VARIÉTÉS RÉELLES DE SQUIRRHES

glande; on n'en exprime qu'avec peine, et ordinairement en petite quantité, le suc crémeux du cancer. Je n'ai du reste ren^ contré jusqu'ici ce genre de cancer que. d'un seul côté sur la même femme au début ; tandis que le squirrhe ligneux en masse envahit souvent lei deux mamelles, soit du même coup, soit successivement? Dans les formée variées du cancer, Le squirrhe lardacé Uenl en quelque sorte le milieu entre l(i squirrhe véritable et l'encéphaloïdc; en somme il indique, il semble marquer dans la nature le passai;!1, de l'une à l'autre de ces deux espèces.

Peu de tumeurs malignes marchent plus vite que celleci; il en est peu d'un autre côté qui paraissent porter d'abord une aussi faibli- atteinte à la santé. C'est avec- ce genre de cancer que j'ai le plus souvent rencontré les pustules disséminées sous la peau ou dans le parenchyme soit de la mamelle , soit de son enveloppe cellule -graisseuse, et il est, ainsi que je le ferai remarquer plus tard , une des variétés les plus redoutables de la maladie cancéreuse, une de celles qui abrègent le plus la vie des femmes, qui, une fois enlevées, répullulent avec le plus d'opiniâtreté.

§ III. — Variétés réelles de squirrhes.

Par ce qui précède, il est aisé de voir que le cancer squirrheux offre, au lit des malades, un assez grand nombre de Variétés; on pourrait à la rigueur les résumer de la manière suivante:

A. — Squirrhe ligneux.

1° Partiel ou globuleux;

2° Diffus ou en ?nasse ;

3° Rameux ou rayonne ■

II" En nappe , en plaque ou en cuirasse;

5° Pustuleux ou disséminé;

6° Atrophique ;

7° Des conduits lactés.

B. — Scfulrrhe lardacé.

1° Partiel ;

'2° Diffus ou en masse.

Il ne faudrait pas sans doute accepter ces différentes formes comme des espèces absolument distinctes au fond. Elles ont toutes la même base, la même nature; il n'en est aucune qui ne soit comme confondue avec les tissus naturels, qui ne paraisse une dégénérescence ou une transformation des éléments primitifs, plutôt qu'un dépôt de matières étrangères.

Quoique combiné avec les tissus normaux, au point d'en rendre toute distinction impossible, le squirrhe ne s'en montre pas moins dans ses nuances diverses avec les caractères qui lui sont propres; c'est-à-dire sous l'aspect de tumeurs ou de plaques dures, ridées, bosselées ou inégales, souvent adhérentes à la peau, et qui sont parfois le siège de douleurs lancinantes, tantôt vives, tantôt légères; tumeurs qui, quand elles s'ulcèrent, semblent se creuser, s'endurcir, se dessécher davantage ; qui ne sont enveloppées d'aucune apparence de kyste; qui se raréfient et se perdent par degrés dans les tissus voisins; dont il est ordinairement possible de faire suinter par la pression une matière crémeuse, d'aspect caséeux ou semi-purulent.

Les squirrhes ont, à la dissection, une coupe qui s' excave au lieu de bomber, de proéminer comme dans l'encéphaloïde et les adénoïdes. Joint au suc crémeux, ce caractère est pathognomonique, ne trompe à peu près jamais. Le squirrhe ligneux le présente au plus haut degré; il est rare qu'avec de l'attention on ne le trouve pas aussi dans quelque coin du squirrhe lardacé; il importe donc de ne point l'oublier dans le diagnostic différentiel des tumeurs du sein.

Au début et à la fin, comme dans leur nature intime, les différentes variétés de squirrhe dont j'aiparlé n'en sont pas moins assez semblables pour qu'il soit souvent difficile de ne pas les confondre entre elles; c'est donc dans leur période moyenne seule qu'elles peuvent être bien saisies; mais aussi elles sont alors tellement tranchées, qu'elles frappent l'oeil de l'observateur le moins attentif, voire même des gens étrangers à la médecine.

ARTICLE II

ENCÉl'HALOÏOE.

Le cancer encéphaloïde ou fongueux de Laënnec, le cancer médullaire, qui comprend la spongoid inflammation de Burns

ENCÉP1IAL0ÏDE. /|25

(1S00), le fungus hématode de He£(1803) el dé Wardrop(180Ô), le pUipy medullary sarcoma d'Àbernethy (!80Zi), est une drs formes du cancer qui s'observe le plus souvent dans la région mammaire ; c'est là que la nature en a pour ainsi dire placé le siège de prédilection. D'une manière absolue , il y a plus d'encéplialoïdes du sein que de toute autre région ou de tout autre organe, y compris les testicules, l'œil, la langue, où ils ne sont pourtant pas raies; mais, d'une manière relative, ils sont plus fréquents dans ces derniers organes que dans le sein. Sur 250 cancers du sein dont j'ai pris note pour mes premiers tableaux, il n'y a que 60 encéphaloïdes contre 190 squirrhes, tandis que sur les 3*20 cas que j'ai rencontrés depuis 1853 les encéphaloïdes se sont montrés llxh fois, contre 1 76 squirrhes; d'où 20/i encépbaloïdes contre 366 squirrhes, sur un ensemble de 570 cas.

Les cancers hématodes , à franges de Wedel (1), les cancers villeux, mélanodes de M. ftokîtansky, ne sont je crois que des encéphaloïdes.

Les productions de celte nature offrent au moins deux variétés, l'une qu'on peut appeler fongueuse, l'autre qui est assez ferme et comme lardacée.

Dans les deux cas, la tumeur se montre au début sous forme d'une petite boule, ordinairement située à une certaine profondeur; bien que roulante et mobile, elle ne paraît pas indépendante des tissus qui l'entourent; en grossissant, elle s'étale sans perdre sa forme arrondie; bientôt elle proémine et soulève la peau, qui s'atténue en se confondant avec elle, et devient rouge sans être enllammée d'abord.

L'encépbaloïde lardacé ne présente souvent qu'une bosselure, bosselure qui donnerait volontiers l'idée d'une tumeur surajoutée, d'une tête de brioche, qui se perd dans la masse principale, et qui conserve longtemps sa densité primitive.

A l'aide des doigts, on constate une base plus large, faisant corps avec le tissu mammaire ; avec des limites assez bien dessinées, cette portion profonde, régulière sans être parfaitement lisse, dont la consistance rappelle celle des engorgements subin-

(1) Michel, op. cit., p. 333.

flammati tires, reste en général mobile sur le plan de la poitrine tout en faisant partie de la glande,

La tumeur n'est jamais absolument libre; par la pression on ne la déplace qu'avec la portion de mamelle qui la reeèle, et qui, en définitive, se continue avec elle; son développement est d'ailleurs assez rapide : il est rare qu'au bout de quelques mois elle ne fasse pas relief au dehors,

Loin de l'attirer, de lui donner un aspect pointillé, ridé ou ratatiné, comme dans le squirrhe ordinaire, elle repousse au contraire la peau et l'amincit, en même temps qu'elle lui donne plus de poli et un aspect luisant ; en vieillissant le relief de la tumeur devient de plus en plus rouge, d'un rouge jaunâtre, violacé ou foncé, s'entoure de varicosités, de gros cordons veineux, sans faire naître l'idée d'une rougeur inflammatoire ; avec sa consistance de pomme de terre, un peu moindre cependant et plus élastique, elle contracte des adhérences telles qu'il n'y a plus de délimitation possible, même à la dissection, entre elle et les téguments.

Hors des organes, ces tumeurs offrent un tissu concret, solide comme celui du navet, incapable de se laisser écraser entre les doigts, d'autant plus homogène, plus étranger en apparence aux tissus normaux, qu'on l'étudié plus près de ses couches extérieures. Du coté profond, leur coupe est plus lurdacée; on y reconnaît encore la trame primitive des éléments mammaires, ou une masse napiforme plus ou moins dense, confondue avec les tissus naturels, Cette coupe, sanss'excaver autant que celle du squirrhe, du squirrhe ligneux en particulier, est généralement d'un blanc rougeâtre ou d'un gris homogène; la teinte brune y domine quelquefois, mais on n'y rencontre ni le pointillé, ni l'aspect bleuâtre ou demi-diaphane , ni le cri de l'étain, que présente si souvent le squirrhe, même le squirrhe lardacé : c'est à ce genre de cancer qu'il faut rattacher nombre de tumeurs décrites sous le titre d'enchondrome ou de fibro-plastique depuis Millier et M. Lebert.

La variété fongueuse et pelotonnée de l'encéphaloïde débute souvent aussi par une tumeur arrondie ou globuleuse, située tantôt profondément, tantôt sous la peau, avec les apparences d'une tumeur bénigne ; comme elle ne cause d'abord aucune

ENCÉPHALOÏDE. /|27

gêne, aucune douleur, les malades et le médecin n'ouï guère occasion de s'en occuper "qu'à une époque avancée <ln naalj d'est le genre de cancer qui se développe avec le plus de rapidité; je l'ai vu plusieurs fois atteindre le vplume du poing en moins do trois mois, el il n'es! pas rare de lui voir égaler à la longue 1rs dimensions d'une tête d'enfant, d'une tête d'adulte môme ; c'cs! presque toujours au cancer encéphaloïde que so rapportent 1rs irès grosses tumeurs malignes du sein.

La tumeur, quelquefois molle, élastique, souple dès ledébut, se bosselle presque toujours en grossissant; bientôt elle semble constituée par une série de pelotons, de lobules, ou de petits globes confondus en une même masse, et enchevêtrés dans les tissus naturels, Tendant à proéminer plutôt qu'à gagner en profondeur, elle no tarde point à envahir la peau, qui lui adhère promptement, mais sans s'amineir, sans se colorer aussi vite sur elle que dans la forme précédente.

Il est rare néanmoins qu'à une période un peu avancée de la maladie, toutes ses bosselures aient la même consistance, il m'est souvent arrivé de constater ce fait dans la même tumeur. Les unes étaient d'une densité lardacée , d'autres élastiques et fongueuses, en même temps qu'il y en avait aussi di' molles et. de fluctuantes. Avec cette espèce de cancer il peut être difficile de ne pas croire à une collection, soit de sang, soit de sérum, soit de pus, quoiqu'il n'y ait en réalité que de la pulpe ou du tissu encépbaloïde proprement dit dans la tumeur.

A la dissection, l'enrépbaloïde fongueux se montre sous forme de pelotons presque toujours multiples, quelquefois nombreux, réunis par ih^ cloisons lardacées. D'une teinte brunâtre, assez homogène avant d'être ramollies, ses bosselures donnent l'idée, dans d'autres cas, delà matière grise du cerveau, et se laissent facilement écraser sous les doigts. Outre la matière pulpeuse qu'on en fait aisément sortir, elles contiennent une trame librocellulaire mêlée à un cheyelu vasculaire en général assez riche, sur lesquelles MM. Herard, Cruveilbier et Barlb (1) ont surtout insisté depuis Laënnec

i Bulletin dp VAcad., t. XX, p. 10.

Une luis ramollies, les bosselures de la tumeur se réduisent parfois en une pulpe rougeâtre, en une espèce de bouillie. L'encéphaloïde médullaire se continue d'ailleurs comme l'encéphaloïde lardacé, avec les tissus préexistants de la région, et avec les téguments, sans qu'il soit possible d'indiquer nettement leurs limites réciproques, la moindre ligne de démarcation entre eux.

Les encéphaloïdes subissent en se développant des transformations, des changements que le praticien ne doit point ignorer.

Kystes. — J'ai vu dans le cancer encéphaloïde des kystes hématiques, des kystes séreux ou hydro-hématiques, des kystes muqueux chez beaucoup de femmes.

Madame L..., épouse d'un médecin de Paris, m'a offert un de ces cas. La tumeur, située au sein gauche, n'avait d'abord que les dimensions d'un œuf aplati surmonté d'une bosselure grosse comme une noix. Petit à petit on vit la partie proéminente de sa tumeur se ramollir et quadrupler de volume. Par une ponction au commencement de 1851, j'en ai retiré environ ZiO grammes de liquide séreux légèrement teint de rouge. Depuis cette époque, la base solide de la tumeur a continué de croître, le suintement séreux ne s'est point tari, et aujourd'hui la nature encéphaloïde du mal n'est plus douteuse. Les cystosarcomes des pathologistes allemands et de quelques praticiens anglais ne sont guère , ii me semble, que des encéphaloïdes avec kystes, quand il ne rentrent pas dans la catégorie des adénoïdes, ou des hypertrophies partielles.

C'est du reste dans le cancer cérébriforme ou fongueux que ces sortes de kystes se rencontrent le plus volontiers; avec le cancer lardacé il n'y en a ordinairement qu'un, qui occupe presque toujours la bosselure principale; dans le cancer fongueux, au contraire, la tumeur en offre souvent plusieurs à la fois, qui existent aussi bien alors dans des masses profondes que sous les téguments. Il faut ajouter qu'avec le cancer fongueux la matière du kyste, souvent séreuse ou simplement hématique, est quelquefois constituée par un mélange de matière médullaire, de sang, de sérum, etc.

ENCÉPHALOÏDE. 429

Des dépôts purulents sont possibles dans les deux variétés du cancer encéphaloïde; je les ai plus souvent observés cependant avec la forme lardacée que dans la forme médullaire; ils tiennent à ce qu'une des bosselures de la tumeur étant devenue le siège d'un véritable travail inflammatoire, il s'y établit une collection de pus comme il s'en ferait dans un parenchyme naturel. Il est rare pourtant qu'en pareil cas le pus soit complet, homogène, crémeux, bien lié; le plus souvent ce n'est qu'un liquide ichoreux, lactescent, grumeleux, rougeâtre ; la formation en est annoncée par de la douleur, de la chaleur, une rougeur inflammatoire réelle, parfois mêlée de gangrène, dans la portion de tumeur où va s'établir l'abcès.

Ulcération. — Lorsqu'il ne se forme ni kyste, ni abcès dans l'encéphaloïde, il finit par s'ulcère?*. A partir de là, les deux formes de la maladie suivent une marche ordinairement assez différente.

Dans le cancer lardacé, la tumeur se creuse, s excave, par la chute ou la putrescence de quelques-unes de ses bosselures; son tissu se ramollit, se décompose ; les bords de l'ulcère font relief, s'arrondissent, se bossellent eux-mêmes, deviennent rouges ou livides; les adhérences, la confusion de la peau avec la tumeur fondamentale, s'étendent de jour en jour vers la circonférence; des espèces d'excavations, d'anfractuosités, se forment peu à peu sous les bords renversés de l'ulcère, dont il s'échappe chaque jour un ichor abondant et infect.

Fongosités. — Avec le cancer fongueux, le travail de destruction se fait autrement : la peau, une fois ulcérée, laisse bientôt s'épanouir au dehors des végétations, des champignons mollasses, médullaires, rougeàtres, saignants ; à mesure que ces champignons grossissent, et leur végétation est d'ordinaire très active, ils se renversent sur les téguments qu'ils excorient, de dehors en dedans, en même temps que d'autres bosselures agrandissent l'ouverture. Gomme le tissu fongueux, libre alors de toute entrave, se ramollit en même temps qu'il se raréfie, on en voit souvent d'énormes pelotons se détacher d'eux-mêmes, soit sous l'influence des moindres tractions, soit après s'être mortifiés par défaut de circulation.

11 peut s'en séparer ainsi des masses considérables, des cham-

pigïlonS gfoa comme le poiflg, sans empocher la tumeur de conserver an fond de la mamelle une hase assez large, toujours fongueuse ou un peu lanlacée.

Avec ces végétations de* héinorrhagies sueeessives, souvent Abondantes, surviennent souvent au point de compromettre la vie des malades : elles se laissent t\\\ reste écraser avec [dus de facilité que ne le ferait la matière cérébrale elle-même; attendu que la trame vasculaire, fîbrillaire, ou cellulo-fibreuse du tissu encéphaloïde ainsi raréfiée ou épaissie, est moins serrée que dans les pelotons encore retenus sons la peau.

Il est en outre facile de les broyer avec le doigt, de vider la tumeur comme une caverne remplie de matière pulpeuse, particularité qui est loin d'ailleurs d'appartenir exclusivement aux cancers fongueux du sein. Je l'ai fréquemment observée aussi à l'utérus. Combien de l'ois n'ai-je pas trouvé le vagin rempli de masses encéphaloïdes ou épithéliales , égalant le volume d'une tête de fœtus, et qu'il m'a été possible de broyer sur place, d'extraire avec la main sans faire naître d'hémorrhagïe sérieuse! Combien de fois n'ai-je pas vu la cavité utérine elle-même largement distendue, occupée tout entière par des tumeurs pareilles, tumeurs assez molles pour que j'aie pu l'en nettoyer comme un vase, soit avec les doigts, soit avec une curette, sans provoquer d' écoulement de sangnotable !

Qui n'a vu, comme moi, les narines, le sinus maxillaire, l'orbite, et quelquefois toutes ces cavités ensemble remplies, distendues par des masses fongueuses ou médullaires, faciles à éerascr,à chasser, soit par le pharynx, soit par le nez, à enlever enfin au moyen du doigt seul, sans le secours d'aucun instrument tranchant? Qtti ne sait enfin que dans ces différents cas riiémorrhagïe s'arrête d'elle-même, malgré tant de déchirures

apparentes?

L'encéphaloïde parvenu à un certain degré tend naturellement à se ramollir, et même à se liquéfier. Aussi esl-il arrivé, quoique rarement, que toute la tumeur, s'échâppanl peu à peu à travers l'ulcération de la peau, se soit en quelque sorte étranglée elle-même dans sa racine, après s'être épanouie largement au dehors, sous forme d'un vaste champignon, et que la gan-

ËNCÉPHALOÏDÈ. /|M

grène, s'en emparant, ail fini par en débarrasser pour quelque temps la malade.

irJitir. Tn autre accessoire du cancer cérébriforme ulcéré, c'est l'ccouïemeni d'une matière ordinairement séreuse, d'une Sotte de lavure de chair ou d'ichorrougeâtre, d'une odeur nauséeuse souvent insupportable et facile à reconnaître. Cette matière, qui s'échappe parfois en quantité considérable , donne aux vêtements une teinte jaune rougeàire, suinte sans cesse du champignon, de toute la tumeur ulcérée, au point d'imbiber chaque jour des linges épais et que les pièces de l'appareil, que les tissus voisins, semblent y avoir macéré. Une dame que j'ai vue avec M. Cruveilhier en novembre 1850 imbibait ainsi jusqu'à dix et douze serviettes par vingt-quatre heures ! Jamais cette matière ne ressemble à du pus: e'esl une eau, un sérum roussàtre, toujours très fluide et d'une odeur pénétrante.

ARTICLE III

Quelques travaux modernes (1) tendent à taire admettre que le cancer mélaniquc n'est point une espèce particulière, que les tumeurs ainsi désignées sont des cancers ordinaires imprégnés de carbone, d'hématinc, de matière pigmentaire. Appuyée en partie aujourd'hui par M. Lebert (2), qui admet cependant la mélanose au moins comme forme indépendante, et surtout par M. Broca (3), cette doctrine n'empêche point M. Maisonneuve (h), non plus que MM. Wedcl et Ilokilansky (5), de conserver la mélanose à titre de cancer spécial.

Sans nier ce qu'il y a de fondé dans les objections de M. Bérard, je ne puis méconnaître néanmoins ce qu'il y a de distinct dans certains cancers noirs. Sous forme de plaques, de bosselures ou de tubercules, tantôt d'un noir jaunâtre ou roussâtre, tantôt d'un noir d'ébène, avec une consistance mollasse, lardacée ou

(1) Bérard, Dictionnaire de médecine, t. VI, p. 297.

(2) Traité du cancer, pages 11-12.

(3) Mémoires de l' Académie impér. de Médecine, t. XVI.

(4) Leçons, etc., pages 90-93.

(5) Michel, Mémoires de l'Académie de Médecine, t. XXI, p. 333.

demi-fongueuse, ces tumeurs, qui restent indépendantes, dont le développement est généralement rapide, qui sont souvent multiples dès le début, qui retentissent promptement dans le système lymphatique, qui, une fois ulcérées, végètent, se comportent à la manière du cancer encéphaloïde, présentent du commencement à la fin une texture d'un brun roussàtre, contiennent souvent une bouillie ou un putrilage noir comme du cirage, et ne renferment en général qu'une traîne organique très pauvre : il est difficile de ne voir dans de pareilles productions qu'un accident, qu'un passage, qu'une phase des autres tumeurs cancéreuses. Des plaques, quelques grumeaux, quelques lobules charbonnés, de la matière noire comme infiltrée, se rencontrent sans doute assez souvent dans le cancer encéphaloïde, de même qu'on y voit aussi parfois du sang à l'état d'infiltration ou de caillot; mais ces complications de la texture encéphaloïde ne ressemblent guère à la combinaison intime, à la texture réelle des tumeurs noires proprement dites, de ce qu'il faut, je crois, continuer d'appeler cancer mélanique.

De ce que, à l'œil nu ou au microscope, on ne constate dans ces sortes de tumeurs qu'un mélange de matière pigmentairc et de substance encéphaloïde, il ne s'ensuit point que la nature n'y ait pas mis autre chose. N'y eût-il rien de plus, que la mélanosc n'en constituerait pas moins après tout un cancer particulier, ayant il est vrai, comme le veut M. Paget (I), la plus grande analogie avec le cancer encéphaloïde, avec le fongus hématode.

Je n'ai vu, au surplus, dans la mamelle, que deux cas de cancer mélané, et encore les deux femmes en avaient-elles en même temps sur plusieurs autres régions du corps. Chez l'une, c'est le sein droit qui était malade. La tumeur, large comme une pièce de 5 francs, occupant presque exclusivement la peau, épaisse d'un centimètre seulement, était ulcérée sur deux points, et fournissait un ichor noirâtre assez abondant; chez l'autre, le cancer, du volume d'une noix, situé en dehors du mamelon, à gauche, était en même temps bosselé et encore concret partout. Les deux femmes sont mortes sans avoir subi d'opération,

(1) Mitchell Henry, trad. angl. de te \ol , p. 3C7.

MÉLANOSE. /|33

avec une foule de petites tumeurs mélaniques sur la peau, dans les ganglions du cou et dans les viscères, tumeurs qui offraient h m les les mêmes caractères anatomiques, qui avaient toutes la coupe homogène el la teinte noire du cancer mélanique le mieux conditionné.

Si, comme quelques personnes l'ont avancé, la teinte noire du cancer devait être rapportée à la richesse du tissu vasciilaire des organes, les tumeurs qui succèdent à la tumeur primitive, mais dans des organes différents, perdraient ce caractère. Or il n'en est pas ainsi. Un cancer mélanique du gros orteil fut suivi d'un cancer de même aspect sur le côté interne de la cuisse, et les ganglions de l'aine devinrent bientôt le siège de cancers semblables. Une tumeur mélanique de l'orbite fut suivie, après avoir été enlevée, de récidive dans la poitrine, dans le ventre, et même dans l'épaisseur des muscles ; toutes ces tumeurs, sans exception, et il en existait plusieurs centaines, étaient noires, complètement mélaniques, à la surface du péritoine, soit intestinal, soit pariétal, comme sur la vessie, comme dans l'épaisseur des parois du ventre, à l'état concret, comme à l'état de matière pultacée.

Un malade atteint d'une plaque mélanique au pied, opéré, guéri de celte plaque, eut dans l'aine correspondante un cancer aussi volumineux que le poing. Enlevée en ma présence par M. Follin, la tumeur inguinale présenta les caractères de la mélanose, comme nous l'avions vue moins d'un an auparavant dans la petite tumeur du talon. Chez un homme de quarantesept ans, robuste et bien portant du reste, le cancer débute par une petite tache noire sur le dos d'un orteil ; d'autres taches se montrent bientôt à la plante et sur le dos du pied, sans se confondre; après l'amputation, je trouve toute l'épaisseur de la peau Criblée de plaques ou de pelotons noirs semblables à des truffes, et il en est de même des autres tissus, d'ailleurs tout à fait sains!

Le cancer mélanique contient à côté d'une grande proportion de cellules, de noyaux ou de nucléoles, des granulations noirâtres, fines et très abondantes, ainsi que d'autres cellules arrondies, régulières, également pourvues d'un noyau avec (\c> granulations semblables à leur intérieur.

/j3i MALADIES MALIGNES.

ARTICLE IV

CANCERS FIBROPLASTIQUES.

Les micrographes, M. Lebert en particulier, ont donné le nom de fibroplastujues à une classe de tumeurs encore assez mal définies, et qui me paraissent, à moi, l'aire partie de la famille des cancers, du moins pour un certain nombre d'entre elles. Ge nom, qui ne doit être accepté que provisoirement, comprend en effet des tumeurs d'aspect, et, je crois aussi, d'éléments très différents. C'est sous ce titre, il me semble, que viennent se ranger, en partie, les cancers colloïde, aréolaire, réticulaire, ostéoïde, hyalin, de Wedel, comme les cancers g é loti ni forma et fascicule de Rokitansky, de même encore que plusieurs des tumeurs myéloïdes de M. Paget (1). Les tumeurs napifornies, les tumeurs chondroïdes, les tumeurs colloïdes, les ostéopliytes, les kéloïdes, sont chargées, il est vrai, étalements fibroplastiques; mais que de différences entre ces diverses tumeurs, quand on les suit jusqu'à la lin, au lit des malades! J'en ferai donc une classe vague à dénomination provisoire.

y I. — Cancers nnpSforme»', cliot-.«lr«iï<Ies.

Variété de tumeurs que j'ai rencontrée quelquefois dans la mamelle, mais beaucoup plus souvent ailleurs, l'enchondrome ou le chondroïde constitue une forme réelle du cancer. Dures, comme fibreuses, plus compactes cependant que les fibromes, que les adénoïdes, ces sortes de tumeurs sont plus fibrillaires, quoique aussi fermes et aussi solides que le tissu de la pomme de terre. Débutant quelquefois parles couches profondes de la région, elles restent indépendantes de la peau pendant long* temps. Suit qu'elles envahissent cette membrane, ce qui leur arrive fréquemment , suit qu'elles s'y développent primitivement, elles ne la colorent que modérément; indolentes d'abord, elles conserve' ni l'aspect squirrbeux jusqu'à une période avancée de leur développement,, et ne se ramollissent, ne deviennent fongueuses que par exception en vieillissant. L'ulcération, qui

(1) Mit. Heury, trad. angl. de ce vol., p. 371.

CANCERS NAl'M'OliMKS, CHONDROÏDES. 5Sô

s'en empare à la lin, Ips détruit, les creuse plutôt â le façon du squirrhe ou de l'encéphaloïde lardâcé auquel elles ressemblent beaucoup, qu'à la manière des èncéphaloïdee fongueux; si

leurs bosselures ><• dessinent m Hementà l'extérieur, elles n'en

forment pas moins dans leur ensemble une masse homogène ordinairement dépourvue de cloisons, et donl la coupe ne présente aucune exsudation, aucune apparence de suc cancéreux.

Celles qui se ramollissent peuvent devenir spongieuses pour la main qui les explore, au poinl de donner l'idée d'une sorte de fluctuation, et de rendre assez difficile leur distinction d'avec l'encéphaloïde ; les plus volumineuses sont composées de pelotons colloïdes, de brides, de cloisons, de détritus des tissus naturels, de matières putrilagineuses, de quelques masses encore fermes sur certains points, ramollies, à demi liquéfiées sur d'autres.

Tl m'est arrivé, en suivant l'évolution fie ces tumeurs, de constate]' leur passage graduel de la forme fibreuse ou dure à la forme colloïde ou fongueuse la plus manifeste ; aussi suisje tenté d'admettre qu'elles ne sont avec les tumeurs dites colloïdes que deux phases diverses d'une même espèce de cancer. C'eal à la cuisse et à l'épaule (1) que je lésai surtout observées. J'en ai vu à la mamelle, qui se sont tellement généralisées, que tous les organes en étaient, criblés.

En se généralisant, elles conservent néanmoins quelquefois leurs caractères physiques primitifs jusqu'à la fin, quel que soit l'organe ou le tissu qui en devienne le siège.

Voici des observations qui permettent de voir comment de tels cancers se comportent dans les parenchymes, dans les cavités séreuses, et particulièrement dans les plèvres.

Obs. CIjXVI. — Chondroïde du sein. — Extirpation. — Récidive. — Tumeurs multiples de même nature dans les caviiës splancliniques.

La femme Poirée. âgée de cinquante et un ans, d'une forte constitution, eut au sein gauche, à I âge de trente-quatre ans, une petite tumeur inégale et dure Cette tumeur, qui se développait rapidement, devint bientôt le siège de quelques élancements, et fut enlevée quelque temps après par A. Du bois. Huit ans plus tard, le sein droit devint à son tour le siège d'une tumeur semblable. En octobre IS23, lorsque la malade se fit admettre a

(l) Areh. gén, deméd, 1820, t. H, p. 573.

l'hôpital Saint-Côme, la tumeur, du volume du poing, dure, douloureuse, adhérait par le sommet de quelques-unes de ses bosselures aux téguments qui étaient comme confondus avec elle: l'extirpation en fut pratiquée le I -' octobre, par Bougon, qui enleva du même coup presque tous les tissus de la région mammaire; aussi la pièce pathologique pesait-elle plus de deux livres.

La tumeur, d'un blanc bleuâtre, très dure, homogène, criant sous le scalpel, lobulée, n'était ramollie sur aucun de ses points et se trouvait enveloppée partout de tissus sains.

Tout alla bien d'abord, et la plaie était réduite des trois quarts, lorsque des douleurs lancinantes survinrent, et que la surface traumatique prit un aspect violacé ou livide. De petites tumeurs se montrèrent bientôt dans le voisinage ; quelques-unes d'entre elles furent extirpées ; on en détruisit d'autres avec la pâte arsenicale ; mais il s'en forma de nouvelles du côté de l'aisselle. L'état général s'altéra rapidement: plusieurs points des membres se gonflèrent et devinrent douloureux; la diarrhée ne tarda pas à survenir; il s'y joignit de la toux, puis de l'aphonie, puis l'insensibilité du bras droit ; la respiration se raccourcit de plus en plus, et la pauvre malade mourut trois mois après l'opération.

A l'autopsie, les tumeurs extérieures, bien isolées partout, entourées de tissu sain, dont elles ont écarté les lamelles sans en altérer la texture, étaient là comme autant de corps étrangers.

Leur substance est dure, lardacée, homogène.' Plusieurs d'entre elles adhèrent aux côtes, contre lesquelles on en voit une traînée qui pénètre dans le thorax. La plèvre droite, contient un nombre infini de tumeurs semblables à celle du dehors, et dont le volume varie entre celui d'une lentille et celui d'un œuf de poule. Pédiculées, elles sont suspendues à la face interne de la plèvre comme par autant de racines ou de fils ; la surface séreuse semble d'ailleurs tout a fait saine dans 1 intervalle, et sa cavité contient en outre une matière filandreuse, espèce de feutre rougeâtre dans lequel plongent plusieurs des tumeurs sus-indiquées. Le côté gauche de la poitrine offre les mêmes désordres et contient des tumeurs pareilles à celles de la plèvre droite: il en est de même de l'écartement du médiastin et du parenchyme pulmonaire. Aucune de ces tumeurs n'était ramollie, soit dans son centre, soit à sa périphérie. Elles avaient toutes l'aspect du tissu napiforme, ou des tumeurs chondroïdes à l'état de crudité.

Cette observation, que j'ai publiée en 1825 (4), se rapporte à ce que les micrographes modernes décrivent sous le titre de tumeurs fibroplasliques ou d'enchondromes, et prouve que de pareils tissus n'excluent point la nature du cancer, qu'ils sont susceptibles comme le squirrhe et l'encéphaloïde, de se reproduire non-seulement sur place, mais au sein des viscères et des cavités splanchniques.

(1) Revue médicale. 1825, t. II, p. 177.

CANCER COLLOÏDE. 437

Obs. CLXYII. — Tumeur fibroplaslique nu chondroïde du sein. — Extirpalion. — Récidive— Nombreuses tumeurs dé même nature à l'intérieur des plèvres.

Une femme âgée de cinquante ans entre à l'hôpital de Tours en 1846, pour s'y faire traiter d'une tumeur qu'elle avait au sein droit depuis dix mois. Cette tumeur, dont la malade ignorait la cause, offrait le volume d'une tùlo d'enfant, et n'était point ulcérée. Couchée au n" 10 de la salle des femmes, elle fut examinée soigneusement par Gouraud, alors chirurgien en chef de l'hôpital; l'aisselle était saine, la santé générale paraissait bonne, rien ne put faire soupçonner la moindre lésion clans les viscères. Avec la tumeur, Gouraud enleva une couche épaisse de tissu sain. Au bout de trois semaines il ne restait plus<qu'un tiers de la plaie, au milieu de laciuelle on vit alors apparaître une végétation piriformed'un rougehvide. Celle petite tumeur fui excisée, puis elle revint plus large. On lui opposa le caustique; elle reparut encore. La cachexie cancéreuse se manifesta bientôt ; il survint de la toux, de la suffocation, des nausées, el la pauvre femme mourut deux mois après l'opération. A l'ouverture du cadavre, nous trouvâmes plus de deux cents tumeurs dures, distinctes, pédiculées pour la plupart, dans la plèvre, qui était pâle et sans autre altération notable. Les poumons renfermaient aussi quelques tumeurs semblables, et le foie en était comme farci; la plèvre gauche en contenait également quelques-unes. Aucune d'elles n'était ramollie ; leur tissu était homogène, d'un blanc bleuâtre, et leur surface raboteuse ; leur volume variait depuis celui d'une noisette jusqu'à celui d'un gros marron.

Il est difficile de ne pas voir dans ces innombrables tumeurs, toutes de môme consistance, soit dans la plèvre, soit dans le foie ou le poumon, l'espèce appelée aujourd'hui fibroplaslique, ou le cancer chondroïde. C'est, du reste, un des faits qui m'ont le plus frappé au début de mes études médicales, et qui m'ont porté depuis à soutenir que la tumeur cancéreuse est une espèce propre qui conserve, assez souvent, ses caractères intimes depuis le commencement jusqu'à la fin, dans quelque organe qu'elle se développe (1).

§ II. — Cancer colloïde.

J'ai décrit autrefois, sous le titre de cancer colloïde, un genre qui me paraît comme les précédents avoir été englobé dans In classe des enchondromes de Muller, el des ostéophytes par quelques autres pathologistes.

Aux membres, où ce genre de production s'observe surfout, il constitue d'énormes masses qui donnent à l'épaule l'apect

(1) Revue médicale. 182M, t. Il[, p. 257.

'j38 MALADIES MALIGNES.

d'un gigot, qui acquièrenl à la hanche «les dimensions gigantesques, el qui oui souveul pour ]><>int de dépari le tissu des os ou le périoste. Dures, de la densité du cartilage dans leur première période, inégales, bosselées, adhérentes au squelette, étrangères aux tégument», les tumeurs colloïdes se développent ordinairement avec une grande lenteur, ei parfois au contraire avec beaucoup de rapidité ; globuleuses ou piriformes d'abord, elles ne tardenl pas, dès que leur volume est un peu considérable, à changer de consistance sur certains points. Dans le sein, où je ne les ai guère vues à l'état de crudité complète, qu'elles m'ont offert un mélange singulier : ici des pelotons rhnndroïdes, là des bosselures entremêlées de lames ou de cloisons calcaires, de tissus comme pétrifiés ; à côté des lobes homogènes d'un blanc brunâtre ou bleuâtre, ayant à l'œil l'aspect et la consistance d'une gelée ; ailleurs leur tissu était d'un blanc jaunâtre, gluant au toucher, ou comme caséeux. D'autres bosselures donnent l'idée du tissu encéphaloïde; une trame fibro-cellùleuse facile à reconnaître réunit le tout par des cloisons variées, assez vasculaires dans certains points, lardacées, purement fibreuses dans d'autres. En le disant très rare à la mamelle, il faut que M. Schuh (!) ait confondu i' encéphaloïde avec les tumeurs colloïdes. En voici un exemple fort ancien, puisque je l'ai publié en 1826.

Obs. CLXVlll. — Tumeur colloïde (2) on hydntiforme.

Une femme de la campagne, âgée de trente-six ans, entrée à 1 hôpital de la Faculté le 10 mai 1826, était atteinte, depuis deux ans. au sein gauche, d'une tumeur grosse comme le poing. Dure, légèrement bosselée, exactement circonscrite, cette tumeur, soumise à toute espèce de médication résolutive, n'était fluctuante nulle part, et continuait encore de s'accroître chaque jour. L'aisselle était dépourvue de ganglions engorgés, et la malade jouissait d'ailleurs d'une excellente santé. L'extirpation de la tumeur fut pratiquée quatre jours après par Houx, qui réunit la plaie par première intention, de manière que cette femme se trouva guérie le 10 juin, J'eus occasion de la revoir le 10 novembre, époque à laquelle elle continuaii à iouir d'une excellente santé.

La pièce pathologique représente un demi-globe, et contient une partie de la glande mammaire non altérée. Sa face antérieure ou convexe peut être facilement isolée de la peau; son autre face est plane et tapissée d'une couche

(1) l'seudoplasmen, etc. Wicn, p. 132.

(2) Arch. gen. de médecine, t. XII, p. 513.

CANCER COLLOÏDE. /j39

épaisse de tissu cellulaire lamelleux et de graisse. Aucune racine, aucun rayon ne s'en détache pour se continuer dans les couches environnantes: elle est formée de lobules on de pelotons de volume varié, séparés ou confondus par des cloisons cellulaires, plus ou moins distinctes, plus ou moins solides. Chacune df> ces bosselures est constituée par une matière demi-transparente et bleuâtre, homogène, analogue à de la gelée de fruits ou de viande, blanchâtre, très consistante encore et non ramollie dans quelques points, en bouillie et décomposée dans quelques autres.

Aujourd'hui, je crois, comme Alors, que cette tumeur appartenait à la catégorie des tumeurs colloïdes, et que la forme gélatineuse de quelques-unes de ses bosselures était l'indice d'une période avancée de la maladie, d'une tumeur primitivement adénoïde ; j'en avais du reste entrevu la nature bénigne, puisque j'ajoutais en terminant :

« Cetle forme de la maladie nous parait susceptible d'être distinguée de toute autre pendant la vie, et il n'est pas [trouvé qu'elle renaisse quand on l'a enlevée en totalité. »

La matière purement colloïde existe à titre d'élément primitif dans quelques tumeurs très éloignées par leurs autres caractères de la physionomie des cancers.

Il s'en est présenté un exemple concluant ù la Charité en 1851. La tumeur, qui occupait le jarret et la moitié interne de la cuisse, avait acquis le volume d'une tète d'adulte; formée de masses séparées par des cloisons hbro-celluleuses épaisses, la matière qui la constituait n'était partout qu'une gelée facile à énucléer à l'aide des doigts; sa consistance et ses autres attributs physiques lui donnaient la plus grande analogie avec les caillots fibrineux qui remplissent le cœur et les gros vaisseaux de beaucoup de sujets immédiatement après la mort. 11 n'y avait sur aucun point de matière différente de celle que je viens d'indiquer. Le microscope, qui n'y a point trouvé de cellules cancéreuses, a permis d'y constater l'élément libroplastique, la cellule lusiforme, en abondance. La substance en était partout, au centre comme dans les couches extérieures, homogène, molle, sans texture, sans adhérence, sans continuité organique avec les tissus voisins, gélatiniforme, librineuse, absolument comme les concrétions potypiforraes du coeur*

Des tumeurs pareilles doivent être possibles dans la mamelle aussi bien qu'à la cuisse ou ailleurs. De nature spéciale, elles

Zi/iO MALADIES MALIGNES.

méritent sous tous les rapports l'épithète de colloïdes, mais elles n'ont évidemment rien par elles-mêmes de la malignité du cancer; leur physionomie tout entière est si éloignée de celle des tumeurs signalées plus haut, qu'il serait étrange de ne pas les en séparer, malgré le témoignage du microscope.

Cette matière a quelque chose de bizarre dans son évolution ou sa distribution. Ainsi, chez le malade dont je viens de parler, elle était seule, sans mélange d'aucune autre matière, réunie en vastes pelotons, entre les mailles ou les couches des tissus normaux, comme dans autant de kystes, séparée par des cloisons d'épaisseur variable, et sous forme de dépôt. Bien guéri de son opération, cet homme, que j'ai revu chaque année, n'a point eu de récidive.

Dans le testicule et le sein , je n'ai jamais rencontré la matière colloïde seule ; je l'y ai toujours vue associée à des lobules, à des pelotons, à des masses d'aspect tout différent. Dans la même tumeur, elle se trouve disséminée par "bosselures et en proportion variable, au milieu de pelotons encéphaloïdes ou de foyers phymatoïdes, entremêlée de cloisons, de débris des tissus primitifs; il en est de même de certaines adénoïdes où j'ai trouvé souvent, à une période avancée, des pelotons colloïdes évidents. Au milieu des enchondromes de la racine ou du corps des membres, du voisinage des os, cette matière est presque toujours unie à des pelotons, à des lobules de densité cartilagineuse ou même osseuse.

11 est étrange, au surplus, qu'à l'examen de ces sortes de tumeurs, l'os, souvent détruit, apparaisse comme dissocié, morcelé, éparpillé ça et là dans la production morbide, au point de ne plus pouvoir y être reconnu. Les fragments ostéiformes, que le scalpel finit par rencontrer dans la masse, n'y sont bientôt plus qu'à titre de parcelles intégrantes des pelotons primitifs delà tumeur, et les amas de matière colloïde ne semblent être euxmêmes, à la fin, que d'anciennes bosselures ramollies de la substance chondroïde proprement dite.

Ainsi il existe : 1° des tumeurs colloïdes primitives, que la présence de cellules ou de noyaux fîbroplastiques n'empêche pas d'être de nature franchement bénigne ; 2° des tumeurs colloïdes secondaires ayant pour base ou pour point de départ,

CANCER COLLOÏDE. hhl

soit une tumeur adénoïde, soit, ce qui est le plus ordinaire, le cancer fibroplastique, napiforme, chondroïde de certains auteurs, ou même des squirrhes lardacés.

La matière colloïde n'indique donc, par elle-même, ni la bénignité, ni la malignité absolue des tumeurs qui en sont composées ou qui la contiennent. h' état colloïde des tumeurs cancéreuses n'est en général qu'un accident, le résultai d'une phase avancée de la maladie ; mais il existe des tumeurs constituées dès le principe par de la matière colloïde, et qui, on vient de le voir, ne sont point cancéreuses.

Il faut , en d'autres termes , distinguer les tumeurs constituées par la substance colloïde seule, de celles qui comprennent en même temps des matières différentes: N'étant pas de nature maligne, les premières ne tendent point à se reproduire quand on les a bien enlevées, et doivent être distraites de la classe des cancers. Les secondes comportent une sous-division. Dans les adénoïdes ou les fibromes, l'adjonction de pelotons gélatiniformes n'en détruisant point la bénignité, permet également de les placer hors du cadre des tumeurs cancéreuses ; réunies, soit à la substance encéphaloïde, soit au tissu squirrheux, qui en est du reste rarement imprégné, soit au tissu chondroïde et fibroplastique proprement dit, ces pelotons indiquent ou caractérisent au contraire un genre de très mauvaise espèce , une catégorie de cancers redoutables, même quand on n'y trouve ni la cellule, ni le suc cancéreux , ni quoi que ce soit qui y ressemble.

Pour croire que les cancers fibroplastiques ne se généralisent jamais, ne se reproduisent que sur place, sont toujours une maladie purement locale, il faut que M. Maisonneuve (1) ait promptement perdu de vue ses malades; car, ainsi que je l'établissais en 1 8Z1O (2), c'est un genre de cancer qui répullule au contraire avec une grande opiniâtreté , et sur place, et dans le voisinage, et partout. M. Lebert, auteur de la proposition, avouait déjà en 1852 que six exemples de fibromes généralisés étaient parvenus à sa connaissance (3). Les faits que j'ai

(t) Leçons cliniques, etc., p. 28.

('2) Voyez : Introduction en tète de ce volume.

(3) Gazette des hùpiicnu-, 1852, p. u83.

442 MAl.VDIES MALIGNES.

signalés depuis sont >i nombreux, si variés, si authentiqués, que personne aujourd'hui n'oserail maintenir cette opinion, el que M. Lebërl lui-même s'est, je «rois, rangé à la mienne.

Caractériser une maladie pareille, d'une nature aussi manifestement maligne, par une cellule, un élément homœomerphe, le même que celui du cartilage, du tissu fibreux naturel, de la peau, du chancre induré, des tissus épaissis par l'inflammation, «les ganglions hypertrophiés, n'esl plus soutenable, Ces tumeurs offrent des eellules fusiformes, il est vrai, mais leur spécificité tienl à autre chose; comme, dans l'encéphaloïde il y a là une inconnue qu'il importe de chercher encore. La matière colloïde n'étant (prune l'orme transitoire, qu'un accident de la maladie, ne peut plus, à mon sens, être conservée utilement oomme base d'une espèce distincte; enlevée de la sorte au groupe 'des tumeurs malignes, ce sera une nouvelle conquête du diagnostic au profit des tumeurs bénignes et au détriment du cancer, cet ennemi implacable de l'animalité!

ARTICLE V

i w:ki! KFITHÉI.IAI, OU I PITIIÉI.IOMI .

Le caricroïde pur ou cancer épithélial doit être rare.au sein, car je ne suis pas sûr de l'y avoir rencontré plus de deux ou trois fois, el .M. flannover (1 ), qui étudie Vépithéliame dans tous les Organes, n'en cite également aucun exemple. La tumeur mélicérique dont j'ai donné l'observation (page 364) permet de croire cependant à sa possibilité, quoique la bouche, le visage, le col de l'utérus etles téguments en soient évidemment le siège de prédilection ; je n'aurai de la socle à m'en occuper qu'à l'occasion des récidives el de la nature du cancer en général,

Au point de vue des données micrographiques, d'après des recherches récentes de M. Robin, entre autres, ce genre de cancer ou de tumeur serait au contraire assez fréquent dans la mamelle. La cellule épithéliale, un dt^ éléments essentiels des conduits lactés, devient en s'altérant, éri s'aCcumulanl au fond des acini, -elon ce savant, la source ou le point de départ

(1) Das Epitheliome, etc. Leipzig, l.x.vi.

KÉLOÏDES. /j43

d'un grand nombre de tumeurs; modifiée, dénaturée, elle existe on abondance dans les hypertrophies diffuses ou partielles, dans les adénoïdes, dans les squirrhes, et même dans les eneéphaloïdes ; mais de telles notions sur la constitution intime des tumeurs, quand même elles recevraient la sanction du temps, n'empêcheront pôml le squirrhe de pester fort différent, au lii (\r> malades, des enchondromes el des fibromes aussi bien que des épithéliomes proprement dits.

ARTICLE VT

Le tissu qui constitue les tumeurs indiquées Sous le nom de kéloïdes par Aliberl a quelque chose de singulier. Tenant en quelque sorle le milieu, au point de vue clinique, entre le tissu squirrheux el le lissii fibreux, il ne renferme poinl de suc cmcéreux ni autre. La coupe en esl sèche, un peu luisante, d'un jaune rougeâtre, el parfâitemenl homogène. Les tumeurs de cfttte espèce ne se voient guère 'que dans la peau. C'est à l'extérieur, et non du côté des lissus sous-jacents, qu'elles proéminent. Oblongues, losangiques, en disque, ou à circonférence anguleuse, elles ont souvent l'aspect d'une couture, d'une crête ou d'un bourrelet, dur, rougeâtre. J'en ai observé sur l'épaule, sur le dos, sur le côté du cou, à l'oreille, au front, sur les lèvres, sur le poignet, sur la cuisse, aux jambes, aux bras, el principalement sur le devant de la poitrine.

Elles m'ont offert partout les mêmes caractères, c/esl-à-dii e l'aspect d'une plaque cicatricielle, ou de pelotons lisses, d'une densité de libro-cartilag-e el indolentes, faisan! relief à la surface des téguments donl elles no paraissent point dépasser l'épaisseur.

Les kéloïdes ont en général pour base d'anciennes cicatrices. Les brûlures se prêtent plus que tontes autres Lésions à celle Mirie de transformation. Il semble que ce ne suit que du lissu modulaire, raréfié, hypertrophié, révivifié sous l'influence d'un travail pathologique spécial.

Il ne faudrait pas croire néanmoins que la keloïde ne se

hhh MALADIES MALIGNES.

montre jamais ailleurs que dans les cicatrices; j'en ai vu et sur la poitrine, et sur d'autres régions, qui n'avaient été précédées d'aucune blessure, d'aucune solution de continuité. Arrivées ;'i un certain degré elles cessent ordinairement de croître, au point de rester indéfiniment à titre de simple difformité ; n'étant le siège d'aucune douleur, elles ne sont dès lors pour les malades que des reliefs inégaux, engorgés ou saillants.

Les kéloïdes sont si nettement circonscrites; la peau, les tissus voisins conservent si complètement les caractères du tissu sain, que, de prime abord, on se persuade qu'il sera facile d'en obtenir la guérison radicale; en fait, après leur enlèvement, on voit presque toujours, au contraire, la cicatrice nouvelle reprendre bientôt les caractères de la kéloïde ancienne , puis constituer au bout de quelques mois une tumeur plus grosse ou plus épaisse et plus large que ne l'était la première.

Ce qui caractérise cette espèce de tumeur, ce qui la sépare des cancers réels, c'est qu'elle ne répullule guère hors cfe la cicatrice même ; c'est qu'en général elle n'engendre point de tumeurs pareilles dans le voisinage ; c'est qu'elle ne retentit pas dans les ganglions, dans le système lymphatique; c'est que, le plus souvent, elle ne tend ni à se transformer, ni à s'élargir indéfiniment ; c'est qu'en un mot, elle semble concentrer toute son énergie morbifique sur le foyer qui lui a donné naissance, et ne point menacer la vie des malades.

Si les micrographes eussent appliqué à la kéloïde seule ce qu'ils disent des tumeurs fibroplastiques en général, à savoir, que c'est un genre qui ne répullule que sur place, qui ne se généralise point, ils seraient restés dans le vrai ; mais le moindre examen clinique suffira toujours pour empêcher de mettre la kéloïde, vrai type du tissu fibroplastique (1), dans la même catégorie que les cancers.

Elle n'en constitue pas moins une espèce dont la bénignité peut être révoquée en doute ; l'extirper, enlever même avec elle une large étendue de tissus sains, ne l'empêche pas de répulluler presque indéfiniment. Les frottements, les contusions en amènent d'ailleurs facilement l'ulcération. Je les ai vues plu-

(1) Lebert, Gazelle des hôpitaux, I8ri2, p. 596.

KÉLOÏDES. 4A5

sieurs luis notamment à la nuque cl sur l'épaule chez trois hommes sains, encore jeunes et vigoureux, acquérir d'énormes dimensions, soit en largeur soil en épaisseur. 11 s'en est même développé de nouvelles, sous formes de tomates, autour de la cicatrice des anciennes opérations chez deux de mes malades; de telle sorte que de la kéloïde au squirrlie la dislance n'est, pas toujours aussi grande que je l'avais supposé d'après mes premières observations.

Sans parler des récidives que j'ai observées sur les lèvres, sur le poignet, sur le cou, etc., je mentionnerai le cas d'une jeune, dame qui m'a consulté plusieurs fois pour une kéloïde du sein. D'une beauté remarquable, qui a l'ait longtemps les délices de certains salons de Paris, cette dame avait, en dedans du sein droit, une petite tumeur en forme de grosse verrue, qui ne lui causait aucune gêne, mais dont l'existence en pareil lieu la contrariait beaucoup. Elle se la fit enlever par un chirurgien habile; l'opération ne fut ni longue, ni difficile; les bords de la plaie furent réunis à l'aide de deux points de suture entortillée. Un mois après la guérison, la cicatrice, loin de pâlir de plus en plus, parut au contraire devenir plus rouge, plus dure, plus saillante ; bref, au bout de six mois, la tumeur nouvelle avait acquis la largeur et l'épaisseur du doigt : d'où une difformité plus grande que la difformité qui avait nécessité l'opération.

Plus tourmentée que jamais, la malade se fit enlever de nouveau son incommode tumeur par un autre chirurgien. Craignant que la suture eût joué un rôle clans les suites fâcheuses de la première opération, on laissa cette fois la plaie se cicatriser par seconde intention. Tout alla bien d'abord ; une cicatrice régulière et plate s'établit dans l'espace d'un mois. La dame, ainsi que le chirurgien, était enchantée du résultat. Six semaines plus tard, la cicatrice commença à s'épaissir, à rougir, à prendre la densité du cartilage, et elle ne tarda pas à égaler les dimensions et l'épaisseur du pouce. Voyageant en Allemagne, en Italie, où elle consulta les praticiens les plus distingués, la malade essaya différents traitements, et revint à Paris très désolée. Jusque-là sa tumeur avait augmenté d'un tiers ou de moitié après chaque opération. C'est alors que je la vis.

fl!l6 MALADIES MALIGNES.

La kéloïde occupait la partie interne et supérieure du sein droit, de manière à s'étendre jusque sur la ligne médiane. Légèrement ovoïde, un peu plus large par en bas que par en haut, longue de 3 centimètres et large de 2 centimètres et demi, elle taisait un relief d'environ 1 centimètre sur le plan de la région. Sa teinte était d'un rose pâle, et sa consistance analogue à celle du tissu fibreux nu lardacé le plus solide. Aucune bosselure ne la surmontait. Son extérieur était lisse et Luisant. Elle avait cessé de croître depuis quelques mois; mais la malade, ne pouvant s'accoutumer à l'idée de rester ainsi difforme, voulut à tout prix en être débarrassée une troisième l'ois. J'en pratiquai l'extirpation avec le concours de M. Piroû, son médecin.

Comme cette dame avait un certain embonpoint, il tut possible, malgré l'étendue de la déperdition de substance, de réunir, de tenir en contact les lèvres de la plaie au moyen de trois aiguilles et de la suture entortillée. Les mamelles furent Soutenues et repoussées en dedans «à l'aide d'un bandage approprié pour prévenir toute traction incommode sur la suture*. La réunion se fit et nous eûmes pendant quelques semaines une cicatrice régulière, en apparence très souple.

Heureuse de sa guérison, qu'elle crut délinitive et qui me sembla telle à moi-même, madame L... quitta la France pour passer l'hiver en Italie. Je ne l'ai plus revue depuis, mais j'ai su que sa kéloïde était revenue, et que la pauvre dame s'était résignée à n'y plus rien faire, à se vêtir de telle façon que ses robes ne permissent plus aux yeux indiscrets d'apercevoir sa difformité.

Il paraît néanmoins, d'après ce que M. Bretonneau m'en a dit (septembre 1853), que par le fait du temps ou par l'action d'un emplâtre compressif, la calotte, sa kéloïde s'est un peu amoindrie depuis un an ou deux.

J'ai du reste extirpé du cou d'un jeune homme soigné par AL Legroux une kéloïde qui eu est ai^si à sa troisième récidive, et il me serait facile de citer beaucoup d'exemples pareils. La thèse de M. Lhonneur (L), un de mes anciens internes, contient d'ailleurs sur ce sujet une foule de détails intéressants,

(1) Paris, 1856, n° 247.

canckii ANOMAL. \h~

l'histoire de plusieurs de mes malades, et, en particulier, deux autres exemples de kéloidesdu sein. Là comme ailleurs au surplus, ce qui concerne la thérapeutique des kéloïdes se résume en (\c\\\ propositions : 1° si la tumeur est statiOnnaire et que la malade en soil peu tourmentée le mieux est de n'y pas toucher; 2° si elle gêne soit par ses dimensions, soit par son siège, soil comme difformité, il faul l'enlever largement, avec le bistouri plutôt que par les caustiques. La compression au moyen d'une couche de collodion , de douces frictions avec l;i poudre de précipité blanc et de sucre, finissenl quelquefois par les aplatir un peu et par les l'aire pâlir.

ARTICLE VII

CANCER ANOMAL.

Une affection d'apparence bénigne d'abord, mais réellement cancéreuse, et que je n'ai rencontrée qu'une lois, s'est présentée en 1852 à la Charité* L'observation (planche VI) en a été recueillie par un de mes élèves, M. Labbé, et par un autre interne des hôpitaux, M. Duménil, qui l'a complétée à l'hôpital Saint-Louis, où la malade est allée mourir quelques mois plus tard. Elle servira ici de description et montrera tout ce que ce fait a de bizarre, d'étrange même.

Obs. CLXIX. — Apparence vasculaire au début, avec hypertrophie de lu peau et des tissus sous-jacenls; cancers subséquents.

Frémy, cinquante-huit ans, entrée le 7 juillet 4 852 à la Charité, sortie le 30 septembre: entrée à l'hôpital Saint-Louis le 20 avril, morte en mai 1853.

L'affection, qui date d'environ un an, a débuté par des taches isolées, livides, qui deviennent peu à peu saillantes au toucher, et forment alors des tubercules ou petites tumeurs dures, indolentes, arrondies, du volume d'un grain de chènevis, rougeâtres; ces tumeurs s'accroissent, tantôt une à une, tantôt en s'accolant à de nouvelles taches, pour former des plaques à surface inégale, rugueuse, mamelonnée, à bords irréguliers. D'aspect transparent, vésiculaire, ces plaques ont en réalité une consistance solide, et se laissent traverser par une épingle Bans donner issue à aucun liquide. A leur niveau, l'épiderme, fort aminci, s'exfolie au moindre frottement; un léger suintement séreux, qui en est la suite, se concrète et donne lieu à des croûtes jaunâtres; ailleurs il n'y a qu'une simple desquamation; ailleurs encore l'épiderme est sain, et l'on voit au travers les varicosilés des capillaires du

!\llS MALADIES MALIGNES.

derme, qui donnent à la peau une nuance bleuâtre , inégale , dans une étendue variable.

Ces taches variqueuses, qui ne proéminent point, ont une teinte plus foncée que les tubercules, et semblent être le point de départ des tumeurs isolées ou en masses ; elles se développent toujours sur le trajet des vaisseaux, après quoi la teinte bleuâtre disparaît pour leur faire place, si Ton doit en croire la malade, et ce qu'il a été possible de constater depuis deux mois et demi qu'elle séjourne à l'hôpital.

Le mal s'est montré d'abord en dedans, puis à la partie supérieure de la mamelle; c'est là que les plaques sont le plus épaisses; elles sont plus disséminées à la partie inférieure et externe: enfin le mamelon et l'auréole, longtemps restés sains, commencent depuis quelques jours à se couvrir à leur tour de tubercules semblables aux premiers. Cette sorte de développement érectile envahit ainsi de proche en proche les deux licrs environ de la région : ici par points isolés, là sous forme de plaques plus ou moins étendues.

La peau elle-même est hypertrophiée, et sans doute avec elle les tissus cellulaire et adipeux sous-cutanés, de manière à quadrupler aujourd'hui le volume de la mamelle.

Le tout se développe d'une manière lente, sans accès, presque à l'insu de la malade, dont la santé d'ailleurs est excellente, et qui ne ressent pas d'autres inconvénients de son mal que ceux qui résultent du volume et du poids de la mamelle. Au début, il y avait des sensations de chaleur tellement vives, qu'elles nécessitèrent l'application de la glace.

Jusque-là, le mal a été local; mais depuis un mois, il survient de l'œdème aux membres inférieurs, surtout à gauche; l'apparition de cet œdème coïncide précisément avec le développement de petites tumeurs, semblables à celles du sein, au-dessus de la malléole interne du pied gauche, tumeurs qui disparaissent sans qu'il en vienne en d'autres régions. La malade a nourri trois enfants et n'a jamais eu d'inflammation du sein.

20 avril 1853. — Hôpital Saint-Louis, les deux seins sont pris.

Toute la surface de la mamelle gauche présente une large plaque d'un rouge violacé, de 15 centimètres de diamètre, constituée par des végétations inégales, pressées les unes contre les autres sans interruption, sans laisser entre elles aucune partie qui rappelle l'aspect normal de la peau. Ces végétations, dont les plus volumineuses ont la grosseur d'un pois, saignent facilement quand on les irrite. Le sang s'en échappe même quelquefois spontanément, et il en suinte continuellement, en assez grande quantité, un liquide jaunâtre, ténu, d'une odeur nauséabonde.

On voit au centre des parties malades le mamelon rétracté avec son auréole, d'un rouge foncé, dure, adhérente aux tissus sous-jacents. Les végétations y existent également, mais plus petites, moins saillantes, moins nombreuses que sur les autres points. La circonférence de chaque plaque, nettement limitée, est marquée par une saillie notable des parties malades sur la peau voisine. Elle repose sur des tissus durs, complètement adhérents et fait corps avec eux. La mamelle est peu proéminente, sans bosselures, sans inégalités autres que la saillie des végétations dont elle est recouverte. L'altération des tissus sous-cutanés ne semble pas se propager au delà des végétations externes, car la peau y conserve sa souplesse, sa mobilité; le toucher n'y perçoit aucune induration, aucune irrégularité; la pression n'y éveille pas de sensibilité anormale.

CANCER ANOMAL. fihO

Mais si les tissus profonds semblenl respectés on dehors du siège principal de la maladie, il n'en est pas tout à fait de môme des téguments', Cà et là en effet, autour de^. parties où la dégénérescence est complète, on trouve des groupes de végétations semblables à celles dont nous avons déjà parlé; la peau qui les sépare est parfaitement saine sur quelques points, ailleurs elle est parcourue par de petits vaisseaux variqueux; on rencontre même quelques taches, de 1 centimètre de largeur à peu près, où le san» paraît épanché dans le derme. Ces groupes de végétations sont au nombre de cinq ou six à la partie supérieure de la mamelle; on en trouvo deux dans l'aisselle. On en voit en outre deux sur le côlé externe du sein qui sont isolées au milieu d'une petite plaque ardoisée.

Plusieurs éry si pèles légers se sont développés au voisinage. On ne trouvo pas de ganglions dans l'aisselle.

L'autre sein est devenu malade il y a trois mois, mais d'une tout autre manière. La mamelle gaucho avait acquis rapidement au début un volume considérable ; le sein droit se rétracta au contraire de prime abord au centre. Le mamelon et son auréole commencèrent à se déprimer, en môme temps qu'il devenait plus dur. Peu à peu l'induration et la rétraction s'étendirent à la circonférence; aujourd'hui le mal a envahi non-seulement la totalité do la mamelle, mais encore les tissus qui l'entourent sur une zone de plusieurs centimètres, suivant toutefois une ligne très irrégulière. Les téguments, le tissu cellulaire sous-cutané, la glande, le tissu cellulaire profond, forment une seule masse, complètement immobile, intimement collée à la paroi thoracique. La peau est terne, sèche, comme flétrie, revenue sur elle-même, d'une dureté presque ligneuse. Le mamelon est. comme perdu au centre de la tumeur. La pression n'éveille pas de douleurs; il n'y a pas non plus de douleurs spontanées.

L'état général est bon; bien qu'un peu pâle, la malade conserve un embonpoint notable. Toutes ses fonctions s'exécutent bien. Elle éprouve seulement de temps à autre des points douloureux dans le côté gauche de la poitrine. Trois semaines après son entrée à l'hôpital Saint-Louis, elle succombe à une pleurésie.

Autopsie. — Épanchement considérable dans la plèvre droite; cavité pleurale gauche effacée par des adhérences.

Il existe dans le foie une, dizaine de noyaux cancéreux dont les plus gros, visibles à la face supérieure de l'organe, ont le volume d'une châtaigne. Tous les autres viscères sont à l'état normal. La mamelle gauche est transformée en un tissu lardacé jaunâtre, avec quelques traînées blanches. Le muscle grand pectoral a subi la môme dégénérescence dans sa partie interne. La tumeur du côté droit est également constituée par un tissu très dur, criant sous le scalpel.

Une tranche de la mamelle gauche et comprenant le mamelon, une autre portion prise au milieu de la tumeur du côté droit et une des masses morbides du foie, ont été remises à M. Robin, qui, les ayant examinés au microscope, a communiqué les détails suivants :

1° A gauche. — La coupe des tissus présente un aspect gris, demi-transparent, n'offrant de faisceaux fibreux que dans la partie qui se confond insensiblement avec le tissu cellulaire. On en fait suinter un suc grisâtre de consistance crémeuse, du suc cancéreux en un mot: ce liquide, aussi bien que les fragments de tissu dont on le fait sortir, au?si bien que les fragments du tissu bourgeonnant à la surface de la peau, présente les

éléments cancéreux, les plus caractéristiques : 1 ° des noyaux libres, ovoïdes, ayant généralement de Omn,,OI2 à 0",m,015, avec un et quelquefois deux nucléoles jaunes et brillants assez volumineux; 2° des cellules cancéreuses déforme très variable, ayant un diamètre de 0"'n\020 à 0mm,080. Renfermant toutes, un, deux, assez souvent trois et jusqu'à six noyaux semblables aux noyaux libres, les cellules sont proportionnellement plus abondantes que les noyaux libres ; les plus grandes et celles à noyaux multiples se rencontrent surtout dans les bourgeons de la surface de la peau. Les noyaux libres et les cellules nagent dans un liquide contenant des granulations moléculaires et des granulations graisseuses assez abondantes.

Une coupe au niveau du mamelon montre une ligne de démarcation assez nette entre le tissu cancéreux envahissant la peau et le tissu que forment les conduits galactophorcs réunis par du tissu cellulaire. Le tissu cancéreux est gris rosé, le tissu des conduits galaclophores est gris blanc, fibreux. En le comprimant on en fait suinter vers la partie profonde de la coupe (dans la portion ou les conduits galactophores se continuaient avec le tissu mammaire qu'on avait séparé de la peau malade) des filaments d'une matière qui a l'aspect blanc, jaunâtre, et .la consistance de la matière des glandes sébacées comprises dans les tumeurs épidermiques de la face, etc. Cette matière sort manifestement des conduits galactophores.

La matière dont il s'agit est constituée: 1" par des cellules d'épithélium pavimenteux, plus irrégulières et plus granuleuses que dans l'état normal. On y trouve aussi quelques noyaux libres, un peu plus granuleux qu'à l'état normal. On y rencontre en outre: 2° une très grande quantité de granulations moléculaires formant proportionnellement une masse plus considérable que la matière sébacée, que les cellules épithéliales elles-mêmes. Les unes sont grisâtres, beaucoup sont graisseuses. Les unes et les autres sont assez fréquemment réunies en petits groupes, dont les plus gros ont les dimensions des corpuscules du pus, mais s'en distinguant facilement par l'irrégularité de leur forme.

Telle est la composition du contenu morbide des conduits galactophores, qui, ainsi qu'on le voit, n'a rien d'hétéromorphe.

2° A droite. — Le tissu mammaire présente une grande consistance; il est dur, impossible à déchirer, ne donnant aucune trace de suc. Toutefois, çà et là, on en voit sortir, par de petits orifices, une matière entièrement semblable à la crème. Au microscope elle en offre toute la composition, c'est-à-dire qu'elle renferme : 1 ° des globules de lait très abondants ; 2U des corpuscules de colostrum tout à fait semblables à ceux qu'on trouve dans le lait immédiatement après l'accouchement. 11 n'y a là aucun des éléments du cancer. Le tissu mammaire ne présente absolument que du tissu fibreux, et çà et là des culs-de-sac mammaires pourvus de leur épithélium, mais ne devenant visibles qu'après l'action de l'acide acétique sur le tissu cellulaire.

3" Foie. — Les tubercules du foie donnent fort peu de suc, mais leur tissu présente un très grand nombre de cellules cancéreuses, à noyaux ovoïdes, offrant tous un ou deux nucléoles jaunes et brillants. 11 y a aussi des noyaux libres semblables à ceux contenus dans les cellules. Il n'est pas rare de voir des cellules contenant deux et même trois noyaux. Ces noyaux ovoïdes, leurs nucléoles jaunes et brillants, font facilement distinguer les cellules cancéreuses des cellules d'épithélium hépatique qui leur sont mélangées et qui ont quelquefois les mêmes dimensions, mais ont toutes un noyau sphérique et sont bien plus finement granuleuses.

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Comme il s'agit là d'un fait dont je ne connais pas (l'autre exemple, à moins que le cancer réticulé de M. Wedel ou le cancer villeux de M. Kokilansky ne s'y rapporte, j'ai cru devoir le donner avec tous ses détails, ne rien retrancher surtout de l'anatoniie pathologique, de l'histoire microscopique qui en a élé l'aile avec tant de soin par M. Robin.

Au point de vue de quelques doctrines modernes sur le cancer, sa valeur scientifique me parait plus grande encore que son importance clinique. En effet, le sue et la cellule n'ont été trouvés que dans le sein gauche, qui pourtant offrait à peine la physionomie du cancer; le sein droit, qui était au contraire cancéreux au plus haut degré, ne contenait ni suc, ni cellule spécifiques. Les matériaux du lait, dont M. Robin a constaté l'existence au milieu de la masse squirrheuse de la mamelle droite, dévoilent d'un autre côté une partie des analogies qui existent entre les tumeurs butyreuses dont j'ai parlé ailleurs (page 351) et le cancer. J'aurai donc nécessairement à revenir sur ce fait à propos du diagnostic ou du pronostic des tumeurs malignes.