucoup grandi et avait une apparence de bonne santé. L’anus que j’avais pratiqué n’admettait que difficilement le petit doigt et les fécès passaient encore par l’ouverture du périnée. Les efforts de défécation étaient considérables et les selles fréquentes. Bien convaincu que le passage était insuffisant, je sectionnai la cloison qui séparait les deux orifices. Le résultat fut très satisfaisant: l’anus admettait aisément l’index mais ne paraissait pas plus large qu’il n’était nécessaire. Les selles fréquentes cessèrent, l’enfant prit des habitudes régulières et ne perdit que bien rarement des matières malgré elle.

M. Guillou pratiqua avec succès, une opération de ce genre, sur une jeune fille âgée de quinze ans, qui avait une imperforation de l’anus avec une ouverture anormale dans la fosse naviculaire, et une grosse tumeur graisseuse pédiculée au siège ordinaire de l’anus. Il excisa la tumeur

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et pratiqua un anus artificiel au niveau de la plaie formée par cette excision, l’orifice fut maintenu béant, au moyen d’une canule en caoutcbouc. Au bout de quinze jours, M. Guillon ferma l’orifice anormal de la vulve en avivant deux lambeaux qu’il réunit par des points de suture sur la ligne médiane. Quand il revit cette femme, dix ans après elle avait eu un enfant sans aucun accident (1).

Ayant maintenant l’expérience des deux procédés destinés à remédier à la 6^ forme de malformation de l’anus, je préfère le premier qui consiste à élargir l’orifice anormal, dans tous les cas, où celui-ci n’est pas trop éloigné du siège normal de l’anus, ce qui se produit chez la femme et quelquefois chez l’homme. Mais, quand cetie ouverture est située sur le raphé scrotal ou sous le pénis, il faut faire un anus artificiel dans la région périnéale; on introduit dans l’orifice anormal une sonde cannelée de petit diamètre, on la pousse jusque dans les intestins, pour servir de guide à l’opérateur.

VIL Etroitesse de T anus. — Dans cette forme, l’ouverture se trouve à son siège naturel, mais elle est trop étroite pour remplir convenablement ses fonctions. Le de'gré de rétrécissement varie. On ne peut quelquefois passer à travers l’anus, qu’une sonde d’un petit volume. Les selles ne sortent qu’avec des difficultés et des efforts qui augmentent à mesure que les matières deviennent plus solides. Il y a ordinairement un épaississement et une induration des téguments périphériques qui résultent de l’inflammation qui s’est produite, pendant la vie intra-utérine et qui a été la cause probable de cette malformation. C’est une forme très rare dont ja n’ai observé que le cas suivant.

(1) Bulletin Géné a thérapeutique, t. XXXIII, p. 477.

238 MALFORMATIONS CONGENITALES DE l’aNUS.

Observation 43. On m’amena à l’hôpital de Londres, en décembre 1862, une petite fille de cinq semaines qui avait un anus si étroit qu’on n’y pouvait passer qu’une bougie numéro 2. Il y avait un épaississement et un boursoufflemenl des téguments, surtout à la partie postérieure. Mon collègue, M. Couper, élargit l’anus par une incision dirigée vers le coccyx et unit la membrane muqueuse de l’intestin à la peau, au moyen de cinq points de suture en fil de soie. On introduisit des bougies de temps à autre, mais il n’y eut aucune tendance au rétrécissement et un passage bien libre des matières s’établit sans difficulté, d’une façon permanente.

Boclenhamer rencontra deux cas semblables ; il traita l’iin par deux incisions latérales et l’autre au moyen de la dilatation J et tous les deux, avec un résultat satisfaisant. Dans les cas où l’anus est en même temps épaissi et rétréci, je conseille de pratiquer l’incision, comme on l’a fait dans l’observation que je viens de rapporter.

Quand on réussit à établir un anus artificiel pour une imperforation de l’anus, les opérés peuvent ordinairement retenir leurs matières d’une façon suffisante. C’est ce que j’ai eu la satisfaction de constater dans plusieurs des cas que je viens de rapporter. On a reconnu souvent pendant la dissection, l’existence d’un sphincter externe au siège ordinaire de l’anus, il se présente sous la forme d’une bande de fibres musculaires parallèles situées sur la ligne médiane, sans laisser d’orifice à leur partie centrale. Dans l’observation 42, dans laquelle j’ai pu pratiquer avec succès un anus artificiel en son siège normal, quatre ans après l’opération, mon doigt fut étroitement serré par le sphincter et la malade retenait très bien ses selles. Quand l’anus est imperforé, le sphincter externe n’est formé que par un seul muscle, aussi le chirurgien doit-il avoir le soin de faire son incision exactement sur la ligne médiane, de manière à séparer les fibres musculaires en deux parties égales, et que le nouvel anus soit entièrement sous là dépendance de ce muscle.

MALFORMATIONS CONGÉNITALES DE l’aNUS. 239

Si on ne remédie pas par l’opération à ces cas cl’imperforation, la mort peut survenir à la suite d’une extrême distension qui produit la rupture du côlon ou de l’ampoule rectale. Dans un cas, dans lequel l’opérateur ne put réussir à atteindre l’intestin, l’enfant mourut au bout de vingt-deux heures, et quoiqu’on fut très près de la naissance le côlon était rompu (1).

Mon ancien élève M. Lys de Bere Régis, m’envoya les pièces appartenant à un cas dans lequel l’opération n’avait pas été faite, la poche s’était rompue et les matières s’étaient répandues dans la cavité péritonéale, ce qui arriva, le quatrième jour après la naissance.

La rapidité d’accumulation du méconium et la distension du côlon est très variable chez les enfants, ainsi que j’ai pu l’observer dans les autopsies, et on a pu pratiquer avec succès des opérations beaucoup plus tard que ne semblerait le permettre la rapide terminaison fatale des cas rapportés ci-dessus. Dans l’observation XXXVIII, l’enfant avait cinq jours, quand j’ouvris le rectum pour lui sauver la vie.

Quand l’obstruction n’est pas complète, il y a des cas très remarquables de prolongation de la vie. Le D*^ Lyell de Dundee (2) vit un enfant qui vécut douze semaines, sans avoir de passage pour les matières fécales j il les rendait par la bouche. On ne peut cependant pas douter que, dans plusieurs des opérations dans lesquelles le résultat a été mortel, on a agi à une période trop tardive pour obtenir un résultat satisfaisant.

Dans la troisième forme, quand l’anus est bien conformé, mais que le rectum n’est pas ouvert, les nourrices, les médecins mêmes peuvent ne pas découvrir la difformité

(1) Medical Gazette, vol. XLYII, p. 1077.

(2}Edinb. Monthly Journal, 1852.

240 MALFORMATIONS CONGENITALES DE l’aNUS.

assez à temps, pour sauver la vie de l’enfant par une intervention cliirurgicale. Je connais plusieurs cas dans lesquels on a administré de l’huile de ricin pour obtenir des selles chez des sujets dont l’intestin n’était pas ouvert à l’extérieur.

Les causes de mort les plus ordinaires après l’opération, sont la péritonite et l’inflammation diffuse du tissu aréolaire. La péritonite est ordinairement la conséquence d’une plaie de la membrane séreuse ; le phlegmon survient chez les enfants aflaiblis par le manque de sommeil et de nourriture, ou à la suite du passage des matières fécales dans le tissu cellulaire. Ces insuccès sont dus ordinairement à l’emploi d’un mauvais procédé opératoire. Dans un grand nombre de cas fatals, on s’était servi d’un trocart qui est en pareille occurrence un instrument fort infidèle. On peut certainement employer cet instrument pour perforer le cul-desac anal, quand on ne sent qu’une cloison mince à travers laquelle on perçoit de la fluctuation, mais même dans ce cas il vaut mieux faire une incision. Il faut conduire l’opération de l’imperforation du rectum avec autant de soin, et de précaution qu’on en mettrait pour une hernie étranglée. Plonger un bistouri ou un trocart dans les profondeurs du bassin, dans l’espoir d’avoir la chance de le faire pénétrer dans le rectum, mais avec le risque de blesser le péritoine, la vessie ou tout autre organe important, est une manière de faire, condamnée aussi bien par la raison que par l’expérience {a) .

(a) Aujourd'hui, on construit des aiguilles creuses tellement fines qu’on peut sans danger les faire passer à travers le péritoine et même la vessie.

. On pourrait donc, dans les cas difficiles, chercher l'intestin, à l’aide d’un trocart capillaire et s’assurer en aspirant le liquide intestinal de la pénétration de l'instrument dans l'intestin et se servir de ce trocart comme guide pour pratiquer l’incision.

{'Note, du traducteur.)

Il est arrivé dans certains cas, que les troubles de défécation aient continué bien qu’on eût pratiqué un passage suffisant pour les matières. Cela est ordinairement dû à un changement organique des tuniques de l’intestin, produit par une obstruction de trop longue durée, dontl’elfet subsiste encore, bien que la cause ait disparu .

L’imperforation du rectum produit une distension de J’intestin tantôt moindre, tantôt extrême, mais même, dans ce dernier cas, si on établit de bonne heure une ouverture suffisante, la dilatation disparaît et le canal reprend son volume et sa tonicité ordinaires. Mais, quand l’ouverture est trop petite ou qu’elle a de la tendance à se resserrer, i’intestin éprouve des changements de structure analogues à ceux qui s’observent dans les rétrécissements ordinaires. J’opérai avec succès à l’hôpital de Londres, une enfant de quatre ans qui avait une imperforation du rectum avec ouverture de l’intestin dans le vagin. Un mois après, elle mourut de diphthérie. J’examinai le rectum et je lui trouvai cinq pouces trois quarts de circonférence (13 cent. 6 millim.) dans sa partie la plus large j la couche musculaire longitudinale était rouge, extrêmement développée et disposée en colonnes, comme les colonnes charnues d’une vessie hypertrophiée. La couche circulaire était également rouge et très développée. J-^a muqueuse était couverte d’un pus épais et tenace qui adhérait fortement aux ouvertures des glandes folliculaires élargies.

Le cas opéré par M. Lane (1) est un exemple remarquable de distension excessive et d’hypertrophie de l’intestin, consécutives càune obstruction de longue durée. L’enfant était née avec une imperforation de l’anus et une pe-

(1) Brilish Medical Joui’nal, 1858.

JG

tite fistule recto-vaginale, à travers laquelle les fécès s’étaient écoulées jusqu’à l’âge de quatre ans et demi; à cette époque, on fit un anus artificiel au lieu d’élection et on divisa la cloison qui séparait les deux orifices. La mort survint vingt-trois jours après, et on rapporte que les efforts constants que le rectum avait subis, Tavaient distendu au point qu’il est presque impossible d’en donner une description suffisante. Le rectum et l’S iliaque du côlon formaient une immense poche qui pouvait contenir deux litres et demi de liquide, et qui occupait le bassin, l’hypogastre,les fosses iliaques et une partie de la région ombilicale et repoussait les intestins vers la partie supérieure, en rérétrécissant la cavité thoracique.

Quand le passage des matières a été longtemps insuffisant et que les intestins ont éprouvé les modifications que nous venons de décrire, leur expulsion est gênée et afiaiblie, et l’enfant souffre par conséquent de la même manière que les adultes atteints de rétrécissement du rectum. Il se produit alors une énorme accumulation des matières fécales qui irrite considérablement la muqueuse et produit de la diarrhée. M. Le Gros Clark a donné dernièrement l’observation du , malade auquel j’ai fait allusion à la page 207 ; elle montre bien les divers symptômes qui se présentent dans cette disposition de l’intestin. Il eut beaucoup de peine, pendant les premiers temps à maintenir libre le passage artificiel, et il dut pratiquer trois opérations, pour obvier à cette obstruction. A 9 ans pourtant, cette difficulté avait cessé, mais il y en avait un e autre très sérieuse et d’un caractère tout different qu’il décrit ainsi : a Aussi loin que me le permet l’ examen du doigt, je trouve au-dessus de l’anus artificiel l’ampoule intestinale énormément distendue, sous l’influence de la pression que lui a fait graduellement subir l’accumulation

des matières fécales. I] y a de longs intervalles, sans aucune selle, et enfin, au bout de quinze jours et quelquefois plus, un purgatifparvientcà chasser le contenu de l’intestin dont la quantité est naturellement très considérable. »