Traitement de l'ectopie simple. — NouS comprenons SOUS Ce

titre aussi bien les cas où l'ectopie est absolument dénuée de toute complication que ceux où elle s'accompagne d'une hernie de l'intestin. La hernie est, en effet, dans l'ectopie inguinale, tellement fréquente, qu'elle devient, en réalité, la principale préoccupation du chirurgien, soit qu'il ait, lorsqu'elle existe, à la maintenir réduite, sans porter atteinte au testicule ; soit qu'il doive chercher, tout en favorisant la descente de la glande, à éviter la sortie de l'intestin.

Pour la commodité de la description, nous envisagerons cependant

tout d'abord les cas où l'ectopie se présente sans apparence de hernie concomitante.

Les indications varieront suivant l'âge du sujet.

Chez les nouveau-nés, et pendant les douze premiers mois de la vie, la conduite à tenir est bien simple. On attendra, sans intervention d'aucune sorte, la descente spontanée du testicule. Nous avons vu que cette heureuse terminaison est réellement fréquente au cours de la première année.

Plus tard et jusqu'à l'adolescence on pourra, non sans quelqué fondement, compter encore sur une migration tardive de la glande. Certaines pratiques ont été conseillées pour la favoriser; telles sont les manipulations répétées, les pressions douces, les tentatives d'énucléatiou faites avec les doigts, ayant pour objet d'entraîner la glande hors du canal. Les exercices violents agissent dans le même sens en provoquant des efforts abdominaux. Recommandés à ce titre par les uns, ils ont, au contraire, été proscrits par les autres, comme pouvant en même temps provoquer la formation d'une hernie. Ils devront, en effet, être évités si l'on constate qu'une portion d'intestin tend à franchir l'anneau en même temps que la glande.

Nous ne citons que pour mémoire les essais d'aspiration, faits par Michon et Chassaignac (1), au moyen de ventouses appliquées à l'orifice externe du canal ; elles n'ont jamais donné de résultat utile.

Plus rationnelle en apparence et surtout plus efficace devrait être, semble-t-il, l'opération sanglante conseillée et pratiquée par Chelius (2), puis par Koch (de Munich) (3), pour transporter le testicule de l'aine dans les bourses et l'y fixer.

La tentative avait échoué, la glande déplacée reprenant au bout de peu de temps sa situation première, et nous ne sachions pas que depuis lors, jusque dans ces dernières années, elle ait été renouvelée.

L'idée a été reprise par Max Schûller (4), qui s'est appliqué à préciser les causes d'échec et les moyens de les éviter. Le point capital, selon lui, pour arriver à amener facilement la glande dans les bourses et éviter sa réascension ultérieure, est l'isolement et la mobilisation exactes du cordon du testicule ectopié. Pour cela, la tunique vagi-

(1) Bulletin de la Soc. de chirurgie, 1852-18.Î3, l" série, t. ITI, p. 100.

(2) Chelius, Traité de chirurgie, trad. de l'allemand par Pigné, Bruxelles, 1836, in-S", t. II, p. 387.

(3) Koch, cité par Roseiimerkel, Ueber die Radicalkur der in der Weiche liegenden Teflikel, in-8», Miiuchen. 1820.

(■i) Max Schuller, Centralblatt f. Chirurgie, 1881, p. 819.

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nale, ainsi que l'enveloppe fibreuse et musculaire, doivent être incisées transversalement et même réséquées sur une petite étendue.

C'est en agissant ainsi et, pense-t-il, grâce à cette précaution, que ce chirurgien, dans le seul cas opéré par lui, obtint un résultat complet. Le testicule demeura fixé dans le scrotum et y atteignit son développement normal. Les circonstances étaient cependant, en apparence, fâcheuses; car il dut aller chercher dans le ventre la glande, qui était remontée et s'était logée derrière l'orifice inguinal interne.

On doit noter, d'autre part, que ce déplacement même de l'organe impliquait une mobilité favorable au succès de l'entreprise.

Nicoladoni (1) ne fut pas moins heureux. Il est vrai que, dans ce cas encore, le testicule ectopié était très mobile ; il pouvait être facilement amené en dehors de l'anneau inguinal externe et être maintenu en cette situation par un bandage. Au cours de l'opération qu'il pratiqua pour le fixer définitivement dans le scrotum, Nicoladoni fut frappé et de la longueur du cordon et de l'absence de tout repli péritonéal fixant la glande aux parois du canal vagino-péritonéal. L'opéré, un jeune homme de dix-huit ans, fut revu un an plus tard. Le testicule était demeuré dans les bourses et n'offrait aucune tendance à reprendre sa position vicieuse ; il avait un peu augmenté de volume. On ne dit malheureusement pas quel était l'état de la sécrétion spermatique. Cette recherche, si elle avait donné un résultat favorable, eut été absolument concluante ; le testicule du côté opposé était aussi en ectopie.

Nous avons tenu à noter au passage ces deux faits intéressants. Ils enseignent que la cure radicale de l'ectopie inguinale est possible. Nous doutons cependant que , chez l'enfant du moins , l'occasion se présente souvent de la pratiquer. II faut, en effet, pour que l'on se décide à la tenter, que la glande jouisse dans le canal inguinal d'une mobilité évidente. Or, c'est précisément dans ce cas qu'on peut, avec le plus de raison, espérer une descente tardive, mais spontanée, de la glande. L'opération proposée paraît, il est vrai, sans gravité; elle n'est cependant pas de celles auxquelles on puisse soumettre un enfant sans une nécessité bien établie.

Dans les cas simples, exempts de toute complication, les seuls que nous envisagions en ce moment, et chez les jeunes enfants, la cure radicale de l'ectopie ne nous paraît donc devoir s'imposer que dans

(I) Nicoladoni, Arch. f. /clin. Chirurgie, 1884, t. XXXL p. 180.

des circonstances tout à fait exceptionnelles. Nous verrons si, chez l'adolescent, elle ne pourrait pas être d'une application plus fréquente.

Si, en dehors de toute tentative opératoire, spontanément ou à l'aide des manœuvres indiquées plus haut, le testicule franchit l'anneau inguinal externe, il sera prudent de faire aussitôt appliquer un bandage herniaire. La pelote, échancrée du côté de la glande, la maintiendra hors du canal et tendra à la refouler davantage du côté du scrotum, en même temps qu'elle s'opposera à toute issue de l'intestin. Cette pratique n'est pas toujours sans inconvénients; il peut en résulter une compression du testicule et une douleur telle que le bandage devienne insupportable. Force est donc, en ce cas, de supprimer tout appareil. Si une hernie se produit, on se comportera comme il sera dit plus loin.

Enfin, troisième hypothèse, le sujet atteint d'ectopie inguinale a atteint ou dépassé l'âge de la puberté ; on ne peut plus, par conséquent, compter sur une descente même tardive de la glande.

L'abstention complète, en ce cas, a été jusqu'ici considérée comme étant de règle, s'il n'existe aucune complication. On a bien, il est vrai, conseillé la castration préventive, en se fondant sur les résultats habituellement heureux de l'opération, sur l'inutilité du testicule ectopié au point de vue fonctionnel, et enfin sur les dangers et inconvénients auxquels il expose presque nécessairement le malade.

Nous ne saurions nous ranger à cette manière de voir. La castration inguinale n'est pas — et nous avons contribué à le démontrer — une opération aussi périlleuse qu'on le croit communément. Elle ne doit cependant être entreprise qu'à bon escient. D'autre part, les altérations graves du testicule ectopique, bien que fréquentes, ne sont pas à ce point fatales, que l'on soit autorisé à agir avant qu'aucun indice de leur apparition ait été constaté.

Nous comprendrions mieux que l'on se décidât â faire l'essai de cure radicale dont nous parlions plus haut. Celle-ci nous paraîtrait indiquée, par exemple, dans les circonstances suivantes : un jeune garçon de douze à quinze ans se présente portant un testicule inguinal très mobile qui, contrairement à l'attente que l'on était en droit de concevoir, se refuse à franchir l'anneau inguinal externe; à cet âge on peut espérer encore que le seul fait du transport et de la fixation du testicule dans les bourses lui permettra de compléter son évolution. Ce résultat fonctionnel, s'il est obtenu, est si considérable, le risque opératoire si minime, que nous n'hésiterions pas, en cas pareil, à tenter

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l'aventure. Nous suivrions le procédé indiqué par Max Schuler ; l'événement montrera s'il est vraiment de nature à augmenter sérieusement les chances de succès.

L'indication sera évidemment plus formelle encore, si l'ectopie est bilatérale.

Chez des sujets plus âgés, alors que la glande n'est pas en état de récupérer son activité fonctionnelle, des tentatives de ce genre ne peuvent plus être motivées que par les complications qui accompagnent si souvent l'ectopie testiculaii*e. Nous verrons qu'alors c'est à la castration inguinale que l'on devra d'ordinaire se résigner d'emblée.

L'âge du sujet devra encore être pris en grande considération dans le traitement de l'ectopie inguinale, accompagnée de hernie.

Cette complication se pi'ésente sous divers aspects que nous devrons envisager tour à tour (1).

Le cas le plus simple est celui où la hernie, complètement indépendante du testicule, est de plus facilement réductible. L'intestin sera rentré dans le ventre et maintenu à l'aide d'un bandage disposé de façon à ce que le testicule n'en soit point incommodé. Une pelote, convexe du côté de la hernie, échancrée du côté du testicule, satisfait à cette double indication.

Les choses ne se passent pas toujours aussi aisément. Il arrive souvent que le testicule occupe dans le canal inguinal une position telle qu'il est impossible d'appliquer un bandage sans qu'il soit comprimé. Le cas est surtout fréquent chez les enfants en raison des dimensions réduites de la région.

Le parti à prendre en pareille circonstance variera suivant les cas.

On a bien, il est vrai, donné le conseil de réduire toujours, toutes les fois du moins que cela sera possible, testicule et intestin, sacrifiant ainsi la glande pour se mettre plus sûrement à l'abri des dangers de l?i hernie. Cette pratique est assurément sans inconvénient chez l'adulte ; il ne peut pas alors être question de migration tardive, le testicule étant ordinairement déjà atrophié et ne fonctionnant plus utilement.

Chez l'enfant, au contraire, on devra se préoccuper davantage de l'avenir réservé à la glande incluse. On laissera au besoin testicule et hernie sortir à la fois du canal inguinal, tout en surveillant les choses

(1) Voir à ce sujet l'intéressante discussion, qui eut lieu à la Société de chirurgie eu 1852, à propos du rapport de Débout sur la tlièse de Lecomte, à laquelle prirent part Gosselin, Gerdy, Chassaiguac, Michon, Guersant, etc.. (Biil/et. de la Soc. de chir., 1852-53, 1« série, t. III, p. 1)8-106.)

MoxoD ET Terrillon. 6

de près, pour saisir le moment où l'intestin pourra être maintenu par un bandage sans que la glande soit intéressée. On ne se résignerait à agir comme chez l'adulte cjue si la hernie, devenant de plus en plus volumineuse, tendait à prendre le pas sur le testicule.

Cette réduction simultanée du testicule et de la hernie, indiquée, chez l'enfant comme çhez l'adulte, dans les circonstances que nous venons de dire, n'est elle-même pas toujours possible. Il arrive souvent que le testicule, moins mobile que l'intestin, ne se laisse pas réduire aussi complètement que ce dernier et s'oppose par sa présence à l'application d'un bandage. La hernie, reliée au testicule par des adhérences plus ou moins étroites, peut être elle-même mal réductible.

On a conseillé en pareille circonstance l'emploi d'une pelote concave, qui, coiffant la glande sans la comprimer, s'oppose en même temps au développement de la hernie. Mais il est rare que ce but idéal soit complètement atteint ; le testicule est toujours plus ou moins froissé et le bandage ne peut être supporté.

On conçoit que, dans ces cas difficiles, l'idée d'une opération radicale soit venue à l'esprit du chirurgien. Richter (1) avait conseillé, pour remédier aux accidents produits par une hernie unie par des adhérences à un testicule descendu, d'aller à la recherche de ces brides et de les détruire. L'opération fut pratiquée dans un cas célèbre, celui de Zimmermann, mais ne fut pas suivie du succès espéré. Nous ne croyons pas qu'il y ait d'exemple de pareille intervention, dans le cas de testicule arrêté à l'aine.

Peut-être sera-t-on encouragé à agir en ce sens par les essais heureux de cure radicale de l'ectopie dont il était question plus haut. Il est clair que si l'on réussissait, à la fois, k détacher le testicule de ses adhérences à l'intestin et à le fixer dans le scrotum, le résultat serait considérable. On obtiendrait ainsi la cure de l'ectopie et celle de la hernie ; ou du moins celle-ci pourrait-elle être maintenue par un bandage.

L'innocuité relative, aujourd'hui reconnue, des opérations conduites selon les procédés antiseptiques, alors même qu'elles intéressent le péritoine, et en particulier les résultats toujours meilleurs que donnent les tentatives de cure radicale des hernies autoriseraient, nous semble-t-il, des entreprises plus hardies encore que celle-là.

Si l'on échouait, on se résignerait à pratiquer l'ablation de la glande. La contention de la hernie nous paraît être l'indication capitale.

(1) Richler, Traité des hernies, t. U, p. 116.

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Mieux vaudrait encore faire d'emblée ce sacrifice, que de renoncer à maintenir l'intestin dans le ventre lorsqu'il est bien démontré que c'est le testicule qui met obstacle à l'application du bandage.

On sera conduit à se comporter de même, lorsque l'ouverture du sac vaginal sera faite pour lever un étranglement de la hernie concomitante. Sans compter, en effet, le peu d'intérêt qu'a pour le malade, à l'âge où cette opération est ordinairement pratiquée, la conservation d'un testicule ectopique, il est clair que l'ablation de la glande et de son enveloppe séreuse, qui constitue le sac herniaire, sera le seul moyen de procéder à la cure radicale de la hernie, résultat que l'on doit toujours s'efforcer d'obtenir à la suite de la kélotomie.

Nous avons eu récemment occasion d'assister, dans un cas de ce genre, notre collègue et ami le D'^ Marchand, qui s'est conformé à cette pratique et n'a eu qu'à s'en louer. La hernie était inguino-interstitielle; le testicule, après l'incision du sac, fut trouvé dans l'aine, sur la paroi postérieure du canal ; après avoir réduit la hernie, M. Marchand plaça au-dessus de la glande une ligature comprenant à la fois le cordon et l'extrémité supérieure du sac vaginal, préalablement détaché de ses connexions, et enleva tout ce qui était au-dessous du point lié, glande et séreuse. Il avait ainsi fermé le conduit vagino-péritonéal, et mis, autant qu'il le pouvait, son malade à l'abri d'un retour offensif de la hernie.

Le traitement des autres variétés d'ectopie ne nous arrêtera pas longtemps.

On ne songera évidemment pas à amener au dehors, par une action chirurgicale quelconque, un testicule iliaque. On se souviendra d'ailleurs que la glande incluse dans l'abdomen n'expose pas aux mêmes inconvénients et dangers que le testicule inguinal. On n'hésiterait donc pas à la refouler dans le ventre, si, franchissant tardivement l'anneau interne, elle paraissait vouloir venir se fixer dans la région de l'aine, ou si sa progression ne semblait pouvoir se faire qu'au prix d'une hernie.

Il n'est pas impossible cependant que chez les enfants le testicule, arrivé près de l'orifice interne du canal inguinal, apparaisse brusquement à l'aine et gagne rapidement les bourses. Le bandage ne sera donc conseillé que si une hernie concomitante en commande l'application.

Le testicule crural ne réclame aussi aucune intervention active. S'il était accompagné de hernie, on s'efforcerait de refouler à la fois la

glande et l'intestin, et de les maintenir réduits à l'aide d'un bandage approprié. On éprouverait, dans ce cas, des difficultés de pratique analogues à celles dont nous avons parlé à propos du testicule inguinal. Lorsqu'il n'y a pas de hernie, le rôle duchirurgien se borne à conseiller l'application d'un appareil protecteur, destiné à soustraire la glande aux chocs et aux froissements.

Les tentatives opératoires faites par quelques chirurgiens pour libérer un testicule périnéal et le ramener dans le scrotum sont justifiables par cette considération que la présence de la glande au périnée peut être l'origine d'une gène considérable, parfois même de vives douleurs, et que d'ailleurs on ne peut dans ce cas, comme pour le testicule inguinal, compter qu'une modification favorable dans la situation de l'organe se produise spontanément.

Partridge (1), qui a le premier fait un essai semblable, échoua ; il fut obligé de pratiquer l'extirpation de la glande.

Curling fut sur le point de réussir, malgré certaines difficultés opératoires; mais l'enfant qu'il avait opéré mourut, au bout de quinze jours, d'une maladie intercurrente. Le même auteur rapporte, dans la deuxième édition de son traité, qu'il a en 1871 assisté à une opération semblable, faite par le D"" James Adams. L'enfant mourut aussi, dans la quinzaine, d'érysipèle et de péritonite. Curling conclut de ces faits que l'opération ne doit pas être pratiquée au moins chez les très jeunes enfants.

Annandale a été plus heureux (2) : une incision, faite au niveau de l'anneau inguinal externe, mit le cordon à nu et permit d'attirer vers la plaie le testicule déplacé; celui-ci fut alors introduit dans le scrotum largement ouvert, et fixé dans sa situation nouvelle à l'aide d'une suture au catgut traversant la glande et son enveloppe. Au bout d'un mois la guérison était complète ; le testicule était dans les bourses, un peu plus dur et plus profondément situé que son congénère. Le petit opéré avait trois ans.

Ce fait autorisera de nouvelles tentatives. Si elles échouent, on préférera l'ablation de la glande à l'abandon, dans une situation anomale, d'un organe inutile.

2. Traitement des compiicuiioiis. — Nous envisagerons ici les deux principales circonstances dans lesquelles l'intervention du chirurgien peut être réclamée.

Dans l'une, le testicule ectopique est enflammé et étranglé, complica-

(1) Partridge, Brit. med. Jouni., 1858, p. 649.

(2) Anuandale, même recueil, 4 janvier 1879.

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tion qui s'accompagne parfois, comme nous l'avons vu, d'un ensemble de phénomènes graves, donnant à la maladie toute l'apparence d'un étranglement herniaire. Dans l'autre, la glande incluse est le siège d'une de ces dégénérescences organiques, comprises sous le nom général de cancer, dont nous avons plus haut montré la très grande fréquence.

On aura tout d'abord, dans le premier cas, recours aux moyens les plus simples, repos, cataplasmes ou applications glacées, sangsues, grands bains, etc., c'est-à-dire que l'on mettra en œuvre toutes les ressources de la médication antiphlogistique.

Si les accidents persistent ou s'accentuent, et surtout si les symptômes d'étranglement prédominent, on sera conduit à une thérapeutique plus active.

On a conseillé, par exemple, la ponction de l'enveloppe séreuse du testicule ectopié, moyen applicable aux cas oîi la vaginale est distendue par du liquide, et qui, en pareille circonstance, a pu être suivi de succès. Plus souvent on sera amené à faire, sur la face antérieure de la tumeur, une incision qui permettra de constater exactement l'état des choses, de s'assurer, par exemple, que le testicule est seul en cause, et que les phénomènes observés ne sont pas sous la dépendance de quelque pincement de l'intestin. La simple incision est ordinairement suivie du plus heureux effet, soit qu'un étranglement réel de la glande entre les plans fibreux de l'abdomen ait été la cause première des accidents, soit qu'il s'agisse d'un de ces faux étranglements d'origine réflexe que peut provoquer toute tumeur enflammée de l'aine, et auxquels l'intervention chirurgicale la plus simple met rapidement un terme (1).

Dans certains cas on pourra même songer à la castration. L'extirpation du testicule malade est, en effet, indiquée, d'après les auteurs, dans les cas où l'inflammation se réveille fréquemment sous l'influence de la violence la plus légère, et dans ceux où une première atteinte a laissé après elle des inconvénients sérieux, où par exemple des douleurs, réveillées par les mouvements, apportent aux fonctions du membre inférieur une gène véritable (2).

Bien plus, il nous semble que toutes les fois que la violence des accidents aura conduit le chirurgien à pratiquer l'incision des téguments, il sera autorisé, si le testicule se présente dans la plaie, à en faire l'ablation.

(1) Voy. Diiplay, Thèse citée, p. 117 et suiv.

(2) Le Dentu, Thèse citée, -ç. 133.

Nous avons établi ailleurs (1) que la castration inguinale ne fait pas courir au malade les dangers que l'on pourrait croire, et qu'en le débarrassant d"un organe, d'ailleurs inutile, elle met non seulement fin aux accidents immédiats, mais sauvegarde l'avenir. Nous avons vu, en effet, que le testicule ectopique, surtout lorsqu'il a été irrité ou enflammé, est presque fatalement voué à des altérations, le plus souvent de mauvaise nature, qui conduisent à une issue fatale.

Nous croyons, pour ces divers motifs, cette pratique préférable à celle que suivit le D' Wood dans un cas récent. Conduit à intervenir chez un homme de trente ans, dont le testicule, en ectopie inguinale, s'était enflammé, il crut devoir par des tractions attirer la glande vers le scrotum et l'y fixer. L'opération n'eut aucune suite fâcheuse, et, à l'aide d'un bandage, le malade put maintenir l'organe dans sa situation normale (2).

Cette manière de faire ne pourrait se défendre que si l'on avait quelque raison de croire que le testicule ectopié a conservé ses propriétés physiologiques.

L'intervention radicale est plus justifiée encore lorsque le testicule ectopique est atteint de dégénérescence organique.

Nous avons déjà montré comment, alors même que le diagnostic est encore incertain, la castration peut encore être absolument indiquée ; l'opération n'ayant, pour les raisons que nous venons de rappeler, aucun inconvénient; l'abstention au contraire pouvant avoir les conséquences les plus fâcheuses.

La castration pour tumeur du testicule ectopique n'a été pratiquée jusqu'ici que dans l'inclusion inguinale. Pas une seule fois, dans les 42 cas que nous avons réunis, l'ablation de la glande malade n'a donné lieu à des accidents de péritonite. Le volume de la tumeur, l'étendue de ses connexions, exigeant une dissection laborieuse, pourraient seuls rendre l'opération périlleuse.

On verra dans ce fait un argument nouveau en faveur d'une intervention hâtive.

Les résultats fâcheux de la castration inguinale, si l'on considère le sort définitif réservé à l'opéré, parlent dans le même sens. Dans presque tous les cas observés jusqu'ici, la récidive locale ou ganglionnaire a été prompte. L'avenir montrera si, faite plus tôt, l'opération ne pourra pas être vraiment utile. L'observation de M. Guyon que nous avons citée plus haut est, à ce point de vue, encourageante.

(1) Monod et Terrillon. Mém. cité à l'Index bibl.

(2) Wood, Lancet, 1880, t. I, p. 681.

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La castration inguinale, pour tumeur, ne comporte aucun procédé opératoire spécial. La tentative de Chopart et de Schneller (ligature préalable du cordon), celle plus récente de Valette (de Lyon) (section du cordon au moyen de la pince porte-caustique), ne sont, la première surtout, aucunement justifiées (1).

L'opération sera conduite comme dans le cas d'une tumeur de la paroi abdominale ou dans celui d'une tumeur intestinale. La dissection faite avec prudence dégagera de sa loge la tumeur, qui bientôt ne tiendra plus que par le cordon. Celui-ci, en raison de sa brièveté et de la profondeur à laquelle on opère, devra le plus souvent être lié en masse.

L'ouverture du péritoine n'a pas toujours pu être évitée, mais, dans ce cas même, si l'opération a été faite avec les précautions antiseptiques de rigueur, la péritonite n'est pas fatale, et surtout pas nécessairement mortelle.

L'ablation simple d'un testicule inguinal non dégénéré, entreprise, par exemple, pour s'opposer au retour de crises douloureuses, ou pour permettre l'application d'un bandage, sera faite suivant le procédé que nous avons déjà eu occasion de recommander. On s'appliquera, comme nous l'avons dit, à enlever, en même temps que la glande, le sac vaginal tout entier, et l'on fermera par une ligature le conduit vagino-péritonéal. Ce sera faire du même coup la cure radicale de la hernie concomitante, si elle existe, ou mettre obstacle, dans le cas contraire, à sa production, qui est presque toujours fatale.

§ 7. — Inversion.

Le testicule est dit en inversion toutes les -fois qu'il occupe dans les bourses une position qui diffère de celle qu'il affecte à l'état normal, c'est-à-dire toutes les fois qu'on ne le trouve pas, légèrement incliné en avant; le grand axe dirigé de haut en bas et d'avant en arrière; les deux bords regardant, l'antérieur en bas et en avant, le postérieur en haut et en arrière, ce dernier coiffé par l'épididyme.

L'étude de cette anomalie est de date relativement récente. Maisonneuve le premier, dans sa thèse'inauguraie (2), en signala la fréquence et la véritable nature. Avant lui, on avait bien remarqué que

(1) Voy. L. H. Petit, Histoire dune observation de Chopart perdue depuis un siècle in Union médicale 1879, p. 749 et in Essais de bibliographie médicale. Broch. in-S", Paris, 1887, p. 55.

(2) Maisonneuve, Recherches sur quelques points d'anatomie et de chirurgie. Tiièse de Paris, 1835.

le testicule n'occupait pas toujours dans le scrotum exactement la même situation ; mais ces variations étaient attribuées à quelque état pathologique. Il montra qu'il s'agissait là d'un vice originel dans les rapports réciproques du testicule et de l'épididyme. Il insista surtout sur la fréquence de l'inversion antérieure, celle dans laquelle l'épididyme longe le bord antérieur de la glande, au lieu d'être appliqué sur son bord postérieur; elle pouvait, selon lui, se rencontrer en moyenne 1 fois sur 20 sujets. On lui doit enfin cette remarque intéressante, dont la vérité est aujourd'hui démontrée, que jamais l'inversion n'est double.

Royet (1) dans sa thèse (1859), complétant les recherches de Maisonneuve, décrivait plusieurs variétés nouvelles, plus rares, qui devaient prendre place à côté de l'inversion antérieure, et présentait de l'inversion du testicule une étude d'ensemble qui est devenue classique.

Signalons encore le chapitre de la thèse de Le Dentu, dans lequel cet auteur, résumant le travail de Royet, jette sur le sujet, par la façon dont il est exposé, comme une clarté nouvelle qui en facilite singulièrement l'entente.

'Variétés de l'inversion. — Les variétés de l'inversion sont nombreuses. On distingue, en effet, l'inversion an^mewre, l'inversion supérieure ou horizontale, l'inversion verticale ou en demi-anse, l'inversion en anse complète ou en fronde; chacune de ces trois dernières variétés comprenant elle-même deux sous-variétés, suivant que l'épididyme est en avant ou en arrière. Enfin l'inversion peut être latérale, ou encore mobile ou changeante.

Entrer dans la description détaillée de chacune de ces formes serait une tâche fastidieuse et vraiment sans intérêt pratique. La plupart en effet sont exceptionnelles et ne doivent être signalées qu'à titre de raretés pathologiques.

Une seule, nous l'avons vu, est fréquente, c'est l'inversion antérieure. Aussi est-ce la seule qu'il importe de bien connaître.

Dans Yinversion antérieure, la situation du testicule est précisément l'opposé de celle qu'il occupe à l'état normal. Son bord postérieur est devenu antérieur, le bord libre regarde en arrière. Sa direction est également modifiée de telle sorte qu'il s'incline en arrière au lieu de pencher en avant; son grand axe est oblique de haut en bas et d'arrière en avant. L'épididyme, coiffant toujours le bord postérieur, est

(I) Royet, De l'inversion du testicule. Thèse de Paris, 1859.

ANOMALIES DU TESTICULE

devenu, comme celui-ci, antérieur; la téte est encore en haut, mais regarde en arrière; sa queue reste en bas, mais se porte en avant, grâce à l'inclinaison nouvelle que présente la glande.

On entrevoit immédiatement les conséquences que cette disposition entraîne pour la situation de la vaginale et des éléments du cordon.

La cavité vaginale est située en arrière et en bas, et se développera en ce sens, en repoussant le testicule en avant, lorsqu'il s'y accumulera du liquide.

Le canal déférent devenu superficiel est situé en avant de la masse des éléments qui constituent le cordon. Il est donc en avant des vaisseaux, situé entre ceux-ci et la peau; fait qui peut avoir de l'importance pour l'opération du varicocèle.

Toutes les autres variétés d'inversion peuvent être rattachées soit à l'inversion antérieure, soit à la situation normale du testicule. On peut en effet, comme l'a très bien fait remarquer Le Dentu, montrer qu'elles ne sont toutes que des modifications de ces deux positions opposées de la glande, considérées comme deux types distincts.

11 suffît pour cela de se figurer que le testicule subit une rotation autour de son axe transversal, de façon à accomplir un mouvement de révolution complète.

Si l'on part du premier type, par exemple, de la position normale, celle où l'épididyme est en arrière, tête en haut, et si l'on imagine que l'extrémité antérieure de la glande bascule en avant et en bas, autour d'un axe transversal, on voit que l'épididyme sera d'abord horizontal, tête en avant [inversion horizontale ou supérieure'^; la bascule continuant, il deviendra vertical, téte en bas, et sera tout entier en avant du testicule [inversion verticale ou en demi-anse) ; si, enfin, le mouvement de rotation s'achève, l'épididyme sera, de nouveau, comme au point de départ, en arrière du testicule, tète en ha.ut, mais le canal déférent sera en avant [inversion en anse complète ou en fronde).

Il est facile de se rendre compte qu'en partant du second type fondamental, Vinversion antérieure, et en supposant que la bascule se fait en sens inverse, en bas et en arrière, on arrivera aux mêmes variétés — inversion horizontale ou supérieure, inversion verticale ou en demianse, inversion en anse complète ou en fronde.

La situation de l'épididyme — qui sera successivement horizontal, tête en arrière; vertical et en arrière, tête en bas ; vertical et en avant, tête en haut, mais canal déférent en arrière, — varie seule et différencie entre elles les inversions de même nom.

empruntons à Le Dentu, suppléera à ce que la description qui précède peut avoir d'un peu obscur.

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Tableau des diverses variétés d'inversion (1).

I. Type normal. — Grand axe dirigé en bas et eu arrière. Èpididyine en haut et

en arrière. Bord libre et tunique vaginale en bas et en avant (I).

1. Variétés procédant du type normal. — Le testicule subit une rotation de

plus en plus prononcée autour d'un axe transversal passant par le point A (la flèche indique le sens de cette rotation).

a. Inversion horizontale ou. supérieure. — La tète de l'épididyme est en avant (III).

b. Inversion verticale ou en demi-anse. — L'épididyme est en avant et sa tête en bas (V).

c. Inversion en anse complète ou en fronde. — L'épididyme est on arrière, la tête en haut; mais le canal déférent est en avant (VII).

II. Inversion antérieure. — Grand axe dirigé en bas et en avant. Épididyme en haut

et en avant. Bord libre et tunique vaginale en bas et en arrière (II).

2. Variétés procédant de l'inversion antérieure. — Rotation analogue mais

eu sens inverse.

a'. Inversion horizontale ou supérieure. — La tête de l'épididyme est en arrière (l'y).

6'. Inversion verticale ou en demi-anse . — L'épididyme est en arrière,

la tète en bas (Vr. c'. Inversion en anse complète ou en fronde. — ■ L'épididyme est en

avant, la tête en haut; le canal déférent est en arrière (VIII).

L'inversion dite latérale n'a pas trouvé place dans ce tableau. A la vérité elle mérite à peine une mention spéciale, n'étant le plus souvent qu'une forme de l'inversion antérieure dans laquelle l'épididyme, au lieu de correspondre exactement au bord postérieur de la glande, est dévié soit en dedans, soit bien plus souvent en dehors.

Il semble enfin que, sous l'influence de causes encore inconnues, le testicule puisse occuper successivement l'une ou l'autre des positions que nous venons d'indiquer; l'inversion est dite alors mobile ou changeante. Ces cas sont fort rares.

Inconvénients de l'inversion. — On voit en somme que l'inversion du testicule ne touche qu'à la forme de l'organe et ne modifie en rien sa structure; nous ajoutons qu'elle ne trouble pas son développement. On comprendra dès lors qu'elle ne doit avoir aucune influence sur le fonctionnement de la glande. On n'a jamais observé en effet qu'elle eût porté aucune atteinte soit à la puissance virile, soit aux appétits génésiques de ceux chez qui elle a été rencontrée.

Les phénomènes pathologiques dont le testicule inversé peut être le siège, ne différant aucunement de ceux qui frappent un testicule normal, ne prêteraient également à aucune remarque spéciale, si, dans certains cas, la connaissance de la situation exacte occupée par la

(0 Voy. Fig. 9, A, testicule; B, tête de l'épididyme. (Dans cette planche la face antérieure du scrotum est censée regarder vers la gauche.)

glande n'avait, au point de vue de Tintervention chirurgicale, une très réelle importance.

Nous avons déjà montré comment, lorsqu'un liquide s'accumule dans la vaginale d'un testicule en inversion, la situation de ce dernier dans la tumeur doit nécessairement différer de celle qu'il y occupe d'ordinaire.

Le chirurgien qui entreprendra la cure d'une hydrocèle ou d'une héraatocèle devra toujours se préoccuper de cette circonstance.

Si l'inversion est antérieure, par exemple, comme dans le cas ordinaire, le testicule, au lieu de se trouver en arrière et en bas, siégera en avant, sous la peau, soit précisément au point où se pratiquent les ponctions ou incisions, qui sont habituellement mises en usage dans le traitement de ces affections.

Aussi est-il arrivé maintes fois, surtout avant que l'attention eût été attirée sur la fréquence relative de l'inversion, que le testicule ait été intéressé dans ces opérations.

Nous verrons plus tard que, dans l'hydrocèle simple, il est habituellement facile, soit en explorant la tumeur par transparence, soit en réveillant avec le doigt la sensation douloureuse spéciale que produit la compression du testicule, d'éviter la blessure de la glande. Nous indiquerons également les complications qui peuvent résulter de cet accident lorsqu'il se produit, et les moyens qu'il convient d'employer pour les conjurer.

Nous ajouterons seulement ici que, dans certaines hydrocèles à parois épaisses, et dans les hématocèles dans lesquelles la transparence peut faire défaut et la sensibilité du testicule être émoussée, il vaudrait peut-être mieux, comme on l'a conseillé, ne jamais pratiquer la ponction ou l'incision sur la partie antérieure de la tumeur, mais bien sur son côté externe.. On évitera ainsi la blessure du testicule, dans le cas où il serait en inversion.

On aura soin d'ailleurs, en pareilles circonstances, de ne pas négliger l'examen de l'autre testicule. Si ce dernier en effet est en inversion, il y aura de grandes probabilités pour que du côté malade le testicule occupe sa place normale, puisqu'il est reconnu que l'inversion est bien rarement, à vrai dire, bilatérale.

Les remarques qui précèdent s'appliquent également aux cas où, comme dans certaines épididymites aiguës, l'on pratique sur le scrotum avec la lancette des mouchetures pour évacuer la vaginale enflammée et distendue par du liquide. Dans une observation de M. Montanier {l),

(1) Montaaier, Gazette des hôpitaux, 1858, p. 107, n'> 28.

cette petite opération donna lieu a une hémorrhagie que l'on eut de la peine à arrêter.

La situation exacte du testicule devra aussi être bien déterminée, lorsque l'on entreprendra la cure radicale du varicocèle par le procédé de la ligature. Il est vrai que le canal déférent, dont la blessure est un des écueils de cette opération, sera souvent reconnaissable à son volume, à sa consistance, à la douleur qu'on provoque en le comprimant, douleur qui, d'après Landouzy, ressemblerait à celle que produit la pression du testicule. Mieux vaut encore s'assurer au préalable de l'existence ou de l'absence d'une anomalie dans la position de la glande; si celle-ci est en inversion, on se souviendra que le canal déférent en pareil cas est situé en avant des éléments du cordon. On évitera mieux ainsi une méprise et des recherches prolongées qui peuvent ne pas être sans inconvénients.

Causes de l'inversion. — On ne sait rien de précis sur les causes de l'inversion. Aucun fait suffisamment démonstratif ne permet de l'attribuer, avec Boyer et A. Cooper, à des adhérences pathologiques d'origine inflammatoire s'établissant entre la glande et les tissus voisins.

Hypothèse pour hypothèse, nous aimerions mieux donner la préférence à celle de Le Dentu, qui soutient avec raison que toutes les fois qu'il s'agit d'une anomalie, c'est dans une perturbation du développement qu'il faut en chercher la cause.

Dans le cas présent, cette perturbation consisterait en une insertion vicieuse du gubernaculum. Au lieu de s'attacher à l'extrémité inférieure du testicule; il aboutirait plus ou moins haut sur le bord antérieur de la glande, voire même sur son extrémité supérieure, provoquant ainsi le mouvement de bascule dont .il a été question plus haut.

On remarquera que l'on n'arrive à expliquer ainsi que les positions vicieuses procédant du premier des deux types fondamentaux de l'inversion. Pour interpréter l'inversion antérieure et ses dérivés, il faut admettre de plus qu'au lieu de prendre naissance au côté interne du corps de Wolff, le testicule s'est développé à son côté externe.

Or ce cas est très rare. C'est dire que l'explication proposée n'est pas à première vue absolument satisfaisante.

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