DIAGNOSTIC CLINIQUE

On ne peut pas toujours distinguer les différentes formes du cancer au lit des malades ; au début comme à la fin, la plupart (Ventre elles sont en effet susceptible de se ressembler ou de se confondre. Aux périodes avancées, le praticien n'a pas lieu, à

àb'2 MALADIES MALIGNES.

la vérité, de le regretter beaucoup; le diagnostic réel n'est alors que trop facile, et il n'est plus nécessaire, de savoir au juste s'il s'agit de telle espèce de cancer plutôt que de telle autre. A sa période initiale, la marche du cancer diffère, au contraire, suivant qu'il s'agit d'une forme plutôt que d'une autre; de sorte qu'il serait manifestement utile d'en décider l'espèce dès le commencement.

En général, il est facile de séparer en bloc le squirrhe de l'encéphaloïde. Une mamelle prise en masse, avec dureté ligneuse ou lardacée, ne peut être confondue avec une tumeur globuleuse, mobile, élastique ou fongueuse, à quelque époque que ce soit de leur développement.

Le squirrhe a toujours quelque chose de dur, l'encéphaloïde quelque chose de mou ; l'encéphaloïde donne l'idée de bosselures qui tendent à se boursoufler, à proéminer au dehors ; dans le squirrhe, la tumeur et les téguments ont un aspect ratatiné et induré; l'encéphaloïde distend, amincit, rougit et ulcère la peau, de l'intérieur vers l'extérieur; le squirrhe qui s'empare des téguments les attire à lui, en les plissant, et semble les ulcérer de dehors en dedans.

L'encéphaloïde qui s'ulcère est bientôt compliqué de végétations, de fongus,de champignons faciles à écraser; le squirrhe se creuse, ne végète point ta la surface désorganisée, et reste dur sur tous ses points.

Au début, le squirrhe peut ne pas se distinguer nettement de certaines indurations, de certaines hypertrophies ; l'encéphaloïde, sous forme de masses plus ou moins arrondies, ne peut pas plus être confondu avec le squirrhe à cette époque que plus tard; à ces dissemblances dans leurs principaux caractères physiques, il faut ajouter que le squirrhe dépasse rarement un certain volume avant de s'ulcérer, tandis que l'encéphaloïde peut acquérir des dimensions énormes.

La distinction entre l'encéphaloïde et certaines tumeurs chondroïdes ou colloïdes est en réalité beaucoup plus difficile ; cependant, si l'on ne perd point de vue que les chondromes sont durs et profonds jusqu'à une période fort avancée; qu'ils adhèrent d'habitude a quelque point du squelette; que leur dureté est généralement analogue à celle des cartilages ondes masses

DAGNOSTÏC CLINIQUE. /il Ô 3

fibreuses, et donne même parfois l'idée d'exostoscs un peu ramollies; qu'ils n'envahissent et ne dénaturent la peau que très tard; que si, à l'état colloïde, ils s'ulcèrent, il n'en résulte point de fongus, de champignons, de végétations médullaires, de cratères hémorrhagiques, qu'ils se creusent volontiers au contraire au point de donner lieu à de vastes cavernes pultacées, on ne les confondra que par inadvertance avec l'encéphaloïde ; celui-ci , plus ou inoins lardacé , ou de consistance fongueuse, reste le plus souvent mobile dans les tissus, se porte de préférence vers les téguments, envahit, s'approprie promptement la peau, et ne s'ulcère en quelque sorte que pour végéter plus librement ou plus largement au dehors. Ainsi, même à leur période extrême d'évolution, il est encore possible, le plus souvent, de distinguer ces deux formes de cancer.

En supposant que des lobules de l'enchondrome se soient ramollis ou liquéfiés, que des kystes remplis de matière graisseuse, ou phymatoïde, ou hématique , ou même purulente, s'y trouvent entremêlés, le fond de la tumeur n'en conserve pas moins son aspect des premiers temps, c'est-cà-dire la dureté chondroïde et le défaut de trame fibreuse ou fibro-vasculaire; dans l'encéphaloïde le plus avancé, à son tour, la présence de pelotons colloïdes ou phymatoïdes, de kystes hématiques ou séreux, n'empêche point le tissu médullaire ou fongueux d'être reconnaissable à sa trame, à son chevelu vasculaire, et à l'aspect purement lardacé des parties de la tumeur qui ne sont point encore ramollies.

Certaines tumeurs franchement chondroïdes ou colloïdes pourraient cependant mettre le praticien dans un grand embarras; j'y reviendrai en traitant du diagnostic différentiel du cancer et des tumeurs bénignes.

La distinction entre l'encéphaloïde et la mélanose paraît d'abord facile ; la teinte noire de celle-ci met immédiatement en garde contre toute erreur ; cependant comme le fongus hématode, c'est-à-dire le cancer médullaire où dominent l'infiltration sanguine et le chevelu vasculaire, est souvent coloré en noir, il est possible de prendre pour de la mélanose le cancer cérébriforme proprement dit. D'un autre côté, les tumeurs bé-

hbh MALADIES MALIGNES.

oignes étant parfois infiltrées de matière pigmentaire ou charbonnée, il serait possible aussi, comme on l'a fait souvent, de prendre pour des cancers mélaniques des tumeurs de nature infiniment moins redoutable.

La tumeur mélanique ayant son siège, soit dans l'épaisseur de la peau, soit dans la couche sous-cutanée, soit môme dans la profondeur des parenchymes, ne se manifeste en général que sous forme de plaques ou de pustules; de plus, elle n'a que peu de tendance à s'ulcérer, à former des masses fongueuses ; tandis que l'encéphaloïde est presque constamment situé à une certaine profondeur, sous forme de globe ou de tumeur arrondie qui végète rapidement, fait rougir la peau avant de l'ulcérer, et se boursoufle d'ordinaire avec une grande rapidité.

Les kéloïdes diffèrent par trop de caractères du cancer encéphaloïde pour qu'il soit utile de s'en occuper au point de vue du diagnostic différentiel ; c'est avec le squirrhe plutôt qu'elles ont une certaine analogie ; elles en diffèrent néanmoins, presque toujours, par des nuances parfaitement tranchées. Limitées à la peau, cette tumeur n'est le plus souvent qu'une cicatrice transformée ; formant toujours un relief circonscrit cà la surface des téguments, elle est de consistance moins ligneuse que celle du squirrhe; d'une teinte pâle, rougeàtre et luisante, d'un aspect régulier et lisse; sa coupe, absolument homogène, est dépourvue de suc pathologique, de suc lactescent ou cancéreux, et s'excave à peine.

Le squirrhe, même quand il envahit la peau, tend à déprimer cette membrane ou à l'ulcérer; il présente une fermeté plus inégale, et fournit d'ailleurs le suc cancéreux sous toutes ses formes. Au demeurant, les kéloïdes, n'ayant pas de tendance à s'ulcérer, à en faire naître de nouvelles dans le voisinage, à retentir dans les ganglions lymphatiques, ni à infecter l'économie, sont en général faciles à distraire de la classe des squirrhes véri lai îles.

Reste la catégorie des tumeurs fibro-plastiques. Analogues au squirrhe lardaeé par leur consistance, elles ressemblent plutôt à l'encéphaloïde cru pat leur forme globuleuse, par leur isolement apparent au milieu des tissus. Elles diffèrent du premier

DIAGNOSTIC clinique. 555

néanmoins en ce (pic, grossissant Indéfiniment, elles soulèvent lu peau el se bossellent sans perdre de leur consistance, au lieu dé la rider, de le ratatiner, de la plisser, de l;i retirer vers l'intérieur, comme le font les squirrhèS; à l'inverse du l^uirrhé enfin, les productions fibro-plastiques sont ordinairement dépourvues de rayons, de racines; elles se distinguent de 1 etieêphàloïde par leur densité fibreiise, densiié Hdmogètié (pii reste longtemps" la même dans toutes les bosselures, et en ce que l'ulcération s'en Fait de la surface vers le fond, au lieu de s'opérer de l'intérieur à l'extérieur, de donner naissance à des végétations fongueuses; j'ajoute que la tumeur fibro-plasliijuc ne contient ni suc lactescent ou cancéreux, ni même la cellule spéciale dont je parlerai ailleurs.

Si, je le répète j ces différences permettent de distinguer dans les périodes moyennes de la maladie les principales formes de cancer que j'ai établies, il n'en est pas tout à fait de même dans la suite ni au commencement ; il semble en effet que plus elles s'éloignent de leur étal moyen, plus ces sortes de tumeurs tendent à se rapproeber et à se confondre. Ainsi le squirrhe partiel finit souvent par envabir toUte la mamelle, par ne plus se distinguer du squirrhe en niasse; le squirrhe lardacé, soit partiel, soit en masse, manque rarement aussi de devenir ligneux en vieillissant ; l'un et l'autre se compliquent quelquefois, à la longue, soit de squirrhe ligneux disséminé ou en plaques, et en cuirasse, soit de squirrhe pustuleux multiple.

Une ibis ulcéré, le squirrhe, soit atrophique, soit ligneux de toute nuance, soit lardacé, se combine fréquemment avec des tubercules, des bosselures de teintes variées, qui ressemblent plus ou moins à des boursouflures encéphaloïdes, colloïdes ou fibro-plastiques. J'ai vu le squirrhe en masse et lardacé se creuser alors, à la manière du squirrhe ligneux, sur certains points, et se couvrir ailleurs de végétations fongueuses qu'il eût été difficile de ne pas prendre pourdel'enréphaloïde.

Dans le cours de leur évolution, ces diverses tumeurs ont en outre quelques conséquences communes ; elles tendent toutes, par exemple, à dénaturer, à détruire les tissus qui les entourent ; elles ont toutes aussi pour caractère de faire naître ^< engorgements ganglionnaires. Les squirrhes, comme l'encé-

phaloïde, se compliquent souvent en effet de tumeurs secondaires, sous le bord externe du grand pectoral, ou dans le creux de l'aisselle; un peu plus tard, les ganglions de la région susclaviculaire eux-mêmes, et ceux de la région cervicale, se prennent à leur tour. J'ai constaté cependant que le squirrhe en plaques ou en cuirasses, et que le squirrhe atrophique, déterminent moins vite que les autres l'altération du système lymphatique; celui-ci résiste encore un peu plus, mais non toujours, comme l'ont cru à tort quelques micrographes, aux réactions des chondroïdes et des tumeurs fibro -plastiques.

ARTICLE II

Des siècles se sont écoulés avant que l'anatomie pathologique se soit occupée du cancer ; les auteurs anciens s'en sont tenus aux caractères extérieurs de la tumeur, à ce qu'elle offre d'appréciable au lit des malades, et Laënnec est en réalité le premier qui, armé du flambeau de l'analyse, se soit emparé de cette question : c'est lui qui a bien fait voir, comme quelques observations antérieures de Pearson, d'Abernethy (1) l'indiquaient déjà, que les cancers sont constitués par un tissu particulier ; c'est lui qui a montré que, dans les cancers, il fallait, au point de vue anatomique, admettre plusieurs espèces; que l'encéphaloïde et le squirrhe, par exemple, représentent deux cancers différents ; mais ce n'était là qu'un premier pas, que le résultat d'un premier effort, et la science, ainsi que la pratique, réclamaient mieux ou davantage.

Aidant à l'impulsion, luttant contre les doctrines du temps, contre Broussais qui voulait que le cancer fut un des résultats de l'inflammation, je disais en 1826 (2) :

« Quand même il serait vrai que toutes les dégénérescences ou productions morbides reconnaissent pour cause une phlegmasie, les chirurgiens n'en seraient pas moins obligés d'admettre les diverses espèces signalées par les anatomo-pathologistes modernes comme autant de maladies de nature différente ;

(1) M. Henry, trad. angl. de ce vol. p. 391.

(2) Archives yénéralcs de médecine, t. XII, p. 3t3.

ceux-là seuls qui se livrenl à l'étude de la médecine spéculative peuvent nier l'importance de ces distinctions.

s .Nous pensons même qu'il reste encore beaucoup à faire sous ce point de vue. Ainsi l'ablation de tumeurs hémorrhoïdales semblables à celles que nous avons citées plus haut, et de celles qui viennent d'être indiquées tout à l'heure (1), ne sera point suivie de productions analogues dans les viscères, tandis que cette fâcheuse reproduction a presque constamment lieu après l'extirpation d'une masse cérébriforine ; et parmi les tumeurs cancéreuses elles-mêmes, n'en est-il pas de bien plus dangereuses les unes que les autres? N'est-ce pas à ces différences, quelquefois si légères en apparence, que sont dus les résultats si opposés obtenus par des praticiens également instruits, également recommandables? n'est-ce pas dans ces nuances qu'on trouve l'explication de la diversité clopinions qui règne encore parmi les chirurgiens, sur l'utilité ou les dangers de l'ablation de ces tumeurs, sur la possibilité ou l' impossibilité de les guérir radicalement ? »

Je sentais déjà que la classification des cancers et la distribution des tumeurs du sein avaient besoin d'être profondément modifiées ou revues.

Aussi mesuis-je efforcé, à partir de cette époque, de séparer des cancers les tumeurs qui n'en ont en réalité ni la composition, ni la malignité. Pour opérer ce triage, pour enlever à la catégorie des cancers les tumeurs de nature différente, j'ai invoqué tour à tour ou simultanément le concours de tous les modes possibles d'investigation : le concours de la chimie, du microscope, en même temps que de l'observation clinique. Si jusqu'à présent les analyses chimiques sont restées à peu près stériles sous ce rapport, il n'en a pas été de même, par bonheur, du microscope et de la clinique.

Les observations que j'ai publiées, de 1823 à 1830, sur les altérations du sang, soit par le pus, soit par la matière cancéreuse, m'avaient fait espérer que la chimie trouverait dans les liquides altérés des matériaux différents de ceux de l'état nor-

(I) Article consacré à l'exposition des diverses sortes d'opérations pratiquées à l'hôpital de la l'acuité, où je remplissais alors les fonctious de chef de clinique.

A58 MALADIES MAl.lf.NES.

mal, et que peut-être on arriverait de la sorte à retrouver dans le sang les éléments du cancer. J'ai supposé plus tard, que le microscope conduirait à distinguer des molécules spéciales propres soit au cancer, soit au pus, soit à quelques autres productions pathologiques, au milieu des modifications si profondes, si matérielles, si tranchées, que présente quelquefois le sang des individus malades, des malades affectés de cancer en particulier ; j'ai donné en 1S2A, 1825, 1826 et 1827 (1), des exemples de ces altérations qui, alors, ont pu paraître étranges. Aussi ai-je sollicité vivementM. Donné, d'abord, qui, le premier il faut bien en convenir, a fait revivre, dès 1830, parmi nous l'importance du microscope, puis M. Gluge (1837), puis M. Mandl, de rechercher dans le sang les molécules du pus, les molécules du cancer, les molécules de toutes les maladies à infection.

J'ai regretté, et je regrette encore que de ce côté les tentatives des micrographes soient restées aussi vaines que celles des chimistes. En effet, disais-je alors, « que le microscope permette de constater dans une gouttelette de sang les molécules du cancer dont une malade peut être infectée, et l'on comprendra que l'opération chirurgicale, éclairée par ce fait, devra être acceptée ou rejetée d'une manière absolue. »

Mais il faut rendre grâce au microscope des efforts qu'il a faits clans un autre sens, et de quelques résultats déjà importants qu'on lui doit. C'est sur la composition, la structure intime des tumeurs elles-mêmes qu'il a porté ses investigations. Après d'assez nombreux tâtonnements, après des oscillations qui ne touchent pas encore à leur fin, il a cru trouver dans les tumeurs cancéreuses certaines formes de cellules qui ne se voient que rarement, ailleurs. En 1837, M. Gluge, aujourd'hui l'un des anatomistes notables de la Belgique, se livra sous mes yeux, et à ma sollicitation, à des recherches qui n'étaient pas nouvelles pour lui, et qui lui faisaient déjà croire que le globule cancéreux pouvait être distingué de tout autre au moyen du microscope.

Toute l'Allemagne savante s'est bientôt occupée du même sujet avec une extrême ardeur; et la littérature possède déjà

(1) Archives générales de médecine, 1823. — Revue médicale, 1825, 1. 1, p. 217- 343 ; t. H, p. 177 ; t. III, p. 257, et mai 1827, etc.

DIAGNOSTIC A l/.VIDK IX' IfltfROSCOPE. #59

sur ce poinl les recherches d'une infinité d'obsertateurâ, parmi lesquelles on distingue au premier rang relies de M. Valen-

lin, d(i Millier, de M. Vogel, et, en dernier lieu celles de M. Vir- BftdW, de M. Sehiih (1).

A Paris, celle voie nouvelle â été d'abord eftfflorëe pàf

M. Leberl avec un soin (ont. parliculier, avec une insistance des plus louables; MM. llobin , Follin , lUoca , Verneuil et une foule d'autres savants plus jeunes, niais (''gaiement studieux, sont venus ensuite. Voici où en était la science à ce sujet en 1853.

D'après M. Follin, un de mes anciens internes les plus distingués: k Le microscope a montré, que le cancer renferme des celh/les <) noyaux, des noyaux libres pourvus de nucléoles, et un ensemble de granulations connues sous le nom de granulations moléculaires. Ces divers corpuscules, unis entre eux, puis ù d'autres éléments dans des proportions variées, constituent les différentes formes du cancer.

» Les cellules, quoique d'aspect divers, ont un type commun qui leur donne un cachet de spécificité. Elles sont très variables eu volume : les plus petites n'ont guère que 0n,n,,007; on en rencontre souvent qui ont 0""11 ,060; d'ailleurs ces dimensions si différentes peuvent se rencontrer dans la môme tumeur. Leur forme n'a rien d'absolu : tantôt exactement circulaires, le plus souvent très irrégulièrement arrondies, elles peuvent s'allonger, et offrir des prolongements caudiformes qui leur donnent une physionomie spéciale. Elles sont parfois exactement circonscrites par une ligne noire qui, dans certains cas, a pu paraître à double contour; mais, dans d'autres, la pâleur de la cellule empêche d'y reconnaître une paroi bien distincte, et c'est seulement en variant les modes d'éclairage qu'on s'assure de son existence; enfin, il peut être impossible d'y distinguer une paroi et une cavité.

» Les noyaux m'ont toujours paru jouer un rôle très important dans l'histologie du cancer, et s'il m'était permis de résumer ici toute ma pensée à leur égard, dit M. Follin, qui parle comme M. lîroca (2), je dirais qu'il peut y avoir des cancers

(1) Pathologie und Thérapie der Pseudoplasmen. Wieu, 1854.

(2) Mémoire cité, p. 11C>.

hGQ MALADIES MALIGNES.

sans cellules, mais jamais sans noyaux. L'abondance des noyaux a souvent trompé les débutants en micrographie, en leur faisant prendre les corpuscules pour certaines variétés d'épithélium, et méconnaître les tumeurs cancéreuses les mieux caractérisées. Remarquables par leur régularité, leurs contours arrondis et obscurs, leur forme plus ou moins régulière, rarement anguleux ou cordiformes, ces noyaux varient de volume, et atteignent en général 0mm ,01 de diamètre.

» Ils sont d'une couleur toujours plus foncée que la cellule qui les renferme, et leur contenu est formé de granulations obscures, serrées les unes contre les autres : cette disposition générale les rend plus visibles que les cellules, et, de plus, ils jouissent de la propriété de n'être point atteints par l'acide acétique ; accumulés en grand nombre dans une tumeur, ils constituent une forme de cancer qu'on pourrait nommer cancer nucléaire (1). »

Dans les noyaux se trouvent des nucléoles; ces globules, d'une ténuité extrême, et que, parfois, révèlent seuls certains grossissements considérables, peuvent manquer cependant. En général, ils sont au nombre de 1, 2, 3, à, etc., et réfléchissent la lumière à l'instar des matières grasses ; quelques expériences faites à l'aide de l'éther ont en grande partie convaincu M. Follin de leur nature graisseuse.

En dehors du noyau, entre ce corps et la paroi cellulaire, on voit un plus ou moins grand nombre de granulations moléculaires très petites; ces granulations sont variables en nombre, en coloration, en nature; de la sorte on rencontre des cellules cancéreuses très transparentes et d'autres plus foncées; celles qui contiennent des granulations mélaniques se rattachent à une forme particulière du cancer.

Telle est la constitution d'une cellule cancéreuse type ; mais à côté du fait général se voient des exceptions. On trouve parfois des cellules sans noyaux apparents, et à cet égard trois cas peuvent se présenter : tantôt le noyau est masqué par des granulations moléculaires que l'acide acétique dissout; tantôt il n'existe pas réellement ; tantôt enfin il s'est effacé sous l'in-

(l) Broca, p. i"6.

fluenee d'un travail particulier opéré dans la cellule. Ces états morbides de la cellule ne sont pas rares, et à la place du noyau disparu, il est assez ordinaire de rencontrer quelques gouttelettes huileuses.

Le nombre des noyaux est d'ailleurs très variable; on en voit le plus souvent deux ou trois. M. Broca (1) dit en avoir trouvé vingt dans une seule cellule.

Quelques micrographes , M. Lebert , M. Virchow surtout, ont appelé l'attention sur les cellules mères. Mais ces auteurs paraissent avoir pris pour telles de grandes cellules concentriques d'épithélium, ou peut-être ce que M. Courty (2) nomme cellules cancéreuses caduques, et qui ressemblent à des cellules épithéliales aplaties ou desséchées.

Les cellules cancéreuses subissent-elles un développement successif qui en altère les formes? une cellule cancéreuse jeune diffère-t-elle d'une cellule déjà ancienne? Plusieurs micrographes ont essayé de résoudre cette question. M. Courty (3), en particulier, parait avoir suivi avec soin le développement de ce qu'il nomme les éléments cancéreux embryonnaires, jusqu'à l'état de cellules cancéreuses cadurpœs: les simples noyaux, les cellules petites et transparentes, feraient partie, d'après lui, de la première catégorie ; on les trouverait dans les tumeurs qui ont acquis promptement un volume considérable, et dans certaines tumeurs des os ; dans la seconde, il faudrait placer quelques grandes cellules épaisses, à bords accusés, dont le noyau aurait en partie perdu sa forme, ses dimensions, sa consistance, et qui ne seraient pas rares dans certains cancers anciens du col de l'utérus.

Tout ceci donne la preuve que dans une goutte de sue cancéreux on peut rencontrer, avec une physionomie générale commune, des éléments d'ailleurs assez variées.

« Les caractères histologiques des tumeurs cancéreuses varient beaucoup, et fort souvent ils diffèrent dans les diverses parties du cancer (h). »

(1) Mém. de l'Acad., t. XV, p. 48t.

(2) Comptes rendus de la Clinique de Montpellier , p. 133.

(3) Ibid,, 1831, p. 125.

(4) Vogel, Anatom.palhol., etc., trad. franc., p. 266.

Les cancers contiennent-ils des éléments distincts de ceux qu'on rencontre dans l'organisme à l'étal normal?

M. Bennett et les histologistes allemands, Millier, M. Vogel, M. Virchow, qui semblent le nier, admettent que tous les tissus se développent aux dépens de certaines cellules primaires dont les éléments naturels de l'organisme ne sont que des transformations secondaires. D'après cette idée, le cancer dériverait des cellules normales, et les différences de ses cellules dépendraient en grande partie du degré de développement qu'acquièrent les cellules primaires (1). Aussi M. Vogel n'altache-t-il pas à l'existence de la cellule dite cancéreuse l'importance que d'autres lui reconnaissent. Cherchant à établir que les cellules varient à l'infini, depuis l'état primaire jusqu'aux formes les plus compliquées, il ajoute que le nom de cellule cancéreuse ne peut être appliqué à une espèce déterminée de tumeur; en examinant une cellule au microscope, on ne peut pas dire, suivant lui, si elle appartient ou non à un cancer.

L'opinion de M. Yogel, à laquelle se sont rattachés un grand nombre de micrographes allemands, diffère peu de celle de Mùller. M. Yirchow professe que certaines cellules d'épithélium ressemblent aux cellules cancéreuses ; que les cellules mères existent aussi dans le cartilage ; que les cellules du cancer mélanique ressemblent à celles du pigment choroïdien, que le cancer n'est pas un tissu hétérologue, et que les parties les plus ténues de sa substance ne se distinguent pas essentiellement de celles qui proviennent de tumeurs de bonne nature ou du tissu primitif de l'embryon.

M. H. Bennett (*2), dont les doctrines sont moins éloignées de celles de Millier et de M. Yirchow, que de celles de M. Lebert, voit dans le cancer des membranes muqueuses, de la peau et des os, une véritable multiplication de l'organisme normal, et se trouve ainsi conduit à admettre une espèce d'identité entre les cellules normales du foie et les éléments microscopiques du cancer de cet organe : il croit d'ailleurs avoir démontré qu'aucun des éléments primitifs des tumeurs n'est caractéristique.

(1) Vogel, p. 2G7.

(2) On Canccrous and Cancroid Growlhs. — Mém. à l'Acad. impét: de méd., novembre 1857. .

Nulle pari, la spécificité de la cellule cancéreuse n'a éfé aussi nettemenl posée, du, reste, que dans les ouvrages de M. Lebert(i), (jui, analysant .les objections de MM. Vogvl, Virchow el Benaett, cherche à montrer qu'aucune d'elles ne résiste au rigoureui eiamen des faits.

Connue M. Lebert, j'ai pu me convaincre qu'il est difficile de confondre la cellule cancéreuse avec aucune autre quand elle est parfaitement développée, ou sans altération ; mais il m'a semblé aussi, comme à M. Virchow, que certaines cellules d'épit hélium, de Pépithélium pavimenteux en particulier, lui ressemblent considérablement dans quelques cas; que les altérations nombreuses de sa circonférence, que le nombre variable des noyaux, des nucléoles, des granules, qui l'infiltrent ou s'y logent, peuvent en rendre la confusion facile dans une foule de circonstances.

D'après M. Lebert, point de cancer sans cellule nucléolée, point de cellule dite cancéreuse sans cancer réel. Mais, je m'en suis souvent expliqué à ma «Unique en présence de l'auteur depuis 18/i5, il est impossible d'accepter une telle proposition. J'ai vu des tumeurs franchement cancéreuses où il n'a point été possible , même à M. Lebert , de constater l'existence de la cellule spécifique. J'en ai cité un premier exemple en I8/16, recueilli chez un jeune homme âgé de dixsept ans, et que j'opérai d'un sarcocèle à l'hôpital de la Charité. Après l'avoir enlevée, je confiai la tumeur à M. Lebert, qui l'examina, et n'y trouvant point la cellule spécifique, en conclut, contrairement à mon opinion formelle, que cette tumeur n'était pas cancéreuse. Le malade guérit de son opération, rentra chez lui, et revint à l'hôpital au bout de quelques mois avec de nouvelles tumeurs dans le ventre. Il ne tarda pas à succomber, et nous trouvâmes son abdomen rempli de masses énormes, molles, médullaires, d'aspect cérébriforme, en partie liquéfiées.

La cellule cancéreuse, recherchée avec soin dans ces masses par M. Lebert, ne s'y trouva pas plus que dans la tumeur primitive, et le microscope ne put avoir raison en face de ce fait

(1) Physiologie pathologique ; Traité pratique des maladies cancéreuses.

qu'en refusant à la tumeur le titre de cancéreuse, en la rangeant dans la classe des tumeurs fibro-plastiques!

En février 1852, j'ai enlevé du sein d'une femme un squirrhe lardacé avec mélange de pelotons encéphaloïdes et quelques masses phvmatoïdes (pi. 7), dans lequel MM. Lebert, Follin , Robin , Broca et Gaillet n'ont point trouvé non plus la cellule cancéreuse ; cependant cette tumeur était bien un cancer.

Avant l'opération j'avais annoncé, comme après la dissection de la tumeur, un squirrhe lardacé, un cancer de la pire espèce; en dissertant sur ce fait à l'amphithéâtre, je n'ai pas craint d'affirmer, malgré les renseignements qui venaient de m'être donnés par les micrographes, que nous avions sous les yeux une des variétés du cancer le plus sujettes à récidive. Or la malade, qui a fini par guérir de sa plaie, n'a pas tardé à voir de nouvelles tumeurs se former autour de la cicatrice, à tomber dans la cachexie cancéreuse la plus complète !

L'exemple de cancer anomal relaté page ZiAS ne donne-t-il pas, de son côté, un éclatant démenti aux prétentions de la spécificité cellulaire ; avec ses cellules à gauche, où le mal pouvait être bénin, et son défaut de cellules à droite, où le cancer était évident !

J'ai vu au contraire des tumeurs de nature positivement bénigne renfermer la cellule dite cancéreuse. Ainsi une petite tumeur franchement adénoïde, que j'ai enlevée en 1845 du sein d'une demoiselle, contenait des cellules cancéreuses.

Ûbs. CLXX,— • Adénoïde, cellules cancéreuses ; demoiselle de vingt-trois ans. Extirpation ; guérison radicale.

Mademoiselle M.. , quai de la Mégisserie, grande, un peu maigre, bien réglée, d'ailleurs bien portante, portait au sein gauche, depuis plusieurs années, une petite tumeur pour laquelle j'avais été consulté chez moi longtemps auparavant. Celle tumeur, que la malade attribuait à une pression du corset, et qui était restée près de trois ans sans augmenter de volume, avait à peu près doublé de dimension depuis trois mois. Quelques élancements s'y étaient fait sentir en dernier lieu, et c'est là surtout ce qui avait déterminé la malade à me demander des conseils. Elastique, un peu fongueuse, irrégulière, de la forme et du volume d'une grosse amande, cette tumeur paraissait libre dans les tissus à la manière d'un corps étranger, à 2 centimètres au-dessus du mamelon. J'en pratiquai l'extirpation avec l'aide du docteur Pichon, médecin de la famille. L'opération et ses suites n'offriront

rien de particulier; la cicatrisation s'effectua dans l'espace d'un mois. Mademoiselle M... s'est mariée un an après; elle a eu depuis deux enfants, et aucune apparence de récidive ne s'est manifestée.

Anatomie pathologique. — Par sa consistance, comme par son aspect extérieur et par sa coupe, cette tumeur ressemblait à un ganglion lymphatique hypertrophié, si ce n'est qu'elle était un peu plus pâle, plus grenue, moins facile; à écraser, d'une texture sensiblement moins homogène. Soumise a L'examen de deux micrographes distingués, M. Follin et M. Lebert, elle se trouva renfermer des cellules cancéreuses ou encéphaloïdes en certaine quantité. Soit que les idées fussent moins arrêtées alors qu'aujourd'hui, soitque la cellule cancéreuse puisse exister ailleurs quedans recancer, toujours est-il qu'aucune tumeur ne m'avait paru de nature plus bénigne, et que je persistai à croire qu'elle ne se reproduirait pas.

Une tumeur simplement hématique, qui existait dans l'épaisseur de la mâchoire supérieure d'une jeune femme de l'hôpital, et qui n'a jamais présenti'1, ni avant ni après l'opération, le moindre caractère du cancer, fut examinée par M. Lebert, qui la trouva remplie de cellules cancéreuses.

En 1851, j'ai excisé une partie du calcanéumet du talon d'un jeune instituteur, qui avait là depuis longtemps une carie avec dégénérescence fongueuse des tissus. Au point de vue clinique, le mal ne ressemhlait en rien aux affections cancéreuses. Cependant M. Broca, qui examina ces fongosités au microscope, les trouva remplies de cellules dites cancéreuses. Le malade s'est rétabli ; ses plaies se sont cicatrisées ; il est maintenant parfaitement guéri, et je n'hésite pas à affirmer que sa maladie n'avait rien de cancéreux.

Il serait donc imprudent d'accepter, quant à présent, la cellule sur laquelle ont tant insisté les micrographes parisiens, comme caractère absolu du cancer.

Ce n'est pas, ont-ils dil(l), avec des lambeaux de tumeur, mais bien avec la tumeur tout entière, qu'il est possible de faire un examen positif; hors de ces conditions, les faits n'ont aucune valeur. Les partisans absolus de la cellule n'avaient point parlé' do la sorte d'abord ; quand je leur ai donné des tumeurs à examiner, ce sont eux qui en ont le plus souvent choisi les morceaux, quand ils ne les ont pas prises en totalité ; en ce qui me concerne, leur lin de non-recevoir n'est donc pas fondée.

(I) Gazelle des hôpitaux, janvier is:\'d.

/|6(i MALADIES MALIGNES.

Élémeril cancéreux fondamental, cette cellule devrait se retrouver dans le Sang des personnes en proie à l'infection générale. Les inventeurs de sa spécificité n'en ont point constaté l'existence dans le système circulatoire, et ce sont eux qui soutiennent que son volume, ses dimensions, en rendent absolument impossible le passage à travers les capillaires ou les porosités des vaisseaux. On peut objecter, il est vrai , que pour en opérer l'absorption , les tissus vivants, décomposent la cellule cancéreuse ; qu'elle n'est point reprise dans toute son intégrité; qu'elle ne rentre, en un mot, que par ses éléments constitutifs, par ses noyaux, ses nucléoles, ses granules ou son blastème, dans la masse du sang; mais de deux choses l'une : 1° ses éléments , son blastème , vont se reconstituer au milieu du liquide circulant, et alors elle devrait s'y retrouver, au moins dans quelques cas; 2°, si elle ne peut se reformer dans d'autres organes qu'après être ressortie du système vasculaire, on est forcé d'admettre qu'avant la cellule il y a d'autres éléments cancéreux dans le sang.

J'ai vu sur le cadavre d'une femme, qui, longtemps après l'extirpation d'un cancer du sein, mourut de cancers secondaires, avec les gros vaisseaux, l'aorte surtout et la veine cave abdominales, remplis de matière concrète semblable à la substance cancéreuse. Partageant un doute émis dans le temps par Breschet et M. Andralsur ce fait, M. Broca (1) croit, il est vrai, que les masses intravasculaires n'étaient que des végétations, des prolongements des tumeurs du dehors. Mais, d'une part, la pièce, ayant macéré depuis plusieurs jours dans l'alcool, était naturellement fort altérée quand mes confrères furent appelés à l'examiner; et, d'autre part, leur explication s'appliquerait tout au plus à l'une des masses dont j'ai parlé, attendu qu'il n'y avait aucune continuité entre plusieurs de ces concrétions et les tumeurs extérieures; il ne m'est donc pas possible de révoquer en doute l'existence de la matière cancéreuse dans le sang, chez cette malade, dont j'ai publié l'observation (2), et dont les pièces pathologiques, dessinées avec soin, devinrent

(1) Mémoire cité, p. 601.

(2) Cas remarquable de maladie cancéreuse, etc., 182j.

,'i l'Académie de médecine un sujel de discussion assez vive en 1825. Des observateurs de premier mérite, MM. Bennett, Vogel, Virchow, Verhner (1) entre autres, ne disent-ils pas avoir aussi trouvé les éléments du cancer dans le sajig (2), eux qui nii'iil l'existence d'une cellule spécifique?

La cellule dite cancéreuse n'esta mon sens qu'un produit secondaire soit par simple altération des cellules primordiales, soit par décomposition des tissus naturels, au lieu d'être l'élément sine qnd non de la maladie ; il doit y avoir quelques matériaux plus intimes et qu'il faudrait connaître pour être en mesure de préciser la nature du cancer.

Ya-t-il unicité dans le cancer? Avec la cellule spécifique il ne devrait exister qu'une espèce de cancer, et c'est en effet ce qui a été soutenu; ce fait néanmoins parait susceptible de contestation. M. II. Bérard (3) ne l'admet pas, et M. Courty (h) semble aussi le révoquer en doute.

La cellule dite cancéreuse, le suc cancéreux, lactescent ou crémeux , se trouvent dans l'cncéphaloïde comme dans le squirrhe, où ils ne diffèrent en réalité que sous le rapport des proportions ; dans toutes les formes du squirrhe il y a de la graisse, du tissu libro-ccllulcux, des vaisseaux, comme dans le cancer encéphaloïde; mais il ne faut pas en conclure que ces deux sortes de tumeurs ne soient que des phases diverses de la même maladie. On ne voit guère un squirrhe ligneux bien caractérisé devenir une encéphaloïde, ne pas rester ligneux depuis sa naissance jusqu'à sa destruction complète, jusqu'à la mort des malades ; je n'ai jamais vu non plus l'encéphaloïde, parfaitement établi , prendre les caractères évidents du squirrhe, à quelque époque que ce soit de son évolution. Un squirrhe franc et un encéphaloïde manifeste se ressemblent en général si peu, qu'il est difficile de ne pas admettre des différences entre eux. On voit, il est vrai, dans quelques cas, le squirrhe et l'encéphaloïde s'associer, se mêler, soit dans la môme tumeur, soit chez le même individu sur différents points; mais, même alors,

(1) Gaz. Iwbd., 1855, p. 674.

(2) Michel, Mém. dcl'Acad. de méd., I. XXI, p. 33G.

(3) Dict. de mcd., etc., t. IV, p. 270.

(4) Pa-e 90.

chaque tumeur conserve encore la plupart de ses caractères distinctifs.

A quelques exceptions près, chacune de ces tumeurs n'engendre que des tumeurs semblables; unsquirrhe, par exemple, sera suivi de tumeurs squirrheuses clans le voisinage et jusque dans les viscères, si le mal se généralise; si leur différence tenait uniquement à la proportion plus ou moins grande des cellules ou des tissus solides qu'elles renferment, pourquoi les tumeurs secondaires du foie, du poumon, du cœur, des muscles, du corps thyroïde , auraient-elles la dureté lardacée, ou ligneuse, ou chondroïde, dans des organes de contexture si diverse, par cela seul que le mal a débuté par un squirrhe? Pourquoi un encéphaloïde généralisé ne donnerait-il naissance à son tour, dans quelque lieu qu'on le retrouve , qu'à des masses encéphaloïdcs?

Une femme opérée d'un squirrhe ou d'un enchondrome au sein mourut avec des centaines de squirrhes ou de tumeurs chondroïdcs à la surface des plèvres. Chez le comte G..., qui avait une mélanose dans l'orbite, on ne trouva que des tumeurs mélaniques partout, à la surface externe des intestins comme dans le parenchyme des viscères. Tous les organes , tous les tissus, foie, poumon, cœur, cerveau, corps thyroïde, muscles, étaient criblés de petits squirrhes chez une femme atteinte de cancer intravasculaire, et qui avait eu d'abord un squirrhe extérieur.

Il se peut que la transition des différentes formes du cancer paraisse insensible. Delà kéloïde au squirrhe lardacé, du squirrhe lardacé au squirrhe ligneux, du squirrhe lardacé au cancer chondroïde, du cancer chondroïde au cancer fîbro-plastique, de la tumeur fibro-plastique au cancer encéphaloïde lardacé, de celui-ci à l'encéphaloïde fongueux, de l'encéphaloïde fongueux au cancer colloïde, il n'y a pas loin, et la ligne de démarcation n'est pas toujours facile à saisir, je le confesse; mais le cancer encéphaloïde franc, parfaitement constitué, et le squirrhe bien conditionné, n'en sont pas moins deux espèces dignes de rester séparées: vouloir le contraire ne me semble pas plus logique que de refuser à l'homme de former une espèce distincte, parce qu'en suivant la dégradation des êtres on arrive à trouver quel-

DIAGNOSTIC A L'AIDE DU MICROSCOPE. /ifi9

ques hommes qui diffèrent à peine de l'orang-outang ou du

chimpanzé et des singes.

Le cancer semble résulter d'une exsudation spéciale. Evidente, dans le cancer encéphaloïde, dans le cancer chondroïde, dans le cancer fibro-plastiqne, moins manifeste, mais encore assez marquée , dans la plupart des squirrhes, cette exsudation, empruntée aux liquides de l'économie, semble s'effectuer sous deux formes différentes , sous forme de dépôt, ou sous forme d'infiltration.

1° C'est à l'état de dépôt que la matière morbide existe dans le cancer cérébriforme, à tel point que des masses entières de la tumeur ne contiennent quelquefois aucune apparence de tissus normaux, que les éléments naturels de l'organe sont au moins tellement étalés, éparpillés ou raréfiés, qu'on a peine à en retrouver les traces à l'œil nu. Outre les accumulations, quelquefois énormes, de cette matière dans certaines tumeurs où des sortes de kystes, de loges à cloisons inégales les renferment, j'en ai vu se former sous mes yeux à la manière des épanchements de sang dans diverses cavités séreuses.

Chez une jeune personne de la Havane, à laquelle j'ai dû désarticuler le bras pour une énorme encéphaloïde, sans pouvoir tenter la réunion de la plaie, il se lit au bout de trois semaines une exsudation si abondante qu'en moins de dix jours la cavité, glénoïde en fut remplie jusqu'à la voûte acromiale. Des pelotons cancéreux, de nature non douteuse, au microscope comme à l'œil nu, étaient là sans texture aucune, si complètement dépourvus de liaisons vasculaires, que je les enlevai à trois ou quatre reprises différentes, à quelques jours d'intervalle, au moyen des doigts seuls, sans occasionner de douleur, comme s'il se lut agi de caillots hématiques, et sans que la cavité glénoïde ou la voûte de l'acromion eussent contracté avec eux la moindre adhérence intime.

Pour ne pas être toujours aussi manifeste, l'exsudation sous forme de dépôt, au sein même des tissus, ne m'en parait pas moins incontestable dans la plupart des cancers cérébriformes. En février 1852, un testicule cancéreux, que j'ai enlevé avec le concours de MM. Demarquay et de Laurès, nous en a offert un exemple remarquable; composée de pelotons brunâtres, mar-

ronnés, couleur puce, du volume d'une grosse noisette, encore assez fermes, et d'aspect fongueux cependant, la tumeur était divisée par le parenchyme testiculaire en de nombreuses et larges vacuoles. Des agglomérations de matière hétéromorphe, éparpillées comme autant de corps étrangers, avaient étalé, écarté, tassé la substance glandulaire pour s'en former des espèces de kystes. Le microscope est d'ailleurs venu démontrer ce que la simple inspection ne permettait pas de méconnaître, à savoir, que cette tumeur contenait une grande proportion de substance encépbaloïde.

C'est ainsi que le cancer cérébriforme, que le cancer fibroplastique même, semblent se développer souvent, dans la mamelle comme ailleurs.

Les encéphaloïdes ont ainsi l'air d'être enkystés, ce qui les rend mobiles, comme roulants au milieu des organes, soit à l'état concret, soit quand ils sont ramollis. Le blastème, les éléments primordiaux du cancer épanebés, forment d'abord un noyau qui s'accroît ensuite par l'addition de nouvelles exsudations et d'une manière indéfinie. Toutefois ces accumulations sont loin de laisser toujours leurs enveloppes intactes ; le plus souvent, au contraire, les folioles, les plans celluleux, fibreux, vasculaires, s'en infiltrent au point de se perdre et de n'être plus reconnaissablesdansle cancer. C'est à cause de cette infiltration que les encéphaloïdes sont presque toujours complexes dans leur composition, et qu'on y trouve, à une période avancée, des tissus normaux lardacés, comme combinées avec la matière cancéreuse, et des pelotons ou des foyers de matière exsudée presque pure. C'est là sans doute aussi ce qui fait que le cancer encépbaloïde présente si souvent des pelotons colloïdes , pbymatoïdes , iibrincux ou bématiques, en même temps que des masses franchement cérébriformes, et que ces différentes accumulations offrent en outre une si grande diversité de consistance dans la même tumeur.

2° Dans le squirrhe, tout indique un mécanisme différent. Avec celte forme la matière hétéromorphe , s'il y en a, est également fournie par le sang, par une sorte d'exsudation sans doute; cependant jamais le squirrhe ne donne l'idée d'un dépôt, d'une matière épanchée; tout au plus permet-il de croire à

une infiltration une, diffuse, de la substance cancéreuse; avec lui, il est permis de songer à une transformation de tissu plutôt qu'à une production véritable de matière nouvelle.

Je crains qu'à ce sujet les pathologistes, qui rejettent la possibilité des tumeurs par transformation, ne se soient plus attachés au mot qu'à la chose. Si les tissus normaux ne sont point susceptibles de passer d'une nature à une autre; si le tiésu musculaire ne devient jamais du tissu nerveux; si un os ne peut pas se transformer en une glande, il est vrai cependant que tous les organes ont une trame commune, que la fibre musculaire résulte d'un dépôt spécial dans le tissu cellulaire, qu'il en est de même de la matière nerveuse, de la matière osseuse, de la matière glanduleuse, etc. : qu'y aurait-il d'illogique à admettre une combinaison par infiltration cancéreuse avec les tissus naturels, et pourquoi alors le cancer ne serait-il pas sous certaines formes, une transformation de l'organe malade, un cancer par t nuis formation ?

Lorsqu'on examine le squirrhe avec attention, on trouve l'élément cancéreux et les tissus naturels si intimement confondus, si complètement identifiés dans la tumeur, qu'il n'est pas possible d'établir entre eux la moindre ligne de démarcation. Les restes de la mamelle, d'abord souples, sont de plus en plus durs en approchant du squirrhe. Qu'on prenne un des rayons, une des cloisons, qui émergent de la périphérie du cancer, et qu'on dise si leur dureté, qui s'amoindrit insensiblement, ne permet pas de les comparer à des couches de tissus primitifs simplement hypertrophiées; est-ce que dans plusieurs formes de squirrb.es, dans le squirrhe rameux en particulier, le mal ne débute pas par une induration, par une sorte de transformation des cloisons cellulo-fibreuses? est-ce que dans le squirrhe ligneux en plaque, dans le cancer qui envahit d'emblée de larges portions de peau, sans épaississement préalable de cette membrane, il est possible de nier l'établissement du cancer par transformation? est-ce que le squirrhe en masse, le squirrhe ligneux surtout, qui envahit en quelques jours toute une mamelle, et quelquefois même les deux mamelles, en les durcissant, en les ratatinant, n'est pas un cancer par transformation?

Il7'2 MALADIES MALIGNES.

Il n'en. résulte pas, sans cloute, que le squirrhe ne soit point dû à l'existence d'une matière nouvelle dans les tissus; mais bien qu'alors la matière cancéreuse se borne à les imbiber à se combiner en quelque sorte avec eux comme pour se les approprier, et les détruire ensuite molécule à molécule en s'y substituant.

Le squirrhe ligneux n'est point riche en tissus fibreux de m nivelle formation comme semble le penser M. Lebert. La trame solide qu'on y observe se continue si manifestement avec les tissus naturels, que je n'ai pu y voir qu'une sorte de squelette des éléments primaires, invisqués de la matière nouvelle. Un fait remarquable dans cette forme de cancer, c'est la tendance de la tumeur à se durcir, à se contracter, à se tasser, de manière, à faire disparaître, en les comprimant, toutes les lamelles atteintes par la maladie.

Il est certain au moins que , entre le squirrhe ligneux , et l'encéphaloïde fongueux , il existe une énorme différence eu égardj à l'arrangement, aux propriétés physiques de la malien; cancéreuse. Sous ce rapport donc, le squirrhe est un cancer par transformation , un cancer par infiltration diffuse et condensation de la matière cancéreuse; tandis que l'encéphaloïde est un cancer par épanchement, un cancer avec accumulation en forme de dépôt simple ou disséminé de la même substance.

Quanta la tumeur napiforme ou chondroïde, bien que la cellule dite cancéreuse n'y ait point été vue, elle n'en constitue pas moins, avec sa cellule cartilagineuse, une espèce de cancer, une tumeur de nouvelle formation, sans analogue dans l'économie. M. Courty (1), qui se range aussi à cette opinion, et qui n'a trouvé dans les tumeurs dont je parle, ni cellules cancéreuses complètes, ni fibres, ni corps fusiformes, dit y avoir rencontré des noyaux ou ce qu'il appelle des cellules cancéreuses embryonnaires.

Les kéloïdes, au contraire, sont une véritable transformation de tissu, parce que les molécules nouvelles qui en font la spécificité sont parfaitement combinées avec le tissu fibreux naturel mi cicatriciel qui leur a donné naissance.

(1) Op. cil., page 134.

A l'état chondroïde, comme à l'état colloïde, la matière morbide est une sorte de dépôt, au lieu de donner naissance à des tumeurs par transformation; je dois en dire autant dos substances phymatoïde, héma tique, ou même mélanique et pigmentaire; les états variés de la matière cancéreuse vue à l'œil nu s'y concilient du reste sans difficultés avec les résultats que fournit le microscope.

Après l'anatomie des masses vient naturellement l'anatomie des éléments. Les cellules du cartilage servant de base au cancer chondroïde, les cellules fusiformes caractérisant le cancer fibroplastique, comme les cellules épithéliades spécifient le cancroïde, la cellule nucléaire spécifiant le cancer encéphaloïde, n'empêchent point les premiers détails d'êtres exacts, de pouvoir être maintenus en tête de l'anatomie pathologique des cancers en général, et le cancer formàt-il une espèce unique, quant à sa nature intime, que ce ne serait pas une raison de soutenir que l' encéphaloïde, le squirrbe, la mélanose, ne sont que de simples variétés de la même maladie.

Ainsi que moi, M. Courty (1) fait remarquer que la forme squirrhe ne tient pas d'une manière absolue à la présence ou à l'absence du tissu fibreux dans le cancer. Ce que dit M. Broca dans son beau travail ne m'a point convaincu non plus que la consistance, le volume, la couleur, dépendissent uniquement des proportions variées de cellules, de noyaux cancéreux dans la tumeur, ou du mélange plus ou moins intime de ces corpuscules avec le sang, la matière gélatineuse, les globules de graisse, accumulés dans la même loge ou le même tissu.

Pour rester dans le vrai, au point de vue de leur structure apparente et de la clinique surtout , on pourrait admettre à la rigueur dans l'état actuel de la science un cancer encéphaloïde, un cancer squirrheux, un cancer chondroïde, un cancer fibro-plastique , un cancer mélanique et un cancer épithélial ou papillaire.

Toutes les formes de tumeurs cancéreuses se classent facilement dans ces espèces, et il n'est guère possible de contester la valeur des différences matérielles qui existent entre elles.

(I) Opcr. cit., p. 1G-

klk MALADIES MALIGNES.

« Quoi qu'il en soit des théories sur l'homœomorphisme ou riiétéromorphisme, questions plus curieuses qu'utiles, dit M. Follin (1), les micrographes s'accordent assez bien aujourd'hui sur la détermination de certains éléments histologiques. Il reste cependant à en étudier l'arrangement au sein des tissus morbides et à montrer comment ils se groupent pour former les tumeurs.

» Il me parait hors de doute qu'en prenant les matières désignées naguère sous le nom de tissus cancéreux, on peut aisément distinguer plusieurs espèces de cancer, soit à l'œil nu par des caractères physiques différents, soit au microscope par des éléments anatomiques qui ne se prêtent point à la confusion, soit aussi par une évolution clinique propre à chacun d'eux.

Le plus grave, le plus infectant de tous les cancers est celui qui contient le plus de cellules, de noyaux ou et de plaques à noyaux multiples,

L'épithéliome , produit morbide voisin du cancer type , est composé d'éléments anatomiques qui possèdent une remarquable analogie avec l'épithélium normal. On y trouve :

1° Des cellules aplaties, munies le plus souvent d'un noyau qui tranche par son petit diamètre avec le volume de la cellule. Ces cellules revêtent assez souvent des formes bizarres; elles semblent hérissées de prolongements ou creusées de dépressions à leur surface ;

2° Des corps granuleux spéciaux formés par un agrégat de granulations, mais dépourvus de noyaux;

3° Des globes épidermiques, corpuscules singuliers dont le volume varie de 1/100 à 2/3 de millimètre et qui sont spécialement caractérisés par des cellules concentriques imbriquées les unes sur les autres.

Cette disposition , jointe au volume exagéré des corpuscules, ne permet guère de les confondre avec d'autres éléments anatomiques. Les cellules, les corps granuleux et les globes épidermiques se trouvent en général mêlés à une substance amorphe, à des matières grasses et assez souvent à la cholestérine.

C'est dans les glandes en général et dans les papilles de la

(|) Co m M H n ica lion privée. 12 novcniliro 185".

peau ou des muqueuses qu'on rencontre le plus souvent ces dépôts; après avoir rempli les culs-de-sac glandulaires et infiltré

les papilles, ils envahissent les tissus voisins et cheminent par les lymphatiques jusqu'aux ganglions où ils se développent et

i h1 viennent un nouveau foyer de généralisation.

Les tumeurs fibro-plastiques renferment trois sortes d'éléments anatomiques : les noyaux, les cellules et les corps fusiformes.

Les noyaux fibro-plastiques sont des corpuscules ovalaires munis d'un ou deux nucléoles, et insolubles dans l'acide acétique; les cellules sont ovoïdes, finement granuleuses, munies des noyaux déjà notés; enfin les corps fusi formes sont des corpuscules disposés en fuseau et terminés à leurs extrémités par des filaments souvent fort allongés. La prédominance de l'un ou de l'autre de ces éléments imprime au tissu fibro-plastique des aspects divers. Ainsi quand les corps fusiformes abondent, la tumeur a une consistance ferme; elle est au contraire friable lorsque les noyaux prédominent.

Les enchondromes contiennent des éléments anatomiques analogues à ceux qu'on rencontre dans le cartilage ; il n'est plus permis de douter aujourd'hui de la généralisation de ces tumeurs.

Les corpuscules de l'encbondrome ne ressemblent ni aux cellules du cancer type, ni à celles de Fépithéliome, ni aux éléments des tumeurs fibro-plastiques. On y découvre des cavités dont les unes ne contiennent qu'un liquide, tandis que les autres renferment une ou plusieurs cellules à noyau, et quelquefois des corps granuleux. Cette disposition ne rappelle en rien ce qu'on observe dans l'encéphaloïde.

Voilà donc quatre sortes de tumeurs ayant une physionomie clinique différente et qui contiennent aussi des éléments micrographiques différents, séparation histologïque qui se maintient durant toute leur évolution.

Le progrès des études micrographiques permettra peut-être un jour de faire des distinctions nouvelles, mais dans l'état actuel de la science on peut ainsi classer les pseudo-plasmes récidivants :

/ Prédominance dos cellules (enccplialoïde). I" Cancer type. ) — des fibres (squirrhe).

{Maçroçijles). . j — des granulations mécaniques (imManosp),

-^ delà n)a{.i()re atnorut)? Colloïde).

2° Cancer épithé-( Glandulaire (débutant dans les euls-de-sac des glandes). i\AL{microcijte)\ Papillaire (infiltration primitive dans les papilles).

!Avec prédominance de corps fusiformes ( tissu assez dur ; sarcome).

Avec prédominance de noyaux ou de cellules (tumeurs plus molles, plus friables).

4° Cancek chondroïde.

Si l'on voulait absolument que tous les cancers n'en fissent qu'un au fond, il faudrait au moins n'en plus séparer dorénavant les (umeurs chondroïdes, ni les tumeurs épitliéliales ; car le cancroïde, par exemple, ne diffère pas plus, à la dissection et au lit des malades, de certaines tumeurs encéphaloïdes que celles-ci ne diffèrent du squirrhe.

Il ne m'a jamais paru supposable en fait qu'une cellule liomœomorphe, que la cellule épithéliale en particulier, qui constitue tant de tissus normaux, qui constitue l'épiderme, les verrues, les cors aux pieds, devînt seul, en s'altérant, l'élément fondamental, l'élément spécifique d'un cancer quelconque, de tumeurs aussi incontestablement malignes que les tumeurs dites cancroïdes.

ARTICLE III

Les détails qui précèdent ont déjà permis d'entrevoir la plupart des différences qui existent entre le cancer et toute autre maladie ; mais il est si important de ne point confondre les tumeurs bénignes avec les tumeurs malignes, qu'on me pardonnera de revenir un moment sur la question de leur diagnostic comparatif.

J'ai d'ailleurs traité plus haut (introduction) cette grande question assez longuement pour ne pas la reprendre en détail,

S'il était démontré que le cancer n'est que la période ultime, la transformation de tumeurs primitivement bénignes, un plus ample examen, une séméiotique plus arrêtée seraient inutiles; mais, on l'a vu déjà, si la possibilité de certaines transformations de ce genre ne peut pas être absolument niée, il est au moins incontestable qu'elles sont rares.

En parlant de dégénérescences à propos du cancer, mon but

a été de montrer que certaines formes de la maladie tiennent plutôt à une transformation des éléments naturels qu'à une création de tissus nouveaux. A ce point de vue, le squirrbe serait, ainsi que je l'ai dit, un cancer par dégénérescence, par infiltration, tandis que Feneéphaloïde serait un cancer par substitution, par dépôt ou par épanchcmenl.

Il s'agit ici d'un autre genre de transformation, de la transformation des différentes sortes de tumeurs entre elles.

Le squirrhe peut-il devenir encéphaloïde, et réciproquement? Le cancer napiforme est-il susceptible de revêtir les caractères cérébriformes en se ramollissant, ou n'esl-il pas plutôt un encéphaloïde à l'état de crudité? Beaucoup d'encéphaloïdes sont d'abord durs, lardacés, comme le tissu tlbro-plastique, et les pelotons dont ils sont composés finissent souvent par se ramollir, par prendre l'aspect fongueux en vieillissant.

Le ramollissement pultacé ou putrilagïneux de ces tumeurs n'est en réalité qu'un accident de leur évolution, le résultat du travail qui s'opère dans leur parenchyme et qui tend à les détruire d'un côté pendant qu' elles gagnent dans un autre sens.

Il en est de même des épanchements, des infiltrations de sang qui s'opèrent dans leur tissu sous forme de caillots, d'ecchymoses, d'hématocèles liquides; il en est de môme encore des collections séreuses ou rougeàtres, ou purulentes, qui s'y observent aussi quelquefois; mais ces divers changements peuvent être considérés comme des accidents, des maladies de la tumeur, et non point comme des conséquences nécessaires de son évolution, de sa marche naturelle.

Avec la pensée que toute tumeur chronique du sein peut devenir cancéreuse, on devrait les englober toutes dans la même proscription , et ne point se préoccuper des distinctions à établir entre elles; aussi ne trouve-t-on rien, ou presque rien dans les auteurs qui ont précédé les travaux d'A. Cooper, de Laënnec et de Bayle, sur les caractères qui permettent de dire : « Ceci est un cancer ou le deviendra, cela n'a rien de cancéreux et ne court aucun risque de le devenir. » Persuadé que cette distinction était possible, je me suis sans cesse efforcé, depuis 182/i, de soustraire au contingent du cancer les différentes sortes de tumeurs qui ne lui appartiennent pas. Pour en déta-

cher certaines variétés d'engorgement hypertrophique ou phlegmasique, j'ai dû lulter chaque jour dans mes leçons et au sein des Académies, de 1 830 à J 847, contre les doctrines de Lisfranc, qui a toujours soutenu, comme on le faisait avant Laënnec (1), que toute tumeur du sein conduit au cancer. On ne dit plus aujourd'hui parmi nous, avec Récamier (2), qu'un engorgement devient un squirrhe, puis un encéphaloïde; on n'admet pas davantage avec Gerdy (3) que les squirrhes, les encéphaloïdes ne sont point des cancers; ni avec Roux (l\) ou Blandin (5), que les corps fibreux peuvent dégénérer en cancer, ou qu'un coup suffit pour transformer en cancer une tumeur restée jusque-là bénigne ; personne, dans la génération chirurgicale actuelle, n'oserait se faire le défenseur de pareilles doctrines ; mais en sortant d'une erreur n'allons-nous pas retomber dans l'autre ; déjà je vois que, d'après l'idée qu'il s'est faite des formations morbides, M. Bennett est assez (6) disposé à faire revivre les anciennes idées en leur donnant une physionomie nouvelle. Les tumeurs du sein, que je m'attache à isoler du cancer, ont en réalité des caractères cliniques assez tranchés pour qu'il soit possible de les diagnostiquer avec précision. A l'hôpital, il est rare que je n'en établisse pas l'existence avec autant de certitude que s'il s'agissait d'un abcès, lorsque j'y apporte l'attention nécessaire , et tout autre chirurgien pourra, s'il le veut, obtenir le même succès. Ce fait, dont plusieurs milliers d'élèves et de médecins ont été témoins depuis 1830, prouve que, contrairement aux assertions de Blandin, de Lisfranc, de Roux et de quelques autres, les adénoïdes sont généralement faciles à distinguer, que tout homme au courant de la question ne confondra plus, dans la pratique, les hypertrophies partielles et les adénoïdes avec le cancer réel.

Élastiques, souples, mobiles, roulant sous le doigt qui les presse, sans continuité avec les autres tissus, les adénoïdes ne

(1) Bulletin de l'Académie do méd., t. IX, p. 4524

(2) Traitement du cancer, t. 1, p. 438.

(3) Bulletin de V Académie, t, IX, p. 559.

(4) Idem, p. 392.

(5) Idem, p. 354.

(6) Mém. à l'Acad. imp. de méd., 1857.

se développenl qu'avec lenteur el ne se corapliquenl presque jamais d'engorgemeni ganglionnaire. Quelle que soil leur date pu leur forme, volumineuses ou petites, qu'elles se ramollissent ou s'abcèdent, qu'elles marchent vite ou lentement, elles n'en gardent pas moins au fond leurs caractères spéciaux jusqu'à la fin; qu'il s'y joigne ou non des douleurs, qu'elles s'ulcèrent ou qu'elles restent intactes, qu'elles détruisent la peau ou qu'elles la respectent, je lès ai à peu près toujours vues conserver leur bénignité primitive, et sur ce point l'opinion inverse de M. Bennett (1) ne peut réellement pas être adoptée.

L'encéphaloïde, qui leur ressemble un peu, avec lequel elles ont été souvent confondues, se montre avec des caractères différents. Quoique globuleux , et quelquefois assez ferme dès le principe, il se continue déjà avec les tissus voisins; en le déplaçant; on constate bientôt qu'il entraine avec lui les tissus comme s'il en faisait partie intégrante, au lieu de glisser simplement entre eux. Se développant avec une certaine rapidité, la tumeur ne reste pointa l'état stationnaire; son accroissement se fait presque toujours du côté des téguments : il semble qu'elle ait besoin de s'échapper au dehors, de s'approprier la peau, qui rougit bientôt et ne tarde pas à se confondre avec elle ; tandis que l'adénoïde , cachée au milieu des tissus normaux, ne semble pas avoir notablement de propension à se porter, en grossissant, dans un sens plutôt que dans l'autre.

L'encéphaloïde se complique en outre si souvent de ganglions, de traînées sous le grand pectoral, dans l'aisselle ou ailleurs, qu'on a là un autre caractère distinctif d'une haute importance ; ramolli, il offre ordinairement des bosselures dont la fluctuation, quoique fausse, est quelquefois si manifeste, qu'il faut une certaine habitude pour ne pas s'y méprendre; dans cer-^ tains cas même, il est tout à fait impossible de préciser le diagnostic sans une ponction exploratrice; Avec les adénoïdes, les bosselures ou les kystes ne forment que des points isolés autour desquels la tumeur conserve toute sa densité, toute son élasticité. L'encéphaloïde ne va presque jamais jusqu'au voisinage de la peau sans la dénaturer ; la tumeur adénoïde peut acquérir

(1) Mém. cit.

ZlSO MALADIES MALIGNES.

des dimensions extrêmes, tout en conservant sa mobilité audessous des téguments, que souvent elle amincit, sans en détruire les caractères normaux.

En s'ulcérant, l'encéphaloïde s'épanouit en champignons fongueux, qui tendent à se ramollir de plus en plus, qui tombent facilement en putrilage ou sous forme de pelotons mollasses; tandis que l'adénoïde ulcérée reste dure, élastique, saigne peu, ne tend pas à se détruire, à se détacher et conserve une teinte grisâtre, même en devenant fongueuse, en se dépouillant de la peau.

Ainsi, à toute époque de leur évolution, le cancer encéphaloïde et la tumeur adénoïde peuvent, en dehors de quelques rares exceptions, être distingués par un praticien exercé. Si A. Bérard (1) avait pu tenir compte des remarques précédentes, il n'aurait pas pris pour une hypertrophie l'énorme cancer encéphaloïde qu'il dut enlever à Versailles chez une dame âg-ée de vingt-cinq ans ; il n'aurait pas soutenu non plus un peu plus tard (2) que les tumeurs fibreuses ou mammaires chroniques ne diffèrent pas du cancer.

Toutes les formes du squirrhe sont également susceptibles d'être différenciées de la tumeur adénoïde. Bien plus encore que l'encéphaloïde , le squirrhe est toujours confondu avec les parties constituantes de l'organe affecté ; jamais on n'a vu un squirrhe véritable rouler, glisser entre les lamelles qui l'entourent ou qui l'avoisinenl; en l'explorant, on constate qu'il fait partie de l'organe malade, dont il est comme une fraction plus dure, plus développée ou altérée ; en s'éloignant du point de départ, le squirrhe maintient ce caractère ; en augmentant de dimension, il semble envahir, s'approprier les organes mêmes, tandis que l'adénoïde né fait que les étaler, les étendre, les écarter, pour se créer une loge, pour se faire place à la manière d'un corps étranger.

L'indépendance, la mobilité, le défaut de continuité de l'adénoïde avec les tissus ambiants, forment un signe tellement important, qu'à lui seul il suffît souvent pour la faire distinguer de toute autre tumeur du sein, et qu'on pourrait en quelque

(1) ïTièse de concours, 1842, p. 132.

(2) Bulletin de l'Académie, t. IX, p. 449.

aorte l'admettre comme caractère pathognomonique. Les chondroïdes, les cancers colloïdes, mélamques, ûbroplastiques, épithéliaux, ne le présentent jamais; une partie d<^ (issus voisins, adhérant à ces tumeurs, toujours confondus avec elles, ne pourraient point en être détachés par simple décollement.

On le voit donc, il est aujourd'hui non-seulement possible, mais, je le redis à dessein, facile pour peu qu'on s'y s"oit exercé, de distinguer les adénoïdes des tumeurs malignes.

J'ai déjà dit (page "229) les motifs qui m'empêchent d'admettre les adénoïdes à titre de simples hypertrophies partielles. Gomme il existe réellement des hypertrophies mammaires (page 215), on a là un objet de comparaison capable de résoudre la question. J'ai vu en effet des tumeurs bénignes formées par le tissu mammaire lui-même, simplement induré ou hypertrophié; j'ai même vu plusieurs nuances de ces tumeurs hypertrophiques; j'en ai vu de partielles et de générales, de subinflammatoires, de douloureuses, d'indolentes; quelquesunes étaient survenues à la suite d'un travail phlegmasique plus ou moins manifeste, d'autres s'étaient établies lentement, sans cause appréciable. Dans tous les cas, la tumeur, inégale, rugueuse plutôt que bosselée, faisait partie évidente de l'organe, ne se déplaçait qu'avec lui et comme lui, ne glissait en aucune façon entre ses lames ou ses lobules; elle aurait plutôt donné l'idée d'un squirrhe au début que de l'adénoïde proprement dite.

Si la tumeur adénoïde était une simple hypertrophie de lobules mammaires , elle se continuerait avec la glande p'ar quelque point de sa périphérie; le plus souvent on la détache cependant sans peine par simple énucléation des tissus qui l'entourent, et, de quelque manière qu'on y regarde, elle ne présente point de pédicule, de racines, de prolongements notables appartenant à sa propre substance. Ses lobules, se continuant entre eux, sont simplement bridés par des cloisons, dont il est possible de les dégager sans rompre la continuité de quoi que ce soit d'essentiel. En somme, la tumeur ressemble alors soit à un marron, soit à une pomme de terre, soit à une masse de ganglions lymphatiques, surmontés d'un plus ou

moins jjprand nombre de bosselures accessoires, qui se seraient développées entre les lobes, entre les couelies de tissus qui conseillent la région mammaire

Si la mamelle était Composée de pelotons isolés, au lieu d'avoir pour base un élément glanduleux emprisonné dans une trame fibreuse à mailles serrées, on pourrait invoquer en faveur de l'hypertrophié ce qui se passe clans la formation clés lipomes. Mais il est facile de voir que, sous ce rapport, aucune analogie n'existe entre la contexture du tissu adipeux et la mamelle. La nature épitbéliale ou fibroplastique des adénoïdes, de leurs éléments, vus au microscope, en tout semblables à ceux du tissu mammaire réel, ne résolvent pas non plus la question, car je ne me crois point forcé de conclure à l'identité de composition des deux tissus, par cela seul que le microscope ne trouve pas de différence entre leurs cellules, lorsque j'y constate, par l'observation simple et à l'œil nu, des dissemblances si manifestes, si tranchées, des caractères si complètement opposés.

Certains squirrhes, par exemple, ne sont pas toujours faciles a distinguer des tumeurs bypertrophiques, franchement hypertrophiques; à leur début, les deux lésions se présentent en effet sous forme d'une tumeur, ou mieux d'une tuméfaction, d'une induration vague des tissus normaux. Je ne parle ici, du reste, que du squirrhe partiel, et de l'hypertrophie partielle ; car le squirrhe en masse, soit ligneux, soit iardacé, ne peut guère être pris, en réalité, pour une hypertrophie de toute la mamelle.

Dans le squirrhe et l'hypertrophie partiels, la tumeur, ordi-^ nairement peu considérable, ne dépassant que par exception le Volume d'un œuf, n'a point de limites précises; inégale, ou aplatie, elle est formée par une portion de la glande épaissie ou indurée. Si le point altéré conserve une certaine souplesse; si rien à sa surface n'esl déprimé; s'il feit5 par ses diverses rugosités, un relief notable sur le plan de la mamelle; si, avec une densité élastique et douce, souvent aussi manifeste à la circonférence qu'au centre, on le trouve dépourvu d'adhérence avec les téguments; si aucune de ses bosselures n'a la consistance ligneuse ; si rien n'indique le ralalinement) le racornissement

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU CÂNGIfl ET DES TUM. BÉNIGNES. V^>

d'aucun rayon, d'aucune partie de La Lumeur ; si le mal se développe avec une certaine lenteur sans que l'étal général paraisse en souffrir, on aura le droit de croiroà une hypertrophie partielle, et de repousser l'idée d'un squirrhe*

En deux mots, le squirrhe estplutôtune tumeur sèche, rude et ligneuse; tandis que l'hypertrophie esl une tumeur humide et souple, quoique élastique et assez ferme.

Il n'en faut pas moins avouer que, dansi ■erlains cas, ces deux espèces ne sont pas faciles à distinguer, et que leur confusion^ à peu près inévitable au début, ote le droit de nier absolument la possibilité d'une transformation delà tumeur hypertrophique en véritable squirrhe.

L'eneépbaloïde en masse ou lardacé présente parfois» de son côté, quelques analogies avec l'hypertrophie générale, les indurations chroniques, subinflammatoires ou autres de la mamelle.

Une dame encore jeune (trente-cinq ans) avait le sein gauche doublé de volume, transformé en une masse à peu près Imniogène, légèrement bosselée, de consistance élastique, demifongueuse, comme lardacée, et douée des autres caractères de l'encéphaloïdc un peu ferme. De prime abord, la tumeur ressemblait à celle que constituent quelquefois les engorgements chroniques, les hypertrophies indolentes ; elle différait peu en particulier de la mamelle de cette dame espagnole dont j'ai parlé page 189; on l'en aurait distinguée néanmoins: BÎége de douleurs sourdes, poignantes, elle était recouverte d'une peau grise, indurée, amincie sur certains points; des glandes existaient du côté de l'aisselle; la santé générale, les voies digestives surtout, avaient déjà subi des atteintes profondes ; tandis que chez l'autre dame, il n'y avait point de douleurs, point d'engorgement axillaire, point de troubles digestifs, point d'altération dans les traits; sa tumeur, lardacée plutôt qu'élastique, de même consistance à peu près partout, n'offrait aucune bosselure et se trouvait enveloppée d'une peau plutôt distendue ou épaissie que dénaturée.

Les hypertrophies diffuses (page 20b) seraient plus faciles à Confondre avec certains gquirrhes en masse, qu'avec les adénoïdes. Une malade de Soissons (page 20S) avait le sein droit,

à pou près triplé de volume ; sorte de globe dont les téguments n'étaient point altérés, il ressemblait à celui de l'Espagnole mentionnée plus haut. Cependant ses bosselures, son élasticité, sa mobilité, la souplesse, l'indépendance de la peau, n'auraient point permis à des yeux exercés de le confondre avec un cancer.

J'ai rencontré assez d'adénoïdes d'un grand volume, pour avoir le droit de dire que, toujours bosselées ou lobulées, toujours mobiles au sein des tissus normaux, ces tumeurs restent jusqu'à la fin distinctes de l'hypertrophie, et que, si elles pouvaient être confondues avec quelque chose, ce serait avec le cancer encéphaloïde plutôt qu'avec l'hypertrophie proprement dite; l'hypertrophie réelle diffère moins, d'un autre côté, par ses caractères cliniques du squirrhe ou de l'encéphaloïde que des adénoïdes.

Les tumeurs hématiques ressemblent aussi en partie aux cancers, mais aux cancers encéphaloïdes ou mélaniques seulement. Assez souvent, en effet, la tumeur encéphaloïde, conservant une base ferme, lardacée ou fongueuse, se trouve comme surmontée d'un kyste en général rempli de sérum rougeâtre, ainsi qu'on l'a vu chez madame L...

D'abord élastique et bosselée, la tumeur de cette dame arriva, dans l'espace d'un an, au volume d'un gros œuf de poule; puis elle devint fluctuante. J'en ai retiré deux cuillerées d'un liquide rougeâtre. La ponction, ne s'ôtant pas refermée, donne lieu à un suintement ichoreux continu, et la partie du mal restée dure conserve les caractères propres aux encéphaloïdes.

Un cas presque en tout semblable s'est présenté à la Charité en 1848. La tumeur, moitié plus grosse que chez madame L..., existait au sein droit. Je l'incisai avec le bistouri; il en sortit un demi-verre de sérum jaune noirâtre; la plaie ne s'est point refermée; la tumeur a continué de s'étendre, et la malade, qui habite Batignolles, s'étant refusée à l'extirpation du sein, est revenue souvent me voir depuis à la consultation publique : j'ai pu suivre ainsi l'évolution de sa tumeur et en constater la nature encéphaloïde jusqu'à la fin.

La jeune fille qui me fut adressée par M. Leroy-Desbarres (obs. CLX1) a offert un exemple d'hémalocèle qui se rap-

proche beaucoup, en apparence, des encéphaloïdes; mais la fumeur était très grosse, car on en tira plus d'un verre de liquide ; et, outre les tissus indurés qui en formaient la coque , elle contenait dans son intérieur une masse, l'ongueuse, purement hématique, presque aussi volumineuse que le poing-.

En suivant avec attention ce qui s'est passé chez elle on est porté à se demander si le mal ne serait pas devenu Un cancer, en supposant qu'on lui eût donné le temps de se développer, de subir toutes les phases naturelles de son évolution.

lient, été facile, on le conçoit, dans le cas suivant, de prendre l'hérnatocèle pour un cancer.

Obs. CLXXI. — Tumeur grosse comme un melon de moyen volume, et dénature hématique. Extirpation, guérison radicale.

Madame C..., fermière dans le Loiret, petite, grasse, vigoureuse, s'étant toujours bien portée, mère de plusieurs enfants qu'ello n'a point nourris, m'est amenée au mois de juin 1 848. Je constate chez elle l'existence d'une tumeur presque aussi grosse que la tête, et qui occupe toute la région mammaire droite. Attribuée à un coup reçu cinq ou six ans auparavant, cette tumeur s'était développée lentement sans causer de souffrance; globuleuse ou hémisphérique dans son ensemble, elle était formée de bosselures assez volumineuses dans sa moitié libre. Deux de ses bosselures seulement étaient d'un rouge pâle, sous une peau amincie et adhérente; partout ailleurs elles étaient libres sous les téguments, et toute la masse restait mobile contre la poitrine.

Bien que cette masse eût été prise pour une tumeur encéphaloïde, pour un cancer très avancé, je pensai qu'elle n'avait rien de malin; l'absence de ganglions dans l'aisselle, avec une tumeur de date si ancienne, la fraîcheur, la bonne physionomie, la belle apparence de la malade, le maintien des téguments et leur mobilité sur presque toute l'étendue de cette masse, l'absence de douleur, et sur deux points une fluctuation non douteuse, qu'il ne me parut pas possible de confondre avec la fausse fluctuation des fongosités cérébroïdes, me firent diagnostiquer une tumeur de nature bénigne à base hématique peut-être.

L'opération fut pratiquée avec le concours du docteur Thirial. Je plongeai d'abord le bistouri dans le foyer fluctuant, que je fendis largement. Il sortit environ un verre de liquide roussâlre, puis j'en arrachai, à l'aide des doigts, gros comme les deux poings de bouillie concrète, de pulpe ressemblant aux masses qu'on retire de la tunique vaginale dans certains cas d'hématocèle. Mais comme je n'avais amoindri de la sorte la tumeur que d'un tiers, je terminai par l'amputation de toute la masse et d'une grande partie de la mamelle.

Les suites de l'opération, qui eut lieu quelques jours avant les journées de juin, furent d'ailleurs très simples; la plaie, pansée à plat, suppura

d'abord abondamment : la détorsion s'en fil assez vite, et la cicatrisation en était complète à la lin de juillet. 11 n'y a point eu de récidive, et madame C... se porte encore 1res bien aujourd'hui.

A la dissection, je ne trouvai dans la pièce enlevée qu'une masse lardacée do i issus naturels. Quelques pelotons fibreux, d'aspect adénoïde, en formaient les principales 1 irions ; le liquide, la matière pultacée que j'en avais retirés on commençant étaient contenus dans l'une de ses .moitiés comme dans un vaste sac à parois épaisses. Les parois de la caverne étaient d'ailleurs combinées avec une couche encore assez épaisse de matière exsudée, dont elles semblaient être fortement imbibées. Il n'y avait pas de ligne de démarcation entre les 'parois du sac et cette matière d'apparence réellement liématique.

ïTne jeune femme de Sceaux, que j'ai opérée en 4856, avec l'aide de T. Thore, nous a offert la contre-partie de la malade précédente. Du volume des deux poings, la mamelle, qui était comme soulevée et vaguement fluctuante, sans altération notable de la peau, s ans retentissement axillaire, donnait l'idée d'un vaste dépôt chronique profond.

Une large incision permit d'en extraire une énorme quantité de sang coagulé, et de vider complètement le foyer qui ne contenait rien de plus. Je crus à une simple hématooèle,et le traitement fui établi dans ce sens. Après plusieurs mois d'une abondante suppuration l'existence d'un encéphaloïde ne fut plus douteuse, et la pauvre femme, opérée de nouveau, a fini par succomber sous le coup des récidives.

Ici, comme ailleurs, la tumeur purement hématique se distingue néanmoins des cancers par son apparence de bénignité, par fêtât slationnaire où elle peut rester pendant des années, par sa coïncidence avec un état général naturel, par son indolence absolue, par son indépendance des parties voisines, avec lesquelles elle se continue cependant sans ligne de démarcation notable.

Les kystes séreux ou sanguinolents, simples ou multiples, qui ne sont point rares à la mamelle, ainsi qu'on l'a vu p. 817-842, se distinguent des cancers, parce que leur développement est insensible et très lent, parce qu'ils sont disséminés sous forme de bosselures dans le tissu mammaire lui-même, parce (pie la peau qui les recouvre reste généralement intacte, parce que le tissu qui leur sert de gangue conserve presque toujours un certain degré de souplesse el d'élasticité, parce que, enfin, ils

n'ont ni In mollesse fongueuse de l'encéphaloïde, ni la dureté ligneuse ilu squirrhe.

Abcès. —Deux ciTcurs sont possibles dans le diagnostic différentiel des cancers et des abcès. On peut prendre un cancer pour un alicrs, et aussi un abcès pour un cancer, .le l'ai déjà dit, certaines tumeurs eneéphaloïdes deviennent si molles, tellement fluctuantes, que si elles sont en outre régulières ou glo~ buleuses, si la peau qui les recouvre est rouge et amincie, on peut y plonger le bistouri, croyant ouvrir un abcès. Je ne saurais dire combien de fois cette erreur a été commise.

Une femme de trente et quelques années vint me consulter en 1849, à la Chanté, pour une tumeur du volume des deux poings qu'elle avait au milieu de la partie antérieure de la cuisse, dans l'épaisseur du triceps, près du fémur. Cette tumeur me parut tellement lluctuante, que je diagnostiquai un abcès froid ou une tumeur bématique liquide ; M. Michon, qui en avait eu la même opinion, y plongea le bistouri: c'était un énorme fongiis eérébriforme qu'il fallut extirper et dont la femme finit par mourir.

Nulle part peut-être l'erreur que je signale n'a été commise plus souvent, qu'à la mamelle. J'ai vu un des chirurgiens les plus habiles de notre temps extirper un sein qu'il croyait cancéreux , quoiqu'il ne s'agit en réalité que d'un large abcès chronique. J'ai su par quelques témoins oculaires ; qu'une méprise semblable avait eu lieu dans un des grands hôpitaux de Paris, il y a quelques années seulement. Roux (1) dit avoir commis lui-même cette méprise, et M. Cruveilhier (2) attribue à A. Cooper une semblable erreur; mais ici l'erreur est d'un autre chirurgien , car Cooper (3) fut simplement témoin du fait; j'en connais d'ailleurs plusieurs autres.

L'une de ces erreurs, au surplus, n'est guère plus étonnante que l'autre ; si l'encéphaloïde peut donner l'idée d'un abcès, il n'y a pas de raison pour que certains abcès ne fassent pas naître la pensée d'un encéphaloïde. Une ponction exploratrice peut

(1) Btdletin de V Académie , t. IX, p. 391.

(2) Ibid., p. 419.

(3) Mitch. Henry, trad. angl., p. 122.

être de rigueur alors avant de se prononcer sur la nature du mal.

En tenant compte cependant des antécédents, du développement, des caractères antérieurs de la tumeur, des causes qui semblent en avoir provoque l'apparition, et des phénomènes concomitants, il sera presque toujours possible d'éviter la confusion. Un encépbaloïde fluctuant est dépourvu d'accidents inflammatoires, et avant d'être ramolli , il a été dur, inégal ; en même temps que certaines bosselures donnent l'idée d'un dépôt, il en est d'autres qui conservent leur dureté , leur élasticité, leur consistance lardacée, sans parler des accidents accessoires et de la physionomie générale de la maladie. Avec un abcès, la tumeur, plus égale, molle d'une manière plus tranche, est moins intimement confondue avec la peau, qui reste d'un gris sale, sans aspect gaufré; si quelques bosselures surmontent les autres, elles s'amincissent promptement, et se laissent déprimer sans résistance ; c'est tout autour, et sur une grande partie de son étendue, que la tumeur est comme empâtée ou un peu lardacée. Les malades y ressentent un travail sourd, quelques battements, un peu de chaleur, et, avec quelque attention, on arrive presque toujours à constater que le mal a débuté par certains phénomènes inflammatoires.

Les tumeurs érectiles, artérielles ou veineuses, diffèrent trop des cancers, quoique susceptibles peut-être de transformation maligne, pour qu'à la région mammaire en particulier il soit utile d'en étudier le diagnostic différentiel.

Que dire des tumeurs épithéliales? Une femme que j'en ai opérée à l'hôpital avait au-dessous de l'auréole une sorte de morille. Grosse comme le pouce, pédiculée, appartenant au tissu cutané, cette tumeur était de nature bénigne. Chez deux autres malades j'ai vu sur le mamelon , ou dans le voisinage, des ulcères fendillés, gris, végétants, analogues aux boutons cancéreux des lèvres. Sans être sûr d'avoir vu plus d'une fois ou deux le véritable cancroïde ou le cancer épithélial à la mamelle, je suis donc disposé à l'y admettre. Il n'y aurait pas grande utilité d'ailleurs à en établir le diagnostic comparatif, puisqu'il constitue aussi par lui-même une tumeur de nature maligne.