SYPHILIS DU TESTICULE

La syphilis peut atteindre le testicule, comme la plupart des autres organes de l'économie, elle est capable de produire ici des lésions de nature variable et dont les modes d'évolution sont aussi très différents.

Pendant longtemps confondues avec des altérations survenues sous une autre influence, les lésions syphilitiques du testicule ne sont réellement bien connues et surtout nettement différenciées que depuis quelques années.

L'analyse microscopique et une connaissance plus exacte de la structure de certains tissus morbides, ont certainement eu la plus grande part dans cette connaissance plus parfaite. Un des travaux les plus importants sur cette question est le mémoire de Ricord (1). Plus tard nous trouvons les travaux de Fournier (2), Malassez et Reclus (3).

Actuellement les anatomo-pathologistes admettent deux lésions principales, qui sont : Vorchite syphililique interstitielle, ainsi nommée à cause de son processus spécial, et les gommes du testicule. Ces deux altérations se combinent du reste très souvent, ce qui a engagé M. Reclus à les décrire ensemble sous le nom de : altérations scléro-gommeuses.

Nous retrouvons la même idée émise par Brissaud dans une observation analysée dans les bulletins de la Société anatomique (4) sous le

(1) Ricord, Journ. de chir. de Malgaigne, 1843, t. I, p. 161. {Des affections vénériennes du testicule).

(2) Du sarcocele syphililique, Paris, 1875.

(3) Sur les lésions histologiques de la syphilis du testicule, in Arch. de phys. nom. et path., Paris, 1881, VIII, p. 946-986; et Reclus, De la syphilis du testicule, Paris, thèse, 1882, avec 6 pl.

(4) Bull. Soc. anat., 1881, t. LVI, p. 375.

nom d'orchite scléro-gommeuse. Cependant, à cause de leur texture spéciale et de leur évolution distincte, il nous a semblé préférable de les décrire séparément.

La syphilis atteint l'épididyme d'une façon spéciale et souvent indépendamment du testicule, de même elle produit des désordres particuliers chez l'enfant. Aussi nous nous occuperons de ces variétés d'altération dans des paragraphes distincts.

Nous aurons à décrire successivement : 1" l'orchite syphilitique ' 2° la gomme du testicule : 3" l'épididyme syphilitique : 4° la syphilis dn testicule chez l'enfant. Enfin nous terminerons par l'étiologie, le diagnostic et le traitement de la syphilis du testicule en général.

§ 1. — Orchite syphilitique.

Les désordres qui résultent de l'envahissement du testicule par la syphilis se présentent à l'examen macroscopique avec des caractères souvent bien différents. Ils sont ordinairement peu caractérisés à l'œil nu ; ainsi s'explique la difficulté de leur interprétation avant l'emploi méthodique de l'examen microscopique.

Pour les étudier, il faut les passer en revue non seulement dans l'organe lui-même, mais aussi dans ses annexes, et les envisager séparément au point de vue des lésions macroscopiques et des lésions histologiques.

A. liésions macroscopiques. — Le testicule au début est volumineux, lourd, doublé ou triplé de poids. Sur une coupe, au lieu de trouver une masse molle, jaunâtre, on voit la substance glandulaire dure, rosée et comme injectée. Si on veut tirer les tubes testiculaires, ils se laissent difficilement décoller de leurs voisins, et résistent au point de se briser en lambeaux très courts.

Le rete testis est notamment plus altéré, il disparait pour laisser place à une masse d'aspect flbroïde, d'où partent des prolongements qui se rendent dans diverses directions.

Souvent ces travées fibreuses sont épaissies, très visibles et semblent remplacer les tubes absents.

Ordinairement ces lésions ne sont pas uniformes et n'occupent pas tout l'organe ; elles sont disséminées par segments ou par îlots qui laissent entre eux des parties d'apparence saine.

L'albuginée a subi soit un épaississement général, soit un épaississement partiel, sous forme de plaques irrégulières. Elle est à ce

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niveau dense, comme cartilagineuse. Souvent elle est froncée et présentant par places des enfoncements assez marqués.

Quand on cherche à la détacher des parties sous-jacentes, il est impossible de la séparer, comme à l'état normal, du parenchyme testiculaire; celui-ci reste adhérent à sa face profonde et s'enlève par lambeaux.

On voit alors que les parties de l'albuginée qui sont enfoncées et llétries correspondent à des tractus fibreux intra-testiculaircs, qui semblent la retenir et l'entraîner vers le centre de l'organe.

Quand la lésion précédente est combinée avec des gommes, ce qui se présente souvent, on trouve celles-ci disséminées dans l'organe et présentant un volume très variable.

Les gommes arrondies, jaunâtres, grosses comme des têtes d'épingle ou comme des petits pois, sont ou voisines et comme agglomérées, ou séparées les unes des autres par une certaine étendue de tissu scléreux. M. Cornil en a vu plusieurs ainsi disséminées.

L'albuginée peut être envahie par le tissu gommeux. On trouve à sa surface des saillies très prononcées, qui sont apparentes soit du côté du parenchyme, soit du côté de la surface interne. Quelquefois réunies en petites masses elles forment alors une nodosité épaisse. Leur aspect est plutôt blanc que jaunâtre, mais l'histologie les montre composées de tissu gommeux.

Il est assez rare que la maladie du testicule n'entraîne pas autour d'elle la formation de désordres variés qui seraient mieux désignés sous le nom de lésions péri-testiculaires .

De même que l'inflammation aiguë de l'épididyme due à la blennorrhagie s'accompagne de désordres périphériques du côté du tissu cellulaire voisin, de la vaginale et même du scrotum, de même cette inflammation chronique due à la syphilis se complique de désordres analogues. Mais ceux-ci varient suivant que la marche de la maladie est aiguë ou chronique.

La différence qui les sépare consiste dans ce fait, que dans le premier cas, les lésions disparaissent rapidement et se terminent par résolution complète ou presque complète, tandis que dans le second elles se développent lentement, sourdement, mais tendent à persister et à constituer des reliquats fibreux quelquefois indélébiles.

Cela est tellement vrai, que nous verrons en décrivant les formes à début aigu ou rapide de la syphilis interstitielle, que les désordres rapidement développés autour du testicule par cette poussée aiguë persistent peu et disparaissent rapidement ; tandis que ceux qui

apparaissent ensuite, quand la maladie a repris sa marche lente, persistent plus longtemps.

La 'vaginale, au début, contient souvent une certaine quantité de liquide citrin (Gosselin) (1), n'ayant aucun caractère spécial; il est semblable à celui de l'hydrocèle. La quantité de liquide est ordinairement faible, rarement aussi abondante que dans la plupart des hydrocèles ordinaires.

On a discuté beaucoup sur la proportion des cas d'orchite syphilitique compliqués d'hydrocèle. Les uns, comme Reclus, l'admettent dans la moitié des cas environ. Les autres, comme Jullien, la considèrent comme un fait assez rare.

Il est probable qu'on ne peut arriver à trouver une moyenne rigoureuse, car la présence du liquide est souvent passagère et peu durable.

On ne doit pas confondre cette vaginalite qui accompagne l'orchile avec ces cas rares et peu probants dans lesquets l'hydrocèle constituerait à elle seule une affection spécifique décrite sous le nom de vaginalite secondaire .

Lorsqu'il n'y a pas de liquide ou que celui-ci se résorbe, la vaginale est altérée des lésions inflammatoires; tantôt ce sont de simples exsudats fibrineux, au niveau des culs-de-sacs supérieurs de la vaginale; tantôt des tractus fibreux plus denses, plus épais, accolant par places les deux parois de la séreuse et rendant sa surface irrégulière.

Le plus souvent, dans les cas anciens ou dans ceux qui présentent des lésions testiculaires étendues, on trouve une oblitération totale de la vaginale, une véritable symphyse. Rollet, Virchow, Kocher, Reclus, en ont signalé de nombreux exemples.

Dans ces conditions les deux feuillets accolés s'épaississent, deviennent fibreux, ne peuvent plus être séparés, et quelquefois cette néo-formation prend l'apparence fîbro-cartilagineuse, en totalité ou par places. Le testicule plus ou moins altéré se trouve au milieu de cette coque fibreuse irrégulière.

Comme le testicule est presque toujours envahi le premier, on peut considérer les lésions qui se développent du côté de Yépididyme comme des désordres de voisinage ou produits par l'extension de la maladie.

Souvent peu altéré au début, l'épididyme ne change par lui-même ni d'aspect ni de volume. Mais il se développe autour de lui des

(1) France médicale, mars 1875.

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dépôts fibreux, épais, durs, qui l'englobent, le masquent, et l'ont qu'il se trouve confondu plus ou moins complètement avec la masse totale.

Ces produits se déposent quelquefois dans toute sa longueur, alors l'épididyme prend l'aspect d'un corps allongé, surmontant le testicule, peu distinct de ce dernier et irrégulier (Rohmer). Souvent ils n'occupent qu'une ou plusieurs régions de cet organe et forment ainsi des nodosités plus ou moins volumineuses. L'épididyme peut aussi se remplir de gommes, surtout au niveau de la tète (Virchow), ce qui augmente encore cet aspect irrégulier.

Au moment où la sclérose du testicule se produit avec l'atrophie qui est consécutive, l'épididyme conservant son volume et sa forme constitue au-dessus de lui une masse distincte et reconnaissable.

Dans ces cas l'épididyme est encore intact, perméable et seulement blanchâtre, anémié par la pression des productions fibreuses qui l'enserrent. Plus tard il s'atrophie aussi par un processus de sclérose qui envahit ses parois, et il devient une portion accessoire du testicule également diminué de volume.

Ici encore, les produits fibreux péri-épididymaires restent volumineux, durs et plus accentués que ceux qui sont autour du testicule. Ces lésions périphériques peuvent elles-mêmes être envahies par des productions gommeuses dont le point de départ est dans l'épididyme (Cornil).

Enfin, ces lésions ne sont pas toujours limitées aux tissus les plus voisins du testicule. Elles envahissent également les enveloppes scrotales, qui s'épaississent, deviennent adhérentes et finissent par se souder à la surface du testicule.

B. liésioiis histolog^iques. — ■ Les altérations syphilitiques du testicule ont été étudiées en France par plusieurs auteurs et notamment par M. Fournier et par MM. Malassez et Reclus.

L'orchite syphilitique est caractérisée par l'augmentation des éléments celluleux, par la transformation fibreuse des nouveaux éléments conjonctifs, et enfin par la rétraction de ce tissu nouveau, produisant une atrophie de la partie active du testicule, qui se trouve étouffée. Ces trois stades n'existent pas en général aussi tranchés, mais ils rendent assez bien compte de la marche ordinaire du processus. On trouve, en effet, dans les premières périodes de l'affection, une augmentation très notable des éléments cellulaires et fibreux de l'albuginée, des cloisons intertubulaires et même du tissu cellulaire immédiatement appliqué autour des tubes du parenchyme. Il se produit dans ces points une formation exagérée de petites cel- MoNOD ET Terrillon. 28

Iules réunies en amas ou formant des traînées le long des faisceaux conjonctifs préexistants.

Bientôt ces éléments embryonnaires s'organisent, s'allongent, deviennent fusiformes et finissent par constituer du tissu fibreux de nouvelle formation. En même temps que se produit cette augmentation de tissu fibreux qui caractérise ce qu'on a appelé Yorchite interstitielle, se développent du côté des tubes séminifères des altérations intéressantes à noter. La paroi du tube, normalement très mince, s'hypertrophie ; elle devient épaisse, d'apparence fibreuse, et diminue ainsi progressivement le calibre du canal. Les cellules épithéliales, contenues dans la cavité de ce tube ainsi modifié, s'altèrent et finissent même par disparaître.

On voit donc qu'il ne s'agit pas seulement ici de la compression des tubes par l'exagération du tissu fibreux des cloisons intra-testiculaires, ainsi que certains auteurs l'admettent encore, mais qu'on a affaire à un processus plus général, attaquant la glande dans ses parties les plus intimes. En un mot, l'expression d'orchite interstitielle ne serait pas juste, si on devait la prendre dans toute sa rigueur.

En même temps, de petites gommes embryonnaires et souvent des gommes plus volumineuses sont parsemées dans le tissu ainsi altéré. Quelques-unes peuvent prendre un développement exagéré que nous étudierons dans le chapitre consacré à cette lésion.

On conçoit facilement qu'une formation fibreuse, aussi abondante que celle dont nous venons de parler, produise fatalement tous les désordres qu'on désigne ordinairement sous le nom de sclérose diffuse. Nous insisterons sur ces détails à propos de l'atrophie du testicule. Le tissu fibreux se rétracte et transforme bientôt le testicule en une masse très petite, bosselée, irrégulière et qui, examinée au microscope, ne présente qu'un tissu fibreux dense, parsemé de quelques tubes eux-mêmes atrophiés et de quelques rares vaisseaux sanguins.

L'altération que nous venons de décrire n'occupe pas toujours toute l'étendue du testicule, il arrive souvent qu'une partie, une moitié seulement de l'organe est atteinte. Cette localisation de la maladie constitue probablement le cas le plus fréquent, surtout dans les premières phases de l'affection.

Au milieu de tous ces désordres, les artères et les veines du parenchyme sont altérées à un haut degré. Les capillaires entourés d'une mince couche d'éléments cellulaires sont bientôt englobés dans une prolifération abondante.

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Cette inflammation péri-vasculaire joue un rôle si important et déjà si remarquable dès le début de la maladie, que Brissaud (1) la considère comme ayant une action prépondérante sur le point de départ de cette affection.

Les capillaires eux-mêmes altérés sont bientôt oblitérés, ce qui modifie considérablement la nutrition des parties.

En même temps les petits vaisseaux subissent la même altération. Leur tunique fibreuse ou adventice s'épaissit, s'indure, leur calibre diminue et l'altération finale survient plus ou moins rapidement.

Tous ces phénomènes s'ajoutent pour accentuer le caractère proliférant et plus tard sclérotique de la maladie.

Pendant que le testicule est malade, l'épididyme peut subir des modifications semblables, et être transformé plus ou moins complètement en tissu scléreux, mais tardivement.

Nous avons vu que l'albuginée était atteinte par l'altération syphilitique et qu'elle subissait des lésions semblables à celles du tissu fibreux du reste de l'organe. Il se forme alors des épaississements partiels de cette membrane fibreuse, épaississements qui forment relief à la surface de la glande du côté de la tunique vaginale. On les attribue souvent à la formation de petites gommes sous-albuginées. Ceci nous explique comment il peut y avoir retentissement sur la tunique vaginale, laquelle contient au début une certaine quantité de liquide.

L'examen clinique nous fera reconnaître ces bosselures qui sont facilement senties par l'exploration extérieure de la glande.

Les deux testicules sont assez souvent atteints en même temps ou à un intervalle très rapproché, lorsque la maladie est abandonnée à elle-même.

Un des caractères intéressants de cette lésion spécifique est la facilité avec laquelle les altérations peuvent disparaître, se résoudre, pour ainsi dire, dans les premières périodes, alors que la transformation fibreuse n'est pas encore complète et indélébile. Cette disparition peut être telle que l'organe reprenne complètement son apparence normale et ses fonctions. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi et souvent, comme nous l'avons déjà indiqué, le testicule s'atrophie.

C. Atrophie. — Le processus de l'orchite syphilitique interstitielle [sclérose diffuse) se termine souvent par l'atrophie. Le testicule se présente alors avec un volume, un aspect particulier et une consis-

(1) Testicule scléro-gommeux {Bull. Soc. aval. Paris, 1881, 373-396).

lance spéciale. Réduit aux dimensions d'un haricot, il est bosselé, dur, recourbé sur lui-même et surmonté par l'épididyme, qui a pris souvent un aspect analogue.

L'examen histologique fait voir que l'atrophie est constituée par une prolifération du tissu fibreux qui a envahi les espaces inter-canaliculaires et par sa rétraction qui a entraîné la destruction de l'organe. La tunique albuginée épaissie se confond avec le tissu fibreux interstitiel.

Les canaux spermatiques, qui ont subi une altération fibreuse et

Fig. 32. — Atrophie par sclérose difluse (testicule syphilitique). — a, conduit en voie d'atrophie ; h, vaisseau enveloppé d'un tissu conjouctif dense ; c, tissu conjonctif intercanaliculaire devenu fibreux.

ont été réduits à un filament plein, encore reconnaissable au début, finissent par disparaître presque complètement.

Il est bon d'ajouter que l'atrophie ainsi produite et arrivée à son degré ultime pourrait très difficilement être différenciée de celle qui est le résultat de certaines variétés d'orchites, telles quel'orchite traumatique.

L'atrophie totale du testicule peut, dans certaines circonstances, se produire avec une grande rapidité et, en quelques mois, devenir complète. Le plus souvent la marche] est lente et la durée du processus dépasse quelquefois une année.

Elle se produit quelquefois sans aucun désordre apparent; le testicule devient mou, diminue de volume et s'atrophie lentement. C'est

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ce processus auquel Ricord a donné le nom de : castration sous-albuginée, pour montrer le caractère particulier de cette atrophie.

Il n'est pas rare aussi de constater une orchite syphilitique, avec ses caractères cliniques ordinaires, qui a duré un an et même davantage sans entraîner de diminution dans le volume du testicule, puis tout à coup le travail de rétraction se produit rapidement jusqu'à l'atrophie définitive.

Lorsque les gommes du testicule se ramollissent et se vident au dehors, la perte de substance qui en résulte peut être assez abondante pour que la destruction de l'organe soit plus rapide et plus profonde encore.

D'après plusieurs auteurs, lorsque les gommes ont été superficielles, le testicule après guérison n"a pas sensiblement diminué de volume, il peut reprendre son aspect normal.

Quand les gommes ont été profondes et surtout quand à leur place s'est développé un fongus étendu, la guérison ne se produit qu'en laissant après elle un organe atrophié ratatiné et dur comme celui que nous venons de décrire.

Symptômes. — Il est impossible de donner une symptomatologie se rapportant exactement aux variétés que peut présenter la syphilis testiculaire, surtout quand on sait que les caractères de cette maladie peuvent changer aux différentes périodes de son développement.

Cependant, on peut en indiquer les traits principaux.

Dans l'orchite interstitielle ou orchite syphilitique, plusieurs caractères ont une grande importance. La glande est doublée ou triplée de volume; sa consistance est dure, ligneuse, avec une certaine élasticité.

Le testicule est non seulement plus volumineux, mais il devient plus lourd. La forme qu'il prend est souvent spéciale et caractéristique, il est aplati transversalement et prend l'aspect d'un galet aplati transversalement. Quelquefois lisse ou à peine irrégulier à sa surface, il présente souvent des bosselures, véritables nodosités superficielles qui sont dues à la production des gommes ou aux altérations scléreuses de l'albuginée.

On peut trouver aussi des parties plus molles, qui correspondent aux portions du testicule non envahies. L'épididyme est le plus souvent englobé dans les formations fibreuses qui entourent le testicule et il est quelquefois difficile de le différencier de la glande. Le point où émerge le canal déférent permet seul de reconnaître sa position. Nous avons vu du reste qu'il est ordinairement aplati, rubané et difficileà suivre au milieu des productions fibreuses qui l'entourent.

Le phénomène qui frappe le plus, et qu'on peut constater par une

palpation méthodique, lorsqu'on étudie les caractères que nous venons d'indiquer, c'est l'indolence presque absolue des parties altérées. Cette indolence tout à fait spéciale, et qui est surtout manifeste lorsqu'on comprime les parties les plus dures de la glande, constitue un fait tellement exceptionnel dans les maladies du testicule, qu'il peut être considéré comme un des meilleurs signes pour le diagnostic de la syphilis. Elle peut persister pendant toute la durée de l'évolution de la maladie.

Le testicule est lourd et son poids apparent correspond à la consistance qu'il présente. Souvent cette pesanteur est la cause principale des tiraillements, des douleurs qu'éprouve le malade pendant la marche, lorsqu'il ne porte pas de suspensoir. Ces tiraillements douloureux existent surtout le long du cordon et dans l'aine.

A côté des cas dans lesquels le testicule est dur et volumineux, on en rencontre souvent d'autres dans lesquels il est mou, indolent et diminue de volume, sans réaction ni symptômes apparents autres qu'une légère sensibilité, nous avons déjà indiqué cette variété si bien décrite par Ricord.

Un certain degré d'hydrocèle accompagne quelquefois la syphilis du testicule. Quelques auteurs ont discuté sur la fréquence et le degré d'abondance de cet épanchement dont nous avons déjà parlé à propos de l'anatomie pathologique.

Nous avons vu des hydrocèles assez volumineuses de 60 grammes et plus, accompagner le sarcocèle syphilitique et se résorber d'ellesmêmes pendant l'emploi du traitement spécifique.

Le scrotum qui dès le début ne présente souvent aucune altération devient adhérent, légèrement épaissi, d'une couleur plus foncée. L'adhérence est ordinairement généralisée, elle se produit sur toute la surface du testicule ou quelquefois seulement sur une des faces latérales.

Pendant toute l'évolution de la maladie, ces parties indurées et soudées plus ou moins les unes aux autres présentent toujours une température locale plus élevée que celles du côté opposé. C'est là un phénomène que nous avons toujours constaté. Il indique nettement qu'il s'agit bien là d'une inflammation lente, profonde et progressive.

Pendant plusieurs semaines et même plusieurs mois, le testicule malade présente les mêmes caractères sans grande variation.

Lorsque la maladie est abandonnée à elle-même, on peut voir survenir plusieurs terminaisons différentes. Tantôt une ou plusieurs gommes se développent à la surface, s'ulcèrent, se vident et se terminent, comme nous le verrons plus loin, en laissant après elles une

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atrophie OU une destruction plus ou moins complète du testicule. Ce fait est rare. Tantôt, au contraire, sans bruit, sans douleur, sans aucun symptôme manifeste, il se produit une rétrocession lente du gonflement ; le testicule se ratatine en devenant plus dur et plus fibreux encore. Le scrotum s'assouplit, revient sur lui-même et bientôt on ne trouve plus, caché dans les i-eplis de ce dernier, qu'un petit noyau dur et bosselé, appendu au canal déférent, et qui est le seul vestige du testicule atrophié pour toujours.

Marche. — L'orchite interstitielle a une marche insidieuse, chronique, lente, et pouvant rester stationnaire pendant plusieurs mois; tel est son caractère le plus ordinaire.

En présence de certains faits bien observés, on s'est demandé depuis quelque temps si cet envahissement ne pouvait pas dans certaines circonstances se présenter avec un caractère aigu et même franchement inflammatoire, contrairement à la marche ordinaire de la lésion syphilitique.

La réponse à cette question est assez délicate, car plusieurs auteurs ne signalent pas de forme aiguë au début de la syphilis testiculaire.

Cependant, il est certain que la syphilis peut débuter avec une rapidité et une acuité telles qu'elle simule une orchite aiguë. Ricord affirme avoir vu quelquefois ce mode d'évolution. Reclus, dans son mémoire, en cite plusieurs exemples personnels ou empruntés à d'autres auteurs, et déjà en 1802 Letourneur (1) (de Nantes) présenta une pièce anatomique de syphilis à développement rapide, qui fut examinée par Ranvier. Le testicule atteint d'une façon aiguë avait été enlevé parce qu'on supposait qu'il s'agissaitd'une afl'eclion tuberculeuse.

M. Duplay publia une observation de cette variété dans la France médicale (2) ; nous en trouvons une autre de A. Broca (3) publiée plus récemment.

Dans ces conditions, on voit le testicule devenir rapidement douloureux, doubler de volume, en même temps que le scrotum prend une teinte i-ouge et est légèrement adhérent. Ordinairement l'épididyme n'est pas atteint.

Le phénomène de la douleur constitue un caractère spécial à cette forme, car ordinairement le testicule syphilitique n'est pas douloureux. Cet organe peut rester englobé dans la tuméfaction et difficile à séparer

(1) Bull. Soc. anatomique, juin 18G2.

(2) France médicale, 1876, p. 113.

(3) Syphilis testiculaire bilatérale, à début brusque et douloureux (Gaz. hebd. 1883, t. X, p. 181-183).

des parties périphériques indurées. Cette dernière disposition est importante à connaître, car elle permet de différencier ces poussées inflammatoires des épididymites uréthrales ou tuberculeuses.

Le début en est souvent assez brusque, avec irradiation douloureuse dans Taine et la région lombaire. Mais la douleur se localise rapidement dans le testicule, où elle devient quelquefois très aiguë. Elle dui'e rarement plus de cinq ou six jours. Après quelques semaines, la même poussée peut se produire sur la glande opposée et évoluer de la même façon.

Plusieurs observations de cette variété de l'orchite aiguë syphilitique ont été publiées dans la thèse de M. Cassine(l), inspirée par M. le professeur Fournier. Ces poussées paraissent coïncider, dans la plupart des cas, avec l'apparition de nouvelles lésions secondaires, plaques muqueuses, ecthyma du cuir chevelu, etc.

Si l'affection est abandonnée à elle-même, les désordres qui avaient débuté avec une certaine acuité reprennent bientôt l'allure chronique qui leur est ordinaire. Quelquefois ce mode de début, dont le chirurgien n'a pas été témoin, ne peut être reconstitué que par les renseignements du malade, qui a été primitivement soigné pour une épididymite aiguë simple.

Cette orchite aiguë s'accompagne volontiers de la production d'une certaine quantité de liquide dans la vaginale. Le liquide se résorbe rapidement quand la maladie passe à l'état chronique; mais il peut persister dans quelques cas.

Il est difficile de savoir quelle est la proportion relative de ces débuts inflammatoires aigus, par rapport aux autres formes ordinaires de la maladie. Les faits bien étudiés sont encore trop récents et trop peu nombreux.

Cependant, il est permis d'admettre que ce début inflammatoire étant actuellement bien établi, on le trouvera à l'avenir plus souvent mentionné. Malgré cette réserve, on peut affirmer dès maintenant qu'il constitue un phénomène intéressant à connaître. L'un de nous, pendant un séjour de neuf mois dans le service de Clinique externe de la Charité, a pu en observer deux cas bien nets.

Nous verrons plus loin, en parlant du diagnostic, comment on pourra éviter la confusion avec les autres affections aiguës du testicule ou de l'épididyme, cette forme du début de la syphilis ayant des caractères semblables à ceux de l'orchite blennorrhagique. En général,

(I) Cassine, Du sarcocèle syphilitique, à début inflammatoire et douloureux. Th. Paris, 1886,

GOMMES DU TESTICULE

l'absence d'écoulement blennorrhagique au moment de son apparition permettra de penser à l'affection syphilitique, surtout si le malade avoue l'envahissement antérieur.

D'après les recherches de Cassine, elle débuterait en moyenne quatre ans (de 1 à 7 ans) après le chancre, et se verrait surtout dans les formes graves de la syphilis. Souvent on avait vu se développer, avant son apparition ou en même temps qu'elle, des accidents secondaires variés et tenaces ou revenant facilement.

§ 2. — Gommes du testicule.

Nous avons donné les raisons qui nous ont engagés à décrire à part la gomme syphilitique.

Nous ajoutons que nous nous conformons à l'usage le plus répandu; car tous les auteurs les ont décrites séparément. Tout récemment Huber (1) en a fait une description spéciale, ainsi que M.'Fournier.

Étude anatomique. — D'après les auteurs modernes^ les altérations produites par la syphilis dans le tissu cellulaire péricanaliculaire, et dans les canaux eux-mêmes s'accompagnent presque toujours de la formation de gommes. Celles-ci peuvent se présenter avec des apparences très diverses et qui méritent d'être décrites avec soin afin de ne pas les confondre avec d'autres productions.

Tantôt on ne trouve que de petits nodules appréciables seulement au microscope et constitués par des amas de cellules embryonnaires.

Ils existent entre les canalicules, et sont constitués par de petites cellules arrondies qui peuvent être mélangées avec des éléments plus volumineux, ordinairement situés au centre. Ces nodules sont arrondis et limités, ou irréguliers et se diffusant dans les parties voisines.

Ces mêmes productions peuvent présenter, au lieu d'un grand nombre de petites cellules, une exagération de ces mêmes éléments, qui ont une tendance à s'altérer, à prendre un aspect granuleux, et, finalement, à donner à ces petites masses une apparence jaunâtre, qui rappelle l'aspect des gommes volumineuses que nous décrirons plus loin.

Les nodules, ordinairement d'un petit volume, sont quelquefois en petit nombre et on ne les rencontre qu'avec .difficulté.

D'autres fois ils sont tellement nombreux qu'ils ont presque entièrement envahi le parenchyme de l'organe. Il semble que cette dernière disposition soit la condition de cette apparence clinique qui a

(1) Huber, Casuistique de l'orchite gommeuse iu Deutsch. Arch., VI, p. 104 1869.

permis de comparer le testicule ainsi altéré à un organe rempli de petits grains de plomb (Ricord).

Ce qui constitue le caractère le plus important de ces petits amas cellulaires, c'est la facilité avec laquelle ils se réunissent, s'accolent les uns aux autres, s'agglomèrent, pour constituer une masse plus volumineuse ayant la dimension d'un gros pois, d'une noisette et même davantage, et constituent ainsi ce qu'on connaît vulgairement sous le nom de gomme.

Cette masse, ordinairement arrondie, quelquefois légèrement diffuse, devient le siège d'une dégénérescence granulo-graisseuse occupant principalement le centre, et qui correspond à l'altération que nous avons déjà signalée dans chacun des petits nodules en particulier.

En même temps, se développe dans le tissu voisin un travail spécial de séparation ; il semble que le tissu sain réagisse d'une façon particulière pour isoler complètement le produit morbide. Aussi, sur une coupe transversale comprenant la gomme et le tissu du testicule, peut-on voir plusieurs zones concentriques que M. Reclus divise de la façon suivante : une zone fibreuse périphérique, une bordure rouge, une bordure claire et une partie caséifiée.

La zone fibreuse est constituée par le parenchyme testiculaire sclérosé ; des faisceaux fibreux disposés parallèlement, unis aux débris des tubes du testicule atrophié et fdireux, la constituent en grande partie. Cette couche est souvent épaisse et résistante.

Les deux zones suivantes sont constituées par quelques tractus fibreux minces, entre lesquels se trouvent des cellules embryonnaires plus ou moins altérées, de grands éléments cellulaires dont nous avons parlé à propos des nodules; enfin, les vaisseaux sont en grande partie oblitérés.

Les masses centrales caséeuses et mortifiées sont formées par des éléments cellulaires et fibreux en dégénérescence plus ou moins avancée et souvent méconnaissables.

Fig. 33. — Gomme du testicule entourée de sclérose (Malassez et Reclus).

GOMMES DU TESTICULE

Au début de cette transformation, on voit encore nettement que ces parties étaient composées par des amas de nodules assez distincts les uns des autres. Plus tard, lorsque la désorganisation est complète, il est impossible de reconnaître nettement cette structure.

La gomme ainsi constituée va subir une évolution variable qu'il est très utile de connaître au point de vue clinique.

La production gommeuse du testicule peut disparaître spontanément et surtout sous l'influence du traitement approprié. Il est probable que dans ce cas la substance granulo-gi'aisseuse qui la constitue, se liquéfie et se résorbe lentement pour ne laisser ensuite aucune autre trace qu'une cicatrice rayonnée.

Mais il peut se produire ici ce qui se présente souvent dans d'autres régions : la gomme se vide à l'extérieur et donne lieu à une perte de substance ou à une suppuration plus ou moins prolongée. Cette fistule, quelquefois rebelle, a été signalée par quelques auteurs (West (1), Bertholle (2).)

La perte de substance ainsi produite devient dans certaines circonstances le point de départ d'un bourgeonnement exagéré de la substance testiculaire, bourgeonnement qui prend le nom de fongus syphililique, à cause de son apparence spéciale. Nous l'étudierons dans un paragraphe spécial.

Ces différentes terminaisons de la gomme syphilitique demandent quelques explications, car elles sont rares, et si actuellement elles sont généralement admises par tous les auteurs, pendant longtemps on a nié leur réalité.

Ricord affirmait que la syphilis du testicule ne se terminait jamais par suppuration. Pour lui, les gommes du tissu cellulaire des bourses étaient seules capables de s'ulcérer.

Cette opinion, trop exclusive, est actuellement abandonnée depuis que Rollet (3) (de Lyon) a démontré, au moyen d'observations très probantes, que les gommes pouvaient non seulement se ramollir et se vider au dehors, mais aussi devenir le point de départ d'un fongus.

Bertholle avait fait voir aussi que la gomme, après s'être vidée à l'extérieur, pouvait devenir fistuleuse et que cette fistule était susceptible de guérir par le traitement ioduré.

Fournier, West, Huber, admirent aussi ce mode de terminaison.

(1) West, Gomme suppuréc du testicule [Dublin quarlerly Journ. of Med. se, 1859).

(2) Bertholle, (jommedu testicule terminée par fistule (Union rncd., 1868, t. I, p. 57).

(3) Bollet, Du sarcocèle gommeux syphilitique iû Recherches cliniques et expérimentales sur la syphilis, 18G1 (Paris).

L'un de nous (1) publia une observation de gomme superficielle du testicule, terminée par suppuration. Enfin, Reynier fit paraître un mémoire sur ce sujet en 1879 (2).

La seule question qui mérite d'être discutée, c'est de savoir quel est le siège de ces gommes qui arrivent à se vider au dehors.

La lecture des observations publiées nous fournit la conviction que toutes les gommes du testicule peuvent avoir cette terminaison, quel que soit leur siège. Peut-être celles qui occupent la tunique albuginée sont elles plus prédisposées que les autres à s'ulcérer, à cause de leur siège superficiel qui les expose aux chocs ou aux froissements.

Quant à la distinction entre les gommes du tissu cellulaire du scrotum et celles qui occupent la surface du testicule, nous la croyons subtile. Il nous semble qu'il y a là une erreur d'interprétation, et que la saillie produite par la gomme en voie de ramollissement à la surface du scrotum, a pu faire croire à son siège superficiel, alors qu'elle était adhérente par sa base à la glande séminale.

Il est probable que, après l'élimination des produits de la gomme, les tubes et le parenchyme testiculaire sortent par l'ouverture, bourgeonnent, constituant cette masse connue sous le nom de fongus profond ou interstitiel.

Celui-ci a l'aspect d'un champignon, de volume variable, à surface granuleuse, rougeâtre et humide, étalée sur le scrotum. Si on soulève les bords du chapiteau, on voit que cette masse se prolonge à travers l'orifice du scrotum,

(1) Terrillou, Contribution à l'étude des gommes du testicule ou sarcocèle gommeux {Progrès méd., 1878).

(2) Contribution à l'étude du sarcocèle gommeux [Arch. gén. de méd. Paris, 1819, t. CXLIII, p. 36G-410).

Fig. .3i. — Coupe d'un testicule syphilitique avec fongus (Koclier). — E, épididyme ; F, fongus; G, gomme; S', scrotum.

GOMMES DU TESTICULE

pour se continuer avec le testicule ordinairement diminué de volume.

Il est probable que ce processus, qui conduit au bourgeonnement à l'extérieur de la substance testiculaire, est le résultat de l'ouverture de l'albuginée en un point. Par cette ouverture, la substance de l'organe a une tendance à faire issue au dehors, car elle est contenue dans une poche fibreuse qui se rétrécit et la chasse au dehors.

Dans le cas où la gomme est superficielle et contenue dans l'albuginée ou dans son voisinage, mais où la substance du testicule ellemême n'est pas éliminée, il n'y a aucune tendance à la sortie du parenchyme glandulaire et à la formation du fongus.

En résumé, la tendance à la formation du fongus profond tient, selon nous, plutôt au siège primitif de la gomme et à ses connexions avec le parenchyme glandulaire, qu'à la suppuration elle-même. Ainsi se trouve expliquée la différence qui existe entre les divers modes de terminaison des gommes suppurées.

Lorsque la gomme est superficielle et occupe les parois du scrotum, il peut se produire un fongus par un autre mécanisme. L'albuginée mise à nu dans une certaine étendue, par la perte de substance produite aux dépens des parois scrotales, se couvre de bourgeons charnus. Ceux-ci augmentent en hauteur, végètent assez abondamment et bientôt font saillie au dehors avec un aspect spécial. C'est le fongus superficiel des auteurs, lequel ne vient pas du parenchyme du testicule lui-même, comme le précédent, mais de la surface albuginée.

Ainsi constituées, ces deux variétés de fongus ont un aspect spécial, avec leur surface framboisée^ d'un rouge pâle, humide et visqueuse. Aussi les reconnaît-on assez facilement.

Leur structure histologique est celle des bourgeons charnus exubérants, situés à la surface; elle ne présente rien de spécial. Mais au-

Fig. 35. — Fongus (Kocher). — S, scrotum ; F, fongus; R, épididyme.

dessous de cette couche de bourgeons charnus superficiels se trouve du tissu fibreux assez dense et bien organisé qui se continue par sa profondeur avec le parenchyme de l'organe dont ses tubes sont plus ou moins altérés, suivant que l'affection primitive l'a spécialement atteint.

Il ne faut pas oublier que ce processus inflammatoire s'accompagne de désordres périphériques qui envahissent le scrotum.

Celui-ci devient rouge, s'épaissit et s'indure de façon à prendre tous es caractères d'un faux éléphantiasis. La tunique vaginale s'oblitère. Aussi, dans les formes anciennes, tout l'ensemble du scrotum d'un côté, surmonté de la masse fongueuse, a pris un tel aspect et une telle consistance qu'il est absolument impossible de se rendre compte de l'état du testicule et de l'épididyme englobés dans la masse fibreuse.

Un caractère particulier de cette lésion est l'indolence du fongus, qu'on peut irriter, cautériser et même écraser sans provoquer de vives douleurs.

Nous verrons plus loin, à propos du traitement, que ce fongus est rebelle à la plupart des topiques mis à sa surface, mais il peut se modifier avec une très grande rapidité lorsqu'on soumet le malade à la médication spécifique. On voit alors cette masse s'affaisser, se flétrir et bientôt, malgré l'étendue de la perte de substance du scrotum, la cicatrisation s'établit définitivement.

La production des gommes dans le testicule peut se faire dans un seul organe, c'est le cas le plus ordinaire; mais dans quelques circonstances elle peut envahir aussi l'autre testicule. La terminaison par fongus après l'ouverture de la gomme peut se produire en même temps ou simultanément dans les deux glandes séminales. M. Sée (1) a cité un exemple de double fongus syphilitique, guéri rapidement par le traitement interne.

Une observation de Broca (2) indique aussi que la lésion était bilatérale.

Nous étudierons tous ces détails plus longuement dans le chapitre consacré au Fongus bénin du testicule.

L'épididyme peut être aussi le siège de gommes suppurées et fistuleuses (3).

Enfin, il n'est pas rare de rencontrer, en même temps que les manifestations syphilitiques du testicule, d'autres désordres de même nature, du côté des organes éloignés. Cet état de généralisation in-

(1) Gaz. hebd. de méd. Paris, 1879, pp. 263, 268.

(2) Loc. cil.

(3) BerthoUe, loc. cit.

GOMMES DU TESTICULE. 447

dique une gravité plus grande de l'afFection et une tendance à l'envahissement, auquel il faut faire une grande attention.

Nous trouvons une observation de Vital (1) dans laquelle, en même temps que des lésions viscérales multiples, on trouvait des tumeurs gommeuses dans les deux testicules.

D'autres auteurs, tels que Zeissl (2), ont signalé des faits analogues, dans lesquels il y avait hépatite, splénite et même polyarthrite syphilitiques, en même temps qu'un sarcocèle syphilitique.

Nous pourrions citer uncertain nombre d'autresexemples semblables, mais c'est là une conséquence banale de la syphilis tertiaire, qui peut, comme on sait, apparaître simultanément dans plusieurs points de l'économie.

Marche clinique. — L'évolution de la gomme du testicule présente des caractères assez variables.

Le plus souvent, la production nouvelle se forme dans le testicule en ne provoquant aucun phénomène qui attire l'attention du malade. Elle se dépose à froid, pour ainsi dire.

Sauf la tuméfaction localisée qu'elle forme à la surface de l'organe, lorsqu'elle acquiert un certain volume, rien ne vient révéler sa présence. Aussi, n'est-il pas rare de trouver par hasard ces productions, soit sur le vivant, soit sur le cadavre ; ce dernier cas est fréquent.

Il faut même ajouter que la gomme peut se développer complètement et même disparaître spontanément sans avoir donné de signes bien évidents.

Dans d'autres circonstances, qui se présentent plus souvent en clinique, la gomme en se développant provoque autour d"elle des phénomènes de réaction plus ou moins intenses, allant jusqu'à l'inflammation bien déterminée, avec des douleurs qui attirent l'attention du malade.

Ces douleurs profondes, sourdes, lancinantes, surtout au début delà formation de la gomme, irradient quelquefois le long du cordon, dans la région du rein et du côté des lombes. Elles indiquent qu'il se produit là une irritation des nerfs testiculaires.

Il se passe quelquefois dans la marche de ces gommes un phénomène assez intéressant, qui consiste dans une série de poussées douloureuses et légèrement inflammatoires, auxquelles succède une période d'accalmie, bientôt suivie d'une nouvelle poussée.

(1) la ftec. de mém. de méd. milit. fr., n» lôO, 1868.

(2) la Allg. Wien. med. Ztg, 1879, XXIV, 349.

Lorsque la gomme, soit profonde, soit albiiginée, doit évoluer vers l'extérieui", on voit apparaître une bosselure proéminente qui a une tendance à gagner la face profonde du scrotum et à devenir adhérente à la peau. Celle-ci s'épaissit, rougit, et après quelque temps menace de s'ulcérer.

Ce phénomène ne s'accompagne que d'une douleur modérée, surtout au début. Plus tard, quand il y a des signes d'inflammation, il peut y avoir quelques douleurs, de la gêne locale et de la rougeur du scrotum .

Après quelques jours, la peau devient mince, violacée, adhérente et on peut percevoir les signes d'une inflammation manifeste. Ce processus est ordinairement lent, et varie suivant l'épaisseur des tissus superficiels et le degré d'inflammation qui accompagne le travail d'élimination de la gomme.

Si la petite tuméfaction est abandonnée à elle-même, on voit, à son sommet, la peau s'altérer, devenir violacée, puis d'un brun jaunâtre, bientôt se forme une eschare véritable qui tombe spontanément.

La plaie qui en résulte laisse suinter une certaine quantité de liquide jaunâtre, légèrement filant, mais puriforme plutôt que purulent. Ce liquide ressemble à une solution de gomme arabique, de couleur jaunâtre ; c'est cette apparence qui a fait donner à ce produit le nom de gomme. On voit aussi apparaître des fdaments jaunes ou blanchâtres qui ressemblent, d'après la comparaison de M. Fournier, à des morceaux d'étoupe ou de filasse, détrempés dans l'eau, c'est le bourbillon gommeux.

L'élimination de ce produit se fait petit à petit, par morceaux séparés, qui tombent dans le pansement chaque fois qu'on le renouvelle, qu'on tire facilement au dehors avec des pinces. Mais en même temps l'orifice s'agrandit, devient égal à une pièce de 1 ou 2 francs; ses bords sont violacés, décollés, flottants. Dans quelques cas on trouve au milieu des lambeaux, dont nous venons de parler, et qui sont identiques à ceux des autres gommes, des débris évidents des tubes séminifères, qui sortent avec le tissu qui est en voie d'élimination.

Le siège le plus habituel de cette élimination de la gomme est la partie antérieure du scrotum.

Un des caractères les plus saillants pendant le développement des gommes testiculaires est l'absence de douleurs. Cette indolence caractérise du reste la syphilis du testicule en général, tant qu'il ne vient pas se joindre aux désordres, déjà existants, une réaction inflammatoire périphérique, qui précède souvent le ramollissement et l'issue de la gomme.

ÉPIDIDYMITE SYPHILITIQUE.

tj 3. — Épididymite syphilitique.

La syphilis peut atteindre isolément l'épididyme. Ordinairement cette lésion survient pendant la période secondaire et même au début de cette période, c'est-à-dire du troisième au sixième mois. Balme l'a vue survenir cinq mois après l'infection primitive, puis après le dixième mois et même huit à dix ans après.

Le D'' Dron (de Lyon) a le premier appelé l'attention sur cette forme de manifestation syphilitique dans un mémoire publié dans les Archives générales de médecine en 1863. M. Pournier a également insisté sur cette affection dans ses leçons sur le sarcocèle syphilitique (1875) ; il propose de la désigner sous le nom de : épididymite secondai?-e (1).

D'après ces auteurs, l'affection syphilitique de l'épididyme consiste dans une infiltration, sous forme d'une nodosité facilement appréciable, au niveau de la tête de l'épididyme. I^e volume de cette nodosité égale celui d'un pois, d'une noisette, mais très rarement il est aussi gros qu'une petite noix.

Sa forme rappelle celle de la partie de l'organe atteinte ; elle est arrondie, ou allongée et olivaire. Enfin, elle est remarquable par sa dureté et son indolence ; car, on peut la palper, la presser même violemment entre les doigts, sans faire éprouver au malade aucune douleur.

Il est rare qu'elle s'étende au corps et à la totalité de l'épididyme ; mais il est assez fréquent de trouver cette lésion dans les deux épididymes. On peut même ajouter qu'elle est aussi souvent bilatérale que unilatérale.

Les caractères anatomiques de cette nodosité dure et indolente ne sont pas connus actuellement ; car on n'a pas encore eu l'occasion de faire l'autopsie de malades atteints d'une semblable lésion. La facilité avec laquelle elle disparaît sous l'influence d'un traitement approprié est une raison suffisante pour expliquer la difficulté qu'on éprouvera pendant longtemps encore à connaître sa structure.

Il est probable que la nodosité syphilitique, lorsqu'elle occupe la

(1) Plusieurs travaux plus récents publiés en France et à l'étranger ont fait complètement connaître cette affection : Sigmund, 1868, Sur la syphilis de répididyme (in Wiener Medec. Presse, 18G8, n° 2). Tédenat, 1881, Élude sur les affeclions syphilitiques du testicule [Monlpellier tnéd., 1881, t. XLVIl, p. 507-524). Pascalis, De fépididyme syphilitique, 1884, in-4"; Piuner, Sur l'épididyme syphilitique {Berl. klin. Vochench., 1884, XXI, p. G55-G58). Schadeck, Épididymite interstitielle syphilitique [Saint-Péters. Méd. Wchuschr, 1885, p. 438. Reclus, Bull, et Mém. Soc. de ch., 1885, p. 894; Szadeck, Épididymite syphilitique, 188(1 [Gaz. tek Warzawa, 126).

MONOD ET Tbhrillon. 29

tête de l'épididyme, a été confondue pendant longtemps avec la tuberculisation, car celle-ci occupe le plus souvent cette portion de l'organe au début de son développement. L'épididymite blennorrhagique a moins de chance d'être confondue avec elle, puisqu'elle ne laisse de traces qu'au niveau de la queue.

Cependant M. Reclus décrit une variété de lésion syphilitique de l'épididyme qui serait diffuse, et ressemblerait à l'épididymite blennorrhagique ou tuberculeuse. N'ayant pas eu l'occasion de voir de semblables faits, nous ne pouvons que les signaler.

La rareté de cette localisation de la syphilis et la facilité avec laquelle on peut la confondre avec une autre a empêché certains médecins de croire à la réalité de cette manifestation spéciale; mais le travail de Dron et les recherches cliniques de M. Fournier et autres sypliiliographes ne permettent pas de discuter la certitude de l'infiltration secondaire. D'après Tédenat, cette affection qui passe souvent inaperçue serait au contraire assez fréquente quand on la recherche avec soin. Il l'a rencontrée huit'fois sur trente-deux cas de syphilis, et trois fois elle était bilatérale.

Quoi qu'il en soit de ces opinions diverses, il est certainement très utile de reconnaître et de diagnostique!', peu de temps après son apparition, cette variété d'affection secondaire. En effet, le diagnostic précis évitera de penser à une tuberculose au début et permettra de guérir rapidement la nodosité syphilitique en donnant le traitement approprié.

Malheureusement, l'indolence de la maladie empêche souvent le malade de s'apercevoir d'une nodosité dans l'épididyme ou d'attirer l'attention du médecin sur cette manifestation de peu d'importance. Le plus souvent la découverte en est faite par hasard.

De même que nous n'avons aucune notion sur la nature exacte de cette nodosité secondaire, de même nous ne savons pas quelles sont ses suites au point de vue de la fonction testiculaire ni même quelle peut être sa persistance; les cas qui ont été étudiés le plus attentivement s'étant toujours terminés par une guérison rapide, sans laisser ni trace locale ni troubles fonctionnels, grâce à l'emploi méthodique du traitement antisyphilitique.

Il est fait mention, dans le compte rendu de la Société de pathologie de Londres (1), d'une petite tumeur d'origine syphilitique de l'épidi- <lyme, survenue chez un enfant. Elle disparut rapidement sous l'in-

(1) The Brilish med. Journ., 2j ûiars 1882.