MALADIES ASSOCIÉES OU MIXTES, MALADIES PROPORTIONNÉES

Malgré les développements que Torti lui a consacrés dans ses œuvres, ce sujet n'a pas eu la bonne fortune de s'imposer à l'attention des médecins. Loin de là, au siècle dernier, des observateurs du plus grand mérite, s'élevant contre la notion des associations morbides, proclamaient que deux maladies, deux fièvres de nature essentiellement différente ne pouvaient coexister (110); et Huntkr, dans son introduction au Traité de la syphilis (Londres, 1786), finit par ériger cette croyance en doctrine sous le nom d'incompatibilité des actions morbides.

Cette opinion qui visait surtout les fièvres, et qui était partagée encore par quelques auteurs de la première moitié de ce siècle, entre autres par RisiL (111), Trousseau (112), Grisolle, Racle, Hebra (113), cette opinion était enseignée traditionnellement dans les écoles, mais elle n'avait aucune chance de se soutenir sur le terrain de l'observation.

L'observation, en effet, établissait non seulement la réalité de ces associations morbides, mais encore leur multiple variété. L'union peut s'effectuer entre deux maladies locales, entre une locale et une générale, comme la chirurgie nous en offre tant d'exemples, enfin entre deux maladies générales, ce qui est le cas le plus important. Au point de vue chronologique, les deux affections sont unies ensemble pendant toute leur durée, ou elles se confondent pendant une partie seulement de leur évolution, ou enfin elles sont complètement disjointes, l'une marche sur les pas de l'autre, celle-là, véritable commensale, se développant sur le terrain préparé par celle-ci.

Cliniquement, ces associations morbides se présentent sous deux types différents : tantôt les deux maladies évoluent parallèlement, sans se gêner mutuellement, elles sont simplement juxtaposées; d'autres fois, elles s'influencent et se modifient réciproquement, elles constituent de véritables maladies proportionnées dans le sens de Torti.

A. Maladies juxtaposées. — Chaque composante conserve sa physionomie propre, et reste indépendante, dans sa marche et ses symptômes, de sa congénère. Le vaccin et la variole, le vaccin et la syphilis évoluent concurremment [sans se gêner en apparence. Dans les foyers de malaria, la fièvre palustre s'associe aux autres maladies régnantes, sans en modifier sensiblement ni la physionomie ni le cours, et sans être altérée par elles dans ses traits propres. Les types les plus communs de ces maladies associées, n'agissant aucunement l'une sur l'autre, sont représentés par ces infections secondaires qui surviennent au cours des pyrexies.

Par ses lésions intestinales qui ouvrent la porte de l'économie aux innombrables microbes qu'héberge la cavité digestive, la fièvre typhoïde se prête d'une manière toute spéciale aux infections secondaires (114). Il y a longtemps que la clinique a discerné dans son tableau symptomatique des états putrides, comparables aux septicémies chirurgicales, et la bactériologie a confirmé et étendu ces notions en dénonçant la présence de tous les agents de la suppuration dans les foyers de lésions secondaires de cette affection (115).

La microbiologie nous a appris, d'autre part, combien les maladies aiguës en général sont aptes à accroître la virulence de ces agents phlogogènes, tels que le streptocoque, le staphylocoque, le pneumobacille de Friedlander, qui vivent normalement, en parasites latents, dans les cavités de l'organisme ^

On n'a pas oublié le rôle qu'ils ont joué dans la dernière épidémie de grippe, et nous verrons plus tard que la plupart des phlegmasies pulmonaires et pleurales qui viennent traverser les fièvres éruptives ou la coqueluche, leur sont imputables. M. Babès assigne au streptocoque pyogène une signification de premier ordre dans la scarlatine. Celui-ci serait, selon cet observateur, la véritable cause de la néphrite terminale (116), comme il paraît être celle de l'angine pseudo-diphtéritique précoce (117) et de toutes les suppurations, abcès ganglionnaires et articulaires, qui se produisent au cours de cette affection (118). M. Raskin l'aurait môme rencontré

' M. Habès a cru remarquer que les cultures de streptocoque fournies par la scarlatine à évolution chronique exercent sur les animaux une action pathogène faible, tandis que celles qui proviennent de cas aigus, rapidement mortels, sont douées d'un haut degré de virulence.

plusieurs fois claus le sang des scarlatineux, pendant la vie et après la

"'cette aptitude à réveiller de leur sommeil les microbes pathogènes nlXL n'est pas le privilège exclusif de lafièvre. Si l'on peut admettre sur a d «ions de s:nB.o.. (119), de Hahx.kv (1.0), que certaines métastases articulaires de la gonorrhée sont dues aux migrations du "on que, on ne saurait douter d'autre part, d'après les recherches de BUMM (121) et de Bockhart (122), que beaucoup d'arthrites blennorrhagiqu s, toutes même selon le premier de ces observateurs, sont produites par les microbes pyogènes qui habitent normalement l'urèthre (123), et qui deviennent envahissants à la faveur de la maladie première.

C'est ainsi que la bactériologie, en séparant la bronchopneumonie des fièvres éruptives proprement dites, l'angine et la néphrite de la scarlatine, l'arthrite de la blennorrhagie, a précisé nos connaissances sur ces diverses affections et agrandi le domaiue des maladies mixtes si peu étudiées iusque dans ces derniers temps.

Nous avons mentionné plus haut que les maladies, au lieu de se superposer, se succèdent parfois à brève échéance. Il y a lieu de croire que ce mode d'association est souvent purement fortuit. Les deux affections pourtan t peuvent être enchaînées par des liens plus étroits que ceux du hasard. Par les modifications que la première imprime au milieu organique, elle appelle la seconde, ou crée des chances spéciales pour son éclosion. La scarlatine prédispose à la diphtérie, la rougeole à la tuberculose, le scorbut au typhus. La bactériologie a confirmé ces interprétations par des expériences remarquables. L'inoculation au lapin de cultures virulentes ou stérilisées du prodigiosus vulgaris, rend cet animal réceptif à l'égard du charbon symptomatique auquel il est réfractaire dans les conditions ordinaires (124). Fluggk et Wissokowitscu, Vaillard et Vincent (125), ont également réussi à forcer la résistance naturelle d'un organisme à un microbe, par l'injection des produits d'un autre microbe. Il est certain que celui-ci prépare le terrain à l'autre, soit en absorbant certaines substances qui sont nuisibles à son congénère, soit en adaptant le milieu organique aux besoins de ce dernier, soit enfin en exerçant simplement une action défavorable sur l'économie.

B. Maladies mixtes ou proportionnées proprement dites. — Il ne s'agit plus ici d'une simple juxtaposition, mais d'un enchevêtrement des deux maladies constituantes ; elles se pénètrent intimement et exercent l'une sur l'autre une action réciproque qui se traduit par des modifications plus ou moins apparentes dans la marche, la durée et la nature des symptômes de chacune des composantes. Tantôt confondues ensemble

'8 lÎTIOLOGIE ET PIIYSIOLOGIR PATHOLOGIQUE GÉNÉRALES

depuis le début jusqu'à la fin, elles s'influencent pendant toute leur durée; d autres fois indépendantes à leur origine et à leur terminaison, elles ne se modifient 1 une l'autre que dans la période qui leur est commune

11 ny a peut-être pas de chapitre plus riche en maladies mixtes de ce genre, que celui des afiections exanthématiques. Les associations des fièvres éruptives entre elles sont un produit du séjour nosocomial et concernent plus spécialement les enfants. Sur m observations de contemporanéité des fièvres éruptives réunies par M. Bez (126), une cinquantaine seulement se rapportent à des adultes.

Les associations entre la rougeole et 'la scarlatine sont les plus communes. Si ces deux maladies évoluent fréquemment sans s'influencer d une manière sensible, il est pourtant des cas où elles ne laissent pas que de se troubler mutuellement. C'est ainsi que l'éruption scarlatineuse prédomine parfois sur celle de la rougeole (Rilliet et Barthez) Plus souvent l'intensité de l'angine et de la bronchite caractéristiques est en raison inverse de celle de chaque éruption ; c'est-à-dire que, lorsque 1 éruption scarlatineuse domine, la bronchite est plus grave • si l'exanthème rubéolique l'emporte, c'est l'angine qui sera plus sévère. M. Bouvier a communiqué à la Société médicale des hôpitaux (séance du janvier i864) l'histoire d'un petit malade chez qui la rougeole s'est compliquée le cinquième jour d'une scarlatine facilement reconnaissable par l'éruption et l'angine caractéristique. Trois semaines après cette nouvelle fièvre, apparut une éruption rubéolique très nette accompagnée de catarrhe bronchique. La rougeole parait avoir été traversée et coupée en deux tronçons par la scarlatine intercurrente.

Après les unions scarlatino-rubéoliques, viennent, par ordre de fréquence, celles que la scarlatine et la rougeole contractent avec la variole. Eu général, les deux premières maladies, pendant leur stade fébrile, retardent la maturation des boutons de la seconde; mais cet effet n'est pas dû à quelque action spécifique exercé par elles sur cette dernière, il peut être produit par toute maladie fébrile intercurrente.

On sait que les fièvres éruptives, dans l'incubation ou l'invasion desquelles on pratique l'inoculation vaccinale, n'empêchent pas le développement d'une vaccine légitime. Toutefois, elles se comportent à l'égard de cette dernière comme vis-à-vis de la variole ; elles retardent et prolongent la phase de maturation des pustules. Cette action suspensive exercée sur le vaccin sera d'autant plus manifeste que l'apparition des phénomènes d'invasion sera plus précoce, et la fièvre initiale plus intense et plus prolongée (Bez, loc. cit.).

On admet également des combinaisons ternaires de fièvres éruptives. Mais les exemples en sont rares, et peut-être faut-il encore en réduire le

nombre, s'il est vrai que dans quelques cas on a pris des varioloïdes ou des varioles hémorrhagiques accompagnées d'érythèmes à la fois morbiliformes et scarlatiniformes, pour des triples associations de rougeole, scarlatine et variole dans lesquelles la variole l'emportait sur ses deux

""""TiLLlret BvRTiiEZ, qui admettaient sans difficulté la simultanéité des fièvres éruptives, repoussaient leur coexistence avec la fièvre typhoïde. Il s'en trouve cependant un certain nombre d'exemples authentiques, réunis dans le mémoire de M. Manquât (127) et dans la thèse de M. Estève

D'après Taupin (129), la fièvre typhoïde atténuerait indistinctement les traits de toutes les fièvres éruptives qui se combinent à elles : leurs prodromes seraient presque toujours nuls et les éruptiops pâles et peu abondantes. Il s'en faut cependant qu'il en soit toujours ainsi. Dans certains cas d'association typhoïdo-scarlatineuse, la scarlatine a dominé le processus typhique, et ailleurs on a vu la variole revêtir une forme grave, hémorrhagique, par sa combinaison avec la dothiénenterie (Manquât,'/oc. cit.). Enfin, dans les quelques faits d'union entre celle-ci et la rougeole, qui ont été publiés dans ces dernières années (130), les deux maladies conjointes ne paraissent pas s'être influencées d'une manière sensible. Toutefois, dans celui de Matiegha (131), l'éruption rubéolique, apparue à la fin du deuxième septénaire, ne persista que pendant deux jours ; et dans un cas de Will (132), l'évolution des deux affections fut tellement abrégée, qu'elle suggéra la pensée que l'agent rubéolique, dont les manifestations apparurent déjà dans la deuxième semaine de la dothiénentérie, avait par la concurrence anéanti le poison typhique.

Cette action antagoniste entre les deux maladies conjointes, cette lutte dans laquelle elles se renforcent dans leurs symptômes similaires et s'atténuent dans leurs manifestations opposées, sont caractéristiques des faits de ce genre. En Crimée, le typhus uni au scorbut s'opposait souvent au typhus simple par l'intermittence de sa marche, par l'alternance du coma et du délire, par l'absence de l'exanthème, enfin par sa durée généralement assez courte, quelle que fût d'ailleurs sa gravité. Sur le même théâtre, il affectait souvent des allures semblables par son association à la dysenterie. L'union des deux maladies était annoncée par l'apparition de sang presque pur dans les selles; la fièvre, contrariée par le poison athermique de la dysenterie, prenait une marche intermittente ou irrégulière, l'exanthème faisait défaut et les troubles nerveux étaient moins prononcés (Marmy). Dans l'association dysenterico-scorbutique, le ténesme, les coliques, les névralgies étaient atténués par l'adynamie scorbutique, tandis que la tendance commune des deux affections aux hémorrliagies

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et à la putridité renforçait les flux sanguins et la putridilé des selles. Dans 1 union que nous avons souvent constatée eu Tunisie entre la dysenterie et la fièvre typhoïde, les selles muco-sanglantes de la première lorsque c'est elle qui ouvre la scène, sont de bonne heure remplacées par les évacuations séro-bilieuses de la seconde ; sous l'action stupéfiante de l'agent typhique, les coliques et le ténesme s'eflacent, la fièvre s'allume, mais elle est plutôt modérée, marquée par de grandes oscillations diurnes; les extrémités se refroidissent par moments, la dothiénentérie qui contrarie les symptômes intestinaux et les manifestations douloureuses de la dysenterie, est à son tour réprimée par l'action hypothermique du poison de cette dernière.

Dans une épidémie de fièvre typhoïde, survenue dans le cours de l'été 1885 parmi des militaires qui se baignaient habituellement dans l'Elbe, à Altona, Pfuul vit survenir dans neuf cas, du quatrième au septième jour, un ictère dont l'explosion fut ordinairement le signal d'une détente remarquable et définitive des symptômes de la dothiénentérie, comme si l'agent infectieux de l'ictère avait coupé court à l'évolution du bacille typhique (133).

Des affections également tumultueuses dans leurs allures peuvent marcher de front et se modifier réciproquement; mais il est rare, dans ces cas, que l'une des deux composantes ne l'emporte pas sur l'autre, stimulus major minorem delet.

Chez un typhoïdique, dont Karlinsky a rapporté l'observation (134), l'évolution jusqu'alors régulière de la maladie fut brusquement modifiée et aggravée le vingt-deuxième jour par l'élévation excessive de la température, la perte de connaissance, l'apparition dans les selles de grumeaux sanguinolents au milieu desquels on découvrit la bactéridie du charbon. Après la mort amenée par un profond collapsus vers le trentième jour, on trouva dans l'estomac et le jéjunum des furoncles charbonneux contenant des bactéridies caractéristiques, et dans l'ileum des plaques de Peyer ulcérées, sans traces de ces dernières, mais infiltrées d'amas de bacilles typhiques.

L'enquête découvrit que peu de temps avant l'apparition des symptômes du charbon, le malade avait absorbé un demi-litre de lait provenant d'une vache dont les tétines portaient des « pustules suppurées ». Il est peu d'exemples aussi probants de l'union de deux maladies. Celle-ci est déduite, non seulement de l'association de leurs symptômes, mais encore de la coexistence des lésions et des agents spécifiques propres à chacune d'elles; le môme terrain a servi de milieu de culture à l'une et à l'autre. Mais, dans la lutte, le bacille du charbon l'a emporté sur celui de la dothiénentérie.

DES AGENTS TAÏIIOGÈNES

Dans la double épidémie de suette et de choléra qui apparut dans mainte localité en France en 1832 et 1849, les deux aiïections coexistèrent fréquemment chez le môme sujet. Tantôt des symptômes choléroïdes apparaissaient brusquement au milieu de la suette, et en arrêtaient le cours; d'autres fois, celle-ci surgissait dans le décours de la cholérine et poursuivait régulièrement son évolution, après avoir fait cesser instantanément les évacuations intestinales caractéristiques, l'anxiété précordiale, les crampes musculaires (Verneuil). Plus rarement, le choléra confirmé se grefiait sur la suette : les sueurs alors se supprimaient instantanément, et étaient remplacées par les crampes et le collapsus, qui aboutissait promptement à la mort.

Quoi qu'il en soit, cette marche irrégulière et diversement accidentée des processus mixtes, 'la rétrocession brusque des symptômes de l'une des deux affections devant ceux de l'autre, impliquent une action réciproque et contraire des deux causes morbigènes.

C. Antagonisme. — Quand cette lutte doit aboutir constamment à la victoire de l'un des deux conjoints, toujours le même, elle implique l'antagonisme qui a été l'objet, dans ces dernières années, de recherches si intéressantes. Depuis que Fehleisen (135) et von Busch, confirmant des observations déjà anciennes (136), ont annoncé l'action résolutive exercée par le microcoque de l'érysipèle sur certaines tumeurs malignes, la pathologie expérimentale est entrée avec ardeur dans cette voie si pleine d'espérance. C'est Garré qui trouve que le vibrion du choléra est tué par les bactéridies de la putréfaction (137), que le bacille fluorescent puant est un antagoniste énergique du staphylocoque pyogène doré, du bacille typhique, du pneumo-bacille de FRiEDLiENDER; c'est Emmisrich (138) seul, puisE.viMERicH et D. Mattei (139) qui combattent avec des succès variables, mais réels l'infection charbonneuse par l'inoculation de l'érysipèle. Pawlowsky(140) et Bughner obtiennent le même résultat par l'inoculation simultanée du bacille de Frïedl.ender, Pavone (141) par celle du bacille typhique, Zaguari par l'injection de cultures stérilisées du vibrion cholérique. Enfin, dans une note communiquée à l'Académie des Sciences le 8 avril 1889, M. le professeur BoucnARD fait connaître que l'inoculation simultanée du bacille pyocyanique et de la bactéridie charbonneuse au lapin, a été suivie douze fois de la guérison sur 26 sujets expérimentés, tandis que 20 lapins inoculés avec les mêmes matières charbonneuses sans inoculation pyocyanique, ont donné 20 morts par le charbon.

Ces faits ont excité un vif intérêt. La clinique n'a pas tardé à mettre à profit leur enseignement. Toutefois, les tentatives de bactériothérapie faites jusqu'à présent, notamment celles de Cantani, qui a essayé de com-

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battre le bacille de la tuberculose par le bacleriuin terme n'ont pas répondu à l'espoir qu'où avait fondé sur elles. Mais cette voie est pleine de promesses pour l'avenir, elle ne sera certainement pas abandonnée.

Biblio^rapltlc.

1 . EiSELSBERG (Von). — Nachweis vo7i Erysip. kok. in der Lufl Chirurg. Krankenzimmer

(v. Langenbek's. Arch., Bd XXXV, d880, Helt 1.)

2. Pawlowsky. — Ueber das Vorhandcnseinvon Pneumonie-Kok. in dcr Lufl (Berl )

klin. Woch., 1885, 22.)

3. Straus et DuBARRY. — Recherches sur la durée de la vie des microbes path. d

l'eau. (Arch. méd. exp., janv. 1889, n» 1.)

4. Fraénkel. — Untersuch. iib. d. Vorkom. v. Microorg. in Verschied Bodensch

(Zeitsch. f . Eyg. Bd. II.)

5. Fkrnbach. — De Vabs. des microbes dans les tissus vég. (Ann. last Pasteur 1888

6. Sanchez-Toledo et Veillon. — Recherches microbiol. et expérim. sur le tétanos.

(Arch. de méd. exp., l^'- nov. 1890, n" 6, p. 740.)

7. ViGNAL. — Recherches sur les microorgan. de la bouche. (Arch. de Physiol norm

et path., 1886, n" 8.)

8. Straus. — Présence du Gonocoque de Neisser dans un écoul. uréthral, survenu

sans rapp. sexuels. (Arch. de méd. exp., mars 1889.)

9. CoMBY. — Etude sur la vulvo-vaginite des petites filles. (Soc. méd. des Hôpit

Séance du 17 juillet 1891.)

10 Garré. — Zvr Aetiologie der eitrigen Entzund. (Fortschr. der Med., 188o, n^e.)

11. ScHiMMELBuscH. — lufcction ttus hcil. Haut. (Tagebl. d. 61, Versamml. Deutsch.

Naturforsch. u. Aerzte in Kœln, 1888, p. 127.)

12. RoTH. — Ueber das Verhalten der Schleimh. u. der xusseren Haut in Bezug auf ihrc

Durchlœssigk. f. Bactérien. (Zeitschr. f. Hyg., Bd. IV, 1888, Heftl.)

13. NocARD. — Mammite gangrén. des 6re6ts laitières. (Ann. Inst, Past., t. I, p. 427.)

14. Gamaleia. — Vibrio Metschn., son mode naturel d'infection. (Ann. Inst. Past

1888, t. II, p. 552.)

•15. BucHNER. — Zur Aetiologie der Infections-Krankh. (Vortrag. im serztl. Vereiu in Miinchen, 1881.)

10, DucLAUx. — Microbes et maladies, p. 34-35. .17. — Ibid., p. 32.

19. Karlinski. — JJeber das Verhalten der Typhusbacillen im Brunnenwasser. (Arch.

f. Hyg. IX, 1889, § 432.)

20. Pettenkoker. — Der epid. Theil des Ber, ûber die Thœtigk. der zur Erforsch. d:r

Choiera im Jahre 1883 nach Aegypten u. Indien ensandt. Deut. Coîmiiiss., (Miinchen, 1888, p. 87.)

21. Karlinski. — Ein Beitr'xg zur Kenntniss des Verhalten von Typhusbacillen im.

Trinkwasser. (Zeitschr. f. Hyg. X, Heft 2.)

22. Garré. — Ueber Antagonisten unter den Bactérien. (Correspond. BI. f. schweizer

Aerzte, juillet 1887, n° 13, p. 385.)

•23. Hayem. — Revue des Se. méd., 1888, t. XXXI, p. 468.

BIBLIOGRAPHIE

2i Colin. — Bull. acad. de méd., 31 juillet 1887, et Rodet : Contribut. à VélucU

exp. du charbon bactérid. (Thèse de Lyon, 1881, p. 40-54.) 2.Ï. Colin. — Sur le développement successif des foyers virulents pendant la période

d'incubation des maladies charbonn. (Bull. acad. de méd., 1878, p. 199.) 20. Davaine. — Bull, acad.de méd., 17 sept. 1872, et Gafflcy. Exp. erzeujte Septick., ■ " etc. (Mittheil. aus d. kaisl. Gesundh. Amt., Bd I, S. 90.) 27. Sanchez-Toledo et Veillon. — Rech. microb. et expér. sur le tétanos. (Arch. méd.

exp., 1890, n» 6, p. 731.) 28 Bouchard. — Rôle et mécanisme de la lésion locale dans les maladies infectieuses.