I. — Dissociation du groupe des fièvres

Dans l'ordre de leur fréquence respective, les fièvres prennent rang immédiatement après les maladies saisonnières. Mais par leur haut intérêt clinique, par leur puissance d'expansion, par les ravages qu elles ont causés de tout temps au milieu des masses, elles l'emportent sur toutes les autres maladies populaires, elles constituent le groupe le plus important de l'épidémiologie.

Ces pyrexies, auxquelles les anciens appliquaient l'épithète d'essentielles, pour les distinguer des maladies aiguës à déterminations locales, ont été divisées depuis Hippocrate, d'après leur type, en continues et intermittentes.

Cette distinction, dont la médecine a dù se contenter pendant des siècles, est justement répudiée par la nosograpliie actuelle, qui fonde ses classifications sur la nature et non sur le type des fièvres. La constitution du groupe des fièvres intermittentes répond cependant assez bien au principe moderne, puisque les fièvres à paroxysmes reviennent à peu près toutes à l'infection palustre.

Mais il s'en faut que la famille des fièvres continues soit aussi homogène. Elle se compose, en elïet, d'espèces différentes, qui furent difficiles à déterminer dans l'origine, et dont la nosographie a exercé la sagacité des médecins les plus éminents, depuis le xvi° siècle jusqu'à nos jours. Sans doute, parmi elles, il en est un certain nombre qui, par la régularité de leur évolution , par leur caractère éminemment contagieux, et surtout par l'éclat de leurs manifestations cutauées, ont pu être d'emblée

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isolées et classées sous les noms de fièvres éruptives. Mais les autres, aux quelles se rapportent les trois typhus qui ont tenu simultanément ou successivement une si large place dans l'histoire des maladies populaires, elles ont attendu pendant de longs siècles leur difïérenciation spécifique. Liées entre elles par maint trait clinique ou étiologique, n'ayant point, comme la variole et la rougeole, un caractère décisif et propre pour ma quer leur individualité respective, elles sont restées en partie confondues jusque dans les temps modernes, en dépit des infatigables efforts de l'ancienne pathologie pour les différencier. Leur séparation devait attendre l'avènement de l'anatomie pathologique.

D'après cette rapide esquisse, les fièvres de nos pays se répartissent en trois groupes : les intermittentes palustres, les plus anciennement définies, grâce à la périodicité du type fébrile ; les éruptives, qui ont pu êtro individualisées dès leur importation sur notre continent en raison de leur aptitude évidente à se transmettre par la contagion, et de la spécificité de leurs manifestations cutanées; enfin, les fièvres continues, dont la dissociation en trois entités distinctes, est l'œuvre de la nosographie moderne.

Les fièvres palustres tiennent un rang bien secondaire parmi les pyrexies de nos climats. C'est aux colonies tropicales seulement qu'elles deviennent prépondérantes. Aussi, convient-il de reléguer leur examen au livre consacré à la pathologie des pays chauds. Sous nos latitudes, la pyrétologie ne comprend guère que les fièvres éruptives et les continues. C'est par ces dernières que nous commencerons son étude , car leur intérêt pratique et théorique est de premier ordre.

n. — Des fièvres typhiques.

Les trois fièvres continues de nos climats ont un air de famille qu'elles doivent à la similitude de leur caractéristique symptomatique, le tuçoç, et à la coïncidence habituelle de leur règne endémique ou épidémique. Celte affinité clinique et étiologique a suffi à l'ancienne médecine pour en faire un groupe naturel, désigné dans ses nomenclatures sous les noms de fièvres pestilentielles ou typhiques (1). Suivant les idées de l'époque, elles représentaient non pas des maladies distinctes, mais les difïérents degrés d'une même fièvre, dont la peste bubonique était l'expression la plus grave : « Pestis vocatur quando in morbis swpremm malignitatis gradiis adest. »

Pourtant, depuis Fjiacastor, on avait appris à distinguer de cette dernière la « fièvre pestilentielle » ou typhus. Une longue et amère expérience

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avait familiarisé les médecins avec la cause principale de celui^-ci : la misère; et avec ses traits pathologiques essentiels : la contagion, 1 évolution cyclique, la rapidité et la décision des crises.

Le typhus reconnu et individualisé, on ne tarda pas à s'apercevoir qu a côté de lui régnaient des processus fébriles qui, sans dépouiller les traits -énérauK qui le caractérisaient, sans cesser de lui appartenir dans le fond, s'en écartaient cependant par une foule de détails dignes d'appeler l'attention. C'est à ces formes subordonnées que correspondent les types fébriles dont l'ancienne médecine a cherché en vain à fixer la caractéristique. Elle n'a abouti qu'à introduire dans cette partie de la pyrétologie une confusion qui en fait un des chapitres les plus obscurs de la pathologie. Impuissante à distinguer ces fièvres autrement que par les symptômes, elle en a multiplié les espèces de la façon la plus arbitraire. Dans les continues graves, elle distinguait, en dehors de la fièvre pétéchiale, les fièvres nerveuse, ataxique, adynamique, bilieuse, putride, maligne; dans les formes légères, des fièvres muqueuse, gastrique, synoque, imputride. Nul n'a autant chargé la pyrétologie de ces créations artificielles que PiNEL, qui n'en admettait pas moins de six espèces, fondées toutes sur des caractères cliniques d'une valeur secondaire (2).

Toutefois, si la médecine du siècle dernier a été impuissante à établir la distinction spécifique des individualités de ce groupe, elle a su en pénétrer les causes principales, telles que la misère, l'encombrement, l'insuffisance et la malpropreté des locaux, les états pathologiques antérieurs. Parmi ces derniers, elle attribuait une influence pathogénique prépondérante à la malaria qu'elle considérait comme la racine de toutes les autres pyrexies. L'association presque constante de celles-ci et des fièvres d'accès universellement répandues dans les villes et les campagnes, l'explosion si fréquente du typhus et des fièvres putrides au milieu des hôpitaux encombrés de sujets minés par la malaria, enfin les effets salutaires obtenus du quinquina dans le traitement de certaines fièvres putrides, devaient donner naissance à cette opinion. Elle était fondée avant tout sur l'observation, et elle se trouvait d'ailleurs d'accord avec les interprétations de la pathologie humorale de l'époque.

Ce n'est pas seulement le mode de développement originel des fièvres typhiques qui a été indiqué dans ses grandes lignes par nos devanciers : leur mode de propagation n'a pas échappé à leur pénétrante observation. Ils connaissaient à cet égard le rôle et les conditions de la contagion : ils savaient que celle-ci ne s'eiïectuait que par un séjour prolongé dans les lieux occupés par les malades, et qu'elle était d'autant plus à craindre que ceux-ci étaient plus entassés. Ils n'ignoraient môme pas les données capitales de l'épidémiologie moderne, telles que la transmission des

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contages par les vêlements des malades (3), et jusqu'aux méfaits de l'eau de coDsommalion daus la genèse et l'expansion des fièvres putrides (4).

C'est également du xvm« siècle que datent les premiers essais depro phylaxie des fièvres typhiqnes. Ils furent dirigés tout d'abord contre les fièvres des camps. L'expérience acquise à ce point de vue par les médecins français, anglais et prussiens pendant la guerre de Sept ans, devait faire apprécier les bienfaits de l'hygiène militaire. Frédéric le Grand, un deg premiers, en reconnut la haute importance et fit des efforts sérieux pour en préparer le développement ({)).

Les progrès accomplis par la thérapeutique furent plus décisifs encore que ceux qui récompensèrent ces premiers efforts de la médecine prophylactique; du moins eurent-ils des résultats plus immédiats. La découverte de la circulation avait depuis longtemps porté un coup fatal à la saignée, la médication fondamentale de la médecine galénique. Les grands praticiens du dernier siècle la condamnèrent généralement dans le traitement des fièvres putrides, pour la remplacer par le quinquina dont l'emploi s'était peu à peu généralisé depuis Morton et Tortt. L'usage de ce précieux moyen fut non seulement un immense bienfait thérapeutique, mais il amena aussi un notable progrès dans la pyrétologie. C'est grâce' en effet, à l'emploi de l'écorce du Pérou que Princll: reconnut que toutes les fièvres essentielles n'étaient pas de même nature, puisque les unes cédaient et les autres résistaient à l'emploi de ce moyen. On entrevit ainsi la distinction spécifique entre la continue typhoïde palustre et la fièvre typhoïde proprement dite. Nous montrerons plus loin que l'historique de la malaria n'est autre chose que le récit de la lente et progressive séparation de cette maladie d'avec les autres fièvres essentielles, et notamment d'avec la dothiénentérie.

En résumé, l'ancienne médecine a formulé dans leurs grandes lignes l'étiologie, la thérapeutique et la prophylaxie des maladies typhiques cousidérées en bloc. Quant à leur distinction spécifique, elle était au-dessus de ses moyens, la doctrine humorale, sou seul guide, devait plutôt l'eu écarter que l'y conduire.

Il était réservé à l'anatomie pathologique d'accomplir cette tâche. Elle s'en acquitta, pour ses débuts, en établissant dès le commencement de ce siècle que la plupart des fièvres continues graves de nos pays ne coustituaient, malgré la diversité de leurs formes cliniques, qu'une seule et même maladie, la fièvre typhoïde, caractérisée par une lésion constante et spécifique, l'ulcération des plaques de Peyiîr.

Mais l'enthousiasme suscité par cette découverte, faillit faire tomber dans un excès contraire à celui de l'ancienne médecine, par la subslitiitiou d'une simplification excessive, au profit de la dothiénentérie, au morcelle-

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ment arbitraire de la pyrétologie d'autre[ois. Il s'en fallut de peu que la lièvre typhoïde, si longtemps noyée dans le typhus, ne l'absorbât à sou

^^^^L'observation, armée des moyens d'investigation modernes, ne tarda pas à retrouver à côté d'elle, non seulement le typhus contagieux de Fbac.vsTOR, la fièvre obsidionale, carcéraire, nautique des médecins du siècle dernier, mais encore le typhus récurrent qui naît d'habitude dans les mômes conditions sociales, ou appartient aux mêmes foyers d'endémicité que le typhus tacheté. D'autre part, le principe étiologique, qui prévaut aujourd'hui sur les déductions de la clinique et de l'auatomie pathologique eu nosographie , amena peu à peu celle-ci à rattacher à ces trois grandes pyréxies, notamment à la fièvre typhoïde, les formes légères, telles que les fièvres continues simple, muqueuse, gastrique, synoque imputride, dont nos prédécesseurs avaient fait un groupe spécial.

C'est ainsi que par un long labeur et à la faveur des enseignements fournis successivement par la clinique, l'anatomie pathologique et l'étiologie, les nombreuses espèces de fièvres continues admises par les anciens, sont venues se réduire, au nom de la spécificité étiologique, en trois entités distinctes, ayant chacune ses formes graves et légères, sa caractéristique clinique et sa cause propre.

Toutefois, nous devons reconnaître que cette famille n'est pas aussi naturelle que celle des fièvres éruptives. Aussi, a-t-elle pu être augmentée ou diminuée dans ses membres au gré des interprétations personnelles. C'est ainsi que, dans un ouvrage récent, le typhus est rangé entre la fièvre typhoïde et les fièvres éruptives et décrit en tête de celles-ci. Sans doute, il participe de ces dernières par l'exanthème et la contagion, et encore sa transmissibilité a-t-elle des conditions propres, distinctes de celles de la variole. Mais il se confond avec la dothiénentérie par la spontanéité fréquente de son origine, par son développement constant dans des foyers générateurs qui lui sont communs avec la fièvre typhoïde, et enfin par la coïncidence tant de fois signalée du règne endémique et épidémique des deux maladies. Par leurs caractères étiologiques et leur coïncidence historique et géographique, celles-ci sont aussi étroitement liées ensemble que le sont les fièvres éruptives entre elles. Les unes et les autres correspondaient pour les anciens à deux constitutions médicales distinctes : putride pour les premières, exanthématique pour les secondes.

D'autre part, plusieurs auteurs modernes, entre autres Griestnger, ont intercalé la peste entre la fièvre typhoïde et le typhus, à cause de la typhomanie qui la rattache à l'une et à l'autre, et des lésions lympliatiques qui lui sont communes avec la première. Mais son ellacement général ([ui

l'oppose si nettement ù la fièvre typhoïde devenue ubiquilaire et n-, typhus qui compte encore partout des foyers endémiq.ies, son ori-ine exotique et son confinement actuel dans quelques régions de l'Extrlnic Orient qui en ont été vraisemblablement le berceau, l'éloignent nous semble-t-il, du groupe des affections typhiques pour la rapprocher des maladies tropicales à endémicité restreinte, parmi lesquelles nous la ran gérons.

Du reste, le rjcpoç appartient à des processus morbides divers qui ont pu, à la faveur de cet attribut, être rangés à côté de nos trois pyréxies Telle est la fièvre jaune, à qui la nature de ses troubles nerveux a valu le nom de typhus ictérode ou amaril. On pourrait, en prenant uniquement pour guide cette caractéristique clinique, grossir démesurément la famille des maladies typhiques, y faire entrer, à l'exemple d'EiSBNMANN (6) la dysenterie, la pyémie, la pourriture d'hôpital, la diphtérie, etc. Ces tentatives sont aujourd'hui justement abandonnées, et l'on s'accorde généralement à ne comprendre dans les maladies typhiques que la fièvre typhoïde, le typhus exanthématique et le typhus récurrent, rapprochement des plus naturels, fondé à la fois sur la clinique, l'étiologie et l'épidémiologie.

Nous étudierons tout d'abord la fièvre typhoïde, l'espèce la plus importante des trois, en raison de son ubiquité et des ravages qu'elle fait au milieu de tous les groupes de la population.

Bibliographie.

1. Haeser. — Lehrbuch cler Geschichte der Medicin. (Voir passim, t. III, ^882.)

2. PiNEL. — Nosographie philosophique, 1813, p. 9 et suivantes.