JCTÉHl!;, l'LIîUUÉSll':, PNEUMONIES ET IIIIUMATIS.ME

L'intervalle qui s'écoule entre l'action traumatique et l'apparition du rhumatisme, varie de quelques heures à quelques jours. La violence clu choc ne paraît avoir qu'une importance secondaire eu égard à l'intensité des effets qu'il provoque. Mais son point d'application n'est pas indilïéreut à la localisation initiale, ni au trajet que suivront ultérieurement ces derniers dans leur généralisation. D'après les observations de MM. CiiARcoT et Vehneuil, si le trauma porte sur une articulation, c'est par elle que le rhumatisme débutera; si la continuité du membre est lésée, c'est l'articulation la plus voisine du point touché qui sera atteinte la première ; si enfin, c'est le tronc qui a souiïert, ce sera encore l'articulation la plus proche qui sera le siège des premières manifestations.

Il y a souvent prédominance ou localisation du rhumatisme au côté du corps sur lequel a porté la violence. Cette prédilection est nettement indiquée dans la majorité des faits qui ont été publiés (26). Cependant, il ne faudrait pas la prendre à la lettre. Dans bon nombre de cas, la diathèse s'est manifestée sur des points situés loin de l'endroit lésé. Ripoteau (27) cite certains opérés de la pierre de Courty, chez lesquels les articulations des poignets furent prises les premières, d'autres qui furent atteints d'un rhumatisme cérébral des plus intenses. Dans l'observation XV, il s'agit d'un opéré de la fistule de l'anus compliquée de phlegmon de la jambe, chez qui le rhumatisme débuta par le coude.

Quoi qu'il en soit, une fois nés sous l'empire de cette cause, les accidents rhumatismaux évoluent comme s'ils étaient nés spontanément. Mais ce sont les lésions traumatiques qui revêtent une physionomie anormale.

En effet, si le trauma éveille la diathèse, celle-ci n'est pas sans influencer les accidents locaux qui en prennent en quelque sorte la livrée. Au point blessé, la douleur devient intense, tenace, inexplicable; chez l'arthritique atteint d'entorse môme légère, l'articulation s'empâte, et en dépit d'une thérapeutique rationnelle, devient souvent le siège d'une ostéo-arthrite rebelle.

L'interprétation du mode d'action du traumatisme est obscure. Vraisemblablement, comme l'a fait ressortir M. Verneuil, il n'agit pas autrement que le froid et le surmenage. Frappant un point plus ou moins circonscrit du corps, ces diverses causes peuvent y épuiser leur action nocive, ou provoquer des irradiations qui retentissent au loin et ébranlent l'organisme tout entier. Chez les sujets non diathésiques, ces irradiations ne se traduisent que par des accidents vulgaires. Mais chez ceux qui sont aflligés de diathèse acquise ou congénitale, le système, l'appareil ou l'organe de moindre résistance, réagiront d'une façon spécifique.

I»ll lUIUMATISMK ARTICULAI lUi AIGU 327

K. Émotions morales. — Au traumatisme on peut rattacher l'omotion et la fi-ayour, dout le rôle palhogénique à l'égard du rhumatisme s'est imposé i\ l'atteutiou daus certains cas. M. Besniek {loc. cit.) a vu éclater le rhumatisme articulaire aigu chez des sujets qui venaient d'échapper à un accident de chemin de fer sans avoir reçu de contusion violente, ni même légère, mais non sans avoir été fortement émotionnés. Senator {loc. cit.), rapporte le cas d'une jeune femme qui, affolée par un incendie survenu dans un bal auquel elle assistait, fut prise le lendemain d'une polyarthrite aiguë à laquelle on ne put assigner d'autre cause que la forte commotion éprouvée par la patiente la veille.

L. Professions. — Les refroidissements incessants, les variations brusques de la température, les logements humides, les fatigues et le surmenage, le traumatisme enfin, sont assurément les causes occasionnelles ou génératrices les plus puissantes du rhumatisme. Aussi les conditions sociales qui y exposent le plus, comptent-elles ce dernier parmi leurs maladies les plus communes. Le rhumatisme en effet appartient surtout aux classes laborieuses de la société, au laboureur, à l'artisan, au soldat, chez lesquels les causes précédentes s'associent et concourent, dans des rapports variables, à son développement. Quant à la misère, dont l'action est si puissante dans la genèse de l'arthrite chronique noueuse, son rôle parait tout à fait secondaire dans celle du rhumatisme articulaire aigu, et mérite tout au plus une mention.

Mais les causes excitatrices de ce dernier ne viennent pas toujours du milieu ambiant : elles procèdent parfois de l'organisme lui-môme, où peuvent surgir des conditions douées d'un pouvoir rhumatogène égal à celui du froid, du surmenage ou du trauma.

M. États pathologiques antérieurs. — Certaines causes pathologiques sont en effet susceptibles de provoquer des arthropathies qui ne sont pas sans avoir une très grande analogie avec le rhumatisme. Telles sont l'angine tonsillaire, l'érysipèle, la scarlatine, la dysenterie, et notamment les diverses conditions morbides ou perturbations physiologiques réunies par LoRAiN sous le nom d'état génital. Celui-ci comprend la blennorrhagie, la métrite, la vaginite et la puerpéralité à ses divers degrés, c'est-à-dire la grossesse, l'accouchement et l'allaitement.

Mais il n'est pas facile de se prononcer sur la véritable nature de cette arthrite. Correspond-elle à une manifestation rhumatismale, réveillée par la maladie protopathique, ou fait-elle partie intégrante de cette deruière? Cette question a été mainte fois agitée, notamment au sujet de l'arthrite blennorrhagique. En 1866 et 1867, elle a donné lieu, au sein de la Société

IGTftRK, PLIiUUKSlK, l'NEUMO.NIKS ET RHUMATISME

médicale des hôpitaux, à un mémorable débat où se sont produites les opinions les plus divergentes, appuyées à la fois sur l'observation et sur les considérations les plus élevées de la pathologie générale.

Le problème, en elïet, n'est pas d'une solution facile. L'arthrite qui naît sous l'empire de ces divers états est communément monoarticulaire, lente et chronique; elle siège volontiers dans les grandes jointures, notamment dans les deux genoux, et ne retentit qu'exceptionnellement sur les séreuses. Aucune des affections qui la font naître ne lui imprime des attributs cliniques spécifiques, qui permettent de remonter de l'effet à la cause productrice. Il y a une ressemblance à peu près complète entre les arthrites uréthrale et dysentérique; celle-ci s'accompagne même à l'occasion de la sciatique et de l'ophtalmie dont M. Fournier avait fait jadis un attribut exclusif de celle-là.

De pareils caractères éloignent certes, plus qu'ils ne rapprochent, ces arthrites secondaires du rhumatisme classique type. Mais ils ne suffisent pas à leur assigner une essence distincte de celle de ce dernier. Car le rhumatisme monoarticulaire indolent et fixe, n'est pas l'apanage exclusif de la chaude-pisse, de la dysenterie ou de l'état génital. Il se produit parfois sous l'influence du froid, dans les conditions où naît habituellement le rhumatisme polyarticulaire aigu. Celui-ci d'ailleurs présente bien des nuances quant à son acuité et à son extension, et quelques-unes de ses formes frustes confinent étroitement à l'arthrile uréthrale vulgaire. D'autre part, cette dernière n'est pas sans revêtir de temps à autre l'appareil fébrile et à montrer les tendances envahissantes de l'autre. Enfin, le rhumatisme articulaire type, avec la diiïusion, la mobilité, l'acuité des déterminations articulaires, et môme avec ses complications viscérales, survient plus souvent qu'on ne pense dans les divers états visés dans ce paragraphe, comme en témoigne l'examen des documents qui s'y rapportent (28). Peut-être les déductions de la statistique sont-elles décevantes, au moins en ce qui concerne l'arthrite uréthrale, car les blennorrhagiques atteints de monoarthrite consultent plus volontiers les spécialistes, tandis que ceux chez lesquels prédominent les déterminations articulaires, s'en remettent au médecin ordinaire, auquel ils dissimulent naturellement l'écoulement uréthral antérieur.

D'ailleurs les investigations étiologiques ne laissent pas de fortifier souvent les inductions de la clinique, en décelant chez beaucoup de ces sujets frappés du rhumatisme secondaire, des antécédents arthritiques héréditaires ou personnels (29).

On ne saurait en douter, ces arthrites secondaires, quels que soient leurs caractères cliniques, se rattachent souvent à la diathèse rhumatismale, que des causes pathologiques ou des perturbations pliysiologiques

DU RHUiMATlSMK AUTICULAIUIi AIGU 329

sont aptes à révoiUei- de son sommeil, au m.'^me titre que les facteurs dénoncés plus haut. L'ébranlement produit dans l'économie par une o-onorrhée, une dysenterie, une scarlatine, une angine est vraisemblablement aussi profond que celui que détermine le froid ou le traumatisme. L'analogie de l'action entraîne la similitude de la réaction : la seule réserve à formuler dans l'espèce, c'est que toutes les maladies ne sont pas également aptes à jouer le rôle de cause excitatrice de la diathèse.

La disposition à la purulence, vers laquelle tend parfois la polyarthrite secondaire, notamment celle qui survient au cours delà scarlatine ou de la puerpéralité, ne nous paraît même pas toujours une raison suffisante pour en contester la nature rhumatismale; la suppuration peut survenir au cours de toutes les affections aiguës, sans avoir le droit de prétendre à leur imprimer un sceau nosographique spécial. Elle correspond à une infection secondaire que rend possible le mauvais état général créé par la maladie en cours. La scarlatine et l'état puerpéral réalisent assez souvent cette altération profonde de l'économie; elles ouvrent ainsi la porte aux microorganismes pyogènes qui, d'une simple fluxion articulaire, font une phlegmasie purulente.

Les rapports qui relient les arthrites secondaires à la diathèse rhumatismale, donnent la raison de l'inconstance, de la rareté relative de leur apparition dans les maladies qui ont le fâcheux privilège de les susciter. Ils font comprendre, par exemple, pourquoi la blennorrhagie les crée si rarement d'une manière générale (1 fois sur 62 d'après M. Fourmer), et pourquoi elle les suscite si souvent chez le même individu, à l'occasion de chaque récidive de chaude-pisse. Sans la diathèse, il devient difficile de concevoir pourquoi celle-ci provoque toujours l'arthrite à chacune de ses rechutes chez certains individus, et pourquoi elle n'entraîne jamais cette complication chez d'autres, pourquoi, en un mot, ces derniers faits sont si communs par rapport à ceux qui se compliquent de la détermination articulaire.

Est-ce à dire que l'arthrite secondaire est toujours de nature rhumatismale ? Une telle conclusion est bien éloignée de notre pensée. Nous croyons avec M. Gharcot (30), que la plupart des causes spécifiques sont susceptibles d'intéresser les articulations et d'y provoquer des phlegmasies, par elles-mêmes, ou par les agents phlogogènes qu'elles traînent à leur suite, phlegmasies qui sont du moins étiologiquement distinctes du rhumatisme, si elles ne le sont pas cliniquemeut. N'est-il pas certain, par exemple, que le virus de la pneumonie si étroitement unie au rhumatisme dans son évolution saisonnière, se fixe parfois sur les jointures et y détermine des phlegmasies qui ont pu être confondues avec les fiuxions rhumatismales (31)? Nous pensons que la blennorrhagie, la dysenterie, la

ICTJiRK, l'I,KUm':SIK, rNKUMONlKS KT HIIUMATlSMIi:

scarlatine, l'état puerpéral engendrent, à l'occasion, des arthropathies qui n'ont de commun que le siège avec le rhumatisme. La littérature médicale porte la mention d'épidémies de scarlatine (.32) et de dyse/iterie (Fradet, loc. cit.), dans lesquelles les complications articulaires ont été si communes, qu'elles excluaient toute participation de la diatlièse, à moins de supposer que celle-ci puisse se rencontrer chez tout un groupe d'individus exposés à rinfluence épidémique, ce qui n'est guère admissihle. il est plus rationnel d'attrilmer la fréquence insolite, c'est-à-dire l'essence des déterminations articulaires, aux propriétés spéciales de l'agent infectieux, à ce que l'on appelait autrefois le génie propre de la cause morbigène, en vertu duquel la dysenterie, par exemple, revêtait tantôt la forme rhumatismale, tantôt les formes bilieuse ou putride.

Au reste, la divergence môme des opinions qui se sont produites relativement à la nature des arthrites secondaires, dans la discussion à laquelle il a été fait allusion plus haut, est un témoignage à faire valoir en faveur de la solution éclectique que nous mettons en avant. Si des cliniciens érainents ont pu se diviser sur cette question, c'est que les faits visés sont complexes. Les oppositions procèdent moins de la différence des tendances doctrinales que de la divergence des faits qui sont en cause. N'est-ce pas la raison de toutes les controverses soulevées par les problèmes qui comportent plusieurs solutions ?

Il n'entre pas dans le plan de ce livre d'étudier le rhumatisme des jointures dans ses rapports avec d'autres affections qui ont été attribuées à l'arthritisme. Parmi ces manifestations abarticulaires, il en est pourtant une qui fixe en ce moment l'attention de l'Ecole de Paris, et à laquelle se rapportent peut-être quelques observations incomprises de l'épidémiologie. Signalé déjà par les anciens, l'œdème rhumatismal a été dans ces derniers temps l'objet d'études intéressantes, dues en grande partie à l'enseignement et à l'impulsion de M. le professeur Potain (33).

Si nous croyons devoir consacrer une mention à cette localisation rhumatismale, c'est que les annales de la pathologie militaire contiennent quelques faits qui n'y sont peut-être pas étrangers.

Parfois très circonscrit (nodosités éphémères de Féréol, sous-cutanées rhumatismales de Troisier, pseudo-lipomes de Potain et Verneuil), l'œdème en question envahit le plus souvent un ou plusieurs membres tout entiers, et môme le tronc et la face. C'est un œdème aigu diffus de ce genre que les médecins militaires ont eu souvent l'occasion d'observer, notamment dans les expéditions pénibles, parmi les troupes fatiguées et sans abri contre les intempéries de la saison ou du climat. De Haen raconte que, dans son expédition contre Tunis, une partie de l'armée de Charles -Qi'int devint

1)11 lUlUMATlSMK AUTICULAIIU'; AIGU ^31

.ru^quemcnt hydropique c\ la suite de l'iugestion d'une grande quantité Vui -lacée '(3i). Les médecins (iiii ont suivi nos campagnes d'Afrique, 'ut vu maintes fois se développer brusquement chez les hommes des Hièmes aigus qui disparaissaient ensuite peu à peu sous l'iniluence d'un Adoucissement des conditions météoriques. Félix Jacquot, dans une de ses pirituelles lettres d'Afrique, nous a raconté un épisode de ce genre dont 1 a été témoin eu janvier 184S, au milieu d'une colonne en marche entre ;idi-bel-Abbôs et Aïu-Sidi-Jaïa. Nous ne pouvons résister à la tentation :e rapporter textuellement les principaux passages de son attrayant récit.

« D'abondantes rosées tombaient avant l'aube, mouillaient comme

a pluie, et congelées ensuite en une couche de petits glaçons, rendaient i raides les toiles de la tente, que nous avions grand'peine à la plier. >endant ce môme temps, les journées étaient quelquefois si chaudes, que lous recherchions l'ombre avec plaisir, et que la sueur ruisselait sur le isage de nos marcheurs.

t Ce sont ces brusques variations atmosphériques qui, selon nous, ont imené, avec l'aide d'un cortège de circonstances débilitantes, une épidénic d'œdèmes

» Chez les uns, il était général, mais peu considérable au tronc, et 'accompagnait quelquefois de sérosité dans le péritoine ; chez le plus ,Tand nombre, il était bien plus marqué, mais local ; il siégeait aux ambes et aux pieds. Nous fûmes frappé des symptômes qui l'accomparnaient: fatigue et brisement, inappétence ou même anorexie, langue aburrale, bouche amère ou pâteuse, pesanteur épigastrique, souvent léphalalgie, c'est-à-dire véritable embarras gastrique, moins un peu de onstipation, mais avec un affaissement considérable en plus. Quoique i diarrhée et la dysenterie ne nous aient pas paru s'aggraver sous l'in- |uence de cette maladie, et qu'on ne puisse conséquemment leur rapporter et accablement remarquable, nos œdématiés étaient si faibles, que nous tiens obligé d'en faire monter chaque jour sur les cacolets. Il est sans oute inutile de faire remarquer que nous ne faisions point figurer avec es cas ces gonflements des extrémités inférieures qui surviennent dans îs circonstances ordinaires, par suite de la fatigue et de la marche. Tant e soldats se trouvèrent englobés dans l'épidémie, et les monstruosités assagères causées par ces allections étaient si visibles, môme pour les crsonnes étrangères à l'art, qu'on comparait, dans la colonne, leurs lains aux feuilles charnues et épaisses des cactus, leurs jambes au lonc difforme des figuiers de Barbarie, et leurs pieds aux pieds des chaleaux,

«Les brusques changements survenus dans l'atmosphère me paraissent ouer l'un des principaux rôles dans la production de ces œdèmes s (35).

332 ICTKUI-, l'LlîURKSlK, PiMîUMOMliS KT lUIUMATlSJlK

Dominés par les doctrines qui ont régné pendant longtemps en Algérie, quelques médecins ont été portés à attribuer ces accidents comme tant d'autres à l'infection malarienne (36). 11 est vrai que l'œdème est survenu parfois au cours ou à la suite d'accès de lièvre de première invasion. Mais il est non moins certain que souvent il s'est montré chez des individus forts, vigoureux, exempts de toute tare palustre, et subissant à la fois les fatigues et les intempéries inséparables des grandes expéditions. Cette étiologie est celle du rhumatisme. Mais elle ne suffit pas, nous en convenons volontiers, à faire attribuer à ce dernier ces faits oubliés et inexpliqués ; elle autorise du moins à les en rapprocher, car nous ne voyons pas ce qui les différencie de l'œdème rhumatismal de Potain, et il nous serait dilTicile d'ailleurs de leur attribuer une autre siguification.