SECTION DEUXIÈME INFLAMMATIONS DE LA GLANDE

ART. I". — ÉPIDIDYMO-ORCHITE D'OUIGINE URÉTHRALE.

On admet généralement aujourd'hui que presque toutes les inflammations de l'appareil séminal qui reconnaissent comme origine une maladie de l'urèthre, ont une marche analogue et des symptômes à peu près identiques. Nous savons aussi que la localisation la plus ordinaire de ces inflammations a lieu dans l'épididyme, et qu'elle s'étend très souvent à la tunique vaginale et aux parois du scrotum.

Quant à l'envahissement du testicule, il constitue un phénomène rare, on peut même dire exceptionnel, car les auteurs ne sont pas d'accord sur la proportion des cas dans lesquels il est atteint. Aussi sommes-nous forcés, pour conserver une certaine unité à la description, d'envisager sous le nom de épididymo-orchite d'origine uréthrale, toutes ces inflammations, en nous réservant de décrire dans un paragraphe spécial l'orchite, telle que nous l'avons étudiée et telle que nous la comprenons.

L'épididymite blennorrhagique étant de beaucoup la plus fréquente et la plus importante, constituera un premier chapitre. Le second chapitre sera consacré aux inflammations qui reconnaissent pour origine d'autres troubles du côté de la muqueuse uréthrale, principalement celles qui succèdent aux manœuvres pratiquées sur le canal.

A. — ÉPIDIDYMO-ORCHITE BLENNORRHAGIQUE.

Souvent désignée sous le nom général d'orchite, cette maladie a reçu également d'autres dénominations en rapport avec des idées qui avaient cours sur sa nature et son étiologie. Tels sont les noms de : Hernie humorale, tumeur vénérienne du testicule, vaginalile, chaudepisse tombée dans les bourses, qui lui ont été ou lui sont encore assignés. Mais depuis les travaux de Rochoux, 1833, Moreau, 1834, et de Blandin, 1837, nous savons que cette inflammation est presque toujours localisée à l'épididyme, d'où la dénomination à^épididymite, qui est la plus ordinairement employée.

Causes. — La cause la plus fréquente de l'épididymite est la blennorrhagie uréthi'ale. On a beaucoup discuté sur l'époque de l'apparition de l'épididymite, à partir du début de l'écoulement uréthral. Plu-

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sieurs statistiques ont été établies pour montrer ce rapport. D'après un tableau dressé par Julien, qui en a emprunté les éléments à Fournier, Gaussail, Le Fort, d'Espine, Aubry, de Castelnau, nous voyons que c'est particulièrement vers la quatrième semaine que survient cette complication.

Mais si telle est la règle, il ne faut pas oublier cependant que l'épididymite se développe parfois à une période beaucoup plus avancée, alors que l'écoulement semble avoir cessé et est méconnu par le malade. M. Fournier en cite plusieurs exemples assez curieux : six fois après la deuxième année, deux fois après la quatrième. M. Augagneur (1) rapporte également un fait analogue ; sous le nom de testicule blennhorragique tardif, il décrit une forme d'épididymite subaiguë survenant chez des individus paraissant débarrassés depuis longtemps de leur blennorrhagie.

Il est beaucoup plus rare de voir cette complication survenir dans les premiers jours de l'écoulement, et il est probable que, dans les cas où ce fait a été signalé, on avait affaire à une recrudescence d'une inflammation ancienne de l'urèthre qui était localisée dans les parties profondes du canal.

La fréquence de l'épididymite chez les blennorrhagiques est assez grande, car, d'après un tableau de M. Fournier qui porte sur 222 cas de blennorrhagie, il y aurait eu une épididymite pour 8 ou 9 malades. Cette proportion, qui n'a rien d'absolu, semble un peu exagérée, car les malades ainsi observés étaient peut-être exposés plus que d'autres à cette complication.

On s'est demandé si une cause occasionnelle n'était pas nécessaire pour provoquer l'inflammation de l'épididyme. Cela paraît peu probable ; malgré les affirmations de certains malades, qui considèrent les chocs, les froissements de l'organe, une excitation exceptionnelle des organes génitaux, comme les prétextes ordinaires de la complication, nous ne croyons pas à cette étiologie banale. Deux raisons principales nous permettent de les éliminer : d'une part l'apparition de l'épididymite survenant chez les individus maintenus au repos, et n'ayant été soumis à l'action d'aucun des accidents précédemment indiqués ; d'autre part la connaissance que nous avons de la pathogénie de l'épididymite, qui reconnaît pour cause immédiate une inflammation du canal déférent venant de l'urèthre et propagée à l'épididyme.

On a accusé les injections irritantes du canal de l'urèthre, ou le pas-

(1) Soc. des se. méd. de Lyon., 30 déc. 1885.

âge intempestif d'une sonde, d'être la cause de l'épididyniite. Le fait est possible, ainsi que l'admettait Telpeau, mais il peut y avoir des doutes dans bien des cas. Cependant il est permis d'admettre, au moins théoriquement, qu'une injection qui irrite les parties profondes du canal, ce qui est rare, car elle ne dépasse ordinairement pas la portion membraneuse, puisse augmenter l'inflammation de l'orifice des canaux éjaculateurs et enflammer ainsi le canal déférent. L'emploi d'un cathéter ou d'un explorateur aurait encore plus d'importance, car celui-ci, en entraînant les liquides contenus dans l'urèthre antérieur, les ferait passer au delà de la portion membraneuse, et produirait ainsi une véritable inoculation blennorrhagique au niveau des canaux éjaculateurs.

L'abus des balsamiques à haute dose parait, pour certains auteurs, avoir une influence manifeste sur le développement de l'épididymite. Malgré ces affirmations, le fait paraît peu admissible, si on en juge par les résultats ordinaires de la pratique. La statistique de M. Le Fort publiée par Julien, démontre que sur 576 malades, l'épididymite était plus fréquente chez ceux qui n'avaient pris aucun soin pour leur blennorrhagie.

D'autres, comme Curling, accusent les érections et les éjaculations fréquentes d'être une des causes de cette complication. Ce fait est difficile à bien établir, car ces phénomènes sont fréquents chez tous les blennorrhagiques.

Une question plus importante à résoudre consiste à savoir si une diathèse antérieure, telle que la scrofule et surtout le rhumatisme, ont une action sur le développement de l'épididymite. Quelques auteurs n'ont pas craint de répondre affirmativement, ainsi M. Horteloup incrimine le rhumatisme. Mais il est impossible de juger actuellement de la valeur de cette affirmation, car nous savons combien il est difficile de bien interpréter le sens du mot diathèse, aussi nous n'insisterons pas.

En résumé, on ne connaît aucune cause occasionnelle bien définie de l'épididymite blennorrhagique, si ce n'est peut-être l'irritation profonde du canal ou l'inoculation secondaire produite par l'introduction d'un cathéter ou d'un explorateur, ces faits ayant été quelquefois signalés. Aussi voit-on chaque jour des malades atteints depuis longtemps d'un écoulement uréthral aigu ou chronique, souvent à peine visible, être atteints d'une épididymite aiguë sans cause évidente.

Pathogénie de l'épididymite uréthrale. — L'inflammation de l'épididyme succédant à une irritation du canal de l'urèthre a donné nais-

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sance à plusieurs théories, dont la plupart ne résistent ni aux faits bien étudiés ni au raisonnement. Une seule doit, selon nous, rester debout, parce qu'elle répond à tous les cas et qu'aucune objection sérieuse ne peut lui être opposée ; c'est la théorie de la propagation du catarrhe purulent par inoculation successive; partant de la muqueuse uréthrale il envahit le canal déférent et de là l'épididyme, où il se localise le plus souvent avec une intensité variable.

Nous ne pouvons cependant passer complètement sous silence les hypothèses diverses qui ont été proposées pour expliquer le développement de l'épididymite.

L'une des plus anciennes, celle qui a eu le plus de partisans, est la théorie de la métastase.

Elle est fondée sur ce fait d'observation journalière, que l'écoulement uréthral diminue d'une façon sensible, disparaît même rapidement, au moment où apparaît l'épididymite. Il y aurait donc, d'après les auteurs qui ont soutenu cette opinion, une véritable substitution. Cette théorie était basée sur l'analogie que l'on établissait entre l'orchite des oreillons et l'orchite d'origine uréthrale. Mais on oubliait que dans les oreillons, il s'agit d'une maladie générale qui atteint spécialement les glandes parotides et le testicule, tandis que dans l'épididymite blennorrhagique, il s'agit d'une maladie d'abord locale qui a une tendance à se propager par continuité de tissu à toute la muqueuse d'un même appareil.

Du reste, il arrive souvent que l'écoulement blennorrhagique ne fait que s'atténuer d'une façon peu sensible au début de l'inflammation de l'épididyme, et ainsi que Kocher l'a fait remarquer, il ne cesse ou ne diminue considérablement que lorsque l'épididymite provoque en se développant une fièvre assez intense. Cette diminution de l'écoulement serait donc sous l'influence de l'état général du malade.

La théorie de la métastase, c'est-à-dire de la substitution d'une maladie à une autre, ne s'appuie du reste sur aucune preuve et doit être abandonnée.

Nous en dirons autant de la théorie qui a pour but d'expliquer l'épididymite par la sympathie. Elle est née sous l'influence des travaux modernes sur la physiologie du système nerveux et des actes réflexes. Mais celle-ci ne diff'ère de la métastase que par une explication plus détaillée de l'apparition d'une inflammation dans un organe éloigné du point primitivement malade. L'intermédiaire entre les deux inflammations serait le système nerveux non pas directement, mais par l'entremise de la moelle épinière, centre des réflexes.

Plusieurs physiologistes ont admis sans discussion la réalité de cette théorie (1). Brown-Séquard a écrit : << 11 n'est pas rare qu'une inflammation des testicules ait lieu par action réflexe. » Paget n'a pas craint d'affirmer que c'est par une action nerveuse que l'irritation de l urèthre produit l'inflammation du testicule. Mais ces auteurs ont oublié de nous dire comment les nerfs de l'urèthre peuvent être en connexion, au niveau de la moelle, avec ceux du testicule, puisque l'anatomie nous enseigne qu'ils semblent avoir des origines assez distinctes.

D'après ce que nous connaissons du mécanisme des actes réflexes, nous savons qu'ils ne se produisent pas au hasard, et qu'il faut des connexions assez intimes entre les parties de l'arc nerveux où ils peuvent prendre naissance ; ce fait seul devait nous faire hésiter pour admettre la théorie des réflexes.

On oublie malheureusement, en établissant celte théorie, de parler du canal déférent, de son inflammation, de la localisation de cette dernière à l'épididyme et non au testicule, en un mot, de tout cet enchaînement de phénomènes inflammatoires si facile à expliquer par la théorie de la propagation.

Nous ne parlerons qu'en passant d'une théorie ancienne, défendue autrefois par Aslruc, d'après laquelle l'épididymite serait due à la rétention du sperme dans les voies séminales. Cette théorie, reprise par M. Després (2), ne semble pas admissible, d'autant moins que l'expérimentation démontre l'impossibilité de produire chez les animaux une inflammation du testicule en oblitérant le canal déférent.

Nous admettons par conséquent que l'épididymite succédant à l'uréthrite ne peut être expliquée que par une propagation de l'inflammation par continuité des muqueuses, depuis l'orifice des canaux éjaculateurs jusqu'à l'épididyme. L'expérimentation, l'anatomie pathologique chez l'homme, en donnent les pi'euves les plus convaincantes.

Les phénomènes cliniques viennent eux-mêmes à l'appui de cette explication. Nous verrons plus loin que l'épididymite n'apparaît dans le cours d'une blennorrhagie que lorsque celle-ci a atteint les parties profondes de l'urèthre, au niveau de l'orifice des conduits éjaculateurs, lesquels sont le point de départ de la propagation inflammatoire. Nous montrerons que chez un grand nombre de malades, les premières douleurs siègent dans la région du cordon, le long du canal déférent, avant d'atteindre l'épididyme ; que dans la presque totalité des cas, le

(1) Leçons sur les vaso-moteurs, trad. Beui-Barde, p. 45.

(2) Du mécanisme des orchites à répétition et des orchites en général inflammatoires. Bull. Ac, de méd., 1878.

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canal déférent était augmenté de volume ou même simplement douloureux à la pression, ce qui indiquait la présence d'une lésion dans son intérieur. Enfin, ces faits particulièrement intéressants, dans lesquels une péritonite par propagation, due à une déférentite abdominale, a précédé l'inflammation de la portion inguinale et scrotale du canal déférent, ne sont-ils pas une preuve évidente de ce mode de propagation?

Cette théorie est du reste admise par la plupart des auteurs modernes tels que Velpeau, Ricord, Kocher.

Quelques-uns cependant, parmi lesquels se trouve M. Fournier (1), prétendent que les épididymites blennorrhagiques ne peuvent pas être toutes le résultat d'une propagation. Selon ceux-ci, le canal déférent ne serait pas toujours malade, et la clinique leur démontrerait que l'épididyme est atteint directement et sans intermédiaire

Nous croyons qu'il y a là une erreur d'interprétation. Lorsque l épididymite est très aigué, toujours le canal déférent est volumineux et douloureux, dès le début de l'épididymite et même avant l'apparition de celle-ci. Si l'inllammation est peu intense du côté de l'épididyme, le canal déférent peut sembler intact quand on l'explore sans attention. Mais dans des recherches personnelles qui ont porté sur des centaines de cas, nous avons toujours trouvé le canal déférent augmenté de volume et un peu douloureux à la pression dès le début de l'épididymite même la plus légère, et souvent avant l'apparition de celle-ci.

Cette apparence d'intégrité du canal déférent est du reste rare, puisque dans un travail de Sigmund (cité par Julien), et qui comprend 1,342 malades, cet auteur a noté les variétés suivantes : épididymite avec vaginalite, 85G cas; épididymite avec funiculite 108; épididymite avec funiculite et vaginalite 317, et épididymite seule, 61.11 estmême probable que dans ces cas il n'est question que des faits dans lesquels le cordon n'était pas enflammé (sans funiculite) ; mais le canal déférent pouvait être légèrement augmenté de volume et douloureux (déférentite).

La théorie microbienne vient également à l'appui de la théorie qui explique la propagation à distance par la migration le long du canal déférent. Nous savons que l'on trouve toujours dans le pus de la blennorrhagie un microbe spécial qui en est la caractéristique (Gonococcus de Neiser). Ce microbe, attaquant de proche en proche la muqueuse uréthrale, envahit parfois l'origine des canaux déférents, ainsi que la muqueuse de ce canal et atteint bientôt par continuité celle de l'épididyme.

(1) Nouveau Dict. de méd. el de ch. prat., t. V, art. Blennorrhagie, p. 219.

Il se produit ici un processus analogue à celui qu'on rencontre sur d'autres muqueuses mises au contact d'un microbe spécifique. Chez la femme, la blennorhagie occupe d'abord le vagin, dans quelques cas elle gagne la muqueuse utérine et peut dans certaines circonstances passer par l'orifice étroit des trompes. Celles-ci une fois envahies, la maladie microbienne gagne le pavillon et déborde sur le péritoine. Il y a ici une analogie frappante avec le processus analogue qui se produit du côté des organes mâles.

On pourrait rechercher aussi quelle est la cause qui empêche cette propagation de se faire du côté du canal déférent chaque fois que l'inflammation atteint la partie profonde de l'urèthre; nous pensons qu'il faut admettre qu'elle résulte de l'étroitesse de l'orifice des canaux éjaculateurs et de la contractilité de ces orifices.

Anatomie pathologique. — Les lésions produites par l'inflammation des voies séminales avaient été étudiées d'une façon incomplète jusque dans ces dernières années. La cause principale de cette lacune qui a conduit à un grand nombre d'erreurs sur l'interprétation des phénomènes cliniques, est la rareté des autopsies faites pendant la période d'acuité de cette affection. Quelques examens avaient cependant été pratiqués à la suite de morts survenues par le fait d'une maladie intercurrente ; mais, pour la plupart incomplets et n'ayant pour but que la démonstration de quelques points particuliers, ils n'avaient pu servir à établir nettement les caractères anatomiques de l'épididymite.

Cependant, en recueillant avec soin les détails les plus importants, signalés dans les observations publiées jusqu'ici, et nous aidant des expériences comparatives pratiquées par l'un de nous, en collaboration avec M. Malassez (1), il nous semble possible d'établir avec une exactitude suffisante l'anatomie pathologique de l'épididymite.

Avant de commencer cette étude, nous rappellerons que l'épididyme n'est pas le seul organe atteint par l'inflammation, et que tout le canal excréteur, jusqu'à son entrée dans l'urèthre est également atteint; enfin il faut compter aussi avec le retentissement secondaire de l'inflammation sur le testicule, la tunique vaginale et les parois du scrotum. Nous aurons donc à décrire ces lésions dans leur ensemble, en ayant soin cependant de séparer nettement les lésions de l'organe excréteur, qui sont primitives, de celles des parties périphériques qui sont secondaires et d'étendue variable. Le travail de

(I) Malassez et Terrillon, Recherches expérimentales sur l'anatomie pathologique de l'épididymite consécutive à l'inflammation du canal déférent. Arch. de physiologie, 188U, p. 738-768.

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Schepelern (1), qui a eu pour point de départ l'étude de deux cas d'épididyinite aiguë, l'une datant de huit et l'autre de vingt-trois jours, nous sera très utile pour cette description.

Si nous examinons les voies spermatiques en sens inverse du cours du liquide séminal, c'est-à-dire à partir de l'oriflce des canaux éjaculateurs dans l'urèthra» sur les côtés du vérumontanum, pour les suivre jusqu'au testicule, nous verrons que toutes ces parties sont le siège de lésions inflammatoires très nettes.

1. Urèthre. — Du côté de Vwèthre, on trouve la muqueuse qui tapisse ia région prostatique injectée, rouge, œdémateuse, recouverte d'un léger enduit muco-purulent ; elle présente en un mot les lésions d'un catarrhe d'intensité variable.

Les lésions peuvent même être plus accentuées, comme dans le cas cité par Hardy. L'urèthre est injecté dans toute sa longueur, mais principalement au niveau de la fosse naviculaire, où la muqueuse a une coloration lie de vin, et dans la région prostatique, où elle est très vasculaire et couverte de granulations blanchâtres analogues à celles observées sur la conjonctive dans les ophtalmies catarrhales.

L'origine des canaux éjaculateurs est d'un rouge vif et tranche par sa coloration foncée sur celle de la muqueuse de l'urèthre toujours moins colorée, fait noté depuis longtemps dans un grand nombre d'observateurs (Gaussail (2), Hardy (3), Delaporte).

3. %'é.sicules séminales. — he?, vésicules séminales ont présenté des altérations diverses. Le plus souvent elles sont augmentées de volume, et leurs parois épaissies sont plus résistantes. Dans leur intérieur se trouve un liquide épais dans lequel nage une matière blanc-jaunâtre, granulée (Gaussail), ou renfermant des globules purulents mêlés à des cellules épithéliales, sans spermatozoïdes (Marcé) (4). D'autres fois la vésicule est injectée, mais ne paraît pas renfermer de liquide anormal. Godard (S) a constaté dans deux autopsies que les vésicules avaient diminué de volume. Voici les chiffres donnés par lui : dans la première observation, du côté gauche correspondant à l'épididyme malade, la vésicule avait 31 millimètres de longueur et 11 millimètres de largeur ; du côté droit, la vésicule avait 51 millimètres et 11 millimètres."

(1) Schepelern, Contribution à l'étude anatomo-pathologique de l'épidid'jmite blennorrhagiqiie. In Hosp. Fidende Copenhague, 1871.

(2) Gaussail, Arch. gén. de méd., ISSV, t. XXVII, p. 210.

(3) Thèse, Paris, 1860.

(4) Marcé, Epididymite blennorrhagique . Gaz. des Hop., 1854, p. 597.

(5) Analomie pat/i. de ['(Epididymite blennorrhagique, comptes rendus Soc. de biologie, 1857.

Dans la deuxième observation, la vésicule droite correspondant au côté malade avait 31 millimètres de longueur et 9 millimètres de largeur ; celle du côté gauche au contraire avait -48 millimètres et 14 millimètres.

Castelnau (1) a trouvé les vésicules à peu près intactes dans le cas qu'il a observé.

Autour de la vésicule séminale, le tissu cellulaire est ordinairement épaissi, induré; il masque en partie les sillons que l'on remarque, a l'état sain, à la surface de cet organe. Cette induration du tissu cellulaire qui est injecté et très vasculaire, rend la vésicule très adhérente aux parties voisines. Le péritoine lui-même participe souvent à cette inflammation périphérique (Velpeau) (:2) ; on l'a trouvé épaissi et manifesment vascularisé.

3. Canal déférent. — Le canal déférent présente dans toute son étendue des lésions caractéristiques. 11 est augmenté de volume, et son diamètre peut être double ou triple de l'état normal. Cette augmentation est due à l'épaississement- considérable des parois, qui sont rouges et très vasculaires. Le calibre de ce conduit ne parait pas augmenté.

Après une section du canal, on fait sourdre en pressant sur les parois, un liquide épais, jaunâtre, granuleux, qui n'est autre chose que le produit d'une inflammation catarrhale de la muqueuse; en effet, l'examen microscopique du liquide et de la muqueuse démontre que telle est bien la nature du processus inflammatoire.

Ce liquide jaunâtre, analogue â du pus séreux, contient un mélange de globules purulents, de cellules épithéliales cylindriques déformées et de gros corpuscules granuleux; il faut ajouter aussi une quantité considérable de granulations moléculaires réfringentes (Robin in observ. de Marcé) Si l'occasion se présentait de faire actuellement un examen semblable, il est certain qu'on y trouverait le gonococcus caractéristique de la blennorrhagie.

Ce liquide, sur lequel l'un de nous a appelé l'attention dans un mémoire spécial (3), ne contient pas ordinairement de spermatozoïdes. Cette disparition s'est faite progressivement; pendant les premiers jours, les animalcules sont encore en abondance. On ne trouve plus de spermatozoïdes dans le produit d'éjaculation chez les malades atteints d'épididymite double. Lorsque l'épididymite est unilatérale,

(1) Observation d'orchite blenuorrhagique, Ann. des mal. de la peau et de la syphilis, 1845.

(2) Inflammation des vésicules séminales. Gaz. des hôp., 1856.

(3) Terrillon, Des altérations du sperme dans l'épididymite blennorrhagique [Annales de dermatologie et de sypltiliographie, 1880).

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le liquide purulent est mélangé au sperme normal venant par les voies séminales du côté sain.

Nous verrons plus tard que ce produit purulent, qui caractérise l'inflammation catarrhale du canal déférent, se rencontre pendant longtemps dans le liquide éjaculé, même lorsque la guérison de l'inflammation est complète et définitive. Il semble que la sécrétion purulente produite par la muqueuse enflammée persiste longtemps après la disparition de tous les phénomènes inflammatoires et douloureux appréciables par les signes ordinaires.

La muqueuse présente des altérations multiples qui portent sur l'épithélium et sur le derme muqueux. Dès le début de l'inflammation, l'épithélinm a perdu ses cils vibratiles, les cellules sont devenues plus volumineuses, irrégulières, granuleuses, elles se desquament facilement. Lorsque l'inflammation devient plus intense, la muqueuse est complètement dépourvue d'épithélium, et on ne trouve à sa surface que des éléments arrondis, granuleux, qui tombent dans le liquide qui occupe le centre du canal.

Le derme de la muqueuse est infiltré de globules blancs, il peut être même en partie atteint par la suppuration.

Les parois musculeuses du canal ont subi une augmentation de volume considérable due principalement à l'œdème qui les infiltre, à l'élargissement du calibre des lymphatiques gorgés de globules blancs, et aussi à de petits foyers remplis de cellules lymphatiques disséminés dans différents points.

Ces lésions ont été signalées dans toute l'étendue du canal, jusqu'au niveau de la queue de l'épididyme, où nous trouverons plus tard des lésions différentes (Schepelern) (1).

L'inflammation peut se borner aux parties que nous venons de décrire, et n'atteindre que les parois du canal déférent en augmentant son volume d'une façon très variable ; mais dans la plupart des cas, elle dépasse la paroi de ce dernier et amène des modifications du tissu cellulaire qui l'entoure et aussi des autres éléments constituant le cordon spermatique. Le processus inflammatoire rencontre en ce point un tissu cellulaire lâche et perméable dans lequel il se diffuse avec la plus grande facilité ; aussi cette péridéférentile occupe-t-elle rapidement tout le tissu cellulaire du cordon, et même celui qui accompagne le canal déférent dans la cavité abdominale.

Cependant cette inflammation de voisinage se trouve bientôt limitée

(1) Loc. cil.

extérieurement , surtout dans la partie exlra-abdoininale, par la tunique fibreuse commune qui entoure tous les éléments du cordon. Lorsque tout le tissu cellulaire est induré dans cette gaine fibreuse, il forme une masse arrondie, allongée dans le sens vertical, résistante, de la grosseur du doigt, qui réunissant entre eux tous ces éléments les masque complètement.

4. Épididyme. — Les lésions de l'épididyme sont plus accentuées et surtout plus importantes à connaître que celles du canal déférent, puisque l'inflammation semble se localiser en ce point, et que c'est là aussi qu'elle laisse les traces les plus évidentes.

L'aspect macroscopique de l'épididyme enflammé est assez difficile à reconnaître, car il est nécessaire de disséquer avec soin, à sa surface, le tissu cellulaire enflammé et induré qui le cache en partie. Ce tissu, sur les lésions duquel nous aurons l'occasion de revenir, n'est autre que la continuation du tissu cellulaire contenu dans la tunique fibreuse commune.

L'épididyme étant ainsi débarrassé des parties fibreuses qui l'en-

volume triple de l'état normal. La tête elle-même est plus volumineuse. Ces parties ont un aspect terne, jaunâtre, marbré de points plus foncés.

Lorsqu'on fend la queue de l'épididyme, il est ordinaire de trouver que la coupe est d'une couleur jaunâtre (Gosselin) ou foncée, lie de vin (Gaussait). Souvent on rencontre une ou plusieurs petites cavités remplies de liquide puriforme ; elles peuvent être au nombre de quatre (Bougon). Schepelern, dans une de ses observations, signale un petit foyer purulent de la grosseur d'un pois.

Dans la plupart des cas, sur les coupes ainsi pratiquées, il est facile de voir que les tubes de l'épididyme sont plus volumineux, entourés d'un tissu épaissi et laissent sortir une certaine quantité de liquide jau-

Fig. 23.

Epididymite.

tourent, la queue de l'organe frappe tout d'abord par son épaississement considérable, assez bien limité, ayant la grosseur d'un pois ou même d'une petite noisette, d'aspect jauneverdâtre. A cette partie saillante fait suite le corps augmenté de volume, mais dans (les proportions assez restreintes, puisqu'il a rarement un

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nâtre. Curling parle d'un exsudai brunâtre qui existe dans le tissu conjonctif environnant les circonvolutions de la queue de l'épididyine.

Tels sont les principaux détails constatés à l'œil nu; mais si on pratique l'examen histologique, la nature des lésions devient plus nette. Presque tous les canaux de l'épididyme sont dilatés, l'épithélium a perdu ses cils vibratiles et a subi des altérations diverses qui constituent au début un simple état trouble avec déformation des cellules, pour arriver à leur aplatissement ou à leur disparition.

Dans le calibre de ces canaux, on rencontre un liquide épais, purulent, analogue à celui qui existe dans le canal déférent, c'est-à-dire contenant des globules de pus, quelques gros globules granuleux, une quantité considérable de granulations fines et réfringentes; enfin, au début de l'affection, un nombre variable de spermatozoïdes, qui fmissent par disparaître.

Les parois des tubes sont augmentées de volume, infiltrées de cellules lymphoïdes souvent réunies en petits foyers (Schepelern, Wirchow) (1). Cette infiltration, surtout dans le point où commence réellement le canal déférent, est plus abondante ; elle a provoqué une disparition presque totale des fibres musculaires, et elle remonte, ainsi que nous l'avons vu, en suivant les parois du canal déférent.

La nature des petits foyers qui ont été signalés dans la queue ou au voisinage du corps de l'épididyme, mérite d'être discutée. Il est en effet difficile d'admettre qu'on a affaire ici à de véritables abcès, alors que la suppuration au niveau de l'épididyme est si rare. Les expériences que nous avons pratiquées, et dont on trouvera le détail dans le mémoire que nous avons publié avec M. Malassez, prouvent nettement qu'on a affaire ici à une dilatation localisée des tubes de l'épididyme. Nous avons pu, en effet, reproduire expérimentalement ces petites cavités, et nous avons toujours constaté que leurs parois n'étaient autres que celles des tubes de l'épididyme, dont la surface interne était tapissée par un épithélium devenu aplati et cubique. Enfin le liquide qui existait dans leur intérieur était absolument semblable à celui qu'on trouve dans le canal déférent et les autres tubes de l'épididyme. Quant au mécanisme de leur formation, on peut admettre, pour l'expliquer, que, sous l'influence d'un excès de pression provoquée par la difficulté du passage des liquides dans le canal déférent, certains tubes ont été distendus localement, de manière à constituer une ampoule.

(1) Pathologie des tumeurs, trad. Aronshon, Paris, 1871, t. III.

Maladies du testicule et de ses annexes.

Telles sont les lésions constatées dans les autopsies pratiquées pendant la période d'acuité de l'inflammation et qu'on peut vérifier facilement par l'expérimentation. Plus tard, toutes ces parties infiltrées de cellules lymphatiques et hypertrophiées par l'oedème, deviennent dures, fibreuses, par transformation des éléments embryonnaires en tissu connectif. Cependa,nt les tubes restent en partie dilatés (Gosselin) ; nous aurons plus tard à nous expliquer sur la question de la perméabilité des voies séminales en ce point, soulevée par Gosselin. Nous ferons remarquer seulement que l'épaississement localisé qui persiste au niveau de la queue de l'épididyme après la disparition de l'inflammation, est dû principalement à l'épaississement du tissu cellulaire périphérique, beaucoup plus qu'à l'augmentation réelle de volume de l'épididyme.

Les lésions qu'on constate dans la tête et le corps de l'épididyme se rapprochent beaucoup des précédentes, mais sont moins prononcées. Le liquide des tubes est à peine purulent; les spermatozoïdes existent en petit nombre, mélangés à des globules de pus et à des cellules épithéliales déformées. L'épithélium estaltéré seulement dans quelquesuns des tubes. Enfin les parois de ces derniers sont très peu infiltrées, et le tissu cellulaire qui unit les tubes entre eux, est sinlplement œdématié, fait qui explique bien l'augmentation de volume de l'organe, mais qui rend nettement compte aussi de la disparition rapide du gonflement.

Dans toutes les observations publiées jusqu'à ce jour, dans le cas si bien analysé de Schepelern et aussi dans les expériences que nous avons pratiquées, le testicule a toujours semblé sain, sa consistance est seulement un peu plus ferme ; on trouve bien quelques traces de congestion plus ou moins intense, mais l'examen du tissu n'a fait découvrir, ni dans les tubes séminifères ni dans les canaux du corps d'Highmore, aucune altération appréciable.

En résumé, les lésions décrites sous le nom à.'épididymite et de déférentiie et anciennement d'orchite, sont le résultat d'un catarrhe des organes d'excrétion de la glande séminale donnant lieu, suivant l'intensité de l'inflammation, à des altérations variables des parois de ces conduits et du tissu cellulaire environnant. Il semble que cette inflammation n'ait pas de tendance à envahir la glande séminale elle-même, respectant ainsi un organe absolument différent de son appareil excréteur, par sa structure, par ses fonctions et même par son développement. On sait que ces deux parties se forment séparément l'une de l'autre, pour se réunir plus tard.

ÉPIDIDYMO-ORCFIITE BLENNÛRRHAGIQUE. 321 5. liésious périphériiiiics par exteiisiou. — Les lésions produites

par l'inflammation de l épididyme restent rarement limitées à cet organe ; presque toujours elles sont plus diffuses et atteignent le tissu cellulaire qui entoure les différentes parties primitivement atteintes,

Nous savons que l'épididyme est enveloppé de tous côtés, excepté vers son bord supérieur, par la tunique vaginale qui se replie à ce niveau pour constituer la vaginale pariétale, mais l'adhérence de cette membrane à l'épididyme se fait au moyen d'un tissu cellulaire lâche. Celuici, atteint par l'inflammation, augmente de volume d'une façon notable, repousse les culs-de-sacs supérieurs de la vaginale, entoure l'épididyme en se continuant avec le tissu enflammé contenu dans la tunique fibreuse commune, et masque ainsi l'épididyme (voir fig. 24).

Ce phénomène explique comment l'exploi'ation clinique donne des notions erronées sur le volume exact de l'épididyme enflammé ; il semble toujours que cet organe est beaucoup plus volumineux qu'il ne l'est réellement, c'est là une erreur très fréquente due principalement à la péri-épididymite dont nous venons de parlei'.

Mais il est encore un détail important à noter dans ce processus inflammatoire du tissu cellulaire. Nous venons devoir en effet que, dans les cas où l'inflammation très intense dépasse les limites de l'organe primitivement atteint, le tissu cellulaire périphérique est induré, et que la limite de cette induration est formée par l'a tunique fibreuse commune. Or Tanatomie nous démontre que cette tunique, après avoir entouré tous les organes du cordon, arrive au niveau de la tunique vaginale en s'élargissant, et vient se perdre sur cette dernière en se confondant avec elle à une certaine distance, qui correspond environ au tiers supérieur ou à la moitié de cette membrane. L'inflammation occupant le tissu cellulaire compris dans la membrane fibreuse arrive donc jusqu'à cette limite inférieure, déborde le bord supérieur du testicule coiffé par la tunique vaginale et forme là un bourrelet plus ou moins saillant. Ce bourrelet est en grande Mo>on ET Tkhrillon. 21

Fig. 34. — I , tunique fibreuse.

— 2, tissu cellulaire du cordou. — 3, vaginale pariétale. — 4, albugiuée. — 5, cavité vaginale. — ï, testicule. — C, cordou. — E, épididyme.

partie la cause de la sensation perçue par l'exploration clinique elle qui donne à cette partie l'apparence d'un cimier de casque.

Pour nous rendre un compte exact de la disposition du tissu cellulaire enflammé et de la façon dont il masque ainsi l'épididyme et la partie supérieure du testicule, en prenant la forme que nous venons d'indiquer, nous avons pratiqué, ainsi que Kocher, sur des cadavres, une série d'expériences qui rendent la réalité du phénomène très saisissante. Après avoir disséqué avec soin la tunique fibreuse commune du cordon, et pratiqué un petit orifice vers sa partie supérieure et antérieure, nous avons fixé une canule pénétrant dans le tissu cellulaire contenu dans sa cavité. Il a été facile d'injecter par cette canule une certaine quantité d'une solution faible de gélatine colorée. Lorsque la tunique fibreuse a été remplie suffisamment par le liquide, nous avons vu que l'induration caractéristique avec sa forme spéciale était reproduite dans toute sa pureté et simulait une augmentation de volume de l'épididyme.

L'expérience a été répétée d'une autre façon encore plus concluante. Traversant de part en part, avec une fine aiguille creuse, le testicule par sa partie antérieure, de façon à perforer ensuite l'épididyme dans le voisinage de sa queue, nous avons disposé les choses de façon que la pointe de l'aiguille fiit exactement dans le tissu cellulaire de la tunique fibreuse commune, immédiatement au-dessus du bord supérieur de l'épididyme. L'injection, faite dans ces conditions, donnait les mêmes résultats que dans la première expérience.

La tunique vaginale est toujours altérée dans le cas d'épididymite un peu intense : ce fait a été constaté dans toutes les observations. Schepelern donne la description suivante à propos d'une de ses observations : « Dans la tunique vaginale, il y avait un liquide séreux peu abondant. Dans les culs-de-sacs correspondant à la queue infiltrée de l'épididyme, on trouvait une inflammation adhésive commençante, avec des pseudo-membranes et des adhérences entre les deux feuillets de la tunique, et une vive injection dans les parties adjacentes. La tunique vaginale elle-même était augmentée d'épaisseur, et les parties qui l'environnaient étaient indurées et fortement agglutinées à la peau du scrotum ». Ces quelques lignes indiquent d'une façon très nette les lésions que l'on trouve ordinairement dans ce cas. L'intensité et l'étendue de l'inflammation varient seules dans certaines limites.

Le liquide est souvent assez abondant pour permettre d'en reconnaître la présence. Dans son tableau Sigmund indique que sur 1342 malades, la vaginale était plus ou moins remplie de,liquide chez 856.

EPIDIDYMO-ORCHITE BLENNOKRHAGIQUE.

Cette propagation de l'inflammation à la tunique vaginale est un phénomène constant dans le cas d'épididymite, à moins que celle-ci soit très faible, ainsi que Tun de nous l'a démontré par des expériences concluantes, dans un mémoire fait en commun avec M. le D"^ Schwartz (1).

Nous avons fait voir, en effet, que les lésions inflammatoires du testicule ne retentissent que très difficilement sur la tunique vaginale, quand elles restent localisées au parenchyme de l'organe, la séreuse ne s'enflammant que lorsque la tunique albuginée est atteinte. Ce fait, déjà signalé par Gendrin, était intéressant à démontrer; car pendant longtemps on a cru que la présence de la vaginalite dans l'affection qui nous occupe, était une preuve de l'inflammation du testicule.

La quantité de liquide est souvent très faible, elle ne fournit alors aucun signe appréciable, aussi la palpation du scrotum ne peut seule la faire affirmer. Elle ne devient facile à reconnaître que dans le cas où la vaginale contient au moins 25 à 30 grammes de liquide. Cela se présenterait, d'après Zapata (2), dans le tiers des cas d'épididymite, d'après des relevés faits dans le service de M. Horteloup, à l'hôpital du Midi. Cette proportion peut varier.

Nous n'insisterons pas davantage sur l'inflammation de toutes les couches du scrotum et de la peau^ qui survient dans les cas les plus aigus et qui est ordinairement très passagère; nous voyons encore là un exemple de la propagation facile de l'inflammation, lorsqu'elle a dépassé la tunique fibreuse commune.

Les lésions produites par l'inflammation des voies séminales sont, comme nous l'avons vu, multiples et assez complexes; mais une notion qu'il ne faut pas oublier loi'squ'on les étudie, est celle de leurs variations. Aussi peut-on établir des degrés un peu artificiels il est vrai, mais qui répondent le plus souvent aux faits cliniques.

Dans le premier degré, la muqueuse du canal déférent et des conduits de l'épididyme est seule altérée, et l'inflammation, se localisant spécialement au niveau de la queue de l'épididyme, produit là des lésions plus accentuées constituant une nodosité caractéristique.

Dans le second degré, l'inflammation dépasse la muqueuse, atteint les parois du canal déférent qui sont épaissies, indurées ; des lésions semblables se produisent dans presque tous les canaux de l'épididyme.

Le troisième degré est caractérisé par ce fait que l'inflammation dé-

(1) Loc. cit.

{2, Th., citée, 1874.

passe les parois des canaux du sperme. Le tissu cellulaire qui entoure le canal déférent et l'épididyme s'enflamme, devient induré, englobe les éléments constituant le cordon spermatique, et se trouve limité extérieurement par la membrane fibreuse commune qui donne ii toutes ces parties une forme caractéristique.

Dans le quatrième degré, l'inflammation se diffuse encore davantage, dépasse la gaine fibreuse commune et atteint après le tissu cellulaire superficiel la peau du scrotum.

Dans ces divers degrés de l'inflammation, la tunique vaginale est toujours atteinte et souvent très violemment, surtout dans les cas les plus aigus.

Lorsque la période aiguë des phénomènes inflammatoires est passée, les lésions se résolvent pour la plupart, ordinairement dans l'ordre inverse de leur apparition. L'induration du tissu cellulaire et de la peau qui était due en grande partie à l'œdème inflammatoire, disparaît assez rapidement sans laisser de traces. Les parois du canal déférent restent assez longtemps volumineuses, mais reviennent, dans la plupart des cas, à leur état normal. Le corps et la tête de l'épididyme, dont les lésions sont ordinairement peu accusées, diminuent également avec rapidité. Mais un certain nombre de lésions restent localisées au niveau de la queue de l'épididyme et peut-être aussi dans la muqueuse du canal déférent. La queue de l'épididyme notamment, conserve un volume exagéré, surtout par rapport au reste de l'organe, formant là une véritable nodosité qui persiste pendant très longtemps," souvent même ne disparait pas.

6. Testicule. — Orcliite proprement dite. — Tous les auteurs SOnt d'accord pour admettre que dans l'inflammation blennorrhagique de l'appareil séminal, l'épididyme est pris presque exclusivement. On admet bien que le testicule puisse par voisinage subir des phénomènes de congestion, une certaine augmentation de volume; mais ces caractères sont passagers et n'existeraient que dans les cas les plus aigus. Cette congestion serait du reste difficile à apprécier à cause de l'inflammation de la vaginale et du gonflement du scrotum, qui rendent difficile l'exploration du testicule. Enfin dans les quelques autopsies qui ont été pratiquées au moment de la période aiguë de la maladie, on n'aurait pas constaté de lésion bien appréciable du côté du parenchyme testiculaire.

Outre ces caractères passagers et peu apparents, il semble exister dans quelques cas une véritable inflammation du parenchyme, une véritable orchite dont l'anatomie pathologique est encore incomplète, mais qui

ÉPIDIDIDYMO-ORCHITE BLENNORRHAGIQUE.

a été cependant bien étudiée par Kocher. Malheureusement ces altérations du testicule paraissent avoir été vues surtout à la suite des inflammations non blennorrhagiques du testicule, survenant par le fait de maladies générales. Nous donnons cependant les principaux caractères tels qu'ils sont indiqués par plusieurs auteurs.

Le testicule est augmenté de volume, celui-ci peut être doublé et atteindre la grosseur d'un œuf de poule (Gosselin). Les vaisseaux sont gorgés de sang et toute la masse est plus rouge, plus vascularisée qu'à l'état normal; elle semble parsemée de points jaunâtres.

La tunique albuginée est manifestement épaissie, et dans son voisinage l'induration du tissu cellulaire paraît le plus marquée. C'est à ce niveau que se produisent de petits amas purulents.

Les travées conjonctives qui forment la charpente du testicule sont plus visibles et comme œdématiées.

L'examen microscopique montre que les tubes sont manifestement écartés les uns des autres. Le tissu conjonctif qui les entoure est infiltré de cellules lymphatiques, et dans son épaisseur apparaissent des vaisseaux congestionnés.

Les parois des canaux spermatiques prennent part à cette infiltration, elles sont épaissies et œdématiées, et leur contour extérieur est moins net qu'à l'état normal. Quant au contenu de ces canaux, il prend une teinte plus foncée qui tient à l'altération des cellules épithéliales, lesquelles sont troubles et granuleuses. Dans les points où l'on trouve généralement des spermatozoïdes à l'état de formation, ceux-ci sont moins nets, ou bien on rencontre à leur place de petites masses granuleuses qui plus tard se transforment en fines aiguilles de cholestérine.

Si les lésions durent quelque temps, les cellules nouvellement formées dans le tissu conjonctif péri canaliculaire s'organisent et le tissu devient plus dense.

En même temps les parois des canalicules se sont épaissies, mais aux dépens de leur lumière centrale qui tend à disparaître ; bientôt cette cavité, considérablement réduite, ne contient plus qu'une masse de granulations graisseuses, jaunâtres.

Telles sont les lésions principales qui en réalité caractérisent seulement l'inflammation parenchymateuse du testicule.

Kocher n'admet pas qu'il y ait une forme d'orchite attaquant exclusivement les cellules intracanaliculaires, constituant ainsi ce qu'on aurait décrit sous le nom d'orchite catarrhale. 11 n'y aurait donc pour lui qu'une variété : Vorchite parenchymateuse,

MALADIES Dr TESTICULE ET DE SES ANNEXES.

Il insiste sur la rapidité avec laquelle les spermatozoïdes ou leurs éléments en voie de formation subissent la dégénérescence granulograisseuse.

D'après son opinion, les tubes testiculaires s'atrophient toujours ainsi que le tissu cellulaire qui les entoure, ce qui amènerait à la suite des inflammations du testicule un degré d'atrophie plus ou moins marqué. Lorsque ce phénomène s'accentue et devient prédominant, l'organe tout entier diminue considérablement de volume, il devient dur et fibreux; les tubes disparaissent ou sont réduits à l'état de petits cordons à peine reconnaissables.

Ainsi se trouve constituée l'atrophie du testicule, phénomène heureusement très rare, à la suite de l'épididymo-orchite blennorrhagique.

La fréquence de l'inflammation vraie du testicule accompagnant l'épididymite, ou de la vraie orchi-épididymite, n'est pas exactement connue, mais d'après tous les auteurs cette inflammation secondaire semble assez rare.

La mention de Torchite existe souvent dans les livres classiques; quelques auteurs ont été jusqu'à affirmer que l'orchite accompagnait l'épididymite de quatre à cinq fois sur cent. Malgré ces affirmations appuyées sur des statistiques trop peu nombreuses, l'obscurité règne encore sur ce point important.

Mais il est encore plus difficile de savoir si le testicule peut être atteint isolément, l'épididyme paraissant intact.

Ricord a, il est vrai, posé l'apiiorisme suivant : « L'orchite ne s'observe jamais qu'associée à l'épididymite. »

Telle n'est pas l'opinion du professeur Fournier et de Kocher, qui admettent que, dans quelques cas très rares, l'orchite peut exister seule ou sans lésion apparente de l'épididyme.

N'ayant jamais vu de faits semblables et d'accord avec tous les autres auteurs, nous pensons que dans ces cas il y a eu erreur d'interprétation ou qu'il ne s'agissait pas d'orchite blennorrhagique.

î. liésioiis consécutives. Epididj'me. — Les documents relatifs aux désordres qui persistent dans l'épididyme et dans le canal déférent à la suite de l'inflammation aiguë de ces organes sont peu nombreux. Le seul mémoire important sur cette question est celui de Gosselin (1), dans lequel il rapporte plusieurs examens pratiqués sur des cadavres dont il ignorait la provenance. Cependant l'indura-

(1) Arch. gén. de médecine, 184Î, t. W\ . p. 405, et BtiU. So'\ de chir., février 1849, t. T, p! 191-199.

ÉPIDIDIDYMO-ORCHITE BLENNORRIIAGIQUE.

tion limitée à la queue de Fépididyme rappelant celle qu'on trouve a la suite de l'épididymite blennorrhagique, faisait supposer qu'on avait bien affaire dans ces cas aux restes ordinaires de cette inflammation. Toutes ces lésions paraissaient remonter à une époque déjà lointaine.

L'épaississement localisé à la queue de l'épididyme semble persister, dans la plupart des cas, ainsi que le prouve l'exploration clinique; il a le volume d'un pois ou d'un petit haricot. On a souvent désigné ces altérations sous le nom Ôl épididymite chronique, mais nous croyons que ce reliquat de l'inflammation aiguë ne mérite pas d'être considéré comme une maladie spéciale (voyez ch. Atrophie).

Le corps et la tête de l'épididyme, légèrement augmentés de volume, sont remarquables 'surtout par l'aspect spécial que présente le canal qui les constitue. Les circonvolutions sont plus volumineuses, plus saillantes qu'à l'état sain, et présentent un aspect jaunâtre tout spécial.

Lorsqu'on fait la section de la partie indurée de la queue de l'épididyme, on voit que cette partie est constituée par un tissu dur, fibreux, blanc nacré, analogue à celui qui est dû à une inflammation chronique du tissu cellulaire. Sur la coupe, on ne distingue aucun pertuis; le canal semble avoir disparu. Par la pression on ne fait sortir aucune goutte de liquide.

La section du corps de l'épididyme montre les orifices des canaux dilatés et remplis d'un liquide qui contient souvent des spermato zoïdes. Ce dernier fait a un certain intérêt; car dans plusieurs des cas rapportés par M. Gosselin, le canal déférent et la vésicule séminale ne contenaient pas de spermatozoïdes.

Un caractère important de cette oblitération consiste dans la difficulté et même l'impossibilité qu'une injection de térébenthine colorée ou de mercure, poussée par le canal déférent, éprouvait à passer à travers la queue de l'épididyme pour remplir le reste de l'organe. Cette expérience souvent répétée par Gosselin lui a révélé l'imperméabilité du canal.

Telles sont les lésions les plus importantes; mais il faut noter qu'elles sont loin d'être constantes. Ainsi la dilatation des tubes du corps de l'épididyme n'existe pas toujours; l'imperméabilité manque dans quelques cas, ou est incomplète. Il faut se rappeler aussi que l'induration de la queue de- l'épididyme ne persiste pas toujours, et nous connaissons quelques faits cliniques qui prouvent qu'elle peut disparaître après quelques mois.

Une des rares observations que nous connaissions, dans laquells soit décrite une inflammation assez récente de 1 epididyme est celle qui est relatée dans la thèse de Hardy (1).

L'épididymile, dans ce ces cas, datait de cinq semaines, époque à laquelle correspond la fin des symptômes ordinaires de l'inflammation aiguë.

Le canal déférent doublé de volume, était dur, et ses parois, épaisses et lardacées, étaient adhérentes aux éléments du cordon.

La queue de l'épididyme avait le volume d'une noisette ; le tissu cellulaire qui réunit les circonvolutions était induré et blanchâtre. Le canal de l'épididyme était augmenté de volume et ses parois épaisses comme dans le canal déférent. Le reste de l'épididyme était sain ainsi que le testicule. La tunique vaginale avait contracté des adhérences totales avec la tunique albuginée, de sorte que sa cavité avait presque complètement disparu.

L'injection pratiquée dans le canal déférent ne traversait pas la queue de l'épididyme.

Une autre observation de Delaporte (2) dans laquelle il s'agissait d'une épididymite datant également de cinq semaines, nous fournit des détails analogues. Ici encore l'injection ne pouvait passer dans la queue de l'épididyme au niveau de l'induration, le reste de l'épididyme et le testicule étaient sains ; ce dernier présentait seulement des traces de congestion.

Dans la plupart des cas publiés, on signale au début de l'inflammation, et même dans les périodes plus avancées, une coloration jaune disséminée par places entre les circonvolutions de l'épididyme, dans la partie indurée de la queue. Cette coloration, qui donne quelquefois à la partie une teinte jaune-verdâtre, est due à l'abondance des granulations pigmentaires contenues pour la plupart dans les éléments embryonnaires qui infiltrent cette partie malade.

Malgré ces désordres du côté de l'épididyme et malgré la rétention du sperme qui existe par le fait de l'oblitération, le testicule ne semble pas altéré dans sa structure ni dans sa forme. 11 semble que cet organe reste dans un état d'atonie particulier et que la sécrétion spermatique est simplement arrêtée et comme en suspens. En effet, on trouve des éléments des tubes testiculaires normaux ou peu altérés, et dans les canaux dilatés de l'épididyme se rencontrent des spermatozoïdes non altérés.

(1) Thèse de Paris, 1860. p. 27.

(2) Thèse de Paris. 18G6, p. 12.

ÉPIDIDIDYMO-ORCHITE BLENNORRHAGIQUE. 329

D'après des expériences faites par Brissaud (1) sur la ligature du canal déférent, on voit se produire les mêmes modifications, c'est-à-dire de la rougeur et de la congestion dans la glande, sans autre altération. Mais ce phénomène ne se produit que si les animaux sont isolés et éloignés de la femelle. Si, au contraire, ils sont mis en contact avec celle-ci, on voit se produire une période d'excitation, laquelle est suivie d'une période de désorganisation des cellules épithéliales de l'épididyme, qui se termine souvent par une altération plus profonde de cet organe. Tous ces désordres restent toujours limités à l'épididyme, et le testicule n'y participe en aucune sorte. Des faits mieux étudiés chez l'homme nous montreront si les choses se passent ainsi, après l'oblitération inflammatoire de l'épididyme. Nous nous occuperons de cette lésion il propos des kystes de l'épididi/me.

Symptômes. — Le début de l'épididymite est ordinairement assez rapide, le premier phénomène éprouvé par les malades est la douleur. Celle-ci se fait sentir au niveau de la région inguinale, dans la partie inférieure de l'abdomen, précédant la douleur testiculaire de quelques heures et souvent d'un jour ou deux. D'après Kocher, cette douleur antécédente existerait dans tous les cas et serait toujours facile à reconnaître lorsqu'on interroge avec soin les maaldes. II arrive cependant quelquefois que la douleur semble débuter au niveau de l'épididyme (A. Cowper, Fournier). Fréquemment dans ce dernier cas, elle est attribuée à un froissement ou à un choc récent.

En même temps, le malade accuse une sensation de pesanteur dans toute la région correspondante du scrotum, ainsi qu'une douleur dans la région lombaire irradiant du côté de la cuisse.

En palpant la région on trouve bientôt la queue de l'épididyme volumineuse, douloureuse à la pression et formant une nodosité mal limitée. En même temps, si l'on examine avec soin le canal déférent, on le sent notablement plus gros que celui du côté opposé (Aubry) (2), et si l'on presse un peu fortement entre les doigts, on provoque une douleur sourde. Nous avons toujours rencontré ce dernier phénomène quand nous l'avons cherché avec soin, même au début.

Tels sont ordinairement les phénomènes locaux qui marquent le début de raffection.

Rapidement l'inflammation augmente, l'épididyme devient volumineux dans sa totalité et très douloureux. La tunique vaginale, enflammée par voisinage et contenant souvent un peu de liquide, aug-

(1) Archives de physiologie, 1881.

(2) Aubry, Arch. de méd., 1841, Recherches sur l'épididymite blennorrhagiqiie .

mente notablement le volume de la région malade, simulant ainsi une inflammation de la glande séminale. Le long du cordon spermatique se forme une masse de la grosseur du doigt, allongée, piriforme, dont la grosse extrémité se perd sur l'épididyme, l'autre remontant dans le canal inguinal où on peut la sentir plongeant dans l'abdomen.

Bientôt l'inflammation, dépassant ces limites, gagne les tuniques du scrotum, qui deviennent épaisses, indurées, rouges.

La peau est rouge, adhérente aux parties profondes et n'est plus mobile comme à l'état sain. Cette adhérence existe surtout en avant. Autour du cordon peut se produire un gonflement inflammatoire analogue qui se prolonge ainsi jusqu'à l'anneau inguinal.

Tous ces désordres atteignent leur apogée vers le sixième ou le septième jour. On constate alors qu'une moitié du scrotum a acquis le volume du poing et même davantage; elle est devenue lourde, chaude, douloureuse à la pression, surtout lorsque l'on presse dans la région qui correspond à l'épididyme, laquelle est particulièrement sensible à cette époque. Ainsi se trouve constituée une masse dans laquelle il est souvent impossible de distinguer l'une de l'autre les différentes parties constituantes; le testicule, l'épididyme et le canal déférent étant englobés dans des tissus indurés par l'inflammation. Dans un grand nombre de cas, quand on vient à presser sur la partie antérieure de cette tuméfaction, on peut sentir une fluctuation manifeste due à la présence du liquide dans la tunique vaginale. En déprimant brusquement avec l'extrémité du doigt cette couche de liquide, on perçoit le testicule situé profondément et formant un plan résistant. Généralement, quand la tunique vaginale contient de la sérosité en quantité notable, la peau du scrotum est soudée à la surface de celle-ci par l'induration du tissu cellulaire sous-cutané. Cette induration existe principalement en avant du scrotum, où elle est au moins plus manifeste : en arrière, les tissus sont souples et la peau reste mobile.

Des phénomènes généraux plus ou moins sérieux accompagnent toujours cet état local. Dès le début, une fièvre assez intense se déclare, précédée de quelques frissons ; la température, comprise entre 38° et 39", dépasse rarement ce chiffre. Le pouls est accéléré, la face vultueuse, et la langue fortement saburrale ; souvent même des vomissements, une constipation assez opiniâtre, complètent cet ensemble caractéristique d'une réaction violente de l'organisme. Cet état général va en augmentant d'intensité dans les premiers jours et laisse à sa suite un embarras gastrique assez persistant.

C'est au début des phénomènes inflammatoires locaux qu'on assiste

ÉPIDIDYMO-ORCniTE BLENNORRHAGIQUE. 331

à l'arrêt ou à la diminution rapide de l'écoulemenl iiréthral, cause primitive de l'épididymite. Cet écoulement, d'après l'opinion de Mauriac, reparaîtrait souvent au moment où commence la résolution de rinflammation.

Si, à cette période, on pratique le toucher rectal, il est très fréquent de constater une sensibilité assez vive au niveau de la prostate et de la vésicule séminale correspondante. Nous avons presque toujours trouvé ce phénomène lorsque nous l'avons cherché avec soin.

Tel est le tableau ordinaire de l'épididymite avec déférentite, à forme aiguë et à marche rapide, qui a servi de base à, notre description. Mais les variations dans la marche et l'étendue des phénomènes sont pour ainsi dire innombrables; aussi, pour mettre de l'ordre dans leur étude, serons-nous obligés de créer des variétés un peu artificielles, tout en réservant pour un chapitre spécial l'examen des faits exceptionnels.

Quand l'inflammation est très faible, elle peut se traduire seulement par une augmentation du volume de la queue de l'épididyme qui forme une nodosité de la grosseur d'une noisette; le corps de l'épididyme est à peine tuméfié. Le canal déférent est seulement un peu sensible à la pression et légèrement augmenté de volume par rapport à celui du côté sain. La région du testicule est légèrement douloureuse. Tout peut se borner à ces phénomènes, s'accompagnant d'un sentiment de pesanteur dans le scrotum et de quelques douleurs dans l'aine. On a même signalé des cas d'épididymites indolentes (Dubois) (1).

Mais il arrive souvent que l'inflammation, toujours modérée, gagne le corps et même la tête de l'épididyme, retentit sur la partie voisine de la tunique vaginale, et forme ainsi une masse plus ou moins bosselée, allongée, un peu plus volumineuse à ses extrémités, et qui surmonte le bord supérieur du testicule dont elle est séparée par un sillon plus ou moins profond. Ce gonflement a une forme spéciale qui l'a fait comparer à un cimier de casque^ surmontant le bord supérieur du testicule et le débordant sur ses deux faces. Nous avons donné plus loin l'explication de ce phénomène. Le canal déférent, dont les parois sont épaissies, fest augmenté de volume et sensible à la pression. Cette dernière forme de l'épididymite est fréquente et constitue la variété décrite sous le nom d'épididymite subaiguë.

Lorsque l'inflammation est plus vive, mais sans atteindre cependant le tissu cellulaire du scrotum, c'est-à-dire quand elle reste limitée au

(t) Gaz. des hôp., janv. 1860.

tissu cellulaire compris dans la tunique fibreuse commune, on perçoit par la palpation de la région une déformation tout à fait spéciale. Un cordon de la grosseur du doigt, commençant dans la région inguinale, descend dans le scrotum en s'élargissant pour se confondre avec l'épididyme et formant par sa partie inférieure évasée un bourrelet saillant au-dessus du bord supérieur du testicule ; ce bourrelet se continue avec la tunique vaginale épaissie par les fausses membranes et distendue par une certaine quantité de liquide, masquant ainsi le testicule qui semble aloi-s augmenté de volume, quoiqu'il soit très probablement intact.

C'est dans ce cas, aussi bien que dans celui qui a servi de type à la description des symptômes, qu'on admet, outre l'épididymite, une funiculite souvent décrite par certains auteurs comme une affection spéciale, qu'il ne faut pas confondre avec la déférentite.

Nous savons, en effet, par l'anatomie pathologique, que dans les cas les plus simples, la muqueuse du canal déférent est atteinte d'un catarrhe purulent, alors même que les parois du canal ne partipent pas à cette inflammation. Toute épididymite est donc accompagnée d'une déférentite qui en est pour ainsi dire le premier degré, le précurseur, puisque l'épididyme n'est enflammé que par extension de la lésion venant du canal de l'urèthre et propagée par la muqueuse du canal déférent. Toutes les fois que le tissu cellulaire qui entoure le canal déférent et les éléments du cordon est atteint secondairement, on a affaire à une véritable péridéférentite ; aussi tel est le nom sous lequel nous décrirons dans la suite cette inflammation secondaire.

La douleur si intense qui existe dans la plupart des cas et qui donne lieu à une anxiété considérable, quelquefois même à la syncope, ressemble, mais avec une intensité beaucoup plus grande, à celle qui est produite par la pression du testicule. Aussi certains auteurs ontils fait de ce symptôme un signe évident de l'inflammation du parenchyme de la glande. D'après nous, cette interprétation est erronée, et il nous semble beaucoup plus probable que cette douleur est due à l'inflammation de la tunique vaginale, son intensité variant avec l'étendue de l'inflammation et avec la quantité du liquide qui distend cette séreuse.

Les preuves de cette interprétation sont fournies, d'une part, par l'examen de ce qui se passe dans l'inflammation des autres séreuses : la pleurésie, la péritonite, l'arthrite, qui sont des affections particulièrement douloureuses; d'autre part, par le soulagement immédiat

ÉPIDIDYMO-ORCHITE BLENNORRHÂGIQUE. 333

qui survient à la suite d'une ponction du scrotum, qui permet l'évacuation du liquide occupant la cavité de la vaginale et la distendant. Nous ne voulons pas nier cependant que la gêne de la circulation testiculaire, l'œdème dont son parenchyme doit être le siège, n'aient aussi quelque influence sur la production de la douleur, mais cette influence doit être relativement minime.

A propos des douleurs variées qui peuvent accompagner l'épididymite, nous dirons quelques mots de certaines douleurs localisées à un ou plusieurs nerfs ou plexus et sur lesquelles M. Mauriac a insisté d'une façon toute spéciale. Ces douleurs névralgiques, qui se rattachent manifestement à l'épididymite, peuvent constituer plus tard un reliquat quelquefois très rebelle de cette affection.

M. Mauriac (1) a fait sur ce sujet un travail important accompagné de nombreuses observations. Ces douleurs sont irradiées du côté du tronc et des membres inférieurs. Tantôt elles constituent une véritable rachialgie avec ou sans douleurs en ceinture. Tantôt elles occupent les branches nerveuses venant de cette région de la moelle, formant soit un groupe antérieur, en suivant le nerf crural, soit un groupe postérieur en suivant le nerf sciatique.

Leur caractère principal est de revenir par accès souvent très prolongés, et d'avoir souvent une intensité qui n'est nullement en rapport avec l'inflammation de l'épididyme. Nous les retrouverons à propos des variétés de l'épididymite (p. 337).

Un phénomène fréquent qui survient dans le cours de l'affection et qui dénote une excitation particulière des organes de la génération, est l'apparition de pollutions noctujmes qui surviennent spontanément. Elles sont dues probablement à l'inflammation légère des parois de la vésicule séminale, dont les contractions rejetteraient au dehors le sperme qu'elles contiennent. Ces pollutions se succèdent assez fréquemment et paraissent fatiguer beaucoup les malades. Quelquefois le produit de ces pollutions est coloré en rouge par un peu de sang qui est mélangé en quantité variable au liquide spermatique. Ce phénomène, qui a été quelquefois considéré comme un symptôme grave, n'a par lui-même aucune importance. Il peut seulement inquiéter le malade et agir sur son état moral. Le point de départ du sang mélangé au sperme a été beaucoup discuté, les uns le faisant venir du testicule ou de l'épididyme, les autres lui reconnaissant pour origine unique la vésicule séminale. Cette dernière opinion est soutenue et bien discutée

(1) Etude mir les névralgies réflexes sijmptomatiques de Vordii-ëpididymite blennorrhagique. Paris, 1870, et Gazette méd., 1869.

par Laiisac (1) dans une thèse récente. Pour lui il y a toujours dans ces cas une légère inflammation de la vésicule, inflammation dont nous avons parlé plus haut.

M. Mauriac a insisté sur raffaiblissement particulier provoqué sur les hommes encore jeunes par l'épididymite blennorrhagique ; elle provoquerait rapidement une véritable anémie aiguë qui serait rendue manifeste par la diminution des globules sanguins, résultat qui est analogue à celui des grandes pyrexies.

Lorsque le leslicule est enflammé en même temps que l'épididyme, les symptômes difTèrent un peu de ceux qui caractérisent l'épididymite simple accompagnée de vaginalite.

La douleur deviendrait assez rapidement très vive et bientôt atroce et syncopale. Elle aurait pour siège presque exclusif la région du testicule lui-même (Verneuil) (2). On constate manifestement que c'est la glande indurée et tendue qui est le siège de la douleur provoquée; celle-ci est telle qu'il est impossible de toucher la partie malade.

La palpation fait percevoir d'autres signes qui auraient, pourRicord, une grande importance. En général la glande serait augmentée de volume, ce qui serait facile à constater à cause de l'absence d'altération de la vaginale. La consistance de l'organe deviendrait particulièrement ferme, contrastant ainsi avec l'augmentation légère de volume de la glande, mais sans dureté caractéristique, qui résulte de la congestion simple.

Enfin l'intensité des phénomènes généraux qui accompagnent cette inflammation serait telle, qu'elle n'aurait aucune cori'élation apparente avec l'inflammation visible de l'organe; la température atteindrait 40°.

Le tableau tracé par M. Fournier donnera une juste idée de ces phénomènes :

« Au début, légers frissons, puis fièvre assez vive; état gastrique, inappétence absolue, nausées, hoquets, vomissements, constipation, et surtout état nerveux très accusé, agitation excessive, insomnie, jactitation, anxiété, tous phénomènes que l'on a comparés à ceux de l'étranglement en général et qui résultent, en effet, d'un véritable étranglement du testicule dans sa coque fibreuse inextensible. »

Malheureusement ces symptômes n'ont rien par eux-mêmes de caractéristique, car nous savons que l'épididymite ordinaire peut donner lieu à des phénomènes semblables chez les individus nerveux.

(1) Recherches sur lhèmato-spermie,éjaculations sanglantes . Thèse. Paris, 1887. (S"! VerneuiL Orchite parenchymafense. (Oaz. des hôp-, 1879. p. 1090.)

EPIDIDYMO-ORCHITE BLENNORRHAGIQL'E. 335

Souvent aussi répanchement aigu de la tunique vaginale est la cause de symptômes aussi accusés, qui disparaissent après la ponction suivie de l'issue du liquide.

Dans quelques cas, la glande n"a pas un volume plus considérable, mais elle est dure, tendue, et c'est alors que la terminaison aurait une forme spéciale. La douleur cesserait brusquement, et on aurait ainsi un signe évident de la nécrose du testicule, résultat que nous examinerons plus loin.

Le plus souvent la résolution se montre après quelques jours, elle s'annonce par la diminution de la douleur et du gonflement. On connaît cependant des cas dans lesquels les phénomènes ont persisté ou ont augmenté, et l'orchite s'est terminée par suppuration.

"Variétés. — L'inflammation des voies séminales présente des variétés assez nombreuses, ordinairement exceptionnelles, mais qui méritent d'attirer l'attention en raison des erreurs qu'elles peuvent faire commettre. Ce sont souvent des localisations bizarres et rendant la maladie incomplète, qui constituent ces variétés.

1. Épidiilymites bilatérales. — L'épididymite peut être bilatérale. Le cas n'est pas très fréquent, puisque, d'après une statistique de Fournier portant sur 879 cas, elle fut notée 408 fois à gauche, 405 fois à droite, et elle fut double 68 fois.

Il est rare que les deux canaux déférents et les deux épididymes se prennent en même temps; ce fait est même tellement exceptionnel que certains auteurs n'ont pas craint de poser comme axiome que jamais l'épididymite n'est double d'emblée.

Cependant nous avons pu en constater nous-mêmes plusieurs exemples, ainsi que d'autres auteurs, Ricord et Hardy, en ont décrit plusieurs cas.

Quant à la fréquence relative de l'épididymite bilatérale, nous ne savons inen de précis, car les statistiques sont muettes sur ce sujet. Hardy (1) a cependant avancé qu'elles se présentent ordinairement dans la proportion de une sur trente.

Lorsque l'épididyme du côté opposé se prend, et souvent cette inflammation apparaît avec une grande rapidité, il se passe un phénomène qui n'est pas rare dans l'histoire des inflammations. L'épididyme et le canal déférent, primitivement malades, reviennent assez rapidement à leur état normal; l'inflammation diminue en quelques jours. H semble que la présence d'une inflammation sur l'appareil opposé qui

(l) Loc. cit., p. 35.

est lié au premier par des liens si étroits, a un. effet analogue aux révulsifs appliqués par la thérapeutique ordinaire dans le but de déplacer et amoindrir les phénomènes aigus antécédents.

Il arrive un certain nombre de fois que l'épididyme primitivement atteint s'enflamme de nouveau ou plutôt que l'inflammation se réveille dans les canaux qui ont été atteints précédemment. H se produit alors une véritable alternance des phénomènes inflammatoires, que Ricord a caractérisée par l'expression de épididymite à bascule.

2. Funiculite. — L'inflammation du canal déférent, au lieu d'atteindre la queue de Tépididynie et de s'y localiser, peut s'arrêter dans un point quelconque de la longueur du canal.

On connaît des exemples de funiculite {l) isolée avec ses symptômes ordinaires et accompagnée par l'épaississement du tissu cellulaire produit par la périfuniculite.

La masse allongée et arrondie formée par cette partie enflammée s'arrête à une certaine distance de l'épididyme, quelquefois même ne dépasse pas l'orifice inguinal extérieur.

Gosselin (2) a signalé des faits dans lesquels l'inflammation s'est localisée dans un petit conduit accessoire, le vas aberrans de Haller. Un autre exemple avait été signalé par Zeiss (3).

Kohn (4) raconte l'histoire d'un malade qui eut une inflammation du cordon spermatique sans inflammation du testicule ni de l'épididyme.

3. Inflammation du testicule en ectopie. — Lorsque le testicule est

en ectopie, l'inflammation peut atteindre l'épididynie, et nous avons déjà insisté sur ces faits dans le chapitre consacré à cette variété d'anomalie.

Ici encore le canal déférent peut être pris isolément, et on cite des exemples de déférentite faisant saillie dans la région du cordon, alors que le testicule est resté dans l'abdomen ou dans le trajet inguinal.

4L. Inflammation du testicule en InTersion. — L'anomalie du testicule la plus fréquente est l'inversion.

Dans ce cas, l'épididyme et le canal déférent, n'occupant plus leur rapport habituel avec le testicule et les éléments du cordon, les phénomènes locaux changent un peu, par le fait d'une inflammation.

(1) Gosselio, Inflammation du canal déférent ou déférentite hlennorr/iagique. {Gaz. des hop., 1868, n» C6).

(2) Cliniques chirurgicales, t. II, Gazette des hôp., 1871, n» 116; et Gaz. des hôp. 1873. Leçons sur les formes insolites de l'orchite.

(3) In Allen, '^^ien. mcd. Ztg, 1870, n»' 48, 49, 50, 51.

(4) lu Wiener med. Press., 1870, no 17. Sur l'inflammation du vase déférent et de l'épididyme.

ÉPIDIDYMO-ORCllITE BLENNORRHÂGIQUE. 337

Dans un travail intéressant, M- le D"^ Ledouble (1) (de Tours) a cherché à démontrer que lorsqu'un testicule était en inversion, son épididyme avait plus de chances que celui du côté opposé de subir l'inllammation. Il y aurait là, suivant lui, un locus niinoris reiistentix, qui s'explique difficilement, puisque cette anomalie de position de l'épididyme ne paraît avoir aucune conséquence sur sa vitalité et sa conformation. Cependant les faits raoportés par cet auteur semblent de do nature à attirer l'attention sur cette préférence de l'épididymite.

On prendra toujours la précaution de reconnaître l'inversion de l'épididyme, quand on recherchera la présence du liquide dans la tunique vaginale, dans le but de pratiquer une ponction avec la lancette, d'après la méthode de Velpeau.

5. Epitliilyniitcs, orchites névralj^iqiies. — Gosselin, dans une de Ses

Leçons cliniques, a surtout insisté sur cette forme particulière ainsi que M. Verneuil (2) et Liegey (3). Dans ces cas, la douleur existe non seulement au niveau de l'épididyme et du testicule, mais elle se prolonge dans l'aine et dans la région lombaire ; elle est extrêmement vive et provoque chez le malade une anxiété considérable ; elle domine tellement les autres phénomènes, qu'elle peut, à juste titre, être considérée comme spécialement caractéristique de l'affection. Cette névralgie apparaît soit au début de l'épididymite, et acquiert rapidement une grande intensité, soit au contraire dans le cours de la maladie. Elle est remarquable par sa ténacité et aussi par sa persistance quelquefois très longue après la guérison apparente des phénomènes inflammatoires de l'épididymite (Saison) (4).

On pourrait faire également rentrer dans cette variété certains cas de névralgies lointaines, étudiées par Mauriac et que nous avons signalées plus haut. M. Mauriac croit que ces névralgies rebelles ou intenses sont dues à l'irritation des nerfs de la région testiculaire. Elles s'irradient vers la moelle, et de là se répercutent sur les nerfs qui naissent de la région correspondante.

Ces faits ont donc une interprétation toute différente de celle admise par Marotte (5) sous la dénominatien suivante : Névralgie ilioscrotale du côté gauche, compliquée d'orchite symptomatique. Cet auteur cherche à démontrer que la névralgie peut être la cause de l'épididy-

(1) Épididyniite blennoiThagicfue dans le cas de hernie inguinale, de varicocèie ou d'anomalies de l'appareil génifal. Paris, 1879.

(2) In Journ. des conn. mcd. prat. Paris, 1879, 202.

(■'!') Journ. de niéd. de Bruxelles, mai 1868. {Note sur l'orchite névralgique.) (4) France méd., 1875, n. 34 {Obs. de névralgies du testicule), ih) Société médicale des hôpit., 1851 et Union médic, p. 155.

JloNon ET Terrili.on. 22

mite ; chez ce malade il y avait eu trois accès de névralgie séparés par un intervalle de cinq jours chacun. Nous croyons qu'il est impossible d'admettre une pareille interprétation, malgré l'appui de Notta ( I ) qui semble admettre le même pomt de départ.

Complications. — Des complications sérieuses, et même quelquefois mortelles, peuvent être le résultat de l'inflammation des voies séminales. Ordinairement il s'agit de complications survenant dans le voisinage des parties enflammées ; mais nous verrons que dans certaines circonstances elles peuvent être plus lointaines, et dans ce cas leur mécanisme est quelquefois difficile à expliquer.

1. Péritonite. — Cette complication a été assez souvent signalée. Hunter (1786) qui, le premier, a appelé l'attention sur l'inflammation du péritoine, reconnaît pour cause une propagation directe du canal déférent enflammé au tissu cellulaire sous-péritonéal et à la séreuse elle-même.

Des observations de Ricord, Fournier, de Gosselin, Godard (2), Peter (3), Velpeau, Constantin Paul, et enfin un travail plus récent de Faucon (4), ne laissent aucun doute sur cette propagation et sur cette origine.

La péritonite ainsi produite peut avoir différentes terminaisons : tantôt, après avoir présenté une gravité très grande, elle reste localisée dans le bassinet se termine par la guérison; tantôt, au contraire, elle prend un caractère plus sérieux, se généralise et se termine par la mort plus ou moins rapidement.

Dans ces cas, on a trouvé une péritonite purulente plus ou moins localisée dans le petit bassin. Quelques autopsies ont montré des désordres souvent assez étendus.

Certains faits de péritonite sont instructifs, car ils démontrent que le péritoine s'enflamme dès le début de la lésion du canal déférent, alors que celui-ci est envahi seulement au niveau de son origine et avant qu'apparaissent la déférentite et l'épididymite, qui ne surviennent qu'après quelques jours.

Un de ces cas, rapporté par Ledouble, est particulièrement intéressant. 11 s'agit d'un jeune homme qui, au vingtième jour d'une blennorrhagie, fut pris de péritonite localisée au petit bassin. On sentait

(1) Arch. de méd., 1854.

(2) Épididymite blennorrhagique suivie de mort, autopsie (Gas. méd. deParis, 185G).

(3) Sur uu cas d'épididymite bleanorrhagique suivie d'inflammation de la vésicule séminale, de péritonite et de pleurésie {Union médic, 1856).

(4) Péritonite et plegmon sous-péritonéal d'origine blennorrhagique {Arch. génér. de méd., 1877, p. 385-545).

ÉPIDIDYMO-ORCHITE BLENNORRIIÂGIQUE. 339

la région de la vésicule et de la prostate empâtée et douloureuse. Le surlendemain du début des accidents, le cordon s'engorgea progressivement de haut en bas et finit par atteindre la queue de répididyme. Cette marche de l'inflammation prouvait nettement qu'elle avait débuté par la partie terminale du canal déférent.

2. l*8eu<io-i>translement. — La complication la plus curieuse qui survient quelquefois dans le cours de l'épididymite est le pseudo-étranglement intestinal. On donne ce nom à une série de phénomènes qui se passent du côté de l'intestin et qui produisent des accidents simulant d'une façon manifeste un étranglement véritable.

Cet accident a déjà été signalé à propos de l'ectopie inguinale, dans laquelle il a été plus fréquemment observé.

Cependant il est loin d'être rare dans l'épididymite ordinaire, le testicule restant à sa place. Nous en avons vu plusieurs exemples. On ne peut plus invoquer ici, comme pour le testicule ectopié et enflammé, un étranglement ou une compression du testicule par les plans fibreux voisins; mais on peut faire intervenir la compression du testicule par une tunique vaginale distendue par du liquide et agissant ainsi sur le parenchyme testiculaire.

En efTet, dans les cas que nous avons pu observer, la région testiculaire était très douloureuse, et la tunique vaginale contenait du liquide soumis à une pression telle que, au moment de la ponction, que nous avons pratiquée avec la lancette, le liquide est sorti avec violence sous l'orme de jet.

Nous ferons observer que, dans ces cas, les phénomènes d'étranglement intestinal cessèrent peu après cette ponction, qui arrêta immédiatement la compression.

3. Siippiiratiou de la vaginale. — 11 est assez rare que dans le cas d'épididymite blennorrhagique, la vaginalite se termine par suppuration, surtout chez les sujets jeunes et bien portants. Cependant cette complication se présente quelquefois chez certains individus débiles. Nous verrons qu'elle est plus fréquente dans les cas d'épididymite survenant à la suite des manœuvres chirurgicales sur l'urèthre et la vessie.

Les exemples de cette suppuration de la vaginale sont peu communs ; cependant on en possède quelques cas assez bien observés. Nous trouvons dans la thèse de Mickaniewsky (1) l'exemple suivant. Un homme de vingt-neuf ans avait une blennorrhagie chronique lors-

(1) Terminaisou de l'orchite par suppuration. Th. Paris, 1879.

qu'il fut pris d'épididymite. Bientôt la vaginale distendue donna les signes évidents de la suppuration avec état général fébrile, etc.

A son entrée à l'hôpital, on constate une petite plaque de gangrène sur la face antérieure du scrotum. Celle-ci se détache spontanément et laisse une ouverture par laquelle sort du pus venant de la vaginale.

Par l'ouverture, on voit le testicule faire hernie, mais l'albuginée est saine et se montre avec sa coloration blanche, caractéristique. Quelques jours, après la tunique albuginée a perdu sa coloration blanchâtre pour prendre une teinte brune. Les jours suivants, elle noircit de plus en plus et finit par présenter une plaque de sphacèle. Après six jours, cette plaque se détache laissant à nu les canaux séminifères qui tendent à sortir par la plaie sous forme d'une petite masse grisâtre : on peut facilement les effiler. Les tubes sortent petit à petit les jours suivants.

Enfin, quand la plaie tend à se guérir, on constate que le testicule est réduit aux débris de l'albuginée surmontés par l'épididyme encore volumineux.

Cette observation montre bien que la vaginale peut suppurer à la suite d'une blennorrhagie, et si le testicule a été lui-même altéré secondairement, cela devient un phénomène secondaire que nous aurons à discuter plus loin.

Un autre fait est publié par Venot (I)

La suppuration de la vaginale s'annonce avec les caractères ordinaires que provoque la formation du pus. La peau du scrotum se tend, devient plus rouge et plus adhérente sur les parties profondes. La fluctuation de la vaginale devient plus manifeste surtout en un point, c'est là où le pus va chercher son issue.

L'état général du malade peut être modifié, la température est élevée, il éprouve de petits frissons.

Lorsqu'on ouvre la vaginale, du pus grumeleux dans lequel nagent des fausses membranes jaunes ou grisâtres sort sous forme de jet. La tunique vaginale se vide difficilement, le pus séjourne volontiers et forme des clapiers si on ne lui donne pas une issue facile ; aussi faut-il débrider complètement la séreuse, la drainer et la nettoyer au besoin avec des lavages antiseptiques.

La suppuration de la vaginale peut entraîner des conséquences du côté du testicule, soit en laissant celui-ci faire hernie au dehors, sa tunique se couvrant de végétations et donnant lieu à un fongus de

(1) Venot, Gaz. méd. de Bordeaux, 1880, p. 400 (Orchite, abcès enkysté de la vaginale).

ÉPIDIDYMO-ORCHITE BLENiNORRHAGIQUE. 341

Talbuginée [Fongus bénin du testicule), soit que le testicule s'abcède secondairement ou se mortifie, ce qui entraîne la perte de l'organe.

4. Suppuration du testicule. — Nous savons déjà que Torchite parenchymateuse est relativement rare, à la suite de l'épididymite blennorrhagique, aussi n'est-il pas étonnant de voir survenir exceptionnellement la suppuration du testicule.

La proportion des cas dans lesquels cette complication est survenue est impossible à établir. Aussi voyons-nous la plupart des auteurs la signaler comme une rareté.

Sans remonter jusqu'aux anciens, nous trouvons dans un mémoire de Gaussail (1) Taffirmation suivante : « en étudiant les observations publiées avec soin et en séparant de celle-ci les cas de suppuration à la suite des orchites par manœuvres uréthrales, la formation d'abcès par le fait de la blennorrhagie est rare. »

Marc d'Espine (2) est aussi affîrmatif, ainsi que Cullerier (3) qui prétend ne l'avoir rencontrée que trois ou quatre fois à l'hôpital du Midi.

Velpeau, au contraire, affirme que sur cent cas on doit voir survenir au moins une fois la suppuration, quels que soient les soins donnés aux malades.

Ricord admettant que la vaginale suppure le plus souvent, croit cependant aussi à l'orchite suppurée.

Enfin Hardy (4), qui s'est occupé de cette question avec soin, est obligé de conclure comme les auteurs précédents et en particulier comme Curling, en admettant la possibilité de la suppuration du testicule, mais sans en séparer les suppurations péri-testiculaires.

Gosselin (5) a signalé dans ses cliniques quelques exemples d'abcès du testicule résultant de la blennorrhagie. Malheureusement ici encore, la distinction n'est pas suffisamment établie, et la confusion règne comme chez les auteurs précédents. La plupart des cas publiés par Gosselin sont des vaginalites, un ou deux à peine paraissent avoir eu pour point de départ le testicule, et encore il n'est pas prouvé que le pus ne venait pas de l'épididyme.

En résumé , les opinions des auteurs précédents sont assez contradictoires, mais elles suffisent cependant pour nous faire admettre une suppuration vraie du testicule, quoique elle soit très peu fréquente.

(1) Mémoire sur l'orchite blennorriiagique (Arc/i. gûn. de inéd. Paris, 1812, t. XXVII.

(2) Mémoire sur l'orch. bien. (Soc. méd. d'obs., t. 1, 183G).

(3) Précis iconograp/iique des maladies vénériennes, 18G1.

(4) Th. Paris, 1860.

(3) Clinique chirurg. de la Cliarité, t. II, p. 389.

Cependant, voici quelques faits très réels de suppuration du testicule lui-même publiés dans ces dernières années.

Bjorken (1) en cite un exemple. Nous en trouvons deux autres dus à M. Polaillon (2) (publiés par Gaucher).

Dans l'un, il s'agit d'un jeune homme qui soutirait d'une blennorrhagie depuis plusieurs semaines. A la suite d'un traumatisme sur le scrotum, il eut une épididymo-orchite qui se termina par suppuration. Celle-ci parut commencer par un foyer d'hématocèle scrotale, puis la vaginale et l'albuginée se perforèrent, et le testicule abcédé se vida en laissant sortir les tubes séminifères. Après la guérison qui fut rapide, on sentait l'épididyme intact, mais le testicule n'existait plus.

Dans l'autre, c'était un homme de quarante-sept ans, qui eut un abcès testiculaire suite d'une orchite purement blennorrhagique. Les tubes sortirent après ouverture de l'abcès et il y eut comme chez l'autre perte du testicule et conservation de l'épididyme.

M. Polaillon fait remarquer que dans ces cas, malgré la douleur vive au niveau du testicule malade, il n'y eut pas d'élévation considérable de la température, comme cela a été signalé dans quelques cas.

Beamish (3) a rapporté l'histoire intéressante d'un malade chez lequel le testicule, à la fin d'une orchite aiguë, s'abcéda. L'abcès s'ouvrit dans la vaginale.

Nous devons ajouter que autrefois, la suppuration vraie du testicule a été confondue avec l'apparition du pus succédant à la tuberculisatiou aiguë de l'épididyme ou du testicule ; alors que cette maladie était confondue avec l'orchite chronique. Nous retrouverons ces faits à propos de la tuberculose de ces organes.

Enfin M. Saint-Ange (4) a signalé un cas d'abcès du cordon spermatique et de la tète de l'épididyme consécutif à une inflammation blennorrhagique.

Plusieurs exemples de suppuration ont été signalés à la suite des orchites qui succèdent aux fièvres graves ; mais nous en parlerons à propos de ces variétés.

Les phénomènes qui surviennent au moment de la suppuration de l'organe présenteut, au dire de la plupart des auteurs, des caractères spéciaux.

Tantôt l'abcès se produit rapidement, d'une façon aiguë et vient

(1) In Upsala Lakarefôrenings jorliandlinges, 1868-69, p. 321.

^2) France méd., 1879, p. 42 et Bull. soc. clin, de Paris, 1878, t. II, pp. 261, 265.

Indian med. gaz. Calcutta, 1884, t. XIX, p. 262. (4) France méd., 1877, p. 2.37.

ÉPIDIDYMO-ORCHITE BLENNORRHAGIQUE. 3i3

faire saillie au dehors en formant une proéminence rouge, douloureuse, fluctuante, avec amincissement de la peau. Tantôt au contraire, la marche est lente, chronique ou subaiguë, et la suppuration ne devient appréciable qu'après un temps assez long.

Mais ce processus, est le plus souvent masqué par la suppuration de la vaginale, qui accompagne l'abcès testiculaire. On ne reconnaît alors ce dernier que lorsque la vaginale, incisée et largement ouverte, permet de voir une lésion spéciale de la tunique albuginée.

Les cas dans lesquels l'abcès vient faire saillie directement à l'extérieur sont très rares, car il faut pour cela, ou qu'il vienne de l'épididyme, ou bien que des adhérences antérieures de la tunique vaginale aient empêché la vaginale de se remplir de pus. On trouve dans les cliniques de Gosselin des exemples de ces deux variétés qui sont peu fréquentes.

3. îVécrose du testicule. — On a signalé dans quelques cas, et Ricord a particulièrement insisté sur cette complication, une véritable gangrène totale ou partielle du testicule. Elle a été désignée aussi sous le nom de nécrose, en la comparant à la mortification totale d'une partie osseuse.

La mortification du testicule est précédée par la gangrène des enveloppes extérieures ; celles-ci étant en partie détruites, le testicule mis à nu vient faire hernie au dehors. Bientôt on voit apparaître une tache brunâtre, molle sans être fluctuante, mais n'ayant pas l'aspect ordinaire des eschares gangréaeuses (Fournier).

Si on saisit avec les pinces la partie saillante de ce bourgeonnement noirâtre, on peut étirer les tubes spermatiques sous forme de longs filaments.

Quelquefois il se forme une véritable eschare superficielle d'une étendue variable comprenant l'albuginée. Cette eschare en se détachant laisse à nu le parenchyme de l'organe. Celui-ci sort par cette ouverture, s'élimine petit à petit et bientôt l'organe a disparu, définitivement réduit à son enveloppe fibreuse.

L'exemple que nous avons emprunté à la thèse de Mickaniewski à propos de la suppuration de la vaginale montrera quel est le mécanisme ordinaire de cette complication.

On peut faire rentrer dans cette classe d'accidents, les faits que Gosselin a signalés sous le nom de : Orchite ulcéro-gangréneiise indolente (1). — Ce sont des cas dans lesquels, malgré l'indolence ou le peu

(I) Gazette deshôp., 31 juillet 1861 et Clin, ch., t. II, p. 401, l"--^ édit.

de douleur constatée pendant la marche de la maladie, on voit survenir au niveau des parties tuméfiées, sous la peau du scrotum, une élevure manifeste et assez saillante.

Cette proéminence peu douloureuse semble fluctuante, mais quand on analyse avec soin les sensations, on constate que c'est une fluctuatuation fausse, vague, molasse et non celle que doime la présence du pus. Si cette partie est ouverte avec un bistouri ou si elle s'ouvre spontanément, on voit sortir par l'orifice non pas du pus, mais les filaments testiculaires, formant une masse d'un gris jaunâtre, et qu'on reconnaît en les étirant avec une pince.

L'absence du pus fait voir qu'on a affaire ici, non pas à un abcès, mais à un processus spécial qui a amené une perforation de l'albuginée et une ulcération secondaire des couches du scrotum.

La même altération peut se produire simultanément sur un autre point du scrotum et donner lieu aux mêmes phénomènes, ainsi que cela est rapporté dans une des observations de Gosselin.

L'élimination des tubes séminifères peut se faire lentement, mais complètement, au point que le testicule n'est plus représenté que par l'épididyme et les débris de l'albuginée. Cependant l'élimination peut n'être que partielle et une partie plus ou moins considérable du testicule est alors épargnée.

Lorsque la substance testiculaire sort par l'ouverture du scrotum, on peut craindre qu'elle se transforme en fongus; mais cette terminaison ne s'est pas présentée dans les observations publiées jusqu'alors.

Ces faits, qui ressemblent absolument à ceux signalés par Ricord et d'autres chirurgiens, ne diffèrent des cas classiques que par l'indolence, caractère bien minime, surtout si on réfléchit que la douleur n'est nullement un symptôme nécessaire de l'altération testiculaire. On connaît, en effet, des cas d'abcès testiculaires qui ont évolué sans provoquer de douleurs vives, et Gosselin lui-même en a signalé des exemples.

Plusieurs autres exemples de nécrose du testicule ont été signalés depuis quelques années, par Hiémann (1), Maas (2), Gerster (3), Miflet (4).

Lorsqu'on se trouve en présence d'un de ces cas, il est bon de suivre la pratique de Gosselin, qui consiste à ne pas ouvrir largement la tuméfaction, afin de ne pas donner une issue trop large aux tubes

(Ij Nécrose du testicule {Centr. f. Ckir., 1884, p. 230).

(2) NécTOse aiguë du testicule {Amer. gen. Rew. 1884, p. C45.

(3) Gangrène spontanée du testic. [Rev. Hayem, 1881, t. XVIII, p. 280.)

(4) Altérations du testicule suivies de troubles de la circulation locale (Arc/i. Langenbeck, t. XXIV, 3, 1879).

ÉPIDIDYMO-ORCHITE BLENNORRHAGIQUE. 345

séminifères. Il est permis d'espérer qu'on pourra ainsi empêcher la perte totale de cet organe. On évite aussi de tomber sous le coup du reproche fait par J.-L. Petit, qui accusait les incisions ou autres manœuvres chirurgicales d'être la cause de la sortie du parenchyme testiculaire.

Marche, durée, terminaison. — L'épididymo-orchite blennorrhagique a ordinairement une marche aiguë ; elle arrive rapidement, c'est-à-dire vers le sixième ou huitième jour, à son apogée, pour décroître ensuite progressivement. Quelquefois on constate un arrêt de quelques jours dans la période inflammatoire.

La durée totale varie de vingt-cinq à trente-cinq jours en moyenne; mais avec des différences considérables suivant l'intensité première de l'affection et suivant les individus.

Ces différences dans la durée sont difficiles à expliquer, mais elles sont très curieuses et tiennent peut-être à une prédisposition individuelle.

Dans les cas aigus, la disparition de l'inflammation s'annonce par la diminution de la douleur. Les parois du scrotum sont moins indurées, et se ramollissent, et bientôt on arrive à sentir les contours de l'épididyme induré et bosselé qu'on ne pouvait percevoir quand le gonflement était considérable.

Le liquide contenu dans la vaginale se résorbe peu à peu et on sent qu'il se déplace facilement sous le doigt; bientôt il disparait.

L'induration de la masse péri-épididymaire persiste pendant une douzaine de jours, avec un volume exagéré, puis elle diminue également.

A cette période le malade souffre peu, excepté quand il fait des mouvements exagérés, et quand on presse sur la partie malade. Les douleurs irradiées deviennent moins vives quelques jours après le moment où l'inflammation a atteint son maximum d'intensité.

Le cordon spermatique induré diminue plus rapidement de volume que l'épididyme.

Enfln, après la disparition des phénomènes aigus, on trouve comme reliquat inflammatoire une induration de la queue de l'épididyme, encore sensible à la pression, et de la grosseur d'une noisette.

Ce noyau induré s'amoindrit, mais persiste quelquefois pendant longtemps, il a alors le volume d'un pois.

On a signalé des cas de rechute, de retour de l'inflammation à l'état aigu, pendant quelques jours, sous l'influence d'excès ou d'une marche prolongée.

Ces rechutes sont quelquefois multiples. L'inflammation nouvelle

ressemble beaucoup par sa marche à celle qui s'est produite primitivement; mais souvent elle disparaît moins rapidement que la première, et prend un caractère subaigu qui dure pendant quelques semaines.

L'épididymite se termine ordinairement par la résolution. Nous verrons à propos du traitement que la marche peut être modifiée avantageusement par des moyens appropriés. Tous les phénomènes disparaissent donc, sauf la persistance d'une induration au niveau de la queue de l'épididyme. Cette induration ordinairement facile à reconnaître, entraîne des inconvénients qui méritent d'être signalés; celui qui est le plus important, consiste dans des h'ouhles de la fonction spermatique ; l'autre moins fréquent et sans danger, est un clal névralgique particulier.

Enfin dans quelques cas assez rares l'inflammation peut se terminer par Vatrophie du testicule.

Nous décrirons successivement chacune de ces terminaisons de l'éj^'xdidymite. Nous renvoyons au cliapitre des Kystes de l'épididyme pour étudier la dilatation des tubes qui succède quelquefois à l'oblitération de l'épididyme, par le fait de la nodosité persistante au niveau de sa queue.

1. Troubles de la fonction spermatique. — La conséquence la plus

funeste de l'inflammation des voies séminales est celle qui a rapport aux troul)les de la fonction spermatique. Depuis les travaux deGosselin (1) et de ses élèves, dont nous avons déjà parlé à propos de l'anatomie pathologique, complétés par ceux de Godard et Liégeois, nous savons que la fonction spermatique peut être troublée et quelquefois même complètement abolie.

Gosselin a le premier attiré l'attention sur l'absence de spermatozoïdes dans le sperme éjaculé par l'individu qui a été atteint d'une épididymite bilatérale. Cette absence des zoospermes peut être passagère et ne durer que quelques mois, ou au contraire persister indéfiniment et rendre l'individu à jamais stérile. Tel est le cas probablement le plus fréquent.

La proportion des malades chez lesquels reparaissent les spermatozoïdes ne peut être connue qu'approximativement. Cependant, en réunissant les faits publiés jusqu'ici, on trouve que, sur quatre-vingtsept individus dont le sperme a été examiné plusieurs mois ou plusieurs années après la guérison de l'épididymite bilatérale, neuf seule-

(1) Bull. Soc. de ch., mars 1849 (discussion).

ÉPIDIDYMO-ORCHITE BLENNORRHAGIQUE.

ment avaient des zoospermes dans le produit d'éjaculation ; on voit donc que la proportion est minime. M. Gosselin a cherché à démontrer que la disparition de la nodosité existant au niveau de la queue de Tépididynie était un signe évident de la guérison et probablement de la réapparition des spermatozoïdes. Ce fait aurait une certaine importance au point de vue du diagnostic; mais des recherches plus récentes ont fait voir que cette assertion n'est pas exacte dans tous les cas. Godard, Liégeois, nous-méme (1), avons constaté des faits dans lesquels la nodosité avait complètement disparu, et la palpation de la région ne donnait aucun reliquat apparentd'intlammation antérieure, sans qu'on pût trouver des spermatozoïdes dans le liquide éjaculé.

Dans un mémoire récent, l'un de nous a étudié de nouveau les altérations du sperme pendant le cours et à la suite de l'épididymite. Voici les principales conclusions de ce travail.

Dans Vépididymile bilatérale, les spermatozoïdes persistent au début de l'affection pendant deux ou trois semaines environ. On en trouve un certain nombre, soit vivants, soit morts, nageant dans le liquide purulent qui est le produit du catarrhe de la vésicule séminale, du canal déférent et de l'épididyme; puis, ils disparaissent complètement chez la plupart des malades. Il nous a semblé que, dans quelques cas, les spermatozoïdes ne disparaissaient jamais complètement, ce qui expliquerait leur réapparition très hâtive dans quelques cas, ainsi que Liégeois en a signalé des exemples.

Lorsque l'épididymite est guérie d'une façon apparente et qu'il ne reste plus que la nodosité de la queue, le liquide éjaculé présente des caractères qui ne diffèrent pas beaucoup de ceux qu'on trouve pendant la période aiguë. Le liquide est jaune verdàtre, abondant ; quand on le laisse déposer, il forme une couche jaunâtre et épaisse au fond du vase.

L'examen microscopique permet de reconnaître une grande quantité d'éléments purulents, quelques globules granuleux volumineux, et des granulations moléculaires innombrables. Ce liquide ainsi constitué est donc absolument semblable à celui qui existe dans le canal déférent et tel qu'il a été indiqué par Marcé, Gaussait, Schepelern et autres, dans les autopsies qu'ils ont pratiquées. Dans ces cas, les spermatozoïdes manquent totalement.

Lorsque Vépididymite est unilatérale, les modifications du sperme

(1) Terrillon, Des altérations du sperme dans l'épididymite blcnnorrhagique {Annales ae dermatologie, 1880), et Orchile blennorrhagique (Bull, et Mém. Soc. de ch., 1881).

sont à peu près semblables à celles qu'un rencontre à la suite des épididymites bilatérales. Le sperme est également coloré en jaune, mais avec cette particularité que, récemment sorti des voies séminales, il présente manifestement Tapparence d'un mélange.

Après quelques heures, les deux liquides, jusque-là distincts en deux couches, se fusionnent pour ainsi dire, et le produit total prend une teinte opaline verdàtre, tirant légèrement sur lé jaune.

L'examen microscopique montre une grande quantité de globules granuleux et des spermatozoïdes en nombre variable, très vivaces et bien conformés malgré leur mélange avec le pus.

Relativement au nombre des spermatozoïdes trouvés dans le liquide. Liégeois prétend qu'il devient infiniment petit et qu'on les trouve difficilement sous le champ du microscope ; il explique ce fait par une influence sympathique du côté malade sur le côté sain, d'où résulterait la diminution des zoospermes. Nous croyons, d'après ce que nous avons vu, l'opinion de Liégeois trop exclusive.

Les spermatozoïdes sont moins nombreux, il est vrai, qu'à l'état normal ; mais le catarrhe purulent d'un des appareils testiculaires produisant une exagération de la partie fluide du sperme, le mélange avec le liquide normal doit diminuer proportionnellement le nombre des spermatozoïdes dans une quantité de liquide donnée. Il nous a semblé en effet que la quantité du liquide éjaculé était notablement plus considérable dans les faits que nous avons observés.

Plus tard, lorsqu'on examine du sperme à la suite d'une épididymite unilatérale, on trouve encore cette même altération du liquide, mais très atténuée.

3. I^évralsie. — Une terminaison qui n'est pas rare et qui peut être considérée comme un reliquat de la maladie consiste en une sensibilité anormale du testicule et surtout de l'épididyme. La moindre pression, les froissements, la marche prolongée et surtout l'équitation, réveillent dans la région malade une douleur vive, quelquefois presque syncopale et qui gêne considérablement les malades. Ces douleurs ne persistent pas; elles disparaissent avec la cause qui les a produites, en laissant après elles une sensation de malaise et de tiraillement douloureux.

Quand on examine alors les parties malades on trouve seulement la nodosité ordinairement constatée au niveau de la queue de l'épididyme; elle est plus sensible et plus douloureuse que cela n'existe ordinairement.

Cet état peut durer ainsi pendant plusieurs mois et devenir très persistant. Ce reliquat de l'épididymite blennorrhagique a été signalé

ÉPIDIDYMO-ORCniTE BLENNORRHA.GIQUE. 349

avec soin par Gosselin (1) et nous en avons vu nous-même plusieurs exemples rebelles.

Nous croyons qu'il ne s'agit pas là d'un simple phénomène névalgique, mais bien d'un reste d'inflammation localisée dans la nodosité de la queue de l'épididyme. En effet, le sperme reste coloré en jaune et contient des globules de pus abondants, indice du catarrhe persistant. Ainsi s'expliquerait l'absence de douleur lorsque la partie malade n'est soumise à aucun froissement. Le repos et l'enveloppement <ies parties malades dans un suspensoir bien appliqué soulagent beaucoup ces malades. Dans la névralgie la douleur a un autre caractère, car elle ne cesse pas toujours par le repos et peut être réveillée sans circonstance spéciale. Tous ces faits seront étudiés à l'article névralgie du testicule auquel nous renvoyons.

3. Atrophie. — Enfin l'orchite blennorhagique peut se terminer par l'atrophie du testicule; cette terminaison est très rare. Gosselin en a signalé un exemple. Il s'agit d'un homme de quarante ans dont il rapporte l'histoire dans une de ses cliniques (2). Cet homme avait eu une orchite suite d'une épididymo-orchite blennorhagique soignée seize ans auparavant par Gosselin lui-même.

Dans sa longue carrière, Gosselin n'en vit aucun autre exemple, aussi il ajoute : « Je suis donc autorisé à penser que l'atrophie est rare à la suite de cette variété d'orchite. Cela tient probablement à ce que l'inflammation du parenchyme testiculaire accompagne rarement l'épididymite blennorrhagique, et que cette inflammation est le préliminaire obligé de l'atrophie. »

D'autres faits ont été publiés, mais en petit nombre ; nous en citerons quelques exemples. M. Nicaise a présenté un fait curieux devant la Société de chirurgie (3). Il s'agissait d'un homme de vingt-deux ans qui présentait une atrophie complète d'un testicule à la suite d'une orchi-épididymite développée huit mois auparavant.

M. Nicaise insiste sur l'âge du malade qui, d'après lui, aurait une certaine influence sur la production de cette atrophie.

M. Gosselin avait déjà dans ses cliniques remarqué la fréquence plus grande de l'atrophie chez les adolescents et chez des jeunes gens, en comparant avec ce qui se passe chez les adultes.

Un autre fait a été signalé par MM. Mollière et Augagneur (4).

(1) Loc. cit., p. 305.

(2) Cliniques chirurgicales de la Charilé, t. II, p. 3S8.

(3) Bull, et Mém. Soc. de ch., 10 août 1881.

(4) Art. Testicule, Dict. encyc. des sciences médicales, p. 601.

Ce malade fut examiné dix mois après l'orchite blerinorrhagique. On trouvait dans le côté droit du scrotum, « une petite masse flexueuse, allongée, représentant l'épididyme. Le reste du testicule ramolli, ne donnait plus au malade la sensation spéciale que produit la pression de la glande normale. »

Dans toutes ces atrophies la lésion paraît porter spécialement sur le testicule qui est réduit à des dimensions très minimes, Tépididyme conservant encore un certain volume, au moins pendant quelque temps. La transformation fibreuse des deux organes parait être le dernier terme de cette lésion que nous étudierons plus longuement dans le chapitre consacré aux alro/ihies.

n. — ÉPIDIDY.MO-ORCHITE PAR MANOEUVRES SUR L URÈTHRE.

Étiologie. — Toutes les causes d'irritation et d'inflammation de l'urèthre surtout dans sa partie postérieure, au voisinage de l'orifice des canaux éjaculateurs, peuvent produire l'inflammation de l'appareil séminal.

Le cathétérisme (1) est la cause la plus fréquente, car souvent renouvelé, il occasionne une inflammation du canal caractérisée par un écoulement séro-purulent. Il est surtout fréquent de voir cette complication survenir chez les vieux prostatiques, chez lesquels le sondage fréquent est utile pour vider la vessie (2).

L'introduction des bougies nécessaire pour dilater des rétrécissements produit souvent le même résultat. Quelque fois le rétrécissement occasionne derrière lui une inflammation du canal qui peut être cause de l'épididymite. Celle-ci peut aussi se développer à la suite de l'uréthrotomie interne.

M. 'filiaux a signalé des cas dans lesquels l'uréthrotomie interne n'ayant produit aucun accident de ce genre, l'épididymite est survenue par le fait des sondages consécutifs avec les cathéters métalliques.

Cet accident est fréquent après la lithotrite surtout, depuis l'emploi d'instruments explorateurs ou lithotriteurs, souvent volumineux. Ainsi Pilven (3) dans sa thèse a fait le relevé des calculeux au nombre de 188, chez lesquels on avait fait usage d'explorateurs ou de lithotriteurs, dans le service de M. Guyon a Necker, et il signale treize cas

(1) Gosselin, Gazette des hôpitaux, 1877, p. 91 [Orchito-cpididymite consécutive au cathétérisme) .

(2) Barette, Soc. méd. prat. de Paris. 18Si-85.

(3) Orchite consécutive au passage des instruments. Th. Paris, 1884.

d'épididymite. La sonde à demeure semblerait pour M. Guyon avoir une influence spéciale.

Il en est de même après la lithotomie (Garden) (1).

Les calculs de Turèthre par suite de l'irritation dont ils sont la cause ou par les manœuvres qu'ils nécessitent, peuvent aussi causer l'épididymite.

Enfin nous pouvons citer un cas dans lequel des manœvres opératoires suivies d'inflammation, mais ne portant que sur le voisinage de l'urèthre postérieur ont amené l'inflammation de l'épididyme.

11 s'agit d'un homme âgé, diabétique, auquel l'un de nous a enlevé un épithélioma de la largeur d'une pièce de cinq francs, occupant la muqueuse du rectum immédiatement derrière la prostate et l'origine des vésicules séminales. L'ablation fut pratiquée avec le thermo-cautère, après avoir facilité cette opération par la rectotomie linéaire postérieure. La muqueuse seule fut enlevée et les parties profondes respectées autant que possible. Quelques jours après l'opération le malade eut successivement, des deux côtés, une épididymite très aiguë qui produisit des phénomènes généraux assez graves. Il n'y eut pas de suppuration et tout rentra dans l'ordre après quelques jours.

Les auteurs étrangers et surtout anglais ont beaucoup étudié cette variété d'orchite, mais sans y ajouter des détails importants ou des notions nouvelles.

Symptômes. — Les symptômes de l'inflamation de l'épididyme survenant à la suite de manœuvres intra-uréthrales, ressemblent beaucoup à ceux produits par la blenoorrhagie, mais ils en diffèrent par quelques caractères spéciaux qui méritent d'être signalés.

En général l'épididymite débute peu de temps après le cathétérisme ; cependant elle peut survenir plus tard et même après un intervalle assez long.

Son début est lent et insidieux; l'épididyme s'engorge sans provoquer de réaction locale ; aussi est-ce le plus souvent par hasard que le malade ou ceux qui le soignent s'aperçoivent de cette lésion.

Quelques tiraillements douloureux quand les bourses sont pendantes éveillent surtout l'attention ; des douleurs vagues s'irradient le long du cordon.

11 nous est arrivé plusieurs fois de constater alors un engorgement bosselé, occupant tout l'épididyme ou seulement une partie de cet organe, principalement vers la queue. La partie engorgée était légè-

(I) Gardeii, L'orchite survenant à la suite de la lithotomie, in Med. Times and Gaz., juin. 1871.

3b2 MALADIES DU TESTICULE ET DE SES ANNEXES.

rement douloureuse, mais ne présentait pas cette sensibilité intolérable qu'on remarque dans l'épididymite ordinaire.

Tous les phénomènes locaux peuvent se borner à cette induration de l'épididyme qui persiste pendant quelque temps. Mais il arrive souvent que la vaginale se remplit de liquide, que le scrotum se prend, s'œdématie et devient rouge et enflammé.

Dans ces cas le début est plus aigu et s'accompagne de fièvre, d'élévation de température, d'embarras gastrique et de douleurs assez aiguës.

Aussi la plupart des chirurgiens décrivent deux formes assez distinctes, l'une subaiguè. l'autre aiguë ou inflammatoire.

La marche de cette afTection n'est pas aussi régulière que celle de l'épididj'mite blennorrhagique (Reliquet, Roux). La période inflammatoire est très courte et dure à peine sept ou huit jours; au contraire la période de déclin est lente et se prolonge beaucoup plus longtemps que dans la forme blennorrhagique.

La participation du testicule à l'inflammation est ici plus fréquente que dans la blennorrhagie, mais il est difficile d'établir une proportion réelle, celle-ci n'a jamais été recherchée avec soin.

Souvent l'inflammation reparait, après avoir existé quelques semaines auparavant et tous tes chirurgiens connaissent l'orchile à répétition des calculeux.'

Les deux testicules peuvent être pris, mais rarement ensemble.

Terminaisons. — Ordinairement elle se termine par résolution, mais on connait de nombreux cas dans lesquels il y eut suppuration, on peut même ajouter que cette complication est beaucoup pius fréquente dans cette variété d'orchite que dans les inflammations blennorrhagiques. Lorsque le testicule est envahi, l'affection ne se présente pas avec les caractères aigus et douloureux signalés plus haut dans l'orchite de la blennorrhagie. On voit alors survenir un abcès de la vaginale ou du testicule avec sortie des tubes séminifères et évidement complet de l'organe.

La suppuration est en général, d'après M. Guyon, l'indice d'un état général débilité, elle est donc d'un pronostic fâcheux non seulement au point de vue local, mais encore au point de vue de la résistance du sujet.

Les diabétiques seraient, dit-on, plus sujets à ce genre d'accident.

Cette complication réclame une ouverture hâtive de l'abcès et l'emploi de moyens antiseptiques suffisants, pour empêcher l'infection du foyer et de là une aggravation du pronostic.

ÉPIDIDYMITE ET ORCHITE PAR MANŒUVRES SUR L'URÈTHRE. 3o3

Le musée Dupuytren possède des exemples d'abcès testiculaires ayant succédé à l'épididymo-orchite par manœuvres dans l'urèthre . Un d'entre eux porte le n" 488; il est décrit dans le catalogue publié par M. Houel en 1880.

Cet abcès est survenu chez un homme de quarante-sept ans qui, étant devenu paraplégique par fracture de la colonne vertébrale, était obligé de se sonder pour uriner. L'uréthrite qui succéda au sondage produisit une inflammation de la glande séminale. Le malade mourut, on constata sur la pièce les altérations suivantes : « Il existe une adhérence totale de la séreuse vaginale, dont la cavité est oblitérée, en même temps que la séreuse est épaissie. L'épididyme est légèrement induré.

Le testicule a été incisé et il a laissé échapper une assez grande quantité de pus phlegmonneux. Sur la coupe on voit quatre ou cinq excavations, dont la plus grande pourrait loger un gros pois, séparées par des intervalles considérables du parenchyme testiculaire normal. Ces excavations creusées dans la substance même de la glande, renferment du pus concrété. »

La pièce a été présentée par Laugier à la Société anatomique, 1862, t. XX.

Deux autres cas sont désignés sous le titre de : abcès enkystés du testicule; dans l'un d'eux le malade avait été soumis à des manœuvres opératoires (Nélaton, pièce 490; Yerneuil, pièce 491).

Enfin une épididymite d'origine uréthrale, produite par le cathétérisme a provoqué chez un malade de Desprès (pièce 489) un abcès de la queue de l'épididyme : « A la queue de l'épididyme existait un noyau dur; ce noyau, que l'on voit sur la pièce, à été incisé; il s'échappa un peu de pus d'une cavité qui existe dans l'épididyme. >>

Il est possible qu'on ait eu affaire ici à une de ces cavités simulant un abcès, telles que nous les avons déjà signalées h propos de l'épididymite aiguë; ces cavités ne sont que des dilatations des canaux de l'épididyme, lesquelles sont tapissés d'épithélium aplati et contiennent un liquide puriforme qui est le produit de l'inflammation catarrhale des cananx de l'épididyme.

Nous possédons plusieurs autres exemples de suppuration du testicule ou de l'épididyme à la suite de l'orchite succédant à des manœuvres uréthrales.

Foucher(l) rapporte une observation intitulée: Orchite consécutiveau

(1) Gaz. des hôp., 1867, n" 34.

MONOD ET TeRRILLON.

cathétérisme, suppuration de la substance séminifère ; mort par ■péritonite.

Chastang (1) signale aussi un cas dans lequel le testicule gauche atteint d'orchite, s'abcéda. Onouvrit l'albuginée, la poche fut excisée et nettoyée, laguérison eut lieu. Mais ici la cause et le point de départ de l'orchite sont assez indécis.

On a cité également des faits dans lesquels la suppuration n'a pas eu lieu, ou n'a existé que dans les enveloppes, mais dans lesquels le testicule a été détruit par un processus déjà signalé plus haut : la nécrose.

M. Verneuil (2) en a décrit un cas intitulé : orchite nécrosique sur un sujet atteint de 7'étrécissement de Vurèthre et de néphrite.

Il est probable que dans ce cas la terminaison de l'orchite par nécrose fut le résultat du mauvais état général du sujet.

Une observation de Gosselin donne une idée bien nette de ce qui peut se passer dans ce cas. 11 s'agit d'un homme de cinquante-neuf ans, qui avait une épididymite d'origine uréthrale. Bientôt la tunique vaginale se distendit, la peau du scrotum devint rouge; la suppuration ayant paru manifeste, M. Gosselin fit une incision de 5 centimètres à la paroi antérieure du scrotum. Il s'écoula beaucoup de pus; l'albuginée était ramollie et putrilagineuse. Les jours suivants le testicule se présenta au niveau de l'incision : la tunique albuginée gangrenée s'élimina en même temps que la substance séminifère. Le malade guérit avec une disparition complète du testicule.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'épididymite d'origine uréthrale est ordinairement facile ; la constatation du gonflement douloureux de l'épididyme accompagnant une lésion manifeste et inflammatoire de l'urèthre, caractérisée le plus souvent par un écoulement purulent du canal, ne laisse ordinairement aucun doute.

Lorsque lafuniculite se manifeste ainsi qu'un certain degré de vaginalite, ces inflammations périphériques sont encore une confirmation du diagnostic, car elles existent surtout dans les inflammations d'origine blennorrhagique.

On pourra également se rendre compte du degré et de l'acuité de la maladie, par la constatation des signes que nous avons indiqués en parlant des symptômes.

Il sera souvent difficile de savoir si l'inflammation a gagné le testicule, s'il existe en un mot, une épididymo-orchite complète, à cause de l'inflammation de la vaginale ou des parois du scrotum, qui masque souvent l'inflammation de la glande. C'est là une des causes de l'obs-

(1) Arch. de méd. nav. Paris, 1878, t. XXX, p. 302,305.

(2) Gaz. des hôp., 1884, p. 155.

curité qui règne sur la fréquence relative de l'inflammation de ces deux parties et que nous avons déjà signalée. Cependant les signes indiqués par Fournier, l'acuité spéciale de la douleur, l'anxiété du malade , l'élévation de la température, pourront servir de guides.

Il est donc assez simple de faire le diagnostic d'une inflammation de l'épididyme, mais le diagnostic des variétés est plus difficile.

L'orchite blennorrhagique est souvent confondue avec Vorchile par effort. M. Duplay et ses élèves (Delome) ont signalé depuis longtemps cette cause d'erreur, en montrant qu'il ne fallait pas toujours s'en rapporter au dire du malade pour admettre comme cause un traumatisme ou un efl"ort.

Cependant si au moment de l'apparition de l'épididymite, l'écoulement a diminué beaucoup ou même disparu complètement, il sera nécessaire de faire des explorations attentives du canal. On aura soin de l'examiner longtemps après la miction, le matin, avant que le malade ait uriné et par conséquent nettoyé son canal par le passage de l'urine. Enfin, il serait utile quelquefois, d'attendre quelques jours avant de se prononcer; car il arrive fréquemment que l'écoulement reparaît lorsque les phénomènes inflammatoires ont diminué.

Les inflammations survenant par le fait de maladies générales seront assez faciles à diff'érencier de l'épididymite uréthrale, quand elles coïncident exactement avec l'évolution de ces affections. Il suffira d'être prévenu de leur possibilité pour faire le diagnostic, surtout si on constate l'absence d'écoulement par l'urèthre, et en tenant compte aussi de l'âge, car les épididymites blennorrhagiques sont rares dans la première jeunesse aussi bien que dans un âge avancé.

Dans certaines circonstances ce diagnostic doit être très difficile, ou très discutable, ce qui fait du reste que ces formes ont été rarement admises sans conteste. Nous voulons parler des épididymo-orchites survenant au début, ou à la fin des oreillons alors que les phénomènes inflammatoires du côté des parotides n'ont pas encore éclaté ou. ont déjà disparu.

Celles qui succèdent aux manœuvres uréthrales seront en général facilement reconnues à cause de leur cause directe dont le médecin aura facilement connaissance.

D'autres formes d'orchite, à marche inflammatoire peuvent être confondues avec l'épididymo-orchite d'origine uréthrale : celles qui ont pour origine le traumatisme, la tuberculose, et la syphilis.

L'orchite traumatique que nous avons déjà étudiée se reconnaît sans grande difficulté, si le traumatisme est nettement indiqué par les

malades. Mais il arrive souvent que ceux-ci interprètent mal leurs sensations et prennent souvent pour le résultat d'un choc, la douleur primitive de Tépididymite au début, perçue à la suite d'un simple froissement.

Cependant le diagnostic est important à cause de la différence du pronostic ultérieur, l'orchite traumatique se terminant assez souvent par atrophie.

Pour la tuberculose, il est difficile d'indiquer les signes permettant de la connaître, son caractère de chronicité ordinaire est assez spécial. Qu'il nous suffise de dire cependant que le début de cette affection, avec un caractère aigu franchement inflammatoire, est loin d'être rare, ainsi que l'ont établi les travaux modernes de Duplay, Reclus, etc.

Il en est de même de la syphilis, qui quelquefois se manifeste par une inflammation aiguë, simulant l'inflammation blennorrhagique. Ici encore les commémoratifs, les signes locaux, l'absence d'écoulement uréthral et surtout la marche de la maladie, pourront permettre de faire un diagnostic précis, si précieux pour le traitement rationnel.

Ces questions de diagnostic ne pourront être indiquées nettement que après l'étude complète de ces maladies spéciales du testicule; aussi nous renvoyons à ces deux chapitres.

En résumé, si l'épididymo-orchite aiguë d'origine blennorrhagique ou uréthrale est souvent facile à reconnaître, il existe des cas où il faut toute la sagacité du chirurgien, aidée d'un examen approfondi du malade, pour reconnaître certaines variétés.

Traitement. — L'inflammation de l'épididyme demande le même traitement que les autres phlegmasies. Le repos, surtout dans les cas aigus et douloureux, le soulèvement du scrotum, l'immobilisation du sujet dans la position horizontale, constituent les adjuvants les plus importants. On évite ainsi la douleur, qui est le résultat de la sensibilité de la région malade et du tiraillement des éléments du cordon enflammé.

Il ne faut jamais négliger de donner aux malades une purgationqui agit sur l'embarras gastrique et diminue beaucoup les douleurs, surtout celles qui sont irradiées du côté de l'abdomen. Le purgatif peut être répété au besoin.

Localement, il est bon d'employer les moyens antiphlogistiques ordinaires, principalement les cataplasmes. Souvent l'emploi d'un liquide frais, tel que l'eau simple ou mélangée d'extrait de Saturne, donne de bons résultats. On use souvent de l'onguent mercuriel belladoné appliqué en frictions sur le scrotum, dans la pensée

<ragir sur la tuméfaction et sur la douleur. Ce moyen ne nous a jamais semblé efficace, il produit quelquefois de la salivation et de la gingitive.

Beaucoup d'auteurs se servent au début, surtout pour arrêter les premiers phénomènes aigus, de sangsues appliquées au nombre de sept ou huit, disposées sur le scrotum enflammé et surtout sur le trajet du cordon. Ce puissant moyen antiphlogistique diminue souvent l'inflammation et surtout les douleurs, mais il peut avoir des inconvénients graves tels que : des hémorrhagies difficiles à arrêter : des érysipèles quelquefois mortels, commençant au niveau des piqûres ; enfin des phlegmons graves des bourses. Nous avons été témoins de deux cas de mort par le fait de ces accidents et d'autres ont été publiés en assez grand nombre.

Dans les épididymites très douloureuses, lorsque la vaginale contient d'une façon manifeste une quantité appréciable de liquide, il est souvent très utile de pratiquer avec une lancette une ponction qui permette d'évacuer le liquide.

Nous avons vu plus haut que l'inflammation et surtout la distension de la tunique vaginale paraissent être la cause principale de la douleur. Il n'est donc pas étonnant que cette petite opération, conseillée par Velpeau, soulage rapidement le patient.

Certaines précautions sont indispensables pour faire cette légère ponction et se mettre à l'abri de quelques accidents qui peuvent lui succéder.

Il faut bien s'assurer que l'endroit oii l'on plonge la lancette correspond à la vaginale et non pas au testicule, comme cela se présente dans les cas d'inversion de l'organe. Le plus souvent l'instrument doit traverser une couche épaisse du scrotum, celui-ci étant induré par le fait de l'infiltration inflammatoire. La paroi scrotale peut avoir jusqu'à 1 centimètre d'épaisseur et même plus; aussi ne faut-il pas craindre, de plonger hardiment la lancette, mais en ayant soin de limiter avec le doigt la partie qui doit être enfoncée. En retirant l'instrument, il est utile d'agrandir légèrement la plaie. On voit alors sortir sous forme de jet, par cette petite plaie, une faible quantité de liquide citrin, avec quelques gouttes de sang venant de la paroi du scrotum.

Cette opération, qui a été pratiquée un grand nombre de fois par Velpeau, et que nous avons souvent employée, peut être recommandée à cause du soulagement rapide qu'elle procure au malade, et de la facilité avec laquelle elle abolit les phénomènes irradiés et loin ■

tains, tels que le pseudo-étranglement, les vomissements, etc., qui accompagnent quelquefois l'épididymite.

Son innocuité est presque complète, surtout quand on tient compte du nombre considérable de cas dans lesquels elle a été employée. On a cependant signalé quelques accidents.

Montanier (1) a parlé d'une hémorrhagie abondante, très difficile à arrêter, produite probablement par la piqûre d'une artère ; ici le testicule était en inversion, et la lancette avait probablement atteint l'organe lui-même. Ce cas fut particulièrement remarquable par ce fait que lorsque la compression pratiquée au niveau de la petite plaie extérieure forçait le sang à s'épancher dans la vaginale, le malade éprouvait, sous l'influence de la distension ainsi produite, des phénomènes douloureux intenses analogues à ceux dont il se plaignait avant la ponction de la vaginale : ce qui prouve que la tunique vaginale est bien la cause ordinaire des douleurs que l'on constate dans l'épididymite.

Demarquay a publié quatre observations dans lesquelles des mouchetures paraissent avoir été la cause de la suppuration de la vaginale, et même, dans un cas où le testicule avait probablement été atteint, il y aurait eu fonte du testicule.

Mais nous ferons remarquer que ces quatre observations ont trait à des malades chez lesquels l'épididymite et la vaginalite consécutive avaient succédé à des sondages nécessités par un rétrécissement de l urèthre. Or, nous savons que chez ces malades, ordinairement cachectisés, la vaginalite a une tendance assez grande à se terminer par suppuration. Il est donc probable que dans les cas signalés par Demarquay la ponction de la vaginale a été une cause adjuvante de la suppuration. On peut ajouter aussi, qu'à cette époque, on ne prenait pas les précautions de propreté qu'on emploie maintenant pour les instruments et pour la peau du scrotum ; il est possible que le liquide de la vaginale ait été inoculé par une lancette malpropre.

Nous recommandons la pratique suivante : ne ponctionner la vaginale qu'après avoir nettoyé avec soin la peau du scrotum avec du savon, puis avec un liquide antiseptique, et s'être assuré au préalable de la propreté de la lancette. Celle-ci sera plongée, immédiatement avant l'opération, pendant quelques secondes, dans l'eau bouillante. Ainsi pratiquée la ponction de la vaginale est une excellente opération.

(1) Gaz. des hôpitaux, mars 1858.

Tel est le traitement le plus banal et le plus ordinaire de l'épididymite aiguë.

Il a est pas toujours nécessaire de tenir le malade au repos pendant toute la durée de la maladie, car on peut, à partir du moment où les phénomènes les plus aigus ont en partie disparu, le faire lever et marcher un peu, mais à condition de fixer exactement les parties malades dans un suspensoir bien fait. Plusieurs chirurgiens (1) ont insisté sur l'emploi méthodique de cette fixation du scrotum.

Depuis longtemps on a essayé, par des moyens divers, de diminuer la durée de celte inflammation, de l'arrêter, pour ainsi dire, dans sa marche et de guérir ainsi plus rapidement les malades. Ces moyens, tour à tour vantés par leurs auteurs, et souvent abandonnés par d'autres, après des essais infructueux, méritent une description spéciale. Nous allons donc les passer en revue en insistant sur ceux qui nous ont semblé les plus actifs.

Applications externes. — a. RÉFRIGÉRANTS. — L'emploi des liquides réfrigérants, appliqués sur la partie malade, préalablement soulevée, est rationnel et donne souvent de très bons résultats. On se sert, tantôt de l'eau froide ou glacée, appliquée sur le scrotum au moyen de compresses souvent renouvelées, tantôt de glace contenue dans un sac de caoutchouc, en interposant plusieurs doubles de linge dans la crainte d'une congélation superficielle.

Ce moyen, indiqué depuis longtemps et recommandé par Curling, a été de la part de Diday (2) le sujet d'un travail spécial. Sous son influence, le scrotum pâlit, se ride rapidement et semble bientôt diminuer de volume. Après quelques heures, la douleur s'est atténuée et a bientôt disparu. La diminution assez rapide des phénomènes inflammatoires se montre peu de temps après.

Curling pense que la glace ne peut être utile qu'au début de l'épididymite et que, à partir du troisième ou du quatrième jour, les résultats sont moins nets et presque nuls.

Les faits publiés par Diday et ceux dont nous avons été témoins, démontrent que l'action salutaire de la glace peut encore se faire sentir après les quelques jours qui suivent le début de l'inflammation.

(1) Sturgis, Sur la nécessité de l'emploi du suspensoir dans les diverses affections du testicule, surtout blennorrhagiques (Hil. med. and surg. reporter P/iil., 1881, p. 673).

(2) De l'emploi du froid dans certaines affections du testicule {Ann. de dertnatologie et de syphiliogr., 18G9).

Nous avons plusieurs fois employé la glace dans des cas aigus, et nous avons eu des résultats assez encourageants. Mais cette application est douloureuse au début et demande une grande surveillance.

Nunn (1) avait proposé d'employer alternativement le froid et la chaleur à la surface du scrotum, en changeant au bout de cinq à six heures. Mais ce procédé est assez pénible pour le malade, à cause des réactions douloureuses qui se produisent à chaque changement de température.

Hulke (2) a également proposé l'emploi de la glace, mais en y joignant, comme traitement interne, de l'émétique à petite dose et d'une façon continue.

b. Substances irritantes appliquées a la surface du scrotum. — L'emploi si rationnel des réfrigérants pour enrayer ou atténuer une inflammation aiguë devait conduire à provoquer à la surface de la peau du scrotum une vive irritation. Le traitement d'autres inflammations encourageait dans cette voie.

Bouisson a proposé de badigeonner le scrotum avec du chloroforme. Mais ce moyen est très douloureux, très irritant, et Vidal (de Cassis), après l'avoir adopté, a été obligé d'y renoncer.

On a employé récemment des badigeonnages du scrotum avec une solution de nitrate d'argent. Smith (3), Jordan (4), Cowel (5) badigeonnent toute la surface du scrotum une ou plusieurs fois. Ils ont vu, à la suite de cette application, le gonflement diminuer rapidement et la durée de la maladie abrégée de plusieurs jours. Jordan ajoute même à ce traitement l'application d'un vésicatoire sur le trajet du cordon, quand celui-ci est fortement enflammé.

Drouet (6) prétend avoir eu de bons résultats en pratiquant sur la région inguinale correspondante un badigeonnage avec une solution forte d'acide phénique.

Enfin d'autres ont proposé les onctions irritantes, telles que la pommade iodoformée vantée par Alvarez (7) etSabadini (8).

Notre expérience sur ces modes de traitement n'est pas suffisante pour juger de leur valeur et de leur opportunité : cependant nous

(1) The La?icet, janv. 1867.

(2) TheLancet, 1875.

(3) Brit. 7ned. Journal, janv. 1869, p. 98.

(4) Brit. med. Journ., 1861, p. 121.

(5) Pratidionner, VIII, p. 97, 1872.

(6) In Gaz. méd. d'Algérie, 1882, t. XXVII, p. 109.

(7) New-York med. Record, 13 oct. 1874.

(8) Journal de médecine de Bordeaux, 1880.

pouvons affirmer qu'ils sont, pour la plupart, très douloureux et provoquent à la surface du scrotum un suintement prolongé et désagréable, aussi nous croyons que leur emploi se généralisera difficilement.

c. Compression. — Cette méthode très rationnelle, puisqu'elle immobilise les parties malades, les comprime avec plus ou moins de force, et empêche par conséquent l'extension de l'inflammation, est déjà ancienne, mais elle semble êlre l'objet d'une faveur spéciale depuis quelques années.

Recommencée par Frick (de Hambourg) qui se servait de bandelettes de "Vigo, elle fut modifiée par Velpeau, lequel employait surtout les bandelettes de diachylum.

Quelque temps après, Settin composa un appareil compresseur, mais rigide, avec des bandes dextrinées. Ces bandes furent remplacées par des bandes amidonnées par Kavaleski (l).

Ces moyens de compression , malgré les bons résultats qu'ils avaient donnés, furent détrônés par le collodion (Bonnafont) (2). Cette substance employée pure irritait le scrotum, s'écaillait et était mal supportée par le malade : aussi on la remplaça par le collodion élastique ou riciné (Kaz) (3). Appliqué en couche épaisse sur toute la surface du scrotum, le collodion, en se rétractant, comprime les parties sous-jacentes et les immobilise. Plusieurs auteurs Paquelin (-4) en France et dernièrement en Italie Andronico (5) (de Bologne) et Carmelo (6) (de Florence), cherchèrent à généraliser son emploi.

Hutchinson proposa de pratiquer la compression avec un sac de caoutchouc.

La méthode de compression par excellence, qui a été surtout recommandée par les médecins et les chirurgiens de Lyon, est la compression ouatée.

Celle-ci, indiquée d'abord par Langlebert, fut introduite à Lyon par Horand, chirurgien de l'Antiquaille : depuis elle a été le sujet de plusieurs travaux importants (7) et elle est recommandée par MM. Mollière et Augagneur (8).

(1) Thèse Montpellier, 1863.

(2) Bull. Acad. de )7iédec., 1854.

(3) Gaz. des hopit., 1865.

(4) Thèse, 1870.

(5) Bull. Société méd. de Bologne. 1885, t. XV, p. 114.

(6) Bull, del soc. med. Florence, 1885.

(7) Druy, Thèse, 1878. — Boudau, Thèse, 188i.

(8) Dict. encyclop., art. Testicule.

L'appareil est constitué de la façon suivante : le testicule entouré d'ouate est reporté en haut et appliqué contre le pubis et le basventre; une toile caoutchoutée, perforée pour laisser passer la verge et échancrée des deux côtés pour s'adapter sur la face interne des cuisses, recouvre complètement l'appareil ouaté.

Le tout est maintenu par un large suspensoir en toile.

Compression, immobilisation et sudation, tels sont les trois facteurs importants de cet appareil, qui abolit la douleur rapidement, permet au malade de marcher bientôt et hâte la guérison, qui aurait lieu du treizième au vingtième jour.

Dernièrement M. BouUé (1) a fait connaître une nouvelle modification de ce mode de compression ouaté, mais qui n'en diffère que par la façon dont il dispose le bandage. Les résultats obtenus paraissent satisfaisants. 11 ajoute même, ce qui nous semble encore peu démontré, que cette compression a pour effet de faire disparaître la tuméfaction et l'induration épididymaire , qui persistent ordinairement chez les autres malades.

Lorsque l'appareil ouaté provoque une trop grande irritation de la peau, on peut saupoudrer celle-ci largement avec de la poudre de talc ou de lycopode.

Enfin quand la tunique vaginale contient beaucoup de liquide, il est indiqué de la ponctionner avant de comprimer, car la compression empêche le liquide de se reproduire, et agit plus directement sur les organes malades.

Quelques auteurs ont même proposé de placer autour du scrotum des bandelettes de Vigo résolutives avant d'appliquer le bandage ouaté compressif (2).

Cette méthode recommandée par des chirurgiens expérimentés nous semble excellente, aussi l'avons-nous employée avec succès dans plusieurs cas. Nous pouvons la recommander spécialement, sans cependant en faire un traitement exclusif, comme l'admettent ceux qui l'ont le plus chaudement fait connaître.

d. DÉBRiDEMENT DE l'albuginée. — Nous aurions pu passer sous silence une méthode de traitement proposée par Vidal (de Cassis) (3) et qui

(1) Arch. gùn. de médec, 188", p. 14'J.

(■-') Stockart, Moyen facile et rapide de guérir l'orchi-épididymite blennorrhagiqiie par l'emplâtre de Vigo et le suspensoir ouaté, m Ann. de dermat. et de syphil., 1885, th. VI, p. 20.

(•3) Traité de chirurgie de Vidal (de Cassis). Salleroii, Observations d'orchites blennorrhagiques traitées par le débridement du testicule selon la méthode de Vidal de Cassis, in Arch. gén. de méd., 1870, t. V, p. 1G3.

consiste dans le débridement de la tunique albuginée du testicule.

Cette opération avait pour but d'éviter l'étranglement du parenchyme testiculaire enflammé, et par conséquent la suppuration ou la nécrose. Elle était donc réservée exclusivement aux cas dans lesquels on soupçonnait une véritable orchite parenchymateuse compliquant l'épididymite.

Déjà elle a été vivement combattue devant la Société de chirurgie (1) dans une discussion fameuse à laquelle prirent part Robert, Gosselin, CuUerier et Morel La Vallée : depuis elle était tombée en grande partie dans l'oubli.

Elle avait contre elle plusieurs accidents qui lui étaient imputables, tels que l'élimination des tubes testiculaires, la suppuration de la vaginale, (Beaunis) (2); mais elle était encore plus discutable par ce fait que, au moins dans la plupart des cas, la ponction portait non pas sur l'albuginée, mais simplement sur la tunique vaginale. Vidal croyait, en effet, avoir affaire à une orchite, alors qu'il s'agissait simplement d'une vaginalite douloureuse.

Telle est du moins l'opinion de M. Gosselin (3) et celle de beaucoup d'autres chirurgiens qui sont persuadés delà réalité de cette méprise. La proportion des faits signalés par Vidal au nombre de quatre cents prouve, en effet, que son interprétation est vicieuse, carl'orchite parenchymateuse accompagnant l'épididymite est chose rare.

Ce mode de traitement a été repris en Angleterre par plusieurs chirurgiens et à plusieurs reprises.

Nous citerons seulement les principaux.

En 1870, Nunn (4) signale un exemple d'orchite aiguë ainsi traitée et qui guérit facilement.

Mais ce fut en 1876 que Smith (5) fit une communication importante sur ce mode de traitement, communication qui fut suivie d'une discussion par lettres envoyées par plusieurs chirurgiens anglais.

Déjà en 1864, après Vidal de Cassis, il avait employé cette ponction; depuis il s'en est servi un grand nombre de fois avec succès, surtout dans les cas aigus où il semble exister une orchite vraie. 11 prétend avoir vu deux cas d'orchite blennorrhagique terminés par ouverture et fonte du testicule qui, pour lui, aurait certainement guéri avec la

(1) Sur la valeur du débridement et de la ponction dans Vorchite blennoi-rhagique , février 1879.

(2) Gaz. médicale de Strasbourg, 1870.

Curling, Traduct. française, p. 316.

(4) Lancet, janvier 1870.

(5) British Med. jour. jauv. 1869,, p. 98.

ponction de l'albuginée qui aurait arrêté l'inflammation. Il cite aussi l'opinion de plusieurs de ses collègues entres autre Forster (1), Gay, Higgins, Holmes, Nunn et Rivington.

Plusieurs autres ne se rangèrent pas à son avis. Ainsi Childs (2) dit que sur mille malades qu'il a soignés, il n'en a vu aucun chez lequel il ait eu l'occasion de faire un traitement aussi énergique.

Spencer Watson (3) déclare qu'il a essayé souvent le procédé de Smith, mais sans remarquer un soulagement manifeste et une amélioration notable.

Ce même traitement a encore été recommandé en 1877, par Macnamara (4), en 1880 par Carrol (5) et d'autres.

Malgré ces discussions, qui n'ont pas beaucoup entraîné la conviction, nous pensons qu'on ne doit pas employer ce mode de traitement, c'est-à-dire ponctionner l'albuginée, car il ne semble avoir pour but que de parer à un accident illusoire ou particulièrement rare, la nécrose du testicule.

Traitement médical ou métliode interne. — Nous ne pouvons

passer en revue toutes les substances qui ont été employées dans le but d'arrêter l'épididymite aiguë, d'atténuer ses symptômes ou de diminuer sa durée. Elles sont beaucoup trop nombreuses et ne méritent pour la plupart qu'une confiance limitée.

Nous ne parlerons que des médicaments qui sont le plus souvent usités ou qui ont été récemment recommandés.

Le sulfate de quinine, conseillé surtout par Simon (6), donne quelquefois de bons résultats dans quelques formes intermittentes ou névralgiques. Dans cette dernière variété, M. Verneuil s'en est servi avec succès.

On administre souvent de l'iodure de potassium comme résolutif,, dans les différentes périodes de la maladie : mais il est surtout utile pour faire disparaître l'engorgement final qui persiste après la terminaison de l'inflammation aiguë.

En 1883, le D' Édouard Henderson (7) recommanda l'usage du sali-

(1) Lancet, 1876, p. 152.

(2) Lancet, 1876, p. 192, t. L

(3) Plusieurs cas d'orchite aiguë traités par la ponction du testicule et la compression (Med. Times and. Gaz., 1866, may, p. 19, et Lancet, 1876, t. I, p. 111), la ponction du testicule dans l'orchite aiguë.

(4) Lancet, janv. 1877.

(5) In Buffalo M., 1880-81, p. 5i8.

(6) L'orchite intermittente guérie par le sulfate de quinine, in Preuss. Med. Stutgard>

(7) The Lancet, 1882, p. 1027.

ORCniTES INFECTIEUSES DE CA.USE GÉNÉRALE.

cylate de soude. Ce médicament fut essayé en France par MM. Chauffard et Ducastel (1). Il agit surtout quand la douleur est vive, et principalement dans les cas d'épididymite aiguë avec vaginalite ; lorsque le cordon est douloureux et enflammé son action serait moins nette ou moins durable.

Chez les malades soumis au salicylate de soude, l'affection est régularisée, amoindrie et la résolution commence vers le huitième ou dixième jour, bien avant l'époque où elle se montre d'habitude dans les cas ordinaires. Les malades peuvent se lever après deux ou trois jours. L'effet de ce médicament serait assez analogue à celui que l'on constate dans le cours du rhumatisme articulaire aigu. Il fut employé aussi en Italie par Tommasoli (2), qui recommande son usage.

La teinture d'anémone pulsatile a été également vantée contre l'épididymite (Lydston) (3). En France, Martel (4) fit deux articles sur •ce sujet dans le Bulletin de thérapeutique. En Amérique, Chambers (5) se sert aussi volontiers de l'anémone.

Nous pourrions ajouter la nomenclature d'un grand nombre •d'autres substances également employées avec plus ou moins de succès : l'huile de santal jaune (Wharrey) ; le sulfure de calcium (Bryce) (6); le sous-nitrate de bismuth (Commingor) (7); l'arnica (Knaggs) (8), etc.