CHAPITRE XI

TÉRATOMES

(inclusions fœtales, kystes DERMOIDES)

Définition. — On trouve dans le testicule, ou dans son voisinage, des tumeurs complexes constituées par les tissus les plus variés, ou même, bien qu'assez rarement, par des parties qui ont l'aspect de débris de fœtus. En France, les auteurs classiques, à l'exemple de Verneuil, donnent à ces tumeurs le nom (Ymclusions fœtales.

Tout en reconnaissant les avantages de cette dénomination qui rappelle l'origine communément admise pour ces néoplasmes, nous lui préférons celle plus compréhensive et, comme on le verra, plus exacte de tératomes, qui s'applique non seulement aux inclusions dites fœtales des bourses, mais aussi aux kystes dermoïdes de la même région.

Ces deux variétés de tumeurs doivent, en effet, être rapprochées l'une de l'autre. Elles forment un groupe naturel, dans lequel se range toute une série de productions, confinant, par leurs types les plus complexes, aux monstruosités parasitaires; arrivant, d'autre part, à se confondre, par certaines formes plus simples, avec des tumeurs dites mixtes à deux types de tissus, tels que les enchondromes, les sarcomes et les épithéliomes mixtes. Le nombre des cas de ce genre est aujourd'hui assez grand et leur étude histologique assez complète pour qu'on puisse en tracer un tableau d'ensemble.

Ces tumeurs offrent quelques caractères communs qui justifient la place à part qu'elles occupent dans notre classification des tumeurs du testicule :

Nous avons déjà eu occasion de dire que l'on pouvait y retrouver, par l'analyse anatomique, la plupart des tissus qui dérivent des trois feuillets blastodermiques.

TÉRATOMES. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 683

Presque toujours, elles sont nettement limitées et séparées des tissus voisins par une coque plus ou moins adhérente aux tissus voisins limitant le plus souvent une cavité kystique, dans laquelle est contenue la masse morbide.

Enfin, comme nous l'établirons plus loin, elles sont toujours congénitales.

Nous définirons donc les tératomes : des tumeurs kystiques congénitales, à structure complexe dans lesquelles figurent la plupart des tissus dérivés des trois feuillets blastodermiques (1).

Anatomie pathologique. — La variabilité presque infinie des caractères anatomiques des tératomes se prèle mal à une description générale.

En dehors de leur origine franchement congénitale, de la complexité de leurs éléments constitutifs et de leur nature kystique, caractères sur lesquels nous avons basé notre définition, ces tumeurs ont chacune leur physionomie particulière.

Néanmoins, pour la facilité de l'étude et en laissant de côté les termes de transition, qui les rattachent les uns aux autres, nous décrirons, suivant leur degré de complexité, deux variétés principales de tératomes : les inclusions fœtales et les kystes dermoïdes (2).

Les inclusions fœtales ou tumeurs organoides, bien étudiées par Verneuil dans son importante monographie, la première en date, renferment dans leur masse des parties d'organes, facilement reconnaissables, tels que des os, des fragments d'intestin, de méninges, de substance cérébrale, des dents, etc., le tout inclus dans une cavité kystique.

Les ki/stes dermoïdes, en tous points semblables aux kystes dermoïdes des autres régions de l'organisme, sont essentiellement constitués par une paroi kystique, à structure endodermique ou ectodermique. Tantôt ils ne contiennent qu'un peu de liquide, des masses épiderraiquesoude la graisse; tantôt ils sont pourvus de bourgeons saillants formés de poils, de glandes, de dents.

Les termes extrêmes sont donc bien distincts; mais il n'en est pas de même des types intermédiaires. Presque toujours, en effet, un examen approfondi permet de reconnaître, ainsi que l'ont fait Cornil et Berger, qu'un kyste dermoïde d'apparence fort simple peut avoir une structure intime très complexe.

(1) Ces tumeurs sout relalivemeut rares. 11 en existe, en tout, dans la science une trentaine de cas dont ou trouvera l'énumération dans notre Iri'/ex bibliographique.

(2) Kocher adopte une division analogue en tératome complexe et tératome simple qui répond à la même idée.

La présence de cellules nerveuses, par exemple, constatée par ces auteurs dans le cas qu'ils ont étudié, justifie bien les réserves que l'on peut faire sur la valeur de la division que nous adoptons ici.

a. Inclusions fœtales (Tumeurs org^anoïdes). — Les inclusions

fœtales de Verneuil ou le tératome complexe de Kocher se présentent sous forme d'une tumeur essentiellement constituée par une poche kystique adhérente aux enveloppes du testicule. Cette poche tantôt fait corps avec la vaginale, tantôt est en rapport avec la poche abdominale postérieure à l'entrée du canal (Nélaton). Elle a été enfin trouvée intimement unie au testicule, particulièrement au voisinage du sillon qui sépare l épididyme du testicule proprement dit.

Presque toujours, ainsi qu'on peut le noter dans les cas récents (Kocher), on voit que, même isolé en apparence, le kyste se relie par un tissu particulier à la glande génitale.

La paroi kystique est toujours tapissée à sa surface d'un épithélium, tantôt pavimenteux simple ou stratifié, tantôt cylindrique. Au dessous de cet épithélium on trouve des glandes, des racines de poils, des dents, du tissu musculaire ; enfin, du tissu conjonctif embryonnaire ou fibreux se confondant par les points d"adhérence avec les tissus voisins.

Dans l'intérieur de la cavité kystique existe une masse composée par les débris les plus bizarres. Verneuil y a signalé l'existence de substance cérébrale enveloppée dans une membrane analogue à la piemère; Velpeau la présence de fragments d'anse intestinale. Dans d'autres observations, il est question de débris osseux à forme caractérisée, simulant un tibia, un fémur, des vertèbres, un crâne incomplet, avec un œil rudimentaire.

Tous ces débris agglomérés ne forment cependant aucun organe bien défini. Ils constituent, par leur réunion, une même masse morbide où entrent pêle-mêle les tissus les plus divers.

Le liquide qui sépare les parois des parties contenues est tantôt fluide, et simplement albumineux, tantôt graisseux; sa couleur est verdâtre ou jaunâtre.

Les cavités kystiques secondaires renfermées dans la masse centrale sont tapissées par les revêtements épithéliaux les plus disparates et renferment un contenu aussi variable que la grande cavité kystique elle-même.

b. Kystes dermoïdes. — Les kystes dermoïdes ofl"rent avec les tumeurs précédentes la plus grande analogie et n'en diffèrent que par leur moindre complexité apparente.

On retrouve dans ces tumeurs une poche kystique adhérente aux

TÉRATOMES. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 685

enveloppes du testicule. Elles présentent les mêmes rapports avec la glande, rapports qui mettent bien en évidence, dans la plupart des cas leur origine testiculaire. Cette parenté est même si étroite que Prochaska a vu ces tumeurs siégeant d'abord dans l'aine descendre plus tard dans le scrotum, effectuant ainsi une migration bien curieuse et semblable à celle de la glande séminale.

Cette paroi kystique limite une cavité dans laquelle on ne trouve plus en général une masse morbide complexe, comme dans les tumeurs

(Gross. : 8 diam.). — a, ganglions nerveux; 6, section d'une cavité muqueuse ; c, tissu conjonctif ; d, derme avec son épiderme, ses papilles et ses follicules pileux.

précédentes, mais où l'on voit seulement proéminer, de place en place des saillies de la paroi sessiles ou pédiculisée (fig. 86).

C'est surtout dans ces portions saillantes que l'on trouve les divers types de tissus dont la tumeur est formée.

Toute la cavité est recouverte d'un épithélium dont la nature permet de créer deux variétés de kystes dermoïdes ou de tératomes simples (Kocher). Dans l'une, la paroi interne du kyste, parfois tapissée par un épithélium pavimenteux stratifié, offre l'aspect pilo-sébacé si commun dans toutes les variétés de ces kystes, avec dents incluses, follicules pileux, poils adhérents, couchés, dressés, ou bien libres dans le liquide intérieur. Dans l'autre, le revêtement épithélial est cylindrique; la paroi a l'aspect muqueux. Ce dernier type ne se rencontre guère que dans les petites cavités des tumeurs kystiques à plusieurs

loges; dans les plus grandes l'aspect pilo-sébacé ne manque pour ainsi dire jamais.

Le liquide contenu présente des caractères en rapport avec les différences de structure du revêtement épithélial. Au type pavimenteux simple correspond un liquide séreux, clair, parfois coloré en rouge ou en vert; au type cylindrique, les exsudais muqueux filants et opalins; enfin au type pilo-sébacé l'aspect de bouillie poisseuse et plus ou moins épaisse.

En dehors de cette première lame interne de la paroi, où sont incluses les glandes muqueuses ou sébacées, les dents, les poils ou

Fig. 87. — Coupe des ganglious nerveux situés au centre du bourgeon (Gross.: 150 diam.). — a, cellule contenant un noyau b; c, tissu composé par des fibres de Remak; d, tissu conjonctif.

autres productions épithéliales, on trouve dans la couche fibreuse fondamentale, qui limite extérieurement la tumeur, des tissus multiples. Ce sont des fibres musculaires, lisses ou striées, des boyaux de tissu conjonctif embryonnaire, à cellules fusiformes ou arrondies, des vaisseaux embryonnaires ou adultes et même parfois, ainsi qu'en témoigne le cas de Cornil et Berger, des éléments nerveux absolument typiques (fig. 87).

Il existe donc, au point de vue anatomique, entre les kystes dits dernioïdes et les productions kystiques organoïdes de la glande séminale, de grandes analogies.

TÉRÂTOMES. —.PATHOGÉNIE.

L'histologie nous montre, en effet, que leur structure est essentiellement la même et que ces tumeurs ne diffèrent entre elles que par la disposition plus ou moins compliquée des parties constituantes.

Nous avons vu, de plus, que leur point de départ est identique, qu'elles se développent toujours dans le voisinage du testicule et qu'elles sont presque toujours aussi en relation médiate ou immédiate avec lui.

Les cas de Lang. Geinitz, Cornil et Berger nous montrent, enfin, que, dans les tumeurs multiloculaires, le revêtement épithélial esl tantôt myxoïde, tantôt dermoïde, ce qui prouve qu'il est impossible de trouver dans la nature du revêtement épithélial un caractère différentiel de valeur.

Pathogénie. — La pathogénie de ces tumeurs a soulevé bien des discussions dans le détail desquelles nous n'entrerons pas. Nous chercherons seulement à montrer en peu de mots comment la question doit être posée et comment, à notre sens, elle doit être résolue.

Geoffroy Saint-Hilaire, frappé ajuste titre des relations étroites qui assimilent les tumeurs par inclusion aux cas tératologiques de monstres parasitaires, n'hésite pas, dans son admirable Traité de tératologie, à les considérer comme des monstres doubles par inclusion ou endocymiens (svSov, en dedans, et x.up«, fœtus). « Chez les monstres « doubles par inclusion, dit-il, aussi bien que chez les monstres « doubles par greffe, l'un des individus composés est très imparfait, « accessoire et parasite de l'autre, qui seul jouit d'une vie propre et « active. Le parasite peut non seulement être très incomplet, mais « même atteindre un dernier degré d'imperfection et devenir compa- « rable à ces êtres amorphes qui terminent la série des monstres « unitaires, comme les endocymiens terminent la série des monstres « doubles (1). »

Geoffroy Saint-Hilaire faisait ainsi rentrer dans le même cadre les tératomes qui renferment des débris évidents de foetus inclus et ceux où l'on ne découvre que des parties informes, ne présentant qu'une ébauche d'organisation fœtale.

Devait-on aller plus loin et pouvait-on rattacher aussi aux monstruosités doubles les kystes dermoïdes réduits à une cavité à simple revêtement pilo-sébacé? Beaucoup ne le pensèrent pas. En effet, si l'anatomie pathologique et la clinique montrent bien entre ces produc-

(1) Geoffroy-Saint-Hilaire (J.), Histoire générale et particulière des anomalies, etc. Paris, 1836, iu-S, t. III, p. 291 et suiv.

tions et les anomalies plus complexes une parenté évidente, elles ne permettent évidemment pas une assimilation complète.

Lebert fut celui qui s'éleva avec le plus de force contre l'hypothèse de Geoffroy Saint-llilaire en montrant où elle se trouvait on défaut. Mais la théorie fameuse, celle de V hétérotopie plastique, par laquelle il s'efforça d'interpréter les faits qui ne peuvent s'expliquer par l'inclusion, ne peut, comme l'a très bien montré M. Verneuil, résister à un examen sérieux.

Qu'exprime en effet cette doctrine sinon le fait lui-même qu'il s'agit d'expliquer? Dire que les tissus élémentaires des organes rudimentaires peuvent évoluer au début de la vie dans des points on normalement ils n'existent pas, et qualifier ce phénomène d'hétérotopie, c'est se payer de mots et envelopper d'une paraphrase un fait qui en luimême n'est pas contestable.

Il faut donc en revenir à l'opinion de Geoffroy Saint-Hilaire, en montrant néanmoins comment il convient de la compléter pour la mettre en harmonie avec les études tératologiques modernes.

L'assimilation établie par Geoffroy Saint-Hilaire entre les monstruosités doubles et les tératomes complexes reste vraie. On comprend seulement d'une façon différente le mécanisme suivant lequel se produisent ces anomalies.

Sur ce point les travaux de Geoffroy Saint-Hilaire ont été complétés parles remarquables recherches de Davaine et de Dareste (1).

Le premier de ces deux auteurs, en particulier, a bien montré que les monstruosités doubles dont il est ici question ne pouvaient plus être considérées comme résultant de la pénétration d'un germe dans un germe voisin, <( le premier étant enfermé et comme emboité dans le second », mais que leur origine doit être rattachée à une anomalie primitive de l'ovule.

Cette anomalie plusieurs fois constatée consiste dans la présence de deux vésicules germinatives sur un même vitellus. Des œufs ainsi constitués donnent naissance, ainsi que l'expérience le montre, à deux aires germinatives, à deux lignes primitives, et par conséquent à deux embryons pour un seul ovule.

Ce premier point établi, il est facile de comprendre le mécanisme de production des monstruosités doubles et de leurs principales variétés.

(1) Davaine (C), Mémoire sur les anomalies de l'œuf (Mém. de la Soc. de biologie. Paris, 1860, -3^ sér., t. Il, p. 183 et Brock. in-8. Paris, 1861).

Dareste (C), Note sur quelques faits relatifs au développement du poulet {Compterend. de la Soc. de biologie. Paris, 1860, 3^ sér., t. II, p. 31) et Recherches sur la production artificielle des monstruosités ou Essai de tératologie expérimentale. Paris, 1876.

TÉRâTOMES. — PATHOGÉNIE.

Si, en effet, Jes deux lignes primitives avec leurs deux aires blastodermiques se développent simultanément, elles pourront, lorsque leur accroissement sera parallèle, fournir deux individus distincts, accolés par un point quelconque et plus ou moins fusionnés suivant le rapprochement plus ou moins grand des deux lignes primitives. Ce sont les monstres doubles proprement dits.

Mais si au contraire le développement des deux aires blastodermiques n'est point parallèle, l'une des lignes primitives englobera l'autre restée rudimentaire et la coalescence des deux produira une monstruosité dans laquelle l'un des embryons sera bien développé, tandis que l'autre, à développement incomplet, deviendra soit un monstre parasitaire, soit simplement une tumeur tératoïde.

Cette théorie explique bien, d'autre part pourquoi le testicule ou l'ovaire sont les sièges les plus fréquents de telles tumeurs, mais non les seuls. La réunion de l'embryon imparfait doit tendre, en effets à se produire de préférence au niveau de l'organe le plus important des premiers âges de la vie fœtale, c'est-à-dire au niveau du rein primitif.

Telle est à notre avis l'interprétation qu'il convient d'adopter pour rendre compte de la pathogénie des tumeurs organoides qui ne méritent pas, on le voit, à proprement parler, le nom d'inclusions foetales.

Cette interprétation ne peut s'appliquer à tous les cas. Il faut, en effet, de toute nécessité, assigner une origine différente aux tératomes plus simples de la région, aux tumeurs qui, comme les kystes dermoïdes les plus compliqués en apparence, ne contiennent cependant que des tissus et non des organes à structure morphologique même imparfaite (1). A fortiori n'est-il pas possible d'assimiler à une monstruosité double un kyste à simple revêtement pilo-sébacé.

Nous avons déjà eu occasion de dire que les productions de ce genre devaient bien plutôt être rattachées à quelque trouble survenu dans l'évolution des feuillets blastodermiques.

Que trouve-t-on en effet dans ces tumeurs? rien autre que des éléments confusément mélangés provenant des trois feuillets blastodermiques; c'est-à-dire des épithéliums cylindriques, pavimenteux simples ou stratifiés, ou leurs dérivés; du tissu musculaire lisse ou strié; du cartilage; du tissu conjonctif cellulaire ou fibreux. Pour

(1) On peut soutenir en effet que les dents et les poils, souvent contenus dans ces tumeurs, ne sont pas à vrai dire des organes, mais bien des tissus différenciés dont les rapports avec les tissus voisins font seuls des organes.

MoNOD ET Tehrillon. 44

expliquer la présence autour du testicule de telles masses hétérogènes, il suffit évidemment de concevoir que, dans les premiers âges de la vie embryonnaire, dans cette région caudale de l'embryon où la limite exacte des feuillets est à peu près indécise, quelques cellules arrêtées dans leur développement soient englobées, incluses par les éléments voisins qui eux continuent leur évolution normale. Ce germe, ainsi distrait et isolé, accompagne le testicule, le suit dans sa migration; longtemps silencieux, ce n'est que plus tard, sous l'influence d'un traumatisme ou de la puberté, qu'il s'accroît à son tour.

Ce serait donc bien ici la théorie de l'inclusion fœtale qui rendraitcompte de l'apparition de cette variété de tératomes, mais une inclusion portant, non plus sur un embryon entier et imparfait, mais seulement sur quelques parties détachées de la portion caudale d'un embryon unique à développement plus ou moins avancé.

Ainsi compris le tératome simple pourrait être rapproché des monstruosités simples, c'est-à-dire de celles qui sont caractérisées par la présence d'un seul embryon, mais à organisation anormale.

La fusion physiologique des trois feuillets blastodermiques, au niveau de la portion caudale de l'embryon, et l'importance relative du corps de Wolff expliquent que la glande génitale soit un siège de prédilection pour ces tumeurs.

La théorie pathogénique des tératomes du testicule nous semble donc fort simple. Tous se rattachent à un vice de développement embryonnaire portant tantôt sur l'œuf, tantôt sur l'embryon; si le tératome résulte de la fusion de deux blastodermes, la tumeur sera organoïde; si le néoplasme représente une inclusion partielle de feuillets, elle se réduira presque toujours à des tissus plus ou moins systématiquement groupés.

On comprend, dès lors, qu'il importe peu de savoir si la tumeur est testiculaire ouscrotale, ces deux cas pouvant se réaliser; il n'y a là, en effet, qu'une question de rapports plus ou moins immédiats qui s'expliquent par la précocité et la grande importance des éléments primitifs de la glande génitale et de ses conduits d'excrétion, aux premières périodes du développement de l'embryon.

Début. Marche. — L'origine congénitale des tératomes du testicule est indiquée dans la plupart des observations publiées. Le plus souvent, on apprend que, dès la naissance, l'un des côtés du scrotum était plus volumineux que l'autre, que l'on y avait découvert une tuméfaction, soit plus ou moins confondue avec le testicule, soit située à quelque distance de lui.

TÉRATOMES. — SIGNES. DIAGNOSTIC.

Parfois, la tumeur n'a été reconnue que plus tard, cinq mois, un an et même davantage, 25 ans (Saint-Donat), 27 ans (Velpeau). Il est probable qu'alors le petit volume de la production, à son début, et l'état stationaaire dans lequel elle est longtemps demeurée ont mis obstacle à une constatation qui, tôt ou tard, n'est plus douteuse.

Il est remarquable, en effet, que les tératomes du testicule passent habituellement par deux phases bien distinctes (Verneuil).

Pendant une première période, période d'indolence ou de stognalion, la tumeur demeure, pour ainsi dire, latente. Son accroissement se fait lentement; elle peut même rester stationnaire pendant de longues années. Elle ne se révèle, du moins, par aucun signe fonctionnel; elle ne produit ni douleur, ni gêne; aucun trouble n'attire sur elle l'attention de l'individu qui en est porteur.

La seconde période est la période à' accroissement et d'inflammation. Son début coïncide souvent avec l'apparition de la puberté, ou succède à l'action d'une des causes occasionnelles dont il sera fait mention plus loin. Elle est marquée par le développement rapide et évident de la tuméfaction, souvent aussi par l'apparition de phénomènes inflammatoires, qui modifient considérablement la physionomie du mal. La tumeur non seulement augmente de volume, mais donne lieu à des douleurs spontanées ou réveillées par la pression; elle est manifestement le siège d'une phlegmasie locale, s'étendant parfois aux parois du scrotum, qui devient rouge, chaud et douloureux.

Lorsque cette inflammation phlegmoneuse est intense, un ou plusieurs abcès se forment; ils s'ouvrent au dehors, et donnent issue soit à du pus franc, soit à une matière purulente, mélangée à de la matière grasse, à des poils, voire même à des fragments osseux.

Des causes très diverses paraissent provoquer l'apparition de ces phénomènes inflammatoires. Ils suivent parfois le passage subit dans le scrotum d'une tumeur jusque-là retenue dans l'abdomen ; ailleurs on a invoqué l'action d'un coup, d'un refroidissement local, d'excitations génésiques. Le seul fait de l'accroissement rapide de la tuméfaction semble prédisposer à la réaction inflammatoire.

Il convient d'ajouter que cette complication peut faire absolument défaut ; le tératome, pendant toute l'existence de l'individu, poursuit sa marche lente et sans secousses, ne se révélant, à la longue, que par l'augmentation de son volume et la gêne mécanique qui en peut résulter.

Signes. Diagnostic. — Nous avons tenu à donner tout d'abord cette vue générale de l'évolution clinique du tératome testiculaire. Elle

est d'une importance capitale pour le diagnostic. C'est seulement par l'étude attentive de la marche de l'affection que l'on pourra parfois parvenir à le poser.

Les signes propres du tératome n'ont, en effet, rien de caractéristique.

Sa forme est celle de toute tumeur du testicule; elle figure un ovoïde plus ou moins régulier.

Son volume, très variable, depuis celui d'un œuf de poule jusqu'à celui d'une tète d'adulte, ne fournit également aucune indication précise. Parfois contenue tout entière dans le scrotum, où elle se dissimule, la tumeur a pu, dans d'autres cas, même chez l'enfant, descendre jusqu'au genou.

L'analyse des sensations fournies par la palpation peut être d'un plus grand secours.

Il faudra tenir grand compte, par exemple, lorsque ce signe existe, de l'extrême inégalité de consistance que la tuméfaction peut présenter : fluctuation des plus nettes par places ; ailleurs parties simplement dures et comme fibreuses; plus loin dureté véritablement osseuse. Il est bien rare au reste que les sensations perçues aient cette netteté.

L'indolence presque absolue de la tumeur, même à une forte pression, est, par contre, un signe presque constant et de grande valeur. M. Verneuil insiste sur l'importance de ce caractère qui peut, dans certains cas, venir singulièrement en aide au diagnostic.

Enfin, on essayera aussi, par une exploration attentive, de déterminer la situation du testicule. Lorsqu'il paraîtra manifestement indépendant de la tumeur, il est clair que toute la grande catégorie des tumeurs testiculaires proprement dites pourra être mise hors de cause ; ce qui restreindra singulièrement le champ des hypothèses. 11 est bien rare malheureusement que les choses se présentent ainsi.

Une hydrocèle concomitante, circonstance qui est loin d'être rare, complique plutôt le problème. Il est facile du reste, par une ponction, d'en débarrasser le malade, si elle semble de nature à gêner l'exploration.

On voit, en somme, qu'aucun de ces caractères n'est pathognomonique.

Le diagnostic est cependant possible, mais il ne l'est que si l'on tient compte de la marche de l'affection.

Et tout d'abord on ne saurait trop mettre en lumière le fait de la.

TÉRATOMES. — SIGNES. DIAGNOSTIC.

congénitalité de la tumeur. Lorsqu'il aura été bien établi qu'elle date de la naissance; lorsque, par surcroît, on aura remarqué qu'à une longue période de silence et de calme, a succédé un accroissement évident et plus ou moins rapide, on sera en droit de songer à un tératome.

Les néoplasmes du testicule, qui sont loin d'être absolument rares chez l'enfant, marchent toujours plus vite; et lorsqu'ils apparaissent chez l'adulte, ils ne sont pas précédés par cette phase indifférente, se prolongeant parfois pendant des années, qui parait propre au tératome.

La présomption ne pourra cependant être changée en certitude, que si la tumeur enflammée et partiellement ouverte laisse échapper, spontanément ou par pression, quelques parties de son contenu, matière grasse, poils, os, etc.

Dans certains cas, à défaut de cette ouverture naturelle, une ponction exploratrice amenant au dehors des poils ou, du moins, des débris épidermiques, achèvera de fixer un diagnostic jusque-là douteux.

En fait, le diagnostic n'a été que bien rarement posé. Dans son second mémoire, M. Verneuil rappelle qu'il ne l'a été, à sa connaissance, que dans les deux observations déjà anciennes de André (de Péronne) et de Velpeau; et, dans l'un et l'autre cas, grâce à la sortie spontanée des parties contenues. Dans le cas plus récent de M. Berger, la nature de la tumeur fut aussi reconnue avant l'opération, mais elle ne le fut définitivement que « lors de l'examen direct de la matière sébacée mêlée de poils fins qui fut retirée de la canule de l'aspirateur ». Il est vrai que « l'origine congénitale, le développement très lent pendant la première enfance, l'indolence absolue, l'opacité de la tumeur avaient permis de présumer ce que la ponction aspiratrice ne fit que confirmer ».

On ne saurait mieux résumer qu'en ces quelques lignes les principaux éléments de diagnostic du tératome testiculaire.

Resterait un dernier point à examiner : à savoir, la possibilité de reconnaître les rapports exacts que la tumeur affecte avec le testicule. La question est d'importance, au point de vue de l'intervention chirurgicale; l'indication étant, toutes les fois que cela sera possible, de n'enlever que la tumeur, en respectant la glande. Il est malheureusement très difficile d'arriver, à cet égard, à une conclusion précise. Bien rares seront les cas où, comme dans celui de Velpeau, la tumeur, exclusivement scrotale, sera manifestement indépendante du tes-

licule. Le plus souvent, les rapports réciproques de ces deux parties sont tels que Ton croit à une union plus intime que celle qui existe en réalité. Ce n'est que pièces en main, ou parfois au cours de l'opération, que l'on peut se rendre bien compte de l'état des choses.

Pronostic. — Il est habituellement admis, et non sans raison, que le tératome testiculaire peut être considéré comme une affection n'influant nullement sur la santé générale et sans gravité réelle. Elle peut n'être, pendant longtemps, qu'une cause de gène plus ou moins prononcée; et lorsque survient une réaction inflammatoire avec abcès et fistules, ceux-ci ne constituent que des accidents locaux sans grand intérêt.

Telle est, en efTet, la situation dans la grande majorité des cas. On ne saurait oublier cependant que dans une observation du professeur Richet, le malade, un jeune homme de vingt-quatre ans, porteur d'une inclusion scrotale, opéré avec succès et rapidement guéri en apparence, succomba, six semaines plus tard, avec tous les signes d'une infection générale, constatée d'ailleurs à l'autopsie.

M. Verneuil en citant ce fait rappelle que Heschl a de son côté observé un exemple de dermoïde ovarique, également compliqué de cancer. Poupinel (1) a récemment réuni dans sa thèse plusieurs cas de ce genre. Ces faits viennent à l'appui de ce que nous avons dit ailleurs des points de contact qui existent entre les tératomes et les tumeurs proprement dites du testicule (2).

Ces faits, tout exceptionnels qu'ils soient, obligent à une certaine réserve dans le pronostic du tératome testiculaire. Ils doivent du moins encourager à une intervention qu'il n'y a aucun avantage à différer.

Traitement. — 11 ressort de ce qui vient d'être dit que l'action chirurgicale s'impose, dès que le diagnostic de tératome testiculaire aura été posé, ou lorsqu'on aura quelque raison d'en soupçonner l'existence. Le plus souvent, il est vrai, on ne s'est décidé à intervenir que par suite d'une erreur de diagnostic et alors que l'on croyait avoir affaire à quelque néoplasme du testicule. La confusion est sans importance, on pourrait même dire qu'elle est heureuse.

Nous croyons en effet, avec M. Berger, que l'opération doit être précoce et pratiquée, si possible, avant la puberté, à une époque où

(1) Poupinel (G.), De la généralisation des kystes et tumeurs épithéliales de l'ovaire. Thèse de Paris, 1886.

(2) V. aussi Biermann, Secundure Geschwulstentwickelung in Teratomen des Ovariums \Prag. med. Wochenschr., 1885, n" 21).

TÉRATOMES. — PRONOSTIC. TRAITEMENT.

l'on a quelque droit d'espérer que la tumeur n'a pas encore entravé le développement du testicule.

On peut ajouter que plus le sujet sera jeune, moins sérieuse sera l'intervention.

Jamais, au reste, elle ne présentera un danger réel. Les cas malheureux de Velpeau et de Geinitz ne s'expliquent que par la non application des précautions antiseptiques, qui étaient alors inconnues. Il ne peut plus en être de même aujourd'hui.

La simple incision de la tumeur et l'évacuation de son contenu ne peuvent convenir que si l'on reconnaît au cours de l'opération que l'on n'a affaire qu'à un simple kyste dermoïde à parois peu épaisses. Mais dans ce cas même, il importera d'enlever, du moins partiellement, la paroi kystique et de modifier énergiquement, par cautérisation actuelle ou potentielle, les parties que l'on sera obligé d'abandonner dans la plaie. L'intérêt capital que présente la conservation du testicule autoriserait, dans certains cas, cette intervention restreinte.

On a aussi conseillé, lorsque la période de réaction et d'abcès ouverts à l'extérieur est survenue, de se contenter d'ouvrir largement les trajets fîstuleux et d'attendre la guérison spontanée, par élimination des parties incluses. Cette conduite nous paraît peu sage et de nature à ne donner un bon résultat que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles.

C'est donc à l'ablation complète qu'il faudra savoir se résoudre. La seule question qui ait préoccupé les chirurgiens, décidés à l'intervention radicale, est de savoir comment il convient, en pareil cas, de se conduire vis-à-vis du testicule. Ce point a été discuté avec soin par M. Verneuil et plus récemment par M. Berger.

La réponse est théoriquement facile. Il est certain, en effet, que, toutes les fois que cela est possible, le testicule devra être respecté. Mais, en pratique, ce précepte est presque toujours d'une application délicate. Le point intéressant qui ressort de l'observation de Geinitz et de celle de M. Berger est que l'on peut attendre jusqu'au jour de l'intervention pour prendre parti. Geinitz s'aperçut seulement, au cours d'une opération entreprise pour un sarcome présumé du testicule qu'il avait affaire à un kyste indépendant de la glande; il se décida alors à isoler par dissection le tératome du testicule adjacent.

Dans le cas de M. Berger, la distinction entre le testicule et la tumeur ne devint possible qu'après que l'albuginée eut été intéressée dans une certaine étendue et que l'on eût constaté, au fond de l'incision, l'existence du tissu testiculaire facilement reconnaissable; alors

seulement put être déterminée la situation exacte de la glande séminale.

M. Berger pense que ce petit incident pourrait et devrait être dorénavant évité. Il suffirait pour cela, dit-il, d'ouvrir la cavité kystique en un point où la fluctuation nette et superficielle permettrait d'affirmer que la paroi n'est doublée d'aucun autre tissu, d'évacuer son contenu, puis de décortiquer et de disséquer cette paroi sans s'inquiéter autrement des rapports qu'elle affecte avec la tunique albuginée. Le plus souvent la séparation des deux membranes ne présentera que peu de difficultés, et l'ablation s'achèvera par la section du pédicule qui rattachait la tumeur aux parties avoisinantes, et par lequel elle recevait ses vaisseaux.

Nous croyons avec notre excellent collègue que toutes les fois que le tératome du testicule se présentera, comme chez son malade, sous forme d'une poche kystique principale, avec addition, en proportion peu considérable, de parties solides, la conduite qu'il conseille de tenir devra être suivie et pourra donner les meilleurs résultats. Ces cas sont malheureusement loin d'être les plus fréquents. Il est facile de se convaincre, en parcourant les observations publiées, que le plus souvent l'adhérence des parties est telle que l'on ne peut songer à les séparer, et que le sacrifice de la glande devient inévitable.

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