FISTULES DU SEIN

Il existe deux genres de fistules mammaires : les unes qui résultent de quelque suppuration ancienne; d'autres qui tiennent à une altération (}t^ conduits lactés.

Fistules purulentes. — Le nom de listule donné à certains trajets, suite d'abcès du sein, me parait mal choisi; car ce

il\à MALADIES BÉNIGNES.

ne sont que des abcès restés ouverts et entretenus par la persistance de la suppuration; avec ce nom, quelques praticiens ont été conduits à une thérapeutique peu rationnelle. Gomment en effet fermer de pareilles fistules , en oblitérer l'orifice, sans en avoir, au préalable, tari la source, c'est-àdire, sans avoir cicatrisé le fond de l'abcès? Les traiter par des attouchements caustiques, le simple affrontement, l'avivement des bords de l'ulcère, n'est-ce pas s'attaquer à l'ombre en oubliant l'objet? n'est-ce pas agir contre toutes les règles de la chirurgie? Simples ouvertures d'abcès, d'abord profonds le plus souvent, d'abcès interlobulaires ou glanduleux quelquefois, et rarement d'abcès sous-cutanés, c'est donc un genre de maladie à discuter au chapitre des abcès, et non au chapitre des fistules.

Fistules galactop/iores. — Ce que je viens de dire n'a point pour but néanmoins de nier l'existence des fistules réelles du sein. Je sais, au contraire, qu'il y en a au moins deux variétés : ce sont des trajets en général assez courts, qui s'ouvrent d'un côté sur la peau, et de l'autre dans quelque conduit lacté. L'orifice externe de ces fistules est tantôt très étroit, tantôt assez large; le liquide qui s'en échappe est lactescent, aéro-purulent, ou simplement séreux. C'est plus particulièrement autour du mamelon que de pareilles fistules s'établissent ; je les ai vues deux fois occuper le mamelon lui-même.

Les engorgements laiteux, la rétention du lait dans ses propres conduits en sont la cause ordinaire; elles sont possibles aussi à la suite de plaies du sein, par le l'ait de tous les genres d'incision que réclament ou nécessitent les abcès. Si quelques-uns des conduits lactés s'engouent, s'oblitèrent, le lait les distend derrière l'obstacle, les transforme enkyste; une fois établie, l'ouverture du kyste peut alors rester iistuleuse; que, pendant la lactation, un des gros galactophores vienne à être ouvert, entretenue par le passage continuel du lait, la plaie, restant béante, pourra également se transformer en fistule; il en est de même à la suite de certains abcès lorsque le foyer communique avec un ou plusieurs de ces conduits

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OU IAIV. — Abcès parenchymateux ; sein gauche; fistule lactée. — Purgatifs, vésicatoires volants, compression. — (litérison.

I ne jeune femme, âgée de vingt ans, maigre, lymphatique, accouchée depuia trois mois, avait déjà eu un entant ; mais nul accident n'avait sui\i M première cotiche, bien qu'elle eût allaité. Cette fois, au contraire, le sein droit a été pris d'une Inflammation qu'on lui a guérie à l'hospice des Cliniques.

I.a malade ne peut donner aucun renseignement précis sur son affection; il est probable qu'elle était de même espèce que celle qui l'amené aujourd'hui à la Charité.

Le sein gauche est dur, bosselé; tout autour du mamelon se voit une rainure en arcade, par laquelle s'échappe un liquide blanc, abondant, mélange de pus et de lait.

Survenue il y a quelques semaines, celle maladie a été soumise au traitement ordinaire des abcès du sein ; mais elle a résisté avec opiniâtreté.

A mesure qu'une ouverture se tarissait et tendait à se fermer, une tumeur nouvelle s'élevait et Unissait par s'ouvrir.

A ces ouvertures diverses, par où passe toujours le liquide déjà indiqué, ont succédé des fistules. C'est par ces fistules plutôt que par l'ouverture naturelle du mamelon que le lait s'épanche maintenant.

Des purgatifs à l'intérieur, un grand vésicatoire volant, puis la compression sur le sein, triomphent du mal en quinze jours, et la malade, entrée à l'hôpital le 5 août 1846, en sort guérie le 27.

Le> fistules du seifl sont du peste presque aussi variées sous le rapporl de la situation, de la forme, et même un peu delà difficulté de les guérir, que celles de l'appareil salivaire. Des différences notables existent cependant entre oesdeus ordres de fistules. Les glandes destinées à la salive agissent tous les jours, depuis la naissance jusqu'à la mort, tandis que les fonctions tic l.i mamelle, passagères, intermittentes, ne se montrent que pendant une assez courte période delà vie. D'un autre côté, le liquide salivaire est extrêmement ténu, fluide, pénétrant \ celui que fournit le sein est, au contraire, d'une fluidité peu prononcée. Enfin, quelques-uns des conduits salivaires sont longs, volumineux, tout à t'ait Isolés des lobules glanduleux, tandis que les canaux lactés, mêlés presque jusqu'au bout avec le tissu sécréteur sonl toujours, ou tortueux, ou irréguliers, ou de dimension variable dans les différents points de leur longueur. De pareilles dissemblances l'ont que la mamelle doit être moins souvent atteinte de fistules réelles que l'appareil parotidien ; que, toutes choses égales d'ailleurs le proiiostic de la maladie doit être moins grave au sein que dalis les glandes sdivaires. 11 n'en est pas moins vrai que les fistules mammaires i*Vi--

J/iS MALADIES BÉNIGNES.

lent parfois d'une façon désespérante, surtonl quand elles persistent en dehors de la lactation.

Traitement. — Le traitement des fistules lactées offre ainsi quelquefois de véritables difficultés. A l'aide du temps nécessaire pour compléter un allaitement commencé , la fistule peut disparaître d'elle-même; mais les moyens locaux échoueront, si l'on ne tarit pas en même temps et ayant tout la sécrétion laiteuse par les médications générales. Il faut ne point perdre de vue alors ce que j'ai dit plus haut de la lactation chez les femmes atteintes d'abcès glandulaires. C'est , du reste , le même traitement, soit local, soit général, que pour les abcès ouverts qui convient ici, lorsque la malade ne veut pas s'en remettre au bénéfice du temps ; la compression longtemps continuée est, en particulier, un des moyens qui réussissent le mieux contre les fistules galactophores, ainsi que je l'ai souvent constaté, et qu'il est toujours permis d'employer. Voici un bel exemple de succès obtenus de la sorte par M. Fano.

Obs. LXV. — Fistule du sein guérie par la compression dans l'espace

de dix jours.

a Madame S. . . , rue de Malte, est accouchée il y a quatre mois d'un enfant bien portant. Treize jours après l'accouchement, un abcès s'est développé au sein droit, à environ 8 centimètres du mamelon : il a été ouvert par le médecin ordinaire de madame S. . .

» Un mois après, il se forme un nouvel abcès à 3 centimètres du mamelon, et qui est également ouvert par l'instrument tranchant: mais cette fois l'ouverture, au lieu de se cicatriser comme celle du premier abcès, dégénère en fistule par laquelle s'écoule continuellement une grande quantité de lait. La lactation a été interrompue depuis le début de la première phlegmasie et l'enfant confié à une nourrice. On soumet la malade à l'usage de purgatifs , de ventouses sèches dans la région dorsale, et on cautérise le trajet fistuleux avec un crayon de nitrate d'argent. Tous ces moyens échouent, et madame S..., impatiente de trouver la guérison d'une maladie qui l'éloigné du monde, me consulte pour la première fois le 1 3 septembre 1857.

» Les deux seins sont volumineux, engorgés. Le sein droit présente, un pertuis par lequel s'écoule du lait en assez grande abondance pour que la patiente soit forcée de changer de linge plusieurs fois par jour. L'état général est d'ailleurs satisfaisant; la menstruation ne s'est pas rétablie.

» Je conseille un purgatif salin, des onctions avec un Uniment camphré, l'usage journalier de quelques tasses d'infusion de sauge, dans le but de

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diminuer la sécrétion lactée. Au boni de trois jours je revois la malade, son étal esl absolument le même que la première fois; l'écoulement du lait par la fistule n'a nullement diminué. Je comprends alors que le seul moyen de guérir cette listule, en communication avec l'un des canaux galactophores, est de tarir complètement la sécrétion lactéo et d'appliquer à ce cas le même traitement que celui qui a réussi à quelques chirurgiens pour les fistules du conduit de Sténon, je veux parler de la compression. Entourant le sein d'une série de bandelettes do diacbylon gommé, imbriquées de telle façon que la mamelle disparaissait sous une sorte de cuirasse, j'eus seulement le soin do ménager une ouverture vis-à-vis de la fistule pour ne pas mettre obstacle à l'écoulement du lait. Trois jours après, c'est-à-dire le 19 septembre, l'appareil compressif était relâché. Ayant été renouvelé avec les mômes précautions que la première fois, il devint évident après quatre autres jours que la mamelle avait déjà subi un retrait notable. Ce jour-là l'appareil fut encore renouvelé, et trois jours après, c'est-à-dire le 26 septembre, la fistule fut trouvée complètement cicatrisée. Le sein resta douloureux pendant quelques jours; on pouvait encore faire suinter quelques gouttes de lait par le mamelon ; mais la fistule demeura définitivement guérie et aucune phlegmasie ne s'est montrée depuis dans la mamelle correspondante. »

On peut aussi quand la fistule est peu profonde, soit que la femme continue d'allaiter du côté malade, soit qu'elle s'en dispense, recourir d'abord à la cautérisation avec le nitrale d'argent, ou même avec les trochisques de minium ; des compresses •mbibées de solution styptique, des poudres astringentes, l'alun, le sulfate de 1er en particulier, peuvent être employées concurremment avec la cautérisation, qu'il convient, de répéter quatre ou cinq fois à quelques jours d'intervalle. La compression rend la cautérisation plus efficace ; mais, empêchant de donner le sein à l'enfant, elle n'est applicable que chez les femmes qui cessent d'allaiter de ce côté.

Après ou avant la cautérisation, on peut essayer les injections, qu'on effectue au moyen d'une petite seringue chargée d'une solution plus ou moins forte d'azotate d'argent, de sulfate de zinc ou de cuivre, d'alun, de teinture d'iode ou de décoction vineuse de roses rouges; il convient du reste que le médicament pénètre, s'introduise dans toute la longueur du trajet, se mette en contact avec la totalité (]q^ surfaces altérées. La teinture d'iode pure, poussée ainsi une fois par semaine, esl un des meilleurs moyens que je connaisse; une fois l'inflammation artificielle arrivée au point d'acuité désirée,

on s'arrête pour invoquer de nouveau, quelques jours après, le secours de la compression. Plus encore que la compression, les injections doivent être mises de côté chez les femmes qui continuent d'allaiter avec le sein fistuleux ; pouvant se mêler au lait qui traverse les conduits malades, les médicaments employés de la sorte compromettraient sans aucun doute la santé du nourrisson.

En supposant que l'ensemble de ces moyens échouât, il y aurait lieu de fendre le trajet des fistules rebelles, d'en cautériser directement le fond pour panser à plat et laisser cicatriser le tout par seconde intention; mais je n'en ai rencontré aucune depuis 4 8/t2 qui ait définitivement résisté aux médications que je viens d'indiquer.

Des fistules existent quelquefois au sein de femmes qui ne sont ni enceintes, ni nourrices, ni récemment accouchées, et même chez des femmes qui n'ont jamais eu d'enfants, ou qui n'en ont plus eu depuis longues années; j'en ai rencontré une chez Madame C..., âgée de soixante-huit ans, et dont le plus jeune enfant avait trente-neuf ans. Étrangères à la sécrétion laiteuse, elles se montrent alors près de la racine du mamelon, et m'ont paru avoir pour point de départ un renflement, un petit kyste développé aux dépens de quelques conduits galactophores;un liquide séreux, tantôt limpide, quelquefois jaunâtre ou roussàtre, légèrement poisseux, s'en échappe. Comme les fistules lactées, elles n'occasionnent d'ailleurs aucune souffrance, si ce n'est un prurit, une démangeaison incommodes ; c'est plutôt par le suintement qui en résulte, par l'imbibition continuelle des vêtements dont on les recouvre, que par de véritables douleurs qu'elles tourmentent les femmes. Il est vrai néanmoins qu'ainsi mouillée par le liquide de la fistule, la peau du voisinage esl plus exposée à s'excorier, à se prendre d'érysipèle ou d'èrythème que dans l'état normal.

Elles sont encore plus difficiles à guérir que les fistules lactées. Ne dépendant point d'un travail sécréteur, comme riiez les nourrices, elles échappent aux modifications, à l'influence que la suppression, soit spontanée, soit artificielle, de la lactation exerce naturellement sur les autres; entretenues par un changement ou une altération, en quelque sorte mécanique, de con-

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duiti i|ui n'ont plus de fonctions à remplir, elles ne se laissent point atteindre par les médications générales; aussi no convient-il de tes attaquer que parles moyens locaux; c'est ici que les injections, la cautérisation peuvent être conseillées sans crainte et de prime abord. Dépourvues d'engorgement concomitant, de trajets sinueux, de parois épaisses; occupant, en général, quelques sinuosités, une toute petite rainure du pourtour du mamelon, elles sont difficiles à tarir par la compression. Chez la dame dont je viens de parler, tout ayant échoué, je fixai la fistule dans un pli de téguments au moyen d'une sorte d'agrafe qui en amena cependant l'oblitération ; d'ailleurs toutes celles que j'ai vues ayant fini par guérir, j'incline à croire qu'il ne doit pas y en avoir d'incurables,

Plus rebelles qu'on ne serait d'abord porté à le penser, les fistules lactées n'en constituent pas moins une maladie moins grave qu'on ne l'aurait supposé) d'après les travaux publiés sur elles par divers chirurgiens, il y a quelques années; peut-être aussi le suintement séreux ou roussàtre qui se fait par le mamelon de quelques femmes atteintes de tumeurs bénignes ou malignes en a-l-il l'ait supposer parfois là ou il n'y en avait pas.

MAUP1ES BENIGNES.

ABCES TRAITES