TUMEURS DU CORDON

ÉTIOLOGIE.

émerge de l'épididyme. Celle qui est conservée dans la collection de Wûrzbourg (Kocher) naissait de la queue de l'épididyme.

La vaginale irritée par voisinage est quelquefois remplie d'une certaine quantité de liquide (Héricourt).

Ces tumeurs à cause de leur rareté ne présentent pas un intérêt considérable. Cependant on peut les confondre avec la tuberculose au début et surtout avec les nodosités syphilitiques secondaires de l'épididyme.

Le caractère névralgique qu'elles présentent souvent, la gêne que le malade éprouve à cause de la douleur dont elles sont la cause, exigent, quelque temps après leur apparition, une intervention chirurgicale.

Nous avons vu que le plus souvent il s'agit de castration, à cause de l'impossibilité de séparer la tumeur de l'épididyme et même du testicule, malgré l'intégrité de ces organes. Cependant, dans notre observation, la pédiculisation de la tumeur qui était née aux dépens de la queue de l'épididyme, a permis de l'enlever en n'endommageant que légèrement l'organe qui lui adhérait. Cette lésion légère de l'épididyme ne semble pas avoir eu d'influence fâcheuse.

En présence de ce résultat nous conseillons pour les cas analogues, de tenter la séparation méthodique de la tumeur; en se réservant de pratiquer la castration, si la dissection semblait impossible.

Étiologie. — Malgré l'obscurité qui règne encore sur la nature des tumeurs du cordon, il est cependant un certain nombre de particularités qui méritent d'être signalées et qui permettront de prépai'er leur histoire ultérieure.

Les unes se développent aux dépens du tissu cellulaire du cordon et paraissent indépendantes du canal déférent qui se creuse seulement un sillon à leur surface; ce dernier peut être isolé par la dissection.

D'autres naissent du canal déférent ou l'englobent ensuite avec une telle intimité, qu'il est impossible de le séparer de la tumeur. Dans ces cas, la castration est indiquée.

Ajoutons que quelques auteurs ont discuté, mais sans donner de preuve suffisante, leur origine aux dépens du vas aberrans de Haller ou des débris du corps de WolfT (Walsham) (1).

Toutes les parties du cordon, peuvent être le point de départ de ces productions solides. Elles naissent quelquefois par noyaux séparés qui s'unissent ensuite pour former une tumeur plus volumineuse.

Anatomie pathologique. — Ces tumeurs sont faciles à reconnaître

(1) The Lancet, 1880, t. I, p. 647.

au milieu des tissus voisins, à cause du relief qu'elles forment dans la région.

Le cordon est tantôt indépendant et placé à la surface de la tumeur, et la contourne sans pénétrer dans la nouvelle formation ; tantôt au contraire il est englobé par elle et devient méconnaissable.

Presque toujours le néoplasme remplit la tunique fibreuse commune, la distend et l'épaissit par irritation de voisinage; ainsi se trouve constituée une véritable enveloppe fibreuse qu'on trouve facilement par la dissection et qu'il est nécessaire d'ouvrir largement pour enlever la tumeur. Cette enveloppe est rarement détruite, envahie ou perforée par le néoplasme.

Le testicule ordinairement distinct, est situé au-dessous ou sur les côtés ; mais il peut aussi être complètement entouré par la production nouvelle, au point d'être difficile à trouver et surtout à reconnaître par la simple palpation.

Il devient souvent impossible dans ce cas d'assigner une origine certaine au néoplasme, qui peut prendre avec l'épididyme ou le testicule des connexions assez intimes.

Ces tumeurs présentent quelquefois dans leur intérieur des kystes de différentes grosseurs. Cette tendance qu'ont les néoformations développées dans cette région à former des kystes, est particulièrement remarquable et nous avons déjà appelé l'attention sur cette particularité.

On a constaté dans quelques cas une véritable atrophie du testicule, due soit à la compression, soit à la difficulté de sa nutrition. Mais l'examen histologique n'ayant été pratiqué dans aucun cas, on ne peut savoir quelle est la lésion intime qui correspond à cette diminution du volume de la glande.

Les altérations des ganglions de l'aine ou des régions iliaque et prévertébrale n'ont pas été signalées, sauf dans le cas de carcinome.

Symptômes. — Les symptômes sont simples et ne présentent aucune particularité digne d'être notée; souvent le scrotum est distendu, œdématié, il est surtout modifié par le fait de la dilatation variqueuse des veines dont la circulation est gênée.

Souvent fluctuantes ces tumeurs sont prises pour des kystes, pour des hernies ou pour des sacs herniaires avec hydropisies.

Quand la tumeur est voisine de la vaginale, celle-ci est souvent remplie de liquide. Cette hydrocèle symptomatique peut être assez abondante pour former une grosseur supplémentaire facile à reconnaître. Les parois de la séreuse sont épaissies.

Traitement. — L'ablation de la tumeur solide du cordon est for-

VARICOCÈLE.

niellement indiquée ; les nombreux succès obtenus après l'extirpation, montrent qu'il faut intervenir par l'opération radicale. Souvent la dissection est difficile et pénible à cause du voisinage du cordon et de ses vaisseaux, cependant, malgré une hémorrhagie quelquefois abondante, on a pu ordinairement enlever toute la tumeur.

Le lipome, en particulier, est facile à énucléer, car il est enfermé dans une enveloppe fibreuse, irrégulière, à laquelle il adhère fort peu.

Toujours il faut s'efforcer de conserver complètement le cordon et le testicule malgré la difficulté de l'opération et on ne doit rien négliger pour arriver à ce résultat.

La tumeur qui tient à l'épididyme par une base plus ou moins large, peut être enlevée sans accident ultérieur; ainsi que nous l'avons vu à propos du malade auquel nous avons enlevé un myome de l'épididyme.

Malheureusement le chirurgien a souvent été obligé de pratiquer la castration, soit à cause de l'union intime des éléments du cordon avec la tumeur, soit à cause des connexions de celle-ci avec le testicule, la vaginale ou l'épididyme.

Les tumeurs malignes, niyxomes, sarcomes et carcinomes, ne peuvent le plus souvent être enlevées sans intéresser le testicule, et souvent le cordon; aussi, dans ces cas, il ne faudra pas hésiter à faire un sacrifice complet. On mettra ainsi le malade plus sûrement à l'abri de la récidive, qui doit toujours être redoutée.

Quant à l'opportunité de l'opération, elle se prête à des considérations diverses suivant la nature et le volume de la tumeur.

Dans le cas d'un lipome petit, gros à peine comme une olive ou une noisette et, non douloureux, on pourrait croire qu'il est préférable de le laisser en place sans crainte de le voir augmenter. Ce serait là une erreur, car il peut-être confondu avec des sarcomes ou des lipomes malins, aussi faut-il l'enlever rapidement. Quand, au contraire, le lipome augmente notablement, l'opération devient encore plus urgente, car nous savons combien ces tumeurs bénignes peuvent prendre un développement exagéré et devenir gênantes; plus tard elles deviennent difficiles à enlever.

§ 7. — Varicocèle.

D'après la signification exacte des mots, on devrait désigner sous le nom de varicocèle la dilatation variqueuse des veines du scrotum, et sous le nom de cirsocèle, celle qui a pour siège les veines du cordon.

Mais pour nous conformer à l'usage, nous donnerons au varicocèle l'acception généralement adoptée.

Anatomie pathologique. — Le varicocèle a pour caractéristique

anatomique la dilatation des veines qui accompagnent le cordon spermatique. Ellesdeviennent flexueuses, leur diamètre augmente d'une façon notable, et elles forment de place en place des varicosités, véritables lacs sanguins plus ou moins étendus, (f^^M) I L restent en communication avec

» i*^iî, ^¥ mmmàkX la veine.

Commençant au niveau du testicule dont elles masquent plus ou moins le bord supérieur, ces veines tortueuses remontent le long du cordon, et vont s'engager dans lê canal inguinal, où elles se continuent avec le même caractère pour atteindre leur embouchure dans la veine rénale gauche ou dans la veine cave inférieure droite.

Souvent les veines qui accompagnent le canal déférent, s'allongent, descendent plus bas que le bord inférieur du testicule, et constituent ainsi une masse qui repousse cet organe en avant.

Lorsqu'on dissèque avec soin ces veines dilatées, il semble que leur nombre a considérablement augmenté, cela tient à la dilatation énorme des plus petites veinules et même des vaisseaux qui sont propres à la paroi des veines (Cornil).

Souvent il est facile de constater que ces veines forment trois groupes assez distincts : l'un venant du bord supérieur du testicule vers sa partie moyenne : l'autre de son extrémité antérieure : enfin un troisième entourant le canal déférent et paraissant venir surtout du voisinage de la queue de l'épididyme. Ces groupes correspondent aux trois variétés décrites par les anatomistes.

Kig. 92. — Varicocèle (d'après Osborn).

VARICOCÈLE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 743

. Dans la plupart des cas, les veines constituent un paquet inextricable ; elles communiquent les unes avec les autres par des anastomoses nombreuses et le canal déférent est perdu au milieu du réseau, surtout au niveau de sa partie inférieure, au point d'être difficilement distingué.

Le varicocèle peut être partiel ; souvent le groupe antérieur est seul pris. Cependant, dans quelques cas exceptionnels, le groupe postérieur semble seul variqueux, ou forme la masse principale (Horteloup).

D'après la remarque de M. Perier la dilatation atteint surtout les veines spermatiques mais rarement les veines funiculaires.

La tumeur formée par les varicosités veineuses prend la forme d'un cône dont la base répond au testicule et le sommet se perd dans le canal inguinal.

Les veines dilatées ont des parois épaisses, irrégulières, souvent incrustées de sels calcaires ; aussi quand on les coupe en travers, elles restent béantes; leur surface interne est tomenteuse et parsemée de géodes, de dépressions plus ou moins marquées.

Quelquefois on trouve dans leur cavité des concrétions calcaires, phléholiikes, qui obturent le calibre de la veine et lui donnent la consistance d'un cordon dur. Ce fait est important à signaler, car on peut prendre une veine ainsi altérée pour le canal déférent, à cause de la sensation de résistance qu'elle donne au toucher.

L'examen histologique de ces parois veineuses, donne absolument les mêmes caractères que ceux qu'on trouve dans les varices du membre inférieur.

La lésion principale consiste dans une augmentation considérable dans l'épaisseur de la tunique moyenne. L'hypertrophie est due à une formation nouvelle et exagérée de tissu fibreux au niveau de la partie interne de cette couche; elle s'accompagne d'une hypertrophie des faisceaux musculaires longitudinaux ou transversaux. C'est dans cette couche que se déposent les produits calcaires qui donnent souvent à la veine une rigidité spéciale.

La tunique interne est ordinairement peu altérée.

En dehors de la tunique moyenne hypertrophiée, on constate que les veines qui rampent dans la paroi de ces vaisssaux sont dilatées, flexueuses et forment des bosselures considérables, malgré leur petit volume primitif.

Le tissu cellulaire qui entoure ses parties est aussi augmenté de volume et moins souple qu'à l'état normal.

En résumé, la lésion consiste dans une inflammation chronique

des parois veineuses, assez semblable à l'artérite chronique qui conduit à l'athérome artériel. Cette notion, qui a été bien établie par M. Cornil, a une grande importance au point de vue de la nature de cette affection que nous aurons à discuter à propos de l'étiologie.

Nous avons dit que levaricocèle peut être partiel et limité à un seul groupe de veines. D'après le travail de M. Doumenge (1), travail inspiré par les recherches de M. Lannelongue, alors chirurgien à Bicêtre, il pourrait se localiser au niveau de la queue de l'épididyme et présenterait à ce niveau des caractères spéciaux qui méritent une description rapide.

L'examen anatomique permet de reconnaître au niveau de la queue de l'épididyme une tumeur assez limitée, de la grosseur d'une noisette ou d'une noix. Cette petite masse est isolée ou accompagnée du varicocèle du cordon spermatique. Elle englobe la queue de l'épididyme. Sa couleur est variable : tantôt elle a une teinte gris terne, tantôt elle est violacée et bleuâtre. Sur une coupe on distingue une multitude d'orifices formés par des veines dilatées, tortueuses, coupées en travers. Ces vaisseaux dilatés sont séparés les uns des autres par une quantité variable de tissu cellulaire, plus ou moins dense, qui est le résultat de l'irritation chronique entretenue par ces veines variqueuses. Le canal déférent et la partie tortueuse de la queue de l'épididyme restent intacts au milieu de cette masse qui les entoure complètement.

Cette dilatation des veines localisée en un point assez limité, a un retentissement spécial sur les veinules situées plus bas dans le testicule et l'albuginée. Ces veines dilatées rampent à la surface interne de l'albuginée qu'elles amincissent, en se creusant des sillons.

Enfin la tunique vaginale contient souvent une quantité variable de liquide.

D'après les connaissances que nous possédons sur le rapport qui existe entre les affections de l'épididyme et l'hydrocèle aiguë, nous pouvons admettre que cet état de souffrance de la queue de l'épididyme et surtout de la circulation veineuse, a une influence marquée sur le développement de l'hydrocèle.

Le fait le plus curieux dans le développement de cette variété de tumeur variqueuse est, qu'elle constitue une affection de la vieillesse, ce qui est le contraire du varicocèle ordinaire, et qu'elle peut exister seule, indépendamment de la dilatation des veines du cordon. Nous ne

(1) Varicocèle de la queue de l'éj/ididynie, Th. de Paris, 1875.

VAKICOGÈLE. — SYMPTOMES.

connaissons donc aucune condition capable d'expliquer le développement de cette maladie locale. Dans les faits qui ont été cités, on ne trouve aucune lésion antérieure ni du côté du testicule, ni du côté de l'épididyme.

Le testicule a semblé atrophié chez quelques malades, surtout quand on le compare avec celui du côté opposé, ce qui est facile à comprendre, car l'affection est ordinairement unilatérale ; et alors la tumeur existe du côté gauche. Cependant on l'a trouvée des deux côtés.

On peut se demander, si la présence de cette tuméfaction des veines qui entourent le canal déférent ne doit pas avoir une influence sur la marche du sperme, par la compression exercée sur le canal.

Le point le plus saillant dans l'histoire de cette maladie locale et bénigne, est l'utilité du diagnostic précis qui s'impose au chirurgien. 11 est en effet possible de croire à une affection d'une autre nature et surtout à une affection maligne au début. Nous devons donc prévenir qu'il faut songer à la possibilité d'une semblable altération.

Symptômes. — Au début, c'est-à-dire pendant la première période des varices du cordon, les symptômes sont presque nuls. Aussi le malade ne s'en aperçoit que lorsqu'elles sont suffisamment développées.

Une sensation de pesanteur, de tiraillement le long du cordon, s'étendant jusque dans la région des lombes, tel est le symptôme principal. Il augmente ordinairement par la marche, un exercice violent, un efï'ort prolongé et surtout par l'équitation.

Les testicules sont comprimés, gênés par le vêtement, qui souvent devient insupportable à la fin de la journée.

Ce n'est que dans quelques cas spéciaux, que ces phénomènes prennent véritablement le caractère de la douleur; celle-ci peut acquérir une intensité telle qu'elle constitue une réelle complication, sur laquelle nous aurons à revenir plus tard.

Le malade se plaint souvent de démangeaisons très vives de la peau du scrotum. L'eczéma accompagne d'ailleurs souvent le varicocèle, il semble être le résultat d'une sécrétion sudorale plus abondante.

On remarque aussi une pigmentation plus énergique de la peau, qui devient brune, noirâtre et offre ainsi un aspect spécial chez les hommes blancs.

Lorsqu'on examine un malade atteint de varicocèle, le manque de symétrie dans les deux portions du scrotum se remarque aussitôt;, le côté atteint descend plus bas que l'autre. La peau est plus mince, elle a une teinte violacée ; déjà on remarque qu'elle est soulevée par des saillies mamelonnées.

En même temps le volume du scrotum est augmenté d'une façon notable, cette augmentation est souvent assez prononcée pour donner l'apparence d'une tumeur volumineuse.

La palpation fait immédiatement reconnaître la nature de la maladie, car il est rare que les sensations ne soient pas nettes et bien définies. On trouve en effet une tuméfaction irrégulière, mal limitée, irrégulièrement bosselée, qui se prolonge en haut vers le canal inguinal. En la pressant, sans trop de violence, elle donne la sensation d'un paquet de ficelle, d'un amas de vers de terre qu'on déplacerait entre les doigts. La palpation permet encore de constater une certaine élasticité, une réduction incomplète de la masse ainsi comprimée; ce n'est que dans les cas anciens qu"on trouve des cordons durs, dus à la présence de phlébolithes.

Le testicule est ordinairement en bas et en avant de la masse des veines; il est facile à reconnaître. Son bord supérieur est souvent masqué par le paquet veineux hypertrophié; cependant en comprimant ces veines et en chassant le sang qui les remplit, on peut ordinairement délimiter nettement la glande.

Le canal déférent est quelquefois difficile à distinguer, car il est entouré par les veines dilatées, dont quelques-unes ont pris une consistance assez ferme. Il faut toujours le chercher vers la partie postérieure du varicocèle. On le reconnaîtra à son trajet rectiligne sans bosselures, à sa consistance ferme et à son volume toujours égal et bien nettement limité.

Dans la plupart des cas il est possible de réduire la tuméfaction en la malaxant entre les doigts; mais elle reparaît aussitôt.

L'impulsion produite par la toux est perçue manifestement quand on tient le varicocèle entre les doigts. Souvent, même lorsque le sang a été chassé en grande partie, la toux provoque la sensation d'un courant qui se ferait de haut en bas. Il semble que le liquide passe dans un tube rétréci en produisant une vibration spéciale qui est perceptible avec les doigts.

Le volume du varicocèle éprouve des variations souvent considérables, sous l'influence de causes multiples. Ainsi le froid extérieur et surtout l'application de liquides réfrigérants sur le scrotum, le font diminuer considérablement. Cet effet est dû à la contraction du dartos qui en se rétractant exprime le sang des veines sous-jacentes.

La chaleur, la station debout, la toux, augmentent au contraire notablement la tuméfaction. D'après Curling, certains malades ne se seraient aperçus de la présence de leur varicocèle, latent jusqu'à

VÂRICOCÈLE. — FRÉQUENCE. 747

une certaine époque, qu'à la suite d'une bronchite plus ou moins violente.

Le coït semble avoir aussi une influence marquée, non seulement sur le volume de la tumeur, mais aussi sur les symptômes douloureux qui disparaissent. Mais si le soulagement éprouvé par les malades est réel après le coït, il dure peu de temps et laisse après lui une exacerbation des douleurs.

Fréquence. — Depuis longtemps on a noté la plus grande fréquence du varicocèle à gauche ; de nombreuses explications ont été proposées pour rendre compte de cette différence entre le côté gauche et le côté droit.

Landouzy, dans son travail sur le varicocèle, a insisté sur cette fréquence comparative. Breschet opéra cent vingt cas de varicocèle, dont un seul du côté droit.

Curling (1) signale ce fait intéressant que sur 166 317 jeunes gens examinés en Angleterre et en Irlande, dans un espace de dix ans, on en a refusé 3911 pour varicocèle, soit 70 pour 1000; et on l'a trouvé 282 fois à droite, 3360 à gauche et 269 des deux côtés à la fois.

Cependant il faut noter que celui du côté droit donne rarement lieu à une gêne aussi marquée que celui de gauche, ce qui fait que le malade ne s'en aperçoit pas. Il arrive souvent que le varicocèle bilatéral n'est pas soupçonné à cause de ce fait et à cause de son développement qui est beaucoup moins prononcé à droite.

Le varicocèle est une affection fréquente, aussi plusieurs auteurs ont cherché à connaître la proportion des individus atteints de cette affection. La plupart ont recherché ce rapport dans les statistiques qui indiquent les causes de réforme pour les recrues militaires. En effet l'âge des individus examinés est bien celui dans lequel le varicocèle se présente le plus souvent.

Rennes a trouvé que le cinquième ou le sixième des individus réformés dans une circonscription donnée, l'étaient pour cause de varicocèle. Ce chiffre suppose un grand nombre d'individus atteints, car la réforme n'est prononcée que pour les cas graves et accentués.

Lacheze (d'Angers), de 1817 à 1860, a constaté que dans une circonscription militaire, il y eut 1364 réformés pour varicocèle sur 77 348 réformés en général, ce qui donne une proportion de 17, SO p. 1000.

Nous avons déjà vu que Curling signale une proportion de 70 pour 1000 recrues militaires refusées pour varicocèle.

(1) Loc. cit., trad. fr., p. 523-528.

Le D"" Henry (de New- York), n'a trouvé sur 1978 postulants pour des places de policiers, que 41 hommes atteints de varicocèle, proportion plus faible que celle indiquée plus haut, mais qui tient probablement à la forte constitution de ces postulants. Le varicocèle se montrerait le plus souvent chez les individus débiles.

Cependant les statistiques relevées en France donnent une moyenne encore plus faible. Gaujot n'a pu en constater que 1,6 sur 1000 hommes soumis à la revision en 1876. Horteloup, dans les statistiques de la ville de Paris, a constaté 3 exemples sur 1000.

Ces variations tiennent à plusieurs causes et probablement à la différence d'appréciation des médecins militaires au point de vue de l'exemption du servie .

L'époque d'apparition du varicocèle a été aussi recherchée, mais elle n'est qu'approximative. Cependant Landouzy a noté les chiffres suivants sur quarante-cinq cas qu'il a pu observer lui-même ou dont l'histoire lui a été fournie par d'autres auteurs.

De 9 à 15 ans 13 cas.

15 à 25 ans 20 —

25 à ."{5 ans . •. 3 —

3G cas.

Curling a également fait un travail semblable et il a trouvé sur cinquante hommes atteints de varicocèle les résultats suivants :

De 10 à 15 ans. 2 cas.

15 à 25 ans 26 —

25 à 35 ans U —

35 à 45 ans 5 —

45 à 65 ans 3 —

50 cas.

Ce qui donne une moyenne analogue à celle de Landouzy.

Du reste, Nélaton dit que l'époque d'apparition la plus fréquente est de 15^à 25 ans, et Hélot affirme qu'elle est de 10 à 35 ans.

La varicocèle semblerait diminuer avec l'âge, puisque la même proportion ne se retrouve plus dans la vieillesse. Horteloup a montré qu'à Bicêtre, sur 1600 vieillards, il n'y avait que 42 sujets atteints de varicocèle ; chez 16 d'entre eux la maladie avait débuté avant 25 ans. Sur ces 42 varicocèles, 14 avaient augmenté avec les années, 19 étaient restés stationnaires, 8 avaient diminué, 1 seul avait disparu vers 45 ans.

On a recherché aussi quelle était la proportion des individus atteints de varicocèle et présentant en même temps des varices des veines du

VARIGOCÈLE. —