CHAPITRE PREMIER ANOMALIES DU TESTICULE

L'hisLoire de l'évolution complète du testicule comprend, comme on le sait, une double étude, celle du développeme7it proprement dit de la glande et celle de sa migration. A ces deux phénomènes d'ordre différent se rattache toute une série à' anomalies , qui se rangent natui'ellement en deux groupes distincts, les unes pouvant être considérées comme des vices de développement, les autres comme des vices de migration du testicule.

On a remarqué avec raison que cette distinction n'est pas en réalité aussi tranchée qu'elle semble l'être au premier abord. De même qu'en anatomie normale il est impossible de séparer absolument l'étude du développement de celle de la migration du testicule, de même, au point de vue des anomalies qui leur correspondent, on est obligé de reconnaître une réelle connexité entre ces deux modes d'évolution de la glande. Un défaut dans le développement du testicule pourra troubler sa migration normale; et, inversement, une migration défectueuse entravera nécessairement son développement régulier.

MoNOD ET Terrillon. 1

Nous aurons soin, chemin faisant, de tenir compte de ces relations nécessaires.

Nous n'en devrons pas moins étudier séparément les anomalies testiculaires par vice de développement et les anomalies par vice de migration.

Les anomalies du premier groupe sont : le défaut de développement, ou absence du testicule ou de son canal excréteur [anorchidie); l'arrêt de développement [atrophie congénitale) ; l'excès de développement, portant sur le volume [hypertrophie congénitale), ou sur le nombre [polyorchidie, testicules surnuméraires). La synorchidie, anomalie très rare, peut être considérée comme un défaut de développement apparent, résultat de la fusion des deux glandes en une seule.

Aux anomalies du second groupe appartiennent tout d'abord les diverses variétés d'ectopie, qui devront nous arrêter assez longuement, tant à cause de leur fréquence relative, que des conséquences d'ordre physiologique et pathologique qu elles peuvent entraîner.

Nous y rattacherons immédiatement l'étude de Vinversion du testicule, qui reconnaît probablement pour cause une déviation dans le phénomène de la migration.

Ces diverses variétés peuvent être classées de la façon suivante (1) :

Anomalies du testicule.

/ par excès Polyorchidie.

i Anomalies I

de nombre I i réel {absence) Anorchidie.

{ par défaut

( apparent [fusion?]. . . Synorchidie.

Anomalies ( ^^'^^^ Hypertrop/iie.

\ de volimie. j défaut Atrophie.

{ dans un point du parcours \ normal, j Testicule 7ion descendu. — Ectopie i Anomalies l i en dehors du parcours nor-

par vice de / . ' mal.

migration.

Testicule descendu. — Invers/on.

Nous avons dû laisser de côté tout ce qui a trait aux rapports des anomalies du testicule avec l'hermaphrodisme. L'intéressante question

(1) Ce tableau est la reproduction presque textuelle de celui dressé par M. Le Dentu (Thèse citée à l'Index bibl.). Nous aurons de nombreux emprunts à faire à cette thèse, premier travail d'ensemble qui ait paru sur les anomalies du testicule, ainsi qu'aux divers mémoires de Godard, dont les recherches exactes et consciencieuses ont singulièrement facilité la tâche de ceux qui, après lui, ont abordé le sujet qui nous occupe.

ANOMALIES DU TESTICULE. 3

de l'hermaphrodisme, de ses variétés, de son mode de production, appartient aussi bien à l'histoire des vices du développement de l'ovaire, de l'utérus et du vagin, qu'à celle. des anomalies du testicule ; l'exposer avec les développements qu'elle comporte nous aurait nécessairement entraînés hors des limites de notre sujet.

§ 1. — Polyorchidie. — Testicules surnuméraires.

Le cas toujours cité de Blasius est le seul où l'existence d'un testicule surnuméraire parait avoir été constatée avec certitude. Cet auteur raconte avoir découvert à l'autopsie d'un homme de trente ans, bien constitué d'ailleurs, deux testicules du côté ^ i

droit en tout semblables à celui du côté gauche ; on trouva de même à droite deux artères et deux veines spermatiques, ces vaisseaux étant uniques à gauche. Il n'est pas fait mention des canaux déférents (1).

Tous les autres faits cités par les auteurs n'ont été observés que sur le vivant; et l'on sait avec quelle facilité un kyste du cordon peut en imposer pour un testicule surnumé-

rau'e, si 1 on ne tient compte que de 1 appa- <^

Fig. 1 (d'après Blasius). — rence extérieure des parties. La transparence yena cava ; 6, arteria

constatée a permis souvent de reconnaître aorta;c, e, renés; d,d,d,

tcsticiili trGs ' c c 6 vgdcB

l'erreur commise. M. Le Dentu, qui a re- spermaticœ ;/;./,/, arteriaî

cherché la plupart des observations de ce spermaticaB ; vena et

, , arteria emulgeus.

genre, croit cependant que 1 on peut accorder un certain crédit à celle de Blûmener (2) et surtout à celle de Macann et Prankerd « qui se présente avec une précision de diagnostic qui dispose en sa faveur (3) ».

(1) Gerardi Blasii, Prof., Amst., Ohservata anafomico practica in homtne hrutisqiie variis, iii-18. Lugd. Batav. et Amstalod. 1674. Obs. XX, p. 60; Tab. VI, fig. 8. L'observation est assez courte pour pouvoir être rapportée ici in extenso : « Testis tvi- '< plex. In viro 30 annorum, bene alias constituto, X August 1670 iuveniebamus, « prœter alla leviora, in latere dextro geminum testiculum, ejusdem cum sinistro '< magnitudiuis et conformatiouis. Utrique vasa spermatica, similia omnino, infe- « rebantur ; originem hœc ducebant ex arteria aorta et vena cava, distinctis locis. i< Libidiuosus vakle defunctus dum in vivis erat fuerat, in cœlibatu alias vivens. » — Nous reproduisons ci-dessus le dessin schématique et la légende qui accompagnent cette description.

(2) Blûmener, Rust's Magazin f. die gesairimte Heilkunde. Berlin, 1824.

(3) Un homme de vingt ans portait dans la partie droite du scrotum deux corps de même volume, de même forme, également sensibles à la pression; on sentait distinctement à travers la peau que le canal déférent, unique au haut du cordon.

Plus récemment, F. Hewett (1) a rapporté un cas de testicule surnuméraire qui, bien qu'observé aussi sur le vivant, semble pouvoir être pris en considération. La glande surnuméraire était située à un pouce au-dessus du testicule gauche; elle avait le volume d'une noix muscade. Au niveau du cordon unique, correspondant aux deux testicules, on sentait distinctement deux canaux déférents. Cette anomalie, découverte chez un soldat bien portant, datait de l'enfance et n'avait jamais causé ni gène ni souffrance.

§ 2. — Anorchidie.

En parcourant les observations qui se rapportent à cette forme d'anomalie, on est frappé des nombreuses confusions commises par les auteurs. Elles résultent de ce fait que d'autres dispositions défectueuses de l'appareil testiculaire peuvent simuler l'anorchidie.

- Il suffira de signaler, pour permettre de l'éviter, la faute qui consiste à ranger parmiles absences les cas où le testicule, arrêté dans sa migration, n'est pas parvenu jusque dans le scrotum. Il est trop évident qu'il ne s'agit pas là d'un défaut de développement, mais d'une simple position vicieuse de l'organe déplacé. Cette mauvaise interprétation des faits, assez fréquente autrefois, est plus rare aujourd'hui. L'histoire des ectopies vraies ou fausses est, en effet, mieux connue, et l'on sait les points divers où doit être recherché le testicule absent.

Cependant il est des cas où le doute est permis. Que l'on suppose en effet un testicule retenu dans l'abdomen et maintenu dans une situation assez élevée pour qu'il échappe sur le vivant à toute exploration, il est clair qu'il sera impossible de décider si l'on a affaire à une ectopie intra-abdominale ou à une véritable absence.

De pareilles circonstances sont rares, le plus souvent le testicule ectopié est accessible et peut être reconnu. S'il en était autrement, l'autopsie seule permettrait de trancher le litige.

Il n'importe pas moins de séparer des anorchidies les atrophies congénitales, anomalies bien plus fréquentes, et souvent confondues avec les absences du testicule. L'atrophie de la glande peut, en effet, être telle, que, réduite à un volume presque inappréciable, elle semble manquer absolument. Ce serait une erreur cependant que de vouloir

se bifurquait, et fournissait une branche à cliaque testicule [Notes de la Gazette médicale, 1863).

(1) F. Creswell Hewett, British médical Journal, 6 mai 1876.

ANOMALIES DU TESTICULE. 5

ranger ces faits au nombre des absences vraies. Quelque petit que soil, le volume d'un organe, quelque difficulté qu'il y ait à reconnaître, dans les parties incomplètement formées que l'on a sous les yeux, les traces des tissus normaux, on ne pourra, si ces vestiges existent, parler d'absence au sens strict du mot. L'atrophie sera portée à son dernier degré, il y aura, si l'on veut, arrêt presque complet d'évolution, mais, dès qu'une première ébauche d'oi'ganisation se sera produite, il ne saurait être question de manque absolu de développement, d'anorchidie proprement dite.

L'absence vraie du testicule (anorchidie), ne doit donc comprendre que les cas où la glande fait absolument défaut, ceux où il n'existe aucune trace de l'organe ni dans le scrotum ni ailleurs.

Il est évident qu'en envisageant la question de la sorte, on restreint singulièrement le cadre des anorchidies; et que le plus souvent l'examen post mortem permettra seul de décider si l'on a eu affaire à une absence véritable ou seulement apparente de la glande.

On est, au reste, en parcourant les observations, frappé de ce fait, que les cas bien démontrés d'anorchidie ont été recueillis sur le cadavre, que ceux constatés sur le vivant sans le contrôle de l'autopsie sont, pour la plupart, plus ou moins sujets à caution.

Quoi qu'il en soit, il nous parait de toute nécessité de s'en tenir rigoureusement à la ligne de démarcation que nous avons posée, si l'on veut éviter les confusions dont nous parlions plus haut.

Nous avons encore, avant d'aborder l'étude des diverses variétés d'anorchidie, une dernière remarque à présenter. Elle concerne ce que l'on peut décrire sous le nom d'aiio7rhidie partielle.

Nous avons jusqu'ici considéré le testicule et son conduit excréteur (épididyme et canal déférent) comme formant un seul organe, et nous avons supposé que, la glande étant absente, le canal excréteur faisait aussi défaut.

Or, il n'en est pas toujours ainsi.

Si l'on se souvient, en effet, que, pendant une certaine période de la vie embryonnaire, l'épididyme et la glande séminale, développés isolément, restent séparés pour ne former que plus tard un organe unique, l'on comprendra que l'absence puisse ne frapper que l'une ou l'autre de ces deux parties. Et, de fait, il peut arriver que la glande testiculaire manque seule, l'épididyme et le canal déférent étant intacts et inversement.

Des cas de ce genre constituent-ils encore des anorchidies dans le sens où nous avons pris ce mot?

Nous n'hésitons pas, à l'exemple de la plupart des auteurs qui ont traité ce sujet, à répondre par l'affirmative.

L'absence, en effet, est réelle, bien que ne portant que sur une des parties de l'appareil séminal, et il n'est pas douteux pour nous que ces faits appartiennent à la classe des anomalies dont nous avons à faire l'histoire.

Variétés anatomiques de l'anorchidie. — Les variétés d'anorchidie que l'on peut rencontrer chez l'homme sont multiples. Elles se rapportent cependant à des types assez simples.

Dans quelques cas rares, l'absence de développement se limite, comme nous venons de le voir, à la glande séminale seule, sans intéresser même l'épididyme. Beaucoup plus souvent, la glande et une plus ou moins grande partie de son appareil excréteur (épididyme et canal déférent) sont en même temps frappés. Parfois enfin l'anomalie porte à la fois sur l'appareil générateur tout entier, y compris la vésicule séminale.

Dans une autre série de faits, bien différents en apparence des précédents, la glande est intacte, c'est l'appareil excréteur qui est défectueux. Rarement l'épididyme est seul absent. Plus souvent, en même temps que lui, le canal déférent est atteint. On cite aussi quelques cas où la vésicule séminale manquait seule, toutes les autres parties de l'appareil s'étant normalement développées.

Il ne s'agit évidemment pas, dans ces deux dernières circonstances, à'anorchidies, au sens étymologique du mot. La description de ces faits aurait pu être renvoyée ailleurs. Il nous a paru préférable, pour les raisons que nous avons dites, d'en rapprocher l'étude de celle des anomalies par défaut de développement portant sur le testicule proprement dit.

Ajoutons enfin que la plupart des variétés que nous venons de mentionner peuvent exister soit d'un seul côté [anorchidie unilatérale), soit des deux [anorchidie bilatérale). L'indication des principales formes d'anorchidie bilatérale devra donc former un dernier paragraphe de ce chapitre.

On voit, en résumé, que nous aurons à passer successivement en revue :

1° L'absence du testicule seul ;

2° L'absence du testicule, de l'épididyme et d'une portion plus ou moins étendue du canal déférent ; 3° L'absence de tout l'appareil ;

4° L'absence de tout ou partie de l'appareil excréteur;

ANOMALIES DU TESTICULE. 7 5° L'anorchidie bilatérale.

1. Absence du testicule seul. — Cette variété est rare. On n'en possède que quatre ou cinq exemples suffisamment démonstratifs. Ce sont les cas de Legendre, de Gosselin, de Follin, de Godard, de Deville, ce dernier seul discutable. Une courte analyse de ces observations donnera une bonne idée de cette anomalie.

Elle est caractérisée par ce fait que le testicule manque complètement, alors que l'épididyme et le canal déférent ont pu se développer. L'épididyme occupe la racine ou la partie moyenne de la bourse. Il peut ou bien être parfaitement reconnaissable, différant à peine par son volume et son aspect de celui du côté opposé ; ou bien, au contraire, ne se présenter, comme dans le cas de Legendre (1), que sous forme d'un petit corps « qui le rappelait vaguement ». Dans les observations de Gosselin (2) et de Follin (3), on trouva dans le scrotum, faisant suite au canal déférent, un petit amas globuleux, qu'après injection fine et dissection on reconnut être l'épididyme. Il n'y avait, dans le premier cas, aucune trace du testicule. Dans le second, l'épidi- •dyme aboutissait à un peloton cellulo-adipeux, dans lequel aucune parcelle de l'injection n'avait pénétré, et où l'examen, à l'œil nu et au microscope, montra que la substance propre du testicule manquait complètement. .

Dans tous ces faits, le canal déférent suivait son trajet ordinaire et aboutissait à une vésicule normale, contenant un liquide muqueux sans spermatozoïdes.

L'observation de Godard (4) présente cette particularité intéressante, qu'elle a .été recueillie sur un fœtus de quatre mois. Des deux côtés les testicules, étaient encore dans l'abdomen et reposaient dans la fosse iliaque. Du côté gauche la glande manquait absolument ; l'épididyme existait seul et était en tout semblable à celui du côté opposé. Ce cas est représenté dans la figure ci-après.

Un dernier fait, celui de Deville (5), a été rangé par les auteurs tan-

(1) Legendre, Absence complète du testicule gauche chez un fœtus [enfant de trois mois). Anorchidie simple. {Comptes rendus de la Société de Biologie. 1859, p. 145 et Gaz. médic. de Paris, 1859, p. 650.)

(2) GosselÏD, Arrêt de développement d'un testicule [Bullet. del'Acad. deméd. 1850- 51, t. XVI, p. 463).

(3) FoUin, Pièce et observ. présent, à la Soc. anat. {Bullet. de la Soc. anat. 1850, p. 205). L'observation est reproduite avec plus de détails dans le mémoire de Follin sur '< les Anomalies de position et les atrophies du testicule « (Trav. cité à \ Index bibl., p. 279).

(4) Godard, Note sur l'absence congéniale du testicule [Mém. de la Société de Biologie. 1859, p. 311, 314).

(5) Deville, Pièce prés, à la Soc. anat. {Bullet. de la Soc. anat. 1848, t. XXllI, p. 32),

tôt dans la même catégorie que les précédents, tantôt dans la suivante, celle où, en même temps que la glande, l'épididyme fait défaut. La description de ce cas prête, en effet, à confusion ; il est dit « que le

Fig. 2. — Absence du testicule seul (d'après Godard). — A, rectum; D, uretère droit; D', uretère gauche; E, testicule droit. Du côté gauche, le testicule fait complètement défaut ; à sa place se voyait, le long du bord interne de l'épididyme, un corps rougeàtre formé par les vaisseaux. G, épididyme droit dont la tète est recourbée en crochet; G', épididyme gauche, même disposition de la tète ; J, canal déférent gauche (le canal déférent droit occupe une position symétrique du côté opposé) ; K, guberuaculum testis droit (le gubernaculum testis gauche se voit en position symétrique du côté opposé); L, artère ombilicale droite (l'artère ombilicale gauche en position symétrique du côté opposé) ; V, vessie.

testicule droit manque complètement, qu'en effet une injection poussée dans le canal déférent a pénétré jusqu'à l'épididyme {sic) sans pouvoir aller plus loin, le canal cessant brusquement. »

3. Absence du testicule, «le l'épidiilynie et d'une portion pins ou moins étendue du canal déférent. — Cette variété , beaucoup pIuS

fréquente que la précédente, comprend la plupart des faits décrits sous le nom d'anorchidie unilatérale.

On en a observé tous les degrés, depuis l'absence du testicule, de l'épididyme et de la portion initiale du canal déférent, jusqu'à la disparition de ce dernier dans presque toute son étendue.

ANOMALIES DU TESTICULE. 9

La portion conservée du canal déférent se présente sous forme d'un cordon qui, suivi à partir de la vésicule séminale, va se perdre par une extrémité effilée dans le tissu cellulaire voisin, à une plus ou moins grande distance de la vésicule. Au delà et jusque dans le scrotum, on ne retrouve plus rien qui rappelle la présence du testicule, épididyme ou glande.

Dans les cas extrêmes, le canal déférent, réduit à un tronçon très court, sorte de cordon fibreux plein, se terminait presque immédiatement après s'être détaché de la vésicule; celle-ci était elle-même singulièrement diminuée de volume et atrophiée. Cruveilhier (1) et Denonviliiers (2) ont chacun observé un cas de ce genre.

Plus souvent le canal déférent peut être poursuivi sur une longueur plus ou moins grande dans le trajet qu'il parcourt normalement de la vésicule vers les bourses. On l'a vu s'arrêter : au point où il croise l'uretère (Pallington) (3), vers la fossette inguinale externe du péritoine (Gruber) (4), au niveau de l'anneau inguinal externe (Bastien et Legendre (5), Paget (6), Cruveilhier (7))'; ou bien enfin franchir l'anneau et « s'épanouir dans les téguments, comme chez la femme le ligament rond dans l'aine » (Ripault) (8).

Dans tous ces cas, la portion scrotale de l'appareil testiculaire était absente.

Le canal déférent conserve le plus souvent son calibre normal et reste creusé d'une cavité perméable aux injections.

La vésicule séminale ne fait ordinairement pas défaut et n'est même pas habituellement diminuée de volume. Godard remarque, en effet, que cet organe, qui peut n'être considéré que comme un renflement du canal déférent, ne manque que si la portion terminale de ce conduit est elle-même absente.

(ij J. Cruveilhier, Essai sur l'Anatomie pathologique. Pàv'is, 1816, in-8, t. II, p. 402. — Traité (ï Anatomie path . générale. Paris, 1849-1864, in-8, t. III, p. 247. — Traité d'Anatomie descriptive. b<^ édit. Paris, 1865-1868, t. II, p. 358.

(2) Deoonvilliers, cité par Godard {Recherclies tératologiques sur l'appareil séminal de V homme. Paris, 1860, in-8, p. 35 et Étude sur l'absence congéniale du testicule. Tlièse de Paris, 1858, io-4, p. 39).

(3) Pallington, cité par,I. Fr. Meckel {Handh.derpath. Anat. Leipzig, 1812, 1. 1, p.685).

(4) W. Gruber, trav. cité k l'Index bibl. Nous attirons spécialement l'attention sur ce mémoire, où l'on trouvera, outre un fait personnel rapporté dans les plus minutieux détails, un résumé et une discussion raisonnée de toutes les observations connues d'anorchidie.

(5) Bastien et Legendre, Absence du testicule du côté gauche; anorckidie simple observée sur un fœtus (à terme). [Comptes rendus de la Soc. de Biologie pour 1859, p. 143 et Gaz. médic. de Paris. 1859, n» 41, p. 649).

(6) Paget, London médical Gazette, 1841, t. XXVIII, p. 817.

(7) J. Cruveilhier, 2" fait, loc. cit.

(8) Ripault, Bulletins de la Société anatomique. Paris, 1833, in-8. t. VIII, p. 221.

Elle manquait, en effet, dans une observation recueillie par cet auteur, où l'appareil séminal tout entier (testicule, épididyme, vésicule

séminale, canal déférent) faisait défaut, à l'exception de la portion scrotale et inguinale de ce dernier (1).

Nous reproduisons ci-contre le dessin que Godard avait fait exécuter de ce cas intéressant.

3. Altseiice de tout l'appareil. — Les observations de Cruveilhier et de Denorivilliers, dans lesquelles la vésicule séminale avec une petite portion attenante au canal déférent persistait seule, celle de Godard que nous venons de citer, conduisent aux cas où l'absence porte sur l'appareil séminal tout entier.

Les faits de ce genre sont très rares. Blandin et Velpeau, qui cependant étaient portés à nier l'existence de l'anorchidie vraie, ont l'un et l'autre rapporté un cas où le testicule, l'épididyme, le canal déférent et la vésicule séminale manquaient absolument d'un côté (2).

Dans l'observation de Velpeau, l'artère et la veine spermatique ne purent être retrouvées du côté correspondant à l'anomalie.

Fig. 3 (d'après Godard). — Absence du testicule, de l'épididyme et de la portion terminale du canal déférent (cas du nommé Patrin). La figure montre le canal déférent appliqué snr la poche vaginale (sac vaginopéritonéal) iusufQée. Il n'y avait' pas d'épididyme ni de testicule. Le canal déférent pouvait être suivi jusque dans le trajet inguinal; au delà il manquait. La vésicule séminale faisait également défaut de ce côté.

(1) Godard, Études sur la Monorchidie et la Cryptorchidie chez l'homme. [Mém. de la Soc. de Biologie pour 1856, p. 359, pl. vi, etc. — Recherches tératologiques, p. 28, pl. IV, flg. 1-3 (cas du nommé Patriu)]. L'observation est reproduite par Godard dans sa Thèse, p. 33.

(2) Blandin, Anatomie topographique. Paris, 1834, in-8, 2" édit., p. 442. — Velpeau, Traité complet d'Anatoinie chirurgicale. Paris, 1837, in-8, 3'^ édit., t. II, p. 192. Velpeau ajoute que le D' Terreux lui a communiqué une observation analogue.

ANOMALIES DU TESTICULE

Cette dernière circonstance est remarquable. En effet, dans tous les cas d'absence du testicule, où la recherche des vaisseaux propres de la glande a été faite, l'artère spermatique existait; elle venait, se terminer dans une petite masse graisseuse ou celluleuse contenue dans les bourses, ou se perdre dans les enveloppes- du scrotum en s'anastomosant avec les vaisseaux qui les parcourent (1).

4, Absence de l'appareil excréteur en totalité ou en partie, le

testicule existant. — Cette variété d'anomalie de l'appareil séminal est assurément, au point de vue de la physiologie générale, une des plus curieuses que l'on puisse rencontrer.

Contrairement, en effet, à la règle applicable aux glandes en général, pour lesquelles le fonctionnement régulier est la condition nécessaire d'un développement normal, la glande testiculaire, privée de ses moyens d'excrétion, n'en acquiert pas moins son volume habituel et continue à fournir son produit de sécrétion, les spermatozoïdes.

Godard, dans une note sur ce sujet, lue à la Société de Biologie (2), rapproche avec raison ces formes d'anomalie testiculaire, dans lesquelles les voies d'excrétion sont atteintes à l'exclusion de la partie sécrétante, de certains cas pathologiques, oîi les voies spermatiques sont oblitérées soit par des produits inflammatoires (épididymite plastique), soit par une accumulation de phosphate de chaux au niveau de la queue de l'épididyme.

Dans l'une et l'autre circonstance, le testicule ne cesse pas de sécréter la semence. Il n'en résulte cependant aucun accident sérieux de rétention. La dilatation des canaux séminif ères observée dans les deux cas est la seule trace appréciable de l'accumulation des produits sécrétés ; il faut admettre que ceux-ci sont résorbés sur place lorsqu'ils sont formés en trop grande abondance

Les expériences de A. Gooper, de Curling, de Gosselin, de Godard, consistant en excisions ou ligatures du canal déférent faites sur les animaux, à différents âges, parlent dans le même sens. Elles montrent que le testicule, privé artificiellement de ses moyens d'excrétion, n'en continue pas moins à sécréter et à se développer normalement.

Les diverses formes que cette anomalie peut revêtir chez l'homme sont les suivantes :

(1) Voir les observ. déjàcitées de Legeudre (Soc. de Biologie. 1859, p. 145), de Bastieu etLegendre [ihid., p. 143), de Paget {loc. cit.) et celle de Thurnam, Case of congénital malformation of urinary apparatus [London médical Gaz. 1836-1837, t. XX, p. 717), citée par Godard [Recherches tératolog., p. 19, 37).

(2) Godard, Note sur l'absence congêniale du canal excréteur et du réservoir de la semence, le testicule existant [Mém. de la Soc. de Biologie pour 1859, p. 341).

Tantôt l'épidiflyme manque seul; c'est le cas le plus rare; tantôt une portion de l'épididynie et une partie plus ou moins étendue du canal déférent sont frappées en même temps; ou bien enfin l'anomalie porte sur le canal déférent seul.

Quant à la vésicule séminale, nous avons vu que, d'après la remarque faite par Godard, elle manque ou existe suivant que la portion uréthrale du canal déférent fait ou non défaut. Les cas où la vésicule séminale est seule absente sont, pour la plupart, discutables. Nous y reviendrons.

Nous avons dit que l'absence de l'épididyme seul constitue la forme la plus rare de l'anomalie que nous étudions. Godard (1) n'a pu trouver dans la science qu'un seul fait de ce genre, rapporté d'une façon bien incomplète par .Tean Rhodius.

11 en a lui-même recueilli un second, dans l'espèce animale, chez un porc. Curling (2) dit que l'on conserve au musée de l'hôpital Saint-Barthélemy une pièce dans laquelle le canal déférent se termine en cul-de-sac près du testicule ; il n'y a pas trace d'épididyme.

Les cas où un fragment plus ou moins considérable de l'épididyme manque en même temps qu'une partie du canal déférent sont plus nombreux et mieux étudiés. Ce sont les observations de Brugnone (3), de J. Hunter (4), de Godard (5) (fig. 4) et celles plus

Fig. 4 ((1 après Godard). — Absence de la plus grande partie de l'épididyme (la tête seule existe) et du canal déférent (cas du nommé Pellard). — a, testicule ; b, téte de l'épididyme (le corps et la queue font défaut) ; c, cordon spermatique.

(1) Godard, Note sur l'absence conge'niale du canal excréteur, etc., p. 335.

(2) Curling, Traité, édit. française, p. 7.

(3) Brugnoue, Observations sur les vésicules séminales (Mémoires de l'Académie royale des sciences de Turin, années 1786-87. Turin, 1788, in-4, p. 625). (Absence de l'épididyme, moins la tête de cet organe qui existait, et de la plus grande partie du canal déférent; la vésicule et le conduit éjaculateur étaient intacts).

(4) Hunter, The Works of J. Hunter, edited btj Palrner. London, 18^7, in-8, t. IV, p. 23 (l'épididyme manquait sur nne longueur de près d'un pouce, le canal déférent ne pouvait être suivi qu'à une faible distance au delà de l'anneau inguinal externe; les deux vésicules existaient, mais formaient une poche unique).

(5) Godard, Note sur l'absence congétiiale du canal excréteur, etc., p. 333 ou Recherches tératologiques, etc.. p. 87 (cas du nommé Pellard communiqué par Simon). —

récentes de Miinchmeyer (1), de J. Reverdin (2) et de Mayor (3).

Enfin le canal déférent peut être seul atteint. Les observations de cette forme de l'anomalie des voies d'excrétion ne sont pas absolument rares. Bosscha (4), Parise (5), Cusco (6), Godard (7) en ont rapporté des exemples. Dans tous ces cas la vésicule manquait, en même temps que la portion terminale du canal déférent. C'est, du reste, en s'appuyant sur ces faits et sur ceux que nous avons cités dans le précédent paragraphe, que Godard a posé la loi dont il a été fait mention plus haut.

Une curieuse observation due à Gosselin (8), dans laquelle le vice de développement se bornait à une absence des portions funiculaire et inguinale du canal déférent, confirme la règle; dans ce cas, en effet, la vésicule existait.

L'observation de ïurner (9), rapportée par Curling, mérite une place à part dans cette série de faits : le canal déférent était fermé à ses deux extrémités; d'un côté, il n'avait aucune connexion avec l'épididyme et le testicule; de l'autre, il ne s'ouvrait pas dans l'urèthre.

Les observations de Martin-Magron (10), de Dufour (H), de Godard (12) , dans lesquelles les vésicules séminales seules ne se seraient pas for-

f Absence de la plus grande partie de l'épididyme (la tète seule existe), de la totalité du canal déférent du côté gauche et de la vésicule séminale correspondante). Ce cas est celui qui est représenté dans la figure i.

(1) Munchmeyer, Hemmungsiiilduiig des Urogenitalsystems in Zeitschrift f. ration. Medicin, t. XXXIII, 18G9. Obs. trad. in Le Dentu, Thèse citée, p. 62.

(2) J. Reverdin, Bulletin de la Soc. anat., 1870, p. 3'.'5.

(3) Mayor, ibid., 1876, p. 592. — Ces trois derniers cas sont presque identiques. Le rein gauche était absent ; avec lui, faisaient défaut la vésicule, le canal déférent et l'épididyme en partie; le testicule était intact.

(4) Bosscha, Dissertatio sistens observationem de vesiculœ seminalis sinisirœ defectu, integris iestibus, vase vero déférente sinistro clauso. Leidœ, 1813, in-4, p. 5 (Absence de la vésicule séminale et de la plus grande partie du canal déférent gauches).

(5) Parise, Bulletins de la Soc. anat. Paris, 1837, in-8, t. Xll, p. 38 (Absence du canal déférent et de la vésicule séminale à gauche).

(6) Cusco, in Godard, (Note sur l'absence congeniale du canal excréteur, etc., p. 330 ou Bech. tërat., p. 77) (Le canal déférent réduit à un cordon fibro-celluleux ne remontait pas au delà du canal inguinal; la vésicule et le canal éjaculateur manquaient).

(7) Godard, Note sur l'absence, etc., p. 331 et Bech. térat., p. 79. [Absence de la vésicule séminale et de la plus grande partie du canal déférent (cas du nommé Henri Thiv.]

(8) Gosselin, Mém. sur les oblitércdlons des voies spermatiques [Mém. lu à l'Acad. de méd., le 29 juin 1847. — Arch. gén. de mdd., 1847, 4= sér., t. XIV, p. 408).

(9) Turner, Edimb. medic. Joiirn., janvier 1865, et Curling, Traité, 4° édit. augl., p. 7.

(10) Martin-Magron in Godard, Becherclics tératologiques, etc., p. 91.

(11) Ch. Dufour, ibid., p. 91, pl. xiv, fig. 2.

(12) Godard, ibid., p. 92, pl. xiv, fig. 1.

mées, toutes les autres parties de l'appareil testiculaire étant intactes, ne sont pas suffisamment démonstratives. Godard, qui les avait d'abord considérées comme telles (1), les rejeta plus tard, après plus ample examen, et reconnut qu'il s'agissait probablement, dans les deux premières, d'un arrêt de développement de ces organes ; dans la troisième, d'une atrophie de cause pathologique (2).

Seul, le fait qui lui a été communiqué par Béraud lui paraît de nature à établir la possibilité de l'absence isolée des vésicules séminales. Sur un enfant né à terme , les canaux déférents s'anastomosaient entre eux et s'ouvraient dans l'urèthre par un orifice unique ; les testicules étaient réguliers, descendus dans le scrotum (3). Cornelli (4) a observé une disposition analogue chez un nouveau-né dont les testicules étaient inclus dans l'abdomen.

3. Anorcliidie bilatérale. — Toutes les variétés d'anorchidie, à l'exception de l'absence de la glande testiculaire seule avec conservation de l'épididyme, ont été observées des deux côtés à la fois; l'anorchidie est dite alors double ou bilatérale.

On a constaté par exemple l'absence simultanée des deux testicules et des deux épididymes, les canaux déférents et les vésicules séminales étant intacts [Fisher (de Boston) (5), Legendre et Bastien (6)]; l'absence des testicules, des épididymes, et de la portion extra-abdominale du canal déférent, la partie profonde de ce conduit et la vésicule existant (Godard) (7) ; l'absence de l'appareil entier, y compris la vésicule séminale [Kretschmar (8), Friese (9)].

Enfin il peut se faire également que, des deux côtés à la fois, l'appareil excréteur soit frappé, le testicule étant intact.

(1) Godard, Thèse citée, p. 20.

(2) Godard, Recherches teratolor/iques, etc., p. 91-92.

(.3) Béraud !« Godard, Recherches téraiologir/ues, etc., p. 92, pl. xiv, fig. 3.

(4) Cornelli, Wien. med. Wochenschr., 1879, n° 37.

(5) Fisher, The American Journal of the medicd sciences. Philadelphia, 1838, in-S^ t. XXIII, p. 352, et London médical Gazette, t. XXVIII, p. 817 (Absence congéniale des deux testicules chez un adulte).

(6) Legendre et Bastien (Absence complète des deux testicules; anorchidie doubleobservée sur un fœtus) iu Comptes rendus de la Société de biologie, 1859, p. 144.

(7) Godard, Recherches tércdologiques, etc., p. 54 (Absence des testicules, des épididymes et de la plus grande partie des canaux déférents) (cas du nommé Morillon).

(8) Kretschmar, Beobachtung eines widernatiirlichen Afters und eines Mangels der- Samenuwrkzeuge bei einem Neugebornen, oder eines natilrlichen Kastraten {Archiv f. mediz. Erfahrung, v. E. Horn. Leipzig, 1801, t. I, p. 349).

(9) Friese, Merkwiirdige Missgeburt {Casper's Wochenschrift f. die gesaminte Heilkunde. Berlin, 1841, in-8, u° 52, p. 848, 25 décembre 1841 et British and Foreign médical Revieiv. London, 1842, in-8, t. XIII, p. 527). — Cette observation, ainsi que celle de Fisher, est reproduite in extenso dans le mémoire de Godard [Recherches tératologiques, etc., p. 57 et 51).

ANOMALIES DU TESTICULE

Dans les observations de Ténon (1), Mayer (de Bonn) (2), et Parisot (3), les canaux déférents manquaient des deux côtés dans leur portion terminale, les vésicules séminales étaient aussi absentes ; les autres parties de l'appareil existaient.

Godard range encore parmi les anorchidies bilatérales les observations de Itard de Riez (4) et d'Ansiaux (5), ainsi que quatre faits qui lui sont personnels (6), bien que dans tous ces cas, observés sur des sujets vivants, le contrôle que l'autopsie peut seule donner d'une façon certaine ait fait défaut.

Il lui suffit que ces individus, chez lesquels les deux testicules manquaient à la fois dans les bourses, aient été absolument irnpuissants, dépourvus de tous désirs vénériens et incapables d'éjaculer une goutte de sperme, pour affirmer que l'absence devait être réelle, et qu'il ne s'agissait pas chez eux d'une simple ectopie abdominale double.

Nous aurons occasion de discuter la valeur de cette opinion. Ajoutons seulement ici qu'elle n'est pas universellement admise. Gruber (7), par exemple, qui rapporte un fait semblable, le met ainsi que les observations de Godard au nombre des cas douteux d'anorchidie bilatérale.

Il nous reste, pour compléter cette étude, à présenter quelques considérations générales s'appliquant aux diverses variétés d'anorchidie que nous venons de passer en revue.

Fréquence de l'anorchidie. — Côté atteint. — La fréquence de l'anorchidie est loin d'être grande.

D'après un relevé de W. Gruber portant sur tous les faits publiés depuis plus de trois cents ans, le total des cas connus, et vérifiés à l'autopsie, d'anorchidie unilatérale s'élevait en 1868 à 23.

(1) Ténon, Mémoire sur quelques vices des voies urinaires et des parties de la génération dans trois sujets du sexe masculin [Histoire de U Académie royale des sciences de Paris, année 1761. Paris, 1763, m-4, p. 116).

(2) Mayer (de Bonn) Journal des pror/rès des sciences et institutions médicales. Paris, 1827, in-8, t. IV, p. 281.

(3) Parisot, Gazette des hôpitauj-, 5 juillet 1856, p. 313. Cette observation, ainsi que les deux précédentes, est reproduite in extenso dans le mémoire de Godard [Recherches tcratologiques, etc., p. 75 et suiv.).

(4) Itard de Riez, Observation sur un jeune homme sans testicules [Mém. de la Soc. médicale d'émulation. Paris, an VIII, in-8, 3" année, p. 293).

(5) Ansiaux, Quelques cas rares observés en l'an XIII sur des conscrits du déparlement de rOurthe [Journal de médecine, chirurgie et pharmacie de Corvisart. Paris, 1807, in-8, t. XIV, p. 262).

(6) Godard, Rec/ierches tératologiques, etc., p. 62-64. On trouvera dans le même mémoire {p. 48-49) les deux observations précédentes reproduites in extenso.

(7) Gruber, Mém. cité, p. 57.

L'anorchidie bilatérale est plus rare encore, puisque le même auteur n'en compte que 7, offrant le même caractère de certitude. Ce total s'élèverait à 13 si, avec Godard, on range parmi les anorchidies vraies les faits d'absence de testicules observés seulement sur le vivant, et même à 14 si l'on admet que l'observation de Urdy (1) appartient à la même catégorie.

Il n'est pas tenu compte dans cette statistique des malformations atteignant le canal déférent seul ou ce conduit et l'épididyme, le testicule étant intact.

Les faits de ce genre sont au nombre de 13 : 4 fois l'anomalie siégeait des deux côtés; 9 fois elle était simple.

Enfin on a vu qu'il n'existe que deux exemples probants d'absence des vésicules séminales seules.

L'anorchidie unilatérale est plus fréquente à gauche qu'à droite. Sur le total des 24 cas indiqués plus haut, 6 fois l'anomalie existait à droite, 10 fois à gauche ; 8 fois le côté atteint n'est pas signalé dans l'observation.

Une proportion analogue se retrouve dans les cas où la malformation est limitée aux voies d'excrétion de l'appareil. Quatre fois elle siège à gauche, 2 fois à droite, 3 fois le côté atteint n'est pas indiqué.

Malformations concomitantes. — 11 est remarquable que l'anorchidie ne s'accompagne guère de malformations concomitantes portant sur d'autres viscères de l'économie.

Une exception à cette règle générale doit cependant être faite en faveur des vices de conformation de l'appareil urinaire, qu'il n'est pas absolument rare devoir atteint en même temps que le testicule.

Ce fait trouve peut-être son explicalion dans l'étroite solidarité qui relie à leur première période de développement, par l'intermédiaire du corps de Wolff, organe commun à l'un et à l'autre, les deux appareils urinaire et séminal (2).

Dans une observation due à Thurnam (3), il y avait, en même temps qu'une absence du testicule gauche, une atrophie du rein droit, et un vice de conformation remarquable des deux uretères.

Godard (4) rapporte un fait, dans lequel le rein manquait complètement du côté correspondant à l'anomalie testiculaire.

Il en était de même dans les cas de Mûnchmeyer, de Reverdin et

(1) Voir p. 19.

(2) Voir à ce sujet le.s remarques et recherches de Kuppfer rapportées par Le Dentu dans sa thèse, (p. 58.)

(3) Thurnam, obs. citée, p. 11.

(4) Godard, obs. citée, p. 10. (cas du nommé Patrin).

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de Mayor (1) que nous avons cités plus haut. L'uretère manquait en même temps que le rein, ce qui éloigne toute idée de fusion des deux reins en un seul ; hypothèse qui a été émise pour le fait de Godard, dans lequel le rein unique possédait deux uretères (Gruber) (2). Enfin on a constaté également l'absence du rein et de l'uretère dans trois cas où la malformation était limitée au canal déférent; la partie terminale de ce conduit et la vésicule séminale étaient absentes [Cusco (3), Parise (4) Godard (5)].

Dans tous ces faits l'anorchidie était unilatérale. 11 est intéressant de noter qu'elle était double dans les quelques observations, où l'anomalie testiculaire était accompagnée de vices de conformation considérables et souvent incompatibles avec la vie. Dans l'observation de Kretschmar (6) l'anus était imperforé, le rectum s'ouvrait dans l'urèthre. Dans celle de Friese (7), les parties génitales externes faisaient complètement défaut, l'urèthre était oblitéré sauf dans sa portion initiale, la prostate manquait, ainsi que l'appareil testiculaire tout entier de l'un et de l'autre côté; il y avait de plus une malformation du membre supérieur droit. Nous avons rapporté plus haut trois cas d'absence congénitale des deux canaux déférents et des vésicules séminales; dans ces trois faits il y avait, outre l'anomalie des voies d'excrétion du sperme, diverses autres malformations: exstrophie de la vessie, dans celui de Ténon (8) ; imperforation du rectum et communication de cet intestin avec la vessie, dans celui de Parisot (9) ; vices de conformation multiples dans celui de Mayer (de Bonn) (absence des parties génitales externes, pas trace d'anus, nul vestige de la vésicule biliaire, des reins, des uretères et de la vessie) (10).

Le testicule du côté opposé ne présente ordinairement, dans l'anorchidie unilatérale, aucune anomalie de forme ou de situation. Il était en ectopie inguinale dans l'observation de Deville (11), en ectopie abdominale dans celles de Thurnam (12) et de Godard (13) : ces faits

(1) Mûnchmeyer, Reverdin, Mayor, ohs. citées à la p. 1-3.

(2) Gruber, Mém. cité, p. 41.

(3) Cusco, ohs. citée à la p. 13.

(4) Parise, obs. citée à lu p. 13.

(5) Godard, ohs. citée à la p. 13 (cas du uommé Henri Thiv., communiqué par M. Siredey).

(G) Kretsclimar, ohs. citée à la p. 14.

(7) Friese, ohs. citée à la p. 14.

(8) Ténon, obs. citée à la p. 15.

(9) Parisot, ohs. citée à la p. ^b. "

(10) Mayer (de Bonn), obs. citée à la p. 15.

(11) Deville, obs. citée à la p. 1.

(12) Thurnam, 065. citée à la p. 11.

(13) Godard, obs. citée à la p. 13 (cas du uommé Henri Thiv.)

MONOD ET TerrILLON'. 2

sont exceptionnels. Ailleurs, il a paru d'un volume dépassant un peu la normale, peut-être en raison d'une sorte d'hypertrophie compensatrice [obs. de Gosselin (I) et de Gruber (2)].

État des parties génitales externes. — Les parties génitales externes ne présentent ordinairement que des modifications peu importantes. On peut regarder comme étant en dehors de la règle, le fait de Friese que nous citions il y a un instant, oii les organes génitaux externes manquaient absolument (3), et celui de Godard (i), dans laquelle le scrotum seul faisait défaut. Le sujet d'une autre observation du même auteur était hermaphrodite; l'anomalie dans ce cas ne portait que sur l'épididyme et le canal déférent, le testicule était intact (5).

Le plus souvent tout se borne, même dans l'anorchidie double, à une diminution de volume des bourses, qui sont rudimentaires. La verge est aussi plus petite et semble arrêtée dans son développement.

Lorsque l'anomalie est unilatérale, on constate ordinairement une inégalité de volume des deux moitiés du scrotum. Celle qui correspond au testicule absent est moins saillante et comme aplatie; et cela d'autant plus que le défaut de développement porte sur une portion plus étendue de l'appareil séminal. Il arrive à ne former qu'un sac unique enveloppant le testicule restant, lorsque, en même temps que la glande, la portion scrotale du canal déférent fait défaut ; « le scrotum sans raphé pendait à gauche sous le pénis» dans l'observation personnelle de Gruber (absence du testicule, de l'épididyme, et de la portion scrotale du canal déférent du côté droit).

Influence de l'anorchidie sur l'état général et fonctionnel. — Il est à peine besoin de dire que ce vice de conformation est parfaitement compatible avec l'existence. Il suffirait, pour le prouver, de rappeler que parmi les observations que nous avons citées, il en est qui ont été recueillies chez des vieillards de soixante et un ans (anorchidie double) (6), et de soixante et onze ans (anorchidie unilatérale) (7). Lorsque les sujets porteurs de cette malformation ont succombé de bonne heure, la mort était due à quelque cause accidentelle ou bien à la présence d'un autre vice de conformation.

L'influence de cette anomalie sur le développement de l'individu et

(1) Gosselin, oô^. citée à la p. 7.

(2) Gruber, obs. citée à la p. 9.

(3) Friese, obs. citée à la p. H.

(4) Godard, obs. citée à la p. 14 (cas du nommé Morillon; anorchidie double).

(6) Godard, obs. citée à la p. 13 (cas du nommé Henri Thiv., communiqué par M. Siredey .

(6) Obs. de Godard, obs. citée à la p. 14 (cas du nommé Morillon).

(7) Obs. de Paget, obs. citée à la p. 9.

ANOMALIES DU TESTICULE

sur la fonction génératrice est insignifiante lorsqu'elle est unilatérale. Si la glande du côté opposé est bien développée et saine, les troubles physiologiques que pourrait entraîner l'absence d'un des testicules sont masqués et passent nécessairement inaperçus.

Aussi avons-nous eu soin, dans notre étude de l'anorchidie unilatérale, de ne tenir compte que des faits recueillis sur le cadavre.

Dans l'anorchidie bilatérale, il en est autrement. Tous les individus atteints de cette anomalie se sont trouvés être des eunuques naturels, présentant tous les attributs du féminisme, non seulement inféconds, mais véritablement impuissants.

Nous avons vu que Godard pensait que cette seule considération permettait de décider si, chez un homme n'ayant pas de testicules dans le scrotum ni dans aucun point accessible au toucher, les glandes séminales sont simplement retenues dans le ventre, dans une position telle qu'elles échappent à l'exploration (ectopie intra-abdominale), ou si elles font réellement défaut (anorchidie). Dans le premier cas, disait-il, l'individu sera puissant et pourra avoir des rapports sexuels, dans lesquels il perdra une semence inféconde; dans le second cas, il sera impuissant et n'éjaculera pas une goutte de sperme (1).

C'est aller certainement trop loin. Certains sujets dont les testicules ne sont que retenus dans l'abdomen (cryptorchides) ont pu se montrer tout aussi impuissants, tout aussi féminins d'aspect que les anorchides dont nous parlons.

La question de diagnostic avec la cryptorchidie reste donc la plupart du temps insoluble pendant la vie, et, nous le répétons, les seuls cas- qui puissent être considérés comme indiscutables sont ceux qui ont été vérifiés à l'autopsie (2).

§ 3. — Synorchidie.

On entend sous le nom de synorchidie la fusion de deux testicules en un seul. Cette anomalie est fort rare. On n'en connaît qu'un seul exemple qui paraisse authentique.

Elle pourrait, a-t-on dit, se présenter sous deux formes; la fusion s'opérant tantôt dans l'abdomen, tantôt dans les bourses.

(1) Godard, Rech. térato/og., p. 58.

(i) C'est pour cette raison que nous avons laissé de côté dans l'étude qui précède le cas de Ûrdy (Gazette des hôpitaux, 1874, n" 8), considéré par l'auteur comme étant un exemple d'anorchidie unilatérale. Ou pourrait aussi bien soutenir que chez le sujet de cette observation, qui n'a été examiné que de son vivant, le testicule absent était inclus dans le ventre, et qu'il ne s'agissait dès lors dans ce fait que d'une cryptorchidie abdominale, et non d'une anorchidie.

La première de ces deux variétés, qui rappelle au reste une disposition normale chez certains animaux (batraciens) (1), peut seule être admise. Avec Cruveilhier, nous considérons l'existence de la seconde, dont on a peine à comprendre le mécanisme, comme trop peu démontrée, pour qu'il y ait lieu de nous y arrêter davantage.

«On comprend, dit cet auteur, la possibilité de l'adhésion des testicules, lorsqu'ils sont encore contenus dans la cavité abdominale; on ne saurait nullement admettre leur adhésion dans le scrotum, car les testicules ne descendent dans les bourses qu'à la fm de la vie intra-utérine, et ce n'est pas à cette période que se font les adhésions ou fusions d'organes. Je pourrais encore moins concevoir la descente dans les bourses de testicules adhérents dans l'abdomen. Comment ce double testicule pourrait-il parvenir jusque dans les bourses? Je suis donc forcé de révoquer en doute l'authenticité des quelques faits sans détails, sans preuves, que possède la science à cet égard (2). » Tout au plus pourrait-on admettre une fusion apparente entre deux testicules descendus dans un scrotum dont la cloison dartoïque ferait défaut.

Il existe par contre un exemple incontestable de réunion des testicules enpore contenus dans l'abdomen. Il a été communiqué à Is. Geoffroy-Saint-Hilaire par les docteurs Breton et Chauvet (de Grenoble). Cruveilhier le résume en ces termes : « Un enfant naquit à Yizille en 1842. Plusieurs médecins de Grenoble, consultés sur le sexe de l'enfant, furent d'avis différents. Il fut inscrit comme fille sur les registres de l'état civil et mourut à dix-huit mois. A l'autopsie, les docteurs Breton et Chauvet reconnurent un hypospadias. Le scrotum bifide était vide; les deux reins, les deux capsules sus-rénales et les deux testicules étaient réunis sur la ligne médiane. Les veines et artères spermatiques, les vésicules séminales et les canaux déférents étaient doubles, chaque moitié du double testicule recevait ses vaisseaux particuliers. »

§ 4. — Hypertrophie.

Les auteurs s'accordent à reconnaître qu'il n'existe pas d'exemple d'hypertrophie congénitale des testicules. Les différences de poids

(1) Chez les batraciens (sauf le tritou et la salamandre), les deux testicules forment une masse unique, contenue dans le ventre (Milue-Edwards).

(2) Cruveilhier, Traité d' Anatomie pathologique générale. Paris, 1849-1854, in-S", t. I, p. 301.

ANOMALIES DU TESTICULE. 21

que peuvent présenter les glandes séminales à l'état normal sont considérables, et il faut, pour qu'il puisse être question d'hypertrophie véritable, qu'un excès notable de volume ait été constaté (1) Or pareille augmentation, portant à la fois sur les deux testicules, survenant sans cause appréciable, et pouvant, par conséquent, être considérée comme un simple vice de conformation, n'a jamais été observée.

Seul Velpeau, dans son article du Dictionnaire en 30 volumes, dit avoir vu plus de vingt fois, mais toujours, à deux exceptions près, chez des étrangers originaires des pays chauds (Brésiliens, Américains du Sud, Égyptiens) une véritable hypertrophie des deux glandes séminales; celles-ci pouvant acquérir le double, le triple ou même le quadruple de leur volume naturel, sans offrir la moindre trace d'inflammation ou de dégénérescence. Cette disposition, qui serait très fréquente au Brésil, en Amérique et dans l'Inde, est considérée par les médecins de ces pays comme d'origine éléphantiasique ou parasitaire. Nous aurons occasion de revenir sur ce point, en traitant de l'hydrocèle dite laiteuse ou graisseuse.

Par contre, on a souvent constaté une véritable hypertrophie compensatrice de l'un des testicules, lorsque l'autre est atrophié ou absent.

Il faut remarquer cependant que cet excès de volume de l'une des glandes n'accompagne pas toutes les variétés d'atrophie ou d'absence testiculaires.

Il est exceptionnel, par exemple, qu'il se produise lorsque le testicule opposé a été perdu à la suite d'une affection d'origine inflammatoire, ou qu'il a été supprimé par une opération chirurgicale (2); tandis qu'il est de règle dans les atrophies congénitales, dans les anorchidies et dans les ectopies, c'est-à-dire dans toutes les anoma-

(1) D'après Meckel, le poids moyen du testicule est de 16 grammes; suivant Curling il serait de 32 grammes ; pour Henle il varie de 16 à 26 grammes. Pour Sappey le poids du testicule peut être, suivant les individus, de 13 à 30 grammes ; il est eu moyenne de 21 grammes. On voit d'après ces chiffres qu'un testicule dont le poids excéderait 30 grammes peut être considéré comme hypertrophié.

(2) Curling * dit cependant avoir été consulté par un homme de vingt-six ans, dont le testicule gauche s'était atrophié à l'âge de dix-sept ans, à la suite d'une orchite varioleuse, le droit était manifestement Jiypertrophié. Salleron '* rapporte un cas analogue ; la destruction du testicule gauche s'était produite à l'âge de vingt-cinq ans, à la suite d'une ponction faite au cours d'une orchite blennorrhagique; vingt-cinq ans plus tard on constatait une « hypertrophie réelle et très notable » du testicule droit.

* Curling, Traité, 4« édition anglaise, p.- 64.

'* SalleroQ, Observ. d'orchite blennorrhagiqne traitée par le débridement du testicule, etc. {Arch. gén. de médecine. 1870, 6' série, t. XV, p. 168).

lies congénitales par défaut de l'appareil testiculaire. Il n'est pas un chirurgien qui n'ait conservé le souvenir de cas de ce genre. Gosselin, Curling, Gruber en rapportent des exemples.

On s'explique facilement qu'il en soit ainsi. L'hypertrophie compensatrice ne peut se produire qu'à une époque où la glande est encore jeune et en voie d'évolution. Cette période se poursuivrait assez tard, puisque, dans le cas de Salleron, que nous citions en note, l'individu, chez lequel une hypertrophie de l'un des testicules fut constatée, était âgé de vingt-cinq ans lorsque la perte de la glande du côté opposé s'était produite.

§ 5. — Atrophie.

L'atrophie du testicule est acquise ou congénitale. L'atrophie congénitale, qui seule est ici en question, est celle qui se produit, d'une façon spontanée en apparence, chez l'enfant ou chez l'adulte; la glande séminale n'acquérant pas, chez ce dernier, à l'époque de la puberté, les dimensions qu'elle atteint habituellement à cette époque de la vie; ou présentant déjà, chez l'enfant, un volume manifestement au-dessous de la normale. Le testicule subit en ce cas un véritable arrêt de développement .

L'atrophie se rencontre d'une façon à peu près constante dans toutes les formes d'ectopie testiculaire. Le développement parfait de la glande ne paraît en effet possible que si le mouvement de migration qui l'amène de l'abdomen dans les bourses s'est lui-même effectué dans son intégrité. Nous aurons occasion d'insister à nouveau sur ce fait lorsque nous étudierons les ectopies du testicule.

Relativement plus rares sont les cas où le testicule déjà parvenu dans les bourses demeure petit et atrophié.

Nous avons vu, en faisant l'histoire de l'anorchidie, que la diminution de volume peut être telle, qu'il est parfois difficile, en se bornant à l'observation sur le vivant, de savoir si l'on a affaire à une simple atrophie ou à une véritable absence de l'organe.

Nous rappellerons simplement ici que nous 'rangerons parmi les atrophies et non, à l'exemple de certains auteurs, parmi les anorchidies les cas où, en dépit d'une absence en apparence absolue, il est possible de retrouver à l'examen anatomique, dans le petit corps d'aspect fibreux ou graisseux qui représente le testicule, quelques traces du tissu glandulaire.

En réalité, cette distinction n'a pas très grande importance, et la

ANOMALIES DU TESTICULE

classification que nous proposons a nécessairement quelque chose d'artificiel ou d'arbitraire.

L'anorchidie ou absence de la glande peut, en effet, comme l'a très bienfait remarquer M. LeDentu, être considérée comme un désordre de même nature que l'atrophie congénitale. Dans l'un et l'autre cas, le développement de la glande a été entravé ; mais dans le premier, la cause qui a amené ce résultat a agi à une période où les premiers rudiments de la glande n'existaient pas encore; dans le second, le testicule a été frappé à une période plus avancée de son évolution embryonnaire.

On comprend, si l'on entend les choses de la sorte, qu'entre l'absence complète et cet état d'atrophie où il n'existe que quelques vestiges d'une glande qui commençait à se développer, il n'y ait pas lieu d'établir une ligne de démarcation bien tranchée.

L'atrophie congénitale du testicule n'est pas, au reste, dans la plupart des observations que nous avons s?)us les yeux, poussée à un tel degré. Le testicule atrophié, tout en étant considérablement réduit de volume, n'est altéré ni dans sa forme ni dans sa structure ; on dirait d'un testicule d'enfant conservant chez l'adulte les dimensions qu'il avait à la naissance.

Cette anomalie retentît à la fois sur les parties génitales externes qui demeurent imparfaitement développées et sur l'habitus extérieur de l'individu qui en est porteur.

Une observation, rapportée par Curling, dans la 4° édition anglaise de son traité, donne une bonne idée de ce que sont la plupart des cas de ce genre. Il s'agit d'un homme de quarante-six ans, mesurant 6 pieds de haut, mais d'aspect féminin; gras, à formes arrondies; épaules étroites, bassin au contraire remarquablement large ; absence complète de barbe; les organes externes de la génération, pénis et scrotum, très petits, semblables à ceux d'un enfant de quatre à cinq ans. Les deux testicules étaient dans le scrotum, atrophiés, du volume d'un haricot. On put faire l'autopsie de cet individu. Les deux glandes étaient intactes, contenues, comme à l'état normal, dans un sac vaginal. Le testicule gauche, un peu plus gros que le droit, ne mesurait qu'un demi-pouce de long. Aucune trace de lésion récente ou ancienne de l'organe ou de ses enveloppes. On constata au reste que la glande n'était pas altérée dans sa structure. Elle était seulement imparfaitement développée, car, comme chez l'enfant, les tubes ne se laissaient pas isoler et étirer. Les spermatozoïdes faisaient absolument défaut.

Il n'est pas question dans l'observation des facultés viriles de cet homme. 11 est manifeste, d'après le résultat de l'autopsie, qu'il devait être infécond. Était-il complètement impuissant? le fait est probable, et cependant, dans quelques cas, les individus porteurs de cette anomalie, affirment avoir des désirs vénériens et pouvoir les satisfaire. Il en était ainsi dans l'un des deux cas rapportés par Le Dentu. Mais il est toujours permis de se demander jusqu'à quel point on peut ajouter foi au dire de gens, supportant leur infirmité avec peine et désireux de se dissimuler à eux-mêmes comme de cacher aux autres les conséquences qu'elle peut entrainer.

Dans la description qui précède, nous avons supposé que l'atrophie était bilatérale. C'est le cas habituel. Parfois, comme dans un autre fait, également rapporté par Curling, elle ne porte que sur un testicule. La virilité est alors complète. Tout se borne à une diminution de volume de l'une des deux glandes séminales.

§ 6. — Ectopie.

Définition. Synonymie. — La descente du testicule de la cavité abdominale dans les bourses ne se fait pas toujours de la façon normale et régulière que l'on sait. Le testicule peut être arrêté en un point quelconque du trajet qu'il parcourt (abdomen, fosse iliaque, canal inguinal), ou bien, dévié de sa route, il est retrouvé dans une situation qui ne répond à aucune de celles qu'il occupe pendant la vie intra-utérine (partie supérieure de la cuisse, périnée).

La migration, incomplète dans le premier cas, sera défectueuse dans le second.

Nous étudierons sous le nom A'ectopies congénitales ces deux variétés de vice de migration.

On a proposé (Kocher) de réserver le nom A' ectopie aux cas de migration défectueuse, à ceux où le testicule, véritablement déplacé, se porte au périnée ou à la cuisse, et de désigner sous celui de rétention ceux où, arrêté dans son mouvement de descente, il demeure dans l'abdomen ou ne franchit pas le canal inguinal.

Cette distinction, dont nous aurons soin de tenir compte dans l'histoire des diverses variétés d 'ectopie, n'a pas cependant une importance telle qu'elle nécessite une séparation aussi tranchée des faits auxquels elle correspond. Les déductions pathologiques ou thérapeutiques qui se rapportent à l'un ou l'autre de ces cas sont en effet de même ordre et gagneront à être présentées d'ensemble.

ANOMALIES DU TESTICULE

L'expression ectopie, prise dans l'acception que nous lui donnons, est au reste d'usage habituel en France. On ne détourne pas ainsi, comme on l'a dit, le mot de son sens étymologique ; puisque l'on peut considérer comme étant hors de sa situation normale (ex tôttoi;) tout testicule qui, à la naissance, n'est pas dans les bourses.

. Nous ne nous sommes pas davantage arrêtés au terme à'inclusion proposé par H. Larrey, et adopté par Lecomte dans sa thèse (1); non seulement parce que ce mot prête à une certaine confusion avec les inclusions dites fœtales, mais parce qu'il ne nous parait pas répondre aussi bien à toutes les formes de l'anomalie que nous étudions.

Si l'on peut, en effet, regarder comme inclus le testicule arrêté dans l'abdomen ou dans la fosse iliaque, il est manifeste que cette expression convient moins aux cas où, siégeant à l'aine, à la cuisse, au périnée, il demeure accessible à l'œil ou au toucher.

C'est pour une raison analogue que nous rejetons le nom de cryptorchidie employé par Goubaux et FoUin (2) pour désigner les cas où le testicule occupe une position anomale. Ici encore, si ce terme s'applique justement au testicule abdominal, qui en effet se dérobe à la vue, il ne peut guère être employé pour les autres variétés d'ectopie, dans lesquelles la glande absente peut être reconnue et explorée.

Godard désigne sous le nom de monorchide tout individu chez lequel le testicule manque dans les bourses d'un seul côté. L'expression est évidemment vicieuse, puisqu'elle s'applique aussi bien aux cas où la glande fait absolument défaut qu'à ceux où elle est simplement dans une situation anomale.

Divisions. Fréquence. — Les diverses formes d'ectopie testiculaire peuvent, d'après ce qui a été dit plus haut, être réparties en deux groupes, suivant que cette anomalie résulte d'un arrêt ou d'un vice de migration de la glande.

Dans le premier cas, l'ectopie sera ab domino-lombaire, iliaque, inguinale ou cruro-scrotale ; ces mots indiquant suffisamment que le testicule peut s'arrêter à l'une quelconque des étapes qu'il franchit en descendant de la région des reins au fond des bourses.

Dans le second cas, le siège de l'ectopie ne semble devoir être soumis à aucune règle. L'observation a établi cependant qu'on ne le rencontre qu'en trois points : sous la peau de l'abdomen (ectopie abdominale), à la racine de la cuisse (ectopie crurale), au périnée (ectopie "périnéalé).

(1) Lecomte, Thèse citée à YIndex ùibl.

(2) Goubaux et Follin, trav. cité à l'Index bibl.

Toutes ces variétés ont été rencontrées, soit d'un seul, soit en même temps des deux côtés du corps. L'ectopie est dite, dans le premier cas, simple ou mieux unilatérale [monorchidie) ; dans le second, double ou bilatérale {cryptorchidie).

Les ectopies testiculaires sont, de toutes les anomalies de la glande séminale, celles que l'on observe le plus fréquemment.

Rennes (1) en France, Marshall (2) en Angleterre, en faisant le relevé des cas d'exemption constatés chez les jeunes gens appelés au service militaire qu'ils avaient eu à examiner, ont trouvé le premier 6 ectopies sur 3,600 individus, le second 11 cas semblables sur un total de 10,800.

Cette dernière proportion, bien que moins forte que celle de Rennes, est encore, comme le font remarquer Trélat etPeyrot (3), très considérable. 11 résulterait en effet de là, que dans ime ville de 2 millions d'habitants, comme Paris, mille individus seraient atteints d'ectopie. Aussi les observations sont-elles nombreuses; il n'est pas un médecin qui n'ait vu un ou plusieurs cas d'ectopie.

La statistique de Wrisberg citée par Godard ne peut entrer en ligne de compte, presque tous les faits cités par cet auteur se rapportant à des descentes simplement retardées. 11 arrive, en effet, au chiffre relativement énorme de 23 cas sur 93. Mais toutes ses observations ont été faites sur des enfants nouveau-nés; or, à cet âge, le testicule n'a pas toujours achevé sa migration ; l'ectopie peut n'être que passagère.

L'ectopie double est incomparablement plus rare que l'ectopie unilatérale. Godard n'est parvenu qu'à grand'peine à en réunir quelques cas. Marshall n'en a observé qu'un seul. Rennes n'en a point rencontré.

Les chiffres que nous citions il y a un instant se rapportent donc presque exclusivement à l'ectopie unilatérale.

Les diverses formes que celle-ci peut revêtir ne sont pas ellesmêmes toutes également fréquentes. En première ligne, et à une grande distance des autres, il faut placer l'ectopie inguinale. D'après le relevé de Godard, qui porte sur 58 cas d'ectopie unilatérale, 39 fois le testicule était dans l'aine (67 p. 100). L'ectopie iliaque vient

(1) Reunes, Observât, médicales sur quelques maladies rares ou peu connues et particulièrement sur les affections des organes génitaux faites à l'occasion des examens des jeunes gens des classes de 1828 et 1829 par le Conseil de révision de la Dordogne. [Arch. gén. de médec, 1831, 1" série, t. XXVI, p. 3G0 et t. XXVII, p. 24.1

(2) Marshall, Hints to young médical Offœers in the Army on tlie Examination 0/ Recruits etc.... Loudon. I828, analyse iu The Edinburgh med. and surg. Journal, 1828, t. XXX, p. 172.

(3) Trélat et Peyrot, trav. cité à VIndex bibl.

ANOMALIES DU TESTICULE

ensuite, mais infiniment moins nombreuse (7 fois dans le tableau de Godard). Les autres variétés doivent être regardées comme exceptionnelles.

Pour en finir immédiatement avec cette question de chifî'res et de statistiques, mentionnons encore les résultats auxquels sont parvenus les auteurs qui ont cherché de quel côté se rencontrait le plus souvent l'ectopie unilatérale.

D'après Godard (1), elle serait un peu plus fréquente à gauche. Marshall (2) était arrivé à la même conclusion.

Elle serait au contraire plus fréquente à droite pour Pétrequin (3) et Oustalet (4).

Wrisberg et Camper, dans leurs recherches sur les descentes tardives du testicule sont également arrivés à des résultats contradictoires. Chez les enfants nouveau-nés, ce retard est constaté plus souvent à gauche dans le relevé de Wrisberg (5), à droite dans celui de Camper (6).

Les différences sont au reste peu sensibles, et la question est sans importance.

On comprend, d'après ce qui précède, que c'est à l'étude de l'ectopie inguinale que nous devrons surtout nous attacher, c'est à elle que s'appliqueront plus particulièrement la plupart des considérations générales que nous aurons à exposer plus loin.

Nous passerons cependant en revue toutes les variétés que nous avons énumérées, en indiquant avec plus de précision le siège occupé par le testicule, ses connexions anatomiques, les signes propres à chacune d'elles.

Variétés. — l. Ectopies résultant d'un arrêt de migration. —

a. EcTOPiE ABDOMINALE. — Nous réuuissous sous ce titre tous les cas où le testicule, retenu dans l'abdomen, n'a pas franchi l'orifice interne du canal inguinal.

Il peut n'avoir pas quitté le siège qu'il occupait au moment où il

(1) Godard, 58 cas : 24 fois a droite, 27 fols à gauche, 7 fois le côté n'est pas indiqué.

(2) Marshall, Il cas : 6 fois à droite, 6 fois à gauche.

(3) Pétrequin, Traita d' Anatomie topographique médico-chirurgicale, 2<^ édit. Paris, 18.S7, 5 cas : 4 fois à droite, 1 fois à gauche.

(4) Oustalet, trav. cité à V Index bibl., 20 cas : 15 fois à droite, 5 fois à gauche.

(5) Wrisberg, 18 cas : 7 fois à droite, 11 fois à gauche.

(6) Camper in Richter, Traite' des hernies, trad. par J.-C. Rougemont. Cologne an VIT, in-8. 2' vol., p. 105. — (53 nouveau-nés, 3 fois le testicule fut trouvé dans l'abdomen à droite).

commence à se développer. 11 est alors retrouvé au voisinage de la colonne vertébrale, au-dessous du rein, en rapport plus ou moins intime avec l'extrémité inférieure de cet organe {ectopie pelvienne sousrénale). Les exemples de cette variété sont très rares; on n'en connaît guère que deux, dus à Olivier d'Angers (1) et à Cruveilhier (2). On pourrait y joindre l'observation de Geoffroy Saint-Hilaire, dont il a été fait mention à propos de la synorchidie; le testicule unique, résultant de la fusion des deux glandes, était resté inclus dans l'abdomen.

11 est plus fréquent de trouver le testicule dans la fosse iliaque, soit immédiatement au-dessus de l'orifice inguinal interne, soit un peu plus haut [ectopie pelvienne iliaque). La plupart des observations d'ectopie abdominale se rapportent à cette forme. Nous citerons seulement celle de Pétrequin (3), qui présente cette particularité intéressante que le testicule, collé à la paroi abdominale par son bord convexe, était en partie engagé dans l'orifice interne du canal inguinal.

On sait que le testicule, dès qu'il commence sa migration, se coiffe du péritoine qu'il entraîne avec lui en descendant vers les bourses, déterminant ainsi la formation d'une sorte de poche séreuse d'autant plus étendue que le mouvement de descente est plus prononcé. Il est facile d'après cela de prévoir quelle sera la disposition de la séreuse péri-testiculaire dans les diverses variétés d'ectopie. Dans toutes, le péritoine est retrouvé enveloppant la glande, mais présentant avec elle et avec la grande cavité péritonéale des connexions, variant suivant les cas, et qu'il est d'un grand intérêt pratique de bien connaître.

Dans l'ectopie abdominale, les deux feuillets du péritoine, après avoir entouré le testicule, se réunissent en arrière de lui, formant une sorte de me-iorchis, qui le fixe dans le point qu'il occupe et ne lui laisse qu'un faible degré de mobilité.

On comprend qu'il soit habituellement difficile de reconnaître sur le vivant l'existence de l'ectopie intra-abdominale. On ne pourra que la soupçonner, lorsque le testicule, manquant dans les bourses, ne sera retrouvé ni à l'aine, ni à la cuisse, ni au périnée. 11 n'est pas impossible cependant que l'on parvienne , en déprimant fortement la paroi abdominale, à découvrir la glande, retenue dans ce cas au voisinage de l'anneau inguinal interne, et reconnaissable à sa forme, à sa consistance, à la douleur spéciale et caractéristique produite par la pression.

(1) Olivier d'Angers, Dict. eu 30 voL, t. XXIX, p. 432.

(2) Cruveiliiier, Traité d'Anat. pathologique, t. L p. 301.

(3) Pétrequin, toc. cit.

ANOMALIES DU TESTICULE

b. EcTOPiE iNGuiNALii. — C'est, nous l'avons dit, la plus fréquente et la plus importante à bien connaître.

On en a distingué un grand nombre de variétés secondaires, en tenant compte du siège exact occupé par la glande et de diverses autres circonstances anatomiques d'ordre secondaire. La classification suivante, proposée par Lecomte, répond à la majorité des cas, et suffit à la description : ectôpie inguinale interne, le testicule est engagé dans l'anneau interne; ectopie inguinale interstitielle, le testicule est arrêté

Fig. 5 (d'après Godard). Ectopie inguinale. — Le testicule inguinal s'est creusé une loge derrière l'arcade crurale. Au-dessous : sac herniaire inguino-scrotal, formé par une hernie de l'intestin qui a repoussé, de bas en haut, la vaginale testiculaire. A la partie supérieure de la figure se voit un orifice, communiquant avec le péritoine abdominal, par oii l'intestin est sorti du ventre.

dans le canal même ; ectopie inguinale exter7ie, le testicule fait saillie à l'anneau du grand oblique.

Dans ces diverses positions la glande peut être ou bien fixe ou remarquablement mobile. La mobilité du testicule est un des caractères particuliers de l'ectopie inguinale. Elle est due, comme nous le verrons, à la disposition du péritoine à son niveau ; aussi existe-t-elle surtout chez les enfants et les jeunes sujets. Plus tard, chez f adulte, la glande, exposée à des froissements divers, contracte souvent des adhérences inflammatoires avec la séreuse, et acquiert une fixité rela-

tive. Dans ce cas, d'après une remarque de Godard, elle adhère toujours davantage à la partie postérieure du canal qu'à l'antérieure.

On comprend l'importance de ce fait, qui malheureusement, comme nous le montrerons plus loin, n'est pas constant.

Le testicule arrêté dans le canal est habituellement dirigé suivant l'axe de ce conduit, l'extrémité supérieure dirigée en dehors et en haut, la face externe regardant en avant et le bord antérieur en haut. Il se crée par tassement des parties voisines une véritable loge dans l'intérieur du canal.

Parfois, sous l'influence de la pression d'un bandage ou de toute autre cause agissant dans le même sens, il est repoussé en arrière, déprime la paroi postérieure du canal et se place dans une poche qui pend derrière l'arcade crurale (1). Plus souvent il est comme chassé en dehors du canal à travers l'orifice inguinal externe et pénètre, en avant et en dehors de l'anneau, entre l'aponévrose superficielle et l'aponévrose du grand oblique ; il se creuse en ce point une cavité de réception où il peut demeurer fixé (2). Ce sont des faits de ce genre qui ont fait admettre la variété d'ectopie dite sous-abdominale, dont nous nous occuperons plus loin.

Le testicule inguinal affecte avec le péritoine les mêmes rapports que le testicule descendu dans les bourses. La séreuse l'enveloppe de tous côtés, le bord postérieur excepté ; et forme, entre ce dernier et l'épididyme qui le longe, un cul-de-sac semblable à celui qui existe normalement à ce niveau.

Par un point cependant, la disposition de la séreuse diffère souvent de ce qui existe communément chez l'adulte bien conformé. Elle ne forme pas toujours à la glande, comme chez ce dernier, une enveloppe close de toutes parts semblable à la vaginale, et reste souvent en libre communication avec la grande cavité péritonéale. Il est à peine besoin de faire ressortir l'importance de ce fait, qui rend compte et de la facile propagation des inflammations de la glande ectopiée au péritoine abdominal, et de la fréquence des hernies coïncidant avec l'ectopie inguinale.

L'oblitération peut se faire cependant, et se fait en réalité plus souvent qu'on n'est porté à le croire. Elle ne se produit pas toujours au même point. Tantôt le péritoine se prolonge jusqu'au testicule, dont il reste cependant absolument séparé, c'est au niveau de l'ex-

(1) Obs. de M. Depaul in Godard. Mém. de la Soc. de biologie. 1856, p. 360. Ce fait est celai représenté dans la fig. 5.

(2) Obs. de M. Marrotte, ibidem, p. 371.

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trémité supérieure de la glande que la séparation a eu lieu ; l'anneau inguinal interne reste ouvert et peut donner accès à l'intestin. Tantôt il n'y a pas trace de conduit vagino-péritonéal, la fermeture de celuici s'étant faite à la hauteur de l'orifice abdominal du canal inguinal; cette disposition est, on le conçoit, moins favorable que la précédente à la production des hernies.

Une dernière particularité doit être signalée. Il peut se faire que le péritoine descende plus bas que le testicule, et atteigne même les bourses, la glande restant dans le canal. Le plus souvent cette disposition résulte de la présence d'une hernie concomitante (fig. 5). Nous verrons en effet que l'intestin hernié tend souvent à déborder le testicule ectopié, et à le précéder dans ses essais de migration vers le scrotum ; il entraîne avec lui la séreuse, qui forme alors au delà de la glande une dépression en cul-de-sac.

D'autres fois l'existence de ce prolongement péritonéal tient à une autre cause. Nous aurons occasion de signaler plus loin certains cas curieux où une séparation se fait entre la glande et ses annexes ; l'épididyme et le canal déférent s'engagent seuls à travers l'anneau externe et peuvent même gagner le fond des bourses, le testicule demeurant en ectopie inguinale. En pareille circonstance, l'épididyme est contenu dans une poche séreuse qui est en continuité avec celle qui entoure le testicule, et se prolonge plus ou moins bas dans les bourses. On trouvera plus loin une figure qui donne une idée de cette disposition (fig. 7).

Les caractères cliniques de l'ectopie inguinale varient un peu avec les diverses dispositions anatomiques que nous venons d'indiquer.

Il est cependant quelques traits communs auxquels il est ordinairement facile de reconnaître l'affection. Présence dans l'aine, au niveau du canal inguinal, d'une tumeur habituellement plus petite que le testicule normal, mais ayant de ce dernier la forme caractéristique, et surtout la sensibilité spéciale que réveille aisément la pression. Tumeur fixe, ou très mobile; et dans ce dernier cas, pouvant subir sous l'impulsion de la main des déplacements assez étendus : tantôt, en effet, le testicule siégeant près de l'anneau interne, on parvient à le refouler momentanément dans l'abdomen ; tantôt plus rapproché de l'anneau externe, il peut, sous l'influence de pressions, franchir cet orifice pour reprendre presqu'aussitôt sa place habituelle. D'autres fois enfin on le trouve flottant pour ainsi dire dans le canal inguinal qu'il parcourt alternativement dans un sens et dans l'autre [testicule flottant).

Dans un cas curieux, observé par Dumoulin (1), cette locomotion de la glande se produisait par simple changement de position du sujet : pendant la station, le testicule franchissait l'anneau externe; dans le décubitus dorsal, il rentrait de lui-même dans le canal. Il en est souvent de même lorsque le testicule est situé près de l'anneau interne, il disparait dans l'abdomen, quand le sujet est couché sur le dos, pour ressortir au moindre effort, à la première secousse de toux, par exemple.

La mobilité du testicule inguinal est habituellement considérée comme une circonstance heureuse, puisqu'elle lui permet de fuir devant les chocs et les froissements.

Elle pourrait être la cause d'erreurs de diagnostic. Lorsqu'en effet la glande peut être refoulée dans le ventre, on pourrait croire à une hernie ; mais le doute ne pourra pas être de longue durée, car, le testicule revenu à sa position première, on constatera la forme de la tumeur, les limites bien définies de ses contours, sa sensibilité à la pression, l'absence de tout pédicule se prolongeant vers l'abdomen ; enfin et surtout on s'assurera que le testicule manque dans le scrotum du côté malade.

Ce dernier caractère ne pourra être trompeur que si, comme nous l'avons dit possible, les annexes du testiculesont descendues, la glande demeurant à l'aine. La bourse correspondante n'est pas en effet, dans ce cas, absolument vide. Mais il suffira d'un peu d'attention pour reconnaître, d'une part que les parties qu'elle contient ne repi'ésentent pas tous les éléments de l'appareil testiculaire, d'autre part, que la tumeur inguinale offre quelques-uns des caractères qui sont le propre du testicule en ectopie.

c. EcTOPiE CRURO-scROTALE. — Souvcut coufoudue avec l'ectopie inguinale, cette variété n'a été admise et décrite que par Godard (2). Nous empruntons à cet auteur la plupart des détails qui suivent

Le testicule, complètement en dehors du canal inguinal, s'est arrêté à la racine des bourses, ou plus exactement dans le pli qui sépare la cuisse du scrotum, au niveau de l'anneau inguinal extei'ne. Souvent mobile, il peut ordinairement être repoussé dans le canal, mais reprend immédiatement sa position première ; bien plus rarement, il pourra être abaissé du côté du scrotum. Il est entouré par la séreuse, formant une poche qui se continue dans le canal inguinal.

(1) Dumoulin, Annales de chirurgie, mai 1844.

(2) Godard, Mém. cité [Mém. de la Soc. de Biologie, pour 1856, p. 347, 350, 372). *

ANOMALIES DU TESTICULE

La figure ci-jointe donnera une idée de la disposition des parties (flg. G).

Une autopsie faite par Godard lui permit de reconnaître qu'une insertion vicieuse du gubernaculum pouvait expliquer l'arrêt du testicule dans cette situation anomale. Le faisceau moyen du gubernaculum, au lieu de descendre au fond des bourses, venait s'insérer un peu au-dessous de la racine de la verge, à la face profonde de la peau du pli cruro-scrotal. Cette insertion se faisait de telle façon qu'elle permettait le refoulement du testicule en haut, mais s'opposait manifestement à sa descente. Du côté opposé, le faisceau moyen du gubernaculum s'insérait

Fig. 6 (d'après Godard). Ectopie cruro-scrotale. — Le testicule situé daus le pli cruro-scrotal est tout à fait eu dehors du canal inguinal. Celui-ci est ouvert; sur la paroi postérieure on voit le relief formé par le cordon. Eu haut et en dehors, petite anse intestinale étranglée dans l'orifice abdominal du canal.

au fond du scrotum.

L'ectopie cruro-scrotale est très rare. Godard ne l'a rencontrée que trois fois

dans son relevé de 58 cas de monorchidie. 11 rapporte en outre deux cas où l'anomalie était double. Le Dentu, dans sa thèse, en cite un troisième.

3. Ectopies résultant «l'un vice de mi^^ration. — NouS avons déjà

indiqué en quoi ces variétés d'ectopie diffèrent des précédentes. Elles sont beaucoup plus rares, et présentent, pour la plupart, un intérêt purement anatomique.

a. EcTOPiE sous-ABDOMiNALE. • — L'ectopie que l'on a décrite sous ce nom mérite à peine d'être séparée de l'ectopie inguinale, dont elle n'est qu'un dérivé. Le testicule est situé sous la peau de la paroi abdominale, à une distance variable de l'anneau inguinal externe. On admet que, primitivement située dans le canal, la glande, le plus souvent sous l'influence d'une pression, telle que celle d'un bandage, a été peu à peu refoulée hors du canal, et de là dans le tissu cellulaire sous-cutané. Nous avons rapporté plus haut une observation de Mar- MoNOD ET Terru.lon. 3

rotte (1), où les choses paraissent s'être passées de cette façon. Dans le cas de Salzmann (2), l'individu, à l'autopsie duquel on trouva cette variété d'ectopie, avait dès l'enfance porté un bandage pour maintenir la tumeur prise pour une hernie.

W. Gruber (3) a tout récemment publié un nouvel exemple de cette forme d'ectopie, dont il ne s'explique pas bien le mécanisme.

b. EcTOPUî CRURALE. — L'cctopic crurale, en raison de sa très grande rareté, peut être rangée au nombre des curiosités pathologiques. Godard, dans sa statistique déjà citée, n'en compte qu'un seul cas. Fôrster (4), dans un relevé postérieur au précédent, en rapporte six observations. Curling, dans la dernière édition de son traité, en mentionne deux nouvelles, dont une observée en 1870 sur le vivant.

Le testicule en ectopie crurale siège à la racine de la cuisse; il occupe ordinairement la même situation que l'intestin dans la hernie du même nom. D'abord sous-aponévrotique, il peut, comme l'intestin, devenir sons-cutané, et même, ainsi que parait l'avoir observé Vidal (de Cassis), remonter jusque sous la peau de l'abdomen. Il pourrait, d'après quelques faits, gagner le tissu cellulaire sous-cutané sans avoir franchi l'anneau crural.

On admet en effet que l'ectopie crurale peut se produire de deux façons.

Dans une première hypothèse, elle ne serait qu'une forme dérivée de l'ectopie inguinale, soit que le testicule se fasse jour à travers la paroi antérieure du canal inguinal, soit plutôt qu'après avoir franchi l'orifice externe de ce conduit, il ait été refoulé par pression du côté de la racine de la cuisse.

Dans une autre forme, assurément plus fréquente, le testicule passe sous l'arcade de Fallope, et s'échappe du ventre, comme l'intestin hernié, à travers l'anneau crural. Il s'agit en somme, dans ce cas, comme le fait remarquer M. Le Dentu, de la hernie d'un testicule retenu dans l'abdomen, qui, ne pouvant passer par son trajet normal, a trouvé un autre orifice à travers lequel il s'est engagé.

Deux observations dont l'une est due à Scarpa (5), et l'autre à Eckhardt (6), viennent à l'appui de cette opinion. Dans ces deux cas, le testicule, après avoir effectué sa descente normale, était rentré dans

(1) Marrotte, obs. citée à la p. 30.

(2) Salzmann, Med. corresp. Blatt. 1864, n» 44.

(3) W. Gruber, Virchow's Archiv, t. LXXIII, 3e livr.

(4) Forster, Jahrb. f. Kinderheilkunde, 1863.

(5) Scarpa, TraiU pratique des hernies. Paris, 1812, iu-8, p. 200.

(6) Eckhardt, cité par Kocher, Traité, p. 411.

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le ventre, sous Tinfluence d'une cause accidentelle ; plus tard, il avait reparu au dehors, traversant cette fois non le canal inguinal, mais l'anneau crural, et avait été retrouvé à la racine de la cuisse.

Englisch, dans un travail important consacré à l'étude des hernies de l'ovaire (1), établit avec raison un rapprochement entre l'ectopie testiculaire crurale, et les hernies de l'ovaire se faisant dans la même région. Les unes et les autres constituent des accidents pathologiques exactement de même ordre.

Il est bien rare, comme nous le verrons, si tant est que le fait ait été jamais constaté, que l'ectopie crurale se complique, comme l'inguinale, de la présence d'une hernie; circonstance qui pourrait obscurcir le diagnostic.

Celui-ci est le plus souvent facile. L'absence de la glande dans la bourse correspondante, les caractères propres au testicule ectopié, analogues à ceux que nous avons assignés au testicule inguinal, et qui ne diffèrent pas, quel que soit le siège de l'ectopie, permettront d'éviter une confusion possible avec un ganglion tuméfié, une varice, une épiplocèle irréductible.

e. EcTOPiE pÉRiNÉALE. — Moius rare que la précédente, celte variété doit être cependant rangée au nombre des formes exceptionnelles des ectopies testiculaires.

Nous avons pu néanmoins en réunir jusqu'à trente exemples empruntés à divers auteurs. Ce chiffre relativement élevé trouve sans doute son explication dans cette circonstance que les observateurs n'ont pas manqué de livrer à la publicité tous les cas de ce genre qu'ils ont pu rencontrer, précisément à cause de l'intérêt que présentent les faits rares et curieux.

Le testicule périnéal est ordinairement situé sur le côté et un peu en avant de l'anus, en dedans de la branche ascendante de l'ischion ; très superficiellement placé, on le rencontre presque immédiatement sous la peau, dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Dans l'immense majorité des cas, l'anomalie est unilatérale, à tel point que Le Dentu faisait remarquer qu'un de ses caractères particuliers était de n'être jamais double. Curling, dans la dernière édition de son Traité (1878), mentionne cependant un cas qui lui a été communiqué par Hutchinson, dans lequel les deux testicules étaient au périnée.

On a cherché quelle pouvait être la cause de cette déviation du

(1) Englisch, Ueber Oi.'arialhernien {OEsterr. medic. Jahrb., 1871. Heft. 3, p. 335).

testicule, se produisant au moment où il a presque achevé sa migration : le canal inguinal est franchi, la glande est au delà de l'orifice externe, mais au lieu de gagner les bourses, elle se détourne et va s'égarer au périnée. Comment expliquer ce fait? Deux hypothèses peuvent en rendre compte.

La première, celle qui réunit le plus grand nombre de partisans admet que ce vice de migration résulte d'une insertion défectueuse du faisceau moyen du gubernaculum. Nous avons vu la même idée formulée, et vérifiée à l'autopsie, pour l'ectopie cruro-scrotale ; le faisceau moyen du gubernaculum s'insérait, dans une observation de Godard, au niveau de la racine de la verge, au lieu d'aller s'attacher au fond des bourses. Il en serait de même pour le testicule périnéal : ce faisceau, venant se fixer à la peau du périnée, attirerait vers lui le testicule, au sortir du canal.

Il est vrai que dans le seul cas où l'on ait pu examiner sur le cadavre la disposition des parties (obs. de Ledwich) (1), on ne vit rien qui fût de nature à confirmer cette manière de voir. Curling ne la tient pas moins pour bien fondée, et s'appuie, pour la soutenir, sur l'examen qu'il put faire des connexions anatomiques de la glande ectopiée, dans une opération qu'il entreprit pour la replacer dans sa situation normale ; il reconnut, en essayant de dégager le testicule, qu'il était fixé en bas et en arrière par une bride, qui ne pouvait être autre chose que le gubernaculum. Il en fut de même dans une opération de J. Adams, à laquelle il assistait.

On remarquera d'ailleurs que cette anomalie ne fait que reproduire une disposition qui s'observe, à l'état normal, chez certains animaux. Permanente chez quelques-uns (cochon, civette), elle n'est que transitoire chez d'autres; les testicules, habituellement cachés dans l'abdomen, ne descendant sous la peau du périnée qu'à l'époque du rut.

Il semble résulter d'une curieuse observation de Godard, que l'ectopie périnéale pourrait se produire par un autre mécanisme. Il raconte l'histoire d'un homme, atteint d'une ectopie inguinale prise pour une hernie, qui reçut le conseil de porter un bandage; à dater de ce jour, la tumeur se déplaça lentement. Le scrotum faisant absolument défaut de ce côté, le testicule, après avoir traversé l'orifice inguinal externe et le pli cruro-scrotal, n'avait pu pénétrer dans les bourses, et était allé se loger au périnée.

Il est manifeste que le défaut de développement du scrotum devait

il) Ledwich, On perineal testicle (Dublin Quarterly Journal of medic. Se, 1855, t. ÎIX, p. 76).

ANOMALIES DU TESTICULE

être dans ce cas mis en cause pour expliquer la descente du testicule jusque dans la région périnéale.

On sait au reste que la hernie inguinale vaginale peut, dans les mêmes circonstances, se comporter de la même façon. Malgaigne, dans son mémoire sur l'inflammation dans les hernies, rapporte un cas où. par suite du non-développement de la bourse correspondante, résultant lui-même d'un arrêt du testicule à Faine, l'intestin hernié, ne pouvant pénétrer dans le scrotum, avait glissé sous la peau du périnée et « arrivait jusqu'à un centimètre en avant du niveau de l'anus (1). »

Les signes qui permettent de reconnaître l'existence d'un testicule périnéal ne diffèrent pas de ceux que nous avons indiqués pour les autres variétés d'ectopie : absence de la glande dans l'une des moitiés du scrotum ; présence au périnée d'une tumeur qui a la forme, la consistance et surtout la sensibilité caractéristique du testicule.

L'exploration est facilitée par la position superficielle de la tumeur, qui forme quelquefois sous la peau un relief appréciable.

On peut habituellement au toucher reconnaître les divers éléments de l'appareil. La glande et Tépididyme sont distingués l'un de l'autre, et l'on suit le canal déférent, qui remonte de la tumeur périnéale vers le pli de l'aine, circonstance qui achève de fixer le diagnostic.

Le testicule périnéal est ordinairement assez mobile, il peut être refoulé vers le pli cruro-scrotal, mais reprend immédiatement sa position première. Plus rarement, il est absolument fixe (2).

Cette mobilité explique que, malgré la situation défavorable de la tumeur, la gêne fonctionnelle ne soit pas, chez beaucoup de sujets, considérable. Chez d'autres, au contraire, la station assise, certains exercices, tels que l'équitation, deviennent la source de vives douleurs, ou même de complications inflammatoires, que l'on peut attribuer aux froissements répétés subis par la glande.

En dépit de cet ensemble de caractères physiques et fonctionnels, l'ectopie périnéale peut être et a été méconnue, soit que la tumeur fût moins superficiellement placée et que l'exploration en fût plus difficile, soit plutôt que l'attention n'ait pas été attirée de ce côté. On cite partout l'observation de Zeis, qui, au moment de pratiquer une taille, découvrit un testicule périnéal, dont il ne soupçonnait pas l'existence (3).

(1) Malgaigne, Arch. gén. de méd., 1841, 3" sér., t. XII, p. 224.

(2) Obs. du Dr Baudry (de Lille), Bulletins de la Soc. anatomique, 1881, p. 721.

(3) Zeis, Archiv f. klinische Chirurgie, 1861.

Causes des ectopies. — l. Causes efficientes, mécanisme. — Les

données que l'on possède sur les causes des ectopies sont loin d'avoir toutes une égale valeur. En dehors de quelques faits certains, on se trouve, dans la plupart des cas, en présence de simples hypothèses plus ou moins plausibles.

Nous indiquerons tout d'abord les premières, sans cependant passer les secondes sous silence.

11 est par exemple incontestable que souvent l'application intempestive d'un bandage doit être considérée comme la véritable cause de l'ectopie. La tumeur formée par le testicule arrêté à l'aine est prise pour une hernie et traitée comme telle.

Dans les cas les plus heureux, la pression du bandage cause des douleurs telles qu'il ne peut être supporté. Il est enlevé et le testicule, reprenant son mouvement de descente, gagne les bourses.

Mais il arrive souvent que la prétendue hernie peut être réduite ; le testicule est refoulé dans le ventre et y demeure. Ou bien, si la mobilité de la glande dans le canal est moindre, et que la réduction en soit impossible, elle reste cachée sous le bandage ; l'action de l'appareil se borne à provoquer la formation d'adhérences, qui la fixent définitivement dans sa position vicieuse.

Telle serait, d'après Godard, l'origine d'un grand nombre d'ectopies abdominales et inguinales.

Dans d'autres circonstances, le testicule n'a pas franchi l'orifice interne du canal inguinal, il est resté dans l'abdomen, et l'examen cadavérique révèle l'existence de certaines conditions anatomiques, qui rendent bien compte de la rétention de la glande.

Ce sont le plus souvent des adhérences péritonéales qui maintiennent ainsi le testicule, soit fixé à un point de la paroi abdominale postérieure, soit uni à un organe voisin (caecum, S iliaque, épiploon). Curling a réuni plusieurs cas de ce genre empruntés à divers auteurs (1). Ces faits s'expliquent facilement si l'on veut bien admettre

(1) Obs. de Simpson, testicule enveloppé d'une couche abondante de lymphe plastique, le fixant fortement à la surface péritonéale de la fosse iliaque [in Curling, Tj-azÏÉ?, trad. franc., p. 23). — Obs. de J. Cloquet, épididyme fixé à l'S iliaque par une forte bande fibreuse blanchâtre (Recherches sur les causes et l'anatomie des hernies abdomijiales. Paris, 1819, in-4, p. 24). — Obs. de Jobert, testicule adhérent au cfECum {Traité théorique et pratique des maladies chirurgicales du canal intestinal. Paris, 1829, in-8, t. II, p. 332). — Obs. de J. Wood, testicule retenu par trois brides allant se perdre sur l'S iliaque {Transactions of the Pathological Society, t. VIII, p. 265). — Obs. de Wrisberg, testicule fixé à l'éplploou par trois filaments ténus {in Curling, Traité, trad. franc., p. 23). — Obs. de Curling, testicule adhérent intimement à une portion de l'épiploou {ibidem). — Kocher dit que l'on conserve, au musée de Wurzbourg, une pièce dans laquelle on voit le testicule retenu au

ANOMALIES DU TESTICULE

l'existence, pendant la vie intra-utérine, soit d'une péritonite primitive partielle, soit plus probablement d'une inflammation de la glande, ayant atteint par propagation le péritoine voisin.

D'autres dispositions plus rares ont encore été rencontrées, faisant obstacle à la descente du testicule.

Godard rapporte que Legendre a vu, chez un enfant, le testicule arrêté au niveau de l'orifice abdominal du canal inguinal, en travers duquel il était placé; l'épididyme était seul engagé dans le canal. L'arrêt de migration, dans ce cas, paraissait donc dù simplement à la position fâcheuse que le testicule avait prise.

Hunter supposait que l'excès de volume du testicule pouvait l'empêcher de franchir le canal inguinal. On a fait justement remarquer que l'atrophie de la glande était la règle dans les ectopies. Un fait rapporté par Kocher, d'après Retzius, permet cependant d'admettre que les dimensions exceptionnelles de l'épididyme peuvent être une cause de rétention.

Enfin le même auteur cite un cas oîi une disposition anormale du mésorchis s'opposait absolument à l'engagement de la glande dans le canal.

Dans tous les cas que nous venons de passer en revue, l'observation clinique et l'investigation anatomique ont permis d'assigner à l'ectopie testiculaire une cause expliquant suffisamment sa production.

Mais il s'en faut qu'il en soit toujours ainsi. On aura remarqué d'ailleurs que, dans l'énumération qui précède, il n'est guère question que des rétentions du testicule dans l'abdomen; or l'on sait que les ectopies inguinales l'emportent de beaucoup en nombre sur toutes les autres variétés.

N'existe-t-il donc pas certaines conditions anatomiques ou physiologiques pouvant rendre compte des vices de migration de la glande séminale, et en particulier de son arrêt dans le canal inguinal?

La réponse à cette question ne présente pour certains auteurs aucune difficulté, et réside tout entière dans l'étude attentive du mode suivant lequel s'effectue, à l'état physiologique, la descente du testicule, et plus spécialement dans un'e analyse exacte du rôle que joue dans ce phénomène le gubernaculum testis.

Nous ne signalons en effet que pour mémoire la théorie qui admet que, dans certains cas, l'étroitesse des orifices du canal inguinal, et en particulier celle de l'orifice extei'ue, peut être la seule cause de Fec-

niveau de l'orifice inguinal interne, et maintenu dans' cette situation par quelques adhérences assez fermes qui l'unissent au péritoine du petit bassin {Traité, p. 417).

topie. Rien n'est moins démontré. Il est vrai qu'à l'autopsie d'individus atteints d'ectopie les anneaux inguinaux ont été trouvés rétrécis et comme effacés. Mais il parait rationnel d'admettre, jusqu'à preuve du contraire, qu'il s'agit là non d'une disposition native, mais bien plutôt d'une des conséquences possibles de l'ectopie; fait conforme d'ailleurs à une loi de physiologie générale, d'après laquelle les organes qui ne remplissent plus le rôle auquel ils étaient destinés tendent à s'atrophier et à disparaître.

Bien plus satisfaisante, en apparence, est l'hypothèse qui veut que la paralysie ou l'absence du gubcrnaculum ou de l'un des faisceaux de cet appareil musculaire joue un rôle capital dans la pathogénie des ectopies.

On admet tout d'abord que le gubernaculum est le véritable et seul agent de la descente du testicule ; le faisceau externe, celui qui s'insère au ligament de Poupart, dirige la glande dans l'intérieur du canal inguinal ; le faisceau interne, celui qui se termine au pubis, l'amène en dehors de l'anneau cutané ; enfin les fibres qui vont au fond des bourses le conduisent jusque dans le scrotum (Curling).

Ces dispositions anatomiques et leurs conséquences physiologiques étant considérées comme démontrées, rien n'est plus aisé, d'après Godard, que d'expliquer les diverses variétés d'ectopie.

Si le gubernaculum manque complètement, est paralysé ou atrophié, le testicule demeure inclus dans l'abdomen.

Si le faisceau scrotal et le faisceau pubien manquent, le faisceau externe existant, la glande pourra pénétrer dans le canal, mais n'ira pas plus loin; l'ectopie sera inguinale.

Enfin si le faisceau moyen au lieu de s'insérer au fond du scrotum, va se terminer à la peau, soit au niveau du pli cruro-scrotal, soit dans la région périnéale, on aura une ectopie cruro-scrotale oupérinéale.

On interprétera tout aussi facilement les cas où l'épididyme arrive seul dans les bourses, la glande proprement dite restant à l'aine. Pour cela, il suffit d'admettre que le gubernaculum, au lieu de s'attacher à la fois, comme normalement, à l'extrémité inférieure du testicule et à l'épididyme, s'insère uniquement sur ce dernier.

Pour nous, nous n'hésitons pas à dire que ces déductions ingénieuses, en apparence rigoureusement établies, ne sont que vues de l'esprit, auxquelles manque, jusqu'ici du moins, l'appui des faits.

Parmi les observations recueillies par Godard, il n'en est que deux dans lesquelles il pouvait se croire autorisé à expliquer l'ectopie par

ANOMALIES DU TESTICULE

une anomalie du gubernaculum. Nous avons déjà mentionné l'une d'entre elles. Il s'agit d'un testicule cruro-scrotal ; le faisceau moyen du gouvernail s'insérait à la peau du pli cruro-scrotal, et paraissait retenir la glande dans la situation anomale qu'elle occupait ; du côté opposé, ce même faisceau descendait jusqu'a,u fond des bourses. Le fait parait donc bien observé et conforme à la théorie. Il en est tout autrement du second : le faisceau moyen du gubernaculum manquait seul ; le testicule, s'il ne pouvait descendre dans les bourses, aurait dû au moins être amené hors du canal par le faisceau interne ou pubien. Or il était resté dans l'intérieur du canal; l'ectopie était inguinale. Godard se contente au reste de dire qu'il lui a semblé que l'ectopie résultait en ce cas de l'absence du faisceau moyen du gubernaculum.

On nous accordera qu'il ne suffit pas d'un seul fait, et d'un fait qui a trait à l'une des variétés d'ectopie la moins commune, pour édifier toute une théorie pathogénique des arrêts de migration du testicule.

Si l'on veut bien de plus se souvenir que, pour de bons auteurs, le rôle actif que l'on veut faire jouer au gubernaculum dans la descente du testicule n'est nullement démontré, on reconnaîtra que, en dehors des cas mentionnés plus haut, dans lesquels une action mécanique ou une disposition d'origine pathologique paraît avoir produit l'anomalie, le mécanisme des ectopies reste encore très obscur.

Nous avons eu surtout en vue, dans les lignes qui précèdent, les ectopies abdominale, inguinale et cruro-scrotale, celles qui correspondent à un arrêt de migration du testicule, dont la production pourrait par conséquent, à la rigueur, être expliquée par un simple trouble survenu dans l'évolution normale de la glande.

Pour celles où le testicule est, de plus, dévié de son parcours (ectopie sous-abdominale, périnéale et crurale), il faut sans doute que quelque cause accidentelle intervienne pour entraîner la glande hors du trajet qu'elle suit à l'état normal.

Nous avons vu à propos des ectopies sous-abdominale (Marrotte, Salzmann) et périnéale (Godard) le rôle que peut jouer la pression d'un bandage pour pousser au périnée ou sous la peau de l'abdomen un testicule primitivement inguinal ou cruro-scrotal.

Souvent aussi, ces explications faisant défaut, on demeure dans le doute sur le mode de formation de la lésion.

Quant à l'ectopie crurale, tout à fait assimilable, comme nous avons eu aussi occasion de le dire, à la hernie de l'ovaire, c'est apparemment sous l'influence d'un effort que le testicule arrêté tout d'abord dans

l'abdomen franchit l'anneau crural. L'ectopie crurale ne serait donc qu'une transformation de l'ectopie abdominale.

Exceptionnellement, elle succéderait à l'ectopie inguinale dans les conditions qui ont été précédemment exposées.

3. Causes prédisposantes. Hérédité. — Il parait établi que les conditions, quelles qu'elles soient, nécessaires à la production de l'ectopie peuvent être transmises par hérédité..

On trouve dans les auteurs quelques faits favorables à cette opinion. Le plus démonstratif est celui de Gosselin, rapporté par Lecomte : il s'agit d'un homme « présentant un arrêt congénital du testicule dans l'anneau inguinal, disposition qui existait chez son père et qui existe aussi chez son fils. »

L'anomalie frappait donc ici trois générations, père, fils, petit-fils. Ordinairement deux seulement sont intéressées : père et fds (cas de Lochner (1), de Godard (2), de Houzelot (3)); ou encore une seule : deux frères (cas de Ruland (4), de Vidal (5)).

Goubaux et Follin ont établi que, chez les animaux aussi, l'hérédité jouait un rôle dans la production des ectopies.

Anatomie pathologique. — Nous avons déjà, en étudiant les variétés de l'ectopie, indiqué tout ce qui a trait à la situation anatomique du testicule et aux rapports qu'il affecte dans les diverses positions quïl peut occuper.

' Il nous reste à rechercher quel est l'état de la glande elle-même et de ses annexes, son apparence extérieure et les modifications qu'elle peut avoir subies dans sa structure.

Nous ferons également ici une étude spéciale des hernies, qui accompagnent si souvent les ectopies, et en particulier l'ectopie inguinale.

1. État anatomique du testicule et des parties g'énitales externes.

— Lorsque l'on procède à l'examen anatomique d'une ectopie testiculaire, on trouve habituellement la glande séminale formée de ses deux parties constituantes, testicule et épididyme , affectant entre elles des rapports normaux ; le canal déférent, se détachant de l'épididyme, gagne la vésicule séminale correspondante par le plus court chemin.

Dans certains cas cependant, sur lesquels Follin (6) a appelé l'atten-

(1) Lochner, in Trélat et Peyrot, Trav. cité, p. 30.

(2) Godard, Mém. Soc. biologie, 18.S6, p. 320.

(3) Houzelot, Biiltet. de la Soc. de ch., 1860, 2° série, t. I, p. 126.

(4) Roland, trav. cité à l'Index bihl.

(6) Vidal (de Cassis), Path. ext., 4« édit,, p. 432. (6) Follin, Mém. cité à l'Index bibl., p. 270.

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tion, et qui appartiennent tous à l'ectopie inguinale, lepididyme et le canal déférent poursuivent seuls leur mouvement de migration et descendent plus ou moins bas dans le scrotum.

FoUin avait observé plusieurs fois cette disposition. Les pièces qui la démontrent ont été déposées par lui au musée Dupuytren. Nous avons fait reproduire l'une d'entre elles sur la figure cijointe (flg. 7).

Cette singulière anomalie présente deux variétés. Tantôt l'épididyme s'engage dans l'anneau externe et le franchit, sur une plus ou moins grande longueur, tout en restant en continuité avec le testicule ; c'est le cas représenté sur notre figure. Tantôt il est complètement séparé de ce dernier, et on le retrouve isolé dans les bourses; les deux organes naissant séparément n'ont jamais opéré leur fusion en un tout commun.

11 peut arriver enfin, comme dans l'observation de Deville (1), que, le testicule et l'épididyme demeurant dans le canal inguinal, le canal déférent descende seul à travers l'anneau jusqu'au fond du scrotum, pour remonter ensuite dans le canal et suivre son trajet habituel, formant ainsi une anse extrêmement allongée placée dans le scrotum.

L'un de nous a eu occasion d'observer sur le vivant, au cours d'une opération de hernie congénitale étranglée, une disposition semblable à celle décrite par Deville. Nous avons fait représenter sur la figure ci-après l'état des parties dans ce cas curieux.

Ces diverses dispositions sont exceptionnelles et ne méritent pas de nous arrêter plus longtemps.

Plus intéressante et surtout plus discutée est la question de savoir si la glande ectopiée est ou non altérée dans sa structure.

(1) Deville, Bulletins de la Soc. anatomique . 1848, p. 32.

Fig. 7. — Pièce déposée parFollin au musée Dupuytreu, 00494.

Elle est décrite par lui daos son Mémoire des Archives [loc.cit., p. 270). — Le testicule est dans le canal ; il s'en détache un épidichjrne qui s'allonge pour descendre jusque dans le scrotum et auquel fait suite le canal déférent. L'épididyme est contenu dans le prolongement de la séreuse qui l'accompagne jusque dans les bourses.

Il est hors de doute aujourd'hui que le testicule qui n"a pas effectué sa migration complète ne fonctionne plus comme à FéLat normal. A une seule exception près (1), en effet, l'absence de spermatozoïdes

dans le liquide éjaculé a été constatée chez tous les individus atteints d'ectopie bilatérale. L'examen post-mortem soit des canaux spermatiques, soit de la vésicule séminale correspondante, chez l'homme et chez les animaux monorchides, a toujours donné un résultat semblable (Godard, Goubaux et Follin).

A ce trouble physiologique correspondrait seulement, pour Godard, une certaine diminution du volume de l'organe et un état anémique de la substance testiculaire, mais aucune modification de structure. « Le parenchyme de la glande est absolument identique à celui du testicule normal ; les canalicules s'effilent parfaitement, ils ont le même aspect à l'œil nu et au microscope. » Ces conclusions s'appuient sur l'examen anatomique de huit cas d'ectopie ; elles sont confirmées par les observations de Cloquet (2), Lorey (3), Brighl (4), Curling (5), Beigel (6), Yalette (7), etc.

Godard était ainsi amené à soutenir que l'absence de spermatozoïdes dans le testicule non descendu, ne tenant à aucune lésion anatomique, devait s'expliquer par ce fait que, dans tous les cas d'ectopie, l'organe est maintenu absolument fixe dans le point qu'il

Fig. 8 (obs. personuelle, Terrilloii i. — Hernie congénitale vaginale, testicule en ectopie inguinale ; canal déférent se détachant de l'épididyme et descendant jusqu'au fond du sac herniaire (vaginal).

Il) Cas de Beigel, Archiv de Virchow, t. XXXVIII, p. 144.

(2) Cloquet, Recherches sur les causes et l'analomie des hernies abdominales [Thèse de concours. Paris, 1819, p. 24).

(3) Lorey, Mém. cité à VIndex bibl.

(4) Bright, Gui/s Hospital Reports, t. II, p. 250.

(5) Curling, Traité, trad. franc., p. 28.

(6) Beigel, loc. cit.

(7) Valette, trav. cité à l'Index bibl.

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occupe ; la mobilité dont il jouit dans le scrotum, où il est à chaque instant soumis aux contractions du crémaster, étant une condition nécessaire à son fonctionnement régulier.

FoUin, à diverses reprises (1), et notamment dans l'important travail qu'il publiait en 1855 en collaboration avec Goubaux, professeur à Alfort, défendait une opinion bien différente. Il concluait, de ses recherches personnelles, que le testicule ectopié n'était pas seulement diminué de volume, mais qu'il subissait à la longue, soit une sorte de transformation fibreuse résultant du retrait et de la résorption de la substance séminifère, soit une véritable transformation graisseuse, ne laissant plus trace des éléments caractéristiques de l'organe.

Nos recherches personnelles nous conduisent à une conclusion semblable.

L'erreur de Godard provient sans doute, de ce que la plupart de ses observations ont été faites sur des sujets encore jeunes.

Nous avons pu en effet, sur un testicule ectopique, recueilli sur un homme âgé de vingt ans environ, constater, comme Godard, l'intégrité presque absolue du parenchyme glandulaire. Bien plus, contrairement àce qu'il avait avancé, les spei^matozoïdes, dans ce cas, ne faisaient nullement défaut; on en trouvait dans presque tous les tubes séminifères.

Le travail de spermatogenèse paraissait n'être pas sensiblement ralenti ; il était possible de suivre, dans une même préparation, les diverses phases du travail karyokinétique spécial à la glande génitale.

Nous devons ajouter que l'absence de spermatozoïdes dans certains conduits, un état granuleux anormal du protoplasma des cellules épithéliales de quelques autres, un épaississement très net, bien que peu prononcé, de l'albuginée et du corps d'Highmore, un léger degré d'endopériartérite des vaisseaux nourriciers marquaient cependant le début du travail de régression et d'atrophie dont la glande ectopiée, si elle avait été laissée en place, serait devenue le siège.

Très différente, en effet, était l'apparence des parties sur deux autres pièces provenant de sujets ayant dépassé la quarantaine.

Il était facile de constater ici, à un examen histologique même superficiel, que la glande avait subi des modifications importantes portant sur tous ses éléments constitutifs (2).

(1) Follin, Bulletin de la Soc. de chirurgie, 8 sept. 1852.

(2) Pour plus de détails nous renvoyons au travail publié par l'un de nous, en collaboration avec le Dr Arthaud, dans les Archives gchiérales de medecirie (1887).

Outre l'épaississement de l'albuginée, la sclérose des vaisseaux, l'induration fibreuse du corps d'Highmore, lésions dont nous avions surpris le premier stade dans le cas précédent, et qui se montraient dans celui-ci plus accentuées, on découvrait des altérations évidentes du parenchyme testiculaire. Les parois des tubes séminifères sont épaissies; elles apparaissent cinq fois au moins plus grosses qu'à l'état normal, et subissent en même temps la rétraction fibreuse qui est la conséquence nécessaire d'un pareil état ; véritable sclérose péri-canaliculaire par conséquent, qui se fait par îlots distincts, spécialement au voisinage des ramifications vasculaires.

L'élément épithélial se trouve aussi frappé. Etouffées par la prolifération des parois, resserrées dans un espace trop étroit, les cellules de revêtement deviennent granuleuses, subissent une sorte de dégénérescence, tantôt hyaline, tantôt graisseuse ; le travail de spermatogenèse s'arrête, puis disparait complètement. Ce processus aboutit à la disparition totale de l'épithélium et à la transformation fibreuse du conduit.

On peut donc conclure de ces faits et de ceux observés par FoUin, que le testicule ectopique primitivement sain, comme l'avait vu Godard, ou ne présentant d'autre altération apparente qu'une légère diminution de volume, subit peu à peu par suite des progrès de l'âge, peut-être aussi sous l'influence des froissements auxquels le testicule inguinal est exposé (1), une atrophie lente, graduelle et uniforme.

L'atrophie porte essentiellement sur l'élément épithélial ; elle paraît résulter de la rétraction fibreuse de l'élément conjonctif de la glande. Cette sclérose péri-canaliculaire rappelle le type du testicule sénile (2).

Dès que ce travail est parvenu à un certain degré, la spermatogenèse se ralentit pour se suspendre plus tard complètement.

Il est important de noter que la rétraction fibreuse débute comme nous l'avons vu par l'albuginée et le corps d'Highmore. Il suffit donc d'un léger degré d'atrophie pour mettre obstacle à l'excrétion du sperme, et empêcher le libre passage du produit de sécrétion dans la vésicule séminale.

(1) Les lésions que nous veûons de décrire étaient particulièrement avancées sur l'une de nos pièces, bien que le sujet qui en était porteur fût peu avancé en âge (41 ans). Mais contrairement à ce qui est ordinairement observé, la glande, dans ce cas, était accolée à la paroi antérieure du canal, et par suite plus exposée. Cette situation expliquait certainement en partie les vives douleurs, qui nous avaient conduit à proposer au malade l'ablation de l'organe.

(2) Voy. Artaud, Étude su?- le testicule sénile. Thèse de Paris, 1885.

ANOMALIES DU TESTICULE

Nous nous expliquons ainsi que Godard ait pu constater, dans toutes ses autopsies, sauf une seule, que toujours la vésicule séminale du côté de l'ectopie était notablement plus petite que du côté sain: et que le liquide contenu ne renfermât que de Tépithélium et pas trace d'animalcules. Cette absence de spermatozoïdes dans les voies d'excrétion n'implique pas absolument, comme nous venons de le voir, l'arrêt de la spermatogenèse dans l'intérieur de la glande.

L'aspect des parties génitales externes est aussi profondément modifié dans les cas d'ectopie congénitale. Nous aurons occasion de revenir sur ce point en traitant des signes des ectopies.

3. Hernies concomitantes (ectopie injs^uinale). — La Sortie de

l'intestin hors de la cavité abdominale à travers l'un des orifices naturels par où il s'échappe d'ordinaire, peut venir compliquer presque toutes les variétés d'ectopie.

Nous aurons, plus loin, à étudier le mode de production de cet accident dans les ectopies abdominale, crurale, périnéale, etc.; mais aucune n'y prédispose davantage que l'ectopie inguinale.

La hernie inguinale accompagne tellement souvent l'ectopie de même nom, qu'elle pourrait presque en être considérée comme une conséquence nécessaire; ce qu'explique suffisamment, comme nous le rappellerons dans un instant, la disposition anatomique des parties.

a. Trajet de la hernie. Rapport de Vintestin avec le testicule. — On sait que les hernies vaginales congénitales qui se font dans le conduit vagino-péritonéal non oblitéré, après que le testicule est descendu dans les bourses, ont été divisées en hernies vaginales testiculaire et funiculaire ; l'intestin venant, dans le premier cas, se mettre en contact avec le testicule, tandis qu'il s'arrête au cordon, dans le second, à une certaine distance de la glande.

On pourrait, pour la hernie qui vient cômpliquer l'ectopie inguinale, proposer une division analogue. Tantôt, en effet, l'intestin, pénétrant dans le sac vaginal qui entoure le testicule et qui est en libre communication avec le péritoine, arrive jusqu'à la glande; tantôt, sans doute par suite de l'oblitération partielle ou complète du canal vaginopéritonéal, il reste séparé du testicule par une certaine épaisseur de tissus.

Cette seconde forme, au contraire de ce qui arrive pour les hernies vaginales congénitales, est beaucoup moins fréquente que la première.

Enfin, on peut encore observer certains cas, beaucoup plus rares.

OÙ l'intestin, revêtu de son enveloppe séreuse, pénètre, comme par effraction, dans la cavité vaginale du testicule ectopié, close jusque-là de toutes parts, mais ayant cédé sur un point à la pression des viscères hernies.

C'est la hernie enkystée de la tunique vaginale de .\. Cooper, plus fréquente lorsque le testicule est dans les bourses, mais qui se voit aussi lorsque la glande est en ectopie. A. Cooper en rapporte un bel exemple (1).

La hernie qui accompagne l'ectopie inguinale appartient le plus souvent à la variété dite interstitielle, c'est-à-dire qu'elle reste contenue dans le canal inguinal et ne franchit pas l'orifice externe de ce conduit.

L'obstacle qui s'oppose à sa progression peut être constitué par le testicule lui-même qui, situé au niveau de l'anneau inguinal externe, en obstrue en même temps le calibre. On comprend cependant qu'une pareille barrière ne soit pas infranchissable, et que l'intestin puisse toujours s'insinuer entre la glande et la paroi du canal.

L'observation démontre que les choses se passent assez souvent de la sorte. Il n'est pas rare que, le testicule restant dans le canal inguinal, la hernie le déborde et vienne apparaître sous les téguments au niveau et en dehors de l'anneau inguinal externe. Parvenue en ce point, ou bien elle gagne le scrotum à la façon d'une hernie inguinale ordinaire; d'autres fois, probablement en raison du développement imparfait du scrotum, elle tend à s'étaler sous la peau de la portion inférieure de l'abdomen, au-devant de l'aponévrose du grand oblique.

Il est des cas cependant où la hernie reste « obstinément limitée à l'aine », suivant l'expression de M. Tillaux (2), qui, dans un travail intéressant, a bien fait voir les raisons anatomiques de ce fait et les conséquences cliniques et thérapeutiques qui en découlent. Pour lui, l'ectopie inguinale s'accompagne souvent, sinon toujours, d'une absence ou du moins d'une étroitesse extrême de l'orifice inférieur du canal inguinal, étroitesse telle qu'elle oppose au passage de l'intestin un obstacle absolu.

La hernie, qui se produit dans ces conditions, mérite le nom de inguino-interstitielle vraie, que lui donne M. Tillaux. Elle ne franchit

Cl) A. Cooper, Œuvres chinirg., trad. Chassaignac et Richelot. Paris, 1837, ia-S", Obs. 256. p. 292.

(2) Tillaux, nultetin de f/icrapeutique, mars 1871 et Anat. chirurgie, l^c 6dit., p. 736. — V. aussi Goyrand (d'Aix), De la hernie inguino-interstitielle [Mém. de l'Acad. royale de médecine, iu-4, 1836, Obs. 5, p. 14).

ANOMALIES DU TESTICULE

en effet jamais l'anneau. Lorsque, par l'adjonction de nouvelles anses intestinales, elle augmente de volume, elle ne peut s'étendre que dans un sens, du côté de la paroi supérieure du canal, seul point où la résistance qui s'oppose à son développement soit assez faible pour pouvoir être surmontée. De ce côté, en effet, la fermeture du canal est plutôt virtuelle que réelle ; l'intestin s'engagera donc , en les décollant les unes des autres, entre les couches de la paroi abdominale antérieure. La laxité de ces couches est telle que la tumeur, ne trouvant pas à son accroissement de sérieux obstacles, acquiert souvent des dimensions considérables. Dans un cas observé par M. Tillaux, le sac remontait jusqu'au niveau de l'ombilic; l'intestin hernié ne mesurait pas moins de trente centimètres de long.

On voit, en résumé, que, dans les hernies qui accompagnent l'ectopie inguinale, l'intestin peut occuper, par rapport à ce dernier, trois positions différentes :

Ou bien il n'arrive pas en contact avec lui, et en demeure séparé par un intervalle qui varie avec l'étendue dans laquelle le conduit vagino-péritonéal s'est oblitéré;

Ou bien, cheminant plus loin que la glande elle-même, il franchit l'anneau inguinal externe, gagne les bourses ou s'étale dans le tissu cellulaire sous-cutané de la paroi abdominale antérieure;

Ou bien enfin, et c'est le cas le plus fréquent, il reste contenu dans le canal inguinal, en rapport plus ou moins intime avec le testicule; le sac herniaire n'étant autre que la tunique vaginale de la glande ectopiée.

Dans ce dernier cas et dans le précédent, le testicule est ordinairement situé en arrière des viscères herniés; circonstance heureuse, puisqu'il résulte de ce fait que la blessure de la glande est moins à craindre, si l'on est réduit à pratiquer la herniotomie. Cette situation n'est pas, au reste, constante; dans le cas de M. Tillaux que nous venons de citer, dans un autre qui nous est personnel, le testicule faisait au contraire partie de la paroi antérieure du sac.

La hernie, contrairement à ce que nous avons admis jusqu'ici, peut se faire en dehors du conduit vagino-péritonéal, qui, complètement oblitéré, n'a pu donner accès à l'intestin. Celui-ci s'est créé une voie dans le canal inguinal, refoulant le péritoine abdominal, et se formant un sac absolument indépendant du testicule ectopié et de son enveloppe séreuse.

Il ne s'agit là en somme que d'une hernie inguinale commune coïnci- MoNOD ET Terrili.on. 4

dant avec l'ectopie ; celle-ci n'ayant été pour rien dans la production de celle-là.

b. Parties contenues. — Les parties contenues dans le sac herniaire varient comme dans toute hernie inguinale. Nous n'avons, à ce sujet, aucune particularité à signaler.

Rappelons seulement que, lorsque le sac est formé par la tunique vaginale, le testicule fait partie intégrante de la tumeur, et que parfois des adhérences le relient aux viscères herniés. Le fait a été maintes fois constaté et a pu être invoqué pour expliquer la production delà hernie; le testicule, en s'engageant dans le canal, entraînerait avec lui les parties auxquelles il adhère.

Notons encore la coexistence d'une hydrocèle inguinale qui a été assez souvent observée. On peut ne voir dans ce fait qu'un exemple d'épanchement séreux dans un sac herniaire, circonstance qui n'offre rien d'extraordinaire.

3. Hernies dans les autres Tariétés d'ectopie. — Les autres formes

d'ectopie s'accompagnent plus rarement que l'ectopie inguinale d'une hernie de l'intestin.

On comprend cependant que le cas puisse se présenter lorsque le testicule est au périnée ou dans le pli génito-crural, au même titre que lorsqu'il s'arrête à l'aine.

Les ectopies cruro-scrotale et périnéale peuvent en effet être considérées comme des degrés plus avancés de l'ectopie inguinale. Dans ces deux variétés, le testicule cheminant plus loin a franchi l'anneau externe, mais n'est pas cependant descendu dans les bourses; dans l'une, il s'est arrêté dans le pli cruro-scrotal ; dans l'autre, il s'est dévié de sa route et a gagné le périnée. Il est évident que l'intestin, qui bien souvent suit pas à pas le testicule dans sa migration défectueuse ou retardée, peut, comme ce dernier, traverser l'anneau, et s'arrêter comme lui au même point.

Dans l'étude fort complète faite par Rizzoli des diverses formes anatomiques de la hernie congénitale, on trouve un exemple manifeste de hernie accompagnant une ectopie cruro-scrotale. Dans la dix-septième variété décrite par cet auteur, « le testicule », est-il dit, « se trouve au-dessous de l'anneau externe, à la partie supérieure des bourses dans un sac commun avec les viscères herniés » (1).

Nous avons déjà cité, en traitant de l'ectopie périnéale, une observation de Malgaigne, dans laquelle une hernie se pi'olongeait

(I) D'après Le Dentn, Thèse citée, p. 155.

ANOMALIES DU TESTICULE

jusque dans le côté gauche du périnée, le testicule était au-dessous de l'anneau inguinal externe. Dans un fait de Goyrand (d'Aix), il y avait à la fois au périnée testicule et hernie; en opérant celle-ci, qui était étranglée, on aperçut distinctement le testicule à nu dans la paroi postérieure du sac (1).

Les conditions sont évidemment tout autres dans l'ectopie abdominale. Le testicule est resté dans le ventre, il n'a donc, en aucune façon, pu préparer la voie à l'intestin qui s'engage dans le canal. Aussi a-t-on été jusqu'à nier la possibilité de la production d'une hernie dans ces conditions.

On en possède cependant des exemples démonstratifs. L'intestin descend même ordinairement jusque dans les bourses (2). Cloquet, dans sa thèse de concours, en rapporte un cas (3). Pott et Richter en auraient également, d'après Malgaigne, observé un autre (4). Dans une observation de Curling (5) l'ectopie était double, la hernie double également et des deux côtés scrotale. Il en était de même dans un fait de Huecke, rapporté par Le Dentu (6).

On dit en général qu'il ne s'agit, en pareil cas, que d'une hernie ordinaire, ne pouvant avoir rien à faire ni avec une vaginale ni avec un conduit vagino-péritonéal qui n'existent pas.

M. A. Broca s'est tout récemment élevé contre cette manière de voir (7). Admettant, avec beaucoup d'anatomistes modernes, que la formation de la vaginale est indépendante de la descente du testicule et la précède, il soutient que, même lorsque l'ectopie est abdominale, la hernie concomitante peut être congénitale, c'est-à-dire se faire dans un sac vaginal préformé.

Cette opinion, pour être acceptée, appelle, comme M. Broca le reconnaît lui-même, de nouvelles recherches.

Enfin on comprend que l'ectopie crurale puisse, elle aussi, s'accompagner de hernie de l'intestin, et cela d'autant mieux que, comme nous l'avons montré, il s'agit dans ce cas de véritables hernies du testicule.

Nous n'en avons cependant trouvé aucune observation. On sait du reste l'extrême rareté de cette variété d'ectopie.

Symptômes et accidents des ectopies. — i. «ig^nea locaux. — Nous

(1) Goyrand (d'Aix), Clinique chirurgicale, obs. 26, p. 357.

(2) Dans un seul cas, à notre connaissance, la hernie est restée inguino-interstitielle (Goyrand (d'Aix), loc. cit., p. 374, obs. 33).

(3) Cloquet, Thèse citée, p. 24.

(4) Malgaigne, Anal, chiriirg., 1" édition, t. II, p. 412. (6) Curling, Traité, trad. franc., p. 33.

(6) Huecke, in Le Dentu, Thèse citée, p. 59.

(7) A. Broca, Bulletin de la Soc. anat.,2Q avril 1887, 5'^ série, I, p. 232.

avons suffisamment indiqué, en décrivant chacune des variétés d'ectopie, les signes locaux propres à chacune d'elles pour ne pas avoii; à y revenir longuement ici.

Quel que soit le siège qu'il occupe, le testicule ectopique se présente habituellement sous forme d'une tumeur petite, ovoïde, de consistance assez ferme, indolente, donnant cependant à la pression une sensation semblable à celle que l'on provoque en comprimant un testicule sain.

Cette tumeur est ou bien assez fixe, ou au contraire, et surtout chez les enfants, très mobile. Elle semble parfois disparaître complètement d'elle-même dans le décubitus dorsal, pour reparaître dans la station debout, ou à la suite de cris et d'efforts. On comprend que, dans ces conditions, qui ne se rencontrent guère que dans l'inclusion inguinale, le testicule ectopique ait pu, à un examen superficiel, être pris pour une hernie.

Une hernie vraie de l'intestin est au reste, avons-nous dit, la compagne habituelle de cette variété d'ectopie. Il importe non seulement de savoir la reconnaître, mais de chercher à déterminer le plus exactement possible les rapports de l'anse intestinale et du testicule inclus.

La solution de ces questions commande la thérapeutique de l'affection.

Tantôt l'intestin s'arrête au-dessus du testicule; tantôt il passe audevant de lui et le cache ; ou bien enfin il descend dans les bourses, la glande demeurant à l'aine. Dans tous ces cas, on parvient ordinairement par une pression soutenue à le réduire complètement, et ce caractère seul suffit au diagnostic. 11 peut arriver cependant que les rapports de l'intestin et de l'épiploon herniés soient plus intimes; la réductibilité est imparfaite, et, dans les efforts que l'on fait pour l'obtenir, on sent manifestement que le testicule est comme entraîné par la hernie. Il n'est pas douteux alors que, comme nous l'avons vu en étudiant l'état anatomique des parties, des adhérences plus ou moins serrées ne relient la glande au viscère hernié.

Le plus souvent cependant, on arrive à apprécier assez exactement l'état des choses, à reconnaître le testicule à sa forme, à sa consistance, à sa sensibilité, et à le distinguer des parties adjacentes auxquelles il est uni.

Il sera beaucoup plus difficile, le plus souvent même impossible, de faire le diagnostic des diverses variétés de hernie que nous avons décrites plus haut; de savoir, par exemple, si l'intestin est en dehors

ANOMALIES DU TESTICULE

OU dans l'intérieur du conduit vagino-périlonéal, et, dans ce dernier cas, s'il arrive au contact immédiat du testicule, ou s'il en demeure séparé par l'oblitération partielle du canal séreux.

On pourra cependant croire à une hernie testiculaire, lorsque la glande est presque entourée par la hernie, peu distincte de cette dernière, et située en dehors et en arrière d'elle. On songera plutôt à la variété funiculaire si le testicule peut être facilement délimité, s'il est séparé de la hernie par un sillon de séparation, ou situé en avant d'elle. Mais, dans ce dernier cas, on pourrait avoir affaire à une hernie formée dans un sac de nouvelle formation, qui se comporterait en effet exactement de même.

Nous verrons, au reste, qu'en se plaçant à un point de vue purement pratique, une telle précision dans le diagnostic n'est pas nécessaire. Il suffira le plus souvent de se rendre compte du degré de réductibilité de la hernie et de l'union plus ou moins intime qui peut exister entre elle et le testicule.

3. Aspect extérieur. Habitua général. État fonctionnel. — A ces

divers points de vue, l'ectopie unilatérale doit être absolument distinguée de l'ectopie bilatérale.

La première ne retentit aucunement ni sur l'habitus général ni sur la capacité fonctionnelle de l'individu qui en est porteur. Il suffit, en effet, comme nous l'avons déjà vu à propos de l'anorchidie, que l'une des moitiés de l'appareil séminal demeure intacte pour que ni la fonction ni le développement corporel du sujet ne soient troublés.

La seule modification que l'on puisse constater dans l'apparence extérieure consiste en une inégalité des deux côtés du scrotum; celui qui correspond au testicule absent est moins développé que l'autre ; le raphé médian semble dévié dans le même sens.

Ce fait ne résulte même pas, comme l'ont très bien fait remarquer MM. Trélat et Peyrot, d'un vice originel" dans le développement de l'appareil d'enveloppe du testicule, mais simplement de la relation nécessaire qui s'établit entre le contenant et le contenu. La partie enveloppante (scrotum) paraît moins étendue parce qu'elle s'adapte aux dimensions réduites de la partie enveloppée (testicule).

Il est facile, à l'exemple des auteurs que nous citons, de montrer que les choses doivent en effet être comprises de la sorte.

L'asymétrie scrotale, qui accompagne l'ectopie, n'existe en effet ' jamais chez le nouveau-né ; elle n'apparaît et ne se se développe qu'avec les progrès de l'âge.

Elle peut n'être que temporaire et disparaître dans les cas de des-

b4 MALADIES DU TESTICULE ET DE SES ANNEXES.

cente tardive du testicule. La glande, jusqu'alors absente, trouve facilement à se loger dans la bourse. On ne peut donc admettre que celle-ci ait été frappée d'un véritable arrêt de développement.

Enfin, le scrotum peut devenir asymétrique longtemps après la naissance, alors que dans le jeune âge, à la suite d'un coup ou d'un effort, l'un des testicules remonte à l'aine et y reste fixé. Dans ce cas, le scrotum s'affaisse peu à peu du côté atteint et prend exactement l'aspect qu'il revêt dans l'ectopie congénitale.

On pourrait encore, pour justifier les considérations qui précèdent, invoquer l'indépendance, au point de vue du développement, des organes génitaux internes et externes; les vices de conformation de l'un de ces deux appareils ne s'accompagnent pas nécessairement d'une altération semblable de l'autre.

Lorsque l'ectopie est bilatérale l'apparence extérieure peut être beaucoup plus profondément modifiée.

L'altération de forme du scrotum est constante, il est petit, ratatiné, dépourvu de poils. Il rappelle par son aspect celui d'un scrotum d'enfant. Il peut même être complètement absent. Une portion de peau un peu plus épaisse, offrant quelques rides et de rares poils disséminés, mais ne formant aucune saillie apparente, indique seule la place qu'il devait occuper.

Le pénis peut aussi être moins développé et ressembler par sa forme et ses dimensions à une verge d'enfant. Plus souvent, peut-être, il est absolument normal. Ce qui a été dit plus haut sur les causes de l'imperfection de forme du scrotum permet de comprendre que la verge puisse en effet être bien conformée.

L'habitus général du sujet est variable. Il peut se faire que l'anomalie, même lorsqu'elle est double, ne retentisse aucunement sur le développement général du corps. Nous avons en ce moment sous les yeux un exemple de ce genre. Il s'agit d'un individu dont les deux testicules sont arrêtés à l'aine; il n'en offre pas moins toutes les apparences extérieures de l'homme le mieux constitué. Il est de taille ordinaire, vigoureux, porte barbe au menton ; la voix est habituellement bonne, de timbre un peu bas, mais présente des inflexions variées que le sujet ne semble pas absolument maître de régler à volonté. Il est marié, paraît avoir eu volontiers des rapports sexuels, mais n'a pas d'enfant.

Par ce dernier trait, notre homme ne diffère pas de la majorité des cryptorchides.

Nous avons vu, en effet, que le testicule ectopié ne tarde pas à

ANOMALIES DU TESTICULE

être le siège d'une véritable atrophie, qui entraîne l'arrêt du travail de spermatogénèse. Alors même que chez des individus adultes, mais encore jeunes, on découvre à l'examen anatomique des spermatozoïdes dans les tubes séminifères, il est certain que leur excrétion a été entravée, car toujours les vésicules séminales sont trouvées vides.

L'infécondité des individus atteints d'ectopie testiculaire doit donc être considérée comme la règle.

Ce n'est pas qu'ils s'avouent tous impuissants. Les appétits sexuels demeurent souvent intacts. L'érection peut être complète et suivie d'éjaculation, mais la semence reste inféconde.

Chez d'autres, l'impuissance est presque absolue, et toutes les capacités viriles font défaut.

Chez ceux-là, on constate habituellement tous les attributs extérieurs du féminisme, voix grêle, absence de barbe, teint pâle, formes arrondies, bassin large, énergie physique moindre, parfois même intelligence moins ouverte. Godard était porté à penser que ces caractères étaient ceux de la plupart des cryptorchides. L'affirmation est certainement exagérée.

Les exemples abondent qui établissent le contraire. Celui que nous venons de citer n'est pas l'un des moins démonstratifs.

Il est difficile d'expliquer ces différences individuelles. Peut-être faut-il les rattacher à l'état dans lequel se trouve le testicule au moment de la puberté.

On peut admettre, en effet, que les altérations de nutrition de la glande, constantes, nous l'avons vu, dans l'ectopie, retentissent nécessairement sur le développement général de l'individu, lorsqu'elles existent déjà à l'époque de l'adolescence ; leur influence pourrait être moindre, si elles s'établissent plus tardivement.

3. Stignes fouctionnels et accidents. — Chez les enfants et généralement jusqu'à la puberté, l'ectopie testiculaire ne s'accompagne ordinairement d'aucune gêne et peut passer absolument inaperçue. C'est par hasard, le plus souvent, ou parce que l'examen est volontairement dirigé de ce côté, que l'anomalie est découverte.

Il n'en est plus de même lorsque survient l'adolescence. Le testicule ectopique, bien que n'arrivant jamais à l'état de développement parfait, augmente cependant de volume à cette époque de la vie. La loge qu'il occupe se prête mal à cet accroissement; il en résulte une certaine compression de l'organe qui ne va pas sans causer un peu de gêne et de douleur.

Telle est l'origine probable des souffrances, ordinairement assez légères, dont se plaignent quelques jeunes gens atteints d'ectopie inguinale ou crurale. Ils accusent une tension ou une pesanteur insolites, ou bien une douleur véritable, mais qui n'est réveillée que par des efforts violents, une marche prolongée, ou ne survient que dans le cours d'une bronchite avec toux fréquente. Chez d'autres, elle n'apparaît qu'au moment du coït.

Le plus souvent il ne s'agit ici que d'un état passager, qui s'atténue lui-même à la longue ; au bout d'un temps variable, l'indolence redevient absolue et l'organe, à moins d'événements nouveaux, demeure silencieux le reste de la vie.

D'autres fois au contraire, mais bien plus rarement, les souffrances s'exaspèrent. La moindre pression, un simple mouvement du membre, ou des causes plus futiles encore suffisent aies provoquer. Elles apparaissent parfois d'une façon spontanée, et prennent le caractère de crises névralgiques des plus pénibles. Gène et douleur peuvent être telles que le malade en vient à demander la castration. Nous avons ailleurs cité plusieurs cas de ce genre.

Dans d'autres circonstances, enfin, l'appareil symptomatique est tout différent et d'une intensité bien plus grande.

Subitement, en pleine santé, ou lorsqu'une légère tuméfaction de la région a seule attiré l'attention de ce côté, éclatent chez l'individu atteint d'ectopie inguinale des accidents qui rappellent par leur forme et leur gravité apparente ceux d'un véritable étranglement de l'intestin.

La douleur, d'abord localisée à l'aine, s'étend à l'abdomen. Le ventre se tend et se ballonne. Des nausées et des vomissements surviennent; ceux-ci, d'abord alimentaires et bilieux, sont quelquefois rapidement fécaloïdes. La constipation est opiniâtre, les coliques vives. En même temps l'anxiété du malade devient extrême, la langue est sèche, l'urine rare, le pouls petit et fréquent; la face se grippe, les extrémités se refroidissent.

On reconnaît à cet ensemble les principaux caractères de l'obstruction intestinale.

Que s'est-il donc passé du côté du testicule ectopique, et comment expliquer l'apparition rapide de phénomènes aussi alarmants?

Dans les cas, assez rares d'ailleurs, où l'on a pu examiner l'état des choses sur le cadavre, on a reconnu qu'ils pouvaient se produire dans trois conditions différentes :

Tantôt on constate à l'autopsie une simple orchite inguinale ; l'in-

ANOMALIES DU TESTICULE

flammation peut être limitée au testicule et ne s'être pas étendue au péritoine, ou, au contraire, avoir gagné la grande séreuse.

Tantôt la glande est saine, mais elle est étranglée dans un des orifices fibreux de la paroi abdominale.

Ou bien enfin, c'est l'intestin lui-même qui est étranglé; la hernie, qui accompagne si souvent l'ectopie, a causé tout le mal.

Une observation récente du D'^ Nicoladoni (1) montre qu'une quatrième hypothèse devra encore, en pareil cas, être discutée, celle d'une torsion du pédicule de l'organe ectopié (cordon) entraînant du côté du testicule des troubles circulatoires qui peuvent aller jusqu'à produire une gangrène véritable (2).

Il importe de revenir en quelques mots sur ces divers états pathologiques, tant pour montrer comment ils peuvent donner lieu aux accidents observés, que pour rechercher jusqu'à quel point il est possible sur le vivant de les reconnaître et de les distinguer entre eux.

L'interprétation des faits est bien simple dans certains cas. Le testicule est manifestement enflammé; l'inflammation, en raison de la situation spéciale de la glande, s'étend à la séreuse; il y a péritonite vraie par propagation. On comprend que celle-ci soit presque inévitable, lorsque le testicule étant à l'aine, le conduit séreux vagino-péritonéal n'est pas oblitéré. Le diagnostic est ordinairement facile. On a pu dès le début reconnaître l'orchite inguinale, et lorsque la péritonite éclate, il n'y a le plus souvent pas d'hésitation possible sur la nature de la complication qui survient. Il est rare que les accidents aient la soudaineté et l'intensité de ceux que nous décrivions plus haut. On peut parfois suivre pas à pas, pour ainsi dire, les progrès du mal. La douleur du ventre qui est extrême et ne permet pas le moindre mouvement, le météorisme rapidement considérable, les vomissements porracés plutôt qu'alimentaires et bilieux, une constipation qui peut n'être pas absolue et enfin un état fébrile incontestable sont autant de signes qui feront songer plutôt à une péritonite véritable qu'à un faux étranglement.

Plus curieux assurément, plus rares, plus difficiles à la fois à expliquer et à reconnaître sont les cas où le péritoine restant intact, et l'intestin n'étant le siège d'aucune constriction, on a pu croire cependant sur le vivant à l'existence, soit d'une péritonite suraiguë, soit d'une obstruction intestinale.

(1) Nicoladoni fd'Inusbruck), Arch. f. klin. Chirurgie, 1884, t. XXXI, p. 178.

(2) Folliii avait déjà depuis longtemps signalé la fréquence de ces torsions du pédicule dans l'ectopie [Bullet. de la Soc. de chir., 1852-1853, l''" série, t. III, p. 98;.

Rappelons tout d'abord qu'il ne s'agit pas là de phénomènes exclusivement propres à l'orchite inguinale. Toute tumeur inflammatoire de l'aine, une simple adénite, un kyste enflammé, peuvent donner lieu à cet ensemble symptomatique grave, bien décrit par Henrot sous le nom de pseudo-étranglement (1), et pour lequel Gubler a plus l'écemment proposé celui de péritonisme (2).

Ce n'est pas ici le lieu de discuter les diverses hypothèses proposées pour rendre compte de ces faits. On s'accorde à admettre qu'il se produit en ce cas une paralysie réflexe de l'intestin consécutive à l'irritation des nerfs sensitifs de la région primitivement malade. Cette irritation transmise à la moelle réagirait sur le tube intestinal par l'intermédiaire des nerfs sympathiques, déterminant la paralysie de l'organe et, par suite, l'arrêt des matières et la constipation. Le ballonnement du ventre est dû lui-même au défaut de réaction des parois de l'intestin, qui se laisse distendre passivement par les gaz.

On s'appuie, pour défendre cette manière de voir, sur les faits, bien mis en lumière par Brown-Séquard (3), de paralysies à distance survenues à la suite de lésions siégeant sur des organes éloignés des centres nerveux, et disparaissant avec la maladie qui les a produites; telles sont certaines paraplégies consécutives aux afTections de l'utérus et de la vessie. On cite encore l'expérience bien connue de Pflûger, obtenant un arrêt des mouvements de l'intestin grêle par irritation mécanique de la peau de l'abdomen (4).

Lorsque des accidents de ce genre surviennent en dehors de toute inflammation de la glande, en dehors aussi de toute constriction de l'intestin, il n'est pas douteux qu'il faille admettre un étranglement portant sur le testicule lui-même.

Le fait n'est pas fréquent et n'a guère été observé que dans l'ectopie inguinale. Il se produit dans deux conditions dilïérentes : ou bien lorsque le testicule est habituellement contenu dans le canal ; ou bien lorsqu'il a déjà en partie achevé sa migration; il a franchi l'anneau inguinal externe, mais, sous l'influence d'un effort, il remonte brusquement et s'étrangle . Il est évident que dans le premier cas, aussi bien que dans le second, la glande a subi un déplacement, très léger peut-être,

(1) Hourot, Des pseudo-étranglements que Von peut rapporter à la paralysie de l'intestin. Thèse de Paris, 1865.

(2) Gubler, Du péritonisme et de son traitement rationnel [Journal de thérapeutique, 1876-1877).

(3) Browu-Séquard, Leçons sur le diagnostic et le traitement des principales formes de paralysie des membres inférieurs. Trad. de l'anglais par R. Gordou, 2e édit. Paris, 1865, iu-8.

(4) Ptluger cité imr Brown-Séquard, loc. cit., p. 44.

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mais suffisant pour l'amener en un point du canal plus étroit que celui qu'elle occupait habituellement.

C'est le plus souvent au niveau de l'anneau externe que l'étranglement se produit.

Un fait rapporté par Curling, est un type de l'une des formes de cet accident. Le testicule très mobile descendait dans l'aine le jour; il disparaissait la nuit dans le décubitus dorsal. A la suite d'un effort, il s'engage dans l'anneau inguinal externe et donne lieu à des phénomènes graves, qui firent croire à une hernie étranglée, mais cessèrent d'eux-mêmes par réduction spontanée de la tumeur.

Les observations bien connues également de Velpeau et de Valette (de Lyon) sont des exemples de la seconde variété. Dans ces deux cas il parut en outre évident que le testicule n'était pas enflammé. Dès le lendemain de l'accident, on put chez le malade de Velpeau palper la glande et reconnaître qu'elle n'était ni augmentée de volume, ni douloureuse. L'observation de Valette est, à ce point de vue, plus démonstrative encore; en effet on pratique la castration, et l'on constate l'intégrité du parenchyme testiculaire.

Ces faits et d'autres semblables, que l'on trouvera pour la plupart réunis par M. Gautier dans une thèse récente (1), établissent donc que l'étranglement du testicule peut être seul en cause.

Dans certains cas, il est vrai, l'inflammation de la glande survient secondairement, et prend une certaine part dans la production des accidents; ce n'est jamais cependant qu'un phénomène consécutif.

Nous avons dit qu'il résultait d'une intéressante observation du D'' Nicoladoni que la torsion du cordon vasculaire, auquel le testicule en ectopie, comme le testicule en situation normale, est comme suspendu, pouvait donner lieu à tous les phénomènes du pseudo-étranglement. Cette torsion était 'de 180° dans les cas qu'il a eus sous les yeux; elle avait déterminé dans le parenchyme testiculaire, par suite de la thrombose des veines du cordon, la formation de foyers hémorrhagiques multiples et une gangrène partielle. L'auteur croit que cet accident est plus fréquent qu'on ne le suppose, que bien souvent, alors que l'on a pu croire à une simple inflammation de la glande ectopiée ou à son étranglement, il s'agissait de la lésion singulière dont le hasard d'une opération lui a permis de constater l'existence.

Quelle qu'ait été l'origine de la complication dont nous venons de montrer les divers aspects, quelque grave qu'elle ait paru tout d'a-

(1) G. Gautier, Thèse citée à l'Index hibl.

bord, elle n'aboutit ordinairement pas à une terminaison fâcheuse.

Lorsqu'il s'agit d'une inflammation de la glande, par exemple, habituellement au bout de quelques heures à un ou deux jours au plus, pendant lesquels on a eu recours à des moyens simples (repos, bains, cataplasmes, sangsues ou glace) le gonflement douloureux de la glande diminue, et du même coup tombe tout l'appareil symptomatique grave qui l'avait accompagné. Ou bien, lorsqu'il y a eu étranglement du testicule, il semble qu'une sorte de réduction, spontanée ou provoquée par une pression légère, puisse se produire ; le testicule reprend sa place habituelle et tout rentre dans l'ordre.

Dans le cas de Nicoladoni, les accidents que l'on avait attribués à une simple inflammation de la glande avaient disparu à la suite du traitement habituellement employé en pareil cas; ce ne fut que pour en prévenir le retour probable que la castration fut pratiquée.

Tout autre est la situation, on le comprend, lorsqu'il ne s'agit plus d'un pseudo-étranglement, mais d'un véritable étranglement intestinal. Le danger n'est plus seulement apparent; il importe de le reconnaître sans tarder et d'y parer sans hésitation.

Ce n'est pas ici le lieu de nous étendre longuement sur ce point. Renvoyant le lecteur pour de plus amples détails à l'histoire des hernies en général, et spécialement à celle des hernies vaginales congénitales, nous nous bornerons à relever quelques faits qui appartiennent en propre à la hernie qui accompagne si souvent l'ectopie inguinale.

L'étranglement, dans ce cas, siège habituellement au niveau de l'orifice profond du canal ; il est produit soit par l'anneau lui-même, soit plutôt parle collet du sac formé à ce niveau. Aussi a-t-on dû souvent, dans les kélotomies pratiquées en pareille circonstance, aller chercher très profondément l'agent de l'étranglement.

Dans la variété de hernie que nous avons décrite, d'après M. Tillaux, sous le nom d'inguino-interstitielle vraie, l'étranglement pourrait se produire par un mécanisme particulier. Il serait dû, d'après cet auteur, dans quelques cas, à la compression des anses intestinales par les muscles de l'abdomen, dans l'interstice desquels elles s'engagent. L'intestin est serré d'avant en arrière entre deux plans résistants. En haut au contraire il trouve le champ relativement libre. On explique de la sorte ce fait singulier en apparence, et qui ne s'observe que pour les hernies inguino-interstitielles, que la tumeur pourra augmenter de volume même pendant la période d'étranglement, de nouvelles anses intestinales étant chassées au deho-rs, sous l'influence des

efforts du malade, et s'engageant dans l'espace celluleux qui sépare les muscles les uns des autres.

On se rend compte de même de l'inutilité du taxis en pareil cas; les tentatives faites pour réduire l'intestin « ne faisant qu'appliquer davantage l'une contre l'autre les deux parois antéro-postérieures qui limitent le sac et augmentant ainsi la constriction. » (Tillaux).

Parfois le testicule ectopiéparaît lui-même l'agent de l'étranglement. Leroy des Barres cite, d'après Richter, l'observation d'un homme monorchide, porteur d'une hernie scrotale, qui présentait tous les symptômes de l'étranglement, lorsque le testicule pénétrant dans l'anneau venait y comprimer les viscères; la réduction faisait cesser tous les accidents. Dans un autre fait, Jobert constata, à l'autopsie d'un individu mort à la suite d'une hernie vaginale étranglée, que le testicule situé à l'orifice supérieur du canal inguinal déterminait l'étranglement ; l'intestin s'était glissé entre lui et l'anneau interne du canal (1). Després (2) a tout récemment observé un cas analogue au précédent. On peut rapprocher encore de ces faits une observation de H. Plass publiée antérieurement dans les Archives de Langenbeck (3).

Enfin il est des cas où les adhérences qui relient si souvent l'épiploon au testicule forment une bride sous laquelle l'intestin peut s'étrangler. Demarquay en a rapporté un exemple intéressant (4).

Le pronostic est sérieux, comme dans toute hernie étranglée. On sait de plus que les hernies qui accompagnent l'ectopie sont habituellement vaginales, variété qui offre souvent une gravité spéciale. Celle-ci paraît due soit à la grande longueur de l'intestin hernié (Trélat), soità l'étendue des désordres que nécessitent le débridement en particulier dans la hernie inguino-interstitielle (Tillaux), soit enfin à ce que ces hernies sont habituellement intestinales (Chassaignac). On peut ajouter que l'étranglement est souvent serré et la marche des accidents rapide.

Le diagnostic des accidents que nous venons de décrire demeure le point le plus délicat de leur histoire.

Il sera cependant facile d'élimimer, dès l'abord, l'idée d'un étranglement interne. Il suffira pour cela de constater la présence, au pli de l'aine, d'une tuméfaction, devenue récemment douloureuse, origine

(1) Leroy des Barres, De In hernie inguinale vaginale. Thèse de Paris. 1872, édit. iu-8, p. 68.

(2) Uesprès, Gazette des hôpitaux, 1877, n" 42.

(3) H. Plass, A}-ch. f. /clin. Chirurgie. 1871, t. XIII, p. 400.

(4) Demarquay, Bulletin de la Soc. de chirurgie, 1869, 9 juin, p. 264.

évidente des phénomènes réactionnels graves que l'on observe.

L'embarras commence lorsqu'il s'agit de reconnaître la nature de cette tuméfaction. Nous avons dit en effet que toute tumeur enflammée de l'aine pouvait donner lieu à des accidents rappelant ceux de l'étranglement intestinal.

Il serait donc permis de croire que l'on a simplement affaire à une adénite inguinale ou à un kyste, devenu le siège d'une poussée inflammatoire récente. Mais, sans même tenir compte du caractère de la tumeur ni des commémoratifs, le seul fait bien constaté de l'absence de l'un des testicules dans les bourses autorisera à mettre plutôt en cause l'ectopie ou l'une de ses complications habituelles.

La question se borne donc à savoir si le point de départ des accidents réside dans le testicule lui-même, enflammé ou étranglé, ou dans la hernie concomitante, s'il y a simplement pseudo-étranglement ou étranglement véritable.

Réduit à ces termes, le problème ne laisse pas que d'être encore difficile à résoudre. Il demeurerait même souvent insoluble si l'on s'en rapportait aux signes fonctionnels seuls.

Les circonstances concomitantes viennent heureusement en aide au chirurgien. On peut par exemple, si l'on a été appelé de bonne heure auprès du malade, reconnaître dans la tumeur de l'aine tous les caractères du testicule lui-même et s'assurer qu'il n'existe aucune tuméfaction voisine correspondant à une hernie. Ou bien l'on apprend que la glande a subi un déplacement subit, que d'ailleurs les accidents dont on est témoin se sont déjà produits à diverses reprises. Ou bien encore il y a quelque cause manifeste d'inflammation du testicule ectopique, le malade a reçu un coup, a fait un effort violent, il a depuis quelque temps un écoulement uréthral, etc.

Dans les conditions inverses on songera plutôt à un étranglement herniaire. Si le testicule arrêté à l'aine se laisse facilement découvrir et reconnaître, s'il est d'ailleurs mobile, non tuméfié et non douloureux, si l'on arrive à savoir qu'il était accompagné d'une hernie évidente, et jusque-là facilement réductible, si enfin la tumeur que l'on parvient à distinguer du testicule lui-même est sonore à la percussion, il est évident que l'on aura affaire à une hernie intestinale étranglée.

La situation est loin d'être toujours aussi nette. 11 faudra compter, par exemple, avec les hernies vaginales qui s'étranglent au moment où elles se forment (étranglement d'emblée de Malgaigne) , et dont le diagnostic, lorsqu'elles viennent compliquer une ectopie inguinale, reste toujours obscur.

ANOMALIES DU TESTICULE

Les erreurs au reste ont été nombreuses et nous pourrions en citer bien des exemples. Tel est le cas de Steidele, cité par Richter et reproduit par Godard; la hernie fut méconnue; le sac herniaire, pris pour le testicule qui manquait dans les bourses, ne fut pas ouvert ; les accidents persistèrent et le malade mourut avec une gangrène de l'intestin hernié.

Un fait rapporté par Delasiauve (1) est l'opposé du précédent. On crut à une hernie étranglée : ce fut au cours de l'opération que l'on reconnut la présence du testicule à l'aine. Celui-ci fut enlevé, tous les phénomènes graves qui avaient motivé l'intervention cessèrent, et le malade guérit.

On pourrait soutenir que toutes les fois qu'une tumeur de l'aine s'accompagne d'accidents d'étranglement, et que l'on demeure dans le doute sur sa véritable nature, si, au bout de vingt-quatre heures, les moyens ordinairement employés en pareil cas n'ont apporté aucun amendement, on ne doit pas hésiter à avoir recours au bistouri et à s'assurer de visu de l'état des choses. Il n'est pas besoin d'insister sur l'avantage de cette pratique, lorsqu'elle amène la découverte d'une anse intestinale étranglée. Mais de plus l'observation démontre que l'intervention chirurgicale produit un prompt soulagement, alors même qu'elle ne conduit que sur un testicule en ectopie.

Maladies du testicule ectopique. — Toutes les lésions inflammatoires ou organiques qui atteignent le testicule descendu dans les bourses peuvent se rencontrer dans cet organe lorsqu'il n'a pas achevé sa migration.

Il semble même que, pour quelques-unes d'entre elles, l'ectopie en facilite le développement.

Ce fait a été attribué, non sans raison, à la situation même de l'organe et à sa fixité relative qui ne lui permettent pas d'échapper avec autant de facilité que dans les bourses aux coups ou du moins aux froissements répétés auxquels il est exposé. • »

On pourrait ajouter que la glande est, en pareil cas, et surtout à partir de la puberté, plus ou moins à l'étroit dans le lieu qu'elle occupe, qu'elle est soumise, par conséquent, à un certain degré de compression qui nuit à sa nutrition et la prédispose aux altérations pathologiques. Nous avons, au reste, vu plus haut que, pour Godard, la mobilité dont le testicule jouit dans les bourses était une condition nécessaire à son parfait développement.

(1) Delasiauve, Revue médicale franç. et étrang., mars 1840, t. I, p. 363.

Il est bien remarquable que l'ovaire hernié se trouve, au point de vue de ses maladies, aussi mal partagé que le testicule ectopique. On lit, en effet, dans une statistique dressée par Englisch (1), que sur 38 cas de hernies de l'ovaire, 15 fois seulement cet organe fut trouvé normal ; dans les 23 autres cas, il portait les traces d'une inflammation ancienne ou l'écente, ou était le siège d'une dégénérescence organique.

1. Inflammation de la glande. — a. CAUSES. — L'inflammation du

testicule ectopique est la plus fréquente de toutes les altérations dont il puisse être atteint. Elle se développe en effet exactement dans les mêmes circonstances que celle du testicule descendu; mais, en outre, plus souvent que pour ce dernier, les traumatismes peuvent avoir sur sa production une réelle influence.

La blennorrhagie n'en demeure pas moins, dans ce cas, comme pour le testicule dans les bourses, la cause habituelle de l'orchite.

Aucune variété d'ectopie ne met à l'abri de cette complication. Ricord (2) aurait, d'après Godard, observé deux cas d'orchite blennorrhagique périnéale. Dans l'un, il crut à une inflammation des glandes de Cooperet ne reconnut son erreur, en examinant le scrotum, qu'au moment où il allait porter le bistouri sur la tumeur. Dolbeau (3) a communiqué au même auteur un cas plus rare encore d'inflammation du testicule arrêté dans la fosse iliaque, survenue à la suite d'une blennorrhagie. M. Alliez, dans une thèse récente (4), en cite un nouvel exemple observé par le D' Villaret ; le testicule était arrêté immédiatement derrière l'anneau interne. Dans ces deux cas, le diagnostic porté tout d'abord fut celui de péritonite. La confusion était en effet difficile à éviter.

Mais la plupart des cas connus se rapportent au testicule inguinal ; ce qui s'explique par la fréquence de cette forme d'ectopie.

L'existence de l'orchite inguinale blennorrhagique est un fait aujourd'hui bien connu et sur la démonstration duquel nous n'avons pas à insister.

Comme dans l'orchite blennorrhagique commune, l'inflammation est ordinairement limitée à l'épididyme ou n'atteint que secondairement le testicule et la tunique vaginale. M. Alliez soutient que, le plus souvent, l'organe entier est malade, mais il n'apporte à l'appui de son opinion

(1) Englisch, loc. cit.

(2) Ricord, in Godard Mém. cité. Soc. bioL, 1856, p. 406.

(3) Dolbeau, ibidem, p. 399.

(4) Alliez, Thèse citée à l'Index bibl.

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aucune preuve positive. Une curieuse observation de M. Gosselin (i), dans laquelle l'épididyme, descendu dans les bourses alors que le testicule était à l'aine, s'enflamma seul au cours d'une blennorrhagie, vient du moins à rencontre de cette manièi'e de voir.

Après la blennorrhagie, le traumatisme est la cause la plus fréquente de l'inflammation du testicule ectopié. On comprend que la situation occupée par l'organe doive ici être prise en grande considération.

Le testicule iliaque, par exemple, semble être complètement à l'abri des violences extérieures. Curling rapporte cependant un cas où la glande située dans la fosse iliaque, très près de l'anneau interne, s'enflamma à la suite d'un coup reçu dans l'aine. L'inflammation s'étendit au péritoine et la mort survint au bout de quatre jours.

Dans l'ectopie périnéale, le testicule est plus exposé. Nous ne connaissons cependant pas d'exemple d'inflammation aiguë survenue dans ces conditions.

On possède, par contre, plusieurs observations d'orchite inguinale traumatique, soit qu'il s'agisse de coups, heurts ou blessures atteignant dans l'aine le testicule retenu; soit que des froissements répétés, occasionnés parles mouvements du membre inférieur, par l'usage de vêtements trop serrés ou par la pression d'un bandage, produisent seuls l'inflammation de la glande.

On comprend que de simples froissements ne déterminent le plus souvent qu'une phlegmasie subaiguë aboutissant à l'immobilisation de la glande par adhérences.

Il en est parfois autrement (2). Lecomte rapporte que chez un jeune monorchide une course à cheval avait produit un engorgement inflammatoire du testicule arrêté à Faine; des phénomènes d'étranglement se manifestèrent; tout semblait, au bout de quelques jours, rentré dans l'ordre lorsque des symptômes tétaniques se déclarèrent qui emportèrent rapidement le malade.

Ne doit-on pas admettre que, dans les cas de ce genre, le testicule a été plutôt comprimé entre les plans fibreux de la paroi abdominale ou au niveau des anneaux, et enflammé par voie d'étranglement.

Citons encore, à titre de cas exceptionnel, le fait de Boyer reproduit par Lecomte et Godard, d'après P. Robert, dans lequel l'inflammation de la glande fut provoquée par un cathétéinsme ; et celui du D"^ Ca-

(1) Gosselin, Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Charité. Paris, 1879, édit iu-8, t. II, p. 626.

(2) Lecomte, Thèse citée, p. 44.

Mo.\oD ET Terrillon. 5

telan qui a observé un exemple, unique jusqu'ici, d'orchite mctaslatique survenue à la suite d'oreillons (1).

b. Symptômes. Marche. — Nous ne décrirons pas en détail les symptômes et la marche de l'orchite ectopique. Elle présente habituellement, surtout dans l'orchite inguinale, de beaucoup la plus fréquente, des caractères analogues à ceux de l'orchite ordinaire, avec les modifications qu'une difTérence de siège imprime nécessairement à l'afTection. Nous signalerons surtout certaines particularités qui lui sont propres ainsi que les graves complications dont elle peut s'accompagner.

Les accidents sont parfois fort peu intenses. Tout se borne à quelques phénomènes locaux, ceux de toute tumeur inflammatoire : douleur ordinairement assez vive; tuméfaction plus ou moins appréciable suivant la profondeur à laquelle le testicule est placé ; rougeur et chaleur le plus souvent peu accentuées. La réaction générale est nulle ou insignifiante : un peu de fièvre et d'inappétence, assez souvent même, en dehors de toute complication, des nausées et même des vomissements bilieux.

La douleur présente habituellement, et en particulier dans l'orchite inguinale, une intensité remarquable, attribuée, non sans raison, à la compression que subit la glande tuméfiée dans le canal ou dans l'anneau inguinal. Elle peut être atroce au point d'arracher des cris au malade. Alors même qu'elle n'a pas cette extrême violence, elle reste toujours plus considérable que ne le comporterait l'intlammation de tout autre organe de la région. Rarement limitée à l'aine, elle irradie ordinairement vers l'abdomen, s'étendant du côté du foie et des reins. Mais son maximum est au niveau de l'organe malade et il est presque toujours possible de lui assigner son véritable point de départ.

Réveillée par la moindre pression, elle rend l'exploration des parties atteintes très difficile.

La palpation, alors même qu'elle est possible, n'est pas au reste d'un grand secours. Le plus souvent, en effet, de même que l'orchite ordinaire s'accompagne communément d'une vaginalite séreuse, l'inflammation de la glande ectopique donne lieu à un épanchement liquide dans la portion de séreuse dont elle est entourée, qui masque absolument les caractères de la tumeur sous-jacente.

Les doigts arrivent sur une masse tendue, résistante ou obscurément fluctuante, qui peut être et aété souvent prise pour un kyste enflammé ou pour une simple adénite.

(1) Catelau, obs. com. à M. Alliez. Thèse citée, p. 26.

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L'hésitation est de courte durée, au moins dans les cas simples dont nous parlons ici; Au bout de deux à trois jours, la douleur diminue d'intensité, l'épanchement se résorbe en partie et l'on parvient sans peine à reconnaître dans la tumeur de l'aine le testicule, dont on a d'ailleurs constaté l'absence dans le scrotum.

La maladie se juge ainsi en quelques jours. Aux souffrances près, c'est à peine si elle a troublé le patient.

L'orchite ectopique peut se présenter sous un aspect bien différent et revêtir les allures de l'affection la plus grave.

Mais le danger est souvent plus apparent que réel. Nous faisons allusion ici à ces accidents de pseudo-étranglement , provoqués par la présence à l'aine d'un testicule enflammé, que nous avons déjà longuement étudiés.

Nous avons vu l'explication que l'on a donnée de ces faits, les erreurs de diagnostic auxquelles ils peuvent donner lieu et le moyen de les éviter.

Dans d'autres cas, qui ne sont malheureusement pas absolument rares, c'est à une péritonite véritable que l'on a affaire. L'inflammation a gagné la séreuse abdominale. On comprend que, dans l'inclusion iliaque, le voisinage ou mieux l'adhérence du péritoine au testicule rende cette complication inévitable. Elle surviendra aussi presque fatalement dans le cours d'une orchite inguinale, toutes les fois que le conduit vagino-péritonéal ne sera pas oblitéré et que rien par conséquent ne s'opposera à l'extension de la phlegmasie.

La péritonite peut rester partielle; il en fut ainsi dans le cas d'épididymite iliaque rapporté par Dolbeau. Plus souvent, elle se généralise et entraîne alors, à bref délai, la terminaison fatale. Les quelques cas de mort survenue à la suite de l'orchite inguinale sont dus à cette complication.

c. Diagnostic. — Le diagnostic de l'orchite ectopique présente souvent de sérieuses difficultés.

L'examen du scrotum, auquel on ne songe pas assez, devra toujours être fait avec soin, toutes les fois que l'on conservera quelques doutes sur la nature d'une tumeur inflammatoire siégeant à l'aine, à la partie supérieure de la cuisse ou même au périnée.

En parcourant les observations, on voit que fréquemment la découverte de l'ectopie, parfois tardivement constatée, très souvent d'ailleurs dissimulée par le malade, a mis fin à bien des incertitudes.

La coexistence d'une blennorrhagie viendra encore en aide au diagnostic, en même temps qu'elle révélera la cause de la maladie.

Dans l'observation déjà citée de Dolbeau, ce ne fut qu'après avoii- découvert l'existence d'un écoulement uréthral, que l'on reconnut la véritable nature des accidents qui en avaient imposé tout d'abord pour une péritonite.

Ces constatations, bien plus que les caractères et le mode d'apparition de la tumeur, permettent souvent d'écarter l'idée d'un étranglement herniaire, qui s'impose à l'esprit, lorsque des phénomènes généraux graves donnent à la maladie l'apparence d'une obstruction intestinale.

Mais l'erreur peut être inverse. L'existence de l'ectopie est reconnue, et l'on rapporte à l'inflammation du testicule des accidents, qui, en réalité, dépendent soit d'une adénite inflammatoire, soit d'une hernie concomitante qui s'est étranglée.

Nous avons déjà eu occasion de dire que, si parfois la confusion est inévitable, elle est sans grande importance ; l'orchite, lorsqu'elle s'accompagne de phénomènes d'étranglement, commandant une intervention opératoire prompte.

d. Pronostic. Terminaisons. — Malgré l'apparente gravité que revêtent parfois les accidents qui accompagnent l'inflammation du testicule en ectopie, la terminaison est habituellement heureuse et l'affection ne laisse d'autre trace qu'un peu d'induration de la glande. Souvent celle-ci demeure moins mobile, en raison d'adhérences inflammatoires qui la fixent aux parties voisines.

Le cas ne devient réellement sérieux que si le péritoine s'enflamme par continuité: complication qui peut entraîner la mort du malade.

Le pronostic doit encore être réservé à un autre point de vue. L'augmentation de volume de la glande, l'immobilité relative à laquelle elle est condamnée l'exposent davantage aux froissements et aux traumatismes divers, auxquels le testicule ectopié est nécessairement soumis : de là des retours fréquents de l'inflammation sous l'influence des causes les plus légères.

On a attribué, comme nous le verrons, à la même cause la fréquence des altérations organiques dont le testicule déplacé peut être le siège.

3. Inflammation de la vaj^inale. Hydrocèle. Hématocèle. — Nous venons de voir que V inflammation aiguë de l'enveloppe vaginale du testicule ectopique accompagne habituellement celle de la glande ellemême. Elle se manifeste sous forme d'un épanchement liquide qui augmente le volume de la tuméfaction et peut obscurcir le diagnostic. Le fait est sans grande importance. On lit cependant, dans une observation de Sédillot, que la vaginalite, survenue dans ces conditions, se

ANOMALIES DU TESTICULE

termina par suppuration et retarda assez longtemps la guérison (1).

h' inflammation chronique de la même séreuse ou hydrocèle mérite plus d'attention.

Bien étudiée et surtout fréquente dans l'inclusion inguinale, elle peutseproduire aussi autour du testicule encore retenu dansl'abdomen ainsi que Chassaignac [±) et Morel-Lavallée (3) l'ont établi dans deux intéressantes obervations. Dans ces deux cas la collection liquide se prolongeait dans le canal inguinal, et descendait même, dans celui de Chassaignac, jusque dans les bourses.

L'hydrocèle ectopique inguinale, la plus commune, se présente, comme l'hydrocèle ordinaire, sous deux formes principales.

Dans la première, le liquide contenu demeure en libre communication avec le péritoine abdominal par l'intermédiaire du conduit vagino-péritonéal non oblitéré. C'est l'analogue de l'hydrocèle congénitale intra-scrotale.

Comme pour celle-ci, son principal caractère clinique est sa réductibilité dans l'abdomen. Très souvent le liquide se réduit de lui-même dans le décubitus dorsal, ou bien la moindre pression suffit à le refouler. Une certaine attention peut même être nécessaire, en pareil cas, pour s'assurer de l'existence de la collection. D'autres fois, au contraire, la réduction est imparfaite ou difficile: circonstance qui peut tenir soit à l'étroitesse de l'orifice de communication, soit, comme dans une observation de J. Cloquet, à ce que le testicule, refoulé lui-même, faisait opercule et s'opposait au passage du liquide (4) .

Il arrive souvent que la collection séreuse, déprimant l'extrémité antérieure de la poche vaginale, terminée en cul-de-sac, l'entraîne plus basque le testicule retenu. La tumeur franchit alors l'anneau inguinal externe, et peut, comme dans l'observation de Chassaignac, descendre dans les bourses. Elle forme alors une saillie évidente, au niveau de laquelle on peut arriver à découvrir une transparence, qui vient encore en aide au diagnostic.

Dans la seconde variété, la tunique vaginale est indépendante du péritoine, le liquide qui s'y accumule ne peut refluer dansl'abdomen. Mais, comme dans le cas précédent, la tuméfaction dépasse souvent les limites du canal inguinal et forme alors au devant de l'anneau extérieur

y\) Paris, Thèse citée à VIndex bibl.

(2) Chassaignac, Hydrocèle péritonéo-vaginale {Revue inédico-chivurgicale, 1863, t. XIII, p. 133).

(3) Morel-Lavallée, Cry ptorchidie sus-inguinale droite avec hydrocèle congénitale [Bulletin de la Soc. de chirurgie, 20 avril 1859, l'^ série, t. IX, p. 431).

[i) J. Cloquet, Thèse citée, p. 97.

une poche qui est en libre communication avec la première, ce qui constitue une sorte d'hydrocèle en bissac. Cette seconde poche au lieu de descendre vers le scrotum remonte, dans certains cas, en haut et en dehors, sous les téguments de l'abdomen (1). Ce fait coïncide souvent, comme l'a fait remarquer M. Debout (2), avec des déplacements secondaires du testicule ectopique dans le même sens.

D'autres fois, l'hydrocèle ectopique reste tout entière incluse dans le canal inguinal qu'elle dilate, et tend, en augmentant de volume, à s'insinuer dans l'épaisseur de la paroi abdominale.

Le diagnostic n'est pas sans offrir certaines difficultés.

Lorsque la tumeur est évidemment réductible, elle ne peut être confondue qu'avec une hernie. Mais la réductibilité lente, progressive, se produisant sans gargouillement, et la reproduction facile de la tuméfaction par la simple station debout suffisent ordinairement pour en reconnaître la véritable nature.

Si l'hydrocèle n'est pas réductible, ou si la réplétion de la poche empêche de sentir nettement la fluctuation, elle pourrait être méconnue, ou être prise pourle testicule ectopique lui-même. L'erreur ne peut durer longtemps. Elle cessera si l'on apprend ou si, à un deuxième examen, on peut soi-même constater que le volume de la tuméfaction s'accroît manifestement.

Il importe surtout de s'assurer que la tumeur est réellement irréductible, et que l'on n'a pas affaire à un de ces cas où la communication avec le péritoine est seulement étroite ou d'un passage difficile.

La connaissance de ce fait doit avoir une grande influence sur le traitement. On cite en effet des observations dans lesquelles l'incision de la tumeur ou même de simples injections irritantes furent suivies de péritonite mortelle (3).

Nous verrons à propos de l'hydrocèle congénitale intra-scrotale, qui soulève les mêmes difficultés de pratique, que l'on reste souvent dans le doute à ce sujet, et qu'il sera toujours prudent, dans les cas où l'intervention paraîtra nécessaire, de s'adresser à des procédés qui mettent à l'abri de pareils accidents.

Uhématocèlf^ ectopique ne paraît pas avoir été observée ou, du moins, n'en connaissons-nous pas de cas publié. Elle est cependant

(1) Jarjavay, Bulletin de la Soc. de chirurgie, 24 août 1853, 1'''= série, IV, p. 19. (2^ Debout, Bulletin de thérapeutique, ISdi, t. LXVI, p. 333.

^3) Voy. Duplay, Des collectioîis séreuses et hydatiques de l'aine. Thèse de Paris, 1866, éd. iu-8, p.' 170.

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possible et doit se produire dans les mêmes conditions que l'hématocèle scrotale.

3. liésions organiques. — a. Cancer. — Nous avons déjà noté la fréquence des altérations pathologiques du testicule ectopique et montré comment elle pouvait être expliquée par les irritations nombreuses et diverses auxquelles la glande séminale arrêtée à l'aine est exposée.

Les remarques que nous avons présentées à ce sujet s'appliquent tout particulièrement aux lésions organiques du testicule inguinal.

Il est bien établi aujourd'hui que certains néoplasmes se développent de préférence dans les organes ou dans les régions du corps qui sont soumis à des traumatismes légers, mais fréquemment répétés.

Sans insister à nouveau sur les conditions mécaniques et physiologiques qui mettent, à ce point de vue, le testicule inguinal dans des conditions particulièrement défavorables, nous rappellerons qu'un certain degré d'inflammation chronique de la glande ou de son enveloppe, agissant soit en l'altérant dans sa structure, soit en augmentant sa fixité, peut être souvent .considéré comme le premier terme de la dégénérescence dont elle est ultérieurement atteinte.

Nous mentionnons, dans cet ordre d'idées, l'influence très réelle que semble avoir eue, dans bien des cas, sur le développement de certains néoplasmes, le port habituel d'un bandage herniaire appliqué par erreur sur un testicule ectopique.

Le fait même de la fréquence de ces altérations ressort avec évidence des relevés dressés par Fischer (1), Szymanowski (2) et par nous-mêmes, dans le travail que nous avons publié sur ce sujet (3). Le nombre des observations connues va croissant. Des -42 faits rassemblés par nous, près de la moitié ont été publiés dans ces vingt dernières années.

On s'est préoccupé aussi de savoir quelle pouri'ait être la fréquence du cancer du testicule ectopique relativement à celle de la même lésion occupant le testicule descendu dans les bourses. Schaedel (-4) rapporte à ce sujet que dans une statistique provenant des hôpitaux de Londres on trouve 36 cas de la première variété pour o de la seconde.

Ce dernier chiffre, bien que peu considérable, acquiert de l'importance, si l'on considère la rareté de l'ectopie.

(1) Fischer, Hannov. Zeitsch. f. prakt. lleilkuivle, 18G3, t. J, p. 39.

(2) Szymauowski, Prager Vierteljahrschrift f. die praktische Heilkunde, 1868, t. 11, p. 57.

(3) Mouod et Terrillou, Mém. cité à l'Index bibl.

(4) Schaedel, trav. cité à Thidex bibl.

L'affection se rencontre à tout âge, mais surtout chez des sujets encore jeunes. Dans les nombreuses observations de castration inguinale que nous avons rassemblées, l'âge des opérés est indiqué 33 fois. Il ne dépassait pas quarante ans dans 23 cas, dont 14 entre trente et quarante. Un seul des malades était âgé de plus de cinquante ans. Nous ne tenons compte ici que de l'époque à laquelle l'opération a été pratiquée, et non de celle où le mal a débuté. Dans la plupart des cas, l'opération a été difTérée d'un ou deux ans. Aussi s'éloignera-t-on peu de la vérité en disant que le cancer du testicule ectopique s'observe souvent vers la trentième année ou au-dessous. Dans un seul fait cité par Kocher le malade était un enfant âgé de sept ans.

Nous nous sommes servis jusqu'ici à dessein du terme de cancer du testicule ectopique qui correspond dans notre pensée aux caractères cliniques de la tumeur plutôt qu'à sa véritable nature.

De celle-ci nous savons peu de chose, un examen histologique sérieux n'ayant été que fort rarement pratiqué. Le plus souvent on se contente des désignations tout à fait insuffisantes de cancer, squirrhe, cancer encéphaloide, cancer médullaire, etc. Dans 5 cas la tumeur était manifestement un sarcome, dans 5 autres un carcinome. Il est donc impossible de dire laquelle de ces deux formes prédomine. Et cependant la marche souvent rapide de la maladie, le prompt envahissement des ganglions, la généralisation viscérale fréquente autorisent à penser que l'on sera le plus souvent en présence d'un carcinome vrai (1).

Le cancer du testicule ectopique n'a été jusqu'ici observé que dans l'inclusion inguinale. Il se présente sous forme d'une tumeur allongée, parallèle au pli de l'aine, petite et dure au début. On croit d'abord H un simple engorgement inflammatoire de la glande. Mais la résistance du mal au traitement, son accroissement incessant, et surtout, dirons-nous, la notion aujourd'hui bien établie de la facilité avec laquelle le testicule inguinal est atteint de dégénérescence organique, facilité telle que l'on peut à bon droit considérer comme suspecte toute tuméfaction insolite de la glande incluse, permettront le plus souvent de porter le diagnostic en temps opportun.

L'intervention chirurgicale ne saurait en effet être trop hâtive. La

(I) On trouve dans les observations publiées les désignations suivantes : Cancer 14 fois, cancer encéphalou/e 5 fois, squirrhe 2 fois, cancer médullaire 1 fois, carcinome 6 fois, sarcome ou tumeur fibro-plastique 5 fois, fongus hématode 1 fois, sarcocèle kystique 1 fois.

ANOMALIES DU TESTICULE

marche du mal est rapide, la tumeur acquiert pai'fois, en moins d'un an, un volume considérable; les ganglions abdominaux sont alors déjà le plus souvent envahis. Dans ces conditions, la récidive soit locale, soit à distance dans les ganglions, est fatale.

Faite de bonne heure, au contraire, la castration inguinale a pu donner le meilleur résultat. Nous avons tout récemment encore reçu des nouvelles d'un jeune homme opéré par M. Guyon en 1879; la guérison se maintenait et semblait devoir être définitive ; et cependant l'examen histologique de la pièce fait au laboratoire d'histologie du Collège de France avait montré qu'il s'agissait d'un « carcinome réticulé ».

b. Dégénérescences autres que le cancer. — Nous pouvons être brefs sur ce point, les documents font absolument défaut.

Tubercules. — Godard cite, d'après P. Robert, un fait qu'il considère comme un exemple de dégénérescence tuberculeuse du testicule retenu dans l'abdomen. Il s'agit d'un testicule inclus rencontré dans une autopsie « ramolli et converti en une substance vraiment tuberculeuse ». Ce fait, rapporté sans plus de détails, est absolument insuffisant.

Celui de Larrey vaut moins encore. Il résulte avec évidence de la lecture de l'observation que la tumeur enlevée par ce chirurgien était un cancer.

La syphilis n'a jamais été observée dans un testicule ectopique.

Une observation de Jarjavay, présentée par M. Hénocque à la Société anatomique, est donnée comme exemple de maladie kystique du testicule inguinal. L'examen microscopique montra qu'en effet la tumeur se composait presque exclusivement de kystes (1).

Diagnostic de l'ectopie. — Le diagnostic de l'ectopie n'offre, à vrai dire, aucune difficulté, lorsque l'on constate, d'une part, l'absence de l'un ou des deux testicules dans les bourses; de l'autre, la présence, en un point accessible à l'exploration, d'une tumeur qui est reconnue pour la glande ectopique.

La vacuité du scrotum du côté atteint n'échappe ordinairement pas à un examen même superficiel. Elle peut, cependant, et surtout chez les enfants, n'être pas appréciable à l'œil; plus tard, chez l'adulte, elle est parfois masquée par une hernie descendue dans les bourses. Mais une palpation attentive permet vite de reconnaître, dans les deux cas, que la glande est réellement absente; et dans le second

(1) Hénocque (Jarjavay), Bulletin de la Société anatomique, mai 1867, p. 295.

que la tuméfaction que I"on a sous les doigts, molle ou de consistance inégale, parfois sonore, presque toujours facilement et complètement réductible, ne peut être constituée que par l'intestin ou l'épiploon hernies.

Cette première constatation faite, on explorera les lieux d'élection du testicule ectopique (aine, partie supérieure de la cuisse, fosse iliaque, périnée). Si l'on découvre en l'un de ces points une petite tumeur, offrant plus ou moins distinctement la forme, la consistance et la sensibilité spéciale du testicule, le diagnostic ne restera pas longtemps en suspens.

Il serait, au contraire, nécessairement hésitant si une pareille recherche ne conduisait à aucun résultat. Lorsque la glande séminale ne peut être retrouvée nulle part, il est en effet impossible de savoir s'il y a simplement inclusion intra-abdominale ou absence réelle par défaut de développement (anorchidie). Nous nous sommes déjà expliqués sur ce point dans le chapitre consacré à l'anorchidie.

La tumeur que forme la glande ectopique a été confondue avec les tumeurs diverses qui peuvent se rencontrer dans la région qu'elle occupe (abcès, kystes, ganglions tuméfiés, hernies, etc.). Mais l'erreur n'est guère commise que si l'on oublie ou néglige l'examen préalable du scrotum. C'est dire qu'elle pourra presque toujours être évitée.

Nous avons dit plus haut combien un examen attentif sera nécessaire non pas tant pour distinguer un testicule inguinal, mobile et réductible dans l'abdomen, d'une hernie intestinale ou épiploïque, ce qui est ordinairement facile, que pour déterminer avec soin les rapports du testicule avec le viscère hernié. Nous verrons dans un instant combien cette recherche est nécessaire pour instituer une thérapeutique appropriée.

Nous ne reviendrons pas sur le diagnostic de chacune des complications de l'ectopie. L'inflammation de la glande ou de son enveloppe séi'euse, son étranglement, son envahissement par un tissu néoplasique soulèvent des difficultés diverses de diagnostic que nous avons déjà mentionnées, en même temps que nous indiquions les moyens de les trancher.

Pronostic. — Migration tardive du testicule. — L'ectopie testiculaire, tant qu'elle ne se complique d'aucun accident et tant que la glande n'est pas malade, est sans gravité.

Tout se réduit à un peu de gêne ou à quelques douleurs. Celles-ci peuvent, d'ailleurs, manquer absolument, ou, au contraire, être assez vives et assez rebelles pour imposer la castration.

ANOMALIES DU TESTICULE

Unilatérale, l'ectopie ne compromet ni la puissance virile, ni le développement général du sujet; le second testicule, demeuré intact, suffisant à assurer l'une et l'autre. Double, elle entraine presque fatalement la stérilité, par suite du développement imparfait ou de l'atrophie de la glande incluse, mais peut laisser cependant à l'individu toutes les apparences de l'homme le mieux conformé.

Le pronostic de l'ectopie ne devient sérieux que si l'on considère les nombreuses complications auxquelles elle expose : la hernie, qui l'accompagne presque fatalement, souvent difficile à contenir, s'étranglant parfois dès son apparition, offrant habituellement, quand elle s'étrangle, plus de gravité que les hernies ordinaires ; les accidents plus alarmants que réels de pseudo-étranglement; ceux beaucoup plus graves de la péritonite vraie, qui surviennent à la suite de l'inflammation simple ou de l'étranglement de la glande ; enfin, et surtout, les dégénérescences organiques dont le testicule est si fréquemment atteint, et qui ont jusqu'ici presque toujours entraîné une terminaison fatale.

Il serait difficile d'établir la fréquence absolue de ces divers incidents. Il ne faut pas oublier qu'il s'agit là de faits curieux, qui sollicitent vivement l'attention des observateurs et que l'on s'empresse ordinairement de publier. Combien plus nombreux, sans doute, sont les cas de testicules inclus, portés sans trouble pendant tout le cours d'une longue existence.

On se gardera donc de considérer l'ectopie comme une infirmité devant fatalement entraîner des inconvénients graves, tout en reconnaissant que l'on doit, à cet égard, porter, chez l'adulte du moins, le pronostic le plus réservé.

Chez les enfants, les choses se présentent un peu autrement. L'ectopie de l'enfance peut, en efi'et, disparaître spontanément. Il suffit pour cela que le testicule arrêté dans sa course reprenne son mouvement de descente et arrive dans les bourses à une époque plus ou moins éloignée de la naissance.

Ces faits de migration tardive du testicule ne sont pas absolument rares. Nous n'avons pas eu jusqu'ici occasion de les signaler. Le sujet est assez important pour nous arrêter un instant.

La migration peut n'être que retardée, c'est-à-dire que la glande qui, à la naissance, n'était pas dans le scrotum, y parvient dans les premières semaines ou dans les premiers mois de la vie.

C'est à peine si l'on peut considérer cette ectopie, essentiellement passagère, comme une véritable anomalie.

Humphry (1) aurait trouvé qu'en moyenne, chez un enfant sur cinq, l'un des testicules ne descend dans les bourses que dans le cours de la première année.

Cette proportion est certainement exagérée. Il est vrai néanmoins de dire que l'on ne devra se préoccuper que médiocrement d'une ectopie, tant que l'enfant n'aura pas dépassé cet âge. Plus tard, on craindra, avec raison, de la voir devenir définitive (2).

La descente peut encore se produire cependant. Il s'agira bien alors d'une migration tardive.

Elle peut survenir à des époques très variables. Rare dans la première enfance, plus fréquente aux approches de la puberté, entre douze et seize ans, elle a été observée exceptionnellement à un âge encore plus avancé : à vingt-cinq ans (Godard), à trente-quatre ans (Verdier), à trente-cinq ans (Mayor).

Dans ces derniers cas, le testicule est le plus souvent chassé brusquement de la place qu'il occupe à la suite d'un effort énergique, d'un choc ou d'une pression. Le malade éprouve à ce moment une douleur assez vive, mais passagère. La glande franchit l'anneau inguinal externe et vient ensuite, soit d'emblée, soit par étapes successives et complémentaires, gagner le fond des bourses. Dans une intéressante observation de Verdier (3), l'ectopie étant bilatérale, ce mouvement de propulsion se fit à la fois des deux côtés.

Nous avons plusieurs fois, chez des enfants de 8 à 12 ou 18 mois, observé les phénomènes suivants. Le testicule, retenu dans le canal, franchit l'anneau ou s'arrête à son niveau brusquement et subitement. Il se produit une douleur vive, vomissements, ballonnement du ventre. A la suite de quelques manœuvres ou à l'aide de quelques applications émoUientes, le testicule reprend la place qu'il avait dans le canal, et tout symptôme alarmant disparaît. Ces accidents peuvent se reproduire à diverses reprises jusqu'au jour où la glande sort définitivement du canal pour n'y plus rentrer. Parfois aussi, elle y demeure et l'ectopie devient permanente.

(I) Humphry in Holmes, A System of Surgery, 2" édit., 1871, t. V, p. 74.

(2' Voy. à ce sujet les recherches de Wrisberg (Mém. cité à Vlndex bibl.). Chez douze enfants, sur cent six examinés par lui, la glande n'était pas dans les bourses à la naissance. La descente s'acheva dans les cinq jours, pour huit d'entre eux; chez un neuvième, elle tarda jusqu'au vingt-cinquième jour. Trois furent perdus de vue à la fin de la quatrième ou cinquième semaine. On peut croire, comme le font remarquer MM. Trélat et Peyrot (loc. cit.,ç. 35), que le mouvement de migration dut se faire chez eux aussi avant la fin de la première année ; car il y a peu de chance pour que cent six nouveau-nés aient pu fournir même un seul cas d'ectopie.

(3) Verdier, Traité pratique des hernies, etc. Paris, 1840, in-8°, p. 446, obs. XXX.

La migration tardive du testicule ne se produit ordinairement pas suivant ce mécanisme.-

Le plus souvent, et particulièrement chez les enfants, elle se fait progressivement, sans douleurs, presque à l'insu du sujet. De mois en mois on constate que le mouvement de descente s'accentue, jusqu'au jour où il est définitivement accompli.

Il est probable que les efforts répétés doivent ici encore avoir une certaine influence. Hévin avait, en effet, remarqué que l'ectopie disparaît plus souvent chez les enfants vigoureux et turbulents que chez ceux d'un caractère mou et tranquille.

Il est remarquable que la migration brusque ne s'accompagne ordinairement pas de hernie. Celle-ci est, au contraire, presque constante lorsque la migration est lente et progressive. L'intestin s'engage dans l'anneau à la suite du testicule et souvent le dépasse pour arriver avant lui dans les bourses.

On comprend les difficultés de pratique qui peuvent résulter de ce fait; les mouvements et les exercices musculaires que l'on serait tenté de conseiller, en vue de hâter ou de faciliter la progression de la glande, devant être bien plutôt sévèrement prohibés, si l'on songe à la fréquence de la hernie concomitante.

Le testicule, même très tardivement descendu, paraît susceptible d'atteindre son parfait développement. L'individu dont il est question dans l'observation déjà citée de Verdier, chez lequel les deux testicules ne parvinrent dans les bourses qu'à l'âge de trente-quatre ans, se maria peu après et eut des enfants.

A plus forte raison, doit-il en être ainsi quand la descente se fait à l'époque de la puberté.

Traitement de l'ectopie. — Nous aurons surtout çn vue l'ectopie inguinale. Quelques mots suffiront au sujet des autres variétés, beaucoup plus rares.