I.M IAMMATIOiNS SOUS-CUTAM l ÏS

mince pavtuut, el s'ils ne dépendent pag de la glande, ils M'inlilcni avoir leur siège dans les couches lee | »1 us superficielles du fascia soii>-culané. Les aulres, c'esl-à-diro les abcès

uniques, ne se ramollissent habituellement que par degrés, du centre à la circonférence, en conservant une base susses fermf,

diffuse, mal limitée. L'aspect colloïde leur appartient [dus qu'aux abcès multiples, qui sont, eux, plus particulièrement globuleux, hémisphériques ou ellipsoïdes.

Les abcès sous-cutanés francs et uniques tendent à se rapprocher du lissu glandulaire et des parois de la poitrine aulaul que de la peau. Ileei lient à ce que l'urbanisme n'abandonne presque nulle part les lois générales qu'il s'est une fois imposées. Ainsi la couche sous-culanée de la mamelle, qui est

presque entièrement aréolaire ou fcuirée, conserve cependant, en approchant du tissu glandulaire, un reste de conlexture lamellaire que les iiillaiiimalions savent retrouver dans certains ra>. Il en résulte que, dans ses lames profondes, celle couebe, uni' fois enllammée, devient le siège d'abcès susceptibles d'une certaine diffusion el qui n'arrivent aux téguments qu'après un travail ulcéralif assez pénible; tandis que, tout à fait sous la peau, ils oui moins de peine à s'ouvrirau dehors qu'à pénétrer du côté (le la glande*

Si t/nes. — L'existence des abcès sous-cutanés est annoncée par les signes de l'abcès phlegmoneux en général, par la saillie, l'amincissement, la teinte livide ou bleuâtre de la peau. Pour en sentir aisément la fluctuation, il convient de fixer la mamelle contre la poitrine avec la paume d'une des mains, pendant qu'avec l'autre et quelques doigts de la première on explore la tumeur, Qn arrive au même résultat en saisissant le sein par les extrémités d'un de ses grands diamètres, comme je l'ai indiqué en parlant des abcès tubéreux. La mamelle étant bien appliquée sur le devant de la poitrine, si le foyer fait relief, une saillie conique à l'extérieur, on peut être sur qu'il est sous la peau et non sous la glande.

Il ne peut y avoir d'embarras, au surplus, que chez les femmes d'un grand embonpoint, ou qui ont en même temps le seift gonflé, soit par le travail de la lactalion , soit par un engorgement laiteux. Alors, en effet, la rougeur de l'abcès

kh MALADIES BÉNIGNES.

pourrait être confondue avec celle de l'engorgement physiologique, et la fluctuation en être assez sourde, assez vague pour être confondue avec la sensation de fongosités que donne une mamelle engorgée. Pour éviter toute méprise à ce sujet, il suffit de se rappeler que l'abcès doit avoir été précédé d'inflammation pendant une semaine ou deux, qu'il est accompagné d'une douleur sourde et permanente , d'une saillie , d'une rougeur, d'un amincissement notable de la peau dans un point déterminé.

Ces sortes d'abcès ne disparaissent ni par résorption ni par métastase. Ils s'ouvriraient, en ulcérant les tissus, de l'intérieur à l'extérieur, comme les autres abcès phlegmoneux, si on ne leur créait point une issue artificielle dans le but de les guérir plus vite. Livrés à eux-mêmes, ils se percent tantôt de bonne heure, tantôt fort tard. S'ils se font quelquefois jour avant la fin de la deuxième semaine, je les ai vus aussi ne s'ouvrir qu'au bout d'un mois. Abandonnés ainsi, ils peuvent s'étendre, amener des fusées dans diverses directions , vers l'aisselle , l'hypochondre ou l'épigastre, devenir même le point de départ d'un véritable phlegmon diffus. Primitifs, ils ne sont pas graves, et guérissent vite; secondaires, faisant suite aux inflammations du parenchyme, ils durent beaucoup plus. Quoique l'adossement des lames celluleuses superficielles et profondes s'y oppose, en général, ils peuvent cependant contourner un des points de la circonférence de la glande, pénétrer entre elle et la poitrine, et faire naître ainsi de véritables abcès sous-mammaires.

Traitement. — La médication préventive mérite ici une grande attention, car une fois établi, le mal se laisse difficilement arrêter; il importe donc d'en éloigner avec soin les causes prédisposantes, les affections croûteuses, eczémateuses, érylhémateuses, érysipélateuses, toutes les irritations de la peau, par exemple. Comme la lactation joue un plus grand rôle encore dans la production des inflammations profondes et parenchymateuses, je dirai alors les soins qu'elle réclame, eu égard aux phlegmons sous-cutanés.

Le traitement curatif est le même que celui des inflammations en général. Si la femme est jeune, sanguine, robuste, il est bon de pratiquer une ou plusieurs saignées au bras. S'il

INFLAMMATIONS SOUS-CUTÀNÉES. /|5

n'y a point de réaction générale e1 que L'inflammation soit cependant assez vive, on applique sur la région malade de quinze à quarante sangsues.

Contrairement à ce que j'ai dil «lu phlegmon do l'auréole, il convient de poser les sangsues dans ce cas sur les points enflammas. Elles ont ainsi plus d'efficacité qu'à la circonférence du sein. En supposant que la suppuration ne paraisse point encore inévitable , il peut être utile de revenir doux ou trois fois, en peu de jours, à ce genre d'émissions sanguines.

Des cataplasmes de farine de lin à nu , simples dans les cas ordinaires, arrosés de laudanum si la douleur est. vive, arrosés d'extrait de Saturne dans le cas contraire, doivent être associés aux saignées Incales. Il es1 essentiel aussi que le sein soit soutenu, de li1 relever mollement, par conséquent, à l'aide d'un bandage , et que la femme se tienne le plus possible sur le côté opposé, double précaution d'une véritable importance, surtout chez les malades dont le poids de l'organe et le point ou s'esl étabh' le phlegmon paraissent concourir à l'appel des fluides vers la répion enflammée.

Soit de prime abord, [tarée que les moyens précédents se trouvent contre-indiqués , soit après, on a encore quelque chance de faire avorter l'inflammation en ayant recours à de larges onctions mereurielles. Une compression bien faite réussit parfois merveilleusement; mais, difficile à maintenir, elle exige là • les soins minutieux, et beaucoup de malades ne peuvent pas la supporter, même quand il est possible de l'exercer à l'aide du collodion.

Je suis parvenu plusieurs fois à dissiper l'inflammation souscutanée du sein, en la couvrant, d'un large vésicatoire volant; comme ce moyen ne réussit pas toujours et qu'il répugne beaucoup aux femmes, je conseille cependant de ne l'employer que faute de mieux.

A titre de traitement général, il est bon d'agir avec quelque énergie sur les intestins: on maintient le ventre libre au moyen de boissons et de lavements laxatifs; on ne s'en tient aux tisanes légèrement amères ou délayantes qu'en cas d'inflammation par cause externe; on en vient, au contraire, à des purgatifs plus

actifs, tels que l'eau de Pullna, l'huile de ricin, le jalap , la scammonée ou le séné, s'il est question d'une nourrice ou d'une suite de couches.

Le calomel,le tartre stibié sous différentes formes, conviennent peu, si j'en crois ma propre expérience, à ce genre d'inflammation. J'y reviendrai plus tard.

Si, après ces premiers moyens, l'inflammation paraît incliner vers la résolution, il faut insister ou sur les émissions sanguines et les purgatifs, ou sur les topiques résolutifs aidés de la compression. Dans les cas, au contraire, où le gonflement se maintient, indique une terminaison par suppuration, il faut mettre de côté la médication débilitante. Après cinq ou six jours une inflammation sous- cutanée, franchement aiguë, étant presque impossible à résoudre, il serait tout à fait irrationnel de s'en tenir au traitement résolutif.

Le phlegmon sous-cutané de la mamelle est. d'abord une maladie trop légère, aux yeux de la plupart des femmes, pour que le médecin en soit instruit de bonne heure. 11 en résulte qu'au moment où l'on est appelé, la suppuration est déjà établie dans la plupart des cas. On s'explique ainsi la rareté de la terminaison de cet le maladie par résolution. Il faut dire aussi que le sein, placé entre deux couches de tissu cellulaire, mobile au-devant du thorax , forme un organe pour ainsi dire isolé des centres circulatoires et nerveux, et qu'il est, par conséquent, soustrait en grande partie aux effets immédiats de la thérapeutique générale; j'ajoute que sa position et sa forme ne permettent pas d'y appliquer les topiques et les bandages avec la même facilité ou la môme sécurité que sur une foule d'autres régions.

L'abcès du tissu cellulo-graisseux nécessite encore moins que les abcès de l'auréole la suppression de l'allaitement. Souvent étrangère au mal , la glande peut effectivement continuer alors de remplir ses fonctions sans inconvénient réel pour le nourrisson. L'engorgement qui s'empare du sein à l'occasion du sevrage ne manquerai! pas d'augmenter l'irritation dans le foyer purulent, et pourrait devenir à son tour le point de départ de nouveaux abcès. Si l'abcès sous-culané a pour cause un état maladif de la mamelle, la question relative au sevrage

Inflammations soi is-CUTANÉES. h%

h présente sous u n fiisped loui différent. Je la discuterai à l'occasion des aliccs |>.iiriich\ in.i letix .

L'ouverture des abcès superficiels ne doit être abandonnée A la nature que chei les femmes qui se refusent nettement à l'emploi de L'instrument. G'éêt là que je suis parvenu quelquel'ois à dissiper le dépôt en le couvrant d'un large féaicatoita volant auquel je revenais nuit ou dix jours après. Des onctions, soil avec, la pommade inereurielle, soit avec la pommade d'iodure lia plomb, étaient Elites sur la région malade deux l'ois le jour antre chaque application vésicante. Le vésicatoire a d'ailleurs l'avantage ici, comme dans toutes les autres inflammations au surplus, de hâter la suppuration quand elle est inévitable, ou dieu de ramollir le loyer, d'en amincir la peau, d'en décider l'absorption, la résolution, si elle est encore possible, et, ce qui étonne d'abord, trémousser notablement l'acuité dis douleurs. Libre de faire ce qui convient le mieux, on aurait tori d'attendre la fonte complète, la maturité du phlegmon. Le loyer ou les loyers de cette espèce ne présentent ordinairement ni cloisons ni sinuosités. Une fois ouverts, ils se resserrent, reviennent proiupiriiienl sur eux-mêmes, se cicatrisent d'autant mieux que les parois n'en ont été ni très amincies ni trop largement décollées. Quant à l'induration du voisinage, on peut être sans inquiétude, la résolution ne tarde pas à s'en emparer.

Ainsi les abcès sous-cutanés doivent, comme les abcès de l'auréole, être ouverts, largement ouverts aussitôt qu'on y a constat»'' la fluctuation. J'ajouterai que le bistouri, plongé par ponction au centre des phlegmons naissants, m'a paru en arrêter le développement, en favoriser la disparition. L'incision souscutanée, dont on a parlé depuis que j'ai émis cette proposition, n'agit pas autrement, ne mérite pas d'être préférée à la simple ponction en pareil cas. Lorsqu'on ouvre de tels abcès, il importe en outre que ce soit vers leur point déclive. Si la peau BS1 amitteie , si l'on a laissé au pus lé temps de se creuser des cavernes, il convient même de pratiquer plusieurs incisions, d'en placer partout où le pus tend à stagner.

En supposant que le loyer soit large et que l'ouverture qu'on y a pratiquée n'ait pas 2 centimètres d'étendue, il est utile de

48 INFLAMMATIONS SOUS-CrTANKES.

placer entre les lèvres de la plaie l'extrémité d'une mèche de charpie ou de linge effilé enduite de cérat. On empêche ainsi l'incision de se fermer avant que la cavité de l'abcès soit détergée ou tarie. Quand l'ouverture est large ou que l'abcès est peu étendu , ou quand il a fallu pratiquer plusieurs incisions, cette précaution est généralement superflue; elle serait même nuisible pour peu que la mèche fit bouchon dans la plaie ; mais on ne doit se dispenser dans aucun cas de recouvrir les dépôts, ainsi ouverts et traités, de larges cataplasmes émollients renouvelés matin et soir jusqu'à ce que la suppuration soit presque complètement épuisée. Quand il ne reste plus qu'une plaie plate, le pansement simple , ou avec une plaque d'onguent de la mère , changé chaque matin , peut être substitué au cataplasme, et il est permis d'en venir à la compression pour dissiper l'engorgement voisin.

Les faits particuliers donnent , du reste, comme on va le voir, une idée assez nette de la marche, des symptômes et de la durée des abcès sous-cutanés du sein, surtout chez les nouvelles accouchées.

Obs. XIII. Nouvelle accouchée; abcès sous-cutané, huit jours de date. — Incision, — Guérison au bout d'une semaine.

Peltier, femme de chambre, vingt et un ans, entre à l'hôpital le 22 novembre 18 43, pour une tumeur du sein, dont elle souffre depuis huit jours. Un peu lymphatique, cette fille, qui jouit habituellement d'une bonne santé, est accouchée depuis un mois. Au bout de quinze à vingt jours, des douleurs dans le sein gauche l'obligèrent à suspendre l'allaitement qu'elle avait commencé. Restée chez elle sans traitement ou avec de simples topiques émollients, elle entre dans le service avec une tuméfaction notable de la région mammaire, où Ton voit en bas et en dehors une bosselure rouge, douloureuse, vivement enflammée.

Le sein, convenablement fixé par sa base sur le devant de la poitrine au moyen d'une main, permet de constater, à l'aide de l'autre main, une fluctuation large et manifeste dans la partie tuméfiée ou soulevée, et il est aisé de voir que le siège de ce foyer existe entre les téguments et la glande. Une incision large d un centimètre environ est aussitôt pratiquée sur le point aminci et déclive de la tumeur, d'où deux cuillerées de pus crémeux et bien lié s'échappent immédiatement. L'emploi des cataplasmes de farine de lin est continué. Le 25 novembre, on voit que la mamelle est étrangère à l'abcès, qu'elle n'offre aucune bosselure, aucun foyer inflammatoire; l'abcès suppure déjà beaucoup moins et la malade ne souffre plus. Le 28, la suppuration a considérablement diminué; l'état général est excellent, Le pus

INFLAMMATIONS SOUS-CUTANÉES. !i$

commence à devenir séreux. Le 29, il ne sort plus do la plaie qu'une petite quantité de sérosité, et le 30 la guérison est complète.

Tout dans cette observation se rapporte aux abcès souscutanés à l'état simple. Bonne constitution tle la malade; mamelle intacte; nulle réaction du côté de la lactation; marche régulière du phlegmon; mondification et détersion de l'abcès sans complication aucune; puis formation de sérum qui vient bientôt annoncer une guérison prochaine.

L 'observation suivante montre quelque chose de moins régulier, sans sortir cependant des abcès sous-cutanés simples.

Ods. XIV. Pauline Gilet, vingt-deux ans, lingère, forte, très colorée, accouchée depuis dix-huit jours, entre à l'hôpitalle 3 novembre 1 843. Cette femme, qui avait nourri jusque-là, est obligée de sevrer au bout de douze jours à cause des douleurs qui surviennent alors dans le sein gauche. A la visite du i novembre, on constate chez elle un gonflement notable du sein, qui est comme surmonté en bas et en dehors d'un disque à large base et saillant au milieu. Celte tumeur, d'un rouge luisant, est douloureuse et entourée d'un certain degré d'empâtement inflammatoire La glande, elle-même douloureuse et bosselée tout autour, est évidemment placée derrière le foyer. Si on la fixe avec une main .contre la poitrine, il est facile de constater avec l'autre l'existence d'une collection de liquide sous le sommet saillant do la tumeur, de s'assurer qu'il n'existe aucune fluctuation dans l'épaisseur du tissu mammaire, ni au-dessous de la mamelle.

Un bistouri droit porté sur le point déclive de l'abcès donne aussitôt issue à environ deux cuillerées de pus de bonne nature. (Cataplasmes émollients sur toute la région enflammée.) Le 5, l'état fébrile et les douleurs ont disparu. Les parois de l'abcès se recollent déjà et le pus commence à devenir séreux. Le même suintement se maintient cependant encore jusqu'au \ 5, et la malade ne sort tout à fait guérie que le 19.

La seule anomalie qu'ait présentée cet abcès se trouve dans le nombre de jours qui s'est écoulé entre l'apparition du sérum et la cicatrisation complète de la plaie. Hors de là, tout est analogue à ce qu'on a pu voir dans l'observation précédente.

Lorsque l'abcès sous-cutané prend sa source dans l'inflammation de quelques lobules glanduleux, il n'est pas rare d'en voir survenir successivement plusieurs au lieu d'un seul.

Obs. XV. Deux ubcès sous-culanés successifs ; sein droit; nouvelle accouchée qui a voulu nourrir.

Marguerite, vingt-deux ans, lingère, robuste, bien constituée, entre dans le service le 16 août 1841. Accouchée il y a deux mois pour la première fois, cette jeune malade a essayé de nourrir pendant quinze jours. Y renon-

çant alors sans qu'il y oùt d'altération au sein, elle ressentit bientôt d'assez yives douleurs dans la mamelle droite. De la rougeur et de la tuméfaction s'ajoutèrent à la douleur et augmentèrent ensemble d'intensité, pendant huit jours, sans être attaquées autrement que par des cataplasmes émollients.

Le 1 7, à la visite, on reconnaît au sein droit un gonflement modéré, superficiel, qui se perd insensiblement dans les régions voisines, et qui existe en dehors aune certaine distance au-dessous du mamelon. Le centre de la région gonflée, d'une couleur rouge brunâtre, est le siège d'une fluctuation évidente. L'incision du foyer, pratiquée sur-le-champ, laisse écouler plusieurs cuillerées de pus épais et sanguinolent. Quelques brins de charpie sont placés entre les lèvres de la plaie, et un large cataplasme de farine de lin recouvre le tout?.

Rien de nouveau pendant trois jours; tout permet de croire que la malade guérira bientôt ; mais on s'aperçoit, le 21 , qu'un nouvel abcès vient de s'établir en dedans du premier. Ouvert à son tour, ce second foyer se tarit comme l'autre, et la jeune femme peut sortir guérie le 29 août.

La durée du mal n'ayant guère été que de quinze jours, cela seul suffit pour mettre hors de doute que de tels abcès étaient étrangers à toute suppuration de la glande.

B. — Phlegmon sous-cutauc diffus.

Le phlegmon sous-cutané peut, ainsi qu'on a pu le voir, s'établir non-seulement lors de l'état de grossesse ou de couches, comme aussi sous l'influence d'une lactation commencée, mais encore par suite de maladie, de suppuration des régions voisines , surtout avec la forme de phlegmon diffus. Quoique rare , la mort peut même alors en être la suite.

Obs. XVI. Abcès avec décollement considérable du sein droit et le long du dos citez une nouvelle accouchée. — Mort.

Geneviève Denys, vingt-deux ans, repasseuse, entre à l'hôpital le 24 janvier 1840, affectée d'une vaste suppuration avec décollement des téguments pectoraux. Un peu délicate, cette jeune fille est accouchée, il y a douze jours, à la Maternité, quinze jours avant terme. Elle dit que, le jour même de son accouchement, il s'est formé, à la base du cou et à droite, un abcès qui a promptement fusé de tous côtés, c'est-à-dire vers le dos, sous les téguments de la poitrine, en avant et sur le sein droit. Seulement, il reste quelques doutes sur le point de départ de cette vaste suppuration ; il n'est pas démontré que l'inflammation se soit établie de prime abord du côté du cou plutôt que du côté du soin. Quoi qu'il en soit, la peau de la partie supérieure de la région mammaire s'est bientôt mortifiée, de manière à laisser là une vaste plaie blafarde. Trois autres plaies, une dans le dos, une à la base du cou, et la troisième au niveau de la première côte, résultant d'autant d'incisions pratiquées pour donner issue au pus, se voient, en outre, sur le contour du thorax.

INFLAMMATIONS SOtS-Cl PfANÉES. 61

Lèstégumenls dû dos e( do la moitié supérieure de la poRriné nont d'une teinte pâle, décollé*, soulevée dans plusieurs point». Les trois ouvertures laissent écouler en abondanee un pus sa'nieux, de mauvaise nature. De vastes olapiera exiatenl encore dans les environs, el la peau mortiôée est largement détachée Sur le devant dû sein. Une menace do suppuration existe aussi du Côté de l'épaule Malgré cet élat local el une prostration considérable, il n'y a pas de fièvre, el la malade conserve de l'appétit. [Extrait de ratanhia ;i l intérieur, cataplasmes pour pansement ; alimentation légère.) Le 37 janvier, de nouvelles contre-ouvertures, établies en arrière et en avant sur différents points des téguments décollés, donnent is.«ue a une énorme quantité de pus lluide, sanieux et fétide. Les jours suivants, l'abondance de la suppuration se maintient: toutes les plaies restent béantes et blafardes. L'état général s'aggrave fie plus en plus. Le 2 février, il y a de la diarrhée et de l'insomnie: en môme temps que l'état local semble s'améliorer, l'état général empire; les astringents nutritifs ou autres, le diascordium, les ferrugineux, etc., ne mettent aucun frein à l'adynamie, à l'anémie, à la décomposition générale de la malade, qui meurt le < 1 février.

A l'autopsie, on constate un décollement de toute la peau qui recouvre la moitié droite du thorax et une partie de la racine du cou. Nulle part le pus n'avait fuse entre les muscles ni au-dessous de la mamelle, qiai, bien appliquée contre la poitrine, était complètement dépourvue de couches sous-cutanées el comme disséquée en avant. Aucun épancheraient ne s'était fait dans les cavités splpnchniques, et rien de matériel n'a été trouvé dans les viscères qui put expliquer la mort.

Gomme aucune douleur, aucune apparence d'inflammation, de maladie, n'avait existé préalablement du côté du 0011,001111110 il se peul qu'une inflammation sourde n'ait pas été aperçue dans la mamelle dès lo principe , je soupponne que oe vaste abcès a eu suri point de départ dans le sein; (pie, circonscrit d'abord p$r en haut vers la clavicule, il aura lini par s'étaler, par amener un phlegmon diffus gangreneux, une sorte d'inflammation laiteuse, d'érysipèle phlegmoneux dénaturé par l'étal de lactation où se trouvait cette femme.

Voici 1111 autre l'ait où l'abcès est évidemment venu dans la région mammaire d'une région différente.

Obs. XVII. Vaste abcès du sein droit ; fusées purulentes venant de faisselle.

Clorinde , vingt-quatre ans, gantière, entrée à l'hôpital le 22 janvier 18-14. Atteinte d'engelures aux mains tous les hivers, cette femme en fut plus vivement tourmentée encore qu'à l'ordinaire vers la On de janvier 1 843 ; il en résulta, dans le creux de l'aisselle, une inflammation qui se termina par un abcès, qu'on ouvrit largement en T. L'ouverture en est restée listuleuse. Il y a quinze jours, le chirurgien incise do nouveau le foyer; mais bientôt le sein s'engorge à son tour, et c'est alors que la malade entre à

l'hôpital. L'inflammation ne paraissant pas très vive, on s'en tient à des topiques émollients. Le 29 janvier, l'abcès du sein est complètement formé ; on l'ouvre largement, et il en sort beaucoup de pus. Une sorte de cordon dur se continue de la mamelle jusque dans le creux de l'aisselle. (Onctions avec la pommade d'iodure de plomb; cataplasmes sur les foyers purulents.) Rien de notable jusqu'au 1 5 février, si ce n'est que le trajet fistuleux, faisant communiquer les deux foyers, semble s'enflammer et devenir le siège d'une vaste collection à son tour. Le 20, on incise sur toute la longueur du clapier, dont on panse l'intérieur à plat, au moyen de boulettes de charpie. A partir de ce moment, tout se déterge, et les plaies commencent à se cicatriser du fond vers les bords. Cependant la guérison s'est fait longtemps attendre, et la malade n'a pu sortir guérie de l'hôpital que le 7 du mois d'avril. Du reste, depuis le commencement jusqu'à la lin, la suppuration s'est maintenue dans la couche sous-cutanée, entre les téguments et la mamelle, sans jamais fuser ni au-dessous de cette glande ni entre les muscles.

Contrairement à ce que la théorie porterait à penser, le phlegmon diffus , l' érysipèle phlegmoneux , est' assez rare au sein. On l'y observe cependant, ainsi qu'on vient de le voir; il s'y présente même avec des caractères qui ne permettent pas de le confondre avec les autres inflammations. Les observations que j'en possède ne m'expliquent pas, du reste , pourquoi les chirurgiens ont gardé le silence sur cette forme des phlegmasies mammaires.

Ons. XVIII. Une femme jeune et forte, qui avait été menacée pendant quelques jours d'abcès au sein sans être enceinte ni accouchée, se croyait guérie, lorsqu'un érysipèle simple vint se fixer au côté interne du mamelon gauche. Au bout de trois jours, cet érysipèle revêtit la forme du phlegmon diffus. Il y eut alors boursouflement de toute la mamelle, et le gonflement marcha avec une rapidité comparable à ce qui survient en pareil cas au scrotum , aux paupières, aux grandes lèvres. Quatre jours plus tard, une large plaque gangreneuse se voyait sur la moitié externe de la glande, et la malade ne tarda pas à succomber.

L'autopsie montra que du pus séreux était infdtré entre les lobules du SGin et dans la couche sous-cutanée. De larges lambeaux de tissu cellulaire mortifié se voyaient sous les téguments, et il n'y avait de collection puru- 1 ente nulle part. La couche cellulaire profonde et le tissu glandulaire proprement dit étaient intacts.

J'ai rencontré quelque chose d'analogue chez une nouvelle accouchée. Ici l'inflammation sembla partir de la face convexe de la glande pour s'étaler dans le tissu sous-cutané. La suppuration s'établit rapidement; des Irons multipliés se formèrent à la peau; le tissu cellulo-graisseux mortifié, imbibé d'un pus lactescent, se détachai! et pouvait être extrait par

lambeaux; La mamelle parul enfin comme disséquée au tond des ulcères , mais la malade linii par se rétablir. Chez une autre jeune femme , qui en est morte (novembre 1857), à la Charité, toul le parenchyme mammaire était transformé en une suite d'épongé purulente.

Celte forme de la maladie appartient à la catégorie de celles que MM. Trousseau et Contour ont signalées, el qui, au dire de ces praticiens, donnent souvent lieu à la formation de bourbillons mortifiés. Le phlegmon diffus, gangreneux du sein diffère sous plus d'un rapporl du phlegmon diffus (h^ autres régions; il peut envelopper la totalité de la glande, la traverser dans toutes les directions, envahir l'élément cellulo-fibreux, l'espèce de capsule qui entoure et isole chaque lobule de cet organe , détruire ainsi la trame vasculaire, vitale, en quelque sorte, qui seule peut alimenter la mamelle.

Formé de filaments, de lames et de cellules qui se continuent à titre de brides mi de cloisons à travers la glande, le tissu cellulo-graisseux représente ici une sorte de feutrage plutôt qu'une toile au-dessous de la peau. 11 est tout simple, dès lors, que l'inflammation diffuse, en s'y établissant, gagne aussi bien en profondeur, en épaisseur qu'en largeur, au lieu de s'étaler simplement en nappe, comme dans le phlegmon diffus ordinaire. Tout en tenant compte de ces particularités, il faut accorder que la nature de l'inflammation est aussi pour quelque chose dans les caractères mentionnés plus haut.

De quelque façon qu'on l'envisage, le phlegmon diffus du sein est une maladie grave. Si la résolution ne s'en fait pas, et il est difficile qu'elle ait lieu , l'infiltration séro-purulente ne tarde pas à s'emparer de tout le tissu sous-cutané. Les brides qui enveloppent les lobules de la glande se prennent bientôt à leur tour, et si la femme survit, résiste, il en résulte au moins une véritable dissection de la mamelle. Chez les nouvelles accouchées ou les nourrices, la sécrétion laiteuse augmente encore la gravité du pronostic, attendu que le lait, s'échappant par quelques canaux rompus, se mêle au pus en même temps que le pus provoque l'inflammation du tissu sécréteur.

Ôtl .MALADIES BÉNIGNES,

On peut craindre le phlegmon diffus quand, sous un érysipèle ordinaire ou quelque affection érythémateuse, on voit le sein so boursoufler tout à coup à la manière d'une éponge qui s'imbibe, pendant que d'un autre côté le pouls, devenu fréquent, reste petit et dépressible.

Le traitement d'une affection pareille est en général le même que pour le phlegmon diffus proprement dit, et doit varier selon la période de l'affection. Au début, c'est-à-dire dans les deux ou trois premiers jours, si l'on peut en soupçonner la nature, et qu'il n'y ait pas de contre-indication individuelle, il faut recourir à la saignée du bras et disséminer sur la mamelle un grand nombre de sangsues. Des onctions mercurielles à hautes doses, un grand vésicatoire volant, ou même la compression, viennent ensuite pour compléter la guérison si la résolution semble s'établir.

Quand le régime débilitant échoue, ou quand on n'est appelé: qu'à partir du troisième j<»ur, l'infiltration séro-purulente existant déjà à peu prés inévitablement, il n'est plus permis de compter sur l'efficacité de la médication précédente. Il n'y a plus alors de chances de salut que dans les incisions multiples. Quelque effrayant qu'il paraisse d'abord , ce remède doit pourtant être appliqué. C'est le seul qui puisse arrêter la mortification des tissus , l'extension de la phlegmasie. Il faut même que le bistouri soit enfoncé profondément; on ne doit pas craindre d'inciser, en pareil cas , la mamelle et les téguments qui l'enveloppent sur six, huit ou dix points, ni de donner *2 à 3 centimètres d'étendue à chaque incision. Tout cela se fait du reste promptement, entraîne assez peu de douleur, et ne laisse pas, après tout, des traces aussi évidentes qu'on se l'imaginerait, une fois la guérison obtenue. En défi* nitive, il suffît, pour ne pas hésiter, de se rappeler le danger du mal et l'impossibilité d'y remédier autrement.

Si la suppuration est établie et la continuité de la peau détruite sur quelque point, on déterge les foyers à l'aide d'injections antiseptiques. La décoction de quinquina ou de feuilles de noyer trouve ici sa place, mais rien n'égale l'efficacité de la teinture d'iode ou de L'infusion vineuse de roses de Provins, vantée dans le traitement du phlegmon diffus ordinaire par Mo-

PHLEGMONS SOUS-MAMMA1HES. .">.">

rand(l) de Tours. Il esl souven.l nécessaire aussi, à celte période du mal, pour éviter l'aniincissemenl el la destruction des restes de peau, de chercher le fond, le poinl déclive des parties décol» lées, afin d'y pratiquer, d'y placer t\r< contre-ouvertures. Je n'ai pas besoin de dire que les cataplasmes émollients, que les pansements avec le linge criblé èl la charpie, onl aussi leur tour à de certaines périodes de L'inflammation, ou de la détersipn, el de la cicatrisation des foyers.

% IV — Phlegmon soiis-niammairc ou profond.

Au lieu do la forme feutrée 6u aréolaire , le tissu qui sépare la mamelle 3ù grand pectoral , des cartilages sternocostaux et des côtes, présente l'aspect de lames foliacées qui permetteni de le comparer au fascia sous-cutané profond de l'abdomen el des membres. 11 eu résulte que chez les femmes dontla mamelle esl volumineuse , mobile et lourde , chez les femmes qui ont été nourrices plusieurs lois, chez les femmes d'un certain âge surtout, une sorte de bourse synoviale s'établit facilement là. Celte bourse celluleuse, signalée par M. Nélaton, et qui n'est ni constante ni régulière, qui est parfois comme cloisonnée, peut devenir le siège de tous les genres d'épànchement, de phlegmâêie, qu'on observe dans les bourses muqueuses i\r< autres régions du corps. Gomme elle manque souvent, les inflammations profondes du sein sont loin, on le conçoit, d'offrir toujours le même aspect. Dansl'état ordinaire, elles ont une tendance marquée à revêtir la forme de phlegmon diffus. Pour peu qu'elles soient aiguës, en effet, elles ne manquenl guère d'envahir bientôt tout l'espace qui supporte la base, de la mamelle; elles diffèrent en cela des inflammations souscutanées, puisque celles-ci se montrent ordinairement sous forme de bosselures, de reliefs plus ou moins exactement circonscrits à la surface du sein.

('.liez les jeune- femmes, surtout chez celles dontla mamelle estfixeoupeu développée, le phlegmon profond peut, au contraire, n'occuper, n'envahir qu'une partie de la région soUsiiianiuiaire, attendu que des lamelles, des espèces de cloisons

(1) ïlièïcs de Paris.

en divisent quelquefois la largeur totale en un certain nombre de compartiments; aussi trouve-t-on souvent cette inflammation circonscrite plutôt que diffuse, tantôt sur un point, tantôt sur un autre.

A. — Phlegmon profond diffus.

Les inflammations sous-mammaires naissent, comme les inflammations sous-cutanées, de trois manières différentes. Le plus souvent elles ont leur point de départ dans une irritation de la mamelle, irritation qui marche ou s'étend d'avant en arrière, de la glande vers la poitrine; d'autres fois elles reconnaissent pour cause une maladie du thorax.

Une violente pleurésie en avait été évidemment la source chez une femme que j'ai observée. Je les ai vues survenir à l'occasion d'épanchements de pus, de sang, de sérosité dans la plèvre, chez plusieurs individus; quelquefois aussi ce sont des altérations organiques du poumon, une vomique , l'affection tuberculeuse, par exemple, qui en deviennent l'origine : une fracture de côte peut amener le même résultat. Il en est de même de la carie, de la nécrose, de toutes les altérations des parois thoraciques en rapport avec la mamelle. On devine eniin que le phlegmon sous-mammaire peut aussi s'établir sur place de prime abord, et sans maladie préalable des tissus voisins.

Le début de ce genre de phlegmon par le tissu cellulaire est assez rare. A part quelques exceptions, ce n'est guère que par suite d'une constitution profondément altérée, sous l'influence de causes générales, ou spontanément, qu'il se montre effectivement. Il suit de là que le phlegmon sous-mammaire indique une maladie préalable, soit de la glande elle-même, soit de la poitrine, soit de l'organisme en général. Il n'en est pas moins vrai que les violences extérieures, que les coups de toutes sortes peuvent le faire naître, sans laisser de traces évidentes dans les parois thoraciques. Il est également vrai que sa source de beaucoup la plus fréquente se trouve tlans l'inflammation glandulaire des nouvelles accouchées ou des nourrices.

Quelques exemples vont mettre cette proposition dans tout son jour.

PHLEGMONS SOUS-MAMMAIRES. 57

Om. XIX. Phlegmon profond. — Sein gcntche; nouvelle accouchée quia commencé à nourrir. Incision, guérisun prompte.

Domestique, vingt-cinq ans, à Paris depuis quatre mois, d'une constitution assez faible, quoiqu'elle n'ait jamais fait de maladie ; quelques (lueurs blanches; accouchée depuis un mois, a nourri quinze jours. Il y a huit jours, elle commença à souffrir du sein gauche vers la partie supérieure et externe, du côté de l'aisselle, où quelques ganglions se sont tuméfiés. Aujourd'hui le sein est trois ou quatre fois plus gros que celui du côté droit. Si, l'embrassant de la main, on veut le ramener vers la ligne médiane, on le trouve très pesant; la peau se laisse déprimer par la pression, qui ne fait, pas disparaître la rougeur extérieure. Dans la moitié externe et supérieure, cette rougeur est intense, et la mamelle tendue, arrondie, est manifestement soulevée. Au-dessous et du même côté, la peau perd de sa coloration, de son infiltration; les tissus redeviennent sains. En bas et en dedans il existe un autre engorgement dur, bosselé, ne se continuant pas avec la masse principale. Sensibilité vive dans les parties malades avec douleurs pongitives presque continuelles ; la fluctuation est évidente en haut et en dehors, surtout vers le bord du grand pectoral. L'absence de coup reçu dans le sein et la proximité des couches de cette fomme rendent probable l'existence d'un abcès ayant débuté par l'inflammation de la glande elle-même. La suppuration s'est ensuite étendue au tissu sous-mammaire ; le pus est donc placé entre la mamelle et le grand pectoral. Le 18 juin, une incision longue d'un pouce et demi est faite en dehors et en haut, sur le côté de la glande; il en sort un pus abondant, jaunâtre, épais, de bonne nature.

Mèche dans l'incision; cataplasmes.

La suppuration continue les jours suivants; elle prend, le 21, une consistance plus liquide et un aspect comme séreux; les bords de l'incision sont rapprochés. Les élancements ont continué dans les parties engorgées en dedans et en bas ; une fluctuation profonde s'y fait sentir, et cet engorgement est évidemment transformé en un deuxième foyer. Le 25, deux incisions y sont faites et donnent issue à une grande quantité d'un pus bien lié ; la pression fait sortir le reste.

26. — Suppuration peu abondante; tendance des lèvres de la plaie à se rapprocher, mais engorgement assez dur aux environs; quelques picotements; pouls calme et régulier; langue naturelle; sommeil. — Cataplasmes.

27. — Plus de suppuration, induration seulement. — Pommade d'iodure de plomb. — Sortie le 28.

Obs. XX. Phlegmon sous-mammaire, suite d'une contusion au sein gauche.

Rochai , trente-trois ans , journalière, fortement constituée, n'ayant jamais été malade, a nourri deux enfants dont le dernier a huit ans Son mal actuel résulte d'un coup de tête de cheval reçu, il y a huit jours, sur le sein gauche. Entrée aujourd'hui, 27 avril 1837, à l'hôpital, elle dit que la région frappée n'a pas cessé d'être douloureuse, et que depuis quelques jours elle a reconnu un gonflement manifeste de toute cette région. Dès le lendemain de l'accident, on avait remarqué en dedans du mamelon une plaque ecchy-

5b MALADIES BÉNIGNES.

motique assez large. Douze sangsues ont été appliquées dès que l'engorgement s'est laissé apercevoir, et des cataplasmes émollients ont été immédiatement mis en usage. L'entlure, qui avait d'abord paru diminuer un peu, a bientôt pris un accroissement nouveau plus rapide qu'auparavant.

Aujourd'hui le sein malade a un volume au moins double de celui de la mamelle saine; on y remarque une teinte verdâtre , des plaques rouges indiquant que du sang s'est infiltré dans les tissus. Du reste, la consistance de la glande n'est guère plus considérable sur un point que sur l'autre; tout l'organe conserve son aspect globuleux franc et régulier. La douleur que fait naître la pression est un peu plus marquée au côté interne du mamelon que partout ailleurs. Comme il n'y a pas de fluctuation, on essaye un bandage compressif dont les pièces sont imbibées d'une solution de sel ammoniac. Le 29 avril, le gonflement est assez amoindri pour exiger qu'on enlève le bandage afin de le réappliquer mieux; mais dans la nuit du 30 avril au 1er mai, la malade éprouve des douleurs vives. Comme les imbibitions salines avaient été omises , on les prescrit de nouveau en continuant la compression. Le i mai, le sein conservant son volume, on enlève le bandage et l'on constate dans la tumeur une fluctuation profonde.

Un bistouri étroit , plongé de bas en haut à la partie externe et inférieure de la tumeur, donne issue à un verre de pus ; des cataplasmes sont ensuite posés sur le sein. Le 8, une nouvelle incision devient nécessaire, parce que la première, qui s'est refermée , a laissé un foyer purulent se reformer derrière. Le 9, la suppuration reste abondante. On place, le 10, une canule élastique dans la plaie, afin d'établir de nouveau la compression sur la tumeur. La suppuration ne perdant point de son abondance, il est évident que le foyer n'avait pas une ouverture assez large; aussi croiton devoir le fendre, dans l'étendue de 3 centimètres, le 23 mai, et remplacer de nouveau les cataplasmes par la compression. A partir de ce moment, l'abcès s'est rapidement détergé, si bien que la malade put sortir guérie le 29 mai.

Obs. XXI. Phlegmon sous-mammaire, suite de contusion. Sangsues, frictions mercurielles , incision. Guérison en trois semaines.

Dubois, âgée de vingt-deux ans, giletière, d'une bonne constitution, réglée depuis l âge de quinze ans, reçut, il y a quinze jours, un coup à la partie externe du sein droit. La douleur, vive au premier moment, persista pendant plusieurs jours; cependant la malade n'y faisait pas beaucoup d'attention. Au bout de huit jours, sein gonflé, rouge, et le siège de douleurs continuelles. Cataplasmes. Le mal ne fait qu'augmenter.

Etat actuel. — Sein droit gonflé, porté en avant: on sent au-dessous de l'empâtement et une certaine résistance à la pression. A la partie externe, la peau est lisse et présente une rougeur qui disparait brusquement sous la pression. L'organe malade est chaud, et. le siège de douleurs gravalives continuelles; la malade a un peu de fièvre.

Le 25 septembre. — Vingt sangsues sous le sein, dans l'endroit où l'inflammation semble être la plus vive. Cataplasmes.

26. — La malade souffre un peu moins. Nouvelle application de sangsues, mais au-dessus du mamelon ; cataplasme.

PHLEGMONS SOUS-MAMMAIRES. 59

:'./. — Onctions mercurielles sur le soin . cataplasme.

28. — ■ Inflammation encore considérable ; sein moins volumineux. DouleUrs moindres; fluctuation à la partie externe el inférieure.

Le l,r octobre. — ■ Dne incision a la partie inférieure du sein, donné issue ii beaucoup de pus blanc, épais, mêlé de sang.

6. — Le soin a beaucoup diminué de volume; il n'est plus rouge. La malade souffre un peu dans le creux do l'aisselle. Induration à la partie supérieure du soin.

IL — La malade no souffre plus el demande à s'en aller; le soin ost revenu à l'étal normal.

Unsi, cette femme, gui n'étail ni enoeinteni nourrice, et chez laquelle la contusion n'avait point amené de collection dé sang, n'en ,i pas moins été atteinte d'un phlegmon ayant, de prime abord él jusqu'à la fin, son Siège entre la mamelle et le thorax. D'autres fois, et j'en donne ici un exemple, ce genre de phlegmon s'établil sans cuise comme.

( tes. XX 1 1 . Chariot, seize ans, d'une constitution délicate, pale, maigre, bien réglée cependant, ayant eu la gâte six mois auparavant, entre à l'hôpital le l" octobre ls',1), se plaignant d'une douleur au sein droit. Elle ne sait à quoi attribuer sa maladie , qui n'a été précédée ni accompagnée d'aucune réaction générale Elle en souffre depuis environ quinze jours. Une douleur assez vive en a été le premier symptôme, et le sein a paru dos l'abord plus VOlumi&euX, plus dur que celui du côté opposé. Aucune médication n'a été mise on usage jusqu'ici.

A la visite, le sein est saillant, dur, tout en restant arrondi, ou ^plutôt comme conique, à cause de la pointe représentée par le mamelon. Sans Être rouge, la peau en est tendue; la pression y cause peu de douleur; toute la tumeur paraît homogène et ne différer de la mamelle saine que par un excès de volume. Aucune fluctuation ne peut y être constatée. La mamelle tout entière semble avoir été soulevée, écartée de la poitrine par quelque liquide: quand on la presse, on reste avec lidée qu'un certain espace existe entre elle et le thorax.

Il n'y a d'ailleurs ni fièvre ni perturbation des fonctions digestives. Cette forme de la tumeur et la manière dont elle s'est développée indiquant qu'une collection existe profondément, on plonge un bistouri dans sa partie la plus déclive, c'est-à-dire en b.is et en dehors L'incision donne issue à une grande quantité de pus phlegmoneux, homogène. Un stylet introduit par la plaie permet en outre de se convaincre que le foyer était bien effectivement situé derrière la mamelle.

C'est le 2 octobre que l'abcès fut ouvert et vidé. Dès le 5, le pus est déjà remplacé par du sérum, si bien que la malade peut sortir de l'hôpital le 8, tout à fait guérie.

La constitution de cette jeune lille aurait pu faire présumer qu'une lésion quelconque, soit de l'intérieur de la poitrine, soit

des os, avait été la cause de ce phlegmon; mais la promptitude avec laquelle la santé s'est rétablie ne permet pas de s'arrêter à une semblable pensée. Voici un autre fait qui montre comment les phlegmons sous-mammaires se développent le plus communément.

Obs. XXIII. Phlegmon sous-mammaire. — Nouvelle accouchée dont la fonction de nourrice na pu être continuée.

Le 17 janvier 1837, une domestique, Richard, âgée de vingt-six ans, bien constituée , entre à la Clinique , atteinte d'une douleur au sein droit. Cette femme, qui est accouchée, il y a deux mois, pour la troisième fois, a nourri pendant plus d'un mois. Étant sortie par un temps froid, il y a trois semaines , elle sentit au sein de la douleur et de la chaleur. Un gonflement marqué et de la rougeur s'ajoutèrent bientôt aux premiers symptômes. Quelques jours après, le sein, de plus en plus rouge, était le siège de battements douloureux. Des frissons, de la fièvre survinrent; la jeune femme fut obligée de se mettre au lit. Pendant douze jours, des cataplasmes émollients sur la partie malade ont constitué tout le traitement mis en usage.

Un abcès a fini par se former; il vient de s'ouvrir en haut et en dehors. La mamelle présente encore le double de son volume, et elle reste rouge, chaude, fluctuante, globuleuse, comme soulevée en masse. Une pression exercée à sa racine fait sortir une grande quantité d'un pus bien lié, jaunâtre, crémeux, louable. Le 1 9 janvier, les accidents généraux ont cessé; il y a de l'appétit, le sein s'est affaissé, la suppuration est modérée ; quelques lambeaux mortifiés sont tirés do la plaie, qui semble ainsi s'être agrandie un peu. Dès le 21, l'amélioration est considérable sous tous les rapports; cependant, au bout de quelques jours, de nouveaux accidents inflammatoires se manifestent, et un nouvel abcès se forme près du mamelon, si bien que la malade dut rester à l'hôpital jusqu'au 20 février.

Un coup de poing en avait été la cause dans cette autre observation.

Obs. XXIV. Troupeau, dix-huit ans, blanchisseuse à Saint-Denis, tempérament lymphatique, ordinairement bien réglée, accouchée depuis trois mois, sans que rien de fâcheux ait accompagné ou suivi le travail. Quelque temps après, en donnant à teter, elle reçut un coup d'air au sein droit : frissons passagers, légères douleurs. Tout était à peu près disparu, quand un mois après, s'étant prise de querelle avec une de ses camarades . un violent coup de poing lui fut porté sur la partie externe et supérieure du sein; elle ressentit alors une vive douleur, le sein prit du volume et de la dureté. (Cataplasmes.)

Le sein droit a un volume au moins double de l'autre ; il est ferme, tandis que le gauche est mou et tombant; rougeur, empâtement. La glande semble soulevée; rejetée en avant, sans bosselures, elle est élastique, comme spongieuse, avec une ondulation profonde que la pression de la main ouverte apprécie. Quoiqu'il y ait en dehors une petite plaque qui tend à proéminer,

PHLEGMONS SOUS-MAMMAIRES, 01.

on ne sent pas de fluctuation; douleur sourde, profonde. Il existe en même temps des douleurs vagues dans le côté gauche de la poitrine et de la cuisse, surtout la nuit : rien n'apparaît en ces points. Tas de réaction: l'abcès est sous-mammaire.

l 'n pratique une incision, do la longueur d'un pouce, en dehors du mamelon, et il en sort au moins deux verres d'un pus épais, bien lié, jaunâtre, puis sanguinolent. (Mèche et cataplasme, chicorée; quarl.)

Le lendemain 9, la mamelle est pendante, presque revenue au volume de l'autre; suppuration abondante; la malade a de l'appétit.

Les deux jours suivants, même état; peu de suppuration

• G. — La malade sort, n'ayant plus qu'un léger suintement par la plaie.

Signes. — On reconnaît l'inflammation profonde et on la distingue du phlegmon sous-cutané à plusieurs symptômes. Accompagnée de réaction, de fièvre, d'un gonflement qui comprend la région en masse, elle semble repousser la glande du devant de la poitrine. La mamelle tout entière paraît alors tendue, lisse, hémisphérique, sillonnée de grosses veines. La peau en est chaude, légèrement rouge: on dirait que le sein repose sur une éponge quand on le comprime d'avant en arrière. 11 existe des douleurs sourdes, profondes, gravatives , qui ne sont que légèrement augmentées par de douces pressions, tandis que dans le phlegmon sous-cutané le moindre attouchement est difficilement supporté. On ne remarque à l'extérieur ni bosselures, ni plaques fongueuses, soit livides, soit simplement rougeàtres, du moins en général.

La marche des inflammations profondes du sein est habituellement rapide; en deux, trois, quatre ou cinq jours, elles arrivent souvent à leur summum d'intensité. Quand le mal débute, comme M. Laugier m'a dit l'avoir vu, par l'état diffus, sous forme d'inflammation plastique de toute la couche sous-mammaire, il leur suffit quelquefois de quarante-huit heures pour donner à la mamelle le double de son volume normal; la formation d'un vaste abcès en est la conséquence presque obligée. Parfois aussi elles entraînent la gangrène du tissu cellulaire, comme dans l'érysipèle phlegmoneux; l'induration, soit par plaques, soit par noyaux, en est une suite rare. Si elles ne se terminent par résolution que chez le plus petit nombre des femmes, c'est du reste en partie parce que trois, cinq ou six jours suffisent pour amener dans le tissu cellulaire profond de la région mammaire une véritable suppuration.

Le phlegmon profond est quelquefois long à guérir, même hors lY'Iat de lactation, quand il résulte d'une violence extérieure et surtout quand il s'établit aux confins de la mamelle; ruais alors c'est qu'il s'y joint des complications, ou que l'inflammation gagne le parenchyme de la glande, ainsi qu'on le voit ici, par exemple.

Obs. XXV. Phlegmon sous-mammaire, côté droit. Abcès multiples, incisions: séton. — Guérison complète ; soixante-cinq jours.

Courlin, vingt-neuf ans, domestique, de haute stature, de forte et bonne constitution, a joui de la santé la plus parfaite jusqu'au o février. Alors elle tombe et se heurte la partie supérieure du sein droit sur le bord d'une planche. Le coup fut assez violent pour provoquer une défaillance. La malade assure qu'il n'y avait aucun changement de couleur de la surface cutanée. Le troisième jour, douleurs lancinantes à la partie antérieure de l'aisselle et supérieure du sein. La tumeur, à peine remarquée parla jeune femme, parvint en dix jours au volume que nous lui voyons aujourd'hui ; elle ne grossit que peu jusqu'à l'entrée de la malade à l'hôpital. A ce moment les symptômes locaux sont les suivants :

" On remarque à la partie supérieure, ou plutôt au-dessus du sein droit, une tumeur régulière, saillante, en forme de demi-sphère, non mobile, mal limitée, à base large paraissant adhérer aux os et se continuer avec eux. Dans sa partie la plus saillante, la tluctuation est évidente et le foyer parait assez rapproché de la peau, tandis que plus bas il existe des bosselures de densité variable. Aucune induration: empâtement des tissus voisins. La tumeur paraît consister en un foyer dont les limites se perdent dans l'épaisseur de la glande et dans le tissu graisseux de la paroi thoracique antérieure. Pas de douleur à ce niveau, même à une forte pression ; aucun élancement, aucun sentiment de chaleur.

5 mai. — A la partie la plus saillante de la tumeur oii se montre la fluctuation, une ponction est pratiquée avec un bistouri droit. La tumeur s'affaisse aussitôt en donnant issue à une grande quantité de pus séreux, floconneux . Un stylet pénètre dans une caverne assez vaste, dont la face profonde paraît constituée par la face antérieure des côtes et les muscles intercostaux externes. Ces os ne sont pas dénudés. Pansement simple.

6. — Aucune trace d'inflammation autour de la plaie. Empâtement des parois de la poche. Petite quantité de pus par l'ouverture. État général parfait.

7. — L'empâtement a presque disparu. Le foyer se déterge peu à peu. Ses parois se recollent.

10. — La suppuration a de la peine à se faire jour. La paroi antérieure du foyer semble soulevée, par le pus.

11. — Le sein présente un peu de rougeur. Il est douloureux. La malade a eu, depuis hier, des nausées et trois vomissements. Le pouls est à 00 ; langue blanchâtre, soif vive.

'12. — Les vomissements ont cessé : les selles sont normales, la suppuration est abondante.