MARCHE. PRONOSTIC

membre inférieur. Ce fait était intéressant à rechercher pour savoir s'il existait une véritable diathèse ou prédisposition du côté des veines (le l'économie.

Landouzy le premier a recherché ce rapport. 11 a trouvé que, sur quinze individus atteints de varicocèle, un seul avait en même temps des varices des membres inférieurs. Sur vingt autres dont les jambes étaient variqueuses, il n'a constaté aucune trace de varicocèle; aussi n'admet-il aucune relation entre le varicocèle et les varices.

Curling affirme cependant qu'il a vu souvent les veines superficielles de la cuisse et de la jambe volumineuses et dilatées chez les sujets atteints de varices du cordon ; mais il ne donne pas la proportion relative.

Juliot et Sistach, qui ont également étudié le même point, ont trouvé en moyenne 29,27 sur 1,000, ce qui serait une proportion bien faible et se rapprocherait de ce qu'avait constaté Landouzy.

On peut se demander également si la maladie des veines qui existe au niveau du cordon ne peut pas se rencontrer chez le même individu, dans d'autres régions, par exemple au niveau de l'anus, pour constituer, des hémorrhoïdes, ou dans quelques autres organes.

La contradiction qui existe entre les auteurs à ce point de vue peut s'expliquer par ce fait, que les varices du rectum, du cordon et des membres inférieurs n'apparaissent pas en même temps, mais successivement. Nous pourrions citer un malade qui eut d'abord un varicocèle à gauche, trois ans après il se plaignait d'hémorrhoïdes, et deux ans plus tard apparurent les varices du membre inférieur gauche. Donc, suivant l'époque à laquelle on examine les malades, on peut dire qu'ils ont seulement un varicocèle, ou un varicocèle et des hémorrhoïdes, ou un varicocèle, des hémorrhoïdes et des varices des membres inférieurs.

Marche. Pronostic. — Le varicocèle débute ordinairement lentement, sans que le malade se doute de sa présence. Pendant longtemps il reste à peine sensible et devient apparent seulement à la fin de la journée ou après une marche prolongée.

Puis il augmente progressivement de façon à acquérir un volume souvent énorme, de la grosseur d'un œuf de poule, d'une orange ou même davantage.

On a cité des cas dans lesquels la maladie parait avoir débuté brusquement, à la suite d'un eff'ort violent et prolongé, d'un exercice violent, d'une bronchite rebelle, etc. Mais il faut se demander si on n'a pas eu affaire dans ce cas à une augmentation notable d'un vari-

cocèle antécédent, qui avait jusqu'à cette époque passé inaperçu. Cependant ce fait prouve que l'augmentation de la tuméfaction peut être assez rapide, au moins dans quelques cas.

Abandonné à lui-même, le varicocèle a une tendance à augmenter, et la dilatation peut même envahir les veines du scrotum. Cependant cette augmentation progressive n'est pas ordinaire, car la plupart des varicocèles ne dépassent pas un volume moyen. Rappelons aussi que l'emploi régulier et constant d'un suspensoir empêche souvent l'aggravation de la maladie, et atténue les ennuis qu'elle peut occasionner.

M. Le Fort enseigne que cette maladie disparait souvent vers l'âge de 30 ans et qu'alors les malades quittent leur suspensoir. Kocher affirme aussi cette disparition, que nous avons pu constater plusieurs fois.

Nous avons déjà indiqué que le varicocèle est rare chez les hommes de 40 ans.

Tels sont les signes et la marche ordinaires du varicocèle; mais comme cette maladie est surtout importante à cause de ses complications, c'est sur l'étude de celles-ci que nous insisterons spécialement.

Complications. — a. Névralgie. — On peut admettre que la douleur intolérable, la névralgie qui accompagne quelquefois le varicocèle, constitue une véritable complication. En effet, cette affection du cordon ne peut pas être considérée par elle-même comme une maladie réelle, puisqu'elle ne gêne que modérément le patient; souvent même, quand le varicocèle est léger, le malade n'y apporte aucune attention. L'état d'infirmité ne commence que lorsque la douleur devient vive ou permanente.

Cette douleur occasionnée par un varicocèle est très variable, ainsi que le volume de la tumeur qui lui donne naissance. Il n'est pas rare de voir un varicocèle volumineux occasionner une gêne presque nulle et un varicocèle très peu marqué être la cause de douleurs très vives.

Celles-ci peuvent survenir sous l'influence de la marche, du moindre froissement, d'un exercice même modéré, et surtout du travail debout. Aussi certains malades deviennent-ils incapables de gagner leur vie.

La chaleur atmosphérique paraît jouer un rôle assez manifeste dans l'apparition de cette gêne douloureuse; on explique ainsi la plus grande fréquence de cette complication dans les pays chauds. Nous pensons qu'une telle explication est peu acceptable.

Mais il est un fait curieux dans l'histoire de cette névralgie accompagnant les varicocèles, c'est sa fréquence beaucoup plus grande chez

VARICOCÉLE. — COMPLICATIONS.

les jeunes gens que chez les hommes âgés. Curling et Gosselin ont insisté sur cette remarque importante, qu'on voit rarement des vieillards se plaindre de leur varicocèle, celui-ci cependant peut être énorme. Quand la douleur existe elle remonte à la première période de la maladie.

Cette névralgie a malheureusement des conséquences lointaines qui retentissent d'une façon notable sur l'état général du sujet qui en est affecté. L'hypochondrie peut devenir, à la suite de l'affection première, la maladie prédominante qui aggrave considérablement l'état des malades.

Aussi n'est-il pas étonnant que plusieurs chirurgiens, en présence de la sollicitation du patient et du caractère absolument rebelle de la maladie, n'aient pas craint d'avoir recours à une opération radicale et même à la castration. Curling cite plusieurs opérations pratiquées dans ces conditions par Gooch, Brodde, Key, et d'autres chirurgiens anglais.

b. Phlébite. — Une complication d'un autre ordre, mais beaucoup plus rare, est la phlébite des veines variqueuses. Escalier (1) a signalé deux cas de phlébite spontanée et suppurée développée dans un gros varicocèle. Ces faits ont été observés chez des malades venant des pays chauds : l'un était un nègre de la Guadeloupe, l'autre un marchand du Brésil. La mort fut la conséquence de cet accident, et elle survint avec des symptômes d'étranglement interne. Curling qui insiste sur ces faits, ne semble pas en avoir observé. Nous avons trouvé aussi une observation de Vallin (2), dans laquelle un varicocèle double fut le siège d'une phlébite aiguë, la mort survint le quatrième jour. Mais nous verrons à propos des opérations conseillées pour la cure radicale du varicocèle, que cette complication est à craindre à la suite de ces tentatives de guéi'ison ; elle constitue le danger principal de l'opération.

c. Atrophie du testicule. — La présence du varicocèle a-t-elle une influence sur la nutrition du testicule?

La plupart des auteurs qui se sont occupés de cette question ont émis à ce sujet les opinions les plus différentes ; les uns admettent que le testicule reste indemne, et que le varicocèle n'est qu'une affection plus ou moins gênante et douloureuse, mais sans danger pour l'organe de la génération ; d'autres, au contraire, citent un certain nombre de cas dans lesquels le varicocèle est accompagné d'une

(1) Deux cas de varicocèle suivis de phlébite et de suppuration. Mort. Mém. Soc. de chir., 1849-50, t. II, p. G6.

(2) Gaz. hebdom., 1877, n" 62 et France méd., 15 déc. 1877.

atrophie réelle du testicule correspondant. Il est vrai que ces derniers regardent de tels faits comme exceptionnels. Cependant en recherchant cette complication chez un grand nombre de malades on trouve facilement quelques exemples d'atrophie.

James Paget peut être considéré comme un des partisans les plus énergiques de la première opinion, il ne croit pas à l'atrophie consécutive. Curling partage la seconde et cite des faits d'atrophie dans son Traité.

L'autorité de ces deux auteurs est assez grande pour qu'il soit intéressant de rechercher de quel côté est la vérité et de discuter l'importance de leurs assertions.

Paget (1) s'exprime ainsi à propos de cette question :

<( Il est assez commun de rencontrer un varicocèle chez des hommes tout à fait sains qui, étant suffisamment indifférents ou sensés pour s'en faire une idée juste, n'en souffrent ni moralement, ni physiquement En un mot, les cas dans lesquels le varicocèle est plus qu'une

chose insignifiante sont très rares. »

Curling (2) tient, au contraire, un langage presque complètement opposé :

« Quand la dilatation des veines est considérable et qu'elle s'est opérée rapidement, le varicocèle tend à altérer la nutrition du testicule au point d'en déterminer l'atrophie, d'où l'importance de ne pas négliger cette affection, quoiqu'elle puisse n'occasionner aucun symptôme douloureux. Un ramollissement et une atrophie partielle de la glande coexistant avec un varicocèle, voilà ce que j'ai observé dans bien des cas. Et même, dans presque tous les cas où il y avait une dilatation très prononcée des veines spermatiques sur un côté seulement, le testicule de ce côté-là était le plus petit des deux. >>

On voit qu'il est difficile d'émettre deux opinions plus absolument distinctes, et cependant elles viennent de deux hommes, excellents observateurs et chirurgiens distingués.

Du reste, Astley Cooper avait écrit également : « que le varicocèle pouvait à peiné recevoir le nom de maladie, car dans le plus grand nombre des cas, il ne produit aucune douleur, aucun inconvénient, aucune diminution du pouvoir viril. »

Nous pourrions citer l'opinion de plusieurs autres auteurs qui ne paraissent pas être d'un accord plus parfait sur cette question.

De fait, si nous recherchons parmi les rares observations pu-

(1) Leçons de clinique chirurgicale, trad. franc, par H. Petit. Paris, 1877, p. 341.

(2) Loc. cit., trad. franc., p. 554.

VARIGOCÈLE. — COMPLICATIONS. 753

bliées, nous en trouvons un certain nombre qui ne laissent aucun doute sur la réalité de l'atrophie du testicule.

Les auteurs anglais se sont spécialement occupés de cette question. Le D' Will (d'Aberdeen) (1) en a réuni quelques observations probantes : l'une de Henry Lee, dans laquelle le testicule était presque détruit. Il cite aussi trois cas de Pervical-Pott dans lesquels le testicule avait diminué au point d'être à peine perceptible, el, quelques exemples qui lui sont personnels.

Dans un autre travail publié par Pearce Gould (2), nous voyons l'histoire de deux hommes qu'il a présentés à la Société clinique de Londres, et chez lesquels, en même temps qu'un varicocèle du côté gauche, existait un testicule beaucoup plus petit que celui du côté droit, mais conservant sa fermeté habituelle, son contour et sa sensation ordinaires. L'un des malades avait 18 ans et s'était aperçu de sa tumeur 5 ou 6 mois auparavant; l'autre, âgé de 17 ans, portait son varicocèle depuis 7 à 8 ans.

Enfin, M. Barwell, dans son mémoire (3) sur le traitement radical du varicocèle, dit que, dans chacun des 32 cas qu'il a opérés, le testicule du côté affecté était flasque et atrophié.

Gosselin parle de la réalité de cette atrophie et cite même un cas dans lequel le testicule était réduit à un petit volume.

Enfin Kocher (4) signale des exemples non douteux d'atrophie.

Tous ces faits que nous pourrions multiplier et qui concordent, du reste, avec quelques autres que nous avons observés, prouvent donc, d'une façon indéniable, que le testicule peut souffrir par le fait de la dilatation des veines du cordon.

11 est difficile de savoir comment cette atrophie survient, quelle est sa cause réelle, et quelles en sont les conséquences.

Quand on analyse les faits, il devient évident que presque toujours l'atrophie a été signalée chez des jeunes gens; le varicocèle avait débuté à un âge peu avancé.

Cette coïncidence a fait émettre l'opinion que le varicocèle, survenant avant le développement complet du testicule, avait pour effet de gêner l'évolution complète de cet organe. Il y aurait donc là un arrêt de développement, au lieu d'une atrophie réelle.

Cette opinion est d'autant plus rationnelle que plusieurs chirur-

(1) Leçon clinique sur l'influence du varicocèle sur la nutrition du testicule. In the Lancet, i880, p. 754.

(•2) British med. journ., 4 déc. 1880.

(3) Varicocèle : cure radicale. In the Lancet. Mai 1860, p. 71t.

(4) Kocher, article Testicule, in Pitha et Billroth, p. 206-207.

MoNOD ET Terrili.on. 48

giens ayant traité des varicocèles par la cure radicale, chez des enfants, ont vu, à la suite de l'opération, le testicule revenir au même volume que celui du côté opposé. Barwell, dans son mémoire, affirme ce résultat en parlant des 32 cas qu'il a opérés :

« Dans chaque cas le testicule avait commencé à reprendre son volume et sa fermeté aussitôt après l'opération. On trouve que tous ceux qu'on peut observer de nouveau après une année ou plus avaient recouvré les conditions normales, à part une exception. Je vis deux malades après cinq et après sept années : le premier avait eu, par suite de mauvaises habitudes, un double varicocèle, les testicules avant l'opération étaient mous et petits; l'homme était presque émasculé. Maintenant les organes sont fermes, sains et de volume normal. L'autre après sept années était devenu le père de deux enfants forts et bien portants. »

Will (1) a vu également des malades chez lesquels, après l'opération, le testicule devint plus ferme, plus volumineux et reprit son volume normal.

Le même auteur cite l'opinion de H. Lee, lequel a rencontré deux «as analogues et très concluants : dans l'un, la glande du côté affecté était presque entièrement détruite, onze mois après l'opération elle était presque de volume normal : dans l'autre, le testicule était si mobile et si dégagé qu'il flottait sur le bord externe de la cuisse gauche quand le malade était couché sur le dos; quelque temps après l'opération, les parties avaient recouvré leur apparence ordinaire.

Enfin, Richard-Barwell a cité cent cas de cure radicale du varicocèle, dans lesquels les résultats furent excellents, au point de vue des douleurs; celles-ci disparurent; l'atrophie et la mollesse de l'organe s'améliorèrent aussi. Ce résultat est d'autant moins étonnant que la circulation incomplète et difficile de ce côté explique suffisamment cette nutrition imparfaite.

La disparition de l'atrophie du testicule varierait suivant les sujets et aussi suivant l'intensité de l'affection; elle peut se faire attendre près de deux ans, mais on la constate le plus souvent déjà après quelques mois.

Toutes ces citations sont assez intéressantes et assez nettes pour permettre de considérer l'arrêt du développement comme une conséquence réelle et possible du varicocèle.

(1) hoc. cit.

VARICOCÉLE. — ÉTIOLOGIE.

Si on a admis généralement que l'atrophie du testicule était surtout le résultat d'un arrêt de développement, cette opinion a trouvé des contradicteurs; ainsi Will cite une série de cas dans lesquels l'atrophie est survenue manifestement à la suite d'un traumatisme. Il se demande si ce n'est pas là la cause la plus fréquente de l'atrophie du testicule accompagnant le varicocèle, cause méconnue le plus souvent, mais qu'un interrogatoire très complet des malades peut faire aisément retrouver.

11 nous est difficile de discuter longuement l'opinion de cet auteur; car dans un grand nombre d'observations précises, cette cause ne semble pas avoir existé, même quand elle a été recherchée avec soin. Cependant la facilité avec laquelle le traumatisme produit l'atrophie chez les adolescents après une inflammation même légère, permet de croire que l'opinion de Will peut être vraie pour un certain nombre de faits.

Kocher admet que la gène de la circulation veineuse suffit pour amener une altération des éléments intra-testiculaires par un processus spécial de dégénérescence graisseuse.

Ajoutons que quelques malades se plaignent de désordres dans les fonctions génitales, telle que l'impuissance, sans atrophie apparente.

A part l'atrophie testiculaire ou coïncidant avec elle, il est certain que le varicocèle a une influence très marquée sur le moral des malades. Une préoccupation constante, une tristesse souvent difficile à vaincre, et enfin des signes d'hypochondrie manifeste ne tardent pas à se développer. 11 nous a semblé que ces malades ainsi tourmentés de leur état étaient spécialement nerveux et impressionnables ou prédisposés, car d'autres plus vigoureux ne se préoccupaient pas de cette afî"ection.

On a noté aussi la faiblesse corporelle et la dépression des forces qui accompagnent quelquefois le varicocèle (Vidal de Cassis).

Étiologie. Pathogénie. — Comme dans toutes les atTections dont les causes sont obscures et difficiles à reconnaître d'une façon précise, l'étiologie du varicocèle a inspiré un nombre considérable d'hypothèses. Celles-ci sont la plupart anciennes et n'ont qu'une valeur relative, quoique elles aient joui d'une certaine vogue ; aussi elles ne méritent pas une discussion très longue. Nous nous contenterons de les énumérer sommairement, pour insister sur celle qui nous semble la plus probable, d'après les travaux modernes, car la science n'est pas encore fixée sur ce point.

Une des principales préoccupations de ceux qui ont cherché à dé-

couvrir la cause du varicocèle a été de savoir quelle pouvait être la raison de la fréquence plus grande de l'affection du côté gauche.

La pression produite par les matières fécales accumulées dans I S iliaque, sur les veines spermatiques gauches qui passent au-dessous de l'intestin, a semblé à J.-L. Petit être une cause suffisante. Cette idée a été défendue depuis par plusieurs auteurs et Osborn s'en montre assez partisan. Il fait même remarquer à ce propos que la constipation augmente souvent le volume du varicocèle, et que l'usage des purgatifs le fait diminuer d'une façon notable.

Morgagni et A. Cooper, ont montré que la veine spermatique gauche, se jetant à angle droit dans la veine rénale, devait éprouver plus de difficulté à se vider que celle du côté droit, celle-ci s'abouchant dans la veine cave inférieure à angle aigu, dans le sens du courant sanguin. Mais cette cause mécanique assez obscure semble bien insuffisante pour expliquer cette différence.

Enfin on a accusé la plus grande longueur des veines du côté gauche, déterminant par conséquent une plus grande difficulté pour le retour du sang dans la grande circulation.

A toutes ces causes mécaniques il est bon d'ajouter celle qui est mise en avant par Osborn. Pour lui, le relâchement du crémaster dû à une moindre excitation des nerfs qui se rendent à ce muscle, serait une cause importante du varicocèle, en effet les veines n'étant pas soutenues se dilateraient facilement. La position du testicule qui souvent pend assez bas entre les cuisses, serait donc une des causes principales de la dilatation des veines. Ainsi s'expliquerait la plus grande fréquence de cette affection dans les pays chauds, elle serait due à la position pendante du testicule sous l'influence de la chaleur.

Les efforts, la station debout prolongée paraissent aussi jouer un certain rôle, non seulement pour produire les premiers stades de la maladie, mais surtout pour accélérer sa marche et la faire augmenter rapidement. M. Gaujot a montré que chez les jeunes soldats, sous l'influence de la marche et des efforts de l'exercice, le varicocèle se développait souvent rapidement et devenait facilement douloureux.

Toutes ces causes peuvent certainement jouer un rôle dans la production du varicocèle, mais nous pensons que l'étiologie de cette maladie et des varices en général ne doit pas être recherchée exclusivement dans les causes mécaniques, ainsi qu'on l'a fait pendant longtemps.

Nous savons en effet que l'altération des veines consiste dans une méso-phlébite chronique, à marche lente, qui permet aux parois de se

VARICOCÈLE. — ÉTIOLOGIE.

dilater et de se boursoufler en s'épaississant. Cette cause organique est donc primitive, car les causes mécaniques sont incapables par ellesmêmes de provoquer une maladie des veines, surtout chez les jeunes gens où elle est si fréquente.

Lorsque la paroi veineuse est déjà malade, il est probable que les causes mécaniques, la position déclive des veines, leur longueur, les obstacles que le cours du sang peut rencontrer sur leur trajet, doivent avoir une action. Mais cette action est secondaire, adjuvante et ne fait qu'augmenter la maladie primitive.

Ainsi s'expliquerait le soulagement qui survient lorsqu'on fait disparaître ces causes adjuvantes mais secondaires.

11 est vrai que cette explication, tirée de la nature des altérations de la veine malade, ne fait que reculer la difficulté sans la résoudre. Nous ne savons en effet à quoi attribuer cette maladie souvent précoce des parois veineuses.

Certains auteurs ont fait intei'venir l'hérédité, car ils ont remarqué souvent la coïncidence de cette affection chez le père ou les ascendants du malade ; mais ceci ne prouve encore rien pour la démonstration de la nature de la maladie.

Il est aussi très difficile d'invoquer avec certitude, une maladie du système veineux en général, puisque le varicocèle ne coïncide que raerement avec les varices et les hémorrhoïdes; il semble au contrair être une maladie purement locale.

Nous préférons donc avouer notre ignorance sur la cause vraie de cette affection et nous en tenir aux connaissances pathologiques que nous possédons. Cependant nous signalerons encore l'opinion originale de Jonathan Hutchinson (1). Elle est complètement différente de celles émises jusqu'à ce jour. Pour lui la maladie est souvent le résultat d'une affection de la moelle. L'atrophie du testicule serait le résultat d'un trouble de l'innervation ; les veines se dilateraient ensuite. Mais cette conclusion est en contradiction avec celle de Olgivie Will qui prétend avoir constaté que les varicocèles volumineux avec atrophie du testicule sont souvent d'origine traumatique. L'opinion d'Hutchinson nous semble au moins aventurée pour la généralité des cas.

La théorie de Spencer (2), qui cherche à démontrer que le varicocèle est le résultat de la persistance des veines fœtales, n'est pas appuyée sur des preuves plus positives.

(1) Cité par Olgivie Will. Lor. cit.

(2) Spencer, Saint-Barth. Hosp. Rep. Londoa, 1887, p. 137-139.

Diagnostic. — Le varicocèle est une affection dont le diagnostic est ordinairement très simple. Cependant elle peut être quelquefois une cause d'erreur ; celle-ci est due ordinairement à un examen insuffisant.

Sans revenir sur l'énumération des symptômes, nous rappellerons que la présence dans le scrotum d'une tuméfaction vague, bosselée, molle, dépressible, donnant la sensation de cordons mous se déplaçant les uns sur les autres, se prolongeant du côté du canal inguinal, et enfin coiffant le bord supérieur du testicule, indique un varicocèle. Tous ces signes réunis ne laissent aucun doute sur la nature de la maladie, surtout si on les constate du côté gauche du scrotum, chez un jeune homme.

L'affection qui donne le plus souvent le change, est la hernie inguinale quand elle descend assez bas dans le scrotum. Ceci est fréquent pour les hernies inguinales congénitales, surtout pour l'épiplocèle. L épiploon au moment de sa réduction dans l'abdomen ne donne pas la sensation de gargouillement, il en est de même du varicocèle.

Aussi lorsqu'on a le moindre doute sur la nature exacte de la tumeur, il est nécessaire de pratiquer l'examen local de la façon suivante : Le malade étant couché dans le décubitus dorsal, on réduit la tumeur, ce qui se fait avec facilité dans les deux cas. Puis lorsque la réduction est complète, le doigt indicateur est placé dans l'anneau inguinal, et un instant après on fait lever le malade. Sous l'influence de cette position, dans le cas de varicocèle, la tuméfaction se reforme lentement en commençant par la partie inférieure. Il faut cependant avoir soin de ne pas trop obturer avec le doigt l'anneau inguinal, sans cela les veines ne se rempliraient pas. Au contraire, par le fait de cette manœuvre et dans cette situation, une hernie ne peut se reproduire sans que le doigt placé dans l'anneau perçoive le passage de l'épiploon, ou le gargouillement intestinal.

Quand la hernie et surtout l'épiplocèle sont irréductibles, il n'y a aucune chance d'erreur, après un examen attentif, même quand il s'agit d'une hernie congénitale dont la partie inférieure est en contact avec le testicule; en effet le varicocèle est toujours réductible dans la position horizontale.

On peut confondre aussi le varicocèle avec une hydrocèle congénitale, communiquant avec le péritoine. Mais celle-ci est transparente et uniforme, sans bosselures; de plus, quand elle a été réduite dans le décubitus dorsal, elle se reproduit difficilement, lorsqu'on a soin d'obturer le canal inguinal avec le doigt.

VARICOCÈLE. — TRAITEMENT. 759

Pour compléter le diagnostic, il faut se demander aussi, si le varicocèle n'est pas le résultat d'une tumeur intra-abdominale qui, en comprimant les veines et gênant la circulation en retour, serait la cause de la dilatation des veines du cordon.

M. Guyon (1) a signalé des cas assez curieux de varicockle symptomatique résultant de la présence d'une tumeur du rein. Il a rencontré cette lésion trois fois à droite et trois fois à gauche. Ce varicocèle peut s'accompagner de douleur par compression.

Nous avons vu également deux cas de varicocèle, produits d'une façon évidente par la présence d'une tumeur du bassin.

Traitement. — Le traitement du varicocèle comprend deux chapitres distincts, qui ont chacun leur importance : le traitement palliatif; le traitement curatif.

L'un a pour but d'empêcher la maladie de faire des progrès ou simplement de soulager le malade, qui est souvent incommodé par son varicocèle. L'autre est destiné à procurer la guérison radicale et définitive.

Nous verrons combien il est délicat de choisir entre ces deux méthodes, dans quelques cas spéciaux ; mais nous traiterons ce point particulier à propos des méthodes radicales.

k. Traitement palliatif. — Il consiste dans l'emploi d'un grand nombre de moyens propres à soutenir le scrotum et à empêcher le testicule de descendre à une distance plus ou moins grande du pubis.

Un suspensoir souple et bien appliqué est donc l'appareil le plus souvent usité. Très efficace dès le début de l'affection, il suffît souvent à amoindrir le varicocèle, à l'empêcher d'augmenter et à soulager les douleurs qui existaient déjà.

Souvent nous avons employé dans les cas très accentués un suspensoir spécial, construit d'après nos indications, avec un tissu analogue à celui qui sert à fabriquer les bas élastiques. La compression douce mais continue produite par ce suspensoir, nous a toujours donné d'excellents résultats. Mais il faut que la compression exercée par cet appareil ne soit que faible et à peine sensible, sans cela elle devient douloureuse et ne peut être supportée.

Plusieurs procédés en apparence plus efficaces que le précédent, ont été employés.

Hervez de Chégoin conseillait de repousser le testicule près de l'anneau et de maintenir la partie du scrotum qui est en excès au

(1) Leç.clin. sur lesmal.des voies iiri?i. Paris, 1881, p. 317.

moyen d'un lien circulaire ; ce lien devait être un simple ruban ou un anneau de caoutchouc peu serré (Nélaton).

Osborn parle d'un moyen analogue employé en Angleterre et qui consiste à passer le scrotum à travers un anneau rigide en métal protégé par une enveloppe de cuir ou de caoutchouc, et de lier au-dessous de lui la partie qui dépasse.

Ces moyens soulagent beaucoup les malades qui éprouvent de la gêne ou des douleurs assez vives. Cependant dans certains cas ils ne peuvent être supportés, car le testicule trop sensible ou trop irritable, est froissé entre l'anneau inguinal et le support plus ou moins rigide du scrotum. Or, comme cet organe ne peut fuir et se déplacer comme à l'état normal, on voit survenir une augmentation de la douleur, au lieu du soulagement désiré.

Cependant il nous semble utile de toujours essayer ces moyens palliatifs, qui donnent assez souvent d'excellents résultats.

A. Cooper, cherchant à produire le même effet, a proposé non seulement de lier le scrotum, mais de pratiquer une résection partielle. Cette opération qui a un but déjà plus radical sera décrite plus loin.

Curling se loue beaucoup de l'emploi d'un procédé spécial qui aurait été employé surtout par Key. Celui-ci l'aurait mis en usage, à la suite d'un essai fait par un chirurgien de ses amis sur les varices des jambes.

Ayant remarqué que la pression modérée sur l'anneau inguinal, suffisante pour diminuer la tension du sang dans les veines, mais insuffisante pour empêcher la circulation, faisait diminuer rapidement le volume du varicocèle, il eut la pensée d'employer le moyen suivant. Avec une pelote, petite, peu serrée, disposée comme celle d'un bandage approprié à la hernie inguinale, il exerce une pression sur l'anneau. Bientôt on voit les veines du cordon diminuer et le soulagement survenir assez rapidement, même dans le cas où le malade éprouvait de la gêne ou des douleurs assez vives.

D'après son auteur, ce procédé aurait donné non seulement un soulagement permanent, mais aurait procuré des guérisons durables dans un espace de temps qui aurait varié de sept mois à dix -huit mois ou même deux ans. En tout cas il y aurait eu toujours un bénéfice sérieux à la suite de cette application.

Curling fait remarquer avec raison, que la compression est surtout utile chez les jeunes gens, quand le varicocèle s'est développé rapidement et occasionne de la douleur; en effet, chez eux le simple suspensoir ne suffit pas pour produire un soulagement complet. Quand l'individu est plus âgé et que le varicocèle est survenu lentement,

VÀRICOGÈLE. — TRAITEMENT.

généralement il y a peu de douleur, le malade se plaint seulement d'une gène produite par le volume exagéré des veines; dans ce cas le suspensoir suffit pour procurer le soulagement désiré, et comme on ne peut espérer une guérison radicale à cause de l'état des parois veineuses, on se contentera de ce procédé purement palliatif.

Comme moyen adjuvant du traitement palliatif, ajoutons qu'il sera nécessaire de tenir libre le cours des matières intestinales, afin d'éviter la compression des veines intra- abdominales par l'accumulation des matières fécales dans l'S iliaque.

B. TRArrEMENT CURATIF. — Dans quelques circonstances le chirurgien est autorisé à proposer une opération radicale. Nous avons vu en effet que l'avenir du testicule peut être en jeu, si on laisse le varicocèle s'accroître, et que, d'autre part, cet organe déjà en partie atrophié peut reprendre son volume et ses fonctions, si le varicocèle est amélioré ou guéri.

Avant de décrire les différentes méthodes de cure radicale, nous devons préciser les indications principales de cette intervention.

Nous croyons pouvoir les formuler dans les termes suivants :

Le volume considérable du varicocèle, surtout s'il tend à augmenter; l'atrophie commençante ou déjà avancée du testicule; un degré accentué ou permanent de névralgie testiculaire, paraissent être les ■causes ordinaires qui nécessitent l'intervention du chirurgien.

L'opération pourra être aussi pratiquée quand le patient est inapte à un service public, ou quand les facultés mentales sont déjà altérées et commencent à donner quelque inquiétude.

Les procédés de cure radicale du varicocèle ont presque tous pour but d'oblitérer les veines du cordon, sur un point de leur trajet. On espère ainsi, après avoir aboli le cours du sang dans leur calibre, provoquer le retrait des parois veineuses et obtenir la guérison définitive.

Pour atteindre ce but, on a proposé des moyens nombreux, qui peuvent se diviser en deux groupes. Dans les uns, on agit sur les veines au moyen d'une plaie plus ou moins grande faite à la paroi du scrotum; dans les autres, on évite au contraire, autant que possible, toute plaie de la la paroi scrotale.

Mais avant d'entrer dans le détail des procédés employés dans ce but, il est utile de discuter rapidement une question très controversée. Il s'agit de savoir si, dans ces différentes opérations, il est indispensable de tout faire pour empêcher la lésion ou la destruction de l'artère spermatique, dans la crainte de voir survenir une atrophie testiculaire, ou, au contraire, si l'on peut négliger cette éventualité, la perte de

cette artère étant largement compensée par les anastomoses des antres vaisseaux suffisants pour nourrir le testicule.

Les opinions sont à ce sujet très variables, et malheureusement les faits ne sont pas susceptibles de trancher complètement cette question. En effet on a vu, non seulement la ligature ou la section de l'artère spermatique ne provoquer aucun désordre, mais être suivie de l'augmentation de volume du testicule déjà atrophié avant l'opération.

D'autre part, à la suite d'une ligature portant sur les veines et sur l'artère, le testicule a semblé s'atrophier très rapidement. Delpech fut, dit-on, assassiné par un homme chez lequel l'atrophie du testicule avait succédé à une ligature des deux paquets veineux antérieurs, y compris l'artère spermatique; l'hypochondrie qui succéda à cette lésion aurait poussé ce malade au crime.

Quoiqu'il eu soit de ce fait plus ou moins authentique, on se souviendra des conséquences possibles de la ligature de l'artère spermatique et l'on s'efforcera de la respecter.

1° Excision. — Ce procédé, mis en usage par J.-L. Petit, consiste à dénuder le paquet veineux et à enlever toutes les veines qui le constituent, dans l'étendue de 5 à 8 centimètres, en ayant soin de les sectionner entre deux ligatures. Il faut aussi avoir soin de bien isoler le canal déférent, qui sera maintenu éloigné par les doigts d'un aide. Depuis l'emploi des méthodes antiseptiques, ce procédé a été souvent employé avec succès.

2° La ligature. — Cette méthode déjà ancienne, puisqu'elle fut employée par Celse, a été modifiée considérablement depuis ses premières applications.

Elle comprend deux variétés : la ligature après ouverture de la peau et la ligature sous-cutanée.

La ligature après ouverture de la peau a été décrite par Celse. La dénudation des veines est suivie de l'application d'un lien qui oblitère les vaisseaux et tombe de lui-même, entraîné par la suppuration. Mais ce moyen expose à des accidents, tels la phlébite (Bi-odie) et le phlegmon des bourses, aussi a-t-il été abandonné pendant longtemps.

Cependant il fut remis en honneur depuis que l'on pratique l'opération avec les précautions antiseptiques et avec des ligatures résorbables au catgut. On élimine ainsi les accidents redoutables qui étaient à'craindre auparavant.

M. Nicaise (1), à l'exemple de beaucoup d'autres chirurgiens,

(I) Traitement du varicocèle par la ligature et la suture antiseptiques des veines [Revoie de cMr., Paris, mai 1884, p. 364-370).

VARICOCÈLE. — TRAITEMENT.

recommande celte opération. Elle a pour but principal d'épargner l'artère spermatique, qu'on ne peut isoler que par la dissection et dont la ligature pourrait avoir pour conséquence l'atrophie testiculaire.

La plupart des chirurgiens la modifièrent en s'efforçant de pratiquer une plaie plus restreinte et même de ne faire dans la paroi du scrotum qu'une ouverture insignifiante.

La ligature sous-cutanée fut d'abord pratiquée d'après la méthode suivante :

Une épingle était passée entre le paquet variqueux et le canal déférent, qui restait en arrière, alors on comprimait les veines et les téguments placés en avant de l'épingle au moyen d'un fil enroulé en huit de chiffre et suffisamment serré.

L'épingle devait rester en place de trois à quatre jours, puis elle était retirée ; la cicatrisation des deux trous se faisait rapidement.

Souvent on plaçait plusieurs épingles en laissant un intervalle variable entre elles, surtout quand les veines étaient volumineuses et le paquet variqueux très allongé.

Le perfectionnement apporté à cette méthode par Ricord eut une assez grande importance, il consistait à isoler le canal déférent des veines; celles-ci étant ensuite attirées dans un pli du scrotum, il passait en arrière d'elles une aiguille à manche munie d'un chas et portant un fil double. Lorsque l'aiguille avait traversé de part en part la base du pli cutané, elle était retirée en laissant en place les deux fils. Tel était le premier temps de l'opération.

Le second temps consistait à abandonner les veines et à passer en avant d'elles une autre aiguille, munie d'un fil semblable, qu'on faisait sortir par les deux orifices primitifs. L'aiguille étant retirée, les fils restaient en place.

Le paquet veineux était ainsi compris entre deux fils doubles, qu'il suffisait de serrer d'une façon convenable, en faisant un nœud solide, pour lier les veines sous la peau. Les ligatures tombaient, en général, vers le vingtième jour.

M. Ricord a publié un grand nombre de cas traités par cette méthode et qui n'avaient donné lieu à aucun accident. Plusieurs chirurgiens ont également employé ce moyen et n"ont eu qu'à s'en louer.

Cependant on a apporté quelques changements au principe primitif de ce procédé. Ainsi Vidal (de Cassis) (1) emploie une seule épingle qui sépare les veines du canal déférent. Puis il fait passer autour

(1) Traité de patli. ext., t. V-, p. ?23.

des veines un fil d'argent qui tourne autour de l'épingle. 11 suffit alors de serrer le fil d'argent tous les jours, pour produire, en même temps que la ligature qui oblitère les veines, un enroulement de ces vaisseaux, ce qui augmente les chances d'oblitération.

Depuis quelques années cette méthode de la ligature a subi, par l'invention du catgut ou ligature résorhable, une modification telle, que dans les cas encore peu accentués, elle nous semble devoir être employée exclusivement. Voici comment nous la pratiquons :

Un fil de catgut assez fin est monté sur une aiguille longue et très courbe fixée sur une pince. Le paquet veineux qu'on veut lier est préalablement isolé avec soin du canal déférent et maintenu entre le pouce et l'index de la main gauche. De la main droite, on introduit l'aiguille à travers le scrotum, de façon à passer bien exactement derrière les veines, sans les perforer. L'aiguille, après avoir cheminé autour des veines, ressort du scrotum au niveau du point primitivement perforé; il est facile d'arriver à ce résultat en lui faisant contourner le paquet veineux, grâce à sa forte courbure.

Comme le catgut a suivi exactement le trajet de l'aiguille, les deux chefs sortent en même temps par le premier orifice du scrotum, eL forment une anse entourant exactement les veines qui doivent être liées.

Cette anse est serrée avec force, et un nœud arrête la constriction. Les deux chefs sont coupés au ras du nœud.

Un pansement compressif et immobilisant est appliqué et laissé en place pendant cinq à six jours.

Peu après l'opération, le malade éprouve une vive douleur qui irradie dans la région lombaire correspondante, elle persiste rarement plus de six à huit heures; une sensation de tension légère la remplace pendant les premiers jours.

Après avoir enlevé le premier pansement, on constate que les veines oblitérées, sont devenues dures comme des cordons noueux au-dessous de la ligature.

La guérison a lieu après deux semaines environ.

Six cas que nous avons traités de cette manière ont parfaitement guéri et sans récidive.

On a reproché à ce procédé l'impossibilité de resserrer le fil une fois que le nœud est fait; les veines s'affaissant sous l'influence de la constriction, le lien n'exercerait plus la striction nécessaire. Cet inconvénient peut être réel dans le cas de varicocèles volumineux; mais quand il s'agit d'un paquet veineux peu épais, il nous semble nul et les réussites sont là pour le prouver.

VARICOCÈLE. — TRAITEMENT.

Quelques auteurs préfèrent, au lieu du catgut, le fil d'argent, qui donnerait aussi de bons résultats, car il est bien toléré par les tissus.

Richard-Barwell (1) a employé ce mode de ligature chez cent individus atteints de varicocèle et avec succès, il fixe les deux chefs du lit au niveau de la peau, avec une petite plaque de métal.

.■{" Ablation iTune partie du scrotum. — Nous avons déjà vu que dans les cas où le varicocèle est très volumineux et lorsque le côté malade descend très bas (jusqu'à 20 centimètres, d'après Horteloup), A. Cooper avait conseillé la résection du scrotum, dans le but de remonter, de soutenir le testicule et de comprimer les veines.

Cette méthode comprend trois procédés distincts : A. Cooper se contente d'enlever une portion du scrotum sans toucher aux veines. Comme lui, le D'^ Henry (de New-York) (2) enlève une partie de la portion médiane du scrotum, avec un clamp spécial de son invention.

Pour arriver plus facilement à oblitérer les veines, d'autres opérateurs ne se contentent pas d'enlever une portion du scrotum, qui ordinairement est peu étendue, mais ils agissent sur les veines dilatées. Henry Lee résèque le scrotum et profite de cette plaie pour saisir les veines, les couper ensuite au thermo-cautère et cautériser leurs extrémités; puis il referme la plaie.

Benning (3) (de Philadelphie) enlève le paquet des veines antérieures après les avoir liées avec du catgut, en deux points espacés de 3 à 4 centimètres.

M. Guyon (4) résèque transversalement le scrotum, sur une petite étendue; puis après avoir lié en deux points éloignés les veines variqueuses antérieures, il suture la perte de substance.

Enfin par un troisième procédé, M. Horteloup (o) résèque verticalement un large morceau du scrotum, de façon à avoir sur la ligne médiane une cicatrice qui remplace le raphé. 11 se sert pour cela d'un clamp spécial ayant une courbe semblable à celle du scrotum. Saisissant avec cet instrument toute la partie qui doit être excisée, il sectionne les tissus en suivant la courbure extérieure du clamp. Des sutures ont été préalablement passées dans les tissus avant la section, elles sont serrées aussitôt après et servent à affronter la peau. Ce qui constitue l'originalité de son procédé, c'est qu'il enlève, en même

(1) The Lancet, t. I, 1869, p. 711, et 1875," p. 820, et aussi, 1885, p. 978.

(2) Trait, du varicocèle par la résection du scrotum [Ann. journ. of syp/i. und derm., t. II, p. 226. New-York, 1882. — Med. Record. New- York, 1882).

(.3) Lancet, 1881.

(4) Phil. med. Times, 1882-1883.

(5) Ann. des mal. des org. gén.-ur., mai 1884.

temps que la paroi scrotale, le paquet veineux postérieur ; celui-ci, d'après son opinion, serait la cause principale du varicocèle. M. Horteloup quand il publia son travail avait pratiqué dix-huit fois cette opération avec succès et sans récidive. Dans huit cas, l'intervention fut résolue à cause de la présence de douleurs vives accompagnant le varicocèle; elles disparurent après l'opération (l).

M. Le Dentu (2) a simplifié ce procédé. Il coupe le scrotum, pincé au préalable avec des clamps courbes, semblables à ceux qui servent pour l'ovariotomie. Trois clamps ainsi disposés l'un à côté de l'autre, permettent d'enlever la partie exubérante du scrotum. Les ligatures sont placées avant la section et serrées ensuite successivement. M. Le Dentu recommande de faire des sutures complémentaires superficielles ou profondes, soit pour affronter la peau, soit pour arrêter les hémorrhagies qui se produisent par retrait des artères.

Ces diverses opérations donnent de bons résultats et assurent contre la récidive. Le seul inconvénient de ces procédés, nous parlons surtout de ceux dans lesquels on se sert d'un clamp, est la fréquence des hémorrhagies dans l'épaisseur du scrotum, causées par la rétraction profonde des artères coupées. Cependant cet accident, d'après ceux qui en ont été témoins, ne semble pas avoir eu des conséquences sérieuses.

4° Dénudation des veines. — On a fait quelque bruit à propos d'un moyen qui a été proposé par le professeur Rigaud (de Nancy). Ce procédé se l'approche de celui qui consiste à faire une ligature des veines après dénudation, mais il en diffère par ce fait qu'on ne passe pas de fil autour du paquet veineux; après la dénudation, on se contente de placer au-dessous des veines une lamelle de caoutchouc vulcanisé qui doit rester en place.

Les veines ainsi disposées en avant de la lamelle de caoutchouc, restent exposées à l'air et recouvertes seulement d'un pansement humide. Sous l'influence de cette dénudation et du contact de l'air, elles deviennent noirâtres, se flétrissent, un coagulum se fait dans leur intérieur et après quelques jours toutes ces parties se détachent sous forme d'une eschare. Les veines sont ainsi définitivement oblitérées.

Lorsque ces phénomènes se passent sans accident et que la cicatrisation du scrotum se fait normalement, la guérison se produit dans les conditions habituelles des ligatures des veines, avec oblitération sur

(1) Wickham, De la cure radicale du varicocèle par la résection du scrotum. Th. Paris, 1885.

(2) Le Dentu, De Ui cure radicale du varicocèle, d'après onze observations personnelles, exposé d'un procédé d'incision du scrotum [Ann. des mal. des ory. gén. ur. Paris, 1887, p. 99, 100 et note add., ièîd., p. 69Ij.

VàRICOGÈLE. — TRAITEMENT.

une partie de leur trajet. Nous aurons plus tard à nous expliquer sur les résultats de cette opération ; nous rappellerons seulement que ce procédé présente les nombreux inconvénients des plaies ouvertes et mal protégées. Aussi nous trouvons dans une thèse de M. Genin (1), inspirée par M. Rigaud, que sur onze observations, on a constaté seulement sept cas qui se passèrent sans accidents. Dans les autres il y eut phlegmon des bourses et gangrène de voisinage. Ce procédé doit être abandonné, car il ne donne aucun avantage sur ceux qui sont ordinairement employés.

5" Cautérisation. — Bonnet, Nélaton et d'autres chirurgiens ont cautérisé avec des caustiques la peau des bourses et le paquet veineux sous-cutané, de façon à détruire ces vaisseaux et à les oblitérer. L'eschare tombait après quelques jours, et laissait une plaie étendue qui se cicatrisait et assurait la guérison. M. le professeur Richet (2) a remis en honneur ce procédé, mais en employant un appareil spécial. Saisissant un pli du scrotum comprenant les veines malades entre les mors d'une pince chauffée au rouge, il détruit par cautérisation toutes les parties intermédiaires, mais en recommandant spécialement d'isoler avec soin le canal déférent. Pour cela il saisit le canal dans une anse de fil passé à travers l'épaisseur du scrotum et qu'un aide tire en arrière pour éloigner le canal de l'action des pinces rougies.

6° Coagulation directe. — Depuis que nous possédons des moyens sûrs et peu dangereux pour provoquer la coagulation du sang dans les veines, on a fait des essais nombreux pour obtenir ainsi la cure du varicocèle.

Deux procédés principaux ont été employés, l'un consiste à injecter dans les veines un liquide coagulant, avec une seringue de Pravaz; l'autre a pour but de coaguler le sang, grâce aux réactions spéciales produites par une aiguille dans laquelle passe un courant électrique. Cette dernière méthode est connue sous le nom d'électrolyse.

Les liquides injectés dans les veines scrotales diffèrent dans leur composition, mais se rapportent toujours au groupe des substances coagulantes : le perchlorure de fer, la teinture d'iode, le chloral (3).

Les principaux essais d'électrolyse ont été faits par Gould (4) qui usa de la galvanocaustique chimique pour détruire et oblitérer les veines.

(1) Cure radicale du varicocèle. par l'isolement simple. Thèse de Paris, 1876.

(2) Picqué, Revue de ciiir., 1886.

(3) Ntgretto, Deux cas de varicocèle guérison au moyen d'injection iutra- veineuse de chloral (Gaz. med. ital. Padoue, 1882, XXV, p. 14, I6).

(4) De la cure radicale du varicocèle par l'anse galvanique [Leçons clin., in the Lancet, 1880, I, p. 49).

Nous trouvons dans la thèse du D'' Bernard (1) des détails importants sur ce traitement par l'électrolyse. Enfin, Osborn (2) employa l acupuncture des veines spermatiques pour arriver au même résultat.

Ces procédés de cure du varicocèle ne se sont pas vulgarisés, car ils ne présentent aucun avantage sur la ligature sous-cutanée antiseptique, si communément employée actuellement pour les varicocèles peu volumineux, les seuls auxquels s'adresse ordinairement la coagulation intra-veineuse.

Conclusions. — Il est difficile de porter un jugement définitif sur les différentes méthodes qui ont pour but la guérison radicale du varicocèle. Nous avons vu, en effet, que la plupart des méthodes sanglantes avec ou sans résection du scrotum, après avoir été en partie abandonnées pendant longtemps, sont adoptées de nouveau actuellement. L'innocuité ordinaire des opérations pratiquées avec les précautions de l'antisepsie explique cette nouvelle faveur.

Il faut donc compter avec ces différents procédés et chercher à choisir entre eux, puisque chacun paraît répondre à des indications différentes. Ajoutons que ce choix est d'autant plus difficile que la plupart de ces procédés modernes n'ont encore été employés que rarement et n'ont pas toujours donné des résultats positifs.

Ce qui ressort cependant de l'étude des travaux récents sur cette question peut se résumer de la façon suivante :

Les méthodes sanglantes paraissent jouir de la faveur des chirurgiens actuels, elles sont peu dangereuses, et arrivent plus nettement que les précédentes au résultat désiré, c'est-à-dire à la guérison. Mais il est bon de les employer suivant leurs indications spéciales.

La ligature simple sous-cutanée ou même à ciel ouvert, quand on a pris la précaution de préserver l'artère spermatique, sera suffisante dans les cas peu avancés et quand le varicocèle est peu volumineux.

Lorsque la masse des veines dilatées est plus importante, on peut craindre de voir échouer la ligature simple. Nous croyons utile de faire alors la double ligature, après avoir incisé les parois scrotales,^ en ayant soin d'espacer les deux fils. La résection de la portion veineuse comprise entre les deux ligature sera souvent utile et devra porter sur 4 à 5 centimètres.

Dans le cas oii le scrotum est fortement allongé et descend assez.

(1) Bernard, Contributiou à l'étude du traitemeut du varicocèle par l'électrolyse. Thèse Paris, 1880.

(2) Traitement du varicocèle par l'acupuncture des veines spermatiques {British med. Journ., 1880, p. .52).

BIBLIOGRAPHIE

KYSTES DU CORDON

bas le long de la cuisse, il est indiqué de le raccourcir en le réséquant. Mais on ajoutera à cette opération un complément souvent nécessaire, qui consiste à agir en même temps sur les veines, en les liant ou en les supprimant.

Nous donnerons volontiers la préférence aux opérations qui se font sans instrument spécial.

Quant au choix à faire entre les paquets veineux qui doivent être détruits, nous penchons plutôt pour le paquet antérieur, de préférence au postérieur, en admettant que ce dernier soit détruit également s'il est prédominant.

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