PAT II Ô GÉNIE

Comment les causes éloignées, dont l'examen a fait l'objet du paragraphe précédent , peuvent-elles conduire à la connaissance de la cause prochaine du rhumatisme ? Cette question a reçu des solutions qui ont varié suivant les temps ou suivant les écoles. On trouve en effet l'empreinte de toutes les doctrines médicales dans les interprétations pathogéniques de cette affection. Tout d'abord l'acidité excessive des sécrétions du rhumatisant, la possibilité de réaliser des inflammations des séreuses chez le chien et le chat par des iDjections intraveineuses d'acide lactique (37), et le rhumatisme articulaire lui-môme chez l'homme diabétique par l'administration de cette substance (38) , ont remis pendant quelque temps en honneur, eu leur donnant une sorte de consécration scientifique, les vieilles interprétations humorales sur lesquelles était fondée jadis la pathogénie du rhumatisme. Plus tard, sous la pression des découvertes de l'anatomie et de la physiologie pathologiques, la nosographie a demandé le secret de cette affection à l'altération primitive des solides. D'une part, les physiologistes ont accusé le système nerveux : le refroidissement, transmis aux centres cérébro-spinaux, déterminerait par voie réflexe des modifications des actes nutritifs, soit dans les jointures, soit dans les éléments anatomiques en général. Il en résulterait, dans le premier cas, des arthrites comparables à celles que réalisent les affections chroniques du cerveau ou de la moelle; et, dans le second, une élaboration vicieuse de la matière, et, par suite, une altération humorale, cause prochaiue du rhumatisme (39). D'autre part, les anatomistes, Huiîteu entre autres, n'ont vu dans l'arthrite qu'une lésion locale due à des embolies fournies par les valvules malades.

DU lUlUMATlSMli AllTICUI-AllU': AIGU 333

reudocardite précédaut toujours, selou eux. la détermination rlmmatis-

"'^Merprétations ne résistent pas à la critique. La dernière surtout surprend dès l'abord par son insullisance. On serait en droit de ui demander pourquoi les embolies viennent échouer constamment dans les articulations à l'exclusion de tout antre organe. Mais elle tombe d ellemême, faute de base : la préexistence constante de l'endocardite aux déterminations articulaires est une hypothèse contre laquelle protestent l'observation clinique et les investigations cadavériques.

Pour échapper à ces objections, et pour adapter la conception aux doctrines régnantes, Hueter l'a élargie ultérieurement. Le refroidissement, chez un individu en sueur, favorise la pénétration dans les orifices glandulaires dilatés des agents phlogogènes fixés à la surface de la peau. Ceux-ci perforent les parois des canalicules sudoripares et des vaisseaux, envahissent le sang, viennent se déposer dans les articulations, la plèvre, l'endocarde, et après s'être multipliés dans ces divers foyers, produisent soit des arthrites primitives, indépendantes de l'endocardite, ou secondaires, consécutives aux déplacements emboliques de particules infectieuses détachées des valvules.

Nous ne produisons cette interprétation que pour montrer a quelles aberrations peuvent être conduits les meilleurs esprits, lorsqu'ils quittent le terrain de l'observation pour s'abandonner aux décevantes suggestions

de la pure spéculation. , , ,

Si les facteurs mis en cause par Hueter suffisaient à engendrer le rhumatisme, il n'y aurait guère de personnes pour y échapper. On pourrait en dire autant, du reste, des autres interprétations, qui toutes visent plutôt le mécanisme de la maladie que sa cause réelle. La spécificité des caractères cliniques du rhumatisme l'a fait ranger justement parmi les maladies infectieuses. La pathogénie de ses lésions ne pourra donc être comprise que lorsque nous connaîtrons exactement son moteur pathogène direct.

5, CAUSK PROCIIAIXR

La microbiologie s'efforce depuis quelques années de nous révéler ce dernier. Malheureusement, ses tentatives n'ont abouti, jusqu'aujourd'hui, qu'à des résultats douteux ou contradictoires. MM. Cornil et Babks trouvent des bacilles et des microcoques dans le cartilage altéré du genou d'un rhumatisant, mort peu de temps après la période aiguë de la maladie, sans oser toutefois se prononcer sur la signification de ces microbes. WiLsoN constate un microorguuisme eu bâtonnets dans l'exsudat péricar-

33't ICTÈRE, PLELIUKSIE, P.NEUMONIES ET RHUMATISME

clique de deux rhumatisants emportés par la complication cardiaque, mais néglige de rechercher ce microorganisme dans les jointures malades (4i'i. Chez un jeune homme atteint de fluxion articulaire considérée comme rhumatismale, bien qu'il succombât à une péricardite suppurée, compliquée d'abcès multiples des reins et des muscles thoraciques, Guttma.w récolte uniformément le staphylocoque doré dans les divers foyers morbides, y compris les articulations dont l'exsudat était simplement sérofibrineux (43). Ce sont des microbes semblables à ceux que Kli:hs avait signalés plusieurs années auparavant dans l'endocardite rhumatismale?, que Pétrone rencontre dans le liquide extrait du genou de trois rhumatisants, au moment où la maladie était à son apogée (44). Enfin en 1888, PopoFF, de Saint-Pétersbourg, annonce avoir découvert dans le sang d'un sujet atteint de rhumatisme articulaire aigu, des cocci plus gros que ceux de l'érysipèle, auxquels il attribue le rôle d'agents spécifiques. Injectée, en effet, dans la veine jugulaire, leur culture provoqua chez le lapin tous les désordres du rhumatisme articulaire aigu, y comprises la péricardite et l'endocardite, et à l'autopsie des animaux, ils furent retrouvés dans le sang, la synovie et jusque dans les parois du cœur (45). Ces intéressants résultats n'ont malheureusement pas été confirmés, que nous sachions, par des recherches ultérieures. Ils ont d'autant plus besoin d'être sanctionnés par des investigations nouvelles, que vis-à-vis d'eux s'élèvent des témoignages négatifs qui en réduisent la valeur. C'est ainsi qu'à l'occasion de la communication de Guttmann à la Société médicale de Berlin {loc. cit.), Leyden fait connaître que les nombreuses recherches qui ont été exécutées dans sa clinique sur l'exsudat articulaire des rhumatisants, n'y ont jamais fait découvrir aucun microorganisme, et c'est également en vain que M. Jaccoud a scruté à ce point de vue le sang, l'urine et la sérosité des vésicatoires chez un sujet atteint de rhumatisme viscéral grave (46). Enfin M. Straus a fait connaître, dans ces derniers temps, que depuis plusieurs années il poursuivait l'étude bactériologique du sang et du liquide articulaire des rhumatisants de sou service, sans avoir jamais pu y déceler la présence de quelque microorganisme, ni par les colorations, ni par les cultures. Il attribue néauraoius au rhumatisme une cause de nature parasitaire, mais estime que ce n'est ni le streptocoque ni le pneumocoque, comme l'hypothèse en avait été émise. L'eiïicacité du salicylate de soude est, en efiet, trop manifeste dans cette maladie, et trop insignifiante dans les afïections dues à ces derniers microbes, pour qu'il puisse y avoir identité de nature entre celles-ci et celle-là (47).

A vrai dire, ces recherches n'ont guère fait avancer la nosograpiiic du rhumatisme. Celles qui ont été couronnées de succès demeurent stériles,

DU lUllJMATlSME AllTIGULAllll!; MGU 335

parce que. les conclusious en sont contradictoires. Quant aux résultats négatifs, ils ne sauraieut témoigner contre la nature microbienne de la cause. Car l'agent parasitaire qui produit la phlegmasie d'une membrane, ne passe pas nécessairement dans l'exsudat fourni par celle-ci ; il arrive même le plus souvent qu'il y fait défaut, bien que la nature microbienne de l'inflammation ne laisse aucun doute. (Voir p. 241.)

En ce qui concerne le rhumatisme secondaire, les investigations bactériologiques ont porté surtout sur l'arthrite blennorrhagique qui en est le type le plus commun; elles ont conduit également à des résultats divergents. Tandis que Smirnoff (48), Hàrtley (49), Deutsciimann (50), Bousquet (51), annoncent avoir trouvé le gonocoque dans l'exsudat de l'arthrite blennorrhagique, Bonnemann (52), Park (53), Bumm (54), Marfan (85), déclarent l'y avoir cherché vainement, et tiennent en conséquence l'aflection articulaire comme indépendante de l'uréthrale, ou comme le produit d'une infection mixte.

Ajoutons, pour compléter cette énumération, que MM. Guyon et Janet, n'ayant rencontré ni le gonocoque ni d'autres microorganismes dans l'exsudat séreux dô trois arthrites blennorrhagiques, inclinent à admettre, d'après ces recherches et celles de leurs prédécesseurs, deux espèces de rhumatisme gonorrhéique : 1° une arthrite subaiguë, avec un exsudât séreux non purulent, déterminée par les produits solubles du gonocoque qui de la surface de l'urèthre passent dans le sang; et 2° une forme beaucoup plus rare, aiguë, purulente, due à une infection mixte par des microbes pyogènes de provenance uréthrale (56).

En résumé, l'enquête bactériologique, appliquée au rhumatisme secondaire représenté par le type blennorrhagique, semble confirmer, par l'inconstance de ses résultats, les déductions de la clinique. Elle démontre que l'arthrite secondaire relève tantôt de la maladie protopathique dont elle fait partie intégrante, d'autrefois d'une infection surajoutée, de l'envahissement de la synoviale par un des agents pyogènes qui vivent dans les replis de nos cavités naturelles (pyohémie atténuée de Marfan). Si nous joignons à ces deux espèces le rhumatisme vrai, que toutes ces affections sont aptes à réveiller chez les diathôsiques, nous serons amené à assigner au rhumatisme secondaire un triple caractère nosologique qu'il appartient à l'analyse clinique de spécifier dans chaque cas particulier.

La détermination de la cause prochaine du rhumatisme reste toujours le problème de l'avenir. La nosograpliie en poursuit la solution, mais ne peut, jusqu'à présent, que formuler des conjectures.

Ificn que doué au plus haut degré du caractère de la spécilitc. Je rhumatisme occupe néanmoins une place à part parmi les maladies infec-

336 ICTÈRi:, PLEUllKSIK, P-NliUMONIliS ET RHUMATISME

lieuses. Il s'éloigne des types les mieux caractérisés de ces dernières, te!:; que la fièvre typhoïde et la dysenterie, par l'inaptitude à revêtir le mode épidémique, et par sa prédilection presque exclusive pour des individus que l'hérédité morbide désigne à ses atteintes.

L'iiérédité morbide, considérée dans ses rapports avec le rhumatisme, réside, soit dans la transmission d'une disposition spéciale de l'organism à se laisser impressionner dans des territoires divers par des agen' phlogogènes répandus dans les milieux ambiants, agents qui ne réalise raient les phlegmasies rhumatismales que chez les sujets affligés de c vice originel ; ou dans la transmission de la cause rhumatisante ell même, qui, silencieuse au moment de la naissance, vivrait d'une vie latente dans les replis de lorganisme jusqu'à ce que les facteurs énuméré; plus haut viennent à la réveiller de sa torpeur.

On incline généralement vers la première alternative. Le rhumatism en effet, se rattachant par des liens très étroits à des états morbides qu se résument dans des troubles de la nutrition intime, on conçoit que la nosographie ait fixé plus spécialement l'attention sur cette dispositiou individuelle, et en ait fait le primum movens de l'affection.

Toutefois, il semble que l'hérédité soit capable de faire mieux que d'assurer la transmission d'une simple disposition morbide. M. le professeur Jaccoud, dans une de ses cliniques (57), a fixé l'attention sur deux observations qui méritent toute considération à ce point de vue. Dans l'une, publiée par Pockock (58), l'enfant nouveau-né d'une femme qui avait eu une attaque de rhumatisme articulaire aigu peu de temps avant la délivrance, et qui fut reprise d'une rechute immédiatement après, se mit à crier d'une façon anormale dès sa naissance. Au bout de douze heures, on lui trouva une forte fièvre (40°), et une tuméfaction douloureuse avec rougeur de plusieurs articulations, notamment de l'épaule et du coude droits. Quelques grains de salicylate de soude triomphèrent rapidement de cette affection. Dans la seconde, due à Scilefer, une femme de trente-cinq ans, arrivée au terme de sa grossesse, fut prise le l"*" mai d'un rhumatisme articulaire aigu. Le 5 mai, elle accoucha à terme d'un enfant bien portant, qui trois jours après fut pris de fièvre avec gonflement du dos du pied, du genou et de la hanche du môme côté; puis l'arthropathie progressant rapidement, dès le 10, toutes les jointures étaient envahies. Le rhumatisme fut d'ailleurs tenace chez la mère et chez l'enfant ; celui-ci ne fut guéri qu'à la fin de mai, et la mère, malgré un traitement énergique, resta malade jusqu'à la fin de la première semaine du mois de juin.

Dans ces deux observations, la mère a transmis son rhumatisnio a l'enfant qu'elle portail dans son sein, de mémo qu'elle lui communique

BIBLIOGHAPIIIE ^"^^

parfois la variole dont elle est atteinte pendant la grossesse. Ce développement congénital du rhumatisme lui assigne certainement une place parmi les maladies infectieuses, et justifie les tentatives de la microbiologie pour en trouver le parasite.

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